Coagulacion sanguinea
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Marcela Carvajal Ch. Medicina interna II Universidad Hispanoamericana Costa Rica
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Marcela Carvajal Ch.
Medicina interna II
Universidad Hispanoamericana
Costa Rica
Generalidades de la coagulación
Cascada de la coagulación
Generalidades de la anticoagulación
Heparina, warfarina, estreptoquinasa
Proceso, por el cual, la sangre pierde
su liquidez, tornándose similar a un
gel en primera instancia y luego
sólida, sin experimentar un
verdadero cambio de estado.
Proceso enzimático por el cual el
fibrinógeno soluble se convierte
en fibrina insoluble, capaz de
polimerizar y entrecruzarse.
Limitar la pérdida de sangre
hemostasia con vasoconstricción local
del vaso, el depósito y agregación de
plaquetas .
Esta serie de reacciones
intervienen más de 12 proteínas,
iones de Ca2+ y algunos
fosfolípidos de membranas
celulares .
1. Lesión del vaso sanguíneo 2. Espasmo vascular
3. Formación de tapón de
plaquetas.
4. Coagulación. La malla de
fibrina estabiliza el coágulo
Vasoconstricción FORMACIÓN DEL
TAPÓN PLAQUETARIO.
PRODUCCIÓN DE UNA MALLA DE PROTEÍNAS DE FIBRINA QUE PENETRA Y
ENVUELVE EL TAPÓN
PLAQUETARIO (COÁGULO).
Factores Nombres Síntesis
I Fibrinógeno Hígado ,extrahepáticos
II Protrombina Hígado
III Tromboplastina Endotelio, monocitos
IV Calcio Hígado
V Proacelerina, factor lábil,
globulina aceleradora
Hígado, endotelio, plaquetas
VII Proconvertina, factor
estable
Hígado
VIII Factor anti hemofílico,
Factor anti hemofílico A,
Globulina antihemofílica
Hígado, extrahepáticos
Factor
es
Nombres Síntesis
IX Componente tromboplastico
plasmático, factor de
Christmas, factor
antihemofílico B
Hígado
X Factor Stuart-Power Hígado
XI Antecedente de la
tromboplastina plasmatica
Hígado
XII Factor de Hageman, factor de
vidrio
Hígado
XIII Factor estabilizador de la
fibrina, factor Laki-Lorand
extrahepáticos
HMW
K
Cininógeno de alto peso
molecular, factor de Fitzgerald
Hígado
Pre-K Pre calicreína, factor Fletcher Hígado
Ka Calicreína Hígado
PL Fosfolípido plaquetario Hígado
Factores
IV-V-VII-VIII-IX-X-XI-XII
Vía Intrínseca
Factores
IV-V-VII-X
Vía Extrínseca
LA PROTROMBINA ES
UNA PROTEÍNA
PLASMÁTICA (α 2
GLOBULINA)
PESO MOLECULAR: 68.700
SE FRAGMENTA CON
FACILIDAD
PARA SU FORMACIÓN ES
NECESARIO LA VITAMINA
K
PROTROMBINA Y TROMBINA:
La trombina (enzima proteolítica) actúa
sobre la molécula de fibrinógeno,p ara
eliminar de ella 4 péptidos,
Así dar lugar a la formación de un
monómero de fibrina,
• Los monómeros se fibrina
espontáneamente se polimerizan con
otros monómeros de fibrina,
• Para formar hilos largos de fibrina
• Que serán parte del retículo del
coágulo.
Minutos después de formado el coágulo
Comienza a contraerse y a deshacerse de gran parte del líquido
20 – 60 min. el coágulo esta contraído
Las plaquetas son necesarias para la retracción del coágulo
Conceptos
PROCOAGULANTES:
SUSTANCIAS QUE PROMUEVEN LA COAGULACIÓN.
ANTICOAGULANTES:
SUSTANCIAS QUE INHIBEN LA COAGULACIÓN
Anticoagulantes de acción directa: aquellos que
por sí solos son capaces de inhibir la cascada
de la coagulación.
