Capítulo 3 - Análisis de las concepciones y prácticas en salud

A cualquier observador se le hace evidente que en el campo de la

salud - cuando está orientado por un modelo de mercado- se pone en

juego intereses y objetivos contrapuestos: el bien común frente a los

intereses de sector, la finalidad del bienestar humano frente a la

búsqueda de rentabilidad económica o lucro, etcétera.

Estos intereses y finalidades enfrentados activan concepciones y

prácticas diferentes, las cuales a su vez los convalidan, por lo cual

es necesario acceder a un abordaje del tema que permita ver la

naturaleza y características intrínsecas de estas concepciones

prácticas.

Esto permitirá detectar las posibles compatibilidades e

incompatibilidades entre ellas, como así también la complementación o

contradicción de su convergencia a un mismo plano de puesta en

práctica.

Esta problemática puede ser analizada desde una perspectiva

epistemológica compleja, pero de este modo no se cumpliría con la

finalidad práctica con la cual ha sido incluida en este libro. Por el

contrario, la tarea de análisis se llevará a cabo de modo sencillo,

transformando el proceso reflexivo de elucidar paradigmas1 en una

herramienta de trabajo: la técnica de construcción de paradigmas o

modelos.

En este libro se toman estos dos términos como sinónimos. Su uso

presupone que se está ante cosas complejas las que, para una mejor

comprensión de su singularidad, exigen una presentación simplificada.

Una de las maneras de llevar a cabo esta construcción, es tomar un

conjunto de dimensiones y subdimensiones de la cosa compleja de la

cual se quiere construir el paradigma. El concepto de dimensión hace

referencia a un conjunto de atributos que caracterizan a la cosa,

entendiendo por caracterizar el "determinar los atributos peculiares

de una persona o cosa, de modo que claramente se distinga de las

demás"2.

Cuanta mayor sea la capacidad determinante que posean las

dimensiones y subdimensiones que integren el paradigma, al igual que

los atributos que las configuren, mayor será su poder de

discriminación o sea la capacidad de diferenciar la cosa

caracterizada de otra u otras.

Esta cualidad posible del paradigma, se hace particularmente

importante cuando la técnica es usada para detectar si dos cosas,

vinculadas de algún modo, son de naturaleza diferente o, por el

contrario, son una única cosa que tiene variantes en el modo de

presentarse u operar.

En este último caso, las dos manifestaciones pueden ser

complementarias. En el primer caso, sobre todo cuando la acción está

dirigida al mismo objeto en el mismo escenario pero a partir de

visualizaciones y/o conceptualizaciones diferentes, generalmente no

son complementarias y, si los atributos o características son

antitéticos -de esto surge la importancia de buscar características

con la mayor capacidad de determinación posible-, las cosas o

fenómenos serán antagónicos: la presencia de una o bien excluye a la

otra o la degrada.

La utilidad de aplicar la técnica de construcción de paradigmas a

este campo, no se limita sólo a la posible diferenciación de líneas

de concepciones y prácticas de salud sino que, a partir de las

dimensiones, subdimensiones y atributos hallados se puede construir

una grilla de análisis, evaluación y/o visualización de:

- la naturaleza real de planes, programas o proyectos

antes de iniciar su desarrollo, en ejecución o ya

finalizados;

- la concordancia o discordancia entre la naturaleza de

los objetivos propuestos en ellos y las estrategias y

herramientas utilizadas o a utilizar para

alcanzarlos;

- los insumos, tácticas, estrategias y objetivos que se

manejen en procesos de planificación, para decidir su

inclusión o no en planes, programas o proyectos que

se estén elaborando;

- los resultados parciales o finales de planes, programas

o proyectos en ejecución o ya finalizados;

- las políticas y los contenidos de los curricula de

formación de RRHH para la salud;

- los efectos de cancelación que se pudieran producir

cuando se mezclan en un mismo campo programático o en

una misma estrategia de acción, conceptualizaciones

y/o prácticas provenientes de paradigmas

contrapuestos;

- las consecuencias, en relación con la eficacia y

eficiencia, de acciones provenientes de uno de los

paradigmas a través de las cuales se persiguen

objetivos provenientes del otro.

En el apartado siguiente se analiza a grandes rasgos el devenir

histórico de las concepciones y prácticas científicas en salud, para

pasar luego a un segundo apartado en el que se aplica la técnica

descripta a las concepciones detectadas, a fin de constatar si surge

sólo un paradigma o más de uno; por último, en el tercer apartado se

analiza ciertos aspectos importantes de la evolución del paradigma o

modelo salubrista.

Evolución histórica de las concepciones y prácticas científicas en

salud

Antes de entrar a una descripción del devenir histórico de estas

concepciones y prácticas, es conveniente hacer una breve

consideración inicial con respecto a la manera en que se ha

configurado, a lo largo de los tiempos, el escenario del saber y la

praxis en salud en la humanidad.

La conveniencia surge, por un lado, de la relatividad de los

saberes en salud y la importancia que hoy se les está dando a las

medicinas tradicionales, tanto por parte de universidades de gran

prestigio como de la Organización Mundial de la Salud3 , que ha hecho

hincapié sobre el valor de la homeopatía y de la medicina ayurvédica

(Fendall 1982). Por otro, del hecho de que algunas de estas medicinas

se centran en la salud positiva y no tanto en la enfermedad, como

ocurre en la medicina científica, coincidiendo así con las

orientaciones actuales de la Nueva Salud Pública (Ashton 1990), que

surgió en Canadá a comienzos de la década de los 70 y proyectó su

influencia a otros lugares de avanzada en el tema de la salud.

Breves consideraciones sobre la relatividad de los saberes en salud

Al observar lo producido por la humanidad en el campo del

conocimiento y las prácticas en salud se observa que todos los

pueblos han dado origen, dentro de su cultura, a un área específica

referida a esta cuestión. A su vez, este emergente cultural a

generado siempre un papel diferenciado y altamente valorado en las

sociedades: el de "sanador" o "cuidador de la salud".

Dentro de los desarrollos conocidos se destaca el de los persas de

la antigüedad, como así también el de los chinos, árabes y hebreos

que han generado medicinas altamente desarrolladas, al igual que los

pueblos de la América precolombina (Maya, Inca, Mapuche, Toba,

Guaraní, etc.).

La medicina científica -que se desarrolló en Europa- es sólo uno

de los cuerpos existentes de conocimiento y prácticas en salud; sin

duda, el de más reciente desarrollo y el que orienta todas las

ciencias de la salud que habilitan a los profesionales universitarios

y sus prácticas en los países de América Latina.

Grandes países, desde el punto de vista demográfico y cultural,

como la India y China Popular -aproximadamente un tercio de la

población humana del planeta- desarrollan sus actividades de

atención de la salud predominantemente en función de la medicina

ayurvédica y china respectivamente (Newell 1975). También se podría

citar dentro mismo del mundo occidental, en especial Europa, a la

homeopatía como un caso de medicina que responde a cánones diferentes

de los propios de lo que se reconoce como medicina científica que

para aquella, como se señaló anteriormente, es alopática.

Más aún, en el caso de la India coexisten legalmente cinco

medicinas, cuatro de ellas con sus respectivas facultades de

medicina: alopática occidental, ayurveda, unani y siddha. También

tiene presencia la medicina occidental homeopática, pero sin facultad

de medicina. Algunas de estas facultades tienen posgrados en los

cuales los médicos se diploman en forma cruzada, lo que los hace

facultativos de mayor polivalencia y eficacia dentro de esta cultura.

