S 8 - Investigación de Accidentes

7/23/2019 S 8 - Investigación de Accidentes

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Investigación de accidentesIntroducción

La Investigación de Accidentes es una actuación preventiva cuyo punto dearranque es, paradójicamente, la previa existencia de un accidente de trabajo. Tiene su razón de ser en un error o fallo de los sistemas de seguridad asta esemomento empleados que se an mostrado insu!cientes o ine!caces para evitarla aparición de un accidente. "u utilización persigue el aprovecamiento de laexperiencia que puede deducirse de los fallos o errores sucedidos, en lab#squeda de soluciones para que $stos, de ser posible, no vuelvan a repetirse."u importancia radica en la propia objetividad de los datos de un ecoconsumado. %n accidente acontecido nos indica la existencia real de un riesgoque, no detectado o infravalorado previamente, conocemos a trav$s de susconsecuencias. &l registro de estos casos y su tratamiento estad'sticoproporcionan datos sobre cómo, dónde, cu(ndo y cu(ntos accidentes seproducen, pero no informan sobre el porqu$ ocurren )causas de los accidentes*.&s evidente que conocer el porqu$ ocurren los accidentes es el dato de mayorinter$s para todo t$cnico prevencionista, pues sólo conociendo las causas delaccidente se podr(n aplicar las medidas correctoras pertinentes encaminadas aevitar su repetición.+ara que la Investigación de Accidentes sea e!caz, es necesario tener presentesuna serie de normas y una metódica, cuyas l'neas generales se relacionan acontinuación.La Investigación de Accidentes se de!ne como -La t$cnica utilizada para elan(lisis en profundidad de un accidente laboral acaecido, a !n de conocer eldesarrollo de los acontecimientos y determinar el porqu$ a sucedido-.



Objetivos de lainvestigación

La Investigación de Accidentes tiene como objetivo

inmediato el conocimiento !dedigno de los ecossucedidos. "e persigue reconstruir la situación que exist'acuando sobrevino el accidente, contemplando todos aquellosfactores que directa o indirectamente intervinieron yposibilitaron la materialización del accidente tanto del(mbito de las condiciones materiales y del entorno

ambiental, como de los aspectos umanos y organizativos.&llo nos a de permitir llegar a la deducción rigurosa de lascausas que an posibilitado el accidente, es decir, conocer el-porqu$- se a producido."on tambi$n objetivos importantes

/ La eliminación de causas para evitar la repetición deaccidentes similares.

/ &l aprovecamiento de la experiencia adquirida para mejorarla prevención.

A0&1I2%A345 LA" 6A%"A" 4& L5" A66I4&3T&" +54&75"

+1I51I8A1 A66I53&" +A1A &0ITA1L5".



Selección de accidentes ainvestigar

&l 4.". 9: ; <99= ; T1, en su art. >? obliga al empresario a -investigar losecos que ayan producido un da@o para la salud de los trabajadores, a !nde detectar las causas de estos ecos-.4e lo anterior se deduce que la obligación del empresario se extiende a lainvestigación de todos aquellos accidentes con consecuencias lesivas paralos trabajadores afectados.I30&"TI2A1 L5" A66I4&3T&" 4& T1AAB5 &" 5LI2A6IC3 4&L &7+1&"A1I5&llo es su!ciente si el objetivo de la empresa es cumplir formalmente con eltexto articulado de la ley.Aora bien, si la empresa persigue mejorar la prevención y ace una lecturaamplia de la Ley, que tiene una vocación tremendamente prevencionista,como se deduce ya desde su &xposición de 7otivos, no ser( su!ciente.La investigación deber'a extenderse a T545" los accidentes, incluidosaquellos que no ayan ocasionado lesiones a los trabajadores expuestos, esdecir, a los -accidentes blancosD, D6uasi accidentesE, es decir losDIncidentesE ."u investigación permitir( identi!car situaciones de riesgo desconocidas oinfravaloradas asta ese momento e implantar medidas correctoras para sucontrol, sin que aya sido necesario esperar a la aparición de consecuenciaslesivas para los trabajadores expuestos.Al menos se considera imprescindible investigar todos aquellos incidentesrelevantes por su repetición o por la gravedad de sus posiblesconsecuencias.



Metodología de actuación&n toda investigación de accidente se persigue

conocer lo m(s !elmente posible qu$ circunstanciasy situaciones de riesgo se daban para posibilitar sumaterialización en accidente con el !n de, a partirdel conocimiento de los ecos, proceder a laidenti!cación de las causas del mismo.

