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San José, lunes 10 de diciembre de 2012

Para: Dra. Ma. Eugenia Villalta

Gerente Médica CCSS Fax:2539-0925

Dr. Róger Fernández Durán

Director General Hospital San Francisco de Asís Número de Fax 2494-6445

De: Ofelia Taitelbaum Yoselewich Defensora de los Habitantes

Copia: Doctor Oscar Eduardo Montero Guzmán

[email protected]

OFICIO N° 14345-2012-DHR -[AI] AL CONTESTAR POR FAVOR CONSIGNE ESTE NUMERO DE OFICIO

EXPEDIENTE N° 97485-2012-SI-CV-SL

Asunto: INFORME FINAL CON RECOMENDACIONES

La Defensoría de los Habitantes recibió una queja planteada por el señor Oscar Eduardo Montero Guzmán, portador de la cédula de identidad número 2-532-411, en la que se refiere al Hospital San Francisco de Asís (Grecia). Concretamente, la persona interesada manifestó lo siguiente:

Como Médico Especialista del Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital San Francisco de Asís, denuncio la grave afectación en la salud de los pobladores de los cantones de Naranjo, Valverde Vega y Grecia (más de 200.000 habitantes), que provocó con cambios y recortes que afectan directamente la salud de esta población el Dr. Roger Fernández Duran, Director General del Hospital San Francisco de Asis-Grecia. Esto sin haber realizado previamente los estudios que fundamenten tales decisiones, y sin tomar en cuenta el conocimiento médico y el criterio técnico especializado de los profesionales en Medicina, quienes advertimos por escrito las repercusiones negativas en la salud de la población que atiende el Hospital de Grecia. Hemos acatado las instrucciones y órdenes del Dr. Fernández Durán bajo protesta y solamente por el principio de obediencia. Los cambios que ponen en grave riesgo la salud de la población son los siguientes: 1.- Se cancelaron 211 citas de consulta externa por semana en cada especialidad (Gineco-obstetricia y Medicina Interna), producto de pasar a dos especialistas a laborar de 2 a 10pm (segundo turno). Esto prolongará considerablemente las listas de espera en cada una de esas especialidades, en las cuales se atienden pacientes con cáncer, embarazos de alto riesgo y otras enfermedades graves. También esta decisión no se justifica ni siquiera desde el punto de vista económico, ya que según el estudio de factibilidad aportado la pérdida económica por la cancelación de consultas es mucho mayor (ver documento adjunto).



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2. El Director General del Hospital eliminó la modalidad de guardias médicas de permanencia para las especialidades básicas y fundamentales (Medicina Interna, Pediatría, Anestesia, Cirugía General y Ginecoobstetricia). Esto a pesar de que no cuenta con los estudios técnicos aprobados por las gerencias médicas y financiera de la CCSS, como establece el "Reglamento Único de Disponibilidades Médicas" vigente. Además, en el mismo Reglamento, en el artículo 10 se dictamina que el Director Médico no puede instaurar disponibilidades médicas cuando la especialidad esté siendo cubierta con guardias médicas de permanencia (se adjunta el reglamento); también copia del oficio remitido al Dr. Fernández justificando el riesgo para la población que confieren las disponibilidades médicas. 3.- El 20 de marzo pasado el Director Médico ordenó suspender todas las cirugías electivas de Ginecología y Obstetricia indefinidamente (adjunto copia del oficio); esto para que el especialista asignado por rol en sala de operaciones pase desde el 22 de marzo del presente año a laborar en el tercer turno (10pm a 6am). Esto pone en riesgo a los pacientes que por cirugías por cáncer, cesáreas, y otros procedimientos quirúrgicos no se podrán realizar, lo que inevitablemente aumentará la morbimortalidad en nuestra población femenina. En el año 2011 se realizaron 2282 cirugías en nuestro servicio, que equivalen al 55% de las cirugías de todo el Hospital (adjunto informe del departamento de estadísticas). Todas las pacientes que ameriten este tipo de cirugía tendrán que ser referidas al Hospital de Alajuela, y pasarán a formar parte de la prolongada lista de espera que tiene el mencionado nosocomio. Adjunto copia de nuestra respuesta al oficio enviado por el Director General del Hospital.

Admitida la queja para su investigación y estudio, se le solicitó a la Dirección del Hospital San Francisco de Asís (Grecia) y a la Gerencia Médica de la CCSS la presentación del informe de ley.

Los informes respectivos fueron presentados por las personas que se citan a continuación y que en lo conducente establecen:

1.- Dra. Ma. Eugenia Villalta, Gerente Médico de la CCSS, mediante Oficio 22.227-15-AMC-12 de 16 de abril del 2012.

“HECHO PRIMERO. Efectivamente la Dirección General de ese centro procedió a aplicar una serie de medidas, mismas que NO están dirigidas a afectar la salud de las personas, tal y como temerariamente lo afirma el denunciante. Si bien es cierto el criterio médico personal del Dr. Montero es importante, debemos tomar en cuenta que quien define las políticas nacionales en salud de este País, es el Ente Rector o Ministerio de Salud, específicamente el Instrumento de Habilitación. La decisión de adoptar el sistema de disponibilidades médicas para cubrir el tiempo extra es potestad del Consejo de Gerencia de la CCSS (Gerencia Médica y Gerencia Financiera) como en realidad ocurrió, previo análisis de los instrumentos técnicos e información requerida. A raíz de lo anterior, la Dirección Médica del Hospital de Grecia instruyó a las diferentes jefaturas de servicios médicos a una serie de medidas que pretenden mejorar la eficiencia y eficacia de los servicios de salud brindados a la población, en apego a las instrucciones que sobre racionalización del gasto emitió la Junta Directiva a todas las unidades de atención médica, el pasado 10 de noviembre del 2011, en la que se instruyó a los Directores Médicos en forma clara y precisa, que priorizar las actividades especialmente en lo que se refiere a las “partidas variables de servicios personales”, por lo que las Unidades debían gestionarlo a través de la contención del gasto y/o transferencia de recursos internos entre las partidas permitidas y de ser necesario se debía considerar el cierre de servicios o programas no prioritarios que cada Unidad tendría que valorar, de manera que se cumpla con la política presupuestaria. Por lo anterior, el Hospital de Grecia procedió a solicitar apoyo y asesoría a la Dirección Institucional de Presupuesto a través de oficio HSFA-DG-805-2011 del 06 de diciembre de 2011, quien en atención a lo expuesto en el oficio supracitado exhorta a seguir implementando medidas y estrategias de ahorro para la contención del gasto, basados en los lineamientos establecidos en la Política de Aprovechamiento racional de los recursos posterior a estudio técnico presentado por la Comisión Local de Control del Gasto con la finalidad de optimizar y readecuar el presupuesto asignado, con el



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fundamento jurídico que a continuación se expone: La Dirección Médica de ese Hospital por medio de oficios HSFA-DG-032-12 al HSFA-DG-039-2012, de fecha 19 de enero del 2012 procedió a nombrar un médico en el segundo turno para lograr la reducción de gastos en la partida de guardias médicas. Medidas que fueron ejecutadas contando con el aval de la Gerencia Médica sobre el cambio de modalidad de guardias médicas de permanencia a disponibilidades médicas, tramitado a través de oficio HSFA-DG-035-2012 de fecha 18 de enero de 2012 (…) (…) De previo a ahondar sobre la materia presupuestaria, debe tenerse en cuenta que en la Caja (…) existen dos tipos de unidades asistenciales, en materia de prestación directa de servicios de salud: 1.- Los denominados órganos desconcentrados 2. - Los no desconcentrados Unidades desconcentradas Nacen a la vida jurídica mediante la Ley N. 7852 (…) ”Ley de Desconcentración de Hospitales y Clínicas de la Caja …”. Esta Ley opera en las unidades que se han desconcentrada, en materia presupuestaria, de recursos humanos y de contratación administrativa. Para el ejercicio adecuado de sus potestades se les confiere a sus directores –médicos- la denominada personería jurídica instrumental. Se les denomina institucionalmente como ó9rganos desconcentrados, ( lo resaltado no es del original) En materia presupuestaria el jerarca impuso límites a los órganos desconcentrados, los cuales se reflejan en el Compromiso de Gestión, asignación presupuestaria y las políticas institucionales (…) se asignan partidas presupuestarias (negociadas en el Compromiso de Gestión) a las diferentes unidades institucionales, sean estas desconcentradas o no. Este presupuesto lo traslada la Institución con base en las necesidades de qué unidad regula su uso a través del Reglamento a la Ley 7852, concretamente en los artículos 40 al 49: “Artículo 40.- Corresponderán al órgano desconcentrado el manejo y la gestión del presupuesto que anualmente se le asigne centralmente, de conformidad con este Reglamento, atendiendo a la asignación presupuestaria y a los límites que determine el correspondiente Compromiso de Gestión y la política presupuestaria institucional” Artículo 41.- La Junta Directiva, previo estudio de la Gerencia Financiera, considerando los ingresos estimados para cada ejercicio en particular, aprobará el Presupuesto y dictará anualmente la política presupuestaria de la Institución en el campo de la salud (…)” (Dr. Emer A. Alfaro García) Dentro de las medidas locales se determinó que el personal al que se le ha designado para trasladar al segundo turno se elegirá al que dentro de su Contrato de Trabajo, su horario corresponda a “Horario Rotativo” ajustándose así a lo establecido en la normativa vigente: “ Los trabajadores (as) que roten se ajustarán a los términos de sus contratos…” (Artículo 13 Normativa Relaciones Laborales)… (…) En este mismo sentido estima la Sala Constitucional en Voto 10510 de 28 de noviembre, que :”(…) si la naturaleza de las labores que desplegan los recurrentes en el nosocomio en cuestión es rotativa en los tres turnos de trabajo, no resulta lesivo que dentro del IUS VARIANDI que ostenta el patrono, así se haya dispuesto…” (Lo resaltado no es del original). De igual forma dentro de su Contrato de Trabajo, el Trabajador acepta cualquier variación del horario o del turno de trabajo, cuando las necesidades de la institución así lo exijan, siempre dentro de las limitaciones que sobre jornadas de trabajo establece el Código respectivo (CLAUSULA SEXTA, contrato de Trabajo CCSS) (…) El Reglamento a la Ley 7852 de Desconcentración de Hospitales en su artículo 26, igualmente permite a los órganos desconcentrados como lo es el Hospital San Francisco de Asís: “ (…) definir cuando las