Una situación similar, aunque mucho menos estudiada, ocurre con

las diversidades culturales de la psicología aplicada al campo de la

salud.

Estas reflexiones buscan minimizar el etnocentrismo y las

actitudes y comportamientos autocráticos que se observa en los

profesionales universitarios del campo de la salud, de modo de lograr

una mayor aptitud para un fructífero ejercicio del juicio crítico e

incrementa la posibilidad de abrirse a los enfoques comunitarios

participativos -Atención Primaria de la Salud (APS) (OMS/UNICEF

1978), Sistema Locales de Salud (SILOS) (Paganini 1990), Intervención

de la Comunidad en el Desarrollo Sanitario (ICS) (Oakley 1990), etc.-

tan reclamados como única vía de solución a los problemas crecientes

de salud en todo el mundo.

Por razones técnicas, un enfoque comunitario participativo

requiere que el equipo profesional de salud tenga una posición

relativista cultural y no etnocéntrica ni autocrática.

Síntesis de la evolución histórica de las concepciones y prácticas

científicas en salud

A partir de la medicina griega y romana, cuyos desarrollos se

nutrieron de antiguos conocimientos preexistentes, tales como las

medicinas persa y china, se fue estructurando un cuerpo cognitivo

teórico y práctico que atravesó toda la Edad Media (476 d.C. a 1453),

el cual enraizó a su vez elementos que provenían de las medicinas

islámica y talmúdica que se difundieron en el continente europeo a

través de la dominación islámica de los territorios próximos al

Mediterráneo y de la diáspora hebrea.

Progresivamente, estos conocimientos van a ser considerablemente

desplazados por explicaciones sobrenaturales de la enfermedad,

basadas en las creencias religiosas que integraban el cristianismo.

El emperador Constantino promulga en el año 313 el Edicto de Milán,

que implicó la legalización de esta religión en el Imperio Romano,

llegando hacia el final del siglo IV a convertirse en la religión

oficial del Estado por decisión del emperador Teodosio.

El dominio de la fe por sobre la razón en el campo de la realidad

concreta que involucraba la enfermedad, se impuso por un proceso

cultural que implicó la construcción de una extraordinaria fuerza

social por parte del cristianismo la que al ser cuestionada, aun

internamente, por lo que el poder central establecido en Roma

consideraba movimientos heréticos, reaccionó dando origen en el año

1231 al Tribunal de la Inquisición.

Esta situación va a mantener encapsulados por varios siglos, hasta

un poco más allá del fin del medioevo, los conocimientos elaborados

sobre la base de una búsqueda reflexiva y objetiva. Pero lo que se

desarrolla con el cristianismo imperante en este período de la

historia, es el deber moral de cuidar a los enfermos y aliviar sus

sufrimientos a partir de los lineamientos trazados por Jesús de

Nazaret, que configuró a esta religión en sus inicios haciendo de la

rehabilitación -curar, devolver la vida, perdonar, resocializar- el

eje central de las obligaciones del cristiano y transformando al

sufrimiento de los enfermos y desvalidos como la más importante

fuente de virtud.

Esto significó un cambio profundo en la humanidad que, hasta ese

momento, de modo generalizado, consideraba al enfermo culpable de los

sufrimientos, los cuales eran considerados un castigo merecido ante

la violación de normas estatuidas, tal como queda explicitado en el

Antiguo Testamento. Por lo tanto, el aislamiento del enfermo y su

libramiento a la propia suerte le eran impuestos como cosa merecida.

Como reflexiona Henry Sigerist "La gracia del sufrimiento puede

compartirla el que no está enfermo por simpatía con los que lo están.

'Yo estaba enfermo y Me visitasteis. Lo que hagáis por uno de éstos

Mis hermanos lo haréis para Mí'. Era deber del cristianismo atender a

los pobres y a los enfermos de la comunidad. El hombre se convertía

por medio del bautismo en miembro de la familia cristiana, con todos

los deberes y privilegios que tiene un niño en su hogar. La familia

incluyó a toda la sociedad cuando el cristianismo se convirtió en

religión oficial del estado, y, desde entonces, la sociedad tomó

sobre sí la tarea de cuidar a los enfermos" (Sigerist 1987).

Hasta el advenimiento de esta religión, el médico ayudaba a

restablecer la salud en aquellos casos en que tal cosa era posible;

"El médico griego hubiera considerado una falta de ética atender un

caso perdido. En esta forma, el enfermo en la sociedad griega

tropezaba también con el odio de los demás, no por un supuesto pecado

sino por su inferioridad" (Sigerist 1987).

A la caída de Constantinopla en manos del Imperio Turco, lo cual

puso fin al Imperio Romano de Oriente, empiezan a producirse

profundas transformaciones económicas y culturales en Europa, dando

inicio al período histórico denominado Renacimiento.

Como parte de estos cambios y la progresiva declinación del poder

de la Inquisición comienza a resurgir en la cultura europea la

búsqueda que, apartándose de las explicaciones religiosas, indagaba

en el campo de la realidad concreta a fin de encontrar en ella la

explicación a los fenómenos observables. Esto implicó el surgimiento

del pensamiento científico, que también se aplicó a la búsqueda de

explicación a lo inherente a la vida humana en su devenir terrenal y

en tanto su condición de fenómeno de la naturaleza.

No obstante, el modo de aproximarse a esta realidad fue objeto de

un cambio cualitativo profundo, pues la indagación se orientó sólo

hacia la enfermedad. Los desarrollos preponderantemente dirigidos a

establecer una especie de sistema de protección de la salud,

constitutivo de las concepciones higienistas de la medicina

grecorromana que, luego de enriquecidas por los aportes islámicos y

talmúdicos, se mantuvieron encapsuladas durante la Edad Media en

escuelas como las de Rávena y Salerno, fueron rechazados en el

Renacimiento.

Figuras médicas como las de von Hohenhaim -Paracelso-, Vesalio,

van Helmont, Copérnico, Fracastoro, Sydenham por un lado y, por otro,

pensadores como Bacon, Descartes y Locke son los que van a volver a

escrutar y/o posibilitar intelectualmente la búsqueda de la

explicación de la enfermedad en lo corporal, partiendo del supuesto

de que lo mórbido era un fenómeno parasitario del ser humano, por lo

tanto provocado por agentes naturales externos4.

En este lapso, que se extiende desde el último cuarto del Siglo XV

hasta la finalización del XVII, se desarrolla y consolida el

pensamiento médico científico organizándose alrededor de la

enfermedad y la clínica y, desde el punto de vista institucional,

haciendo surgir el hospital.

Esto da origen a concepciones y prácticas que, desde la

perspectiva actual, aparecen claramente como individual-restrictivas:

se ocupan del hombre aislado de su contexto vital, sin tomar en

cuenta su ecosistema, e intentan explicar la enfermedad sobre la base

de un marco teórico biológico, biopsicologico o psicológico. Lo

psicológico no espera al Siglo XIX para irrumpir en la búsqueda de

explicación de la enfermedad humana; ya en el 1600 el médico George

Stahl elabora el concepto de inconsciente, al cual denomina logos,

adjudicándole un papel fundamental en la causalidad de las

enfermedades.

Con logros acumulativos de inestimable valor para el bienestar

humano, esta perspectiva individual-restrictiva se proyecta a través

del Siglo XVIII para culminar en el XIX con aportes de figuras tales

como Pasteur, Koch, Metchnikoff, Breuer, Freud que permitieron

comprender y actuar más eficazmente ante las enfermedades, fueran

éstas de manifestación preponderantemente orgánica o mental.

