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372 ANALES ESPAOLES DE PEDIATRA. VOL. 54, N.o 4, 2001

ARTCULO ESPECIAL

Recomendaciones sobre el uso de frmulas para el tratamientoy prevencin de las reacciones adversas a protenas de leche de vacaComit de Nutricin de la Asociacin Espaola de Pediatra: A. Ballabriga (Presidente), M. Moya (Secretario), M. Martn Esteban, J. Dalmau, E. Domnech, M. Bueno, I. Cano, J. Cornell, J. Cubells, J.M. Martinn, P. Sanjurjo, R. Tojo y J.C. Vitoria(An Esp Pediatr 2001; 54: 372-379)

INTRODUCCINLas reacciones adversas a las protenas de la leche de

vaca (PLV) se producen cuando tiene lugar una respuestaanmala a los antgenos de la leche de vaca. Esta res-puesta es de mecanismo inmunolgico, unas veces detipo inmediato, mediada por IgE, conocida generalmentecomo alergia a PLV (APLV), y otras con una patogeniams compleja, que se conoce como intolerancia a PLV(IPLV). La primera comprende cuadros de carcter por logeneral general agudo, con sntomas preferentemente ex-traintestinales, aunque tambin son posibles las manifes-taciones digestivas, que pueden incluso causar el cho-que anafilctico. Suelen aparecer en clara relacin con laingesta de PLV y es habitual detectar anticuerpos de laclase IgE frente a estas protenas.La IPLV engloba situaciones clnicas con sntomas fun-

damentalmente gastrointestinales de carcter agudo ocrnico, con repercusin variable en el estado nutricionaldel paciente, que mejoran al suprimir las PLV de la dieta,con recada tras la exposicin. Puede demostrarse unaenteropata (enteropata sensible o inducida por leche devaca [ESLV]). Tambin hay formas agudas o subagudascomo la esofagitis o gastritis eosinoflica, o la enterocoli-tis y la proctitis1.Investigaciones de los ltimos aos indican que las

reacciones adversas a PLV, incluyendo APLV e IPLV, pre-sentan una incidencia de alrededor del 2 por 1002,3 enmuestras de lactantes sanos, no seleccionados, nacidos atrmino, lo que da una idea de la magnitud de problemay de la importancia que su prevencin y tratamiento tie-nen en la prctica peditrica.

Es bien conocida la eficacia de la lactancia materna enla prevencin y el tratamiento de las reacciones adversasa PLV. Sin embargo, se plantean problemas complejoscuando el paciente es, como ocurre en la mayor parte delos casos, un lactante cuyo nico alimento es una frmu-la de leche de vaca. Por ello, han surgido controversiasentre diferentes sociedades cientficas sobre los criteriosdiagnsticos de estas enfermedades, sobre cundo ycmo pueden ser tratadas y/o prevenidas, as como lascaractersticas y composicin de las frmulas, y su efica-cia y seguridad durante el tratamiento o prevencin4-8. EnEspaa, las Sociedades de Inmunologa Clnica y Alergolo-ga Peditrica (SEICAP)9 y de Gastroenterologa y Nutri-cin Peditrica10 han expuesto de manera clara y concisalos criterios diagnsticos y caractersticas de las frmulasalimentarias que deben utilizarse en la APLV y en la ESLV,respectivamente. Sin embargo, las caractersticas, composi-cin y seguridad de estas frmulas durante su utilizacincontina siendo objeto de debate, por lo que a continua-cin se expone la situacin actual sobre estos aspectos.Existen tres tipos de frmulas alimentarias que pueden

utilizarse cuando se diagnostica APLV, IPLV o ESLV. En laactualidad se han delimitado las indicaciones de cada unade ellas dependiendo del diagnstico y las caractersticasdel paciente (edad, estado nutricional, rgano de expre-sin de los sntomas, etc.). Estas frmulas son las hidroli-zadas, las de soja y las dietas elementales.

FRMULAS HIDROLIZADASLas frmulas hidrolizadas, denominadas originalmente

dietas semielementales, se desarrollaron hace ms de

Correspondencia: Dr. M. Moya.Departamento de Pediatra. Hospital Universitario San Juan.Ctra. Alicante. Valencia, s/n. 03550 San Juan. Alicante.Correo electrnico: [email protected]

Recibido en noviembre de 2000.Aceptado para su publicacin en diciembre de 2000.

