Infecciones estreptocócicas

Esquema

Microbiología:Microbiología: clasificación de Streptococcica Infecciones por Infecciones por S. pyogenesS. pyogenes

Epidemiología Patogenia e inmunidad

Síndromes clínicosSíndromes clínicos Infecciones respiratorias Infecciones de la piel y tejidos blandos Infecciones profundas y sistémicas Síndromes mediados por toxinas Complicaciones no infecciosas

Infecciones humanas producidas por Streptococci

Grupo Especie Hemólisis Infecciones más frecuentes

A S. pyogenes Faringitis, piel, heridas, neumonía, tejidos profundossíndromes por toxinas, GNA, fiebre reumática

B S. agalactiae Sepsis neonatal, neumonía, meningitis, osteomielitis

C S. equisimilis Heridas, sepsis puerperal, celulitis, artritis, faringitis

D Enterococci Sepsis neonatal, peritonitis, ITU, oportunistaS. bovis

G S. canis Sepsis puerperal, piel, heridas, endocarditis, artritis

No S. viridans Endocarditis, septicemia, diente, catéteres

Streptococcus pyogenes (EGA)Epidemiología

Patógeno humano,Patógeno humano, raro en otras especies

Vía de contagio:Vía de contagio: Respiratoria: gotitas (faringitis y otras)Contacto directo piel (picaduras, varicela,

heridas)Contagio favorecido:Contagio favorecido: Hacinamiento (guardería, escuela)

Malas condiciones higiénicas

Edad/estacionalidad y localización:Edad/estacionalidad y localización:Faringoamigdalitis Escolares (pico: 8 años) /invierno-

primaveraPioderma Pre-escolares /verano-otoñoEnfermedad invasora Todas las edades (> adultos/ancianos)

Portadores sanos:Portadores sanos: Escolares en faringe

Contagiosidad:Contagiosidad: Sin tratamiento: varias semanasCon penicilinoterapia: 24 horas

Virulencia:Virulencia: Algunos serotipos (M): GNA, FR, toxinas

Infección por SGAPatogenia

Foco estreptocócico

(antígenos, enzimas y productos bacterianos)

NeumoníaArtritis sépticaOsteomielitisMeningitisDiseminación hemática

FaringitisOtitisAdenitis regionalSinusitis

ImpétigoCelulitisErisipelaFascitis necrosante

Inflamación local, invasión

Shock tóxico

Linfocitos T

Citoquinas, FNT…

Respuesta inflamatoria generalizada

Escarlatina

Exotoxina eritrogénica

Fiebre reumáticaArtritis reactivaCarditisCoreaEritema nodosoNódulos subcutáneos

Glomerulonefritis

Linfocitos B

Inmunocomplejos

AnticuerposReacción cruzada(proteínas tisulares/celulares)

Síndromes clínicos

Localización Enfermedad Edad típica

Ap. Respiratorio Faringoamigdalitis Escolares (esp. 5-11)Nasofaringitis febril < 3 añosSinusitis/Celulitis periorbitaria 5-9 añosAdenitis cervical 3-8 añosAbsceso periamigdalino > 10 añosNeumonía Todas las edades

Piel y tej. blandos Impétigo < 5 añosIntertrigo < 2 añosErisipela Todas las edadesCelulitis perianal 2-8 añosVulvovaginitis purulenta < 3 añosFascitis necrosante Todas las edades

Sistémicas/profundas Artritis/osteomielitis EscolaresSepticemia (enfermedad invasora) Todas las edades

Mediados por toxinas Escarlatina 5-11Shock tóxico estreptocócico Todas las edades

S. Pyogenes (Grupo A)Patogenia

• Acción directa

Infecciones supuradas– Adhesión a las células del huesped

colonización faringea (pili, proteina M, ácido lipoteicoico)– Evasión de la fagocitosis (cápsula y proteina M)– Efecto de enzimas y toxinas (evita localización de la infección)

• Acción a distancia

Cuadros no supurativos complicaciones de

infecciones supuradas– Mecanismo autoinmune (depositos de inmunocomplejos)

Escarlatina

Impétigo

S. pyogenes Diagnóstico

Obtención de muestras• Tinción de Gram• Cultivo

– Tinción de Gram– P.bioquímicas

• Catalasa• Hemólisis• Sensibilidad a bacitracina

• Identificación serológica– Detección Ag de grupo

Faringoamigdalitis aguda• Edad:Edad: escolares

• Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas– Fiebre (>38 ºC) de comienzo agudo– Dolor de garganta– Cefalea, vómitos, dolor abdominal

• ExploraciónExploración– Faringe eritematosa, petequias en paladar– Amígdalas grandes, eritematosas con/sin exudado– Papilas linguales inflamadas, adenopatías cervicales anteriores

• DiagnósticoDiagnóstico– Clínico: diferenciar de

– Microbiología: Test rápido (sensibilidad 70-85 %)Cultivo (elección)

– Serología (ASLO)

Rinofaringitis/catarro comúnFaringoamigdalitis Víricas: adenovirus Otras exudativas: Epstein-Barr