Razones aún no dilucidadas, pero seguramente no inherentes a la

ciencia ni a las verdaderas necesidades de la salud humana, mantienen

separados los dominios de la salud mental y la salud orgánica, a

punto tal, que el enfoque psicosomático -sistematizado en la década

del 30 del siglo actual sobre la base de los aportes de Freud,

Weizaker y Groddeck, consolidados luego a través de desarrollos como

los de Ferenczi, Balint, Dunbar, Menninger y Halliday (Halliday

1961)- no ha prosperado como orientador del quehacer en salud en el

campo concreto de la práctica cotidiana de los profesionales del

área, no obstante ser este enfoque el punto de mayor avance de las

concepciones y prácticas individual-restrictivas.

En función de una pura racionalidad científica y de una búsqueda

del bienestar humano hubiera sido dable esperar que se tuviera en

cuenta, de modo generalizado, los componentes psicosomáticos de la

salud a fin de aumentar la eficacia y eficiencia de las acciones

preventivas y curativas, máxime cuando el perfil epidemiológico de la

humanidad, al menos en los países desarrollados y en vías de

desarrollo, muestra las tasas más altas de prevalencia de

morbimortalidad en las dolencias no transmisibles de tipo

degenerativo y crónico y en los accidentes.

No hay más que visitar los hospitales para constatar la

marginación de que es objeto la medicina psicosomática. El campo de

la enfermedad está hegemonizado por las posiciones más restrictivas

-frecuentemente reduccionistas- de las concepciones y prácticas

individualistas.

A tal punto se ha dado esta dominación que ha llegado a penetrar

de modo masivo el quehacer de los profesionales de la salud de los

subsistemas Público y de la Seguridad Social del Sistema de Atención

de la Salud de las Personas.

De los procesos y factores que han determinado esta hegemonización

se hablará más adelante, pero es importante para la finalidad de este

trabajo destacar acá que en cierto momento del desarrollo de esta

concepción y praxis científica centrada en el individuo y la

enfermedad descontextualizados, cuya comprensión y dominio se busca

desde perspectivas puramente etiopatogénicas -intraorgánicas o

1 Thomas S.Kunhn, en “La estructura de las revoluciones científicas” publicado por University of Chicago Press en 1962 (en castellano lo publicó el Fondo de Cultura Económica en 1971), definió este concepto del siguiente modo: “... realizaciones científicas universalmente reconocidas que, durante cierto tiempo, proporcionan modelos de problemas y soluciones a una comunidad científica”. En palabras de Fritjof Capra, en su libro “La trama de la vida” publicado por Anchor Books en 1996 (en castellano lo publicó Anagrama en 1998), paradigma científico es “... una constelación de logros -conceptos valores, técnicas, etc.- compartidos por una comunidad científica y usados por ésta para definir problemas y soluciones legítimos”. Capra generaliza la definición de paradigma científico a la de paradigma social, postulando que es “... una constelación de conceptos, valores, percepciones y prácticas compartidos por una comunidad, que conforman una particular visión de la realidad que a su vez, es la base del modo en que dicha comunidad se organiza”; esta definición es útil para observar lo que está presente en las comunidades profesionales del campo de la salud y las comunidades de población general en lo que hace a salud. Debe tenerse en cuenta que los profesionales de la salud no son científicos sino, en parte, aplicadores de la ciencia y formadores de opinión y paradigmas en la sociedad.

2 Real Academia Española - Diccionario de la Lengua Española - Real Academia Española, Madrid 1994.

3 Se encuentran numerosos artículos en el apartado de Medicina Tradicional de muchos de los números de la revista Foro Mundial de la Salud, editada por la Organización Mundial de la Salud; sirven de ejemplo el N° 2 del Vol. 15, 1994 y los N° 1 y 2 del Vol. 16, 1995 de esta revista.

4 Las fuentes bibliográficas de tipo histórico son las siguientes:

ORTIZ QUESADA, F. - La enfermedad y el hombre - Ed. Nueva Imagen, México 1985.

ROSEN, G. - De la policía médica a la medicina social - Siglo XXI, México 1985.

ROSEN, G. - Locura y sociedad. Sociología histórica de la enfermedad mental - Alianza Editorial, Madrid 1974.

SIGERIST, H.E. - Civilización y enfermedad - Fondo de Cultura Económica/Biblioteca de la Salud del Instituto Nacional de Salud Pública, México 1987.

intrapsíquicas- prescindentes de la etiología integral surge, de

manos de médicos como Bernardino Ramazzini en Italia entre el 1600 y

el 1700 y Johann Peter Frank en Alemania y Austria en el último

cuarto del 1700, una concepción y práctica en salud que comienza a

ubicar al ser humano en su contexto social y a responsabilizar al

Estado por la salud de la población dando origen, en el caso de

Frank, a lo que se da en llamar sistema de policía médica.

Ramazzini -médico italiano que escribe el primer tratado sobre

los riesgos para la salud provenientes de las actividades laborales,

publicándolo en 1700 con el título De morbis artificum diatriba-

afirmaba que el médico que quisiera comprender y solucionar la

enfermedad de una persona, debía observar su lugar de trabajo. Para

él no era posible encontrar explicación a la enfermedad a través de

la observación del cuerpo yacente y un mirar clínico, sino que de

donde podía surgir esta explicación era de un entorno ambiental

humano. Él diferenciaba entre dos fuentes diferentes de causas de

enfermedad asociadas a lo laboral: por un lado, los materiales con

los que se trabajaba y, por otro, el trabajo mismo.

Esta línea de pensamiento fue seguida por otros médicos, tales

como Benjamín McCready en Estados Unidos quien, en 1837, "...

atribuía la mala salud de muchos trabajadores no tanto a la ocupación

misma cuanto a las condiciones de vida y de trabajo, la mala

ventilación de los talleres, los malos alojamientos, la suciedad,

falta de ejercicio de muchas ocupaciones y a la intemperancia"

SIGERIST, H.E. - Hitos en la historia de la salud pública - Siglo XXI, México 1984

TERRIS, M. - La revolución epidemiológica y la medicina social - Siglo XXI, México 1982.

(Sigerist 1987) y Louis-René Villermé en Francia, que en 1840 publica

un libro titulado Cuadro del Estado Físico y Moral de los Obreros

Empleados en las Manufacturas de Algodón, de Lana y de Seda.

Pero ya unos años antes, en 1831, Turner Thackrah, médico inglés,

editó el libro titulado Los Efectos de las Principales Artes, Oficios

y Profesiones, y del Estado Civil y Hábitos de Vida, sobre la Salud y

la Longevidad; seguido once años más tarde por el Informe sobre las

Condiciones Sanitarias de la Población Trabajadora en Gran Bretaña,

escrito por Edwin Chadwick, que reafirmó el explicitado por Thackrah.

El propio Sigerist en su libro Civilización y enfermedad, ya

citado en este trabajo, afirma que "La inseguridad de la producción

capitalista es un factor que influye en el nivel de vida y por ello

afecta profundamente la salud del hombre que, habiendo aceptado el

deber de trabajar, con justicia puede también considerarlo como

derecho. Los factores básicos para la salud pública son: empleos de

planta en las mejores condiciones higiénicas posibles, correcto

equilibrio entre trabajo, descanso y recreo, y salarios que permitan

un nivel de vida decente."

