NEUROCIRUGÍA

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Neurocirugia. 2012;23(1):15–22

*Este artículo ha sido galardonado por la Sociedad Española de Neurocirugía con el Premio Sixto Obrador 2011. Correo electrónico: rgutierrezgonzalez@yahoo.es 1130-1473/$ - see front matter © 2011 Sociedad Española de Neurocirugía. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

Investigación clínica

Catéteres impregnados con antibiótico. Una herramienta útil

frente a la infección*

Raquel Gutiérrez-González

Servicio de Neurocirugía, Hospital Universitario Puerta de Hierro, Madrid, España

INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO

Historia del artículo

Recibido el 4 de octubre de 2011

Aceptado el 18 de diciembre de 2011

Palabras clave::

Catéter impregnado

Derivación

Drenaje ventricular externo

Infección

Líquido cefalorraquídeo

R E S U M E N

Desde el vendaje craneal, utilizado en el siglo xvi como uno de los primeros tratamientos

de la hidrocefalia, hasta las derivaciones del líquido cefalorraquídeo (LCR) de última gene-

ración, los avances realizados en el tratamiento de la hidrocefalia, y particularmente en

la cirugía derivativa del LCR, han sido continuos. Sin embargo, y a pesar de los esfuerzos

realizados, la infección continúa siendo en el momento actual la complicación más seria

y frecuente. Una de las medidas de prevención más actuales es la utilización de catéteres

impregnados con antibiótico. Con el objetivo de analizar su efecto real en nuestro medio

se ha diseñado un estudio retrospectivo de cohortes que incluye procedimientos con

derivaciones internas y externas. Los resultados obtenidos demuestran que los catéteres

impregnados con rifampicina y clindamicina son una herramienta útil frente a la infección

secundaria a las derivaciones de LCR.

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Keywords:

Antibiotic-impregnated

Shunt

External ventricular drain

Infection

Cerebrospinal fluid

Antibiotic-impregnated catheters. A useful tool against infection

A B S T R A C T

Progress in the treatment of hydrocephalus and particularly of cerebrospinal fluid (CSF)

diversion surgery has been continuous and significant from cranial bandaging, which was

one of the initial hydrocephalus treatments in the 16th century, to last-generation CSF

shunts. However, infection currently remains the most frequent and serious complication

despite the efforts made to prevent it. One of these current prevention measures is the

use of antibiotic-impregnated catheters. A retrospective cohort study including shunts

and external ventricular drains was designed to assess their efficacy in our scenario. The

results show that rifampicin- and clindamycin-impregnated catheters are a helpful tool

against CSF shunt-derived infection.

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NeurocirugíaVolumen 23. Número 1. Enero-Febrero 2012

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Revista de la Sociedad Española de Neurocirugía

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Introducción

Desde el vendaje craneal, utilizado en el siglo xvi como uno de los primeros tratamientos de la hidrocefalia, hasta las derivaciones del líquido cefalorraquídeo (LCR) de última generación, los avances realizados en el tratamiento de la hidrocefalia, y particularmente en la cirugía derivativa del LCR, han sido continuos1. Es posible que Hipócrates fuera el primero en intentar tratar esta patología mediante una punción ventricular, aunque en realidad drenara el espacio subdural2. Este procedimiento siguió utilizándose durante el siglo xviii, hasta que se reconoció que, para reducir el riesgo de infección, era necesario un sistema de drenaje ventricular cerrado. En 1891 Quincke realizó punciones lumbares repeti-das con evacuación de pequeñas cantidades de LCR en cada una de ellas. Ese mismo año, Keen empleó el drenaje externo continuo, observando la aparición de convulsiones tras la evacuación rápida de LCR3. A finales del siglo xix y comienzos del siglo xx se desarrolla de forma más intensiva la investiga-ción en el campo del drenaje del LCR, tanto a espacios intra-craneales como extracraneales2-4, colocándose en esa época la primera derivación ventrículo-peritoneal y la primera derivación lumbo-peritoneal, aunque con escaso éxito3,5. Sin embargo, es el desarrollo de los biomateriales compatibles y las válvulas unidireccionales lo que desencadena la era moderna de la cirugía derivativa del LCR. Nulsen y Spitz6 son los primeros en describir con éxito el uso de una derivación ventrículo-yugular con válvula de acero inoxidable. En 1955, Pudenz introduce la silicona como biomaterial de construc-ción de los catéteres mientras investigaba la posibilidad de derivar LCR al sistema circulatorio de animales4. Desde ese momento, la silicona se convierte en el material de elección para fabricar derivaciones de LCR. El uso de derivaciones lumbo-peritoneales, derivaciones ventrículo-peritoneales y derivaciones ventrículo-auriculares se extiende a lo largo de la década de los años setenta, convirtiéndose entonces el manejo de sus complicaciones en la principal preocupación de neurocirujanos e investigadores.

