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Utilidad del Strep A para el manejo de las faringitis agudas María José Monedero Noviembre 2014

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Utilidad del Strep A para el manejo de las faringitis

agudas

María José Monedero

Noviembre 2014

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Conflicto de intereses • El ponente declara no tener ningún tipo de

conflicto de intereses para la realización de esta

presentación

• El motivo es por iniciativa propia a partir de la

dotación al CS por parte de Farmacia del Depto

de la prueba Strep A

• La presentación está realizada por el propio

ponente

• El ponente no recibe ningún tipo de financiación ni

tiene vínculos con empresas relacionadas con el

tema de la sesión

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Justificación • ¿ Qué hacemos?

• Diagnóstico faringitis fácil

• Distinguir entre etiología vírica y bacteriana difícil

• Tratamiento antibiótico sobredimensionado ( en calidad y cantidad)

• ¿Qué debemos hacer? • Intentar “afinar” en el diagnóstico clínico

• Utilizar métodos de diagnóstico rápido?

• Prescribir menos antibióticos

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Etiología Agentes Patógenos Importancia estimada

Virus •Rinovirus

•Coronavirus

•Adenovirus

•VHS

•Virus influenza y parainfluenza

•Virus coxackie

•VEB, CMV, VIH-1

60-80%

Bacterias •Estreptococo b hemolítico del grupo A (pyogenes)

•Estreptocoo b hemolítico de grupos C y G

•Anaerobios ( Fusobacterium necrophorum)

•Neiseria gonorrhoeae

•Corynebacterium difteriae y ulcerans

•Yersinia enterocolítica, Treponema pallidum , Francisella

Tularensis

Clamidias

•Chlamydia pneumoniae

Micoplasmas

•Mycoplasma pneumoniae y hominis

Desconocido

Modificada de Mandell, Douglas, Bennet. Enfermedades infecciosas 6ª ED y UpToDate: evaluation of acute pharyngitis in adults. Octubre 2014)

15%

5%

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Faringitis Estreptocóccica

• S pyogenes ( Strepcoco betahemolítico grupo A)

• 15-30% de faringitis de niños y 10% adultos

• Importante por complicaciones supurativas( celulitis

periamigdalina, absceso periamigdalino y retrofaríngeo, linfadenitis cervical supurativa, mastoiditis, sinusitis aguda y

otitis media), no supurativas ( fiebre reumática y GMN

postestreptocóccica) y escarlatina ( Strep A positivo)

• Betahemolíticos C y G

• Asociados a brotes de faringitis por alimentos (leche, ensalada de huevos y de pollo)

• Brotes endémicos en universitarios y adultos

• Importancia creciente actualmente ( Strep A negativo)

Bisno A. Faringitis. En Mandell, Bennet y Dolin. Enfermedades Infecciosas. 2006

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Fusobacterium necrophorum

Fusobacterium necrophorum causa brotes de FA ( indistinguibles

clínicamente de FA por EBHGA) en adolescentes y adultos

jóvenes (15-24 años) con una incidencia del 10% y que por

supuesto serán Strep A negativos

La complicación más temida de esta infección es el Sdme de Lemierre y que deberemos sospecharlo ante empeoramiento

del estado general y hinchazón cervical

Centor aconseja tratar con penicilina o cefalosporinas y además

evitar los macrólidos a aquellos pacientes jóvenes que

sugieran infección por EBHGA y sean Strep A negativos

Centor R. Expand the pharyngitis paradigm for adolescents and young adults.Ann Intern Med

2009;151:812-815

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Diagnóstico

Clinico

Métodos

de

diagnóstico

rápido

Cultivo

E 95%; S 60-86% VPN 98.5%, VPP 79.2%

Strep A

Centor

McIsaac

Fever PAIN

Gold standard

diagnóstico etiológico

SyE>90%

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Criterios Clínicos Clásicos

Criterios de Centor

•Fiebre >38ºC

•Exudado amigdalar

•Adenopatías

cervicales

•Ausencia de tos

( cada item 1 punto)

Criterios de

McIsaac

•Se añade la edad

•3-14 años = 1 punto

•15-44 años = 0 puntos

•≥ 45 años = -1 punto

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McIsaac WJ et al. CMAJ 2000;163:811-5.