+ara alcanzar tal objetivo, la metodolog'a deinvestigación a seguir debe ejecutarse en distintasetapas sucesivas."e contemplan cinco etapas fundamentales/ Toma de datos./ Integración de datos./ 4eterminación de causas./ "elección de causas principales./ 5rdenación de causas



Objetivos perseguidos por lainvestigación de accidentes ymetodología para alcanzarlos



Toma de datos"e persigue en esta fase reconstruir -in situ- qu$ circunstancias

dieron lugar a la materialización del accidente. &llo exige recabartodos los datos sobre tipo de accidente, tiempo, lugar,condiciones del agente material o condiciones materiales delpuesto de trabajo, m$todos de trabajo y otros datoscomplementarios que se juzguen de inter$s para describirtotalmente el accidente.&s importante, aunque no imprescindible, que esta tarea laejecute una persona que tenga un buen conocimiento del trabajoy su forma abitual de ejecución.&n la acción que necesariamente debe llevarse a cabo pararecabar los datos anteriores ay que tener presentes variosdetalles/ &vitar la b#squeda de responsabilidades/ Aceptar solamente ecos probados/ &vitar acer juicios de valor durante la toma de datos/ 1ealizar la investigación lo antes posible/ +reguntar a las distintas personas que puedan aportar datos/ 1econstruir el accidente -in situ-

/ +reocuparse de todos los aspectos que ayan podido intervenir



Evitar la búsqueda de responsabilidades"e buscan causas y no responsables.&llo debe ser puesto claramente de mani!esto por el investigador a laspersonas con las que se entrevista, previamente al inicio de la investigación.ceptar solamente !ec!os probados

"e deben recoger ecos concretos y objetivos y no suposiciones,interpretaciones o juicios de valor.Evitar !acer juicios de valor durante la toma de datosLos mismos ser'an prematuros y podr'an condicionar desfavorablemente eldesarrollo de la investigación."ealizar la investigación lo antes posible&llo nos garantizar( que los datos recabados se ajustan con m(s !delidad a la

situación existente en el momento del accidente.#reguntar a las distintas personas que puedan aportar datos&n general, preguntar a las distintas personas que puedan aportar datos)accidentado, mando, testigos...* de modo individual, a !n de evitar inFuencias.&n una fase avanzada de la investigación puede ser #til el reunir a estaspersonas cuando se precise clari!car versiones no coincidentes."econstruir el accidente $in situ$

+ara un perfecto conocimiento de lo que a ocurrido, es importante conocer ladisposición de los lugares y la organización del espacio de trabajo.#reocuparse de todos los aspectos que !ayan podido intervenir+reocuparse de todos los aspectos que ayan podido intervenir, analizandotodas aquellas cuestiones relativas tanto a las condiciones materiales detrabajo )instalaciones, equipos, medios de trabajo, etc.*, como de lasorganizativas )m$todos y procedimientos de trabajo, etc.*, del comportamiento

umano )cuali!cación profesional, aptitud, formación, etc.* y del entornomedioambiental )limpieza, iluminación, etc.*.



Integración de datos

%na vez recopilada la m(ximainformación posible sobre el caso, sedebe proceder al tratamiento y a la

valoración global de la citadainformación atendiendo a su !abilidady ligazón lógica con el contexto total,

que permite llegar a la comprensión deldesarrollo del accidente.

&s decir, se busca respuesta !dedigna

a la pregunta GHu$ sucedió



%eterminación de causas&l objetivo de esta etapa es el -an(lisis de los ecos con el !n

de obtener las causas del accidente, como respuesta a lapregunta Gpor qu$ sucedió-.&n la determinación de causas se deben aplicar los siguientescriterios/ Las causas deben ser siempre agentes, ecos o circunstanciasrealmente existentes en el acontecimiento y nunca los que se

supone pod'an aber existido.4e aceptarse como causas las derivadas de mejores m$todos detrabajo no utilizados o las debidas a la falta de algo que noexist'a, se estar'an pre!jando unas medidas correctorasde!nidas, cuando las causas se pueden corregir con diversosprocedimientos que, de esta manera quedar'an desecados de

antemano./ "ólo pueden aceptarse como causas, los motivos demostradosy nunca los apoyados en meras suposiciones.