Documento descargado de http://analesdepediatria.elsevier.es el 21/06/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

ANALES ESPAOLES DE PEDIATRA. VOL. 54, N.o 4, 2001 373

Recomendaciones sobre reacciones adversas a protenas de leche de vaca

seis dcadas para el tratamiento de pacientes con maldi-gestin-malabsorcin debidos a enfermedades digestivas.Desde entonces su utilizacin se ha incrementado nota-blemente, debido en gran parte a su mejor formulacin ya la mejora de las tcnicas de fabricacin, lo cual ha per-mitido ampliar el espectro de procesos patolgicos en elque pueden emplearse. Actualmente, en los pases desa-rrollados, el uso mayoritario de las dietas semielementalesson los procesos con prevalencia creciente, como laAPLV, as como en las diversas formas de IPLV, de preva-lencia menor.

Caractersticas y composicinLas clsicas dietas semielementales son frmulas ali-

mentarias cuyos principios inmediatos han sido tratadoscon diferentes tecnologas para facilitar su digestin yabsorcin, por lo que las protenas se aportan como pp-tidos, los hidratos de carbono como dextrinomaltosa condiferentes grados de dextrosa equivalente (trmino utili-zado para indicar la longitud de su cadena, es decir, elnmero de unidades de glucosa que forman la dextrina),y los lpidos se aportan como triglicridos de cadena me-dia (MCT) y un aceite que contenga cidos grasos esen-ciales.Con el fin de que las protenas de estas frmulas pue-

dan ser absorbidas por pacientes con enfermedad diges-tiva, es conveniente que los pptidos estn constituidospor cadenas de entre 2 y 8 aminocidos, lo que equivaleaproximadamente a un peso molecular de hasta 1.200 Da,con lo que pueden ser hidrolizados por enzimas entero-citarias incluso en pacientes desnutridos11. Para pacien-tes con APLV se recomienda que las protenas estn hi-drolizadas, puesto que a mayor grado de hidrlisis existemenor capacidad antignica12, de manera que hidroliza-dos con pptidos de peso molecular inferiores a 1.500 Daofrecen ms seguridad13. Se considera que la antigenici-dad y alergenicidad de los pptidos aumenta de maneraconsiderable cuanto el peso molecular es superior a5.000-6.000 Da14.Igualmente, es recomendable que el grado de dextro-

sa equivalente de la dextrinomaltosa sea de entre 20 y 30,para que pueda ser hidrolizados por enzimas enterocita-rias, incluso en lactantes desnutridos15-17.La disminucin del uso de dietas semielementales en

pacientes con enfermedad digestiva y/o nutricional y suincremento para tratar la APLV y ESLV han hecho que seintentara modificar la composicin de estas dietas. As, afinales de la dcada de los ochenta aparecieron en elmercado las llamadas frmulas hipoalergnicas o, tam-bin, hipoantignicas (conocidas comnmente comofrmulas HA). En ellas, las protenas han sido sometidas aun cierto grado de hidrlisis, con el fin de disminuir elriesgo de sensibilizacin, siendo los hidratos de carbono,los lpidos, las vitaminas y los minerales similares a los delas frmulas de inicio. A estas frmulas ESPGAN4 las de-

nomin frmulas con bajo grado de hidrlisis y ESPACI5frmulas parcialmente hidrolizadas, trmino este ltimoms empleado en la bibliografa (F-PH). La hidrlisis par-cial permite que existan pptidos con pesos molecularesentre 5.000 y 12.000 Da e, incluso, pueden contener pro-tenas de leche no degradadas18. Este aspecto, unido a lano demostracin de forma convincente de su eficacia enla prevencin de la sensibilizacin a protenas lcteas5,9,ha hecho que se fabricaran a mediados de los noventaotras frmulas en las que las protenas estaban muy hi-drolizadas, como en las dietas semielementales. A estetipo de frmulas, con las protenas alta o extensivamentehidrolizadas y con el resto de principios inmediatos, vita-minas y minerales, igual que en las frmulas de inicio, seha propuesto denominarlas como frmulas alta o extensi-vamente hidrolizadas para diferenciarlas de las dietas se-mielementales clsicas19,20 que no tienen lactosa y s con-tienen MCT (tabla 1).