Johann P. Frank escribe en 1790 un trabajo que titula La miseria

del pueblo, madre de las enfermedades en el que, al igual que lo hizo

en su tratado de policía médica -System einer vollständingen

medizinischen Polizey- que publicó entre 1779 y 1817, postula que la

salud depende de las condiciones de vida y de la situación

socioeconómica del pueblo, postulando a su vez que su cuidado es

responsabilidad del Estado.

Estos desarrollos científico-técnicos e ideológicos se van a ver

fuertemente incrementados y consolidados por otros médicos que hacen

sentir su voz a mediados del Siglo XIX, en medio de las revoluciones

liberal-burguesas que conmovieron a Europa en 1848. Entre ellos se

destacan Salomon Neumann, Rudolf Virchow, Leubuscher y Jules Guerin,

siendo este último precisamente quien da en llamar medicina social a

esta nueva forma de concebir y actuar frente a los problemas de

salud.

Neumann opinaba que "la mayor parte de las enfermedades que

impiden el disfrute completo de la vida o matan a un considerable

número de personas prematuramente, no se deben a causas naturales

sino más bien a condiciones sociales producidas artificialmente"

(Rosen 1974). Por la misma época Virchow opinaba que la medicina era

una ciencia social y que la política no era más que la medicina a

gran escala.

Es también a mediados del Siglo XIX que surge la epidemiología

como un método científico de análisis de las epidemias. La figura de

John Snow tiene una especial relevancia en su aparición, con sus

sistemáticos estudios retrospectivos de la distribución urbana de la

mortalidad en las epidemias de cólera acaecidas en Londres en 1849 y

1853, seguido de un estudio directo en la onda epidémica de 1854

(Armijo Rojas 1974). No obstante, ya desde el siglo XVI se detectan

miradas de esta naturaleza hacia la enfermedad, pero son más la

expresión de inteligentes reflexiones y observaciones que la

manifestación de una metodología sistemática de indagación (Buck

1989).

Hacia el final del siglo XIX termina de consolidarse el movimiento

de salud pública iniciado en Inglaterra, el cual ya había logrado

reducir el coeficiente anual de mortalidad en Londres: del 42 por

cada mil habitantes del Siglo XVII al 35 por mil en el XVIII, al 25

en el XIX y al 12 por mil en el XX. También le cabe a este país el

mérito de generar una de las grandes contribuciones a la salud

pública: el excusado con flujo de agua.

Estas líneas de pensamiento y acciones se van a consolidar luego

con los desarrollos y progresivas sistematizaciones de especialistas

tales como Meynne, Reich, Pettenkofer, Giegel, Rohlfs, Mosse, Teleky,

Tugendreich y, particularmente, Alfred Grotjahn quien, en 1911,

publica su tratado de Patología Social.

Así surgieron y se afianzaron las concepciones y prácticas en

salud social-expansivas, las cuales buscan explicar los fenómenos

emergentes del proceso de salud-enfermedad partiendo de que el ser

humano es inseparable de sus circunstancias socioeconómicas,

psicosociales y culturales.

Para este modo de pensar y hacer en salud, el ser humano ya no es

sólo una entidad bío-psíquica, sino que pasa a ser una entidad

bío-psico-sociocultural y económico-política. En la misma medida en

que fueron surgiendo más disciplinas en la búsqueda de explicación de

lo humano, se fueron expandiendo estas concepciones, incrementando

así su poder explicativo y el grado de eficacia y eficiencia de sus

prácticas.

En síntesis, de fines del siglo XV a la fecha se desarrollan las

ciencias de la salud centradas restrictivamente en la clínica, lo

cual implica tener como objeto de trabajo teórico-técnico a la

enfermedad y como campo de acción al individuo descontextuado del

medio social. Este individuo clínico se agota en su realidad

biológica, psicológica o psicobiológica.

Por otra parte, a partir del siglo XVII surgen otras formas de

comprender el proceso de salud-enfermedad, que se sistematizan en los

desarrollos de la policía médica, el movimiento de salud pública, la

medicina social y la epidemiología, los cuales convergen para dar

origen, en los comienzos del siglo XX, a la moderna Salud Pública.

Este campo disciplinario es rápidamente enriquecido por la

incorporación de las disciplinas emergentes en el proceso de

evolución de las ciencias sociales y la ecología humana. En este

sentido, tiene una particular importancia la aparición, en 1965, de

la psicología comunitaria norteamericana, como así también de la

psicología de la salud en Cuba en 1968 (Morales Calatayud 1997a,

1997b) e, incipientemente, la psicología sanitaria en Argentina a

partir de 1971.

Hoy, el objeto de trabajo teórico-técnico de la Salud Pública es

el proceso de salud-enfermedad y todos sus emergentes -priorizando

cada vez más los de salud positiva- y el campo de acción es el

conjunto social -sociedades, agregados sociales, comunidades,

vecindarios, etc.-.

Mientras que el eje teórico-práctico de las concepciones y

prácticas individual-restrictivas es la clínica, el de las social

expansivas es la epidemiología.

A fin de usar una expresión más sintética, en este trabajo se

denomina posición clínica al primer tipo de concepciones y prácticas,

y posición salubrista al segundo.

Una cierta consistencia lógica llevaría a denominar epidemiológica

a esta segunda posición, a partir de ser la epidemiología el eje

teórico-práctico de la Salud Pública. Pero, por un lado, ocurre que

este eje impulsa dentro del salubrismo estrategias de acción y

tecnologías que a veces están fuera de su campo específico; por otro,

que habiendo convergido junto a la policía médica y a la medicina

social para dar origen a un único conjunto de conocimientos y

prácticas llamado Salud Pública, es conveniente usar esta

denominación en su abreviación: salubrista o sanitarista.

Por último, entendiendo que la Salud Pública no pasa hoy por la

enfermedad -como sostienen quienes pretenden continuar

medicalizándola- sino por la salud, se ha prescindido en este

trabajo del adjetivo sanitarista, por cuanto deriva de sanar [lo

enfermo], utilizando el de salubrista que deriva del genérico salud.

Aplicación de la técnica de construcción de paradigmas a los

emergentes de la evolución histórica de las concepciones y prácticas

científicas en salud

A efectos de desentrañar el o los paradigmas del fenómeno en

análisis, se decidió tomar en cuenta dimensiones y subdimensiones

que, además de ser muy significativas con relación a la configuración

del fenómeno en análisis, permitieran llegar a contar con una serie

de indicadores que llevaran a visualizar con claridad la naturaleza

intrínseca de la posición clínica y la posición salubrista y las

relaciones entre ambas.

Dimensiones y subdimensiones tomados en cuenta

Se eligieron las dimensiones y subdimensiones que figuran en el

Esquema N° 3, las cuales no agotan todas las posibilidades de

elección.

En esta selección, se hizo particular hincapié en las

subdimensiones de la dimensión soporte operativo porque involucran

atributos o características fácilmente observables y directamente

conectadas con el accionar cotidiano del personal de salud en el

primer y segundo nivel de atención.

ESQUEMA N° 3: Dimensiones y subdimensiones seleccionadas para la

construcción del paradigma de las posiciones clínica y

salubrista.