A ello nos lleva el propio objetivo de la investigación deaccidentes, que como se a dico consiste en la determinación

!dedigna de las causas reales.



n&lisis causal6on el !n de facilitar la obtención de las causas es conveniente analizarlas distintas fases del accidente, diferenciando aquellas causas primariasque son origen del accidente, de aquellas causas desencadenantes delaccidente y que de alguna forma permiten la lesión.LA I30&"TI2A6IC3 4& A66I4&3T&" 4&& J%34A7&3TA1"& &3 &L+1I36I+I5 4& 7%LTI6A%"ALI4A4.&n la determinación de causas del accidente se debe tener presente querara vez un accidente se explica por la aparición de una sola o unaspocas causas que lo motiven m(s bien al contrario, todos los accidentes

tienen varias causas que suelen estar concatenadas entre s'.+or ello, en la investigación de todo accidente, se debe profundizar en elan(lisis causal, identi!cando las causas de distinta tipolog'a queintervinieron en su materialización y no consider(ndolas como ecosindependientes, sino que se deben considerar y analizar en suinterrelación, ya que tan sólo la interrelación entre ellas es lo que enmucos casos aporta la clave que permite interpretar el accidente

acaecido.A t'tulo de ejemplo, a continuación se exponen con car(cter noextransitivo distintas tipolog'as de causas a contemplar por el analistapara profundizar en el an(lisis causal./ 6ondiciones materiales de trabajo/ Individuales/ Jactores relativos al ambiente y lugar de trabajo

/ 5rganización del trabajo y gestión de la prevención



'ondiciones materiales detrabajoM&quinas

/ Crganos móviles alejados del punto de operación accesibles.

/ 8ona de operación desprotegida o insu!cientemente protegida./ "istema de mando incorrecto )arranques intempestivos, anulación deprotectores, etc.*./ Inexistencia de elementos o dispositivos de control )indicador de nivel,limitador de carga, etc.*./ Ausencia de alarmas )puesta en marca m(quinas peligrosas, marca atr(sve'culos, etc,*.

/ +aro de emergencia inexistente, ine!caz o no accesible./ Asistencia de medios para la consignación de la m(quina./ Ausencia o de!ciencia de protecciones antivuelco )1.5.+. ".* en m(quinasautom(ticas./ Ausencia o de!ciencia de cabina de protección contra ca'da de materiales)J.5.+.".*./ 5tros.

Materiales/ +roductos peligrosos no identi!cados./ 7ateriales muy pesados en relación con los medios de manutenciónutilizados./ 7ateriales con aristasKper!les cortantes.

/ Inestabilidad en almacenamiento por apilado./ 5tros.



Instalaciones(Equipos

/ +rotección frente a contactos el$ctricosdirectos inexistente, insu!ciente odefectuoso.

/ Jocos de ignición no controlados./ Inexistencia, insu!ciencia o ine!cacia de

sectorización de (reas de riesgo./ "istema de detección de incendios

transmisión de alarma incorrectos./ Instalaciones de extinción de incendios

incorrectas.

/ 5tros.



)actores relativos al ambiente ylugar de trabajo

Espacio* acceso y super+cies de trabajo y(o de paso/ Aberturas , uecos desprotegidos./ 8onas de trabajo, tr(nsito y almacenamiento no delimitadas./ 4i!cultad en el acceso al puesto de trabajo./ 4i!cultad de movimiento en el puesto de trabajo./ &scaleras inseguras o en mal estado./ +avimento de!ciente o inadecuado )discontinuo, resbaladizo, etc*.

/ 0'as de evacuación insu!cientes o no practicables./ Jalta de orden y limpieza./ 5tros.mbientes de trabajo/ Agresión t$rmica./ 3ivel de ruido ambiental o puntual que provoca enmascaramiento de

se@ales, di!cultad de percepción de órdenes verbales, etc./ Iluminación incorrecta )insu!ciente, deslumbramientos, efectoestroboscópico, etc./ 3ivel de vibración que provoca perdida de tacto o fatiga./ Intoxicación aguda por contaminantes qu'micos./ Infección, alergia o toxicidad por contaminantes biológicos.

/ Agresiones por seres vivos./ 5tros.



Individuales#ersonales

/ Incapacidad f'sica para el trabajo./ 4e!ciencia f'sica para el puesto./ 5tros.'onocimientos ,aptitud-/ Jalta de cuali!cación para la tarea.

/ Inexperiencia./ 4e!ciente asimilación o interpretación de órdenes oinstrucciones recibidas./ 5tros.'omportamiento ,actitud-/ Incumplimiento de órdenes expresas de trabajo.

/ 1etirada o anulación de protecciones o dispositivos deseguridad./ 3o utilización de equipos de protección individual./ 5tros)atiga

/ J'sica./ 7ental.



