Rolando Soloaga Universidad Catolica Argentina Biomerieux, Argentina Universidad del Salvador,...

Rolando Soloaga

Universidad Catolica ArgentinaBiomerieux, ArgentinaUniversidad del Salvador, Medicina

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADNEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

““EL CAPITAN DE LA EL CAPITAN DE LA MUERTE” (OSLER)MUERTE” (OSLER)

““EL AMIGO DEL HOMBRE EL AMIGO DEL HOMBRE VIEJO”VIEJO”

Infección aguda del parenquima Infección aguda del parenquima pulmonar con:pulmonar con:

Signos y síntomas de infección Signos y síntomas de infección respiratoria baja.respiratoria baja.

Un nuevo infiltrado en RX de tórax.Un nuevo infiltrado en RX de tórax.

Pacientes no hospitalizados y que no Pacientes no hospitalizados y que no hayan residido en instituciones durante hayan residido en instituciones durante >14 días antes de la aparición de >14 días antes de la aparición de síntomas.síntomas.

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADNEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADDEFINICIONESDEFINICIONES

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADNEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADDIAGNOSTICODIAGNOSTICO

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

LABORATORIOLABORATORIO

RADIOLOGIARADIOLOGIA EXAMEN FISICOEXAMEN FISICO

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

Al menos uno de los siguientes Al menos uno de los siguientes signos o síntomassignos o síntomas::TosTosExpectoraciónExpectoraciónFiebre >38ºCFiebre >38ºCY dos de los siguientes:Y dos de los siguientes:Dolor pleuríticoDolor pleuríticoDisneaDisneaSignos de consolidación pulmonarSignos de consolidación pulmonarLeucocitosis >12.000Leucocitosis >12.000

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADNEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADNACNAC

FALSOS FALSOS NEGATIVOSNEGATIVOSNeutropeniaNeutropeniaEstadíos inicialesEstadíos inicialesP.jiroveci P.jiroveci (10-40%)(10-40%)

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADNEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADNAC. PROBLEMAS DE LA RADIOLOGIANAC. PROBLEMAS DE LA RADIOLOGIA

FALSOS POSITIVOSFALSOS POSITIVOSInfarto pulmonarInfarto pulmonarCarcinomaCarcinomaFalla cardíaca congestivaFalla cardíaca congestivaAtelectasiaAtelectasiaVasculitisVasculitisSarcoidosisSarcoidosisEnferm.pulmonar intersticialEnferm.pulmonar intersticialGranulomatosis de WegenerGranulomatosis de Wegener

PATRONESPATRONESRADIOLOGICOSRADIOLOGICOS

CAVITACIONCAVITACIONAnaerobios, M.tuberculosisBacilos gram –S.aureus

ADENOPATIA HILIAR CON/SIN INFILTRADOADENOPATIA HILIAR CON/SIN INFILTRADO INTERSTICIAL O SEGMENTARIOINTERSTICIAL O SEGMENTARIOM.tuberculosisM.tuberculosisC.psitacciC.psitacciM.pneumoniaeM.pneumoniaeF.tularensisF.tularensisEpstein Barr y rubeola atipicaEpstein Barr y rubeola atipicaHongos de micosis sistemicaHongos de micosis sistemica

OPACIDAD FOCALOPACIDAD FOCALS.pneumoniae, H.influenzae, S.aureus, LegionellaS.pneumoniae, H.influenzae, S.aureus, LegionellaM.pneumoniae, C.pneumoniaeM.pneumoniae, C.pneumoniaeM.tuberulosisM.tuberulosis

Infiltrado intersticiall/Infiltrado intersticiall/MiliarMiliarVirusVirusM.pneumoniaeM.pneumoniaeM.tuberculosisM.tuberculosisHongos de micosisHongos de micosissistémicasistémica

Solo 10-20% de los pctes requieren Solo 10-20% de los pctes requieren hospitalizaciónhospitalización

De estas solo 10-36% requieren De estas solo 10-36% requieren internación en UCIinternación en UCI

40-60%no tienen etiología conocida.40-60%no tienen etiología conocida.


Global: 14%Global: 14%

<1% en pacientes no hospitalizados.<1% en pacientes no hospitalizados.

37% en pacientes internados en UCI.37% en pacientes internados en UCI.

17,6% en >65 años.17,6% en >65 años.

30,5% en pacientes provenientes de 30,5% en pacientes provenientes de geriátricos.geriátricos.

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADNEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADMORTALIDADMORTALIDAD

Filtración y humidificación en el tracto Filtración y humidificación en el tracto respiratorio superior.respiratorio superior.

Reflejos epiglóticos y de la tos.Reflejos epiglóticos y de la tos.

Transporte mucociliar.Transporte mucociliar.

Macrófagos alveolares, células Macrófagos alveolares, células dendríticas y opsoninas.dendríticas y opsoninas.

