RRREEEQQQUUUIIISSSIIITTTOOOSSS DDDEEE IIINNNGGGRRREEESSSOOO PPPEEERRRMMMAAANNNEEENNNTTTEEE (((222444 HHHRRRSSS)))

AAA RRREEESSSIIIDDDEEENNNCCCIIIAAA GGGEEERRRIIIÁÁÁTTTRRRIIICCCAAA,,,

CCCAAASSSAAA HHHOOOGGGAAARRR DDDEEELLL AAADDDUUULLLTTTOOO MMMAAAYYYOOORRR FECHA DE RECEPCIÓN DE DOCUMENTOS. ________2016.

FECHA DE PB. INGRESO________2016.

□*ACTA DE NACIMIENTO, COPIA NO MAYOR A CINCO AÑOS DE ANTIGÜEDAD, DE NO CONTARLA

ACTUALIZADA, SOLICITAR LA AMPLIACIÓN DEL PLAZO DE ENTREGA MÁXIMO EN 30 DÍAS HÁBILES CON

ESCRITO DE PETICIÓN.

□* CUATRO FOTOGRAFIAS TAMAÑO INFANTIL (□B/N- Ó-□COLOR)

□* CREDENCIAL DE ELECTOR U OTRA IDENTIFICACIÓN CON FOTOGRAFÍA Y COMPROBANTE DE

DOMICILIO DEL ADULTO MAYOR COPIA DE AMBOS DOCUMENTOS

□* CREDENCIAL DE ELECTOR U OTRA IDENTIFICACIÓN CON FOTOGRAFÍA Y COMPROBANTE DE

DOMICILIO COPIA DE AMBOS DOCUMENTOS DEL RESPONSABLE SOLIDARIO (PRESTATARIO).

□* CREDENCIAL DE ELECTOR U OTRA IDENTIFICACION CON FOTOGRAFIA Y COMPROBANTE DE

DOMICILIO COPIA DE AMBOS DOCUMENTOS DEL SEGUNDO RESPONSABLE SOLIDARIO (PRESTATARIO).

□* COPIA DE CARNET DE SERVICIOS DE ASISTENCIA MÉDICA (ISSSTE-IMSS-SEDENA-SEGURO POPULAR

U OTROS CENTROS DE ATENCIÓN MÉDICA PUBLICA O PRIVADA)

□* CURP COPIA FOTOSTÁTICA.

□* ORIGINAL DEL CERTIFICADO MÉDICO DE CUALQUIER INSTITUCION O MEDICO PRIVADO FIRMADO Y

CON CEDULA PROFESIONAL NO MAYOR A TRES MESES DEL ESTADO FUNCIONAL REAL DEL ADULTO

MAYOR CON PRONOSTICO A CORTO Y MEDIANO PLAZO QUE INCLUYA ESCALAS DE EL ÍNDICE DE KATZ,

ESCALA DE LAWTON Y BRODY, LA ESCALA DE DEPRESIÓN DE YESAVAGE, ESCALA DE VALORACIÓN DE

PFEIFFER (SPMSQ), Y ESTADO SALUD NUTRICIONAL (POR INTERNISTA, NEURÓLOGO O GERIATRA).

□* OTRO (REALIZADO POR NOSOTROS DE NO CONTAR CON EL)________________________________

□* LLENAR Y FIRMAR FORMATO DE REGISTRO DE INGRESO (PROPORCIONADO POR NOSOTROS O

DESCARGÁNDOLO EN PAGINA WEB www.fundacionquieremeyprotegemeac.org)

□* LLENAR Y FIRMAR FORMATO (A) DE CARTA DE RECOMENDACIÓN HACIA LA INSTITUCIÓN DEL

ADECUADO COMPORTAMIENTO Y MANEJO DEL ADULTO MAYOR CON LA FINALIDAD DE DESARROLLAR

ADECUADAMENTE LAS ATENCIONES QUE SE ENCOMIENDAN ESO (PROPORCIONADO POR NOSOTROS O

DESCARGANDOLO EN PAGINA WEB)

□ REALIZAR Y FIRMAR FORMATO (E) CARTA DE PETICIÓN PARA REPRESENTACIÓN ANTE

DEPENDENCIAS (IMSS, ISSSTE, SEDENA, SEGURO POPULAR, TRAMITES Y SERVICIOS ETC)

□* LLENAR Y FIRMAR FORMATO (B) DE CARTA DE PETICION DE PAGOS DIFERIDOS DE INSCRIPCIÓN

(TRES MENSUALIDADES) ANOTAR FECHA DE PAGO Y MONTO POR LA 1ª, 2ª Y 3ª MENSUALIDAD

(PROPORCIONADO POR NOSOTROS O DESCARGANDOLO EN PAGINA WEB) “SOLO APLICAN PAGOS

DIFERIDOS ÚNICAMENTE EN GRUPOS VULNERABLES”

□* LLENAR Y FIRMAR FORMATO (C) DE MEDICAMENTOS QUE TOMA, PRESENTACIÓN, DOSIS Y

HORARIO DE ADMINISTRACIÓN (PROPORCIONADO POR NOSOTROS O DESCARGÁNDOLO EN PAGINA

WEB www.fundacionquieremeyprotegemeac.org)

□* LLENAR Y FIRMAR FORMATO (D) DE CARTA DE PETICION DE EXPEDICION POR PARTE DE LA

FUNDACIÓN DE EL CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN “COSTO EXTRA” (PROPORCIONADO POR NOSOTROS O

DESCARGÁNDOLO EN PAGINA WEB www.fundacionquieremeyprotegemeac.org)

□* LLENAR Y FIRMAR FORMATO (F) DE CARTA DE DERECHOS DE AUTOR DE FOTOGRAFÍAS Y

TRABAJOS MANUALES (PROPORCIONADO POR NOSOTROS O DESCARGÁNDOLO EN PAGINA WEB

www.fundacionquieremeyprotegemeac.org)

□* LLENAR Y FIRMAR FORMATO (G) DE CARTA DE AUTORIZACIÓN EXTERNA A PASEOS Y ACTIVIDADES

(PROPORCIONADO POR NOSOTROS O DESCARGÁNDOLO EN PAGINA WEB

www.fundacionquieremeyprotegemeac.org)

□* LLENAR Y FIRMAR FORMATO (H) DE AVISO DE PRIVACIDAD (PROPORCIONADO POR NOSOTROS O

DESCARGÁNDOLO EN PAGINA WEB www.fundacionquieremeyprotegemeac.org)

□* LLENAR Y FIRMAR FORMATO (I) DE CARTA DE AUTORIZACIÓN PARA PUBLICACIÓN DE

FOTOGRAFÍAS (PROPORCIONADO POR NOSOTROS O DESCARGÁNDOLO EN PAGINA WEB

www.fundacionquieremeyprotegemeac.org)

□ REALIZAR Y FIRMAR CARTA DE INGRESO VOLUNTARIO A LA FUNDACIÓN EXPLICANDO MOTIVOS DE

LOS FAMILIARES PARA SU INGRESO DIRIGIDO A LA ADMINISTRACION DE LA FUNDACIÓN. (ESCRITO

LIBRE EN LA HOJA EN BLANCO #27)