Organización del trabajo y gestión de la prevención

Tipo y(u organización de la tarea/ "imultaneidad de actividades por el mismo operario.

/ &xtraordinaria K inabitual para el operario./ Apremio de tiempo K ritmo de trabajo elevado./ 7onótono K rutinario./ Aislamiento./ 5tros.

'omunicación()ormación/ Jormación inexistente o insu!ciente sobre proceso om$todo de trabajo./ Instrucciones inexistentes, confusas, contradictorias oinsu!cientes./ 6arencia de permisos de trabajo para operaciones deriesgo./ 4e!ciencias en el sistema de comunicación orizontal yKovertical./ "istema inadecuado de asignación de tareas./ 7$todo de trabajo inexistente o inadecuado.

/ 5tros.



)alta de adecuación a la tarea de.../ 7(quinas )%so de m(quinas para usos no previstos porel fabricante*.

/ Merramientas )%so de erramientas para usos noprevistos por el fabricante*./ 7aterial de trabajo )%so del material de trabajo parausos no previstos por el fabricante*./ &quipos y medios auxiliares./ 5tros.%e/ectos de gestión/ 7antenimiento inexistente o inadecuado./ Inexistencia o insu!ciencia de tareas de identi!cación Kevaluación riesgos./ Jalta de corrección de riesgos ya detectados.

/ Inexistencia de &+INs necesarios o no ser $stosadecuados./ +roductos peligrosos carentes de identi!cación poretiqueta o !ca de seguridad./ Intervenciones ante emergencias no previstas.

/ 5tros.

l ió d



Selección de causasprincipales

4el an(lisis precedente surge un n#mero de causas relativamenteelevado. +or ello conviene seleccionar las causas que realmente

tienen una participación decisiva en el accidente )causasprincipales* y diferenciarlas de otras causas que, si bien anincidido en mayor o menor grado en el accidente, su participaciónno a sido decisiva )causas secundarias*.&l objetivo de esta etapa de selección de causas, se !ja en laobtención de las causas principales del accidente para sueliminación.+ara discernir si una causa es principal o no, podemos apoyarnosen los siguientes criterios/ Las causas principales deben ser causas sobre las que puedaactuarse para su eliminación dentro del contexto de posibilidadessociológicas, tecnológicas y económicas.3o se puede considerar como causa principal aqu$lla que, a#nabiendo podido tener una incidencia importante en elacontecimiento, sea inviable actuar sobre ella./ Las causas principales deben ser causas cuya individualeliminación evite el accidente o sus consecuencias en todos, o almenos en un tanto por ciento elevado de los casos. +or ello,dif'cilmente las causas umanas podr(n ser consideradas como

causas principales.



Ordenación de causasAunque el objetivo primero de la investigación de accidentes es elconocimiento de las causas del mismo, todo proceso de investigación

debe concluir en una serie de propuestas que, a criterio delinvestigador, ubiesen evitado el accidente.4e a' la importancia de ordenar las distintas causas que posibilitaronla materialización del accidente con el !n de adoptar un orden deprioridades en el establecimiento de las medidas correctoras a tomarpara evitar la aparición de accidentes futuros similares al estudiado yotros en los que intervengan los mismos factores.LA" 6A%"A" +1I7A1IA" 5 O"I6A" H%& &"TO3 &3 &L 51I2&3 4& L5"A66I4&3T&" "53 4&I4A" 3517AL7&3T& A JALL5" 4& 2&"TIC3.&videntemente, debe actuarse con prioridad sobre el grupo de causasprincipales, recordando que en teor'a es su!ciente la acción sobreuna de ellas, si bien para una mayor !abilidad preventiva, se puede yse debe en mucos casos recurrir a m(s de una principal )nada lo

impide salvo motivos económicos*.Las causas que provocan el desencadenamiento de los sucesos!nales que materializan el accidente, se suelen denominar causasinmediatas, y en cambio las causas que est(n en el origen delproceso causal, se suelen denominar causas primarias o b(sicas.3ormalmente estas causas son debidas a errores de dise@o ofallos de gestión. &s importante actuar sobre estas causas que est(nen el origen de mucas de las situaciones anómalas que se producen.

