Por Patricio Thieme y Jonathan TroncosoInternos Medicina APS Urbano U. de Chile - CESFAM Garín

El día 3 de septiembre de 2014 se realizó en las dependencias del Centro Docente-Asistencial de Salud Mental (CENDA) de la Universidad Mayor, la conferencia dictada por Manuel Desviat “Cómo hacer salud mental comunitaria a pesar de las limitaciones del modelo neoliberal”. Los temas principales tocados en esta instancia fueron la 1) definición y los cambios que introduce la salud mental comunitaria (SMC) al campo de la psiquiatría, 2) las dificultades presentadas por la privatización de la salud para una práctica integral de la SMC, y 3) propuestas para superar la crisis teórica de la psiquiatría comunitaria. En el siguiente artículo se expondrá un resumen de las principales ideas expuestas por Manuel Desviat en su conferencia.

Definiciones respecto a la salud mental comunitaria y la reforma psiquiátrica

La SMC introduce cambios a la concepción hegemónica de la psiquiatría. Estos cambios se pueden concebir como un desplazamiento del poder terapéutico: desde el hospital hacia los centros de salud mental comunitarios, desde el servicio de psiquiatría (jerarquizado a partir de un jefe de servicio) al servicio de salud mental (interdisciplinario y con relaciones horizontales), desde la identificación del paciente como usuario al reconocimiento de su rol partícipe en los procesos de la SMC, y desde la objetividad a la subjetividad.

La reforma psiquiátrica no es una simple reorganización de servicios, sino que un proceso ético y técnico que rompe la dicotomía de lo individual/social y lo biológico/psicosocial.

En la clínica actual se trabaja sobre todo con el plano individual centrado en el diagnóstico, prescripción y manejo, existiendo una obligación de realizar un diagnóstico, y con eso encasillar las patologías según las clasificaciones internacionales y sus limitaciones. Todo esto

desemboca finalmente en una negación de la clínica y el abandono de la psicopatología en función de una supuesta eficacia técnica.

En cambio, en la SMC se supera la consulta individual para considerarse además el contexto e intervención sociales, se reformulan las técnicas y se crean nuevas herramientas (rehabilitación, intervención en crisis y epidemiología comunitaria). Se incorpora la prevención, la promoción y la coordinación con otras instituciones, dándole una importancia fundamental a la vinculación con la salud pública y al trabajo en red.

Existen algunas condiciones básicas para establecer un programa efectivo de SMC: En primer lugar se requiere contar con un sistema de salud garantista y social, de cobertura universal. Además se necesitan modificaciones legislativas para adaptar el sistema jurídico al marco de la SMC, comprendiendo que la mayoría de los problemas de la salud mental están actualmente discriminados jurídicamente, vulnerando los derechos de los pacientes. Un ejemplo son las leyes que regulan y permiten los ingresos hospitalarios involuntarios o la contención física. Por lo anterior, el enfoque de SMC exige actuar además de como técnico, como agente social para lograr estos cambios.

Cambio de escenario

En las últimas décadas se han cuestionado los modelos de seguridad social surgidos después de la Segunda Guerra Mundial y relacionados con el Estado de Bienestar (aseguramiento de las pensiones, educación y salud), dada la influencia que han ejercido organismos internacionales de corte económico como el Banco Mundial y el Fondo Monetario Internacional en la política interna de los países. Esto ha significado un avance en la privatización de los servicios de salud, teniendo como consecuencias una sanidad con mayores costos, la pérdida del poder de los profesionales frente a la industria sanitaria privada, la supeditación de la evidencia médica a los credos establecidos por las empresas, la concepción de la enfermedad-discapacidad como responsabilidad individual, la vuelta a la visión hospitalocéntrica y el reduccionismo terapéutico al enfoque fármaco-dependiente y medicalización del malestar.

Crisis teórica de la salud mental comunitaria y una nueva clínica

Actualmente el reduccionismo biológico de la psiquiatría no es útil, pero tampoco podemos quedarnos estancados en lo biopsicosocial. Este último enfoque ha permitido contar con programas psiquiátricos eficaces técnicamente pero flacos psicopatologicamente, enfocados en el control social y carentes de ética y subjetividad, reacercándose al positivismo a través de la aplicación irreflexiva de herramientas estandarizadas y objetivantes, sustituyendo el entendimiento de los síntomas y biografía del paciente.

Para darle sustento al modelo comunitario se necesita reinventar una clínica con un paradigma centrado en el cuidado, la construcción de subjetividades y la devolución a la persona de su derecho a la ciudadanía.

Una nueva clínica centrada en el sujeto, exige migrar desde el énfasis en la enfermedad hacia el énfasis en el sujeto y su entorno, integrar en la práctica clínica la subjetividad, la política, lo biomédico y lo social e interrogarnos sobre la producción del saber, el Poder, el Estado y los

intereses económicos para tomar una posición ética y política en torno a la dicotomía público/privada. Esta nueva clínica debe además ser empoderada, con una mayor injerencia del paciente, permitiendo establecer un consenso terapéutico siempre que sea posible, y también un vínculo con su entorno. Una nueva clínica tiene como condiciones la relectura del proceso salud-enfermedad; la consideración de las determinaciones del sujeto y la sociedad en que vive; el rescate de los equipos de salud mental y del concepto de la praxis como articulación de la teoría y la práctica; y finalmente el establecimiento de una nueva base teórica, que recupere del olvido a la psicopatología, actualmente ignorada en los manuales diagnósticos, y que tenga como condición de posibilidad la libertad y los derechos de los pacientes, en que la curación a cualquier precio no sea el objetivo, sino que prevalezca la voz del paciente. La nueva clínica debe ser una clínica de la dignidad.

Manuel Desviat

Es médico psiquiatra español, Ex- Presidente de la Sociedad Española de Neuropsiquiatría y profesionales de la Salud Mental (AEN), Ex- Director de Servicio de Salud Mental Área 9 de Madrid, consultor de la Organización Mundial de la Salud y promotor de la reforma española psiquiatrica.