□*FIRMAR CONTRATO DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS (HASTA UN DÍA ANTES NORMALMENTE O UNA

SEMANA DESPUÉS DEL INGRESO SOLO EN CASOS ESPECIALES)

□*FIRMAR REGLAMENTO INTERIOR DE LOS SERVICIOS DE ASISTENCIA (HASTA UN DÍA ANTES

NORMALMENTE O UNA SEMANA DESPUÉS DEL INGRESO SOLO EN CASOS ESPECIALES)

□*FIRMAR UN PAGARE (DE LA MENSUALIDAD DEL SERVICIO) O MAS DE ASÍ CONVENIRLO

□*FIRMAR TRES PAGARES DE LA INSCRIPCIÓN EN CASO DE REQUERIR PAGOS DIFERIDOS “SOLO

APLICAN PAGOS DIFERIDOS DE INSCRIPCIÓN EN GRUPOS VULNERABLES”

□OTROS:_____________________________________________________________________________________________

□OBSERVACIONES:_________________________________________________________________________________

NOTA: POR NINGÚN MOTIVO SE INGRESARÁ AL PACIENTE HASTA NO HABER RECIBIDO LA DOCUMENTACION MINIMO CON 24HRS DE ANTICIPACION

LLENAR CON TINTA AZUL TODA LA DOCUMENTACIÓN NO SE ACEPTARÁ DOCUMENTACIÓN CON TINTA NEGRA, ROJA, VERDE O CUALQUIER OTRO COLOR…

RRREEEQQQUUUIIISSSIIITTTOOOSSS DDDEEE IIINNNGGGRRREEESSSOOO GGGUUUAAARRRDDDEEERRRÍÍÍAAA (((HHHAAASSSTTTAAA 111222 HHHRRRSSS)))

AAA RRREEESSSIIIDDDEEENNNCCCIIIAAA GGGEEERRRIIIÁÁÁTTTRRRIIICCCAAA,,,

CCCAAASSSAAA HHHOOOGGGAAARRR DDDEEELLL AAADDDUUULLLTTTOOO MMMAAAYYYOOORRR FECHA DE RECEPCIÓN DE DOCUMENTOS. ________2016.

FECHA DE PB. INGRESO________2016.

□*ACTA DE NACIMIENTO, COPIA NO MAYOR A CINCO AÑOS DE ANTIGÜEDAD, DE NO CONTARLA

ACTUALIZADA, SOLICITAR LA AMPLIACIÓN DEL PLAZO DE ENTREGA MÁXIMO EN 30 DÍAS HÁBILES CON

ESCRITO DE PETICIÓN.

□*DOS FOTOGRAFIAS TAMAÑO INFANTIL (□B/N- Ó-□COLOR)

□* CREDENCIAL DE ELECTOR U OTRA IDENTIFICACIÓN CON FOTOGRAFÍA Y COMPROBANTE DE

DOMICILIO DEL ADULTO MAYOR COPIA DE AMBOS DOCUMENTOS

□* CREDENCIAL DE ELECTOR U OTRA IDENTIFICACIÓN CON FOTOGRAFÍA Y COMPROBANTE DE

DOMICILIO COPIA DE AMBOS DOCUMENTOS DEL RESPONSABLE SOLIDARIO (PRESTATARIO).

□* CREDENCIAL DE ELECTOR U OTRA IDENTIFICACION CON FOTOGRAFIA Y COMPROBANTE DE

DOMICILIO COPIA DE AMBOS DOCUMENTOS DEL SEGUNDO RESPONSABLE SOLIDARIO (PRESTATARIO).

□* COPIA DE CARNET DE SERVICIOS DE ASISTENCIA MÉDICA (ISSSTE-IMSS-SEDENA-SEGURO POPULAR

U OTROS CENTROS DE ATENCIÓN MÉDICA PUBLICA O PRIVADA)

□* ORIGINAL DEL CERTIFICADO MÉDICO DE CUALQUIER INSTITUCION O MEDICO PRIVADO FIRMADO Y

CON CEDULA PROFESIONAL NO MAYOR A TRES MESES DEL ESTADO FUNCIONAL REAL DEL ADULTO

MAYOR CON PRONOSTICO A CORTO Y MEDIANO PLAZO QUE INCLUYA ESCALAS DE EL ÍNDICE DE KATZ,

ESCALA DE LAWTON Y BRODY, LA ESCALA DE DEPRESIÓN DE YESAVAGE, ESCALA DE VALORACIÓN DE

PFEIFFER (SPMSQ), Y ESTADO SALUD NUTRICIONAL (POR INTERNISTA, NEURÓLOGO O GERIATRA).

□* OTRO (REALIZADO POR NOSOTROS DE NO CONTAR CON EL)________________________________

□* LLENAR Y FIRMAR FORMATO DE REGISTRO DE INGRESO (PROPORCIONADO POR NOSOTROS O

DESCARGÁNDOLO EN PAGINA WEB www.fundacionquieremeyprotegemeac.org)

□OTROS:_____________________________________________________________________________________________

□OBSERVACIONES:_________________________________________________________________________________

NOTA: POR NINGÚN MOTIVO SE INGRESARA AL PACIENTE HASTA NO HABER RECIBIDO LA DOCUMENTACION MINIMO CON 24HRS DE ANTICIPACION

ARTICULOS PERSONALES AL INGRESO DEL ADULTO MAYOR

MODALIDAD PERMANENTE MENSUAL 24 HRS

(SE ADECUA A CADA RESIDENTE*)

FECHA DE RECEPCIÓN DE DOCUMENTOS____________ 2016.

FECHA DE PB.INGRESO____________ 2016.

□ 4 MUDAS DE ROPA INTERIOR (EN CASO DE USAR PAÑAL, NO ES NECESARIO)

□ 4 MUDAS DE ROPA EXTERIOR (PANTALÓN AMPLIO NO FALDA, BLUSA-MUJER, PANTALÓN, CAMISA-

HOMBRE ETC NO PRENDAS DE COLOR NEGRO)

□ SILLA DE RUEDAS*(EN CASO DE NECESITARLO O NO CAMINAR CON SU NOMBRE)

□ COLCHÓN DE AIRE ALTERNO*(EN CASO DE NECESITARLO POR TENER O EVITAR LA FORMACIÓN DE

ESCARAS O POR FALTA DE MOVILIDAD)

□ CUBRE COLCHÓN (PUDIENDO SER PLÁSTICO CRISTAL Ó MANTEL DE PLÁSTICO, QUE CUBRA LA

TOTALIDAD DEL COLCHÓN Y ASÍ EVITE FILTRACIONES Y MALOS OLORES)

□ 1 JUEGOS DE SABANAS INDIVIDUALES SIN IMPORTAR COLOR.

□ 1 TOALLA PARA BAÑO.

□ 4 PARES DE CALCETAS, CALCETINES O MEDIAS.