IndicacionesActualmente la principal indicacin de las frmulas hi-

drolizadas en los pases desarrollados es el tratamiento yla prevencin de la APLV y el tratamiento de la IPLV encualquiera de sus formas. Recientemente se ha estableci-do un consenso entre ESPACI y ESPGHAN21 sobre las in-dicaciones de cada tipo de dichas frmulas, el cual es se-mejante a lo que se vena preconizando en Espaa9,10,20.En resumen, las conclusiones primordiales son:

Dietas semielementales. Estn indicadas para el trata-miento nutricional de la APLV (cualquiera que sea su ma-nifestacin clnica: digestiva, respiratoria, cutnea, etc.),sobre todo si coexiste malabsorcin-malnutricin. Tam-bin se ha demostrado su eficacia en prevencin primariade las alergopatas, con efecto similar al que tiene la lac-tancia materna22-24, aunque son necesarios ms estudiosque demuestren esta accin. Estn, igualmente, indicadasen el tratamiento de la IPLV, sobre todo en algunas de susformas anatomoclnicas como la ESLV y la colitis alrgica.No hay datos que demuestren un efecto preventivo de lasdietas semielementales en la aparicin de estos procesos.Frmulas extensivamente hidrolizadas (F-EH). Terica-

mente, tienen las mismas indicaciones que las dietas se-

MCT: triglicridos de cadena media.

TABLA 1. Tipos de frmulas hidrolizadas

Hidrlisis Hidratos Lpidosproteica de carbono

Dietas semielementales + + + + Dextrinomaltosa MCTNo lactosa

Frmulas extensivamente hidrolizadas + + + + Lactosa No MCT

Frmulas parcialmente hidrolizadas + + Lactosa No MCT


ARTCULO ESPECIAL. Comit de Nutricin de la Asociacin Espaola de Pediatra


mielementales en el tratamiento y prevencin de la APLV.Incluso podran ser de eleccin en estas situaciones, yaque en ellas no hay problemas de nutricin que justifi-quen la ausencia de lactosa ni la adicin de MCT. Sin em-bargo, su contenido en lactosa, la cual puede estar con-taminada con PLV, hace que su empleo deba hacerse conreservas, ya que se ignora si esas pequeas cantidades dePLV intactas que acompaan a la lactosa puedan originarsntomas en pacientes muy sensibilizados, o bien, aunqueno los produzcan, sean un factor de facilitacin de la per-sistencia de la sensibilizacin. En este sentido, se hanpronunciado la SEICAP9 y el consenso ESPACI-ESPGAN21.Para aclarar estos aspectos es deseable la realizacin deestudios comparativos de tolerancia y evolucin entredietas semielementales y frmulas extensivamente hidro-lizadas en grupos homogneos de pacientes con APLV.Igualmente, estudios que demuestren su eficacia en laprevencin primaria, que sera la indicacin prioritaria.Estas frmulas no deben utilizarse cuando exista una en-teropata malabsortiva.Frmulas parcialmente hidrolizadas (F-PH). Estn con-

traindicadas en el tratamiento de cualquier forma de APLV,IPLV o ESLV. Su eficacia en la prevencin primaria de laAPLV u otras alergopatas en nios de alto riesgo atpi-co, no est demostrada de forma convincente5,9,21,24. Al-gunos estudios parecen demostrar una menor incidenciaacumulativa de sntomas atpicos cuando se estudia unnmero amplio de nios de riesgo seguidos durante 6 a60 meses25,26, aunque por problemas metodolgicos(identificacin de nios de riesgo, criterios diagnsticosde sntomas alrgicos, pautas de alimentacin, tiempo seseguimiento, etc.) los resultados obtenidos son difcilesde evaluar. En cualquier caso, cuando se han comparadolas extensivamente hidrolizadas con las parcialmente, losmejores resultados en trminos de prevencin se han ob-tenido con las primeras24,27.