Inmunidad celular y humoral.Inmunidad celular y humoral.

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADNEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADMECANISMOS DEFENSIVOS DEL HUESPEDMECANISMOS DEFENSIVOS DEL HUESPED

AspirativaAspirativa

HematógenaHematógena

InhalatoriaInhalatoria

ContiguidadContiguidad

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADNEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADVIAS DE INFECCIONVIAS DE INFECCION

Lugar de adquisición.Lugar de adquisición.EdadEdadEPOC, Bronquitis crónica, fibrosis quística.EPOC, Bronquitis crónica, fibrosis quística.Infecciones virales previas.Infecciones virales previas.Inmunodeficiencias humorales o celulares.Inmunodeficiencias humorales o celulares.Tratamiento antibiótico previo.Tratamiento antibiótico previo.Condiciones socioeconómicas.Condiciones socioeconómicas.ViajesViajesAreas endémicas de micosis sistémicas, Areas endémicas de micosis sistémicas, legionellosis, hantavirus, B.pseudomallei.legionellosis, hantavirus, B.pseudomallei.Bioterrorismo.Bioterrorismo.

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADNEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADFACTORES A CONSIDERARFACTORES A CONSIDERAR

GermenGermen HIV-HIV- HIV+HIV+ TotalTotalS.pneumoniaeS.pneumoniae 1515 2121 17,917,9P. cariniiP. carinii 0,50,5 26,726,7 12,712,7H.influenzaeH.influenzae 7,37,3 7,27,2 7,37,3Bacilos gram –Bacilos gram – 7,37,3 6,16,1 6,86,8ViralViral 3,43,4 4,44,4 3,93,9C.pneumoniaeC.pneumoniae 3,43,4 3,93,9 3,63,6S.aureusS.aureus 2,92,9 3,93,9 3,43,4L.pneumophilaL.pneumophila 3,43,4 3,33,3 3,43,4M. tuberculosisM. tuberculosis 2,42,4 2,32,3 2,32,3M. catharralisM. catharralis 22 1,11,1 1,61,6M. pneumoniaeM. pneumoniae 11 0,50,5 0,80,8HongosHongos 1,51,5 1,11,1 1,31,3AspirativaAspirativa 14,114,1 2,82,8 8,88,8DesconocidaDesconocida 37,137,1 25,625,6 31,731,7

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADNEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADETIOLOGIA: ETIOLOGIA: Mundy Am J Resp Crit Care, 152, 1995Mundy Am J Resp Crit Care, 152, 1995

GermenGermen InmunocompetentesInmunocompetentes InmunosuprimInmunosuprim

S.pneumoniaeS.pneumoniae 15,215,2 14,614,6

P. cariniiP. carinii 00 00

H.influenzaeH.influenzae 7,97,9 4,94,9

Bacilos gram –Bacilos gram – 7,77,7 9,89,8

S.aureusS.aureus 3,13,1 2,42,4

M. tuberculosisM. tuberculosis 33 00

M. catharralisM. catharralis 1,81,8 2,42,4

DesconocidaDesconocida 34,134,1 48,848,8

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADNEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADETIOLOGIA: ETIOLOGIA: Mundy Am J Resp Crit Care, 152, 1995Mundy Am J Resp Crit Care, 152, 1995

GermenGermen UK (5 estud Resto Europa Australia yUK (5 estud Resto Europa Australia y usa usa

n: 1137)n: 1137) (23 estud Nueva Zelan (4 estud (23 estud Nueva Zelan (4 estud

n:6026)n:6026) (3 estud, n:453) n:1306) (3 estud, n:453) n:1306)

S.pneumoniaeS.pneumoniae 15,215,2 19,419,4 38,438,4 11,411,4

H.influenzaeH.influenzae 5,25,2 3,93,9 9,59,5 6,36,3

M.catarrhalisM.catarrhalis 1,91,9 1,21,2 3,13,1 1,61,6

Bacilos gram –Bacilos gram – 11 3,33,3 4,64,6 5,35,3

S.aureusS.aureus 1,91,9 0,80,8 2,92,9 1,21,2

Legionella sppLegionella spp 3,63,6 5,15,1 7,57,5 4,84,8

M.pneumoniaeM.pneumoniae 10,810,8 66 14,614,6 4,14,1

C.pneumoniaeC.pneumoniae 13,113,1 6,36,3 3,13,1 5,95,9

C.psitacciC.psitacci 2.62.6 1,41,4 1,41,4 0,10,1

C.BurnettiC.Burnetti 1,21,2 0,90,9 00 2,32,3

Virus en gralVirus en gral 12,812,8 9,59,5 10,610,6 8,98,9

Influenza a y BInfluenza a y B 10,710,7 5,35,3 6,46,4 5,95,9

DesconocidaDesconocida 30,830,8 50,750,7 31,631,6 40,740,7

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADNEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADETIOLOGIA:Thorax, 2001, 56 (suppl IV)ETIOLOGIA:Thorax, 2001, 56 (suppl IV)