Resultado obtenido de la aplicación de las dimensiones y

subdimensiones al análisis de las posiciones antes señaladas

DIMENSION: SOPORTE TEORICO

SUBDIMENSIONES:

Estructura y naturaleza del saber:

POSICIÓN CLINICA: El sistema conceptual es mono o bi-

dsciplinario, siendo la biología o la psicología o la

psicobiología el marco teórico desde el cual se significa y

valora la realidad del campo de la práctica y se construye

la teoría.

POSICIÓN SALUBRISTA: El sistema conceptual es

multidisciplinario, concurriendo a orientar la praxis y las

elaboraciones teóricas todas las disciplinas biológicas,

psicológicas y sociales que aportan a la comprensión de la

dinámica de la vida humana, entendiendo que ésta es de

naturaleza esencialmente social.

Objeto del saber:

POSICIÓN CLINICA: La enfermedad, entendiendo el estado de

salud como ausencia de enfermedad.

POSICIÓN SALUBRISTA: El proceso de salud-enfermedad,

concibiendo la salud como el mayor estado de bienestar

físico, psíquico y social posible en función del contexto

psicosociocultural y económico-político de que se trate.

Posición científico-técnica:

POSICIÓN CLINICA: En la búsqueda de comprensión y en la

elaboración de estrategias de solución opera sobre la base

de una preterición científica –la medicina omite todo lo

que no pertenece al campo de la biología o, con mucha menor

frecuencia de la psicobiología; la psicología, lo que no

pertenece a su campo; -.

POSICIÓN SALUBRISTA: Opera evidenciando un proceder

científico expansivo, entendiendo por tal la inmediata

incorporación, a los marcos teóricos utilizados y a las

orientaciones tecnológicas, de todas las disciplinas que

dan cuenta del devenir de la vida humana y su dinámica

sociocultural, lo que lleva a la concepción de cada ser

humano como una entidad bío-psico-socio-cultural-económico-

política.

Hipótesis etiológica utilizada:

POSICIÓN CLINICA: Las hipótesis que se manejan son

etiopatogénicas, las cuales se apoyan en el marco

teórico-técnico de la clínica.

POSICIÓN SALUBRISTA: En estas concepciones y prácticas las

hipótesis son etiológico-integrales, sustentándose para su

formulación en el marco teórico-técnico de la epidemiología

integral, la cual sistematiza la información proveniente de

los tres niveles de análisis de la epidemiología moderna:

de agregados, ecológica y social.

Componentes involucrados en la hipótesis etiológica considerada

POSICIÓN CLINICA: Los componentes tomados en cuenta son:

huésped y agente.

POSICIÓN SALUBRISTA: Las hipótesis involucran, por lo menos,

a la tríada ecológica: huésped, agente y ambiente humano

(social y natural). Los enfoques y desarrollos de la nueva

salud pública llevan a implicar, en las hipótesis de

trabajo, el concepto de campo de salud y sus cuatro

componentes: psicobiológico, ambiente humano, estilos de

vida y Sistema de Salud.

Concepción antropológica y del escenario de la práctica

POSICIÓN CLINICA: El ser humano es tomado en cuenta en tanto

nicho de la enfermedad, actual o potencial, y el escenario

de la acción es un espacio configurado por individuos

enfermos o en peligro de enfermar.

POSICIÓN SALUBRISTA: El ser humano es tomado en cuenta, en

tanto instancia relacional, como participante del proceso

de salud-enfermedad y portante de los emergentes de este

proceso; estando el escenario de la práctica conformado por

conglomerados sociales en equilibrio inestable en cuanto a

los emergentes de este proceso.

DIMENSION: SOPORTE AXIOLOGICO

SUBDIMENSIONES:

Ubicación del eje de significación-valoración

POSICIÓN CLINICA: El eje de significación-valoración de la

realidad circundante está centrado en el profesional, sus

marcos teórico-científicos y sus técnicas.

POSICIÓN SALUBRISTA: En esta orientación, el mencionado eje

está centrado en la sociedad, sus problemas y la solución

de ellos.

Posición básica en la toma de decisiones

POSICIÓN CLINICA: Los agentes de salud adoptan posiciones

principistas, privilegiando y protegiendo la vigencia de

los marcos teóricos y las técnicas científica y/o

académicamente legitimados.

POSICIÓN SALUBRISTA: Las tomas de decisión se efectúan en

función de posiciones pragmáticas -en este escrito el

concepto de pragmático está usado en el sentido de la

corriente filosófica correspondiente-, privilegiando la

solución de los problemas e incorporando estas soluciones

al ámbito científico-académico para enriquecer y/o

reformular las teorías y/o las técnicas, las estrategias de

acción y los criterios de eficacia y eficiencia de las

acciones. Es conveniente aclarar los alcances de esta

posición, para lo cual es útil recordar la afirmación de

Florencio Escardó: "La única medicina es la que cura,

provenga de académicos, santones, curanderos o abuelitas".

DIMENSION: SOPORTE ACTITUDINAL

SUBDIMENSIONES:

Actitud del efector ante la demanda

POSICIÓN CLINICA: La postura del efector es autocrática. La

verdad está en la teoría médica o psicológica y en la

vinculación que el profesional establece entre los signos

que percibe y dicha teoría que se transforma así en un

marco valorativo inapelable el cual, a su vez, determina la

acción técnica. El efector prescinde del contexto

psicosociocultural.

POSICIÓN SALUBRISTA: En esta orientación, el efector es

relativista cultural. Tanto los marcos referenciales de

salud del efector como los de la demanda -sea un caso

individual o implique a todo un agregado social- tienen

valor teoricopractico para el efector, en relación con el

contexto psicosociocultural en el que actúa.

Orientación fundamental del efector

POSICIÓN CLINICA: El efector se orienta esencialmente hacia

la rehabilitación de lo deshabilitado -restañar lo

dañado-, desarrollando actitudes de reparación que sólo

pueden plasmarse en conductas concretas frente a lo dañado,

lo enfermo.

POSICIÓN SALUBRISTA: La orientación del efector se dirige

esencialmente hacia el resguardo y/o la habilitación de lo

positivo potencialmente existente, generando actitudes de

protección y promoción que sólo pueden ponerse en acto

frente a lo no dañado, lo sano.

DIMENSION: SOPORTE OPERATIVO

SUBDIMENSIONES:

Categorías de análisis y de acción utilizadas

POSICIÓN CLINICA: Las categorías empleadas para el análisis

de problemas o de situaciones y para las acciones en busca

de soluciones son individuales, diádicas o de pequeño grupo

(individuo, madre-hijo, etc.) y con características de

sistemas cerrados o cuasicerrados, que se abren sólo para

la entrada de los agentes que desencadenan los procesos

etiopatogénicos.

POSICIÓN SALUBRISTA: Las categorías son colectivas (familia,

red social, vecindario, comunidad, etc.) y siempre

entendiendo que se trata de sistemas abiertos.

Naturaleza de las acciones fundamentales

POSICIÓN CLINICA: Pasivas; esperan la demanda.

POSICIÓN SALUBRISTA: Activas, tanto con relación a la salud

positiva como negativa.

Campo de la acción

POSICIÓN CLINICA: Sólo la enfermedad -actual o potencial-.

POSICIÓN SALUBRISTA: El proceso de salud-enfermedad, tomando

en cuenta tanto los emergentes positivos como negativos.

Objeto de la acción

POSICIÓN CLINICA: El individuo descontextuado del ambiente en

que transcurre su vida.