A pesar de los esfuerzos realizados, la infección continúa siendo en el momento actual la complicación más seria y frecuente derivada de la implantación de derivaciones de LCR, sean éstas internas o externas. La potencial gravedad que implica, así como la dificultad de su manejo y el tiempo necesario para erradicar infecciones, condicionan, por un lado, un incremento de la morbimortalidad de los pacientes y, por otro, un incremento del gasto sanitario7-13.

La flora de la piel constituye la principal fuente de infec-ción. Así, más de dos tercios de todas las infecciones de los sistemas de derivación de LCR son causadas por especies Staphylococcus8,9,11-17. Este hecho se explica por la patogenia de la enfermedad, siendo la colonización intraoperatoria del implante el principal mecanismo de infección de deriva-ciones internas, mientras que la colonización retrógrada se postula como el principal mecanismo en las infecciones de drenajes ventriculares externos (DVE). Considerando dichos mecanismos y con el objetivo de prevenir las infecciones por Staphylococcus spp., y específicamente, las infecciones por aquellas cepas productoras de biofilm, diversos trabajos se

han centrado en desarrollar sistemas de derivación de LCR impregnados con agentes antisépticos o antibióticos. Cabe destacar a Bayston et al, quienes realizan desde la década de los años setenta una labor investigadora encomiable, que ha permitido el desarrollo experimental de catéteres impreg-nados con rifampicina y clindamicina, y que ha derivado en su comercialización y aplicación en la práctica clínica habi-tual18-26. Sin embargo, y a pesar del creciente interés, son insuficientes los trabajos publicados en la literatura hasta la fecha acerca su efecto protector frente a infecciones secunda-rias, tanto en derivaciones internas como en DVE27.

Por este motivo, diseñamos un estudio retrospectivo con el objetivo principal de analizar la eficacia de estos caté-teres impregnados con antibiótico en la reducción de las complicaciones infecciosas derivadas de su implantación, y específicamente las infecciones por Staphylococcus spp. en nuestro medio. Los resultados obtenidos de este análisis se detallan y discuten específicamente en un trabajo publi-cado recientemente28. Los objetivos secundarios fueron dos: analizar si el uso extendido de catéteres impregnados con rifampicina y clindamicina en la práctica habitual de nuestro centro selecciona los microorganismos causan-tes de infecciones y analizar si el uso de dichos catéteres retrasa la aparición de la infección. Los resultados obteni-dos del estudio de los objetivos secundarios son el centro de esta publicación.

Material y método

Se diseñó un estudio retrospectivo de cohortes incluyendo a aquellos pacientes que se sometieron a la colocación de un derivación interna de LCR entre el 1 de enero de 2004 y el 31 de octubre de 2008 en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid, y aquellos pacientes que se sometieron a colocación de un DVE entre el 1 de enero de 2006 y el 31 de octubre de 2008 en el mismo centro. Ambas fechas de inicio de recogida de datos coinciden con la introducción de los respectivos sistemas con impregnación antibiótica en la práctica clínica habitual del servicio de neurocirugía del centro.