Evaluation of acute pharyngitis in adults. Chow A, Doron S. UpToDate Oct 2014

PROBABILIDAD DE INFECCIÓN POR ESTREPTOCOCO -HEMOLÍTICO

Y STREPSCORE

Número de criterios Probabilidad de infección por

Streptococcus pyogenes

0 1%

1 7-10%

2 17-21%

3 35-38%

≥ 4 51-57%

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Cuestiones actuales • ¿Siguen siendo útiles los criterios clínicos?

• ¿Qué criterios clínicos tenemos que utilizar?

• ¿Seguimos con el Strep A? ¿ En qué casos?

• ¿ Tenemos que solicitar más cultivos faríngeos?

• ¿ Sigue siendo útil la penicilina V?

Paul Little y Fever PAIN.(BMJ 2013;347:f6867)

”Un porcentaje no despreciable de adultos con FA en los que el Strep A ha resultado negativo podría beneficiarse de tratamiento antibiótico porque el cultivo faríngeo ha resultado positivo” (Clin Infect Dis. (2014)doi: 10.1093/cid/ciu400)

A propósito de Fusobacterium necrophorum. Centor R. Expand the pharyngitis paradigm for adolescents and young adults.Ann Intern Med 2009;151:812-815

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Otros criterios: FeverPAIN

• Fiebre en las últimas 24h Fever

• Pus Purulence

• Acudir rápidamente el médico en 3 días

• Atend rapidly

• Inflamación importante amigdalar

• Severe inflamation

• No tos ni rinorrea

• No cough or coryza

Little P et all. Primary Care Streptococcal Management (PRISM) Study. BMJ 2013 PRImary care Streptococcal Management (PRISM) study: in vitro study, diagnostic cohorts and a pragmatic adaptive randomised controlled trial with nested qualitative

study and cost-effectiveness study. Health Technol Asses 2014

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AMIGDALITIS

2 o MAS CRITERIOS DE CENTOR

NO ANTIBIOTICOS

STREP A TEST

1 de 4 CRITERIOS DE CENTOR

PROBABLE INFECCIÓN VIRAL POSIBLE INFECCIÓN VIRAL

NEGATIVO POSITIVO

No Test

PROBABLE INFECCIÓN VIRAL

NO ANTIBIÓTICOS SI ANTIBIÓTICOS

Considerar gravedad FeverPAIN

≥ 4 Criterios= ANB empíricos

Propuesta actual

Propuesta actual

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Strep A en el CS

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5 gotas frasco A +

5 gotas frasco B

4 gotas mezcla

resultado

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negativo

positivo

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Tratamiento ANB • Indicaciones

• Faringitis estreptocóccicas

• Faringitis por fusobacterium

• Objetivos • Prevención de la fiebre reumática aguda

• Prevención de complicaciones supurativas

• Prevención otras complicaciones ( Strep grupo C, D y anaerobios)

• Evitar la propagación de la enfermedad: Reducción de la infectividad

por reducir transmisión.