GermenGermen Argentina (1 estudio, n:253)Argentina (1 estudio, n:253)

S.pneumoniaeS.pneumoniae 8,78,7

H.influenzaeH.influenzae 5,95,9

M.catarrhalisM.catarrhalis 1,91,9

Bacilos gram –Bacilos gram – 6,76,7

S.aureusS.aureus 1, 21, 2

LegionellLegionella sppa spp 0,80,8

M.pneumoniaeM.pneumoniae 5,15,1

C.pneumoniaeC.pneumoniae 2,82,8

C.psitacciC.psitacci 0,40,4

C.BurnettiC.Burnetti 00

Virus en gralVirus en gral 88

Influenza a y BInfluenza a y B 2,42,4

DesconocidaDesconocida 45,445,4

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADNEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADETIOLOGIA:Thorax, 2001, 56 (suppl IV)ETIOLOGIA:Thorax, 2001, 56 (suppl IV)

CONDICIONCONDICION GERMENES ASOCIADOSGERMENES ASOCIADOS

AlcoholismoAlcoholismo S.pneumoniae, bacilos gram negativosS.pneumoniae, bacilos gram negativos

EPOC/TabaquismoEPOC/Tabaquismo S.pneumoniae, H.influenzae, S.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis, LegionellaM.catarrhalis, Legionella

Aspiración importante/Aspiración importante/ Anaerobios y flora mixtaAnaerobios y flora mixta

Pobre condición dental/Pobre condición dental/

Transornos de la deglución/Transornos de la deglución/

Transtornos de concienciaTranstornos de conciencia

Exposición a murciélagosExposición a murciélagos H.capsulatumH.capsulatum

Exposición a avesExposición a aves C.psitacciC.psitacci

Tareas ruralesTareas rurales C.burnettiC.burnetti

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADNEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADRELACION ENTRERELACION ENTRE ETIOLOGIA Y FACTOR ETIOLOGIA Y FACTOR

PREDISPONENTEPREDISPONENTE

CONDICIONCONDICION GERMENES ASOCIADOSGERMENES ASOCIADOS

Exposición a gatosExposición a gatos Y.pestisY.pestis

Exposición a conejosExposición a conejos F.tularensisF.tularensis

Aerosoles en el laboratorioAerosoles en el laboratorio Brucellas, Y.pestis, M.tuberculosis, Brucellas, Y.pestis, M.tuberculosis, H.capsulatum, C.immitis, H.capsulatum, C.immitis,

B.anthracisB.anthracis

BioterrorismoBioterrorismo B.anthracis, Y.pestis, F.tularensisB.anthracis, Y.pestis, F.tularensis

Epidemias de influenzaEpidemias de influenza Influenza, S.aureus, S.pneumoniaeInfluenza, S.aureus, S.pneumoniae

Fibrosis quísticaFibrosis quística P.aeruginosa, S.aureus, H.influenzae, P.aeruginosa, S.aureus, H.influenzae, B.cepaciaB.cepacia

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADNEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADRELACION ENTRERELACION ENTRE ETIOLOGIA Y FACTOR ETIOLOGIA Y FACTOR

PREDISPONENTEPREDISPONENTE

SELECCIÓN OPTIMA DE ANTIBIOTICOS CONTRA MICROORGANISMOS SELECCIÓN OPTIMA DE ANTIBIOTICOS CONTRA MICROORGANISMOS DETERMINADOS:DETERMINADOS:M.tuberculosisM.tuberculosisS.aureusS.aureus Bacilos gram negativosBacilos gram negativosLegionellaLegionellaS.pneumoniaeS.pneumoniae R a penicilina (CIM >4ug/ml) R a penicilina (CIM >4ug/ml)RESTRICCION DEL USO DE ANTIBIOTICOS DE AMPLIO ESPECTRORESTRICCION DEL USO DE ANTIBIOTICOS DE AMPLIO ESPECTROIDENTIFICACION DE MICROORGANISMO DE IMPORTANCIA IDENTIFICACION DE MICROORGANISMO DE IMPORTANCIA EPIDEMIOLOGICA:EPIDEMIOLOGICA:M.tuberculosisM.tuberculosisLegionellaLegionellaHantavirusHantavirusS.pneumoniae S.pneumoniae CIM a Penicilina > 4ug/mlCIM a Penicilina > 4ug/mlH.influenzae y M.catarrhalisH.influenzae y M.catarrhalis beta lactamasa + beta lactamasa +

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADNEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADIMPORTANCIA DE LA DOCUMENTACION ETIOLGICAIMPORTANCIA DE LA DOCUMENTACION ETIOLGICA

En NMN neumococcica la sensibilidad del Gram es de En NMN neumococcica la sensibilidad del Gram es de 50-60% pero la especificidad del 80%.50-60% pero la especificidad del 80%.