Anticoagulantes de acción indirecta: aquellos
que mediante su interacción con otras
proteínas o actuando en otras vías metabólicas,
alteran el funcionamiento de la cascada de la
coagulación
Heparina
Warfarina
Estreptoquinasa
Actúa como cofactor de la antitrombina III,
es el inhibidor natural de la trombina.
Su mecanismo de acción va directo a la
trombina .
Obtención industrial es a
partir de pulmón bovino y de
mucosa intestinal de cerdo
Acelera la formación de
complejos moleculares entre la
antitrombina III y los factores
II(trombina), IX, X, XI, XII, los
cuales quedan inactivados.
Los factores más importantes que
quedan inactivados son el factor II y
el factor X.
Es una mezcla de
glicosaminoglicanos extraída del
cerdo o bovino, con un variable
número de residuos que les dan
cargas negativas.
Se une a antitrombina III (ATIII),
produciendo un cambio
conformacional que aumenta la
capacidad inhibitoria de esta enzima
sobre los factores de coagulación.
Mecanismo de acción
Trombina, Xa y IXa. Para que la
inactivación de trombina sea acelerada
debe formarse un complejo terciario de
ATIII + heparina + trombina.
El factor Xa sólo requiere del cambio
conformacional.
Limitación biológica de la reacción está
determinada por la incapacidad del
complejo ATIII+heparina de inhibir al
factor Xa y a la trombina que ya están
unidas al coágulo
La vida media de la heparina depende del
tamaño de las moléculas y de la dosis
administrada.
El sistema es saturable, de modo que una dosis
de 100 UI/kg en bolo e.v. es depurada en 1
hora, mientras una de 25 UI/ kg sólo en media
hora.
Las cargas negativas la unen de
forma inespecifica a otras
proteínas por lo tanto esto
disminuye su disponobilidad a
unirse a la antitrombina III.
Cuando se utiliza a dosis bajas,
como prevención de
tromboembolismo venoso, no se
requiere de control.
Sangrado
Asociadas a uso prolongado:
Osteoporosis: La heparina
induce reabsorción ósea
acelerada.
3 meses de uso.
Asociadas a formación de
complejos inmunes:
Síndrome de trombocitopenia /
trombosis y necrosis cutánea porheparina.
La unión de heparina con el factor
plaquetario 4 (PAF4) puede inducirla formación de autoanticuerpos.
Vías de administración-
posología
Iniciando con un bolo e.v. de 80 UI/kg de
peso, y luego con la infusióncontinua de
heparina a 18 UI/kg/hora.
Usos clínicos
Prevención de tromboembolismo
venoso
Tratamiento de enfermedades
tromboembólicas
HEPARINAS DE BAJO PESO
MOLECULAR (HBPM)
Se diferencian en que
las HBPM inhiben más
al factor Xa que a la
trombina
HBPM
El complejo HBPM+ATIII, al
igual que el complejo
HNF+ATIII, tampoco puede
inhibir al factor Xa que ya está
unido al coágulo
Farmacocinética
Se unen menos a células,
depurándose más lento, se
absorben mejor por vía subcutánea
y su unión a proteínas plasmáticas
diferentes a ATIII es menor.
Farmacocinética
Una mejor relación dosis:
respuesta.
Producen menos síndrome de
trombocitopenia/trombosis y
necrosis cutánea por heparina.
Control de terapia
La inhibición del factor Xa
por las HBPM induce
cambios muy discretos en
el TTPa.
Vías de administración-
posología
Se usan por vía subcutánea, tanto en la
profilaxis como en el tratamiento de
enfermedades tromboembólicas.
Las dosis dependen del tipo específico de
HBPM escogida (dalteparina,enoxaparina,
etc.)
Usos clínicos
Prevenir el tromboembolismo en
los pacientes con patologías
médicas de riesgo, postquirúrgicos
de cirugía general o de cirugía
ginecológica no oncológica o
urológica.