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necesidades de los servicios lo demanden, la variación de las condiciones laborales contenidas en los contratos individuales y colectivos de trabajo, relacionadas con la modificación de horarios, jornadas, labores o prestación y lugar de trabajo, siempre que dichas variaciones no resulten arbitrarias, antojadizas o produzcan grave perjuicio a derechos de los servidores(as) involucrados(as) y se ajusten a las disposiciones legales sobre el ius variandi…” Los servicios que por sus características se abre a segundo turno son: Medicina Interna, se nombra a la Dra. Ericka Anderson Herrera en las condiciones supracitadas, cuyo acto es comunicado a la jefatura con ocho días de anticipación a través de oficio HSFA-DG-034, recibido el 24 de enero de 2012, en horas de la mañana, el cual rige a partir del 01 de febrero de 2012. Y Ginecobstetricia, se comunica a la jefatura a través de oficio HSFA-DG-036-2012, recibido también el 24 de enero de 2012, el cual rige a partir del 01 de febrero de 2012, fecha suspendida hasta nuevo aviso, por modificaciones en la programación del Servicio de Ginecobstetricia por parte de este despacho. Por lo anterior se rechazan las afirmaciones del Dr. Montero, por cuanto no es cierto que tales medidas se hayan tomado por propia decisión de la Dirección del Hospital, pues tal y como se indicó supra, obedecen a políticas presupuestarias de aplicación a nivel institucional. Tampoco es cierto que no se tomara en cuenta el criterio técnico especializado de los profesionales en medicina, pues todos los planteamientos fueron discutidos en los Consejos Técnicos, convocados por la Dirección Médica del Hospital de Grecia, sin lograr la aprobación por parte del personal médico, pues los cambios de modalidad de guardias médicas de permanencia a disponibilidades medicas afectaría en forma significativa su interés particular. HECHO SEGUNDO La Junta Directiva de la Caja, el día 10 de noviembre de 2011, se reunió con los directores de los centros de salud indicando que la Institución tiene dificultades financieras y que solo con el apoyo de todos podremos solventar, por lo que nos están solicitando el cumplimiento de medidas de contención del gasto y utilización racional de los recursos. HECHO TERCERO No es cierto lo manifestado por el Dr. Montero sobre haber acatado las instrucciones y ordenes giradas por la Dirección General bajo protesta, si bien es cierto los ginecólogos emiten un oficio donde indican que se apegan al principio de obediencia, no aplican en forma adecuada el mencionado principio y desacatan la orden del superior, incumpliendo con todos los roles para cubrir tiempo extra que para tales efectos la Dirección elaboró y comunicó, situación que ha generado un caos a nivel institucional, por no contar con especialista en la especialidad de Ginecología y Obstetricia para cubrir con disponibilidades de médicos ginecólogos en tiempo extraordinarios. Obligando a ese Hospital a trasladar a nuestras usuarias al Hospital de referencia de la Red de Servicios de la CCSS por la negativa de estos a realizar disponibilidades médicas. HECHO CUARTO Por esta negativa de los médicos especialistas en ginecología y obstetricia de brindar cobertura en tiempo extra a los servicios de su especialidad se giró la instrucción a los especialistas en ginecología y obstetricia a través del oficio HSFA-DG-182-2012 que también desacataron, con la cual se justifican y fundamentan los hechos 1,2 y 3 alegados por el Dr. Montero. (…) De lo cual se informó copia al entonces Gerente Médico, el Director de Red de Servicio de Salud, a la Directora Regional Central Norte y a Jefes y Encargados de Servicio. Por otra parte, tal y como consta en los registros de ese hospital se logró operar las pacientes críticas de cáncer y otras se ubicaron el Hospital México, y se gestionó con este despacho para implementar un médico ginecólogo que esta programado para iniciar hoy lunes 16 de abril, con lo que se solventaría esta situación transitoria. A mayor abundamiento se aclara que:



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-que se ha señalado que el presupuesto asignado es el tope máximo de gasto autorizado. -Que la normativa interna y el bloque de legalidad al respecto, obliga a planificar de tal forma que asegure la continuidad de los servicios de salud brindados a los usuarios. -Debo indicar que el hospital tiene un Servicio de Emergencias bien conformado con seis médicos generales en el primer turno, siete en el segundo turno y tres en el tercero, incluyendo dos emergenciólogos, y que lo que se requiere con esta modalidad es la atención especializada de apoyo. Con esta propuesta no es posible poner en riesgo la salud o la vida de ningún usuario. Por otra parte se ha implementado también un médico de permanencia en hospitalización en tiempo extraordinario y dos obstetras por turno. El estudio de factibilidad presentado por el Dr. Montero fue rechazado por la Dirección, por cuanto el objetivo de los estudios de factibilidad es conocer la viabilidad de implementar un proyecto, definiendo al mismo tiempo los principales elementos del proyecto, el cual debe componerse de cuatro partes, expuestas a continuación, que se obvian en el estudio presentado, pues su criterio es personal, se desconoce la fuente de la información financiera y administrativa que presenta, sin un criterio financiero y administrativo que la respalde y que además no es acorde con las estadísticas y proyecciones de esa Dirección.

1. Estudio de Mercado. Cuáles son los ingresos que proyectaremos, en que lo basamos? 2. Aspectos Técnicos. Como se va a producir o dar el servicio ? 3. Aspectos Administrativos. Como se va a administrar el proyecto. 4. Aspectos Financieros. Es viable financieramente el proyecto? Como se va a estructurar su

financiamiento.” (sic) ( El subrayado punteado del primer párrafo no es del original)

2.- Dr. Roger Fernández Durán, Director General del Hospital San Francisco de Asís, mediante Oficio HSFA-DG-242-2012 de 13 de abril de 2012

“HECHO PRIMERO. Efectivamente esta Dirección General procedió a realizar una serie de medidas, que como funcionario público conocedor del marco jurídico aplicable, en mi calidad de representante de la Institución (…) como Órgano Desconcentrado y como profesional en Ciencias Médicas, jamás aplicaría una medida de reorganización que afecte en forma grave la salud de los pobladores, como lo afirma el Dr. Oscar Montero en su denuncia, sin definir cual es la afectación a la salud de las personas que esta Dirección supuestamente realizó. El criterio médico personal del Dr. Montero es importante pero el que define las políticas nacionales en salud de este país, es el Ente rector o Ministerio de Salud, específicamente el Instrumento de habilitación. Además la decisión de adoptar el sistema de disponibilidades médicas para cubrir el tiempo extra es potestad del Consejo de Gerencia de la CCSS (Gerencia Médica y Gerencia Financiera) como en realidad ocurrió, previo análisis de los instrumentos técnicos e información requerida. Efectivamente a continuación me permito informar a esa Defensoría sobre una serie de medidas, instruidas a las Jefaturas médicas, que pretenden mejorar la eficiencia y eficacia de los servicios de salud brindados a la población, en apego a las instrucciones que sobre racionalización del gasto emitió la Junta Directiva a todas las unidades de atención médica, el pasado 10 de noviembre del 2011, en la que se nos instruyó a los Directores Médicos en forma clara y precisa, a priorizar las actividades especialmente en lo que se refiere a las “partidas variables de servicios personales” , por lo que las Unidades debían gestionarlo a través de la contención del gasto y/o transferencia de recursos internos entre las partidas permitidas y de ser necesario se debía considerar el cierre de servicios o programas no prioritarios que cada Unidad tendría que valorar, de manera que se cumpla con la Política Presupuestaria. Por lo anterior, se procedió a solicitar apoyo y asesoría a la Directora Institucional de Presupuesto a través de oficio HSFA-DG-805-2011 del 06 de diciembre de 2011, quien en atención a lo expuesto en el oficio supracitado nos exhorta a seguir implementando medidas y estrategias de ahorro para la contención del gasto, basados en los lineamientos establecidos en la Política de Aprovechamiento racional de los recursos ( ver oficio SFMP-0014-2012) posterior a estudio técnico presentado por la Comisión Local de Control del Gasto, (ver Acta del 15 de noviembre de 2011 adjunta) con la finalidad de optimizar y readecuar el presupuesto asignado, con el fundamento jurídico que a continuación se expone, se procede a instruir a las jefaturas de servicio a través de los oficios HSFA-DG-032-12 al HSFA-DG-039-2012, de fecha 19 de enero del 2012 para que como medida de restructuración se proceda a nombrar un médico en el segundo turno para lograr la reducción de gastos en la partida de guardias médicas. Medidas que serán ejecutadas cuando se cuente con el aval de la Gerencia Médica sobre