I ti ió d id t i id t



Investigación de accidentesincidentesprocedimiento

El &rbol causal&l (rbol causal es un diagrama que reFeja la reconstrucción de la

cadena de antecedentes del accidente, indicando las conexionescronológicas y lógicas existentes entre ellos.&n s'ntesis, el desarrollo del m$todo parte del da@o producido o delincidente #ltimo que origina la investigación, y a trav$s de laformulación de las siguientes preguntas/ GHu$ tuvo que ocurrir para que este eco se produjera

/ GJue necesario/ GJue su!ciente &n caso negativo, Gqu$ otraKs cosaKs tuvoKieron quesuceder"e buscan los factores que an intervenido, a los que se denomina-antecedentes-.&ntre todos los ecos detectados con las preguntas anteriores,pueden darse los distintos tipos de conexiones lógicas.&L O15L 6A%"AL +&17IT& I3T&11&LA6I53A1 L5" M&6M5" P LA"6A%"A" 4& L5" A66I4&3T&", I4&3TIJI6A345 &3 &"+&6IAL LA"+1I7A1IA" 5 O"I6A".&l (rbol causal constituye un ordinograma en el que se reFejangr(!camente todos los ecos recogidos y las relaciones existentesentre ellos, facilitando enormemente la detección de causas, incluso

aqu$llas aparentemente ocultas yKo no directamente ligadas al suceso,y que el proceso metodológico nos ayuda a descubrir y relacionar.

I ti ió d id t ( b l d



Investigación de accidentes (rbol decausas

'one0iones lógicas'adena

&l eco )Q* tiene un sólo antecedente )P* y su relación es tal que )Q* no seproducir'a si )P* no se ubiera previamente producido.&sta relación se representa gr(!camente del siguiente modo)P* )Q* &j. Lluvia "uelo mojado'onjunción

&l eco )Q* no se ubiera producido si el eco )P* no se ubierapreviamente producido, pero el sólo eco )P* no provocó el eco )Q*, sinoque para que el eco )Q* se produjera fue necesario que adem(s del eco)P* se produjera el eco )8*.)Q* tiene dos antecedentes )P* y )8*."e dice que )P* y )8* forman una conjunción que produce )Q* y esta relaciónse representa gr(!camente del siguiente modo

)P* )Q* )8*

&j. Atmosfera explosiva4eFagración

Joco de ignición



%isyunción0arios ecos )Q?*, )Q<* tienen un #nico eco

antecedente )P* y su relación es tal que ni )Q?* ni)Q<* se producir'an si previamente no se ubieraproducido )P*.&sta situación en que un #nico eco )P* da lugar adistintas consecuencias )Q?*, )Q<* se dice queconstituye una disyunción y esta relación serepresenta gr(!camente del siguiente modo )Q?*)P*

)Q<* &l ve'culo atropella un peatón &j. Jallan los frenos &l ve'culo coca contra una pared



Independencia3o existe ninguna relación entre el eco )Q* y el eco )P* demodo que )Q* puede producirse sin que se produzca )P* y viceversa.

"e dice que )Q* e )P* son ecos independientes y en surepresentación gr(!ca, )Q* e )P* no est(n relacionados.

)Q* )P*

&j. 4eFagración Mueco desprotegido

Inici(ndose en el da@o producido o incidente, el proceso varemontando su b#squeda asta completar el (rbol. &ste !nalizacuando

/ "e identi!can las situaciones primarias que no precisan de otrasanteriores para ser explicadas, es decir, las respuestas no acenprogresar en el conocimiento de los acontecimientos.

/ 4ebido a una toma de datos incompleta o incorrecta sedesconocen los antecedentes que propiciaron una determinada

situación de eco.

'aso pr&ctico de investigación de accidente



'aso pr&ctico de investigación de accidente

%escripción del accidente&n una nave utilizada como almac$n para venta al por mayor de material deconstrucción se proced'a a realizar trabajos en una cubierta de !brocementoque tenia algunas placas con desperfectos.

+ara realizar estos trabajos, un alba@il se encargaba de la reparación, siendoayudado por uno de los operarios del almac$n. +ara realizar la reparaciónutilizaban un andamio met(lico de dos cuerpos con una plataforma detrabajo formada por un solo tablón y !jado el andamio contra una pared.

&n la cubierta se encontraban el alba@il y el ayudante, el cual se dispuso abajar para ayudar desde el interior de la nave, a colocar, por debajo unaplaca transl#cida en lugar de una de las deterioradas, una vez que se ab'anliberado los gancos de las correas de la estropeada. 6uando iba por lacubierta, pisando directamente sobre las placas, una de ellas se partiócayendo el trabajador al interior de la nave desde R m y sufriendotraumatismo cr(neoencef(lico que le ocasionó la muerte.