Aislamiento de esputo de S.pneumoniae en NMN Aislamiento de esputo de S.pneumoniae en NMN bacteriemica es del 40-50%.bacteriemica es del 40-50%.

Etiología desconocida en:Etiología desconocida en:30-40% de los pacientes sin ATB30-40% de los pacientes sin ATB70-60% con ATB70-60% con ATB

Esputo es no representativo en 50% de las muestras.Esputo es no representativo en 50% de las muestras.

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADNEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADOBSERVACIONESOBSERVACIONES

Antibióticos previosAntibióticos previos

Muestras no representativas (50%)Muestras no representativas (50%)

Muestras invasivasMuestras invasivasExponen al paciente a riesgos adicionalesExponen al paciente a riesgos adicionalesNo están disponibles en todos los hospitalesNo están disponibles en todos los hospitales

Hemocultivos positivos solo enHemocultivos positivos solo en12-30 de los adultos12-30 de los adultos10-12% en pediatría10-12% en pediatría

Baja sensibilidad (50%) de coloración fluorescente en esputo para Legionella.Baja sensibilidad (50%) de coloración fluorescente en esputo para Legionella.

Detección de antígenos capsulares en esputo es inespecífica.Detección de antígenos capsulares en esputo es inespecífica.

El diagnóstico serológico requiere muestra en período agudo y en convalesciente.El diagnóstico serológico requiere muestra en período agudo y en convalesciente.

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADNEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADFACTORES ASOCIADOS AL BAJO DIAGNOSTICOFACTORES ASOCIADOS AL BAJO DIAGNOSTICO

Retardo en el procesamiento de la muestraRetardo en el procesamiento de la muestra Pérdida de viabilidad de S.pneumoniaePérdida de viabilidad de S.pneumoniae Sobrecrecimiento de bacilos gram negativos, Sobrecrecimiento de bacilos gram negativos, S.aureus, etc.S.aureus, etc.

Fallas en separar la saliva de la porción Fallas en separar la saliva de la porción purulenta.purulenta.

Fallas en la interpretación del cultivoFallas en la interpretación del cultivo

Inexperiencia del microbiólogoInexperiencia del microbiólogo

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADNEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADFACTORES ASOCIADOS AL BAJO DIAGNOSTICOFACTORES ASOCIADOS AL BAJO DIAGNOSTICO

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADNEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADSITUACIONES ESPECIALESSITUACIONES ESPECIALES

S. pneumoniae S. pneumoniae RESISTENTE A RESISTENTE A PENICILINAPENICILINA

Edad >65 añosEdad >65 añosAlcoholismoAlcoholismo

Comorbilidad múltipleComorbilidad múltipleExposición a niños en guarderíasExposición a niños en guarderías

InmunosupresiónInmunosupresiónHIVHIV

Tratamiento previo con B lactámicosTratamiento previo con B lactámicos


BACILOS GRAM NEGATIVOSBACILOS GRAM NEGATIVOS

Residencia en geriátricosResidencia en geriátricosAntibióticos previosAntibióticos previos

Comorbilidad múltipleComorbilidad múltipleEnfermedad cardiopulmonarEnfermedad cardiopulmonar


Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosa

Enfermedad estructural del pulmónEnfermedad estructural del pulmónFibrosis quísticaFibrosis quística

ATB de amplio espectroATB de amplio espectroDesnutriciónDesnutrición

HIVHIVNeoplasiaNeoplasia


Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus

Influenza reciente en la comunidadInfluenza reciente en la comunidadDiabetesDiabetes

Insuficiencia renalInsuficiencia renal


TUBERCULOSISTUBERCULOSIS

AlcoholismoAlcoholismoInternación en geriátricos y cárcelesInternación en geriátricos y cárceles

EndemiaEndemiaDIVDIV

DiálisisDiálisisHIVHIV

ContactosContactos


L.pneumophilaL.pneumophila

Pctes añososPctes añosos FumadoresFumadores

Alteraciones en inmunidad celularAlteraciones en inmunidad celular Pctes transplantadosPctes transplantados

DiabetesDiabetesFalla renal o hepáticaFalla renal o hepática

Trabajos deplomería en la casa.Trabajos deplomería en la casa.Viajes recientesViajes recientes


PACIENTES DE >65 AÑOSPACIENTES DE >65 AÑOS

Mayor incidencia de NMNMayor incidencia de NMNEnfermedades subyacentesEnfermedades subyacentesDemenciaDemenciaInsuficiencia cardíacaInsuficiencia cardíacaEPOCEPOCEnferm. cerebrovacularEnferm. cerebrovacularColonización bacterianaColonización bacterianaTranstornos en la degluciónTranstornos en la degluciónDeclinación del sistema inmuneDeclinación del sistema inmune


