R.VázquezServ.Hematología CHUAC - A Coruña

Uso de factores

estimulantes de colonias

granulocíticas

Santiago de Compostela, 6-5-2010

R.Vázquez

Serv.Hematología CHUAC

A Coruña

G-CSF

• Proliferación, maduración y aumento de actividad de neutrófilos.

• Reducción de la incidencia, severidad y duración de la neutropenia postQMT.

• Filgrastim: Vm 3´5 h.

• Pegfilgrastim: + PEG. No aclaramiento renal. Vm 15-80 h.

• Sargramostim (GM-CSF): Vm 2´7 h.

Efectos secundarios G-CSF• 20-30%: dolores osteomusculares.

• Febrícula.

• Astenia.

• Síntomas G-I.

• Edema.

• Reacciones alérgicas (locales y sistémicas).

• SDRA. “Capillary leak syndrome”

• Esplenomegalia.

• Trombopenia.

• Hiperleucocitosis. Leucostasis ???

• LA / SMD ???

• Toxicidad pulmonar (Bleomicina, RDT).

Dosificación G-CSF

• Filgrastim: 5 µg/kg/día comenzando a las 24-72h tras concluir QMT. No ajuste dosis func.renal/hepática.

• Pegfilgrastim: 6 mg, dosis única, a las 24h de concluir QMT.

• Aféresis PH: Filgrastim 10 µg/kg/día, comenzando al menos 4 días antes de la primera aféresis.

Usos clínicos G-CSF

• Adyuvante de la QMT:

– Dosis

– Intervalo de tiempo

– Prevenir NF

• Terapéutico durante NF.

• Transplante de progenitores hematopoyéticos.

Neutropenia febril (NF)

<500 N/µl ó <1000 N/µl (en próximas 48 horas <500 N/µl)

+

Tª>38´3ºC ó >38ºC durante 1h (NCCN).

Consecuencias de la NF

• Inmediatas:

– Hospitalización.

– Antibioterapia parenteral.

– Mortalidad: 9´5% (2´6% - 50´6%).

• A largo plazo:

– Compromete pronóstico (especialmente ancianos).

Neutropenia postquimioterapia y G-CSF

• Profilaxis primaria.

• Profilaxis secundaria.

• G-CSF terapéutico.

• Aumento de densidad e intensidad de dosis.

Profilaxis primaria NF

• Evaluación del riesgo de NF antes del primer ciclo.

• Riesgo ≥40%: reducción NF e infección.

• Vogel et al. JCO 2005

Timmer-Bonte et al. JCO 2005

≥ 20%

ASCO, NCCN, EORTC

Evaluación del riesgo NF

ASCO

Edad

Historial médico

Características de enf.

Mielotoxicidad de QMT.

NCCN

Factores del paciente

Características de enf.

Intención del tto.

Tipo de tratamiento

ASCO: a igualdad de eficacia, elegir el que no precise G-CSF por menos NF

Evaluación del riesgo NF: alto • Esquemas con ≥20% FN:

ICE

MINE

DHAP

ESHAP ± Rituximab

BEACOPP

HyperCVAD

CHOP-14

RIESGO DE NEUTROPENIA α INTENSIDAD DE DOSIS

Evaluación del riesgo NF: alto• Factores del paciente y de la enfermedad:

– Edad >65 años.

– Estado general (ECOG ≥2).

– Mal estado nutricional.

– Insuf.renal o hepática.

– Heridas abiertas o infeccs.activas.

– Cirugía reciente.

– QMT ó RDT previa.

– Neutropenia pre-tratamiento.

– Infiltración M.O.

– VIH

Intención del tratamiento (NCCN)

• ≥20%: G-CSF

• 10-20%: G-CSF???

• <10%: G-CSF sólo si factores pacienteCurativo

• ≥20%: G-CSF

• 10-20%: G-CSF??? Factores paciente vs QMT.

Prolongar supervivencia

• ≥20%: G-CSF si QMT alto riesgo.

• 10-20%: G-CSF??? Factores paciente vs QMT.

Paliativo (control síntomas)

Efectos de la profilaxis primaria

• NCCN: Pacientes de alto riesgo con tratamiento curativo/aumentar supervivencia: -NF, -hospitalización, -antibioterapia IV (cat.1), -mortalidad por infección (cat. 2 A).

• G-CSF no influye en respuesta a la QMT: no emplear con el objetivo de aumentar la supervivencia (por hemopatía).

Profilaxis secundaria NF

• Episodio de NF.

• Evento limitante de dosis por neutropenia

ALTO RIESGO

• Episodio de NF a pesar de G-CSF: reducir dosis o cambiar línea de tratamiento.

INCIDENCIA NF EN 1ER CICLO >>> que en consecutivos.

ANTECEDENTES DE NF: mayor riesgo de un nuevo episodio.

G-CSF terapéutico (NF)• Filgrastim: continuar.• Pegfilgrastim: no añadir otro G-CSF.• No G-CSF: evaluar:

– Edad > 65 años.– Enfermedad no controlada.– Neutropenia severa (<100 N/µl)– Neutropenia prolongada (>10 días)– Neumonía. G-CSF– Infección fúngica invasora.– Sepsis (hipotensión, disfunción multiorgánica) – Episodio previo de NF.– Hospitalización.

Aumento de densidad/intensidad de dosis

• CHOP-14 vs CHOP-21:– Pacientes jóvenes: +SLEv.

– Pacientes >60 años: +SLEv, +SG.

• Regímenes alta densidad dosis: profilaxis con G-CSF. (No +NF)

• ASCO y EORTC: sólo si aumentan supervivencia.

• Pegfilgrastim ≈ Filgrastim, pero no en esquemas <2 semanas.

• Valorar G-CSF en QMT dosis escaladas.

Leucemia aguda y SMD

• Inducción:

– “Priming”: no recomendado.

– Tras concluir QMT: neutropenia más corta. No +RC ni SLE ni SG. Similar en LAL.

• Consolidación:

– Neutropenia más corta.

– No efecto en duración RC ni en SG.

• Recaída/refractariedad: no G-CSF.

• SMD: “neutropenia sintomática”, tratamiento intensivo, sinergismo con EPO.

Movilizacióny transplante de PH

• G-CSF libera PH a SP por disminución de F1DE.

• PH en SP: injerto +rápido, -transf., -hospit.

+ EICH por > cels.T.

• CD34 α dosis G-CSF, pero >10µg/kg/día: toxicidad.

• AutoTPH: - duración neutropenia, -hospitalización.

Cuando comenzar G-CSF? 24-120h…

• AloTPH: -duración neutropenia.

Aumenta riesgo EICH. SLE y SG????

Limitar uso a neutropenias persistentes.