%atos complementarios

&l operario accidentado, de =? a@os, llevaba en la empresa ?9 a@ostrabajando como mozo de almac$n.

+ara realizar la operación no se utilizaban equipos de protección individual nise ab'an tomado medidas de protección colectiva contra ca'das a distintonivel. 3adie ab'a previsto la necesidad de que ubieran de tomarse

precauciones especiales, ya que seg#n manifestó el alba@il esta operación serealiza siempre as'.



%ise1o e implantación de medidas"e a dico que la Investigación de Accidentes tiene comoobjetivos derivados la eliminación de causas para evitar larepetición de accidentes similares y el aprovecamiento de laexperiencia adquirida para mejorar la prevención.+ara cumplir con esos objetivos, en el dise@o de medidas, se ande prever dos niveles de intervención diferenciados/ Medidas correctoras* entendiendo como tales las medidasencaminadas a evitar la repetición futura de accidentes id$nticos osimilares. 5bviamente este tipo de medidas persigue laeliminación de las causas principales del accidente./ Medidas preventivas* entendiendo como tales aqu2llasencaminadas a mejorar las condiciones de trabajo a trav$s delcontrol de los distintos factores de riesgo.

Toda investigación realizada en profundidad nos pone en evidenciala existencia de problemas de seguridad de todo tipo )materiales,organizativos, estructurales, ...* que son predominantes en otrassituaciones de trabajo y de su conocimiento se deducen medidasgeneralizables a conjuntos de situaciones diversas.



#riorización de medidas"e a dico que rara vez un accidente se explica por la existencia deuna sola o unas pocas causas m(s bien al contrario, todos los

accidentes se explican por una concatenación pluricausal.6orrelativamente, rara vez existir( una #nica medida a tomar para laeliminación de las causas m(s bien existir( un abanico de soluciones,entre las que abr( que escoger y elegir las m(s adecuadas.

&n la selección de medidas a tomar, se deber(n considerar lossiguientes criterios, a !n de garantizar la e!cacia y operatividad de lasmismas/ &stabilidad y durabilidad

/ 3o desplazamiento del riesgo

/ Alcance

/ 6oste para la empresa

/ 6oste para el operario

/ +lazo de ejecución

LA" 7&4I4A" +1&0&3TI0A" A A+LI6A1 MA3 4& "&1&J&6TI0A", 653T15LA345"% &JI6A6IA &3 &L TI&7+5



Estabilidad y durabilidad

"us efectos no deben desaparecer ni disminuir con el paso del tiempo.

3o desplazamiento del riesgo

La supresión de un riesgo en un puesto no debe crear otros en ese o en otros puestos.

Toda medida debe ser tomada bajo una perspectiva global y con car(cter previo a suimplantación se deben valorar sus repercusiones en los distintos sistemas donde seestablece.

lcance

Toda medida puntual tiene un efecto limitado. Las medidas encaminadas a lacorrección de los factores desencadenantes del accidente suelen tender a la supresiónde los efectos de las situaciones peligrosas sin suprimir las mismas.

&n cambio, las medidas que apuntan a la corrección de los factores que est(n en elorigen del accidente tienden a suprimir la existencia misma de estas situaciones.

'oste para la empresa

&ntre dos medidas que garanticen un nivel equivalente de e!cacia preventiva, esobvio que se implantar( aqu$lla de coste menor.

343' el factor coste ir( en menoscabo de la e!cacia preventiva de la medida a

tomar.'oste para el operario

Toda medida de prevención que lleva consigo un costo suplementario para el operario)económico, !siológico, psicológico, etc.*, resulta poco e!caz.

"e debe evitar toda medida que suponga un incremento de carga f'sica, que roboticeel trabajo, que suponga una disminución de la a!rmación de la personalidad del

trabajador en el trabajo, etc..



#lazo de ejecución

+ara evitar la repetición de accidentes, las medidas a implantar debenaplicarse sin demora.

Aora bien, entre las medidas propuestas, algunas son aplicables

inmediatamente y otras, por distintos condicionantes, tienen que serdiferidas.

"e debe aplicar con car(cter de inmediatez aquellas medidas quegaranticen un control su+ciente del riesgo o de susconsecuencias y plani+car* poniendo plazo de ejecución, aquellasmedidas óptimas para el control del riesgo.

Seguimiento de las medidas

La Investigación de Accidentes quedar'a incompleta si no contemplaraun seguimiento plani!cado de las medidas a tomar, considerando undoble aspecto

/ 6ontrol del cumplimiento de los plazos de ejecución de las medidas a

implantar, en especial cuando se trata de medidas que por cualquiercondicionante su implantación a sido diferida en el tiempo.