PACIENTES DE >65 AÑOSPACIENTES DE >65 AÑOS

MAYOR MORTALIDAD Mayor frecuencia de enfermedades subyacentesMayor frecuencia de enfermedades subyacentesPresentación atípica que retrasaPresentación atípica que retrasaDiagnósticoDiagnósticoInicio de tratamientoInicio de tratamiento


NEUMONIA ASPIRATIVANEUMONIA ASPIRATIVA

INJURIA TOXICA DEL PULMONAspiración de contenido gástricoAspiración de contenido gástricoGases tóxicosGases tóxicos OBSTRUCTIVACuerpos extrañosCuerpos extrañosLíquidosLíquidos INFECCIOSADisfagia y transornos de la degluciónDisfagia y transornos de la degluciónAlteración de la concienciaAlteración de la concienciaAbscesos amigdalinos y periamigdalinosAbscesos amigdalinos y periamigdalinosGingivitisGingivitis

EMPIEMAEMPIEMA

Efusión pleural (>10 mm) con >25.000 leucocitos/ml Efusión pleural (>10 mm) con >25.000 leucocitos/ml Con predominio de PMNCon predominio de PMN pH <7,1pH <7,1 Presencia de gérmenes en cultivo o directoPresencia de gérmenes en cultivo o directo

PATOFISIOLOGIAPATOFISIOLOGIA

Mayoría es complicación de infecciones de pulmón y difusión Mayoría es complicación de infecciones de pulmón y difusión directa a efusión paraneumónica.directa a efusión paraneumónica.

Segunda vía como consecuencia de cirugía torácicaSegunda vía como consecuencia de cirugía torácica

Empiema. EtiologíaEmpiema. Etiología

GermenGermen 1934-19391934-1939 1950-19701950-1970 1970-19951970-1995(%) (n=3000)(%) (n=3000) (%) (n=1017)(%) (n=1017) (%) (n=1289)(%) (n=1289)

S.pneumoniaeS.pneumoniae 6464 55 77

S.pyogenesS.pyogenes 99 22 11

S. aureusS. aureus 77 4141 1515

Bacilos gram –Bacilos gram – NSNS 3232 1515

AnaerobiosAnaerobios 55 1111 1919

MixtaMixta NSNS 2020 2525

EsterilEsteril NSNS 1010 2828

Barlet,J. Empyema en Inf. Diseases, 1997.

EMPIEMA. EMPIEMA.

CAUSAS DE FALSOS NEGATIVOSCAUSAS DE FALSOS NEGATIVOS

Antibióticos previosAntibióticos previos

Error diagnósticoError diagnóstico

Pobre técnica microbiológica (pérdida de anaerobios)Pobre técnica microbiológica (pérdida de anaerobios)

EMPIEMA POST CIRUGIA TORACICAEMPIEMA POST CIRUGIA TORACICA

S.aureusS.aureus

Bacilos gram negativosBacilos gram negativos

Barlet,J. Empyema en Inf. Diseases, 1997.


MUESTRASMUESTRAS

EsputoEsputo Líquido pleuralLíquido pleural HemocultivosHemocultivos Cepillo protegido o BALCepillo protegido o BAL Suero, Orina, Líquido pleural (Ag capsulares)Suero, Orina, Líquido pleural (Ag capsulares) Suero agudo y convalesciente Suero agudo y convalesciente Hisopado nasofaríngeo o aspirado Hisopado nasofaríngeo o aspirado nasofaríngeo para virus, micoplasmas y clamidiasnasofaríngeo para virus, micoplasmas y clamidias


MUESTRAS PARA AISLAMIENTO DE MUESTRAS PARA AISLAMIENTO DE ANAEROBIOSANAEROBIOS

Líquido pleuralLíquido pleural

HemocultivosHemocultivos

Cepillo protegidoCepillo protegido

Punción transtraquealPunción transtraqueal

Punción pulmonar percutáneaPunción pulmonar percutánea

Biopsia de pulmón a cielo abiertoBiopsia de pulmón a cielo abierto


INDICACIONES PARA FIBROBRON-INDICACIONES PARA FIBROBRON-COSCOPIACOSCOPIA

Neumonía en pacientes inmunocomprometidosNeumonía en pacientes inmunocomprometidos

Sospecha de NMN por P. cariniiSospecha de NMN por P. carinii

Neumonía asociada con cuerpos extraños o neoplasiaNeumonía asociada con cuerpos extraños o neoplasia

Pacientes que requieren intubaciónPacientes que requieren intubación

Casos seleccionados de neumonía crónicaCasos seleccionados de neumonía crónica

Sospecha de TBC en ausencia de esputoSospecha de TBC en ausencia de esputo

Pacientes en los que no se realizó DX y no responden alPacientes en los que no se realizó DX y no responden al tratamiento empíricotratamiento empírico