□ 2 PARES DE ZAPATOS O TENIS COMODOS SIN TACON

□ 1 PAR DE CHANCLAS PARA BAÑO (EN CASO DE NO CAMINAR, NO ES NECESARIO)

□ 1 PAR DE PANTUNFLAS (EN CASO DE NO CAMINAR, NO ES NECESARIO)

□ 3 SWEATERS DE ABERTURA AL FRENTE (SEGÚN TEMPORADA NO PRENDAS DE COLOR NEGRO)

□ 1 PIJAMAS DE ALGODÓN Y 1 PIJAMAS DE SABANA

□ 1 BATA DE DORMIR (SOLO PARA MUJERES)

□ 1 CAMISÓN DE SABANA (SOLO PARA MUJERES)

□ 1 CHAL TIPO CAPA (SOLO PARA MUJERES)

□ 1 VASO ENTRENADOR (CON TAPA) SOLO EN CASO QUE LO REQUIERA EL ABUELITO*

□ PRODUCTOS DE ASEO PERSONAL (PASTA DE DIENTES, JABÓN DE BAÑO, CEPILLO, ETC)

□ MEDICAMENTOS Y RELACIÓN DE MEDICAMENTOS COMPLETOS POR SEMANA O MES QUE

DEBERÁ USTED LLENAR CADA SEMANA (VER HOJA DE ANEXO FORMATO C)

□ 1 PASTILLERO GRANDE (PUEDE COMPRARLO EN SAMBORNS, SAMS O EN MOTOLINIA)

□ PAÑALES Y CUBRECAMAS DE USO COTIDIANO SUFICIENTES EN CANTIDAD

□ TIRAS REACTIVAS (SOLO SI ES DIABETICO) PREGUNTAR MODELO Y TIPO QUE USAMOS

□ MARCADOR PERMANENTE PARA LOS PAÑALES Y ROPA 4 VECES AL AÑO

□ 1 GALÓN DE CLORO, PINOL, SUAVITEL Y VEL ROSITA POR MES (NO MARCA LIBRE)

□ 1 PAQUETE JUMBO DE TOALLITAS HÚMEDAS POR MES (NO MARCA LIBRE)

□ 1 PAQUETE DE 100 GUANTES NO ESTÉRILES DE LÁTEX MEDIANOS POR MES

□ SERVILLETAS, DETERGENTE SIN CLORO Y PAPEL DE BAÑO PARA EL ABUELITO, SE LO

OTORGAMOS NOSOTROS…

□ EN CASO ESPECIAL 1 COLCHÓN INDIVIDUAL “NUEVO” , BASE INDIVIDUAL, CABECERA, BURO U

OTRO OBJETO PERSONAL* (SI NO LO TIENE SOLICÍTELO SI SE ENCUENTRAN DISPONIBLES APLICA SOLO PARA

HABITACIÓN INDIVIDUAL NO PARA HABITACIÓN COMPARTIDA)

□ OTROS ARTICULOS:_____________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________

□ OBSERVACIONES:_______________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________

TODA LA ROPA SE ROTULARÁ O IDENTIFICARÁ AL SER ENTREGADA UN DÍA

ANTES DEL INGRESO

* SOLO EN CASOS ESPECIALES SE SOLICITARÁ, COLCHON, BASE Y CABECERA, VASO ENTRENADOR O MUEBLES EXTRAS….

NO SE INGRESARÁ AL PACIENTE HASTA NO HABER RECIBIDO LA DOCUMENTACION MINIMO CON 24HRS DE ANTICIPACIÓN

*EL INGRESO SERÁ ÚNICAMENTE DE LUNES A SÁBADO DE 9 A 12:30 HRS PROGRAMADO PARA

RECIBIRLO POR TODO EL PERSONAL, EN CASO DE NO ASISTIR EN EL HORARIO SE

REPROGRAMARÁ SU INGRESO NUEVAMENTE.

“SI SU FAMILIAR SERÁ DADO DE ALTA DE HOSPITALIZACIÓN O URGENCIAS INFORMAR LOS

HORARIOS DE INGRESO A LA FUNDACIÓN A SU HOSPITAL O CLÍNICA (TRABAJADORA SOCIAL)

PARA EVITAR SE NIEGUE EL INGRESO DESPUÉS DE EL HORARIO ESTABLECIDO.”

LLENAR CON TINTA AZUL TODA LA DOCUMENTACIÓN

NO SE ACEPTARÁ DOCUMENTACIÓN CON TINTA NEGRA, ROJA, VERDE O CUALQUIER OTRO COLOR…

ARTÍCULOS PERSONALES AL INGRESO DEL ADULTO MAYOR

MODALIDAD GUARDERÍA MENSUAL HASTA 12 HRS

(SE ADECUA A CADA RESIDENTE*)

FECHA DE RECEPCIÓN DE DOCUMENTOS.___________ 2016.

FECHA DE PB.INGRESO____________2016.

□ 1 MUDAS DE ROPA INTERIOR

□ 1 MUDAS DE ROPA EXTERIOR (PANTALÓN AMPLIO NO FALDA, BLUSA-MUJER, PANTALÓN, CAMISA-HOMBRE ETC NO

PRENDAS DE COLOR NEGRO)

□ PRODUCTOS DE ASEO PERSONAL (PASTA DE DIENTES, JABÓN DE BAÑO, CEPILLO, ETC)

□ MEDICAMENTOS Y RELACIÓN DE MEDICAMENTOS COMPLETOS POR SEMANA O MES QUE

DEBERÁ USTED LLENAR CADA SEMANA (VER HOJA DE ANEXO FORMATO C)

□ 1 PASTILLERO GRANDE (PUEDE COMPRARLO EN SAMBORNS, SAMS O EN MOTOLINIA)

□ PAÑALES Y CUBRECAMAS DE USO COTIDIANO SUFICIENTES EN CANTIDAD

□ TIRAS REACTIVAS (SOLO SI ES DIABÉTICO) PREGUNTAR MODELO Y TIPO QUE USAMOS

□ 1 LITRO DE CLORO, PINOL, SUAVITEL Y VEL ROSITA (NO MARCA LIBRE)

□ 1 PAQUETE JUMBO DE TOALLITAS HÚMEDAS POR MES (NO MARCA LIBRE)

□ 1 PAQUETE DE 100 GUANTES NO ESTÉRILES DE LÁTEX MEDIANOS POR MES

□ SERVILLETAS, DETERGENTE SIN CLORO Y PAPEL DE BAÑO PARA EL ABUELITO, SE LO

OTORGAMOS NOSOTROS…

□ OTROS ARTICULOS:____________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

□ OBSERVACIONES:______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

TODA LA ROPA SE ROTULARÁ O IDENTIFICARÁ AL SER ENTREGADA UN DÍA

ANTES DEL INGRESO

NO SE INGRESARÁ AL PACIENTE HASTA NO HABER RECIBIDO LA DOCUMENTACIÓN MÍNIMO CON 24HRS DE ANTICIPACIÓN

*EL INGRESO SERÁ ÚNICAMENTE DE LUNES A SÁBADO DE 9 A 12:30 HRS PROGRAMADO PARA RECIBIRLO POR PARTE DE TODO EL

PERSONAL, EN CASO DE NO ASISTIR EN EL HORARIO SE REPROGRAMARÁ SU INGRESO NUEVAMENTE

HOJA DE VALORACIÓN INICIAL ADULTOS (LLENADO POR MÉDICO)

NOMBRE: ______________________________________________________________________________________

GENERO: _____________________________________ EDAD: ____________ FECHA: __________________

HORA DE LLEGADA: _________HORA DE ATENCIÓN POR LA INSTITUCIÓN: _________________

PROCEDENCIA: _______________________________________________________________________________

ENFERMERA/CUIDADORA: ____________________________________________________________________

HORA DE ATENCIÓN POR PARTE DE LA ENFERMERA/CUIDADORA:________________________

MÉDICO: ______________________________________________________________________________________

HORA DE ATENCIÓN POR PARTE DEL MÉDICO: ____________________________________________

MOTIVO DE LA CONSULTA O INGRESO: _____________________________________________________

VALORACIÓN MÉDICA

CRITERIO 1:

CONSTANTE RANGO NORMAL VALOR ENCONTRADO

TEMPERATURA 36 -37.5°C

FRECUENCIA RESPIRATORIA 12 – 20 x min.