• Modestamente eficaces en reducir los síntomas

Zwart S. BMJ 2003;1324-7 Cochrane Plus 2007;3

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Tratamiento antibiótico • Primera elección

• Penicilina V 500mg/8h o1.200.000 UI/12H vo 10 d

• Penicilina G Benzatina 1.2 Mill U/unidosis im

• Amoxicilina 500mg/8h/vo 10 dias

• Alergia a penicilina • Clindamicina 300mg/8h/vo 10 dias

• Diacetilmidecamicina 600mg/12h vo 10 dias

• Josamicina 500-1 g /12 h 10d

• Alternativa • Cefuroxima 250mg/12h vo 10 dias

• Recurrencias • Amoxicilina-ac clavulánico 500-125 mg/8h/VO 10 días

• Clindamicina 300mg/8h/ VO 10 días

Del Mar CB. Antibióticos para la faringitis.Revisión Cochrane taducida.2005 Snow V et al.Principles of appropiate antibiotic use for acute pharyngitis in adults.Ann Intern Med 2001

van Driel ML, De Sutter AIM, Keber N, Habraken H, Christiaens T. Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013

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Conclusiones • Los criterios clásicos de Centor/McIsaac siguen

siendo imprescindibles para el manejo de FAA pero

se complementan con otros nuevos (FeverPAIN)

• En menores de 15 años, el uso del Strep A estaría

justificado

• En mayores de 15 años, precaución en pacientes

con 2/3 criterios y Strep A negativos ( vigilar

síntomas de gravedad)

• No utilizar Strep A en pacientes con ≥ 4 criterios

clínicos

• Sigue siendo útil penicilina V. Utilidad creciente de

clindamicina

• Futuro: Nuevos métodos de diagnóstico rápido y

pautas más cortas de antibióticos

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prospective clinical cohort study. BMJ 2013; 347 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.f6867 (Published 25 November 2013)Cite this as: BMJ 2013;347:f6867

2.- Little P, Hobbs R, Moore M et all Clinical score and rapid antigen detection test to guide antibiotic use for sore throats: randomised controlled trial of PRISM (primary care streptococcal management),BMJ 2013; 347 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.f5806 (Published 10 October 2013)Cite this as: BMJ 2013;347:f5806

3.- Little P, Stuart B, Hobbs R et all. Antibiotic prescription strategies for acute sore throat: a prospective observational cohort study. The Lancet Infectious Diseases. 2014,14(3):213-219

4.- Bisno A. Faringitis. En Mandell, Bennet y Dolin. Enfermedades Infecciosas. Principios y práctica. 6ª Edición. 2006

5.- Bisno A. Stevens D. Streptococcus pyogenes . En Mandell, Bennet y Dolin. Enfermedades Infecciosas. Principios y práctica. 6ª Edición. 2006

6.- Chow A, Doron S. Evaluation of acute pharyngitis in adults. En Upto Date http://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-acute-pharyngitis-in-adults?source=search_result&search=Faringitis+aguda&selectedTitle=1~150. Octubre 2014

7.- Molero Garcia JM, Alcántara Bellón J, Boada Valmaseda A et all. Infecciones del aparato respiratorio superior. En Manual de enfermedades infecciosas en Atención Primaria. semFYC Ediciones. 3ª Ed. Junio 2010

8.- Centor R. Expand the pharyngitis paradigm for adolescents and young adults.Ann Intern Med 2009;151:812-815 9.- van Driel ML, De Sutter AIM, Keber N, Habraken H, Christiaens T. Different antibiotic treatments for group A

streptococcal pharyngitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013 10.- Blog del Grupo de Infecciosas de la Soceidad Madrileña de MFyC. Manejo de la patologia infecciosa prevalente en AP. 2014.

Disponible en http://grupoinfeccsomamfyc.wordpress.com/2014/10/19/manejo-de-la-patologia-infecciosa-mas-prevalente-en-atencion-primaria-edicion-i

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Faringitis en DR • http://rafalafena.wordpress.com/2010/05/04/guia-

faringoamigdalitis-%C2%BFhay-novedades/

• http://rafalafena.wordpress.com/proyectos-y-

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• http://rafalafena.wordpress.com/2014/09/18/strep-

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• http://rafalafena.wordpress.com/2010/10/14/se-

complica-el-abordaje-de-la-amigdalitis/

• http://rafalafena.wordpress.com/2013/05/24/faring

oamigdalitis-estreptococica-aun-usamos-

penicilina/

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