Si bien estas son las indicaciones actuales de las distin-tas frmulas hidrolizadas con respecto a ALPV, IPLV yESLV9,10,20,21 es conveniente tener presente las siguientesconsideraciones cuando un paciente tenga estos diagns-ticos confirmados.El tratamiento nico de APLV consiste en la supresin

de las protenas causantes de la enfermedad. Las frmulashidrolizadas sirven para nutrir al paciente, objetivo pri-mordial, sin causar efectos nocivos, lo cual no es siem-pre posible porque ninguna frmula hidrolizada es noalergnica. De hecho, mltiples trabajos muestran que to-das tienen, en menor o mayor medida, cierta capacidadalergnica residual28-30, no existiendo ningn mtodo invitro capaz de cuantificar antes de su utilizacin la posi-ble repercusin en la prctica clnica31-33. El bajo pesomolecular de los pptidos no garantiza su inocuidad,puesto que, dependiendo del mtodo de hidrlisis in-dustrial, puede haber diferencias entre lotes34-36 e, inclu-

so, contaminacin con fracciones antignicas de lechede vaca37. Adems, secuencias de pptidos constituidospor 3-6aminocidos pueden constituir un eptopo29,38 ca-paz de desencadenar sntomas en nios altamente sensi-bilizados. A pesar del relativo valor del peso molecular,puesto que a mayor hidrlisis existe menor posibilidad desensibilizacin12, la mayor seguridad en pacientes alrgi-cos se tiene con hidrolizados cuyos pptidos tengan pe-sos moleculares inferiores a 1.400-1.800 Da13,29,35.Por estas razones, los requisitos de una frmula hidro-

lizada siempre que rena una serie de caracteres fisico-qumicos de peso molecular y longitud de pptidos, parapoder ser considerada como hipoalergnica se basan fun-damentalmente en criterios clnicos39. As, se consideraque una frmula es hipoalergnica cuando, estudiada porprueba de provocacin controlada en un grupo de pa-cientes alrgicos comprobados a la protena nativa, el90% de los pacientes toleran la frmula sin presentar sn-tomas (intervalo de confianza [IC] del 95 %)21,39,40, y sehan realizado diversos estudios en este sentido41-43. Sinembargo, estos valores podran estar en dependencia conel tipo de pacientes sometidos a este tratamiento43.En lactantes puede ser difcil efectuar el diagnstico de

APLV o ESLV, sobre todo en las fases iniciales. En estoscasos es preceptivo realizar un estudio detallado, en unmedio apropiado, para poder llegar hasta una prueba deprovocacin controlada que establezca el diagnsticodefinitivo. Esta actitud debe primar en la actividad del pe-diatra, con el fin de evitar, por un lado, un sobrediagns-tico y, con ello, la administracin no justificada de unafrmula hidrolizada, o, por otra parte, una infravaloracinde la situacin que pueda originar la aparicin de reac-ciones adversas.

FRMULAS DE SOJALa utilizacin de las frmulas de soja en la prevencin

y el tratamiento de la APLV, IPLV o ESLV ha sido polmi-ca, posiblemente por un uso inadecuado en alguno destos y otros procesos, como el sndrome postenteritis,ciertas diarreas infecciosas, etc., al intentar extraer con-clusiones comunes.No se ha demostrado reactividad cruzada entre los an-

tgenos de PLV y los de soja5. Sin embargo, esto no signi-fica que las frmulas de soja no sean antignicas, y de he-cho, dicha antigenicidad se ha demostrado44, por lo queno es sorprendente que las frmulas no sean eficaces enel tratamiento de procesos digestivos en lactantes peque-os en los que concurren ciertas circunstancias: a) inma-durez del sistema de defensa inmunitario digestivo; b) laalta carga antignica que significa el uso de protenas in-tactas de las frmulas, y c) la frecuencia con que padecenalteraciones que incrementan la permeabilidad a prote-nas intactas (prematuridad, malnutricin, enteritis vricas,ciruga digestiva, reflujo gastroesofgico, enfermedadesdigestivas crnicas)45, circunstancias que se producen con




frecuencia en sndromes como ESLV, postenteritis, diarreapersistente, etc., cuya etiopatogenia es diferente a la de laAPLV. Diferentes estudios clnicos han demostrado queun porcentaje variable (14-50%) de lactantes con estossndromes que no toleran la leche de vaca tampoco tole-ran las frmulas de soja46-49 porcentaje que el Comit deNutricin de la American Academy of Pediatrics50 aceptaque puede alcanzar el 60%.As pues, las frmulas de soja pueden estar indicadas

en el tratamiento de APLV documentada, aunque pareceprudente no administrarlas en lactantes pequeos (meno-res de 6-12 meses), cuando los sntomas son digestivos ycoexiste alguna de las alteraciones citadas anteriormente(estado nutricional no ptimo, antecedentes de ciruga di-gestiva, prematuridad, etc.). En casos de anafilaxia por le-che de vaca comprobada pueden utilizarse50, pero noestn indicadas para el tratamiento de ESLV, que deberealizarse con frmulas hidrolizadas.Algunos autores han preconizado el empleo de estas

frmulas con fines preventivos51, pero dado que no hayevidencia de que las frmulas basadas en protenas dife-rentes a las de la leche de vaca sean menos alergnicas21,actualmente no se recomiendan las frmulas de soja parala prevencin de la alergia alimentaria en recin nacidosde riesgo atpico13,21,50,52,53.