FRECUENCIA CARDIACA 60 – 100 x min.

TENSIÓN ARTERIAL SISTÓLICA ≤90 ≥140 = Hg

TENSIÓN ARTERIAL DIASTÓLICA 60 – 90 mm/Hg

GLUCEMIA CAPILAR 60 – 110 mg/dl

ESCALA ANALOGICA DEL DOLOR 1 - 10

CRITERIO 2:

PRESENCIA DE: SI NO

DOLOR SEVERO (8 – 10)

DOLOR TORACICO

DOLOR ABDOMINAL

HEMORRAGIA ACTIVA

ALTERACIÓN NEUROLOGICA

INCAPACIDAD PARA CAMINAR

DIFICULTAD RESPIRATORIA

PRESENCIA DE: SI NO

PACIENTE CON VIH O CANCER

CHOQUE ANAFILACTICO O INTOXICACIÓN

CRISIS CONVULSIVAS

PERDIDA DEL CONOCIMIENTO

TRAUMATISMOS

CRITERIO 3:

SINTOMATOLOGÍA RELACIONADA CON: SI NO

CABEZA Y CUELLO

CARDIOVASCULAR

RESPIRATORIO

ABDOMEN

EXTREMIDADES

PIEL Y FANERAS

GENITALES

CRITERIO 4:

EXPLORACIÓN FISICA DIRIGIDA A: SI NO

CABEZA Y CUELLO

CARDIOVASCULAR

RESPIRATORIO

ABDOMEN

EXTREMIDADES

PIEL Y FANERAS

GENITALES

CLASIFICACION DE GLASGOW:

APERTURA OCULAR 1 – 2 – 3 – 4

RESPUESTA VERBAL 1 – 2 – 3 – 4 – 5

RESPUESTA MOTORA 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6

CLASIFICACIÓN

URGENCIA:

SI NO

PROCEDENCIA:

CONSULTA EXTERNA

MÉDICO PARTICULAR

ESPONTÁNEO

ACCIDENTE VIA PÚBLICA

REFERENCIA CORPORATIVO

OTRO

REFERIDO:

CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA

CONSULTA EXTERNA ESPECIALIDADES

HOSPITALIZACIÓN

CENTRO DE SALUD

OTRO NIVEL

DOMICILIO

PATOLOGÍA

(2)

NIVEL DE PRIORIDAD:

I

II

III

DIAGNOSTICOS PROBABLES:

1. _________________________________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________________________________

OBSERVACIONES:

________________________________________ ___________________________________________________

NOMBRE, FIRMA DEL MÉDICO NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE O FAMILIAR

Y PARA QUE CONSTE LO FIRMO

MÉXICO, D.F. A ____________DE___________________DEL 2016.

SOLICITUD DE INGRESO, EN SU MODALIDAD

SERVICIO PERMANENTE (24 HRS), GUARDERÍA (12 HRS) Ó

CUIDADOS ESPECIALES

CASA DEL ADULTO MAYOR

FECHA DE RECEPCIÓN DE DOCUMENTOS.____________2016. FECHA DE PB.INGRESO____________ 2016.

DATOS DEL ADULTO MAYOR.

A) NOMBRE DEL ADULTO MAYOR, Y ALIAS, APODO O NOMBRE DE CARIÑO.

_______________________________________________________________________________________________

B) EDAD Y FECHA DE NACIMIENTO(DIA-MES-AÑO).

_______________________________________________________________________________________________

C) ESTADO CIVIL.

_______________________________________________________________________________________________

D) NOMBRE Y EDAD DEL ESPOSO (A) O CONCUBINA (O). (VIVE ACTUALMENTE)

_______________________________________________________________________________________________

E) NACIONALIDAD.

_______________________________________________________________________________________________

F) NÚMERO DE REGISTRO DE AFILIACIÓN AL I.M.S.S; I.S.S.S.T.E SEGURO POPULAR U OTRO.

_______________________________________________________________________________________________

E) NOMBRE, EDAD Y ÚLTIMO GRADO DE ESTUDIOS DE LOS HIJOS. (VIVE ACTUALMENTE Y EN CASO

DE CONTAR CON MEDIOS HERMANOS INDICAR MISMOS DATOS, UTILIZAR OTRA HOJA EN CASO DE MAS ESPACIO)

1°_____________________________________________________________________________________________

2°_____________________________________________________________________________________________

3°_____________________________________________________________________________________________

4°_____________________________________________________________________________________________

5°_____________________________________________________________________________________________

6°_____________________________________________________________________________________________

7°_____________________________________________________________________________________________

8°_____________________________________________________________________________________________

H) ULTIMO GRADO DE ESTUDIOS REALIZADOS HASTA EL MOMENTO DEL ADULTO MAYOR, SI

SUS ESTUDIOS SON COMPLETOS O TRUNCOS.

_______________________________________________________________________________________________

I) CENTROS DE ATENCIÓN ANTERIORES Y TIEMPO DE PERMANENCIA EN CADA UNO DE

ELLOS SI ACUDE O HA ESTADO EN UNO DE ELLOS (ASILOS). (RAZÓN SOCIAL Ó NOMBRE, DOMICILIO, C.P.

TELÉFONOS) (SE VERIFICARÁ EN RED DE ASILOS SI ESTABA EN OTRO ANTERIORMENTE Y NO SE INFORMO, SIENDO RAZÓN DE BAJA)

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

J) SI USTED O SU FAMILIAR (ADULTO MAYOR) RECIBIÓ UN TRATO, COMPORTAMIENTO, O

SITUACIÓN NO ADECUADO QUE LE LLEVO AL RETIRO DEL ADULTO MAYOR EN LA CASA O EL

ASILO QUE SE ENCONTRABA Y DESEA QUE SE INFORME POR MEDIO DE LA FUNDACIÓN Y DE

SEGUIMIENTO, CUIDANDO SUS DATOS EN TODO MOMENTO, INFORMAR A LAS AUTORIDADES

CORRESPONDIENTES PARA LA OBSERVACIÓN, SANCIÓN DE EL ASILO (REGISTRADO, NO

REGISTRADO, CLANDESTINO O IRREGULAR) PARA QUE OTROS ADULTOS MAYORES EN UN

FUTURO NO SUFRAN LA MISMA SITUACIÓN? (SOLICITE FORMATO)

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

K) DOMICILIO PARTICULAR DEL ADULTO MAYOR Y TIEMPO DE RESIDENCIA

EN EL (COMPROBADO).