POSICIÓN SALUBRISTA: El ecosistema en que se dinamiza el

proceso de salud-enfermedad, estando éste inscripto, por lo

tanto, en el tejido social y siendo un emergente de la

dinámica biopsicosociocultural. Cuando el acto efector de

salud está dirigido a una persona, ésta hace de

intermediaria entre el Componente Formal del Sistema de

Salud y el ecosistema en el cual el proceso de

salud-enfermedad generó el emergente con relación al cual

se produce el mencionado acto efector.

Efecto buscado con la acción

POSICIÓN CLINICA: El efecto buscado es que remita el problema

que generó la demanda, en función de lo cual se lo da de

alta.

POSICIÓN SALUBRISTA: El resultado buscado es modificar las

condiciones y situaciones del entorno social que

dinamizaron el problema.

Incidencia de la acción

POSICIÓN CLINICA: En el individuo atendido.

POSICIÓN SALUBRISTA: En el o los entornos sociales -familia,

vecindario, red social, etc.- al que pertenecía o

pertenecían la o las personas portadora/s del o de los

emergentes que dinamizaron la o las acciones. Luego, en

función del tiempo y de los efectos multiplicadores

espontáneos propios de la dinámica social, en la sociedad o

comunidad.

Acciones fundamentales

POSICIÓN CLINICA: Prioriza la prevención secundaria

-detección y tratamiento precoz de la enfermedad-; en

segundo lugar, la prevención primaria de la enfermedad. La

prevención terciaria no es casi tomada en cuenta y, cuando

se la afronta, es casi siempre en ámbitos separados

conceptual y operativamente.

POSICIÓN SALUBRISTA: Prioriza la protección y promoción de la

salud, en segundo lugar la prevención primaria de la

enfermedad y en tercer lugar el restablecimiento de la

salud, lo cual implica una sola unidad que involucra la

prevención secundaria y terciaria.

Indicadores válidos de solución de los problemas

POSICIÓN CLINICA: Remisión de los problemas de salud

afrontados, evaluada a través de los indicadores

semiológicos.

POSICIÓN SALUBRISTA: Remisión de los problemas de salud

encarados y modificaciones positivas en las condiciones de

salud de los integrantes de los entornos y, por efecto de

halo, también modificaciones positivas en otros problemas

de salud o relacionados con la calidad de vida, no

específicamente afrontados por el equipo profesional,

logrados por autogestión comunitaria.

Función otorgada al componente informal del sistema total de

salud (STS)

POSICIÓN CLINICA: Se prescinde del componente informal; es

sólo desde donde viene la demanda y, como máximo, debe

colaborar facilitando el cumplimiento de las prescripciones

del efector.

POSICIÓN SALUBRISTA: Se le otorga una función participativa

en las acciones de salud, considerándose esta

característica fundamental para el logro de los objetivos

de salud.

Orientación de la estructura disciplinaria del equipo de salud

POSICIÓN CLINICA: Es monodisciplinaria, involucrando a los

profesionales de la medicina, la odontología y la

enfermería llegando, en el caso de las llamadas

enfermedades mentales, a incluir también a los de la

psicología.

POSICIÓN SALUBRISTA: El equipo de salud es

multidisciplinario, estando integrado, directa o

indirectamente, por profesionales de todas las disciplinas

-biológicas, psicológicas, sociales, etc.- que aportan a

la comprensión de los problemas que plantea el proceso de

salud-enfermedad y su solución.

En el Esquema N° 4 se resumen las características halladas en cada

una de las posiciones antes analizadas, de modo de poder comparar

fácilmente los dos perfiles obtenidos.

Al yuxtaponer estos perfiles surge con claridad que configuran dos

paradigmas de naturaleza diferente y que, en varios de los atributos

que los configuran, son antitéticos. Esto último estaría indicando su

condición excluyente: la presencia de uno impide la del otro.

Cuando las características implicadas no son antitéticas, las del

paradigma salubrista subsume a las del clínico superándolo en poder

descriptivo o explicativo y, eventualmente, resolutivo; por lo que su

coexistencia resultaría redundante.

A estos paradigmas se los denomina en este escrito: modelo clínico

y modelo salubrista.

Análisis de las posisiciones clínica y salubrista en el terreno de la

formación de los profesionales de la salud.

A continuación se lleva a cabo, en relación con el campo de la

formación de los profesionales de la salud, una tarea similar a la

realizada anteriormente, aunque de un modo más abreviado y sólo en

función de una pocas dimensiones.

ESQUEMA N° 4: Perfiles de las características halladas para cada una

de las posiciones analizadas en función de las dimensiones y

subdimensiones seleccionadas con este fin.

En este caso, las dimensiones seleccionadas para esta tarea son

las siguientes: orientación teórica básica, estructura de la

capacitación teórico-conceptual, orientación de la formación en

investigación, orientación de la habilitación teórico-técnica. A

continuación se señalan los atributos o características

correspondientes a cada dimensión en cada una de las posiciones.

DIMENSIONES:

Orientación teórica básica

POSICION CLINICA: Teoría de la enfermedad -patología-.

POSICION SLUBRISTA: Fuerte respaldo en un pensamiento

higienista, que comienza a orientarse hacia una teoría de

la salud -higiología- la cual, integrada a la teoría de

la enfermedad, apunta a configurar una higiopatología que

constituiría una teoría integral del proceso de

salud-enfermedad.

Estructura de la capacitación teórico-conceptual

POSICION CLINICA: Orientación monodisciplinaria o

bidisciplinaria -biología, psicología o psicobiología-,

estructurada como una teoría fraccionada en componentes

provenientes de un despiece del organismo o de lo

psicológico, sin interrelacionar los distintos componentes.

En el caso de los psicólogos, no obstante ser la disciplina

rica en marcos teóricos, la formación es monoteórica.

POSICION SALUBRISTA: Orientación multidisciplinaria que

tiende a una comprensión global y sistémica del proceso de

salud-enfermedad. El clásico enfoque epidemiológico llamado

historia natural de la enfermedad y la actual orientación

hacia una epidemiología integral, son un claro ejemplo de

la interrelación entre las disciplinas concurrentes a la

formación de profesionales en este enfoque teoricopractico.

Además, en el caso particular del psicólogo, es formado en

una perspectiva multiteórica.

Orientación de la formación en investigación

POSICION CLINICA: Es escasa o inexistente esta formación en

esta posición pero, cuando está presente, privilegia la

ciencia e investigación básicas y el diseño experimental.

POSICION SLUBRISTA: La formación en investigación es central

en esta posición y siempre jerarquiza la ciencia e

investigación aplicadas y el diseño epidemiológico

ecológico.

Orientación de la habilitación teórico-técnica

POSICION CLINICA: Jerarquiza la complejidad, con apoyatura en

el contexto teórico-técnico.

POSICION SLUBRISTA: Jerarquiza la simplicidad, con apoyatura

en el contexto de la práctica.

En el Esquema N° 5 se sintetizan las características halladas, de

modo de percibir rápidamente los perfiles de la formación de los

profesionales en cada una de las dos posiciones. Tal como se puede

observar, en este caso también se hacen evidentes los dos paradigmas.

En este caso también surgen con toda claridad dos paradigmas con

categorías antitéticas o de inclusión superadora por parte del modelo

salubrista con respecto al clínico.

ESQUEMA Nº 5: Perfiles de las características de la formación de los

profesionales de la salud, halladas en cada una de las posiciones

analizadas en función de las dimensiones seleccionadas con este

fin.