Dentro de las derivaciones internas se incluyeron siste-mas de nueva implantación y revisiones de sistemas ante-riormente implantados (revisión del catéter ventricular, del catéter distal o revisión completa). Se excluyeron del estudio aquellos procedimientos con derivaciones internas cuyo seguimiento fue inferior a 90 días, así como aquellas revisio-nes sin recambio de al menos uno de los catéteres que con-forman la derivación interna (proximal y/o distal). El recam-bio aislado de la válvula no se consideró en ningún caso por tratarse de un dispositivo sin impregnación antibiótica y, por tanto, su sustitución individual no influye teóricamente en el evento a estudiar. Se excluyó asimismo a los pacientes que portaron DVE durante menos de 5 días o cuyo seguimiento fue incompleto por traslado a otro centro hospitalario para completar el tratamiento de su patología.

La indicación clínica para la colocación de las derivacio-nes internas fue en todos los casos la derivación de LCR. En el caso de los catéteres externos, se incluyó, además de ésta, la necesidad de monitorización de la presión intracra-

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neal. La elección del tipo de drenaje externo o de sistema internalizado implantado fue una decisión exclusivamente tomada por el neurocirujano responsable de la intervención en todos los casos. La existencia de alergia a rifampicina o clindamicina documentada fue el único criterio de exclusión estricto para la inserción de catéteres con impregnación antibiótica.

Los procedimientos realizados se distribuyeron en dos grupos, en función del tipo de sistema derivativo utilizado. Se incluyeron en la cohorte de estudio los procedimientos rea-lizados con catéteres impregnados con rifampicina (0,054%) y clindamicina (0,15%) denominados Bactiseal® (Codman, Johnson & Johnson, Raynham, Estados Unidos). En la cohorte control se incluyeron los procedimientos realizados con caté-teres sin impregnación antibiótica.

La definición de infección del sistema requirió el cultivo positivo del LCR tras la intervención quirúrgica o el cultivo positivo del exudado de la herida quirúrgica, independien-temente del resultado del cultivo del catéter. Solamente se consideraron positivos aquellos casos de crecimiento denso en una sola muestra, o crecimiento discreto o moderado en dos muestras consecutivas del mismo microorganismo. Para todos los casos de infección, se recogieron la identidad de los microorganismos aislados en los cultivos, así como las sensi-bilidades y resistencias a los diferentes antibióticos testados de forma rutinaria en nuestro centro.

En todos los procedimientos se siguió la técnica quirúr-gica y los cuidados perioperatorios habituales, sin introducir cambios en función del tipo de catéter empleado. Los pacien-tes que se sometieron a la implantación de una derivación interna recibieron en todos los casos profilaxis antibiótica perioperatoria. Los pacientes sometidos a la implantación de un DVE no recibieron profilaxis perioperatoria en ningún caso. Siempre que se objetivó infección del LCR, se inició tra-tamiento antibiótico por vía intravenosa (en algunos casos, además intraventricular) y se retiró el sistema. En los casos de infección de un catéter externo, se colocó un nuevo DVE, en el mismo lugar o en el lado contralateral, siempre que fuera preciso. En los casos de infección de una derivación interna, se colocó un DVE y sólo aquellos pacientes con 3 cul-tivos consecutivos del LCR negativos y sin clínica sugerente de infección activa se sometieron a la reimplantación de la derivación.

En todos los procedimientos realizados se recogieron variables epidemiológicas, clínicas y terapéuticas. La recogida de los datos fue retrospectiva y se llevó a cabo exclusiva-mente por el autor del trabajo. La información almacenada en la base de datos se procesó y analizó mediante el paquete estadístico SPSS 15.0 para Windows. Para el análisis estadís-tico descriptivo se equiparó la distribución de las variables a una función normal. Se realizó un análisis descriptivo de ellas, empleando distribuciones de frecuencia y porcentajes en las cualitativas, y parámetros de tendencia central y de dispersión en las cuantitativas. Además, se compararon los resultados del análisis descriptivo de las variables entre ambas cohortes. Las variables cuantitativas representadas con media se contrastaron con la prueba de la U de Mann-Whitney y las representadas en mediana con el test de la mediana. Para las variables cualitativas se realizó la prueba

de la c2 o la prueba exacta de Fisher. Todos los porcentajes fueron calculados por procedimiento. Para todas las pruebas se aceptó un valor de significación del 5%.