DIETAS ELEMENTALESLas dietas elementales son frmulas a base de L-ami-

nocidos, dextrinomaltosa, aceite de maz y MCT. Su ca-pacidad sensibilizante es tericamente nula. Sin embargo,su alta osmolaridad, la falta de estudios a medio o largoplazo que documenten la tasa de absorcin entre los di-ferentes aminocidos, vitaminas y minerales, su mal sabory alto precio hacen que su empleo se reserve a pacientesen los que hayan fracasado las anteriores frmulas y/opresenten malnutricin grave10,45. Cada vez son ms loscasos en los que la utilizacin de frmulas hidrolizadas ode soja fracasan54-58, por lo que es creciente el nmero depacientes que precisan dietas elementales. Lamentable-mente, no se dispone de un criterio para predecir si unlactante con hipersensibilidad inducida por PLV o sojavaya o no a tolerar frmulas hidrolizadas, por lo quedebe valorarse en cada paciente el uso de dietas elemen-tales cuando existe intolerancia a mltiples frmulas, es-pecialmente si coexisten eccema y enteropata43,54.

ASPECTOS NUTRICIONALES DE LAS FRMULASDE SUSTITUCINEl objetivo primordial de todas estas frmulas es nutrir

a lactantes que padecen diversas enfermedades, por loque, adems de asegurar la composicin idnea para po-der ser utilizadas en el tratamiento de cada una de ellas,hay que comprobar su eficacia y seguridad nutricional,teniendo en cuenta que estas enfermedades pueden sertan diferentes como, por ejemplo, malnutricin grave se-

cundaria a sndrome de intestino corto o APLV sin mal-nutricin59.En un intento de asegurar los aspectos nutricionales, la

Unin Europea ha llevado a cabo una reglamentacin so-bre la composicin de estas frmulas60, aunque proba-blemente sea necesario la evaluacin de cada una en susefectos nutricionales y metablicos, tanto a corto como alargo plazo21, lo que es difcil de realizar. Por definicin,se requiere haber demostrado la idoneidad nutricional yun desarrollo pondostatural normal en, por lo menos,20 recin nacidos a trmino, con edad menor de 1 mesal inicio del estudio, seguidos durante 3 meses como m-nimo4,40, recomendndose la realizacin de estudios ana-lticos complementarios (albmina, prealbmina, retinol,aminograma, etc.)4. En nuestro medio se han realizadoestudios que cumplen estas normas generales61. Sin em-bargo, diversos trabajos han comprobado que el uso dealgunas frmulas hidrolizadas puede mostrar diferenciasclnicas y bioqumicas. As, en un estudio prospectivo rea-lizado en recin nacidos a trmino, sanos, alimentadoscon diferentes frmulas hidrolizadas se encontraron dife-rencias significativas en los incrementos de peso, talla eincluso permetro ceflico entre los que reciban algunade las frmulas y los que tomaban lactancia materna62, di-ferencias que tambin se han demostrado en nios conESLV63 y con APLV64.Tambin en pacientes que reciban frmulas hidroliza-

das se han observado concentraciones bajas de marca-dores bioqumicos proteicos64 y desequilibrios en el ami-nograma (aumento de treonina y glicina, y disminucinde tirosina, cistena y lisina)65,66, deficiencias de vitami-nas67, baja absorcin de calcio que puede contribuir aldesarrollo de raquitismo68,69, etc.A los comentarios anteriores hay que aadir el hecho

de que an no se conoce la composicin ideal de unafrmula hidrolizada. As, por ejemplo, no slo no se de-muestran las aparentes ventajas nutricionales de la pre-sencia de MCT (mejor absorcin que los LCT), sino queen determinados grupos de riesgo pueden producirseproblemas, como interferencias en el metabolismo de ci-dos grasos esenciales70-72. Quiz las frmulas extensiva-mente hidrolizadas (con lactosa que favorece la absorcinde calcio, y sin MCT aadido), cuando estn indicadas,ofrecen ventajas nutricionales con respecto a las dietassemielementales. As mismo, la especial composicin deestas frmulas podra estar involucrada en la aparicinde lactobezoares73.En resumen, aunque la mayora de pacientes toleran