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

L) REGISTRO FEDERAL DE CONTRIBUYENTES (R.F.C).

_______________________________________________________________________________________________

M) CLAVE ÚNICA DE POBLACION (CURP).

_______________________________________________________________________________________________

N) GRUPO SANGUÍNEO.

_______________________________________________________________________________________________

Ñ) ALERGIAS.

_______________________________________________________________________________________________

O) OTROS (DATOS IMPORTANTES) QUE DEBEMOS CONOCER? (ENFERMEDADES, COMPORTAMIENTO,

GUSTOS Y COSTUMBRES, O INFORMACIÓN ADICIONAL IMPORTANTE SOBRE LOS FAMILIARES)

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

DATOS DEL ADULTO MAYOR, ESTADO JURÍDICO.

0) ¿CUENTA CON ALGUN JUICIO, O ASUNTO JURIDICO PROMOVIDO ACTUALMENTE QUE

PUDIERA AFECTAR SU ESTANCIA Y LA BUENA CONVIVENCIA DENTRO DE LA FUNDACIÓN? *

_______________________________________________________________________________________________

P) ¿EN CASO NECESARIO, REQUIERE QUE EL AREA JURIDICA DE LA FUNDACIÓN LO

REPRESENTE A EL Y A EL RESPONSABLE DEL ADULTO MAYOR (PRESTATARIO) CON EL FIN

DE SALVAGUARDAR SU INTEGRIDAD Y PERTENENCIAS SOBRE TODO DENTRO Y EN CASOS

ESPECIALES FUERA DE LA INSTITUCIÓN? *

_______________________________________________________________________________________________

Q) ¿CREE CONVENIENTE REALIZAR POR SUS INTERESES O ESTADO DE SALUD DEL ADULTO

MAYOR, POR PARTE DEL AREA JURIDICA DE LA FUNDACIÓN TRAMITES DE ESTADO DE

INTERDICCION DEL ADULTO MAYOR? *

_______________________________________________________________________________________________

R) ¿CREE CONVENIENTE EXPEDIR POR PARTE DE NOSOTROS EL CERTIFICADO DE

DEFUNCION? *

_______________________________________________________________________________________________

S) ¿DESEA QUE LA IDENTIDAD DEL ADULTO MAYOR SEA MANTENIDA EN RESERVA? *

_______________________________________________________________________________________________

*SI LOS HAY UTILICE UNA HOJA EXTRA E INFORME DEL CASO EN PARTICULAR

*SOLICITAR COSTOS DE JUICIO Y HONORARIOS EN AREA JURIDICA ASI COMO DE CERTIFICADO DE DEFUNCION …

DATOS DEL REPRESENTANTE ANTE LA FUNDACIÓN (PRESTATARIO) DEL ADULTO MAYOR.

(1er. FAMILIAR)

A) NOMBRE COMPLETO, EDAD, PARENTESCO Y CORREO ELECTRONICO

_______________________________________________________________________________________________

_EDAD________________________________________________________________________________________

_PARENTESCO________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

B) GRADO DE ESTUDIOS Y ACTIVIDAD U OCUPACIÓN ACTUAL.

_ULTIMO GRADO DE ESTUDIOS_______________________________________________________________

_ACTIVIDAD U OCUPACIÓN ACTUAL________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

C) DOMICILIO ACTUAL (COMPROBADO).

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

D) NORMALMENTE VIVE EN EL DOMICILIO ANTES MENCIONADO U OTRO FAVOR DE

ESPECIFICAR LA DIRECCIÓN Y TELEFONO.

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

E) TELEFONO DE CASA, OFICINA Y CELULAR.

_CASA________________________________________________________________________________________

_OFICINA_____________________________________________________________________________________

_CELULAR____________________________________________________________________________________

DATOS DEL REPRESENTANTE ANTE LA FUNDACIÓN (PRESTATARIO) DEL ADULTO MAYOR.

(2°. FAMILIAR)

A) NOMBRE COMPLETO, EDAD, PARENTESCO Y CORREO ELECTRONICO

_______________________________________________________________________________________________

_EDAD________________________________________________________________________________________

_PARENTESCO________________________________________________________________________________

B) GRADO DE ESTUDIOS Y ACTIVIDAD U OCUPACIÓN ACTUAL.

_ULTIMO GRADO DE ESTUDIOS_______________________________________________________________

_ACTIVIDAD U OCUPACIÓN ACTUAL________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

C) DOMICILIO ACTUAL (COMPROBADO).

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

D) NORMALMENTE VIVE EN EL DOMICILIO ANTES MENCIONADO U OTRO FAVOR DE

ESPECIFICAR LA DIRECCIÓN Y TELÉFONO.

_______________________________________________________________________________________________

F) NOMBRE, PARENTESCO, DIRECCIÓN Y TELEFONOS DE LAS PERSONAS AUTORIZADAS POR

USTED PARA PODER VISITARLA (ENUMERE EN ORDEN DE PRIORIDAD).

1)_____________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

2)_____________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

3)_____________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

4)_____________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

5)_____________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

6)_____________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

7)_____________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

8)_____________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

G) DE ESTAS PERSONAS AUTORIZADAS DESEA QUE SE LE DE INFORMACIÓN BÁSICA DEL

ESTADO DE SALUD Y CONDICIONES DEL ADULTO MAYOR? (ENUMERE EN ORDEN DE PRIORIDAD

EJEMPLO. 1, 5 Y 7).

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

H) EN CASO DE QUE SE NECESITARA ATENCIÓN MEDICA DE URGENCIA Y/0 DEFUNCION A

QUIEN SE DEBERÁ RECURRIR? (ENUMERE EN ORDEN DE PRIORIDAD EJEMPLO: 1, 5 Y 7).

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

I) EN CASO DE NECESITAR HOSPITALIZACIÓN A QUE HOSPITAL SERIA? (SERA LLEVADO POR FAMILIAR

ÚNICAMENTE SIENDO ESTE EL RESPONSABLE DE SU INGRESO E INTERNAMIENTO).

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

J) EN CASO DE NO ENCONTRARLO POR NINGUNA VÍA, INDIQUE POR ORDEN DE PRIORIDAD A

QUIEN O A QUIENES SE LES INFORMARÁ DE SU ESTADO. (ENUMERE EN ORDEN DE PRIORIDAD

EJEMPLO. 1, 5 Y 7).

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

K) AUTORIZA QUE DEL ADULTO MAYOR SE PUBLIQUE O APARECER SUS FOTOGRAFÍAS EN

NUESTRA PAGINA OFICIAL, REVISTA DIGITAL OFICIAL Y REDES SOCIALES, TRÍPTICOS

INFORMATIVOS, ENTREVISTAS DE RADIO, TELEVISIÓN, PUBLICIDAD Y DATOS PERSONALES

EN RESERVA, ASÍ COMO OTROS ESTUDIOS EN BENEFICIO DEL ADULTO MAYOR?, CUIDANDO

EN TODO MOMENTO INFORMACIÓN DENIGRANTE U OFENSIVA.