Para el análisis estadístico analítico univariable se estimó el grado de asociación entre las diferentes variables y el evento infección del sistema derivativo de LCR mediante un análisis univariado de Cox, empleando el cálculo de las hazard ratio (HR) junto con sus intervalos de confianza (IC) del 95%. Como categoría de referencia para cada variable independiente se escogió la que mostrara ausencia del fenómeno a estudio, la de un extremo cuando concurrieron varias o la categoría con menor tasa de infección en su defecto. La asociación entre variables se consideró estadísticamente significativa cuando la p resultó < 0,05. En el estudio de tiempo libre de infección se usaron las tablas de Kaplan-Meier y el estadístico de Bres-low para evaluar las diferencias existentes entre los distintos factores cualitativos. En el análisis multivariable la variable dependiente considerada fue la infección. Se incluyeron como variables independientes las que resultaron asociadas con significación estadística en el análisis univariable, la variable objeto de estudio de este trabajo y aquéllas que se consideraron de relevancia a tenor de la literatura científica o de la experiencia del equipo investigador. Mediante el método de regresión múltiple de Cox se identificaron los factores de riesgo y de protección independientes. Se calcularon las HR con IC del 95% para cada factor de riesgo o de protección. Todas las hipótesis estadísticas fueron probadas a dos colas. En todos los contrastes de hipótesis se rechazó la hipótesis nula con un error de tipo I o error a < 0,05.

Resultados

Un total de 171 pacientes se sometieron a 231 procedimientos durante el período de estudio, implantándose 112 DVE y 119 derivaciones internas. Del total de procedimientos llevados a cabo, 119 se realizaron con sistemas impregnados con anti-biótico y 112 con sistemas sin impregnación antibiótica.

La edad de los pacientes osciló entre 1 mes y 84 años con una media de 43,7 ± 26,2 años. El 20,3% de los procedimien-tos se llevaron a cabo en población pediátrica y el 79,7% en población adulta. De los 231 procedimientos, 132 (57,1%) se realizaron en varones y 99 (42,9%) en mujeres. El diagnóstico que indicó el procedimiento fue de hidrocefalia secundaria a traumatismo craneoencefálico en el 7,8% de los casos (18 procedimientos), patología vascular en el 17,7% (41 procedi-mientos), accidente cerebrovascular hemorrágico con o sin hemorragia intraventricular asociada en el 13% (30 procedi-mientos), proceso tumoral en el 22,1% (51 procedimientos), hemorragia intraventricular del prematuro en el 7,8% (18 procedimientos), hidrocefalia crónica del adulto en el 14,3% (33 procedimientos), y en el resto de los casos (40; 17,3%) se incluyeron otros diagnósticos (principalmente de origen malformativo y/o infeccioso). Ambas cohortes resultaron homogéneas para todas las variables excepto para el tipo de sistema utilizado y el período de seguimiento, siendo signi-ficativamente menor la proporción de DVE utilizados en la cohorte estudio y, consecuentemente, mayor el período de seguimiento global en dicha cohorte.

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Se confirmaron un total de 29 procedimientos infectados, de los cuales 8 pertenecían a la cohorte estudio y 21 a la cohorte control. El agente aislado con mayor frecuencia fue Staphylococcus spp., aislándose en el 55,2% de los cultivos positivos (16 de 29). Le siguieron en frecuencia bacilos gram-negativos (aislados en el 37,9% de los cultivos) y otros gér-menes (aislados en el 27,6% de los cultivos). La comparación entre las tasas de infección en las cohortes estudio (catéteres impregnados con antibiótico) y control (catéteres sin impreg-nación antibiótica) demostró la superioridad de los catéteres impregnados con antibiótico28.

En el estudio de susceptibilidad antimicrobiana, todos los agentes pertenecientes a una cepa de Staphylococcus spp. aislados en la cohorte estudio fueron sensibles a rifampicina. Dado que se trata de un trabajo retrospectivo, y que la clinda-micina no está incluida en las baterías de antibióticos testa-dos rutinariamente en los cultivos realizados, se desconoce el grado de susceptibilidad de estos agentes a dicho antibiótico. Todos los pacientes toleraron bien los sistemas con impreg-nación antibiótica, sin describirse reacciones adversas.