bien las frmulas hidrolizadas, pueden aparecer proble-mas nutricionales, por lo que debe realizarse una cuida-dosa valoracin nutricional al empezar y durante su utili-zacin, con el fin de evitar o detectar precozmenteenfermedad nutricional74-76.Las frmulas de soja que tienen la composicin reco-

mendada por los Comits de Nutricin de ESPGAN77 y de




la American Academy of Pediatrics50 son, en principio,adecuadas desde el punto de vista nutricional. Sin em-bargo, datos recientes sobre la presencia de determinadassustancias en las frmulas de soja cuestionan, al menosparcialmente, su idoneidad nutricional.La ausencia de lactosa en las frmulas de soja puede

comprometer la absorcin de calcio y la mineralizacinsea78, igual que se ha comentado en las hidrolizadas.A ello puede contribuir la presencia de fitatos, tcnica-mente difciles de eliminar en las de soja77. Los efectosnegativos de los fitatos parecen ser de ms importanciapara el cinc que para el calcio, magnesio, hierro o cobre.En cualquier caso, no se han descrito efectos perjudicia-les a corto plazo con respecto a estos minerales cuandose utilizan frmulas de soja que los contienen en las can-tidades recomendadas79.La soja, al igual que la mayora de plantas, tiene un alto

contenido en manganeso. Las frmulas de soja lo contie-nen en aproximadamente 300 mg/l, mientras que en la le-che materna es 3-8 mg/l, con notables diferencias entrelos datos comunicados por diferentes autores. No se handescrito casos de intoxicacin por manganeso tras inges-tin de frmulas de soja, si bien los lactantes alimenta-dos con stas presentan concentraciones sanguneas su-periores a las de los alimentados con leche materna. Estasaltas concentraciones se normalizan rpidamente al sus-pender la frmula. Dado que los mecanismos de trans-porte intestinal no son capaces de diferenciar entre elhierro y el manganeso, en caso de ferropenia podra ab-sorberse mayor cantidad de manganeso y contribuir a al-tas concentraciones sanguneas, cuya posible repercusina largo plazo no se ha estudiado79.Aunque las frmulas de soja contienen mayor canti-

dad de aluminio que la leche materna (6-12 frente a470-600 mg/l), no hay diferencias significativas en susconcentraciones plasmticas (5-10 frente a 5-20 mg/l, res-pectivamente)80. El aluminio compite con el calcio parasu absorcin, por lo que una ingesta elevada de alumi-nio puede ocasionar una mayor absorcin y depsito enel hueso, favoreciendo el desarrollo de osteopenia; asmismo, la alta ingesta de aluminio facilitara su depsitoen el sistema nervioso central. Estas situaciones se pre-sentaran en prematuros y/o en casos de insuficiencia re-nal (por el alto contenido en lquidos de dilisis y en so-luciones de nutricin parenteral)81. Sin embargo, noparece existir riesgo en la administracin de frmulas desoja en nios a trmino con funcin renal normal50.Todos los alimentos basados en protenas de soja son

ricos en fitostrgenos. La concentracin de los principa-les fitostrgenos presentes en la frmulas de soja (daid-cena y genistena) oscila entre 32-47 mg/ml, mientras queen la leche humana es de 5-15 mg/ml82. Por ello, su in-gesta mediante frmulas de soja en lactantes puede serms elevada, por kilogramo de peso corporal, que la deadultos que reciben dietas vegetarianas. Tambin sus

concentraciones plasmticas en lactantes alimentados confrmulas de soja (550-1.775 ng/ml) son muy superiores alas de los que reciben lactancia materna (4-5 ng/ml) o alas de adultos vegetarianos (50-200 ng/ml)82. Estas con-centraciones de fitostrgenos son mucho ms altas quelas de estradiol y, por lo tanto, la administracin conti-nuada de frmula de soja en un organismo en crecimien-to puede tener efectos adversos a largo plazo (cambiosen el desarrollo gonadal)83. No obstante, los receptoreshumanos para los fitostrgenos son mucho menos acti-vos que para el estradiol50,84 y, a pesar de que las de sojavienen utilizndose desde hace ms de 30 aos, por aho-ra no se han descrito efectos adversos de este tipo85. Sinembargo, en espera de que se disponga de ms datossobre los posibles efectos a largo plazo83,84, parece pru-dente no utilizar frmulas de soja sin una clara indicacinmdica.Aunque la suplementacin con yodo en las frmulas