Usos clínicos
En los pacientes con cirugía
ortopédica mayor (prótesis de
cadera o rodilla, fractura de
cadera), el ideal es utilizar las
HBPM en dosis profilácticas.
Tratamiento de enfermedades
tromboembólicas
Se ha demostrado que la
enoxaparina es mejor que la HNF
en el manejo de la angina
inestable.
Warfarina
La warfarina (Cumarina) es un
medicamento anticoagulante que
se administra oralmente.
Intensidad de la Anticoagulacion
Even
tos C
linic
os
50
Mecanismo de acción
Inhiben el ciclo de interconversión
de la vitamina K desde su forma
oxidada a la reducida.
La vitamina K (vit K) reducida es el
cofactor esencial para la síntesis
hepática de las denominadas
proteínas vitamina-K
dependientes
Proteínas vitamina K dependientes
Protrombina, VII, IX, X)
Proteínas anticoagulantes
(proteína C, proteína S y ATIII
Farmacocinética
Solubilidad en lípidos les permite
ser absorbidos rápida y
completamente desde el tubo
digestivo, y explica por qué son
capaces de traspasar la barrera
placentaria.
Farmacocinética
Vida media
Viaja en sangre
Se liberan .
Eliminación
Alterando su absorción
amiodarona,
fenilbutazona,
metronidazol,
cotrimoxazol,
cimetidina,
omeprazol
Aceleran el metabolismo
fenobarbital,
carbamazepina,
rifampicina,
Potenciando su efecto
anticoagulante
AINEs (antiplaquetarios);
antibióticos amplioespectro (reducen la
producción de vit K por las bacterias
intestinales);
tiroxina (aumenta el catabolismo de los
factores de coagulación)
Control de terapia
TP tiene la ventaja de evaluar el
funcionamiento de 3 de los 4 factores
inhibidos [VII, X y protrombina]
Reacciones adversas
Pueden provocar alopecia y malformaciones
congénitas.
Usos clínicos
Prevención secundaria o en el
tratamiento de la TVP y la embolia
pulmonar.
En pacientes con arritmias cardíaca
Válvulas cardíacas mecánicas se usa
para prevenir la embolización
sistémica.
Estreptoquinasa
1933 por Tillet y Garner
La estreptoquinasa es una
proteína producida por la
bacteria Streptococcus
pyogenes
Estructura química
Una proteína extracelular no enzimática
415 aminoácidos
Mecanismo de acción
Combina con el proactivador del
plasminógeno y cataliza la conversión del
plasminógeno en plasmina.
Fibrina.
Mecanismo de acción
Por sí misma carece de
actividad proteolítica
Farmacocinética
Concentración plasmática
Vida media .
El efecto fibrinolítico de la SK no es
directamente proporcional a la dosis
administrada y varía marcadamente de un
paciente a otro
Eliminación
a) La fase más rápida
inactivación parcial de la SK por anticuerpos
específicos, de manera que cantidades
pequeñas de SK son eliminadas con una
vida media de 4 minutos; se ha objetivado
que para neutralizar los anticuerpos
circulantes en el 95% de las personas sanas
se precisan dosis de SK de 350.000 UI.;
Eliminación
b) fase tras la saturación de los anticuerpos
circulantes anti-SK, la mayor parte de la SK
libre se une con el plasminógeno para
formar el complejo activador de la fibrinolisis;
la eliminación de la SK en esta segunda fase
se produce con una
vida media aproximada de 30 minutos
Efectos adversos
Vómitos, diarrea, dolor abdominal,
anorexia, flebitis,
hipertransaminemia, alteraciones
del sistema nervioso central.
Ch.4 Haemodynamic diseases. Kumar: Robbinsand Cotran Pathologic Basis of Disease 8th Ed. 2009 Saunders (Elsevier)
Solution Structures of ChemoenzymaticallySynthesized Heparin and Its Precursors, Robert J. , Linhardt, 12998 9 J. AM. CHEM. SOC. 2008, 130, 12998–13007
The Sixth American College of Chest
Physicians (ACCP) Consensus Conference on
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