Para el estudio de la influencia de los catéteres impregna-dos con antibiótico sobre el momento de aparición de la infec-ción se realizó un análisis estratificado en función del tipo de derivación implantada, dado que los principales mecanismos de infección son diferentes para cada tipo. De forma global, las derivaciones internas que se infectaron (8,4%, 10 de 119) permanecieron implantadas de media ± desviación estándar (DE) de 101,9 ± 86,8 días y 78,5 días de mediana (rango 14-265 días) hasta que se objetivó el evento. Todas las infecciones se manifestaron en el transcurso del primer año tras la colo-

cación del dispositivo. De ellas, el 20% fueron diagnosticadas durante el primer mes, el 50% durante los 2 primeros meses y el 80% durante los 6 primeros meses postimplantación del sistema (tabla 1).

Al comparar el tiempo transcurrido desde la implantación de la derivación hasta la demostración de infección entre la cohorte estudio y la cohorte control, se observó una tenden-cia a la infección precoz (considerada ésta como la acontecida dentro de los primeros 2 meses tras la colocación del disposi-tivo) en los sistemas con impregnación antibiótica, mientras que los sistemas control se infectaron en general tardía-mente, si bien no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre ambas cohortes (tabla 2).

En el subgrupo de los drenajes ventriculares externos se confirmaron un total de 19 infecciones (17%). De forma global, los catéteres que se infectaron permanecieron implantados de media ± DE de 10,4 ± 5,8 días y 9 días de mediana (RIQ 6-14) hasta que se objetivó el evento. La distribución de los casos infectados en función del día en que se demostró la infección se recoge en la figura 1.

Al comparar los días de permanencia del catéter externo hasta el desarrollo de infección entre la cohorte estudio y la cohorte control, no se apreciaron diferencias estadística-mente significativas (tabla 3).

Asimismo, tampoco se observaron diferencias estadísti-camente significativas tras comparar las curvas de supervi-vencia libre de infección (p = 0,323, estadístico de Breslow [fig. 2]). Sin embargo, sí se observó efecto protector de los catéteres impregnados con antibiótico entre los días 11 y 17 postinserción.

Momento del diagnóstico (mes) N.º de eventos Microorganismo aislado

1 2 S. epidermidis (2)2 3 S. epidermidis (2); BGN (1)3 0 4 1 Streptococcus spp.5 1 S. epidermidis

6 1 BGN7 1 S. epidermidis

8 0 9 1 S. epidermidis

Tabla 1 – Distribución del número de procedimientos infectados en función del momento de diagnóstico del evento (meses)

Media DE Mediana RIQ

Cohorte de estudio 35,5 23,3 35,5 19-52Cohorte control 118,5 89 120 33,5-189,75

DE: desviación estándar; RIQ: rango intercuartílico.p = 0,44.

Tabla 2 – Parámetros comparativos del tiempo transcurrido (días) desde la implantación del sistema hasta el desarrollo de infección

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Discusión

El tratamiento intrínseco de la superficie de ciertas prótesis empleadas en el manejo de diferentes patologías (no sólo neuroquirúrgicas) ha sido el foco de atención en el desarrollo de nuevas estrategias para prevenir las complicaciones infec-ciosas derivadas de la cada vez más frecuente colocación de implantes y prótesis, tanto de forma definitiva como transi-toria. Dicho tratamiento teóricamente potencia la resistencia de la prótesis a la colonización23. En este sentido, es digno de mención el creciente número de trabajos que apoyan la utilización de catéteres impregnados con rifampicina y clindamicina en la implantación de derivaciones de LCR para reducir no sólo el número, sino también el coste de las complicaciones infecciosas derivadas de este acto27,29-40. Los resultados observados en nuestra experiencia apuntan a la reducción significativa de las complicaciones infecciosas en nuestro centro cuando se utilizaron catéteres impregnados con antibiótico (p = 0,006) para la implantación de sistemas de derivación de LCR, quedando constatada su utilidad en la práctica clínica habitual28.