Evolución del modelo salubrista y la nueva jerarquización de

determinantes y emergentes del proceso de salud-enfermedad

La evolución de este modelo ha implicado un conjunto importante de

desarrollos de gran significación para la comprensión de la dinámica

de los problemas que plantea la salud colectiva en la actualidad y

sus posibles soluciones. Para este trabajo resulta muy relevante uno

de ellos, el que se vincula con la representación y el substrato

lógico del proceso de salud-enfermedad, lo cual deriva luego en un

nuevo ordenamiento jerárquico, tanto de las acciones que se deben

llevar a cabo en el campo de la salud como de la naturaleza de los

factores que inciden en este proceso.

Las concepciones social-expansivas, esencialmente constituidas por

la conceptualización medicosocial y epidemiológica, integraron al

modelo causal diádico de agente-huésped, propio de la clínica

restrictiva, el componente ambiente natural. En un primer momento,

con una función catalizadora, regulando o incidiendo en el aumento o

disminución de la virulencia del agente o la susceptibilidad del

huésped.

En la medida que el perfil epidemiológico de la humanidad, al

menos en los países desarrollados y en vías de desarrollo, fue

cambiando al aumentar la prevalencia de la morbimortalidad a expensas

de las enfermedades no infecciosas -crónicas y degenerativas- y los

accidentes, generándose lo que Milton Terris (Terris 1982) denomina

la segunda revolución epidemiológica, el componente ambiente fue

estructurándose en plenitud con los otros dos componentes e

incorporando, de modo creciente, los factores sociales. A esta

estructura, dinámica y de elementos interdependientes, se la llamó

tríada ecológica.

El modelo de la tríada ecológica mantuvo su vigencia por un par de

décadas, pero ante problemáticas de alto impacto negativo para la

salud, como el síndrome de estrés negativo o perjudicial, los

componentes agente y ambiente se fueron haciendo más confusos y más

dificultosa la posibilidad de encuadrar con claridad, dentro de

ellos, a los factores o fenómenos que afectaban la salud.

En 1973 Laframboise (Laframboise 1973) propone un nuevo modelo

explicativo del proceso de salud-enfermedad, centrado en el concepto

de campo de salud, con relación al cual encuentra cuatro componentes

constitutivos fundamentales: el biológico, el ambiente, los estilos

de vida y el sistema de salud -se refiere al componente formal del

sistema total de salud (STS)- (ver Esquema N° 6).

ESQUEMA Nº 6: Componentes del campo de salud en la

concepción original de Laframboise

Este modelo fue luego enriquecido por otros especialistas, como

Bloom y Dever (Dever 1991), agregando subcomponentes a los cuatro

componentes básicos señalados por Laframboise. A su vez, Dever llevó

a cabo investigaciones que le permitieron detectar cuál es el aporte

que cada uno de estos componentes proporciona al proceso de

salud-enfermedad.

Específicamente lo estudió en relación con la reducción de la

mortalidad total (ver Esquemas N° 7) -personas muertas de un año y

más- y a la mortalidad estimada en términos de años de vida perdidos

-la diferencia entre la edad de la persona al fallecer y la esperanza

de vida en esa sociedad-, tomando como límite superior 75 años y 65

años.

También determinó cómo se distribuye en Estados Unidos la

inversión económica total en salud, en términos de estos componentes

del campo de salud (ver Esquema Nº 8). Esta distribución irracional

también refleja aproximadamente la distribución, en términos de su

posterior aplicación práctica, de los conocimientos que se imparten

en la formación de los profesionales de la salud.

Al año siguiente en que Laframboise explicita su concepto de campo

de salud, Marc Lalonde, a la sazón Ministro de Salud Pública del

Canadá, lo toma para efectuar una nueva propuesta de salud al pueblo

canadiense (Lalonde 1974) y lo incorpora como base de transformación

del Sistema de Salud de este país, llegando a estructurar el mejor

sistema de Salud Pública del mundo.

De este modo, el concepto desarrollado por Laframboise tuvo una

prueba empírica y exitosa de validez, pasando a orientar el

pensamiento en salud en otros países y entre los especialistas más

avanzados en lo que hace a salud pública.

Al observar el Esquema N° 7, se constata que los dos componentes

que más aportan a la solución de los problemas de salud son estilos

de vida y ambiente -entendiendo que se trata de ambiente humano, en

el que casi todo el peso recae en lo psicosociocultural porque

determina los comportamientos de las personas-.

El sistema de salud -en relación con las conceptualizaciones

desarrolladas en apartados anteriores de este libro, corresponde al

componente formal del STS- aporta poco, siendo a su vez casi

constante en los tres histogramas correspondientes a la mortalidad

total y a la estimada en años de vida perdidos. No así el componente

biología humana, que adquiere mayor peso a mayor magnitud del límite

superior del rango de edad considerado.

ESQUEMA Nº 7: Contribución de los componentes del campo de

salud a la reducción de la mortalidad

Fuentes: R. Pieneault y C. Daveluy (1992) La planificación sanitaria, Barcelona, Masson, 1992. G.E.A. Dever (1991) Epidemiología y administración de servicios de salud, Washignton, OPS, 1991.

Los componentes estilos de vida y ambiente humano contribuyen,

aproximadamente, con el 70% del total del aporte al mejoramiento de

las condiciones de salud, aumentando esta influencia en función de la

disminución de la magnitud del límite superior del rango de edad

tomado en cuenta.

El peso de estos dos componentes en la determinación de los

emergentes del proceso de salud-enfermedad deriva, como se dijo al

comienzo de este apartado, en dos consideraciones:

a- al hablar de estilos de vida y de ambiente humano se

está haciendo referencia a población sana, pues

cuando el daño se ha instalado el componente

convocado es el sistema de salud;

b- de un escenario de salud colectiva en el que tenían la

mayor importancia los factores biológicos se ha

pasado a uno en el que la investigación científica y

las prácticas profesionales muestran que los factores

con mayor poder de determinación en el proceso de

salud-enfermedad, son de naturaleza

psicosociocultural.

La primera de estas consideraciones lleva a privilegiar el trabajo

en salud positiva, o sea la promoción y protección de la salud, por

sobre lo asistencial. Este encauzamiento de la acción es justamente

la que hoy caracteriza a las nuevas orientaciones en Salud Pública y

define el contenido de las principales recomendaciones de los

organismos internacionales de salud.

Por otra parte, también se debe tener en cuenta que las acciones

de protección y promoción de la salud son de muy bajo costo y, en el

ámbito de su ejecución en terreno, son de muy baja complejidad; no

así en sus soportes teóricos ni en los procesos a través de los

cuales se llega a la elaboración de ciertas herramientas de trabajo.

No obstante, acompañando el modo en que se distribuye la inversión en

salud tal como muestra el Esquema N° 8, la formación de los

profesionales de salud también se centra en la enfermedad, en una

proporción no menor al 90% del total que reciben; el resto se

vincula en general con la prevención primaria de la enfermedad. La

formación en salud positiva, aun tomando en cuenta posibles

contenidos levemente relacionados con higiología, es absolutamente

inexistente.

ESQUEMA Nº 8: Componentes determinantes de salud y

distribución del gasto total en salud en Estados Unidos.