UTILIDAD DEL ESPUTOUTILIDAD DEL ESPUTO

Neumonía extrahospitalariaNeumonía extrahospitalaria Adultos o niños mayores que pueden expectorarAdultos o niños mayores que pueden expectorar Sin tratamiento antibiótico previoSin tratamiento antibiótico previo Pacientes fibroquísticosPacientes fibroquísticos Búsqueda de patógenos indudablesBúsqueda de patógenos indudables M.tuberculosisM.tuberculosis H.capsulatum, C.immitis, P.brasiliensis, H.capsulatum, C.immitis, P.brasiliensis, B.dermatitidisB.dermatitidis LegionellaLegionella P.cariniiP.carinii


ESPUTO. PRECAUCIONESESPUTO. PRECAUCIONES

Expectoración espontánea o inducidaExpectoración espontánea o inducida

Francamente purulento y sin salivaFrancamente purulento y sin saliva

PROCESAMIENTO DENTRO DE LAS 2 HORAS DE OBTENIDO


ESPUTO. PRECAUCIONESESPUTO. PRECAUCIONES

Selección de porción purulentaSelección de porción purulenta

Screening citológicoScreening citológico

Cultivo semicuantitativoCultivo semicuantitativo


ESPUTO. EVALUACION CITOLOGICAESPUTO. EVALUACION CITOLOGICA

Esputo representativos; alta calidad<10 Células epiteliales escamosas y >25Neutrófilos (10x)

Esputos de calidad media10-25 CEP y >25 PMN (10x)

EN AMBOS CASOS OBSERVAR PREDOMINIO DE FLORA

Esputos de baja calidad<25 PMN o >25 CEP (10x)


ESPUTO. EXAMENES DIRECTOSESPUTO. EXAMENES DIRECTOS

Gram

Ziehl Neelsen

Fresco

Casos especialesKinyounAzul de o-toluidina, metenemina pklata, Gram WeigertGiemsa

Tipo de célula y nº/10x GradoNeutrófilos

<10 010-25 +1>25 +2Presencia de mucus +1

Células epiteliales escamosas10-25 -1>25 -2

Puntaje final de 0 o menos: No se siembraCriterios de Bartlett, Cumitech

Nº Células/10xEpiteliales Leucocitos

Grupo1 25 10

2 25 10-253 25 254 10-25 255 <10 25

Solo grupo 5 se siembraCriterios de Murray, Mayo Clinic procedures


ESPUTO. Utilidad del Gram en la neumonía por ESPUTO. Utilidad del Gram en la neumonía por S.pneumoniaeS.pneumoniae

Autor S E VPP VPN

Boerner y Zwadyk 94 64 - -

Gleckman 69 83 - -

Musher 80 - - -

Lentino y Lucks 55 94 - -

Rein 62 85 90 -

Roson 35 97 91 63

Xiaoping 52 85 - -

Miyashita 68 94 86 85

Anevlavis 82 93 93 82

Kalin 84 85 - -

Variaciones debidas a

Inclusión o no de mtras salivosas

Pacientes con/sin ATB previo

Experiencia del operador

Gold standar

http://www.bigoo.ws/code/preview/174479.htm


ESPUTO. Utilidad del GramESPUTO. Utilidad del Gram

Germen S E VPP VPN

S.pneumoniae 82 93 93 82

S.aureus 76 96 76 96

H.influenzae 79 96 76 96

Bacilos gram negativos

78 95 76 95

Anevlavis,S. J Infect.59:83-89.2009


ESPUTO. CULTIVOESPUTO. CULTIVO

Gérmenes comunes: Esputos de media y alta calidad Agar sangre (5-10% CO2)Agar sangre (5-10% CO2) Agar chocolate (5-10% CO2)Agar chocolate (5-10% CO2) McConkey, EMB, CLDE (AEROBIOSIS)McConkey, EMB, CLDE (AEROBIOSIS) Manitol salado (FQ)Manitol salado (FQ) Medio OFB (FQ)Medio OFB (FQ)

Todos los esputos (ante pedido)Todos los esputos (ante pedido) Lowenstein Jensen y Stonebrink (previa decontaminación)Lowenstein Jensen y Stonebrink (previa decontaminación) Agar Sabouraud y BHIAgar Sabouraud y BHI

NEUMONIA DE LA COMUNIDADNEUMONIA DE LA COMUNIDAD

Moraxella catarrhalis


HaemophilusHaemophilus influenzaeinfluenzae

http://www.besthealth.com/besthealth/images/spanish/esp_images/ency/fullsize/2930.jpg


Streptococcus pneumoniaeStreptococcus pneumoniae

1º1º2º2º

3º3º 4º4º

ESPUTO: SIEMBRA EN ESTRIAS

1º1º2º2º

3º3º 4º4º

Incubar hasta 5 días si se sospecha R.equi (HIV+)