/ 6ontrol de la e!cacia de TO%S las medidas implantadas. "edebe constatar que las medidas tomadas an eliminado el riesgo o, ensu defecto, ejercen un control exaustivo del mismo o, en #ltima

instancia, eliminan o limitan la aparición y gravedad de lasconsecuencias.



Tipos de investigación de accidente

&n el momento de investigar un accidente encontraremos dosposibles m$todos

Investigación en l'nea Investigación especializada

Investigación en línea

&s la que se realiza sistem(ticamente por la propia l'nea detrabajo, con el !n de adoptar medidas correctoras del riesgo e

informar a la 4irección y estamentos interesados de la empresa)p. ej. "ervicio de +revención, 6omit$ de "eguridad y "alud, etc.*.

&ste tipo de investigación es conveniente que se establezca comometódica normal de actuación en las empresas, involucrando amandos intermedios y responsables de sección. "u inter$s radicaen que suele aportar, adem(s de un valor did(ctico importante,un mayor compromiso en la adopción de soluciones preventivas.

LA I30&"TI2A6IC3 &3 LS3&A &" AL&66I53A451A +A1A &L+&1"53AL 653 7A345



Objetivos

La investigación de l'nea persigue distintos objetivos que se pueden concretaren

/ 6onocimiento de las causas productoras del accidente directamente por laspersonas implicadas.

/ Aplicación r(pida de medidas preventivas sobre el riesgo.

/ 3oti!car a la 4irección y Crganos de +revención sobre los ecos acaecidosy las gestiones realizadas.

Ejecución

La ejecución de esta investigación recae en el mando directo )encargado, jefe

de grupo...*. &llo es as' por distintos motivos, entre los que conviene destacar/ 6onoce perfectamente el trabajo y su ejecución.

/ 6onoce estrecamente a los trabajadores por su contacto continuo.

/ +resumiblemente ser( el que aplicar( las medidas preventivas.

/ &l valor pedagógico y de implicación en la acción preventiva que la

actividad genera.LA I30&"TI2A6IC3 &3 LS3&A 1&J%&18A &L LI4&1A825 4&L +&1"53AL 6537A345.

"e debe requerir el asesoramiento y cooperación de especialistas en casos enque se presenten di!cultades en la deducción de las causas o surjan dudas

razonables sobre la bondad e idoneidad de las medidas preventivas a tomar.



Investigación especializada

&s la realizada por especialistas en materia de +revenciónde 1iesgos Laborales en la empresa, con el !n de aclararcasos especiales o complejos o no bien de!nidos en lainvestigación realizada por la línea.

&s obvio que para llevar a cabo este tipo de investigación seprecisa que la empresa disponga de "ervicio de +revención.

5mbito

6omo se a dico, la investigación especializada se realizasolamente en casos especiales o complejos entendiendopor tales, entre otros, algunos de los supuestos siguientes.

/ Accidentes graves o mortales.

/ Incidentes o accidentes leves de los que se deduzca unapotencialidad lesiva grave o mortal.

/ Todos aquellos casos en que lo solicite -la l'nea-.

/ &n los casos dudosos del informe de la l'nea.

/ &n supuestos repetitivos.



Ejecución

La realización de este tipo de investigación es tarea espec'!ca del T$cnico de +revención, asesorado en su caso por especialistas t$cnicos yacompa@ado del mando directo y otro personal de l'nea relacionado con

el caso.Ante la necesidad de profundizar en el an(lisis causal a !n de obtenerde la investigación la mayor y la mejor información posible y ante lacomplejidad que se a visto que ello entra@a y la mayor di!cultad queello supone, el ideal recomendable ser'a que toda investigación fuerarealizada por un grupo o equipo en el que estuvieran presentes el

T$cnico de +revención, el mando directo y otro personal de l'nearelacionado con el caso y con el asesoramiento necesario deespecialistas t$cnicos en la materia que se investigue.

Ante la imposibilidad material de alcanzar en mucos casos ese ideal deinvestigación y ante la necesidad y obligatoriedad de investigar todoslos accidentes, la línea debe identi+car todas aquellas causassobre las que sepa y pueda actuar y cuyo control garantice la norepetición del mismo accidente y reclamar asesoramientoespecializado, sea propio de la empresa o externo, cuando la línea semuestre insu+ciente o incapaz para deducir las causas delaccidente o ejercer un control e!ciente del riesgo. &n tal sentido los

fallos organizativos y de gestión deben ser detectados y resueltos poraquellos mandos que tienen responsabilidad al respecto.