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el cambio de modalidad de guardias médicas de permanencia a disponibilidades médicas, tramitado a través de oficio HSFA-DG-035-2012 de fecha 18 de enero de 201, en los siguientes términos: “ Dando seguimiento a las medidas de racionalización del gasto y las directrices de la Junta Directiva de la Caja, particularmente las emitidas en la reunión convocada por la Junta Directiva el jueves 10 de noviembre del 2011, en conjunto con la Presidenta Ejecutiva, en la que se instruyó a las Unidades de Atención Médica en forma clara y precisa indicando que el presupuesto del 2012 que sea aprobado será el límite máximo de gasto, especialmente en lo que se refiere a las “partidas variables de servicios personales”, por lo que las Unidades están obligadas a gestionarlo a través de la contención del gasto y/o transferencia de recursos internos entre las partidas permitidas y de ser necesario considerando el cierre de servicios o programas que la Unidad tendrá que valorar; de manera que se cumpla con la Política Presupuestaria” Justificación: (…) 6.- Que esta Dirección tiene el deber de garantizar los servicios básicos para la población las 24 horas del día, los 365 días del año y que con asignación presupuestaria actual, no se podrá financiar las guardias médicas contando en la cuenta 2023 con un saldo de 126.625 millones. Se dispone realizar restructuración de algunos Servicios para ajustar las actividades prioritarias del Hospital a la disponibilidad financiera para el periodo 2012, y como parte de la restructuración, es necesario cambiar la modalidad que tiene este Hospital para cubrir los servicios en tiempo extraordinario en las especialidades de Medicina Interna, Cirugía General, Pediatría, Ginecoobstetricia, Ortopedia y Anestesia por el sistema de Disponibilidades Médicas que nos permita cubrir en parte con el presupuesto. Con solo el cambio de modalidad de pago de tiempo extraordinario, no sería suficiente para resolver el problema de déficit presupuestario, por lo que paralelamente se han implementado otras medidas que nos permitan ajustarnos al Presupuesto 2012. No omito informar que esas medias ha sido debidamente analizadas con las Jefaturas Médicas, la cual han manifestado verbalmente no estar dispuestos a aceptar dicha restructuración, a pesar de tener conocimiento de la crisis financiera que atraviesa el Hospital y la Institución. Por consiguiente le adjunto las Plantillas para la incorporación de especialidades nuevas en el sistema de Disponibilidad Médicas, por cada Servicio del Hospital san Francisco de Asís, como parte del Plan remedial aplicado a esta unidad. Se solicita permiso de disponibilidad y prorrateo para las especialidades indicadas, para dar inicio el 01 de febrero 2012 al 31 de diciembre 2012, de lunes a viernes de 4 pm a 7am, Viernes de 3pm a 7 am. Pediatría de 10 pm a 7 pm. Los Sábados, domingos y feriados serán de 24 horas. Con el permiso de prorrateo estos periodos entre semana de 17 horas, se disminuirán conforme avancemos en la implementación del segundo por especialidades, en cuyo caso se hará el ajuste para contener el gasto” (…) HECHO SEGUNDO La Junta Directiva de la Caja, el día 10 de noviembre de 2011, se reunió con los directores de los centros de salud indicando que la Institución tiene dificultades financieras y que solo con el apoyo de todos podremos solventar, por lo que nos están solicitando el cumplimiento de medidas de contención del gasto y utilización racional de los recursos. Es por esta razón que los que la representamos nos corresponde principalmente tomar las medidas necesarias, para garantizar a los costarricenses por muchos años más, una seguridad social de calidad y oportunidad a través de cada una de sus Unidades de atención. Por tal razón, esta Dirección General en conjunto con la Comisión Local de Contención del Gasto, el consejo técnico local, el consejo de dirección y coordinando con la Dirección Regional, Dirección de Redes de Servicios de Salud y la Gerencia Médica, en forma responsable desarrollamos el proyecto presentado como Acta de 15 de noviembre 2011, cuyo propósito está dirigido a la adopción de



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medidas tendientes a racionalizar y disminuir el gasto, reasignar recursos a las actividades prioritarias, deficitarias, mantener el equilibrio financiero y garantizar el cumplimiento de los principios de economía, eficacia y celeridad en el uso de los recursos públicos. HECHO TERCERO No es cierto lo manifestado por el Dr. Montero sobre haber acatado las instrucciones y ordenes giradas por la Dirección General bajo protesta, si bien es cierto los ginecólogos emiten un oficio donde indican que se apegan al principio de obediencia, no aplican en forma adecuada el mencionado principio y desacatan la orden del superior, incumpliendo con todos los roles para cubrir tiempo extra que para tales efectos la Dirección elaboró y comunicó, situación que ha generado un caos a nivel institucional, por no contar con especialista en la especialidad de Ginecología y Obstetricia para cubrir con disponibilidades de médicos ginecólogos en tiempo extraordinarios. Obligando a ese Hospital a trasladar a nuestras usuarias al Hospital de referencia de la Red de Servicios de la CCSS por la negativa de estos a realizar disponibilidades médicas. HECHO CUARTO Por esta negativa de los médicos especialistas en ginecología y obstetricia de brindar cobertura en tiempo extra a los servicios de su especialidad se giró la instrucción a los especialistas en ginecología y obstetricia a través del oficio HSFA-DG-182-2012 que también desacataron, con la cual se justifican y fundamentan los hechos 1,2 y 3 alegados por el Dr. Montero. “Por la imposibilidad material de esta Dirección general para brindar cobertura al Servicio de Ginecología y Obstetricia al agotar todas las gestiones tendientes a cubrir el Servicio en el tiempo extraordinario, y una vez documentado que el servicio no se ha cubierto en su totalidad por parte del personal especializado poniendo en riesgo la salud de las personas que reciben atención directa en este centro hospitalario, (…) me permito instruir lo siguiente: • Se dará prioridad a las emergencias y procesos sustantivos del Servicio • El médico de Sala de Operaciones pasará al Tercer Turno, según la rotación existente, • Se suspenden las cirugías electivas hasta que ingrese el médico incapacitado o se

resuelva de otra forma, de conformidad con los objetivos del hospital. • Brindar cobertura de Disponibilidades Médicas los sábados, domingos y feriados, acorde con el rol

adjunto. La presente instrucción es de acatamiento obligatorio para todos los especialistas, para atender la temporalidad cuya vigencia inicia el jueves 22 de marzo de 2012, Lo anterior por la urgencia apremiante de dar cobertura y continuidad a los servicios de salud brindados a la población, y como consecuencia de la inopia local comprobada de especialistas en Ginecología y Obstetricia, en razón de todas las gestiones que ésta Dirección General ha venido realizando y que no han sido suficientes para adecuar el servicio. (…) Sobre la oposición realizar Disponibilidades médicas por parte de los especialistas en Ginecología y Obstetricia, los sábados, domingos y feriados, la Dirección Jurídica Institucional, a través del Criterio Jurídico DJ-3433-2010 manifiesta: (…) Por lo anterior, con fundamento en los hechos y derecho esbozado y en su condición de funcionarios públicos que prestan sus servicios en virtud de una relación estatutaria, deben de cumplir con sus servicios en estricto a pego a los principios de lealtad, colaboración y buena fe con la Institución. Por tanto se les instruye a cumplir con lo aquí instruido a efecto de velar por una correcta prestación de los servicios de salud a la población a nuestro cargo.” De lo cual se informó por copia a gerente Médico, Director de Red de Servicios de Salud, Directora Regional Central Norte y Jefes y Encargados de Servicio.



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Por otra parte, tal y como consta en los registros de este hospital, se logró operar las pacientes criticas de cáncer y otras se ubicaron el Hospital México, y se gestionó con la Gerencia Médica para implementar un médico ginecólogo que está programado para indicar el próximo lunes 16 de abril, con lo que solventaría esta situación transitoria. SE PROCEDE A ATENDER EN FORMA DETALLADA LOS REQUIRIMIENTOS A ESTA DIRECCION GENERAL: 1. Atendidos en forma amplia y detallada en los hechos supracitados. 2. Idem punto 1. Se aporta expediente con toda la prueba. 3. No es cierto que se cancelaron 211 citas semanales, tal y como se indicó, se les instruye a través

de oficio HSFA-DG-182-2012: “Se dará prioridad a las emergencias y procesos sustantivos del Servicios, en ningún momento se giró la instrucción de suspender citas.

4. Idem punto 1 5. Idem punto 1 6. No es cierto que con la modalidad de Disponibilidades Médicas sea riesgo para la población,

tampoco se lesionen los derechos de los asegurados o pone en riesgo la salud o vida de un paciente, o que la atención se prolongaría a siete horas como se ha querido manipular a la población por parte del personal médico del Hospital San Francisco de Asís, a través de los medios de comunicación colectiva, pues de igual forma tienen la OBLIGACIÓN como funcionarios públicos que son, de cumplir con sus deberes y responsabilidades, así como del cumplimiento de fiel de ese reglamento. Obligación que también corresponde a la Jefatura inmediata del Servicio y a esta misma Dirección General de velar por el cumplimiento de éste Reglamento, así como realizar las coordinaciones necesarias en aras de asegurar la atención del paciente, ante la ausencia justificada o no de un medico especialista de disponibilidad, dentro de sus posibilidades y medios institucionales, cuyos riesgos se presentan de igual forma dentro de la modalidad de guardias médicas, y son también cubiertos y atendidos en primer instancia por la jefatura del servicio y autoridades superiores de cada Unidad. Debo manifestar que en la estructura del presupuesto asignado a este hospital para el año 2012, la cuenta de guardias médicas se encuentra deficitaria, que las autoridades instituciones han señalado que el presupuesto asignado es el tope máximo de gasto autorizado. Que las proyecciones en esa cuenta el gasto disponible autorizado nos alcanza hasta el mes de abril. Que la normativa interna y el bloque de legalidad al respecto, me obliga a planificar de tal forma que asegure la continuidad de los servicios de salud brindados a los usuarios. Desde este punto de vista me veo en la obligación de proponer un sistema alterno que fuera aceptado por la Institución y que fuera viable desde el punto de vista del respaldo financiero para su ejecución. Por este motivo propuse la migración del sistema de guardias médicas de permanencia a sistemas de guardias médicas por disponibilidad. Me interesó además que las guardias médicas por disponibilidad se encuentran mejor reguladas en el protocolo único de disponibilidades, con lo que podría mejorar las quejas de los usuarios por tiempos de espera prolongados a la hora de interconsulta con la especialidad. Debo indicar que el hospital tiene un Servicio de Emergencias bien conformado con seis médicos generales en el primer turno, siete en el segundo turno y tres en el tercero, incluyendo dos emergenciólogos, y que lo que se requiere con esta modalidad es la atención especializada de apoyo. Con esta propuesta no es posible poner en riesgo la salud o la vida de ningún usuario. Por otra parte se ha implementado también un médico de permanencia en hospitalización en tiempo extraordinario y dos obstetras por turno.