_______________________________________________________________________________________________

MANIFIESTO HABER LEÍDO Y ESTAR DE ACUERDO CON LOS DATOS ANTES INFORMADOS Y

PARA QUE CONSTE LO FIRMO.

MÉXICO, D.F. A. _______DE_________________DEL 2016.

__________________________

“LA PRESTADORA”

(FUNDACIÓN QUIÉREME Y PROTÉGEME A.C.)

____________________________________ __________________________________

Nombre y firma 1er Responsable Nombre y firma 2° Responsable

“EL REPRESENTANTE”

“EL PRESTATARIO”

DE ACUERDO ACEPTADO

“EL ADULTO MAYOR”

LLENAR CON TINTA AZUL TODA LA DOCUMENTACIÓN NO SE ACEPTARÁ DOCUMENTACIÓN CON TINTA NEGRA, ROJA, VERDE O CUALQUIER OTRO COLOR…

CARTA DE RECOMENDACIÓN HACIA LA INSTITUCIÓN DEL ADECUADO

COMPORTAMIENTO Y MANEJO DEL ADULTO MAYOR CON LA FINALIDAD DE

DESARROLLAR ADECUADAMENTE LAS ATENCIONES QUE SE ENCOMIENDAN.

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

MANIFIESTO HABER ESCRITO Y ESTAR DE ACUERDO CON LOS DATOS ANTES INFORMADOS.

CUALQUIER OMISION ME COMPROMETO A INFORMARLA POR ESCRITO A LA BREVEDAD.

MÉXICO, D.F. A. ________ DE ______________________ DEL 2016

____________________________________ __________________________________

Nombre y firma 1er Responsable Nombre y firma 2° Responsable

“EL REPRESENTANTE”

“PRESTATARIO”

DE ACUERDO ACEPTADO

“EL ADULTO MAYOR” (A)

CARTA DE PETICION DE PAGOS DIFERIDOS

(TRES MENSUALIDADES) ANOTAR FECHA DE PAGO Y MONTO

POR LA 1ª, 2ª Y 3ª MENSUALIDAD DE LA INSCRIPCIÓN

“SOLO APLICA ÚNICAMENTE PARA GRUPOS VULNERABLES”.

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________________________________________NO_APLICA__________________________________

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MANIFIESTO HABER ESCRITO Y ESTAR DE ACUERDO CON LOS DATOS ANTES INFORMADOS.

CUALQUIER OMISION ME COMPROMETO A INFORMARLA POR ESCRITO A LA BREVEDAD.

MÉXICO, D.F. A. ________ DE _____________________ DEL 2016

____________________________________ __________________________________

Nombre y firma 1er Responsable Nombre y firma 2° Responsable

“EL REPRESENTANTE”

“PRESTATARIO”

DE ACUERDO ACEPTADO

“EL ADULTO MAYOR” (B)

MEDICAMENTOS, PRESENTACIÓN, DOSIS Y HORARIO DE ADMINISTRACIÓN

EJEMPLO: 1.- PARACETAMOL------TABLETAS----1 TABLETA-------8-12-20 HRS---(SOLO EN CASO DE DOLOR)

1)_____________________________________________________________________________________

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2)_____________________________________________________________________________________

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3)_____________________________________________________________________________________

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4)_____________________________________________________________________________________

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5)_____________________________________________________________________________________

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6)_____________________________________________________________________________________

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MANIFIESTO HABER ESCRITO Y ESTAR DE ACUERDO CON LOS DATOS ANTES INFORMADOS.

CUALQUIER OMISION ME COMPROMETO A INFORMARLA POR ESCRITO A LA BREVEDAD DESLINDANDO TODA LA

RESPONSABILIDAD A LA FUNDACIÓN POR LA NO ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS NO INFORMADOS.

MÉXICO, D.F. A. ________ DE _____________________ DEL 2016.

____________________________________ __________________________________

Nombre y firma 1er Responsable Nombre y firma 2° Responsable

“EL REPRESENTANTE”

“PRESTATARIO”

DE ACUERDO ACEPTADO

“EL ADULTO MAYOR”

(C)

CARTA DE PETICION DE EXPEDICIÓN POR PARTE DE LA FUNDACIÓN DE EL

CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN (COSTO EXTRA). (EJEMPLO: SI AUTORIZO O NO AUTORIZO

POR….EXPLICAR CAUSAS DE NO SOLICITARLO E INFORMAR QUIEN EXPEDIRÁ EL CERTIFICADO EN

CASO NECESARIO)

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MANIFIESTO HABER ESCRITO Y ESTAR DE ACUERDO CON LOS DATOS ANTES INFORMADOS.

CUALQUIER OMISION ME COMPROMETO A INFORMARLA POR ESCRITO A LA BREVEDAD.

MÉXICO, D.F. A. ________ DE _____________________ DEL 2016.

____________________________________ __________________________________

Nombre y firma 1er Responsable Nombre y firma 2° Responsable

“EL REPRESENTANTE”

“PRESTATARIO”

DE ACUERDO ACEPTADO

“EL ADULTO MAYOR” (D)

CARTA DE PETICIÓN PARA REPRESENTACION ANTE DEPENDENCIAS (IMSS,

ISSSTE, SEDENA, SEGURO POPULAR, TRÁMITES Y SERVICIOS ETC). CARTA

PODER

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MANIFIESTO HABER ESCRITO Y ESTAR DE ACUERDO CON LOS DATOS ANTES INFORMADOS.

CUALQUIER OMISION ME COMPROMETO A INFORMARLA POR ESCRITO A LA BREVEDAD.

MÉXICO, D.F. A. ________ DE _____________________ DEL 2016.

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Nombre y firma 1er Responsable Nombre y firma 2° Responsable

“EL REPRESENTANTE”

“PRESTATARIO”

DE ACUERDO ACEPTADO

“EL ADULTO MAYOR”

(E)

CARTA DE DERECHOS DE AUTOR

YO OTORGO LOS DERECHOS DE AUTOR DE LAS FOTOGRAFÍAS DE MI PADRE O

MADRE Y TRABAJOS MANUALES QUE REALICE DENTRO Y FUERA DE LA

FUNDACIÓN QUIÉREME Y PROTÉGEME A.C. PARA LOS SERVICIOS DE

GERIATRÍA Y COORDINACIÓN SOCIAL DE ESTA INSTITUCIÓN PARA QUE

PUEDA SER PUBLICADA POR DISTINTOS MEDIOS DE COMUNICACIÓN Y POR

NUESTRAS REDES SOCIALES.

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MANIFIESTO HABER ESCRITO Y ESTAR DE ACUERDO CON LOS DATOS ANTES INFORMADOS.

CUALQUIER OMISIÓN ME COMPROMETO A INFORMARLA POR ESCRITO A LA BREVEDAD.

Sustento legal artículo 21 de la Ley Federal del Derecho de Autor:

MÉXICO, D.F. A. ________ DE _____________________ DEL 2016.