Faringoamigdalitis aguda

• ComplicacionesComplicacionesSupuradasSupuradasAdenitis cervicalAbsceso periamigdalinoAbsceso parafaríngeoAbsceso retrofaríngeo

OtrasOtrasOMA,Sinusitis

Streptococcus pyogenesfiebre reumática

• Faringitis previa (2 a 5 semanas después)• Enfermedad del tejido conectivo: Cepas que contienen

antígeno de la membrana celular que muestran reacción cruzada con los antigenos del tejido conectivo humano

PRINCIPALES MANIFESTACIONES:- Carditis : daño a miocardio y válvulas cardiacas- Poliartritis: Varias articulaciones- Nódulos subcutáneos- Eritema marginado: Erupciones en tronco, brazos y

piernas - Corea: Manifestaciones neurológicas, espasmos

musculares, incoordinación muscular.

Streptococcus pyogenesfiebre reumática

HALLAZGOS DE LABORATORIO

• Eritrosedimentación elevada

• Antecedente de infección estreptocócica

• Aumento de la proteína “C” reactiva: Antígeno producido por cocos Gram positivos por un proceso inflamatorio

Particula de latex

Anticuerpos anti PCR

Streptococcus pyogenesfiebre reumática

• Aumento del factor reumatoide

Inmunoglobulina de clase IgM que se produce en contra de cualquier proceso inflamatorio, por infección o cualquier otro caso.

Streptococcus pyogenesfiebre reumática

• Antiestreptolisinas elevadas

Titulos elevados de la cantidad de anticuerpos anti estreptolisinas en suero.

Streptococcus pyogenesfiebre reumática

• Tratamiento:

Analgésicos, salicilatos y corticoesteroides para el tratamiento de la fiebre y la inflamación. Tratamiento de sostén para insuficiencia cardiaca

Streptococcus pyogenesGLOMERULONEFRITIS

• Enfermedad inflamatoria del glomérulo renal

• Se puede observar rápidamente (10 días después de faringitis o 3 semanas de infección cutánea

• Complejos antígeno-anticuerpo sobre la membrana basal del glomerulo

• Malestar general, anorexia, debilidad, cefalea, edema, congestión circulatoria

Streptococcus pyogenesGLOMERULONEFRITIS

Hallazgos de laboratorio

• Anemia

• Aumento de la eritrosedimientoación

• Disminución del complemento

• Hematuria

• Proteinuria

• Antecedentes de infección faringea por EBHA

Nasofaringitis febril (< 3 años)

• Inicio insidioso con fiebre o febrícula

• Secreción nasal serosa a mucopurulenta

• Costras en alas de la nariz• Lesiones impetignizadas• Inflamación de ganglios

linfáticos anteriores

Celulitis periorbitaria y orbitaria(5-10 años)

• Edema, eritema y dolor peri- y palpebral• Síntomas generales leves-moderados• Origen: Preseptal o periorbitaria

– Sin puerta de entrada cutánea: rinosinusitis, etmoiditis, dacriocistitis (S. pneumoniae y SGA).

– Con puerta de entrada: herida, picadura (S. aureus)– Bacteriémica (Hib, S. pneumoniae, SGA)

• Orbitaria: – Bacteriémica (primaria) o por extensión de sinusitis o celulitis

periorbitaria: proptosis, pérdida de la movilidad ocular y síntomas generales (fiebre, leucocitosis, Proteína C-reactiva)

• Diagnóstico: Clínico. Hemocultivo (poco rentable). TAC• Tratamiento: Cefuroxima / Amoxicilina-clavulánico

Impétigo (< 6 años)• Puede ocurrir sobre piel sana o como complicación (sobreinfección) de

picaduras, erosiones o heridas

• Etiología: EGA y S. aureus.

• Contagiosidad elevada

• ManifestacionesManifestaciones

–Lesiones vesiculares

• Vesículas pequeñas de 1-2 mm, de color ámbar y base eritematosa

–Lesiones costrosas

• Coincide con lesiones precoces (vesículas)

• Morfología geométrica

• Linfadenopatía regional

• Complicaciones: Celulitis, erisipela, escarlatina, GNA

Erisipela• Menos frecuente en la actualidad• Etiología: EGA.• Anatomía patológica: infiltrado inflamatorio de la piel y de los

vasos linfáticos.

• Manifestaciones clínicas– Localización: más frecuente actualmente en miembros

inferiores.– Lesión cutánea localizada con induración, enrojecimiento,

borde palpable y dolorosa. Tacto de “piel de naranja”– Se inicia a partir de una lesión superficial que progresa en 4-6

días.– Inicio agudo con fiebre y síntomas generales.– Descamación y despigmentación tras la resolución de la placa.

• Complicaciones: como el impétigo.

Celulitis perianal (2-8 años)

• Más frecuente en niños (70 %)• ManifestacionesManifestaciones

– Eritema, prurito y dolor rectal que hace rehusar la defecación.– Eritema perianal, con márgenes bien delimitados, no indurado y

confluente hacia el ano.– Puede extenderse a la región perineal (riesgo de fascitis).– Fisuras y secreción serosanguinolenta en formas evolucionadas.