7. El estudio de factibilidad presentado por el Dr. Montero fue rechazado por esta Dirección, por cuanto el objetivo de los estudios de factibilidad es conocer la viabilidad de implementar un proyecto, definiendo al mismo tiempo los principales elementos del proyecto, el cual debe componerse de cuatro partes, expuestas a continuación, que se obvian en el estudio presentado, pues su criterio es personal, se desconoce la fuente de la información financiera y administrativa que presenta, sin un criterio financiero y administrativo que la respalde y que además no es acorde con las estadísticas y proyecciones de esta Dirección. 1-Estudio de Mercado. Cuáles son los ingresos que proyectaremos, en que lo basamos? 2-Aspectos Técnicos. Como se va a producir o dar el servicio? 3-Aspectos Administrativos. Como se va a administrar el proyecto. 4-Aspectos Financieros. Es viable financieramente el proyecto ? Como se va a estructurar su financiamiento.



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Dentro de la prueba se aporta Recurso de Amparo interpuesto por los médicos del Hospital San Francisco de Asís, contra las medidas supracitadas, el respectivo Informe de Respuesta y el pronunciamiento de la Sala Constitucional Declarado sin lugar. .Se anexa recurso de Amparo interpuesto por la Junta de Salud del Hospital y su correspondiente respuesta, y Denuncia realizada por esta Dirección General a la Junta de Salud ante la Gerencia Médica de la Caja, con sus correspondientes elementos de prueba y Comunicación Sin Lugar de medida cautelar interpuesta por la Dra. Alejandra Arrieta y otros sobre este mismo tema. Esto para mejor resolver.

(…) adjunto como prueba fotocopia de expediente (…) el cual consta de 237 folios.” (sic) ( el subrayado punteado no es del original)

CONSTAN ADEMAS EN EL EXPEDIENTE LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS DE INTERÉS PARA EL PRESENTE ASUNTO:

1.- Documento denominado “Estudio de Factibilidad Propuesta II Turno ( 2 a 10 pm) Servicio de Ginecología y Obstetricia Hospital San Francisco de Asis-Grecia Diciembre 2011” presentado por el denunciante, Dr. Montero, el que en lo conducente indica que

“El Servicio de Ginecología y Obstetricia es un departamento altamente complejo por la diversidad de procesos que se deben cubrir: (…) Se cuenta con un total de 21 camas, 3 consultorios y tenemos que cubrir una población mayor de 130000 habitantes. A finales el año 2007 se contaba con 4 Especialistas a tiempo completo (…) A partir de febrero de 2010 contamos con otra Ginecóloga y en Agosto de 2010 se incorporó un nuevo Especialista. No obstante debido a los permisos sin goce de salario a tiempo (8 horas) de varios de los Especialistas y la renuncia posterior de otro, en realidad desde febrero de 2010 solo hemos contado con 5 ginecólogos a tiempo completo; con el agravante de que durante las vacaciones y permisos con goce para asistir a cursos y/o congresos de los funcionarios (…) se deben cubrir los servicios ofertados solo con 4 ginecólogos, ya que no se dispone de un Especialista para cubrir las vacaciones y esas actividades (…) Como consecuencia de una importante cantidad de ajustes continuos en los roles de trabajo y gracias a la incorporación del quinto Especialista a partir de febrero de 2010 contando en realidad por las razones ya expuestas con 5 Ginecólogos desde entonces, actualmente disponemos de cupos para cirugía electiva y ambulatoria menores a los 2 meses; y todas las demás consultas ofertadas incluyendo ultrasonidos, tienen listas de espera a cupo mucho menores a 90 días. También hemos podido reservar algunos cupos de consulta semanales para atender a las usuarias referidas a nuestro Servicio con alta prioridad (…) en menos de 8 días. Además debemos mencionar que desde enero 2010 asumimos una nueva consulta (…) La Propuesta La propuesta de la Dirección Médica, basada en las recomendaciones de la Comisión Local del gasto Hospitalario, donde NO figura ningún Especialista en Ginecología, sin disponer de nuestro asesoramiento y sin que exista un estudio serio como el presente para saber si en realidad la propuesta generaría beneficios efectivos y demostrables, es que al desplazar un Ginecólogo al II turno (2-10 pm) se ahorrarían 28 millones de colones al año. Esto debido a que NO se pagarían 8 horas de guardia médica de lunes a viernes. Costo por hora de guardia médica= 12 054 colones Costo por hora de turno (2-10 pm)= 7366 colones Pérdidas generadas por La Propuesta Al desplazar un Especialista en Ginecología al II turno (2-10 pm) potencialmente se estarían cancelando automáticamente 30 consultas por día, para un total de 600 consultas por mes y 7200 consultas por año. Esto por que ese Especialista solo podría dar consulta de 2 a 4 pm ( 2 horas) se perderían 6 horas diarias 5 días por semana, en total 120 horas al mes, 4 consultas ( 4 usuarias) por cada hora perdida. A



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las 7200 consultas debemos restarle las que potencialmente se perderían si el especialista se quedara en el I turno (7-4 pm) por el derecho de vacaciones (…) y cursos y/o congresos (…) para un total de 60 días. Si cada día pudiera dar 7.5 horas de consulta y atender 4 usuarias por hora en un año se perderían 1800 consultas por ese motivo. Entonces al restarle a las 7200 consultas estas otras 1800 nos da como resultado una pérdida real total de 5400 por año, 450 por mes y 22 por día. Tomando en cuenta que CADA consulta individual ofertada (…) tiene los siguientes costos: Consulta primera vez = 75 436 colones Consulta subsecuente= 62 222 colones Y además que aproximadamente del total de consultas 1 de cada 4 son de primera vez, las pérdidas generadas por este rubro con La Propuesta son las siguientes: 22 consultas por día:

- 5 de primera vez = 377 180 colones - 17 subsecuentes =1 057 774 colones

TOTAL =1 434 954 colones diarios Por lo tanto, y tomando en cuenta que en promedio son 180 días hábiles por año ( restándole 60 días de vacaciones y/o congresos y 10 días feriados de pago obligatorio) da un gasto total por este rubro de 258 291 720 millones de colones por año. Lógicamente podríamos apelar que este gasto NO lo debe pagar individualmente el hospital de su presupuesto anual, pero la realidad es que TODOS los costarricenses que solidariamente pagamos el seguro de salud, indirectamente al final perderíamos el dinero en vano por que el hospital NO podría ofrecer este beneficio demostrable y comprobable con las consultas ofertadas. Así, también esta pérdida económica concreta más que beneficio contribuiría con el empeoramiento indirecto del estado financiero nada alentados de la Institución.

Por otra parte, un gasto concreto que generaría esta Propuesta y debemos tomar en cuenta es la pérdida parcial del pago salarial que se le otorga a la secretaria (oficinista 2) Así. Tenemos que esa misma secretaria potencialmente podría atender a 3 Especialistas en Ginecología simultáneamente, solo atendería a 2, lo que implica la perdida de un tercio de su tiempo de trabajo y lógicamente de su pago. Entonces podemos decir que el gasto es el siguiente: (…) Gasto anual (pérdida) de 996 420 colones. El último gasto que se debe contemplar como pérdida económica de La Propuesta es el tiempo que se debe sustituir al colega que se le asigne el II turno (2-10 pm), producto de sus vacaciones (…) Los dos suman un total de 60 días por año y CADA hora de sustitución que se debe pagar como guardia médica cuesta 12 054 colones. Total de horas por sustitución:…= 5 785 920 colones Finalmente, el gasto total anual (pérdida) por estos 3 rubros sería el siguiente: (…) 265 074 060 colones (GRAN TOTAL) Consecuencias para el Especialista en Ginecología Si bien es cierto que se genera una afectación económica del Ginecólogo, ya que en lugar de pagarle 12054 colones por cada guardia medica, se le pagaría 7366 colones por cada hora del II turno ( diferencia de 4688 colones); primero en realidad eso tampoco compensa la gran pérdida en dinero por afectación directa de la productividad que significa parar un Especialista al II turno , y en segundo lugar mucho más importante aún, la salud emocional y familiar del ginecólogo se vería seriamente afectada. Esto por que al laborar de 2 a 10 pm los 5 días de la semana prácticamente no vería en ningún



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momento a su esposa y/o hijos y demás familiares. Cabe acotar que existen pruebas contundentes de que en los Servicios Médicos a nivel nacional donde se ha instaurado el II turno la mayoría de profesionales NO labora en esta jornada mucho tiempo por razones antes mencionadas, y frecuentemente dejan de laborar en los nosocomios públicos que ofrecen el II turno ( 2 a 10 pm) para incorporarse en otro hospital o seguir ejerciendo privadamente, El II turno es un sacrificio familiar y personal que pocos seres humanos estarían dispuestos a pagar por largo tiempo, es una REALIDAD. Conclusiones 1. Actualmente la propuesta de pasar un Especialista de Ginecología al II turno (2-10 pm) aparte de

generar insatisfacción por parte de las usuarias, potencialmente un incremento significativo en las listas de espera, un aumento en el riesgo de la afectación en la salud de la población al no poder atenderse de manera pronta y efectiva los casos más prioritarios, en detrimento de la salud personal y familiar del ginecólogo, NO se justifica desde el punto de vista económico, ya que se generan gastos al final mucho mayores (265 millones) que los 28 millones de colones que se espera ahorrar.

2. En este momento y con el agravante de que probablemente una Especialista en Ginecología del Servicio renuncie y otra que NO laborará mínimo en el primer cuatrimestre el año 2012 sin que se disponga actualmente de dos Ginecólogos para que las sustituyan, existe alta posibilidad de que en enero próximo solo dispongamos de 4 Especialistas en Ginecología. De esta forma si todavía pasara un Ginecólogo al II turno, ya NO seríamos 5 en el I turno, sino solamente 3 especialista con lo que NO se deberían cancelar solo 450 consultas por mes, sino que perderíamos 900 consultas por mes.”