La distorsión profesional y el perjuicio para la sociedad que

implica esta restricción en la formación del recurso humano de salud,

se hace más flagrante en el caso del psicólogo debido

fundamentalmente a cinco cuestiones que son básicas, aun cuando el

planteo de las dos primeras es siempre muy polémico:

a- el campo de la salud negativa o de la enfermedad es

fundamentalmente médico, tanto desde el punto de

vista de la aplicación multidisciplinaria de las

ciencias al campo de las alteraciones negativas del

proceso de salud-enfermedad, como desde el punto de

vista de las concepciones legas relacionadas con este

proceso -desde un punto de vista puramente empírico,

no hay más que pensar a quién recurre la gente cuando

alguien se siente mal-;

b- el campo de la salud positiva -que puede definirse,

prescindiendo de adjetivaciones, como el conjunto de

gente en situación de relativo bienestar físico,

psicológico y social- es, en lo que hace al proceso

de salud-enfermedad, primordialmente

psicosociocultural quiere decir que es, en lo que

hace a aportes profesionales, preponderantemente

psicológico y antropológico;

c- las personas sanas involucran, del total de la

población, un porcentaje mucho mayor que el de

personas enfermas;

d- entre las personas sanas están los que poseen hábitos

perjudiciales para la salud, al igual que quienes se

encuentran transitando estadios prodrómicos de

enfermedad;

e- las orientaciones actuales de la nueva salud pública

priorizan y privilegian ampliamente las acciones en

salud positiva -protección y promoción de la salud-

y esta cuestión de trabajar con la gente sana para

evitar que enferme tiene fuertes fundamentos éticos,

cientificotecnicos, socioeconómicos y

economicopoliticos.

La enfermedad nunca fue rentable para la sociedad

pero ahora, por primera vez en la historia del

capitalismo y del liberalismo deshumanizado, también

ha dejado de ser rentable para las empresas de salud

y para los gobiernos. Los clásicos mercados de la

enfermedad hoy no son regidos ni por los prestadores

directos -profesionales, clínicas y sanatorios o, en

síntesis, curadores- ni por la industria de la

tecnopatología -química, electroelectrónica y

nuclear-, sino por las empresas de medicina prepaga.

Aquellos circunscribía su mercado a los enfermos,

estos últimos a los sanos y los sanos son muchos más

que los enfermos o que se sienten enfermos.

Esta última masa poblacional es marcadamente más

voluminosa que la anterior, pero a ella estas

empresas les venden un intangible potencial, como las

de seguros de vida o accidentes, el cual se hace

tangible actual cuando ocurre el daño, pero atender

el daño implica, para estas empresas, perder

rentabilidad. En el nuevo escenario, quienes deciden

y orientan el gasto, seguidos por los gobiernos, no

les interesa la enfermedad lo cual, por razones muy

diferentes, los hace solidarios con quienes propugnan

los enfoques de la nueva salud pública.

Se puede representar a la totalidad de la población, con relación

al proceso de salud-enfermedad, con las cuatro circunferencias

concéntricas de la Situación 1 del Esquema Nº 9 que dan lugar a la

formación de cuatro coronas la más externa de las cuales representa a

la población sana y las subsiguientes a un gradiente que va de la

enfermedad fácilmente evitable a la inevitable.

ESQUEMA Nº 9: Esquema de la situación global de salud de una

población desde el punto de vista de los emergentes del proceso de

salud-enfermedad (Situación 1) y de la proporción de cada emergente

modificada por el trabajo en protección y promoción de la salud y

prevención primaria de la enfermedad (Situación 2)

En términos generales, el desarrollo en salud de una sociedad

estará indicado por el ancho de las dos coronas más externas. En

términos más específicos, el grado de subdesarrollo sanitario estará

indicado, proporcionalmente, por el ancho de la corona gris más

clara, la de la enfermedad totalmente evitable en función de los

conocimientos científicos del momento y los recursos disponibles

-técnicos, humanos, económicos, etc.-.

Es precisamente sobre estas problemáticas fácilmente evitables

sobre las que las estrategias de protección y promoción de la salud y

prevención primaria de la enfermedad tienen el mayor y más rápido

impacto.

A su vez, cuando estas estrategias se extienden espacial y

temporalmente lo suficiente, también comienza a reducirse el espesor

de la corona intermedia -los problemas de salud más complejos y no

tan fáciles de revertir-. Esto es lo que se representa con la

Situación 2 del Esquema 9, lo cual lleva a una utilización más eficaz

de los recursos disponibles y a gestiones político-administrativas

más eficientes en el campo de la salud.

La segunda consideración -del peso preponderante de lo biológico

se ha pasado a una fuerte predominancia de lo psicosociocultural-

llevaría a un análisis pormenorizado de lo que encierran los

conceptos de ambiente humano y estilos de vida, lo cual no sería

pertinente en el presente trabajo. No obstante, requiere hacer unas

breves observaciones generales que fundamenten la afirmación con

respecto a que la naturaleza de estos dos componentes es

psicosociocultural.

Con respecto al componente estilos de vida no es necesario abundar

en detalles dado que los comportamientos que configuran los

particulares y diferenciados estilos de vivir de la gente -uso del

tiempo de ocio; hábitos de interrelación humana en los entornos

sociales; hábitos alimenticios y de uso y abuso de substancias

tóxicas; alternancia del tiempo de trabajo, ocio y sueño; etc.-,

dependen de una serie de variables tales como las representaciones

sociales, los sistemas valorativo-actitudinales, los sistemas de

significación de la realidad circundante, los sistemas de atribución,

los procesos de socialización y de influencia social, etcétera. Estas

variables son, indudablemente, de naturaleza psicosociocultural.

Por otra parte, el componente ambiente humano queda definido casi

en su totalidad por los mismos factores o variables mencionados con

relación a los estilos de vida; con la diferencia que en este caso no

configuran comportamientos, sino que configuran las condiciones del

ambiente a través de los comportamientos humanos.

Frecuentemente se hace referencia a la contaminación

fisicoquímica, biológica, etcétera, del ambiente -humos con

substancias cancerígenas y otras substancias patogénicas, ruido,

substancias radioactivas lanzadas al ambiente sin ninguna precaución,

substancias venenosas y de alta peligrosidad, existencia de animales

silvestres o domésticos mal cuidados que son vectores de

enfermedades, etc.-, pero sistemáticamente se pasa por alto que esos

contaminantes están presentes como consecuencia de comportamientos

humanos.

En otros casos son los comportamientos relacionados con la higiene

del hábitat lo que le otorga capacidad de daño a un vector animal,

siendo también la falta de medidas de previsión y preventivas las que

aumentan el daño ocasionado por desastres naturales o producidos por

acciones humanas criminales -por ejemplo: falta de recursos humanos

adecuadamente capacitados en psicología y medicina de desastres para

operar en casos de catástrofes y falta de organización previa de

equipos de socorristas-.

Los estilos de vida, al igual que los comportamientos ambientales

que frecuentemente forman parte de ellos, segmentan a la sociedad

porque los estilos implican una tipología de no muchas categorías

-por ejemplo, en Francia, el Segos MacroTest detectó en la década de

los 80 diecisiete corrientes culturales o estilos de vida en todo el

país- y en su conjunto agrupan a toda la sociedad, quiere decir que

cada estilo involucra a un número considerable de ciudadanos.

Esto permite que las acciones tendientes a transformar o mantener

los entornos humanos como espacios salutógenos5 modificando o

reforzando estilos de vida y/o comportamientos ambientales tengan un

fuerte efecto multiplicador, lo cual aumenta la eficacia -capacidad

resolutiva- y la eficiencia -bajo costo relativo- de las acciones

de salud desarrolladas en relación con estos dos componentes.

REFERNCIAS

5 El concepto de espacio salutógeno es de Aarón Antonovsky.