• Diagnóstico– Aislamiento de SBHGA en frotis anal.– Diferenciar de: psoriasis, dermatitis seborreica, candidas, oxiuros y

abuso sexual.

Escarlatina•Edad:Edad: 3 a 12 años.

•Foco inicialFoco inicial– Habitualmente faringe– Ocasionalmente: lesión cutánea, herida quirúrgica– Período de incubación: 1 a 7 días

•ManifestacionesManifestaciones– Comienzo semejante a la faringoamigdalitis

– Período exantemático (12-48 h. del inicio)

• Fiebre elevada (39-40 ºC), descenso gradual a partir del 3er día• Enantema (cambios progresivos)

–Faringe: semejante a faringitis estreptocócica–Lengua: Placa blanquecina en el dorso

Punta y bordes enrojecidos, papilas hipertróficas• Exantema

–Comienzo precoz (1er día); rápida generalización–Eritematoso, puntiforme, palpación rugosa (papel de lija)–Más patente en cuello, pliegues de flexión, axilas e ingles–Hiperpigmentación/líneas transversales en pliegues (s. Pastia)–Sudamina miliar (abdomen, piernas)

– Descamación–Proporcinal a la intensidad del rash–Algunos días después del rash y dura 1-3 semanas: Cara tronco extremidades

Escarlatina

Fase de descamaciónFase de descamación

- Proporcional a la intensidad del rash- Inicio algunos días después del rash- Duración de 1-3 semanas

Progresión

Cara tronco extremidades

Enfermedad invasora por EGA

• Incidencia: mayor desde los años 80-90 (USA, Europa del Norte).

• Afecta a niños, y más frecuentemente a adultos.

• Foco primario (puerta de entrada)– amigdalitis,– celulitis, impétigo,– varicela.

• Serotipos M1, M3 y M18.

• Patogenia:

– Proteína M, exotoxinas pirogénicas (SPE) A, B y C, superantígeno estreptocócico

– Activación y proliferación de macrófagos y linfocitos T

– Liberación de citoquinas: a-TNF, IL-1, IL-6

• Diagnóstico: hemocultivo, cultivo de exudados, tejidos profundos.

• Formas clínicas– Fascitis necrosante– Shock Tóxico Estreptocócico (STSS)

Fascitis necrosante

• Puerta de entrada: lesión pequeña, varicela

• Celulitis, dolor, hiperestesia (horas)

• Infiltración planos más profundos (horas)

• Coloración anormal de la piel

• Dx de imagen: ecografía, RNM

• Tratamiento: Desbridamiento quirúrgico

Antibiótico + soporte (CIP)

Estreptocócico. Criterios diagnósticos

I. Aislamiento del I. Aislamiento del EBHGAEBHGA

II. Signos de gravedadII. Signos de gravedad clínicaclínica

A. De un lugar normalmente estéril (sangre, LCR, pleura, peritoneo, etc.)

B. De un lugar normalmente no estéril (faringe, esputo, vagina, herida cutánea superficial)

A. Hipotensión (TAS < P5 para la edad) “y”

B. Dos o más de los siguientes:- Fracaso renal agudo (Scr > 2 x el límite normal)

- CID o trombopenia (<100x109/L) - Afectación hepática (ALT, AST, Bilirrubina > 2x normal) - ARDS - Rash (macular eritematoso generalizado que puede descamarse) - Necrosis de tejidos blandos (fascitis necrosante, miositis, gangrena)

CASO CONFIRMADO: Enfermedad que cumple IA y IIA y BCASO PROBABLE: Enfermedad que cumple IB y IIA y B, sin otra

causa

Diagnóstico de las infecciones por EGA

Manifestaciones clínicas

SíntomasSíntomas ExploraciónExploraciónFiebre Enrojecimiento faringe y amígdalasVómito Exudado amigdalarDolor de garganta Petequias en paladar

Con/sin adenitis cervical

Problema de “portadores”

Sensibilidad 100 %

3-6 semanas

6-8 semanasPico máximo

Microbiológico

Test rápido (alta especificidad, < sensibilidad)

Cultivo “gold standard”

Serología(diagnóstico de “infección previa” y complicaciones no infecciosas)

ASLO Anti-DNasaB

Tratamiento de las infecciones por EGA

Antibiótico de elecciónPenicilina V 250-500 mg v.o. Cada 12 h

10 días

Penicilina G benzatina 600.000 UI (<30 kg) i.m. Dosis única

1.200.000 UI (>30 kg) i.m. Dosis única

Amoxicilina 40 mg/kg/día v.o. Cada 12 h

10 días

Alergia a penicilina

Eritromicina 40 mg/kg/día v.o. Cada 6 h

10 días

Cefadroxilo 20-40 mg/kg/día v.o. Cada 12 h

10 días

Enfermedad invasora

Tratamiento de sostén (CIP)

Cirugía (Fascitis necrosante)

Antibiótico: Penicilina G (i.v.) + Clindamicina

(i.v.)