Además como parte del proceso de investigación de la queja se realizaron las

siguientes gestiones: 1.- Conversaciones telefónicas con el Dr. Roger Fernández, Director del Hospital San Francisco de

Asís, el jueves 21 de junio del 2012. 2.- Visita/Inspección al Hospital San Francisco de Asís el día 23 de julio del 2012. 3.- Reunión con el Comité Pro-defensa del Hospital San Francisco de Asís, a solicitud de este, con

la señora Defensora de los Habitantes el día 30 de julio del 2012 en la instalaciones de la Defensoría de los Habitantes.

4.- Acompañamiento a reuniones de negociación entre el Comité Pro defensa del Hospital San

Francisco de Asís, y las autoridades de la CCSS (Gerencia Medica, Administrativa, Financiera e Infraestructura y Tecnología) los días 31 de julio y 1 de agosto del año en curso, en las oficinas de la Gerencia Médica de la CCSS.

Concluida la investigación se han constatado los siguientes hechos: 1.- Que el Hospital San Francisco de Asís, de acuerdo con la clasificación de establecimientos de

Salud por Niveles de Atención, es un Hospital Periférico Tipo 2, por lo que debe contar con al menos las 4 especialidades básicas.

2.- Que la Dirección del Hospital San Francisco de Asís, en el primer trimestre de este año,

implementó una serie de cambios administrativos con el fin de mejorar la eficiencia y eficacia de los servicios de atención en salud, v.g. cambio de modalidad de guardias de permanencia a disponibilidades médicas, así como la implementación de tres turnos de atención.

3.- Que de acuerdo con la información verbal proporcionada por la Dirección del Hospital, la

implementación de turnos fuera del ordinario, no pudo ser mantenido debido a la falta de recurso humano (especialistas), por lo que a la fecha de emisión de este Informe solo funcionaba el primer turno.



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4.- Que de las entrevistas telefónicas mantenidas con el Director del Hospital San Francisco de

Asís, se informó a esta Defensoría:

A) Que al 21 de junio 2012: • El Hospital funcionaba normalmente • El Hospital contaba en ese momento con un solo turno, el ordinario de lunes a viernes hasta las 4

de la tarde. • Que en este momento cuenta el hospital con 4 especialistas en ginecología y obstetricia,

distribuidos 1 en sala de operaciones, 1 en ultrasonido, 1 en consulta externa y otro en salones. Que cuentan con dos especialistas más en esta materia uno con una incapacidad y el otro con un permiso.

• De lunes a viernes después de las 4 de la tarde, hay un especialista en ginecología y obstetricia trabajando con disponibilidad

• Sábados, domingos y días feriados, ha sido muy difícil conseguir un especialista en ginecología y obstetricia que acepte la disponibilidad, por lo que esos días se traslada a las pacientes al Hospital de Alajuela, que podrían ser entre una o dos pacientes, ya cuando las obstetras no pueden atender el servicio.

• Que las otras cinco especialidades están trabajando normalmente. • Que de la noticia publicada en el Diario Extra el día 21 de junio de 2012 denominada “29 médicos

renuncian a disponibilidades”, 15 son médicos generales que no pueden pertenecer al sistema de “disponibilidad”; 4 son pediatras, 2 son anestesiólogos. Todos los anteriores ha podido conversar y se han retractado, teniendo en este momento solamente problemas con los ginecólogos y con un internista, este último Servicio no se ve afectado toda vez que cuenta con el apoyo de otros internistas.

• Que el nivel central de la CCSS apoya las medidas tomadas por la Dirección del Hospital, tanto a nivel de Junta Directiva, Presidencia Ejecutiva, Gerencia Médica, Dirección Regional y Dirección de Red de Servicios.

• Que la comunidad de Grecia se encuentra confundida ante las noticias dadas tanto por el movimiento interesado como por parte de la Dirección del Hospital.

• Que la suspensión del Dr. Montero es por una investigación que se le sigue, que nada tiene que ver con los hechos denunciados ante la Defensoría, y que la orden de suspenderlo la aplicó la Dirección del Hospital por directrices de la Gerencia Médica, la cual está basada en un recomendación hecha por la Auditoría de la CCSS, con base en una normativa de relaciones laborales de dicha Institución.

• Que en la actualidad la lista de espera de la consulta externa en el Servicio de Ginecología está a tres días.

• Que los partos han disminuido durante estos días de conflicto, en un promedio de alrededor 20 partos mensuales.

5.- Que de acuerdo con Dirección General del Hospital de Grecia, las medidas aplicadas; “NO están dirigidas a afectar la salud de las personas (…) (…) La decisión de adoptar el sistema de disponibilidades médicas para cubrir el tiempo extra es potestad del Consejo de Gerencia de la CCSS (Gerencia Médica y Gerencia Financiera) como en realidad ocurrió, previo análisis de los instrumentos técnicos e información requerida. A raíz de lo anterior, la Dirección Medica del Hospital de Grecia instruyó a las diferentes jefaturas de servicios médicos a una serie de medidas que pretenden mejorar la eficiencia y eficacia de los servicios de salud brindados a la población, en apego a las instrucciones que sobre racionalización del gasto emitió la Junta Directiva a todas las unidades de atención médica, el pasado 10 de noviembre del 2011,



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en la que se instruyó a los Directores Médicos en forma clara y precisa, que priorizar las actividades especialmente en lo que se refiere a las “partidas variables de servicios personales”, por lo que las Unidades debían gestionarlo a través de la contención del gasto y/o transferencia de recursos internos entre las partidas permitidas y de ser necesario se debía considerar el cierre de servicios o programas no prioritarios que cada Unidad tendría que valorar, de manera que se cumpla con la política presupuestaria. Por lo anterior, el Hospital de Grecia procedió a solicitar apoyo y asesoría a la Dirección Institucional de Presupuesto (…) exhorta a seguir implementando medidas y estrategias de ahorro para la contención del gasto, basados en los lineamientos establecidos en la Política de Aprovechamiento racional de los recursos posterior a estudio técnico presentado por la Comisión Local de Control del Gasto con la finalidad de optimizar y readecuar el presupuesto asignado, con el fundamento jurídico que a continuación se expone: La Dirección Médica de ese Hospital por medio de oficios HSFA-DG-032-12 al HSFA-DG-039-2012, de fecha 19 de enero del 2012 procedió a nombrar un médico en el segundo turno para lograr la reducción de gastos en la partida de guardias médicas. Medidas que fueron ejecutadas contando con el aval de la Gerencia Médica sobre el cambio de modalidad de guardias médicas de permanencia a disponibilidades médicas, tramitado a través de oficio HSFA-DG-035-2012 de fecha 18 de enero de 2012”.

6.- Que el denunciante, Dr. Montero, presentó un documento denominado “Estudio de

Factibilidad Propuesta II Turno (2 a 10 pm) Servicio de Ginecología y Obstetricia Hospital San Francisco de Asís-Grecia Diciembre 2011” en el que se refiere al tema del costo del II turno en el Servicio de Ginecología y Obstetricia; consideraciones todas que no resultan aplicables en el momento de este Informe, ya que para la fecha de este no funcionaba el II turno.

7.- Que el Reglamento a la Ley 7852 de Desconcentración de Hospitales en su artículo 26,

igualmente permite a los órganos desconcentrados como lo es el Hospital San Francisco de Asís: “ (…) definir cuando las necesidades de los servicios lo demanden, la variación de las condiciones laborales contenidas en los contratos individuales y colectivos de trabajo, relacionadas con la modificación de horarios, jornadas, labores o prestación y lugar de trabajo, siempre que dichas variaciones no resulten arbitrarias, antojadizas o produzcan grave perjuicio a derechos de los servidores(as) involucrados(as) y se ajusten a las disposiciones legales sobre el ius variandi”

8.- Que de acuerdo con lo informado por la Dirección del Hospital:

“Los servicios que por sus características se abre a segundo turno son: Medicina Interna, se nombra a la Dra. Ericka Anderson Herrera en las condiciones supracitadas, cuyo acto es comunicado a la jefatura con ocho días de anticipación a través de oficio HSFA-DG-034, recibido el 24 de enero de 2012, en horas de la mañana, el cual rige a partir del 01 de febrero de 2012. Y Ginecobstetricia, se comunica a la jefatura a través de oficio HSFA-DG-036-2012, recibido también el 24 de enero de 2012, el cual rige a partir del 01 de febrero de 2012, fecha suspendida hasta nuevo aviso, por modificaciones en la programación del Servicio de Ginecobstetricia por parte de este despacho. Por lo anterior se rechazan las afirmaciones del Dr. Montero, por cuanto no es cierto que tales medidas se hayan tomado por propia decisión de la Dirección del Hospital, pues tal y como se indicó supra, obedecen a políticas presupuestarias de aplicación a nivel institucional. Tampoco es cierto que no se tomara en cuenta el criterio técnico especializado de los profesionales en medicina, pues todos los planteamientos fueron discutidos en los Consejos Técnicos, convocados por la Dirección Médica del Hospital de Grecia, sin lograr la aprobación por parte del personal médico, pues los cambios de modalidad de guardias médicas de permanencia a disponibilidades medicas afectaría en forma significativa su interés particular...”

9.- Que el Reglamento General de Habilitación de Establecimientos de Salud y Afines, decreto Ejecutivo Nº 30571-S establece que en relación con la definición de establecimientos de salud:

“Establecimientos dedicados a la atención en salud: todos aquellos en los que se realicen actividades de promoción de la salud, de prevención de las enfermedades o donde se preste atención general o especializada a las personas, en forma ambulatoria o interna, para el tratamiento o rehabilitación física o mental del paciente.



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Artículo 2º—Para su instalación y operación, los servicios de salud y afines, deberán contar con la Habilitación extendida por el Ministerio de Salud (en adelante Ministerio) de acuerdo con el trámite que establece el presente reglamento. Definiéndose Habilitación como el trámite de acatamiento obligatorio realizado por el Estado para autorizar a establecimientos de salud y afines, tanto públicos, como privados y mixtos, por el cual se garantiza a los usuarios que éstos cumplen con los requisitos estructurales para dar la atención que explícitamente dicen ofrecer, con un riesgo aceptable para los usuarios. Los requisitos que los establecimientos deben cumplir son en planta física, recurso humano, recurso material, equipo y organización.”