Uno de los principales inconvenientes del uso extendido de los catéteres impregnados con antibiótico es el potencial desarrollo a largo plazo de resistencias por parte de los micro-organismos responsables de la infección frente a los propios fármacos empleados para tratar la superficie del dispositivo. Otros riesgos añadidos serían la ineficacia de dichos fármacos frente a bacterias y hongos nosocomiales resistentes a los antibióticos utilizados en este tipo de catéteres y el potencial desarrollo de fenómenos de hipersensibilización por parte de los pacientes. Respecto de este último supuesto, ninguno de los estudios realizados hasta el momento describen reaccio-nes adversas o de hipersensibilización en los sujetos tratados con sistemas de derivación de LCR impregnados con diferen-tes agentes antibióticos y/o antisépticos29-47. En cuanto a los fenómenos de selección de la flora patógena, solamente un trabajo analiza el desarrollo de resistencias a los fármacos empleados, concluyendo que todos los gérmenes estudiados fueron sensibles a los antibióticos que impregnaban los caté-teres utilizados47.

En el estudio de sensibilidades y resistencias a antibióticos de los microorganismos aislados en los cultivos positivos de este trabajo solamente se consideró la sensibilidad de los gér-menes pertenecientes a Staphylococcus spp. a la rifampicina. Debido al diseño retrospectivo del trabajo y a que las baterías de antibióticos testados rutinariamente en nuestro centro no

incluyen la clindamicina, el análisis resultó incompleto. Sin embargo, y a pesar de esta limitación, se confirmó la ausencia de resistencias a rifampicina en todos los gérmenes Staphylo-

coccus spp. aislados en los cultivos de la cohorte estudio, por lo que se puede concluir que el empleo de catéteres impregnados con rifampicina y clindamicina no selecciona cepas de Sta-

phylococcus spp. resistentes a rifampicina. Para extraer conclu-siones en relación con el comportamiento de la clindamicina sería preciso realizar un estudio prospectivo en nuestro medio que incluyera el testado manual específico de sensibilidad a dicho antibiótico. El resto de microorganismos aislados no se

Figura 1 – Distribución del número de procedimientos infec-

tados en función de la duración de la ventriculostomía.

Figura 2 – Curva de Kaplan-Meier de libre infección acumu-

lada en función del tipo de catéter empleado (impregnado

con antibiótico frente a sin impregnación). DVE: drenaje

ventricular externo.

3

9

4

2 0 1

109876543210

Núm

ero d

e ca

sos

1-5 6-10 11-15 15-20 21-25 26-30

Duración de la ventriculostomía (días)

Pro

porc

ión d

e D

VEs

libre

s de

infe

cció

n

1

0,8

0,6

0,4

0,2

0

Catéteres estudio

Catéteres control

4 6 8 10 12 14 16

Duración de la ventriculostomía (días)

Media DE Mediana RIQ

Cohorte de estudio 11,3 6,3 9,5 6,25-19Cohorte control 10 5,8 9 6-12,5

DE: desviación estándar; RIQ: rango intercuartílico.p = 0,634.

Tabla 3 – Parámetros comparativos de la duración de la ventriculostomía (días) hasta el desarrollo de infección entre ambas cohortes

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consideraron, ya que los catéteres impregnados con rifampi-cina y clindamicina están teóricamente diseñados para reducir las complicaciones por Staphylococcus spp., siendo ineficaces para combatir, por ejemplo, infecciones por bacilos gramne-gativos. En cualquier caso sería interesante seguir de cerca en sucesivos trabajos el comportamiento de los microorganismos que infectan las derivaciones impregnadas con diferentes anti-bióticos para reconocer precozmente posibles cambios en los agentes responsables de esta grave complicación.

El momento de aparición de las complicaciones infeccio-sas parece relacionado directamente con el mecanismo de patogénesis, siendo básicamente diferente en derivaciones internas y DVE. La mayoría de las infecciones secundarias a la implantación de derivaciones internas aparecen pre-cozmente en relación con la colonización del implante en el momento de la intervención quirúrgica, fundamentalmente por flora habitual de la piel. Existe sin embargo gran varia-bilidad a la hora de determinar cuál es el intervalo conside-rado «precoz». Algunos autores hacen referencia al primer o segundo mes postimplante, mientras que otros consideran los 6 meses siguientes a la colocación del dispositivo30,33,36. En el caso de los DVE, parece que el riesgo acumulado de infección aumenta a medida que se prolonga la duración de la ventriculostomía, en relación con un riesgo creciente de colonización retrógrada también por microorganismos de la flora cutánea.

