Uso del Strep A para el manejo de las faringitis … · Faringitis Estreptocóccica • S pyogenes...
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Utilidad del Strep A para el manejo de las faringitis
agudas
María José Monedero
Noviembre 2014
Conflicto de intereses • El ponente declara no tener ningún tipo de
conflicto de intereses para la realización de esta
presentación
• El motivo es por iniciativa propia a partir de la
dotación al CS por parte de Farmacia del Depto
de la prueba Strep A
• La presentación está realizada por el propio
ponente
• El ponente no recibe ningún tipo de financiación ni
tiene vínculos con empresas relacionadas con el
tema de la sesión
Justificación • ¿ Qué hacemos?
• Diagnóstico faringitis fácil
• Distinguir entre etiología vírica y bacteriana difícil
• Tratamiento antibiótico sobredimensionado ( en calidad y cantidad)
• ¿Qué debemos hacer? • Intentar “afinar” en el diagnóstico clínico
• Utilizar métodos de diagnóstico rápido?
• Prescribir menos antibióticos
Etiología Agentes Patógenos Importancia estimada
Virus •Rinovirus
•Coronavirus
•Adenovirus
•VHS
•Virus influenza y parainfluenza
•Virus coxackie
•VEB, CMV, VIH-1
60-80%
Bacterias •Estreptococo b hemolítico del grupo A (pyogenes)
•Estreptocoo b hemolítico de grupos C y G
•Anaerobios ( Fusobacterium necrophorum)
•Neiseria gonorrhoeae
•Corynebacterium difteriae y ulcerans
•Yersinia enterocolítica, Treponema pallidum , Francisella
Tularensis
Clamidias
•Chlamydia pneumoniae
Micoplasmas
•Mycoplasma pneumoniae y hominis
Desconocido
Modificada de Mandell, Douglas, Bennet. Enfermedades infecciosas 6ª ED y UpToDate: evaluation of acute pharyngitis in adults. Octubre 2014)
15%
5%
Faringitis Estreptocóccica
• S pyogenes ( Strepcoco betahemolítico grupo A)
• 15-30% de faringitis de niños y 10% adultos
• Importante por complicaciones supurativas( celulitis
periamigdalina, absceso periamigdalino y retrofaríngeo, linfadenitis cervical supurativa, mastoiditis, sinusitis aguda y
otitis media), no supurativas ( fiebre reumática y GMN
postestreptocóccica) y escarlatina ( Strep A positivo)
• Betahemolíticos C y G
• Asociados a brotes de faringitis por alimentos (leche, ensalada de huevos y de pollo)
• Brotes endémicos en universitarios y adultos
• Importancia creciente actualmente ( Strep A negativo)
Bisno A. Faringitis. En Mandell, Bennet y Dolin. Enfermedades Infecciosas. 2006
Fusobacterium necrophorum
Fusobacterium necrophorum causa brotes de FA ( indistinguibles
clínicamente de FA por EBHGA) en adolescentes y adultos
jóvenes (15-24 años) con una incidencia del 10% y que por
supuesto serán Strep A negativos
La complicación más temida de esta infección es el Sdme de Lemierre y que deberemos sospecharlo ante empeoramiento
del estado general y hinchazón cervical
Centor aconseja tratar con penicilina o cefalosporinas y además
evitar los macrólidos a aquellos pacientes jóvenes que
sugieran infección por EBHGA y sean Strep A negativos
Centor R. Expand the pharyngitis paradigm for adolescents and young adults.Ann Intern Med
2009;151:812-815
Diagnóstico
Clinico
Métodos
de
diagnóstico
rápido
Cultivo
E 95%; S 60-86% VPN 98.5%, VPP 79.2%
Strep A
Centor
McIsaac
Fever PAIN
Gold standard
diagnóstico etiológico
SyE>90%
Criterios Clínicos Clásicos
Criterios de Centor
•Fiebre >38ºC
•Exudado amigdalar
•Adenopatías
cervicales
•Ausencia de tos
( cada item 1 punto)
Criterios de
McIsaac
•Se añade la edad
•3-14 años = 1 punto
•15-44 años = 0 puntos
•≥ 45 años = -1 punto
McIsaac WJ et al. CMAJ 2000;163:811-5.
Evaluation of acute pharyngitis in adults. Chow A, Doron S. UpToDate Oct 2014
PROBABILIDAD DE INFECCIÓN POR ESTREPTOCOCO -HEMOLÍTICO
Y STREPSCORE
Número de criterios Probabilidad de infección por
Streptococcus pyogenes
0 1%
1 7-10%
2 17-21%
3 35-38%
≥ 4 51-57%
Cuestiones actuales • ¿Siguen siendo útiles los criterios clínicos?
• ¿Qué criterios clínicos tenemos que utilizar?
• ¿Seguimos con el Strep A? ¿ En qué casos?
• ¿ Tenemos que solicitar más cultivos faríngeos?
• ¿ Sigue siendo útil la penicilina V?