10.- Que las Normas para la Habilitación de Establecimientos que brindan la Atención en Medicina y Cirugía General y/o por Especialidades Médicas y Quirúrgicas con Internamiento con más de 20 camas, basadas en el Reglamento del mismo nombre, como es el caso del Hospital San Francisco de Asís, establece en lo conducente que:

“Objetivo y ámbito de Aplicación. Esta norma tiene como objeto especificar las condiciones y requisitos que deben cumplir los establecimientos que brindan atención en Medicina y Cirugía General o por Especialidades Médicas y/o Quirúrgicas con internamiento. Estas especificaciones deben ser cumplidas para obtener la habilitación de parte del Ministerio de Salud lo cual faculta al funcionamiento de estos establecimientos. El ámbito de aplicación de esta normativa es nacional y aplica para todos los establecimientos que brindan servicios de atención en Medicina y Cirugía General o por Especialidades Médicas y/o Quirúrgicas con internamiento y con veinte camas o más ya sean públicos, privados o mixtos que pueden ser llamados hospitales. Habilitación: trámite de acatamiento obligatorio, realizado por el Estado, para autorizar el funcionamiento de los servicios de salud y afines, tanto públicos, privados o mixtos, por el cual se garantiza a los usuarios y las usuarias, que éstos cumplen con los requisitos mínimos estructurales, para dar la atención que explícitamente dicen ofrecer. (…) 3 Clasificación y designación 3.1 Primer nivel de clasificación En el primer nivel de clasificación, la norma se clasifica de acuerdo con los servicios que intervienen al brindar el servicio, en los siguientes: a) Obstetricia y Atención del Recién Nacido b) Cirugía c) Medicina Interna d) Ginecología e) Pediatría f) Emergencias g) Anestesiología (…) En el segundo nivel de clasificación, los requisitos para cada servicio se dividen en las siguientes categorías: 1. Recurso humano 2. Planta física (…) 4 Especificaciones 4.1 Obstetricia y Atención del Recién Nacido 4.1.1 Sección de admisión u hospitalización 4.1.1.1 Recurso Humano 4.1.1.1.1 La sección de admisión clínica debe estar a cargo de un@ médic@ especialista en obstetricia 4.1.1.1.2 La sección de admisión clínica debe contar con el siguiente personal las 24 horas del día: 4.1.1.1.2.1 Un médic@ especialista en ginecobstetricia, médic@ general o enfermer@ obstétrica. 4.1.1.1.2.2 Un médic@ pediatra neonatólog@ (disponible o de interconsulta) (…)



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.1.2 Sección de Internamiento 4.1.2.1 Recurso Humano 4.1.2.1.1 La sección debe estar a cargo de un@ médic@ especialista en obstetricia. 4.1.2.1.2 La sección de debe disponer en la jornada ordinaria al menos el siguiente personal: 4.1.2.1.2.1 Un@ médic@ especialista en ginecobstetricia o médic@ asistente general por cada 20 camas ocupadas. (…) 4.1.2.1.3 La sección debe tener disponible en la jornada extraordinaria el siguiente personal: 4.1.2.1.3.1 Un@ médic@ especialista en ginecobstetricia o un@ médic@ general asistente a disponibilidad. (…) 4.1.2.1.3.5 Un@ médic@ neonatólogo disponible las veinticuatro horas del día para las maternidades con más de dos mil nacimientos al año o un pediatra en las maternidades con menos de dos mil nacimientos al año. (…) 4.1.3 Sección de Sala de Parto 4.1.3.1 Recurso Humano 4.1.3.1.1 La sección debe estar a cargo de un médico especialista en ginecobstetricia 4.1.3.1.2 La sección de sala de parto debe contar al menos con el siguiente personal: 4.1.3.1.2.1 Un@ médico especialista en ginecobstetricia las veinticuatro horas del día para las maternidades con más de cuatro mil nacimientos o más por año. 4.1.3.1.2.2 Un@ médico especialista en ginecobstetricia a disponibilidad las veinticuatro horas del día para las maternidades con menos de cuatro mil nacimientos al año. 4.1.3.1.2.3 Un@ enfermera obstétrica, en cada turno, por cada cuatro camas del área de labor y parto para maternidades con dos mil nacimientos o fracción al año. 4.1.3.1.2.4 Un@ neonatólog@ o pediatra las veinticuatro horas del día. (…) .2 Cirugía 4.2.1 Recurso Humano 4.2.1.1 El servicio debe estar bajo la dirección de un@ médic@ especialista en cirugía 4.2.1.2 El servicio debe tener en la jornada ordinaria el siguiente personal: 4.2.1.2.1 Un@ médic@ especialista en cirugía por cada veinticuatro camas ocupadas … 4.2.1.3 El servicio debe tener en la jornada extraordinaria el siguiente personal: 4.2.1.3.1 Un@ médic@ especialista en cirugía disponible por especialidad según las necesidades. (…) 4.3 Medicina Interna 4.3.1 Recurso Humano 4.3.1.1 El servicio debe estar bajo la dirección de un@ médic@ internista 4.3.1.2 El servicio debe tener disponible en la jornada ordinaria al menos el siguiente personal: 4.3.1.2.1 Un@ médic@ internist@ o un médico general asistente por cada doce camas ocupadas (…) 4.3.1.3 El servicio debe tener en la jornada extraordinaria al menos el siguiente personal: 4.3.1.3.1 Un@ médic@ internista o un@ médic@ general en disponibilidad (…) 4.4 Ginecología 4.4.1 Recurso Humano 4.4.1.1 El servicio debe estar a cargo de un@ médic@ especialista en ginecobstetricia 4.4.1.2 El servicio debe tener disponible en la jornada ordinaria al menos el siguiente personal: 4.4.1.2.1 Un@ médic@ especialista en ginecobstetricia o médic@ asistente general por cada veinte camas ocupadas (…) 4.4.1.3 El servicio debe tener disponible en la jornada extraordinaria el siguiente personal: 4.4.1.3.1 Un@ médic@ especialista en ginecobstetricia o un@ médic@ general asistente a disponibilidad (…) 4.5 Pediatría 4.5.1 Recurso Humano 4.5.1.1 El servicio debe estar bajo la dirección de un@ médic@ especialista en pediatría 4.5.1.2 El servicio de pediatría debe tener contar en la jornada ordinaria al menos con el siguiente personal:



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4.5.1.2.1 Un@ médic@ especialista en pediatría por cada catorce camas ocupadas (…) 4.5.1.3 El servicio de pediatría debe contar en la jornada extraordinaria al menos con el siguiente personal: 4.5.1.3.1 Un@ médic@ especialista en pediatría disponible (…) 4.6 Emergencias 4.6.1 Recurso Humano 4.6.1.1 El servicio debe contar al menos con un@ médic@ a cargo del servicio las veinticuatro horas del día, con especialidad en emergencias y cursos aprobados de reanimación cardio-respiratorio. 4.6.1.2 Los médicos asistentes del servicio de emergencias deben tener una experiencia mínima de tres años en el área de emergencias médicas y entrenamiento certificado en Reanimación Cardio Pulmonar. (RCP) (…) 4.7 Anestesiología 4.7.1 Período Preanestésico 4.7.1.1 Recurso Humano 4.7.1.1.1 El servicio debe contar con un@ anestesiólog@ o un@ médic@ residente de anestesia, debidamente supervisad@ por un@ anestesiólog@, para realizar los procedimientos del período preanestésico (…) 4.7.2.1 Recurso Humano 4.7.2.1.1 El servicio de anestesiología debe tener un@ médic@ anestesiólog@ responsable de la atención anestésica durante el período transanestésico (…) 4.7.3.1 Recurso Humano 4.7.3.1.1 El área de recuperación debe contar con un@ anestesiólog@ responsable de la misma”

11.- Que el Reglamento Único de Disponibilidades Médicas, Número de circular: 023260, Fecha

de circular: 14/06/2010, Número de sesión: 8449, Fecha de sesión: 27/05/2010 de la Junta Directiva de la CCSS, establece en lo conducente:

“Artículo 1._ Definición Se entiende por disponibilidad médica la labor que realiza un médico especialista fuera de su jornada ordinaria de trabajo, consistente en estar disponible y prestar sus servicios en forma presencial para la valoración inicial de aquellos pacientes de su especialidad respecto de quienes esté en riesgo su funcionalidad orgánica y/o su vida dentro del período de tiempo que se establece en este Reglamento. La valoración subsecuente podrá ser realizada en forma presencial o telefónica por el especialista en disponibilidad, a criterio del médico que atiende el caso o jefe de guardia, con el fin de valorar exámenes de laboratorio o gabinete. El médico especialista que labore bajo este sistema de disponibilidad percibirá una remuneración especial, de conformidad con los términos que se definen en el Capítulo 8 del presente Reglamento”.

“Artículo 2._ Forma de inclusión y exclusión al sistema de disponibilidad médica 2.1 Especialidad La Gerencia Médica, en conjunto con la Gerencia Financiera y mediante estudio técnico remitido por el centro correspondiente, determinará la procedencia o no de la inclusión de una especialidad al sistema de disponibilidad. Dicho estudio deberá contemplar al menos los siguientes aspectos: demanda, infraestructura, tecnología, recurso humano y presupuesto. Para este efecto deberá contemplar como mínimo los siguientes criterios:(…)”

“Artículo 4._ De las responsabilidades del médico especialista en disponibilidad



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El médico especialista que forme parte del sistema de disponibilidades médicas tendrá las siguientes responsabilidades:

1. Para la prestación de servicios en este sistema, el especialista deberá contar con un sistema de comunicación apropiado y eficiente para mantener una comunicación fluida con el centro, que le permita recibir llamadas del centro asistencial durante las horas que trabaja en este sistema e indicar un número telefónico móvil o fijo en que podrá ser localizado. En caso de que el médico especialista presente problemas con los sistemas de comunicación señalados, deberá informar de inmediato al jefe de guardia a cargo e indicar otro medio de localización.