La influencia de los sistemas impregnados con antibió-tico sobre el momento de aparición de las complicaciones infecciosas es uno de los aspectos menos estudiados en los trabajos realizados hasta el momento tanto con dispositivos internalizados como con DVE. Teóricamente, las derivaciones internas impregnadas con rifampicina y clindamicina debe-rían reducir las infecciones causadas por Staphylococcus spp., es decir aquéllas más precoces. Govender et al33 demostra-ron su utilidad para disminuir el número de complicaciones infecciosas durante los primeros 2 meses postimplantación. Por su parte, Sciubba et al36,38 confirmaron un descenso sig-nificativo en la tasa de infección precoz (considerada ésta la acontecida dentro de los primeros 6 meses tras la interven-ción quirúrgica) sin aumentar la tasa de infección tardía. En la misma línea, Aryan et al30 observaron una reducción de las complicaciones tanto precoces como tardías, aunque en este caso las diferencias observadas no fueron estadísticamente significativas. Sin embargo, ningún trabajo ha demostrado hasta el momento retrasar el momento de aparición de la infección con el empleo de catéteres impregnados con anti-biótico33,34,43. Llama la atención en nuestro trabajo que el empleo de los catéteres estudio (con impregnación) en deri-vaciones internas se asoció a infecciones precoces (mediana 35,5 días, RIQ 19-52 días), mientras que el uso de catéteres no impregnados se asoció a infecciones más tardías (mediana 120 días, RIQ 33,5-189,75 días). Esta observación no se explica por la etiología de las infecciones, ya que, aunque los dos únicos casos de infección registrados en la cohorte estudio fueron causados por Staphylococcus spp., 3 de las 5 infeccio-nes por Staphylococcus spp. acontecidas en la cohorte control fueron tardías.

En el caso de los DVE, el empleo de catéteres impregnados con antibiótico no retrasó el momento de aparición de las

complicaciones infecciosas, como cabría esperar, dado que el mecanismo de infección habitual en estos casos es por colo-nización retrógrada del drenaje. Así, la mediana de la dura-ción de la ventriculostomía en el momento del diagnóstico de infección en la cohorte estudio fue de 9,5 días (RIQ 6,25-19 días) frente a los 9 días observados en la cohorte control (RIQ 6-12,5 días). Sin embargo, en el análisis de supervivencia acumulada libre de infección realizado mediante la curva de Kaplan-Meier, sí se observó un efecto protector de los drena-jes impregnados con antibiótico entre los días 11 y 17 después de la ventriculostomía, si bien no se puede descartar que esta observación sea debida al azar dada la ausencia de diferen-cias estadísticamente significativas. Conviene mencionar la posibilidad de que el limitado tamaño muestral influya en la ausencia de significación estadística. Aunque la experiencia con estos dispositivos es todavía limitada, Zabramski et al47 recogen en su trabajo realizado con DVE impregnados con minociclina y rifampicina una reducción del riesgo de infec-ción global al comparar catéteres estudio y control, siendo ésta más acusada en el intervalo que comprende entre los días 5 y 20 después de la ventriculostomía.

El análisis detallado de los resultados apunta a la utilidad real de los catéteres impregnados con rifampicina y clinda-micina en la estrategia de prevención de las complicaciones infecciosas28. Son además una herramienta segura y bien tole-rada por los pacientes, que no parece seleccionar los microor-ganismos causantes de infecciones a tenor de los resultados de susceptibilidad antimicrobiana. En cualquier caso, sería de gran utilidad confirmar estos resultados mediante un trabajo prospectivo y aleatorizado, debido no sólo al impacto de esta complicación en términos de morbimortalidad, sino también en términos económicos.

Conflicto de intereses

El autor de este trabajo no tiene ningún conflicto de interés con Codman, Johnson & Johnson.

B I B L I O G R A F Í A

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