____________________________________ __________________________________

Nombre y firma 1er Responsable Nombre y firma 2° Responsable

“EL REPRESENTANTE”

“PRESTATARIO”

DE ACUERDO ACEPTADO

“EL ADULTO MAYOR” (F)

CARTA DE AUTORIZACIÓN EXTERNA A PASEOS Y ACTIVIDADES

YO OTORGO EL CONSENTIMIENTO PARA MI PADRE O MADRE PARA SALIDAS Y

TRABAJOS MANUALES QUE REALICE FUERA DE LA FUNDACIÓN QUIÉREME Y

PROTÉGEME A.C. NO EXCEDIENDO LAS DIEZ HORAS FUERA DE LAS

INSTALACIONES CUBRIENDO LA CANTIDAD DE $100.00 (CIEN PESOS 00/100

M.N. POR CADA SALIDA FUERA DE LA INSTITUCIÓN EN CARÁCTER DE PASEO

INCLUYE LOS ALIMENTOS DURANTE ESTE SIEMPRE Y CUANDO SEA EN

NUESTRO VEHÍCULO PREVIA EXPEDICIÓN DE RECIBO QUE AMPARE EL MONTO

Y CONCEPTO.

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MANIFIESTO HABER ESCRITO Y ESTAR DE ACUERDO CON LOS DATOS ANTES INFORMADOS.

CUALQUIER OMISIÓN ME COMPROMETO A INFORMARLA POR ESCRITO A LA BREVEDAD.

MÉXICO, D.F. A. ________ DE _____________________ DEL 2016.

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Nombre y firma 1er Responsable Nombre y firma 2° Responsable

“EL REPRESENTANTE”

“PRESTATARIO”

DE ACUERDO ACEPTADO

“EL ADULTO MAYOR”

(G)

AVISO DE PRIVACIDAD

“Fundación Quiéreme y Protégeme A.C. Casa del Adulto Mayor”, con el Sitio web

(www.fundacionquieremeyprotegemeac.org) bajo el número telefónico (55)-5639-5395,

5639-5383, 2614-3638, nos comprometemos a proteger tu privacidad. En caso de

formalizar con Usted la aceptación de algún servicio ofrecido por “Fundación Quiéreme y

Protégeme A.C. Casa del Adulto Mayor, sus datos serán utilizados para el cumplimiento

de las obligaciones derivadas de esa relación jurídica.

Los datos serán tratados de conformidad con la Ley Federal de Protección de Datos

Personales en Posesión de los Particulares y su Reglamento. La confidencialidad de los

datos está garantizada y los mismos están protegidos por medidas de seguridad

administrativas, técnicas y físicas, para evitar su daño, pérdida, alteración, destrucción,

uso, acceso o divulgación indebida. Únicamente las personas autorizadas tendrán

acceso a sus datos.

En caso de existir alguna modificación al presente Aviso de Privacidad se hará de su

conocimiento en este mismo medio.

Este Aviso de Privacidad detalla la información que como usuario de nuestros servicios

nos proporcionas, cómo la recabamos, lo que hacemos con ella y cómo la protegemos.

Algunos de los datos que nuestra empresa recaba, con la finalidad de brindarle el

servicio que nos solicita, conocer sus necesidades de preferencias o servicios y estar en

posibilidad de ofrecerle lo que más se adecue a sus preferencias; así como comunicarle

situaciones importantes, atender quejas y aclaraciones, son:

Cliente:

• Nombre completo:______________________________________________________________________

• E-mail:___________________________________________

• Teléfono de casa:_______________________________

• Teléfono de oficina:_____________________________

• Celular:__________________________________________

• Dirección:_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

• Nombre y teléfono de tres referencias cercanas:_______________________________________

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_________________________________________________________________________________

1

Huésped:

• Nombre completo:_________________________________________________________________________

• Fecha de Nacimiento:_____________________________

• Nacionalidad:______________________________________

• Dirección:__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

• Estado Civil:________________________________________

• Antecedentes Médicos:____________________________________________________________________

• Padecimientos Actuales:___________________________________________________________________

• Alergias a Medicamentos y Alimentos:____________________________________________________

• Gustos, Costumbres:_______________________________________________________________________

• Hospital al que pertenece:_________________________________________________________________

• Nombre, Dirección y teléfono de los hijos_________________________________________________

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• Nombre, Dirección y teléfono de la persona responsable del

huésped:________________________________________________________________________________________

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Y demás datos que aparecen en el formato de solicitud de ingreso casa del adulto mayor

USO

Cuando recabamos tus datos personales a través del sitio Web, del teléfono y de

nuestras instalaciones, los utilizaremos únicamente para proporcionarte el servicio de

hospedaje, guardería, club de día y para el caso de cualquier emergencia que tengamos

con tu familiar, así como el envío de alguna información relevante del huésped y para

que recibas por e-mail información de las promociones y servicios adicionales que

ofrecemos.

PROTECCIÓN

Los datos serán tratados de conformidad con la Ley Federal de Protección de Datos

Personales en Posesión de los Particulares y su Reglamento. La confidencialidad de los

Datos está garantizada y los mismos están protegidos por medidas de seguridad

administrativas, técnicas y físicas, para evitar su daño, pérdida, alteración, destrucción,

uso, acceso o divulgación indebida. Únicamente las personas autorizadas tendrán

acceso a sus datos.

2

TRANSFERENCIA DE DATOS

Los datos podrían ser transferidos a sociedades subsidiarias, filiales, afiliadas y

controladoras del responsable, dentro de territorio nacional o en el extranjero para los

mismos fines citados.

Los datos personales únicamente podrán ser transferidos a terceros distintos de los

mencionados en el párrafo anterior mediante: (i) consentimiento expreso, (ii) por

resolución u orden de autoridad judicial o administrativa y (iii) cuando se trate de

información personal que por disposición de un ley sea considerada pública.

ACEPTACIÓN DEL AVISO DE PRIVACIDAD

Al momento de solicitar información sobre nuestros servicios, realizar tu confirmación

respecto a los servicios prestados, se te dará a conocer un resumen del presente Aviso

de Privacidad, para lo cual entenderemos tu aceptación tácita desde el primer momento

que proporciones tus datos sensibles.

Los usuarios de nuestro sitio Web pueden ejercer sus derechos de Acceso,

Rectificación, Cancelación y Oposición (ARCO) respecto de los datos personales

recabados, así como limitar el uso de los mismos, enviando una solicitud a la dirección

de correo electrónico drmaago2@hotmail.com

NOTA ESPECIAL SOBRE LA PUBLICIDAD DE GOOGLE, FACEBOOK, TWITTER U OTRAS

Cualquier publicidad servida por Google, Inc., y compañías afiliadas pueden ser

controladas usando cookies. Estas cookies permiten a Google mostrar anuncios basados

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Aprende cómo no usar las cookies de Google. Como se mencionó anteriormente,

cualquier rastreo realizado por Google a través de cookies y otros mecanismos está

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CAMBIOS AL AVISO DE PRIVACIDAD

“Fundación Quiéreme y Protégeme A.C. Casa del Adulto Mayor”, se reserva el derecho de

modificar total o parcialmente los términos y condiciones de este Aviso de Privacidad,

en cuyo caso te notificaremos de estos cambios con la opción para que, como usuario

de nuestro sitio Web y servicio telefónicos, rechaces si así lo decides el uso de la

información que nos proporciones para estos nuevos usos. Por lo que te recomendamos

visitar nuestro sitio Web periódicamente.