2. Para los efectos de la prestación de este tipo de servicio, es obligación del médico en el período de disponibilidad, estar localizable en un radio no mayor a quince kilómetros del centro asistencial donde se va a realizar la disponibilidad.

3. Atender el llamado presencialmente y garantizar la prestación de sus servicios en forma eficiente y oportuna en el menor tiempo posible. En caso de que el tiempo de llegada exceda una hora o más después de su localización, quedará en la obligación de presentar justificación ante su jefatura inmediata en el siguiente día hábil.

4. Atender las emergencias en pacientes del servicio de urgencias, hospitalizados y ambulatorios de su especialidad en los servicios respectivos, así como la asistencia telefónica que el médico tratante pueda requerir en la valoración de un paciente, una vez cumplidos los protocolos pertinentes.

5. Realizar la visita de pacientes hospitalizados del servicio correspondiente a su especialidad, los días sábados, domingos y feriados en el transcurso de la mañana y atender al llamado de emergencia para pacientes hospitalizados del servicio de su especialidad.

6. Comunicar a la jefatura inmediata su imposibilidad para continuar dentro del sistema de disponibilidad médica de manera permanente o temporal, de acuerdo con lo establecido con el artículo 4, punto 4.2 de este Reglamento.

7. Ante situaciones comprobadas de emergencia personal de carácter grave, el médico especialista disponible deberá comunicar a su jefatura inmediata, según corresponda, su imposibilidad para cumplir con las responsabilidades implícitas en este Reglamento, presentando en el siguiente día hábil la justificación formal de su ausencia.

8. El médico especialista, una vez atendida la emergencia, deberá llenar y presentar los documentos de registro y control establecidos en este Reglamento, en un plazo máximo de un día hábil, a la jefatura respectiva.”

12.- Que el día 30 de julio del 2012, el Comité Prodefensa del Hospital de Grecia, pidió una

audiencia a la señora Defensora de los Habitantes, en la que le solicitaron servir de mediadora entre ellos y las autoridades de la CCSS, a fin de que se les aceptara una serie de peticiones que de acuerdo a su parecer mejorarían los servicios de salud que se prestan en dicho Hospital.

13.- Que con la mediación de la señora Defensora, se estableció una mesa de negociación entre el Comité Prodefensa del Hospital de Grecia y las autoridades de la CCSS, los días 31 de julio y 1 de agosto del 2012, realizada en las oficinas de la Gerencia Médica, y en la que el Comité de cita entregó un pliego de peticiones con las siguientes solicitudes:

a.- Construcción de torre médica adjunta al Hospital actual. b.- Inclusión de la construcción de un nuevo Hospital en el Plan de Inversiones de la CCSS. c.- Evaluar el servicio de emergencias y analizar la posibilidad de trasladar las plazas de subdirección y jefatura de consulta externa al Servicio de Emergencias. d.- Reinstaurar las consultas vespertinas en los cantones de Grecia y Naranjo. e.- Eliminar el sistema de disponibilidades médicas para las especialidades de Medicina Interna, Cirugía general, Pediatría, Anestesiología y Gineco-obstetricia. f.- Destitución del Director Médico y separación del Director Administrativo. g.- Nombrar Director Médico y un Director Administrativo Interino. h.- Concurso abierto y transparente de la plaza de Director Médico. i.- Revertir o eliminar la desconcentración máxima del hospital.



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j. Anulación inmediata de los procedimientos disciplinarios contra María Luz Alfaro y el Dr. Oscar Eduardo Montero. k.- Que no existan represalias ni actos administrativos en perjuicio de los funcionarios que participaron en la manifestación pacífica del día 30 de julio del presente año.

14.- Que en la negociación citada en el Hecho anterior, entre el Comité Prodefensa y las

autoridades de la CCSS, no se llegó a firmar ningún acuerdo entre las partes, ya que la comunidad de Grecia al no habérseles aceptado el punto f solicitado, (destitución del Director General), levantaron dicha negociación.

15.- Que a pesar de no haberse firmado ningún acuerdo en la mesa de negociación señalada en

el punto 10 anterior, las autoridades de la CCSS indicaron verbalmente que se haría un esfuerzo para cumplir con aquellos puntos en los que se había logrado algún acuerdo, entre los que se encuentra el de reforzar el servicio de ginecología con más especialistas, de forma tal que se cubra dicho Servicio las 24 horas del día, tomando en cuenta que este es uno de los servicios más sensibles para la población femenina de Grecia y cantones aledaños. Con fundamento en lo expuesto la Defensoría de los Habitantes realiza las siguientes consideraciones:

1.- DE LOS NIVELES DE ATENCIÓN: Los establecimientos de salud de la CCSS están organizados para la atención en salud de sus

asegurados por NIVELES DE ATENCIÓN1 que atienden necesidades y problemas de salud de diferente complejidad, que van desde la baja hasta la muy especializada

El Primer Nivel de atención Comprende los servicios básicos de salud que realizan acciones de promoción de la salud,

prevención de la enfermedad, curación y rehabilitación de menor complejidad. Estas acciones están a cargo de los integrantes de los Equipos de Apoyo y de los Equipos Básicos de Atención Integral en Salud (E.B.A.I.S.) y que cumplen con la consulta externa, medicina general de las clínicas, centros y puestos de salud, consultorios comunales, domicilios, escuelas y centros de trabajo.

El Segundo Nivel de atención Brinda apoyo al primer nivel de atención y ofrece intervenciones ambulatorias y hospitalarias por

especialidades básicas y algunas subespecialidades. Especialidades básicas de segundo nivel de atención Las especialidades que se dan en este segundo nivel son por ejemplo Medicina Interna Pediatría,

Gineco-obstetricia, Psiquiatría y Cirugía General. Los hospitales que corresponden a este nivel de atención cuentan con quirófanos dotados de

personal y equipo para realizar cirugía mayor poco compleja. Los establecimientos típicos de este nivel son las clínicas tipo IV y los hospitales periféricos tipo 1, 2 y 3.

El Tercer nivel de atención Provee servicios ambulatorios y de hospitalización más complejos en las especialidades y

subespecialidades del segundo nivel de atención y en todas las demás subespecialidades:

1 Cendeisss/ Escuela de Salud Pública UCR. Curso de Gestión Local en Salud para técnicos Primer Nivel de atención. “ El Sistema Nacional de Salud de Costa Rica: Generalidades”. 2004.



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Adicionalmente, en este nivel se brindan servicios de apoyo, diagnóstico y terapéutico que requieren de alta tecnología y especialización. Los establecimientos típicos de este nivel de atención son los hospitales regionales y los hospitales nacionales generales y especializados.

El Hospital de Grecia, está clasificado dentro del Segundo Nivel de Atención como un

Hospital Periférico tipo 2, el cual pertenece a la Región Central Norte 2 .

2.- NORMAS DE HABILITACION Para que los servicios de salud del país, públicos o privados, funcionen de manera tal que

aseguren a los usuarios un mínimo de calidad en cuanto a esos servicios, el Estado es la primera entidad que sirve como guardián público de la salud de la población. Una de las maneras básicas en que el Estado garantiza que los servicios sanitarios sean prestados de manera competente, es por medio de procesos como los de habilitación.

Se entiende por Habilitación:3 “el acto administrativo por el cual la autoridad de aplicación autoriza el

establecimiento y funcionamiento asistencial cuando el mismo reúne las normas establecidas en cada caso. Las normas o estándares, o requisitos mínimos o básicos son definidos previamente por la autoridad de aplicación”.

La Habilitación es la herramienta que utiliza el Ministerio de Salud, como ente rector del sistema

de Salud, a quien por Ley corresponde velar por la protección de la salud de la población, para ejercer la potestad de vigilar los establecimientos de salud, en aras de que estos cumplan requisitos mínimos de operación que den seguridad a los usuarios

El Reglamento General de Habilitación de Establecimientos de Salud y Afines, decreto Ejecutivo Nº 30571-S en su artículo 2 se refiere a la Habilitación indicando que:

“Para su instalación y operación, los servicios de salud y afines, deberán contar con la Habilitación extendida por el Ministerio de Salud (…) de acuerdo con el trámite que establece el presente reglamento. Definiéndose Habilitación como el trámite de acatamiento obligatorio realizado por el estado para autorizar a establecimientos de salud y afines, tanto públicos como privados y mixtos, por el cual se garantiza a los usuarios que éstos cumplen con los requisitos estructurales para dar la atención que explícitamente dicen ofrecer, con riesgo aceptable para los usuarios. Los requisitos que los establecimientos deben cumplir son en planta física, recurso humano, recurso material, equipo y organización” El Artículo 3 de ese cuerpo normativo añade que:

“Para los efectos legales y administrativos que corresponda, la habilitación será equivalente a los términos: “permiso”, “autorización de funcionamiento u operación”, “autorización previa” e “inscripción o registro”, a los que hace referencia la Ley general de Salud, como requisito para que tales establecimientos se puedan instalar y funcionar”

De acuerdo con lo que se conoce, ninguno de los establecimientos de salud de la CCSS, ha

cumplido a cabalidad con las Normas de Habilitación citadas, estando la mayoría de ellos en dicho proceso, como también es el caso del Hospital San Francisco de Asís.

Independientemente de ello, todos los establecimientos de la CCSS deben encaminarse a su

cumplimiento, por lo que esta Defensoría no puede más que abogar por ello tomando en consideración que su objetivo es garantizar a los habitantes que los servicios que prestan cumplen con los requisitos mínimos estructurales para dar la atención que explícitamente ofrecen.

2 CCSS. Memoria Institucional 2011. 3 Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación, Argentina. “La garantía de calidad en el hospital público de autogestión. Marco conceptual, Estrategias e Instrumentos Operativos”. Octubre 1997.