48-72 hs de incubación

Especimen Ambulatorio InternaciónEspecimen Ambulatorio Internaciónclínico/ __________________________ ___________________clínico/ __________________________ ___________________ Determinac. C/ATB previo S/ATB previo CLM UCIDeterminac. C/ATB previo S/ATB previo CLM UCIEsputo Esputo X X XX X X(cultivo)(cultivo)Aspirado traqueal Aspirado traqueal X (1)X (1)(cultivo)(cultivo)BAL/CE BAL/CE X (2)X (2)(cultivo)(cultivo)Hemocultivo Hemocultivo X XX X Suero Suero X (3) X (3) X (3) X(3) X (3) X (3) X (3) X(3) ANF/HNF/HF ANF/HNF/HF X (4)X (4) (Ag virales)(Ag virales)Orina Orina -Ag urinario-Ag urinarioS. pneumoniae S. pneumoniae X X(4X X(4))L. pneumophilaL. pneumophila 1 1 X(4)X(4)-Investigación de -Investigación de LeptospiraLeptospira spp spp X(5)X(5)(cultivo y/o fondo oscuro)(cultivo y/o fondo oscuro)Sangre entera Sangre entera X(5)X(5)Hantavirus Hantavirus

Guías del IDSA, neumonía de la comunidad

Detección de antígenos y ácidos nucleicosDetección de antígenos y ácidos nucleicos_______________________________________________________________ DiagnósticoDiagnóstico ________________________________________________________________________ Definitivo ProbableDefinitivo Probable_______________________________________________________________

AntígenosAntígenos

-Orina-OrinaL pneumophilaL pneumophila 1 1 XS pneumoniaeS pneumoniae X-H. nasofaringeo-H. nasofaringeo Virus respiratoriosVirus respiratorios X-Materiales respiratorios-Materiales respiratorios L pneumophilaL pneumophila X Chlamydia sppChlamydia spp X

Acido nucleico (PCR)Acido nucleico (PCR)Hantavirus Hantavirus XMicobacterias Micobacterias X_______________________________________________________________

Pruebas serológicasPruebas serológicas_______________________________________________________________ DiagnósticoDiagnóstico __________________________________________________________________________ Definitivo ProbableDefinitivo Probable (muestra pareada) (muestra única)(muestra pareada) (muestra única)_______________________________________________________________M pneumoniaeM pneumoniae Seroconversión (IFI oEIE) IgM + (IFI o EIE) o o 4 veces el título de Acs IgG 1/256 (IFI) de IgG por IFI o 1/64 (Fijación de C)_______________________________________________________________C pneumoniaeC pneumoniae Seroconversión IgG 1/512 (MIF) o 4 veces título de IgG (MIF) _______________________________________________________________ C psittaciC psittaci Seroconversión IgG 1/32 (MIF)* o 4 veces el título IgG (MIF) o IgM + (MIF)*_______________________________________________________________

LegionellaLegionella spp spp Seroconversión IgG Seroconversión IgG 1/512 (IFI) 1/512 (IFI) oo 4 veces el título4 veces el título IgG (IFI) IgG (IFI) ______________________________________________________________________________________________________________________________Coxiella burnettiCoxiella burnetti Seroconversión IgG de fase II Seroconversión IgG de fase II 1/64* 1/64* oo IgG fase II > fase YIgG fase II > fase Y oo 4 veces el título4 veces el título IgG de fase II (IFI)IgG de fase II (IFI)____________________________________________________________________________________________________________________________Leptospira Leptospira sppspp Seroconversión Título Seroconversión Título 1/100 por MAT o 1/100 por MAT o o coaglutinacióno coaglutinación o o 4 veces el título 4 veces el título de Acs por MAT de Acs por MAT ____________________________________________________________________________________________________________________________Virus Virus SeroconversiónSeroconversión ooRespiratorios Respiratorios 4 veces el título 4 veces el título IgG (IFI)IgG (IFI) o o IgM Positivo (IFI)IgM Positivo (IFI)__________________________________________________________________________________________________________________________Hantavirus Hantavirus IgM Positivo en muestra única (EIE)IgM Positivo en muestra única (EIE)____________________________________________________________________________________________________________________________

DIAGNOSTICO DEFINITIVODIAGNOSTICO DEFINITIVO Aislamiento de patógenos indudables de cualquier muestra Aislamiento de patógenos indudables de cualquier muestra

respiratoria.respiratoria. Aislamiento de potenciales patógenos de hemocultivo, biopsia Aislamiento de potenciales patógenos de hemocultivo, biopsia

de pulmón, líquido pleural y otros líquidos estériles con clínica de pulmón, líquido pleural y otros líquidos estériles con clínica compatible con NMN.compatible con NMN.