Ejercicio 6 Investigación de accidentes. n&lisis de causas

"e pretende que los alumnos se familiaricen en el proceso de determinación yordenación de causas que an producido un ipot$tico accidente. &ste proceso serealizar( tanto por aplicación directa del sistema convencional de identi!cación decausas t$cnicas, umanas y organizativas como por la metodolog'a de an(lisis medianteel (rbol causal.

Tipo de accidente

Accidente grave por explosión en silos met(licos de cebada, causando quemadurasgraves a cuatro operarios de la empresa y al soldador ajeno a la misma que realizaba laoperación de mantenimiento.

%escripción del accidente

4ebido a un defecto en la construcción de los silos met(licos de una f(brica de piensos,

las uniones entre capas en la boca de descarga se ab'an abierto.&stando los silos vac'os se contrató a un soldador de la localidad que procedió a reforzarla unión superponiendo a la junta un per!l met(lico que era !jado mediante puntos desoldadura el$ctrica al arco.

6uando estaba el trabajo muy adelantado y, mientras el operario se encontrabarepicando la escoria, se originó una deFagración en el interior del silo. A ra'z de la mismase encendieron los guantes del soldador por la llamarada que se produjo la cual salió atrav$s de las propias juntas. La deFagración tambi$n se propagó a trav$s de lasconducciones que interconexionan los silos quemando a cuatro operarios que seencontraban en la zona.

La onda de presión se liberó por la parte superior de los silos y por su base, destrozandolos tecos y la parte frontal del muro de cerramiento de la sección, proyectandofragmentos en un radio de =9 m.

4atos complementarios &xisten v(lvulas de aislamiento en la red de conducciones entresilos que no se cerraron para realizar la reparación.



'uestiones para resolver

?. 4eterminar las causas del accidente descrito diferenci(ndolasentre t$cnicas, umanas y organizativas.

<. "eleccionar las causas principales.

>. +roponer medidas preventivas frente a las mismas,clasi!c(ndolas por orden de prioridad.

. 1ealizar el (rbol causal del accidente

Solución7. %eterminación de causas

)T* ?. +resencia de una atmósfera inFamable.

)T* <. +resencia de un foco de ignición.

)9* >. Ausencia de sistemas de control de este tipo de

intervenciones tan peligrosas como son los trabajos en caliente enatmósferas inFamables.

)T* . 4efecto en la construcción de los silos met(licos )causaoriginaria de la aparición de situación de riesgo*.

)T* =. 6omunicación abierta entre silos.

)9* R. 4esconocimiento del riesgo por parte de los trabajadores.



8. Selección de causas principales

? y < simult(neamente, >.

9. Medidas preventivas

?. Implantación de un sistema de control de este tipo de intervenciones peligrosasmediante

&stablecimiento de un sistema de permisos de trabajos especiales para intervencionesde mantenimiento o reparación de instalaciones que an contenido o por las que ancirculado productos inFamables. Adicionalmente, debe disponerse del -procedimiento detrabajoD donde se contemplen los riesgos y medidas que se an de tomar en estasoperaciones.

Jormación de los trabajadores sobre los posibles riesgos existentes y la forma de actuarfrente a los mismos.

<. Ante una operación de mantenimiento en los silos, se deber'a adoptar el siguienteprocedimiento de trabajo, adem(s de cumplimentar la correspondiente autorización

a* Limpieza del silo.

b* 0entilación para la eliminación de concentraciones peligrosas en el aire ambiental.

c* 7edición de la concentración ambiental interior de polvo, vapores o gases inFamables.

d* Aislamiento del silo, mediante cierre de v(lvulas e interposición de bridas ciegas, a !n

de evitar el acceso al interior del silo de sustancias peligrosas procedentes de otrosrecipientes y, al mismo tiempo, evitar la posible propagación de un incendio odeFagración desde el propio silo.

e* &mpleo de agentes inertizantes como el nitrógeno, vapor de agua o an'dridocarbónico para asegurar la inexistencia de atmósfera inFamable, si no a podidogarantizarse con otros medios.

>. &stablecimiento de un sistema de control sobre las condiciones de seguridad de un silo

en las fases de proyecto, montaje y conservación.



Presencia de focos de ignición en atmósfera inflamable



Presencia de atmósfera inflamable



Aumento brusco de presión



Comunicación abierta entre silos

S 8 - Investigación de Accidentes

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