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En el caso del Hospital de Grecia, este cuenta con las especialidades básicas ya mencionadas, y

para las que la Norma de Habilitación refiere concretamente lo mencionado en el Hecho10. Dado que la denuncia gira en torno al recurso humano, y en forma enfática al relacionado con

la especialidad de Gineco-obstetricia, Servicio en el que se ha visto afectada la atención a las usuarias, debe reiterarse que legalmente la Norma de Habilitación con respecto a este tema es clara al establecer como obligación la presencia las 24 horas del día de un gineco-obstetra en la sección de Sala de partos y de un neonatólogo en la sección de internamiento de dicho servicio; al respecto cabe recordar lo que dice la Norma de Habilitación al respecto:

“En Obstetricia y Atención del Recién Nacido -La sección de admisión clínica debe estar a cargo de un médico especialista en obstetricia y debe contar con el siguiente personal las 24 horas del día: Un médico especialista en ginecobstetricia, médico general o enfermero obstétrica. Asimismo un médico pediatra neonatólogo, que puede ser bajo el régimen de disponibilidad o interconsulta. -Sección de Internamiento debe estar a cargo de un médico especialista en obstetricia, debe disponer en la jornada ordinaria al menos del siguiente personal: un médico especialista en ginecobstetricia o médico asistente general por cada 20 camas ocupadas. La sección debe tener disponible en la jornada extraordinaria el siguiente personal: un médico especialista en ginecobstetricia o un médico general asistente a disponibilidad; un médico neonatólogo disponible las veinticuatro horas del día para las maternidades con más de dos mil nacimientos al año o un pediatra en las maternidades con menos de dos mil nacimientos al año. -Sección de Sala de Parto debe estar a cargo de un médico especialista en ginecobstetricia, debe contar al menos con el siguiente personal: Un médico especialista en ginecobstetricia las veinticuatro horas del día para las maternidades con más de cuatro mil nacimientos o más por año; un médico especialista en ginecobstetricia a disponibilidad las veinticuatro horas del día para las maternidades con menos de cuatro mil nacimientos al año; una enfermera obstétrica, en cada turno, por cada cuatro camas del área de labor y parto para maternidades con dos mil nacimientos o fracción al año; un neonatólogo o pediatra las veinticuatro horas del día.

3.- CONSIDERACIONES GENERALES EN RELACION CON EL CASO CONCRETO. La Norma de Habilitación es el marco técnico-legal en que esta Defensoría debe apoyar sus

consideraciones y recomendaciones, ya que en ellas se define claramente una situación como la planteada en la denuncia.

Dicha norma es clara al establecer la obligatoriedad para que un Hospital como el de Grecia,

cuente en su Servicio de Ginecobstetricia con un gineco-obstetra las 24 horas del día. La decisión tomada por la Dirección y autoridades del Hospital San Francisco de Asís, de acuerdo

con los hechos descritos, no tomó en cuenta normas tan concretas como las de habilitación que son de acatamiento obligatorio para los servicios de salud públicos y privados que hicieron que el Servicio de Gineco-obstetricia quedara sin cubrir las 24 horas del día por parte del profesional respectivo, con el consiguiente riesgo en que se pone a las usuarias del mismo, ya que se hicieron cambios que imposibilitaron el cumplimiento de la Norma. (cambios de turno, movimientos de especialistas, cambio de guardias de permanencia por disponibilidades médicas, etc).

Llama la atención que se haya actuado de esta forma, cuando incluso la misma Gerencia Médica

en su Oficio ya transcrito N. 22.227-15-AMC-12 de 16 de abril del 2012, indica claramente que “Si bien es cierto el criterio médico personal del Dr. Montero es importante, debemos tomar en cuenta que quien define las políticas nacionales en salud de este País, es el Ente Rector o Ministerio de Salud, específicamente el Instrumento de Habilitación”. Igual argumento esgrime la Dirección del Hospital en oficio HSFA-DG-242-2012 de 13 de abril del 2012, en relación con la norma de Habilitación.



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Si bien es cierto, esta Defensoría está consciente de que la CCSS necesita cambios urgentes en

su gestión técnica, administrativa y financiera que posibiliten la eficiencia y eficacia de la prestación de los servicios de salud, y de que el Hospital de Grecia es un hospital desconcentrado que puede definir, la variación de las condiciones laborales ajustándose a las disposiciones legales sobre el ius variandi, cualquier medida que se implemente debe de estar acorde con la normativa vigente; en el caso concreto, la referida norma de habilitación parece que no fue tomada en cuenta.

En el presente informe se hace referencia en los hechos, al tema de disponibilidad Médica, tomando en consideración que esa fue la modalidad por la cual se cambiaron las guardias de permanencia, modalidad en la que están en contra los especialistas del Hospital San Francisco de Asís, ya que aducen que el Servicio queda desprotegido fuera del horario normal, lo que pone en riesgo a los usuarios.

Sobre este tema debe tenerse presente el concepto estipulado en el Reglamento relacionado, el que indica que es “estar disponible y prestar sus servicios en forma presencial para la valoración inicial de aquellos pacientes de su especialidad (…) tendrá las siguientes responsabilidades (…) contar con un sistema de comunicación apropiado y eficiente para mantener una comunicación fluida con el centro, que le permita recibir llamadas del centro asistencial durante las horas que trabaja en este sistema (…) es obligación del médico en el período de disponibilidad, estar localizable en un radio no mayor a quince kilómetros del centro asistencial donde se va a realizar la disponibilidad (…) Atender el llamado presencialmente y garantizar la prestación de sus servicios en forma eficiente y oportuna en el menor tiempo posible (…) Realizar la visita de pacientes hospitalizados del servicio correspondiente a su especialidad, los días sábados, domingos y feriados en el transcurso de la mañana y atender al llamado de emergencia para pacientes hospitalizados del servicio de su especialidad”

Como se puede apreciar, el sistema de disponibilidad no responde a la Norma de Habilitación respecto a la necesidad de que las especialidades básicas señaladas tengan presencia DURANTE LAS 24 horas del día en el hospital; en aquellas en las que se pueda aplicar, y que igualmente señala la Norma de Habilitación, deben implementarse los controles respectivos que hagan que la reglamentación se cumpla a cabalidad en beneficio de los usuarios del Hospital de Grecia.

Respecto a la mesa de negociación que se instauró entre las autoridades de la CCSS y el Comité ProDefensa del Hospital San Francisco de Asís, en la que esta Defensoría participó como mediador a solicitud de este Comité, quedó claro en los Hechos de que no se llegó a ningún acuerdo formal respecto del pliego de peticiones hecho. Sin embargo, es de rescatar, de conformidad con lo ofrecido en la misma por parte de las autoridades de la CCSS, el hecho de que ofrecieron enviar más gineco-obstetras a dicho Hospital.

Así las cosas, queda demostrado que el tema principal que debe rescatarse dentro de este

expediente, es el hecho de que el cambio de turnos en el Servicio de Ginecobstetricia y el cambio de la modalidad de guardias de permanencia (24 horas) a la modalidad de disponibilidad médica afectó considerablemente el Servicio, amén del transgresión a las normas de habilitación relacionadas tal y como se ha indicado supra. Respecto de los otros Servicios, que aunque no tuvieron el impacto que sufrió el de Gineco-obstetricia, en los mismos debe privar igualmente la aplicación de la Norma de Habilitación, que es la que indica los requisitos mínimos con los que se le puede tratar de asegurar al usuario.

Igualmente cabe indicar, que en aquellos en los que se pueda aplicar la disponibilidad médica, -lo

que igualmente está contemplado en la norma de habilitación-, deben aplicarse estrictamente todos los controles administrativos establecidos, tanto para esta modalidad como cualquier otra que se pueda convenientemente instaurar y que no perjudique la atención de los habitantes.

Con base en lo anterior y con fundamento en el artículo 14 de la Ley No Del 17 de noviembre de 1992 y en el artículo 32 del Decreto Ejecutivo No 22266-J,



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LA DEFENSORA DE LOS HABITANTES DE LA REPUBLICA

RECOMIENDA 1.- A LA GERENCIA MÉDICA DE LA CCSS Y A LA DIRECCION DEL HOSPITAL SAN FRANCISCO DE ASIS UNICO.- Tomar las medidas necesarias, a efecto de que los Servicios Obstetricia y Atención del Recién Nacido, Cirugía, Medicina Interna, Ginecología, Pediatría, Emergencias, Anestesiología del Hospital San Francisco de Asís puedan ofrecer el servicio a los usuarios las 24 horas del día, de conformidad con la Norma de Habilitación para Establecimientos de Salud (Decreto Ejecutivo 30571-S y Normas relacionadas) 2.- A LA DIRECCION DEL HOSPITAL SAN FRANCISCO DE ASIS: UNICO.-Implementar y hacer cumplir de manera efectiva los mecanismos de control que aseguren el servicio efectivo de las especialidades citadas en la recomendación M. 1 durante las 24 horas del día, independientemente de la modalidad administrativa bajo la cual se presten los servicios (vg. Guardias, jornadas acumulativas, etc.)

Se previene que por disposición del artículo 14 párrafo tercero de la Ley No 7319 el no acatamiento injustificado de las recomendaciones de la Defensoría de los Habitantes puede ser objeto de una recomendación de amonestación para el funcionario que las incumpla o, en caso de incumplimiento reiterado, de una recomendación de suspensión o despido. En virtud de lo anterior, y con fundamento en el artículo 32 del Reglamento a la Ley de la Defensoría de los Habitantes, los órganos públicos deben, en el plazo de QUINCE DIAS HABILES a partir del día siguiente a la notificación de este informe final, remitir a la Defensoría de los Habitantes un informe de cumplimiento de las recomendaciones formuladas, en el cual deberá incluirse la siguiente información:

a.- Medidas que se adoptarán para hacer efectiva las recomendaciones. b.- Plazo en el que se ejecutarán dichas medidas c.- Funcionario encargado de su ejecución.

En relación con este informe final cabe el recurso de reconsideración que deberá ser interpuesto dentro de los OCHO DIAS HABILES posteriores a la notificación. Este informe fue preparado por Sandra Li, bajo la supervisión de la MSc. Hazel Díaz Meléndez, Directora del Área de Calidad de Vida.

San José, lunes 10 de diciembre de 2012 AL … · médicas y financiera de la CCSS, como establece...

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