de soja contrarresta su factor bociognico, se han descri-to casos de nios con hipotiroidismo congnito que pre-cisan aumentar la dosis de hormona tiroidea cuando es-tn tomndolas86,87.En general, las dietas elementales tienen, desde el pun-

to de vista nutricional, los mismos problemas que las fr-mulas hidrolizadas. Adems, se desconoce cul es lacomposicin ideal en aminocidos dado que sus reque-rimientos no son bien conocidos, existe interaccin com-petitiva en su absorcin entre diferentes aminocidos ypptidos, y los estudios realizados para definir sus nece-sidades tienen problemas metodolgicos88. Por ello nose conoce la composicin ideal de las dietas elementales.

PROBLEMAS DE MANEJOLas caractersticas fisiopatolgicas de lactantes malnu-

tridos hace que toleren peor altas osmolaridades89-91, altacarga renal osmolar92,93, o que, dependiendo del gradode dextrosa equivalente, la digestibilidad de los hidratosde carbono vare15,16. Los pacientes que reciben estas fr-mulas pueden tener cambios en el patrn de hormonasgastrointestinales (fundamentalmente motilina), lo quepuede inducir a un trnsito intestinal diferente94. Estos he-chos deben ser reconocidos por el pediatra que las pres-cribe, con el fin de evitar problemas de manejo, y es ne-cesario control estricto al inicio del tratamiento y, en eltranscurso del mismo, incrementar de manera progresivay alternativa el volumen y la concentracin de la frmulaescogida.De forma particular, la introduccin de dietas semiele-

mentales o frmulas extensivamente hidrolizadas en pa-cientes con APLV requiere una especial precaucin, de-bido a que algunos pueden presentar reacciones adversascon estos productos54-58. Por ello, es buena prctica quela primera toma se realice en un medio adecuado, con vi-gilancia estricta, donde pueda controlarse la posible apa-ricin de sntomas.




RECOMENDACIONES FINALESLa prolongacin de la lactancia materna es el mejor

mtodo de prevencin y tratamiento de las reacciones ad-versas a la PLV. Slo debe recurrirse a frmulas especialescuando aqulla deba suplementarse o no pueda llevarsea cabo.Las frmulas hidrolizadas deben ser nicamente utiliza-

das cuando existan indicaciones claras. Cada tipo de fr-mula tiene su especial indicacin: a) dietas semielemen-tales en el tratamiento de la APLV, IPLV, as como en laprevencin primaria de la APLV en nios de alto riesgoatpico; b) frmulas extensivamente hidrolizadas: podranser el sustituto adecuado de las dietas semielementales ennios con APLV, cuando pueda disponerse de una lactosano contaminada con PLV o se demuestre que esa posiblecontaminacin no influye en la tolerancia y evolucin alargo plazo, y c) frmulas parcialmente hidrolizadas: es-tn contraindicadas en el tratamiento de cualquier formade APLV, IPLV o ESLV y su eficacia en la prevencin pri-maria de la APLV est por demostrar.El uso de estas frmulas debe ser individualizado a

cada paciente.Aunque la mayora de nios que reciben frmulas hi-

drolizadas presentan un crecimiento y desarrollo normal,se han descrito problemas nutricionales diversos, por loque es necesario un estrecho seguimiento de los pacien-tes mientras dure su utilizacin.Por la especial composicin de las frmulas hidrolizadas

(alta osmolaridad y carga renal osmolar, diferencias en elgrado de dextrosa-equivalente, induccin de alteracionesen la secrecin de hormonas gastrointestinales, etc.) sutratamiento debe ser cuidadosamente controlado.Las frmulas de soja pueden utilizarse en el tratamien-

to de la APLV en todas sus manifestaciones, salvo lasdigestivas en lactantes. No estn indicadas con fines pre-ventivos. La presencia de manganeso, aluminio y fitos-trgenos en su composicin requiere estudios a largo pla-zo que documenten la falta de efectos adversos.Las dietas elementales estn nicamente indicadas en

los casos de APLV y de IPLV que no toleran las frmulasalternativas (frmulas hidrolizadas o de soja).

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