INFORMACIÓN DE CONTACTO.

Puedes contactarnos para cualquier duda o aclaración al número de teléfono 5639-5395

y 04455-2918-0671 y al correo electrónico drmaago2@hotmail.com

3

MANIFIESTO HABER ESCRITO Y ESTAR DE ACUERDO CON LOS DATOS ANTES

INFORMADOS.

CUALQUIER OMISIÓN ME COMPROMETO A INFORMARLA POR ESCRITO A LA BREVEDAD.

MÉXICO, D.F. A. ________ DE _____________________ DEL 2016.

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Nombre y firma 1er Responsable Nombre y firma 2° Responsable

“EL REPRESENTANTE”

“PRESTATARIO”

DE ACUERDO ACEPTADO

“EL ADULTO MAYOR”

4

(H)

CARTA DE AUTORIZACIÓN PARA PUBLICACIÓN DE FOTOGRAFÍAS

(EN CASO DE QUE VISITEN AL ABUELITO MENORES DE EDAD)

De conformidad con los diversos artículos 76, 78, 80 y demás relativos y

aplicables de la Ley General de los Derechos de Niñas, Niños y Adolescentes, y

teniendo pleno conocimiento del uso y difusión que se realizara de las fotografías

en las cuales aparezca mi menor hijo, en actividades propias de la FUNDACIÓN

QUIÉREME Y PROTÉGEME A.C. (en lo sucesivo “La Fundación”), y habiendo

obtenido el consentimiento y aceptación del mismo, yo en mi carácter de

PADRE Y/O MADRE DEL MENOR ______________________________________________, y

sobre quien ejerzo la patria potestad contemplada en el artículo 412 del Código

Civil para el Distrito Federal, OTORGO mi consentimiento y autorización para que

“La Fundación” publique en distintos medios de comunicación y redes sociales,

las fotografías en las cuales aparezca mi menor hijo en actividades realizadas

con y para “La Fundación”, siempre y cuando las mismas no atenten contra la

moral y las buenas costumbres.

MANIFESTANDO ESTAR DE ACUERDO CON LOS TÉRMINOS DE LA PRESENTE

AUTORIZACIÓN.(Adjuntar copia de su identificación del menor)

MÉXICO, D.F. A. ________ DE _____________________ DEL 2016.

“EL REPRESENTANTE”

“PRESTATARIO”

DE ACUERDO ACEPTADO

“EL ADULTO MAYOR”

________________________________

“EL PADRE Y/O LA MADRE”

____________________________

“EL MENOR DE EDAD”

(I)

GLOSARIO DE TÉRMINOS

PETICIONES Y CASOS PARA INGRESO

EN ESTUDIO. Etapa de revisión inicial en la cual se analiza si la petición reúne los requisitos establecidos. En

vista del gran número de peticiones sometidas a la FQP (Fundación Quiéreme y Protégeme A.C.), la evaluación

preliminar de una petición puede tomar algún tiempo (No más de 5 días hábiles). Esta etapa finaliza con una

decisión de dar trámite o no al ingreso. En ambos casos, apertura o no apertura a trámite, se notifica a la parte

peticionaria.

ADMISIBILIDAD. Etapa en la que la FQP determina si una petición satisface los requisitos de admisibilidad

establecidos por la propia institución y de la CIDH (Convención Americana sobre Derechos Humanos), según

el procedimiento establecido. Esta etapa inicia con la apertura a trámite mediante la transmisión de la petición a

la institución y finaliza con la decisión de FQP emitida en un Informe de Admisibilidad o de Inadmisibilidad,

que se notifica a la parte peticionaria.

FONDO. Etapa en la que la CIDH decide sobre los meritos del caso según el procedimiento establecido y en

los artículos del Reglamento de la Comisión. Esta etapa inicia con la asignación de un número de caso (Folio)

y la notificación del informe de admisibilidad a las partes y culmina con el informe sobre el fondo.

PETICIÓN NO ABIERTA A TRÁMITE. De conformidad con la información recibida por la Secretaría

Ejecutiva de la FQP, la petición no reúne los requisitos establecidos en los artículos y siguientes del

Reglamento de la Comisión. Por lo tanto, la petición no será abierta a trámite.

ARCHIVADO. En cualquier momento del procedimiento, la Comisión podrá decidir sobre el archivo del

expediente cuando verifique que no existen o subsisten los motivos de la petición o caso; o no se cuente con la

información necesaria para alcanzar una decisión sobre la petición o caso. Las condiciones para archivar un

expediente se encuentran establecidas en el artículo institucional y de la Convención Americana sobre Derechos

Humanos y del Reglamento de la CIDH.

SEGUIMIENTO DE RECOMENDACIONES. Una vez publicado un informe sobre el fondo en el cual haya

formulado recomendaciones, la Comisión podrá tomar las medidas de seguimiento que considere Glosario de

términos oportunas, tales como solicitar información a las partes y celebrar audiencias o reuniones de trabajo,

con el fin de verificar el cumplimiento con las recomendaciones. La etapa de seguimiento se encuentra descrita

en el Reglamento de la CIDH e institucional.

SEGUIMIENTO DE SOLUCIÓN AMISTOSA. Una vez publicado un informe sobre solución amistosa en el

cual haya formulado recomendaciones, la Comisión podrá tomar las medidas de seguimiento que considere

oportunas, tales como solicitar información a las partes y celebrar audiencias o reuniones de trabajo, con el fin

de verificar el cumplimiento con los acuerdos de solución amistosa. La etapa de seguimiento se encuentra

descrita del Reglamento de la CIDH e institucional

MEDIDAS ESPECIALES

EN ESTUDIO. Etapa de revisión inicial en la cual se analiza si la solicitud de medidas cautelares reúne los

requisitos establecidos del Reglamento de la CIDH e institucional. Durante esta etapa es posible que se hagan

requerimientos a los solicitantes para aclarar o completar algunos aspectos relevantes de la solicitud. La etapa

finaliza con la decisión de la Comisión de otorgar, requerir información extra, o rechazar la solicitud de ingreso.

SOLICITUD RECHAZADA. Luego de examinar la información aportada, la Comisión ha concluido que esta

solicitud de medidas cautelares no reúne los requisitos establecidos en el Reglamento. De ser pertinente, se

puede presentar información adicional sobre los elementos de gravedad, urgencia y necesidad a fin de evitar

daños irreparables. Por otra parte, en caso de considerar que la situación presentada pudiera configurar una

violación a derechos protegidos, se puede presentar una petición individual de conformidad con lo establecido

en el Reglamento de la Comisión.

LEVANTADA. Los asuntos en este estado han sido considerados por la Comisión, y ésta ha determinado que

la medida cautelar ya no tiene objeto o vigencia. Si cambian las circunstancias, se puede presentar una nueva

solicitud sobre la base de elementos de gravedad, urgencia y necesidad a fin de evitar daños irreparables.