Paul Little y Fever PAIN.(BMJ 2013;347:f6867)
”Un porcentaje no despreciable de adultos con FA en los que el Strep A ha resultado negativo podría beneficiarse de tratamiento antibiótico porque el cultivo faríngeo ha resultado positivo” (Clin Infect Dis. (2014)doi: 10.1093/cid/ciu400)
A propósito de Fusobacterium necrophorum. Centor R. Expand the pharyngitis paradigm for adolescents and young adults.Ann Intern Med 2009;151:812-815
Otros criterios: FeverPAIN
• Fiebre en las últimas 24h Fever
• Pus Purulence
• Acudir rápidamente el médico en 3 días
• Atend rapidly
• Inflamación importante amigdalar
• Severe inflamation
• No tos ni rinorrea
• No cough or coryza
Little P et all. Primary Care Streptococcal Management (PRISM) Study. BMJ 2013 PRImary care Streptococcal Management (PRISM) study: in vitro study, diagnostic cohorts and a pragmatic adaptive randomised controlled trial with nested qualitative
study and cost-effectiveness study. Health Technol Asses 2014
AMIGDALITIS
2 o MAS CRITERIOS DE CENTOR
NO ANTIBIOTICOS
STREP A TEST
1 de 4 CRITERIOS DE CENTOR
PROBABLE INFECCIÓN VIRAL POSIBLE INFECCIÓN VIRAL
NEGATIVO POSITIVO
No Test
PROBABLE INFECCIÓN VIRAL
NO ANTIBIÓTICOS SI ANTIBIÓTICOS
Considerar gravedad FeverPAIN
≥ 4 Criterios= ANB empíricos
Propuesta actual
Propuesta actual
Strep A en el CS
5 gotas frasco A +
5 gotas frasco B
4 gotas mezcla
resultado
negativo
positivo
Tratamiento ANB • Indicaciones
• Faringitis estreptocóccicas
• Faringitis por fusobacterium
• Objetivos • Prevención de la fiebre reumática aguda
• Prevención de complicaciones supurativas
• Prevención otras complicaciones ( Strep grupo C, D y anaerobios)
• Evitar la propagación de la enfermedad: Reducción de la infectividad
por reducir transmisión.
• Modestamente eficaces en reducir los síntomas
Zwart S. BMJ 2003;1324-7 Cochrane Plus 2007;3
Tratamiento antibiótico • Primera elección
• Penicilina V 500mg/8h o1.200.000 UI/12H vo 10 d
• Penicilina G Benzatina 1.2 Mill U/unidosis im
• Amoxicilina 500mg/8h/vo 10 dias
• Alergia a penicilina • Clindamicina 300mg/8h/vo 10 dias
• Diacetilmidecamicina 600mg/12h vo 10 dias
• Josamicina 500-1 g /12 h 10d
• Alternativa • Cefuroxima 250mg/12h vo 10 dias
• Recurrencias • Amoxicilina-ac clavulánico 500-125 mg/8h/VO 10 días
• Clindamicina 300mg/8h/ VO 10 días
Del Mar CB. Antibióticos para la faringitis.Revisión Cochrane taducida.2005 Snow V et al.Principles of appropiate antibiotic use for acute pharyngitis in adults.Ann Intern Med 2001
van Driel ML, De Sutter AIM, Keber N, Habraken H, Christiaens T. Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013
Conclusiones • Los criterios clásicos de Centor/McIsaac siguen
siendo imprescindibles para el manejo de FAA pero
se complementan con otros nuevos (FeverPAIN)
• En menores de 15 años, el uso del Strep A estaría
justificado
• En mayores de 15 años, precaución en pacientes
con 2/3 criterios y Strep A negativos ( vigilar
síntomas de gravedad)
• No utilizar Strep A en pacientes con ≥ 4 criterios
clínicos
• Sigue siendo útil penicilina V. Utilidad creciente de
clindamicina
• Futuro: Nuevos métodos de diagnóstico rápido y
pautas más cortas de antibióticos
Bibliografía 1.- Little P, Stuart B, Hobbs R et all. Predictors of suppurative complications for acute sore throat in primary care:
prospective clinical cohort study. BMJ 2013; 347 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.f6867 (Published 25 November 2013)Cite this as: BMJ 2013;347:f6867
2.- Little P, Hobbs R, Moore M et all Clinical score and rapid antigen detection test to guide antibiotic use for sore throats: randomised controlled trial of PRISM (primary care streptococcal management),BMJ 2013; 347 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.f5806 (Published 10 October 2013)Cite this as: BMJ 2013;347:f5806
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8.- Centor R. Expand the pharyngitis paradigm for adolescents and young adults.Ann Intern Med 2009;151:812-815 9.- van Driel ML, De Sutter AIM, Keber N, Habraken H, Christiaens T. Different antibiotic treatments for group A
streptococcal pharyngitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013 10.- Blog del Grupo de Infecciosas de la Soceidad Madrileña de MFyC. Manejo de la patologia infecciosa prevalente en AP. 2014.
Disponible en http://grupoinfeccsomamfyc.wordpress.com/2014/10/19/manejo-de-la-patologia-infecciosa-mas-prevalente-en-atencion-primaria-edicion-i
Faringitis en DR • http://rafalafena.wordpress.com/2010/05/04/guia-
faringoamigdalitis-%C2%BFhay-novedades/
• http://rafalafena.wordpress.com/proyectos-y-
lineas-de-investigacion/
• http://rafalafena.wordpress.com/2014/09/18/strep-
a-si-o-no/
• http://rafalafena.wordpress.com/2010/10/14/se-
complica-el-abordaje-de-la-amigdalitis/
• http://rafalafena.wordpress.com/2013/05/24/faring
oamigdalitis-estreptococica-aun-usamos-
penicilina/