Cultivo de esputo positivo sumado al punto anterior.Cultivo de esputo positivo sumado al punto anterior. Exámen directo positivo para Exámen directo positivo para P.jiroveci.P.jiroveci. PCR positiva paraPCR positiva para M.pneumoniae, C.pneumoniae y M.pneumoniae, C.pneumoniae y

L.pneumophila.L.pneumophila. Antígeno urinario positivo paraAntígeno urinario positivo para L.pneumophila L.pneumophila Aumento de 4 veces el título de anticuerpos para Aumento de 4 veces el título de anticuerpos para

M.pneumoniae, L.pneumophila, C.pneumoniae, M.pneumoniae, L.pneumophila, C.pneumoniae, influenza (A,B), influenza (A,B), parainfluenza (I, II, III), adenovirus.parainfluenza (I, II, III), adenovirus.

NEUMONIA DE LA COMUNIDAD NEUMONIA DE LA COMUNIDAD CRITERIOS DIAGNOSTICOS CRITERIOS DIAGNOSTICOS

DIAGNOSTICO PRESUNTIVODIAGNOSTICO PRESUNTIVO

Cínica y radiología compatible, esputo representativo y crecimiento deCínica y radiología compatible, esputo representativo y crecimiento de S.pneumoniaeS.pneumoniae H.influenzaeH.influenzae M.catarrhalisM.catarrhalis S.aureusS.aureus Bacilos gram negativosBacilos gram negativos S.pyogenesS.pyogenes

Aislamiento de:Aislamiento de: Nocardia spp y Actinomyces spp.Nocardia spp y Actinomyces spp. C.neoformans, Candida sppC.neoformans, Candida spp Aspergillus spp, Zygomycetes.Aspergillus spp, Zygomycetes. R.equiR.equi Micobacterias no tuberculosasMicobacterias no tuberculosas Citomegalovirus y Herpes simplexCitomegalovirus y Herpes simplex


PATOGENOS INDUDABLESPATOGENOS INDUDABLES M.tuberculosisM.tuberculosis H.capsulatum; C.immitis; P.brasiliensis; B.dermatitidisH.capsulatum; C.immitis; P.brasiliensis; B.dermatitidis C.psitacciC.psitacci M.pneumoniaeM.pneumoniae C.pneumoniaeC.pneumoniae P.cariniiP.carinii LegionellaLegionella spp spp F.tularensisF.tularensis Y.pestisY.pestis S.stercoralis y Toxoplasma gondiiS.stercoralis y Toxoplasma gondii Virus de influenza, parainfluenza, sincicial respiratorio, Virus de influenza, parainfluenza, sincicial respiratorio,

Hantavirus, adenovirus.Hantavirus, adenovirus.


Predominio en cultivo de: Predominio en cultivo de: Estafilococos coagulasa negativosEstafilococos coagulasa negativos DifteroidesDifteroides BacillusBacillus spp (distintos de spp (distintos de B.anthracisB.anthracis)) Coloración de Gram muestra predominio de Coloración de Gram muestra predominio de S.pneumoniae o S.pneumoniae o

H.influenzae o M.catarrhalisH.influenzae o M.catarrhalis

Priorizar (aún sin predominio) el seguimiento de las colonias Priorizar (aún sin predominio) el seguimiento de las colonias de de S.pneumoniae, H.influenzae o M.catarrhalisS.pneumoniae, H.influenzae o M.catarrhalis

ESPUTO INTERPRETACION. ESPUTO INTERPRETACION. SITUACIONES SITUACIONES CONFLICTIVAS CONFLICTIVAS

Predomino de Predomino de Estafilococos coagulasa negativosEstafilococos coagulasa negativos Difteroides sppDifteroides spp BacillusBacillus spp spp

DUDOSO VALOR CLINICODUDOSO VALOR CLINICO


Predominio de Predominio de S. pneumoniae S. pneumoniae o o H. influenzae H. influenzae o o M. catarrhalis M. catarrhalis o o S. pyogenesS. pyogenes o o S. aureusS. aureus o o bacilos Gram negativosbacilos Gram negativos

++

Predominio de Estafilococos coagulasa Predominio de Estafilococos coagulasa negativa y/o estreptococos viridans y/o negativa y/o estreptococos viridans y/o difteroidesdifteroides

PRIVILEGIAR EL INFORME DE PRIVILEGIAR EL INFORME DE POTENCIALES NEUMOPATOGENOSPOTENCIALES NEUMOPATOGENOS

ESPUTO INTERPRETACION. SITUACIONES ESPUTO INTERPRETACION. SITUACIONES CONFLICTIVAS CONFLICTIVAS

Igual proporción de Igual proporción de S.pneumoniae Y S.pneumoniae Y H.influenzae y/o M.catarrhalisH.influenzae y/o M.catarrhalis y/o y/o S. S. pyogenes y/o S.aureuspyogenes y/o S.aureus y/o bacilos gram y/o bacilos gram negativosnegativos

2-5% de etiología mixta.2-5% de etiología mixta.

INFORMAR TODOSINFORMAR TODOS


EXAMEN DIRECTOEXAMEN DIRECTO FrescoFresco GramGram Ziehl NeelsenZiehl Neelsen Giemsa, metenamina plata, azul de o-toluidina, Gram WeigertGiemsa, metenamina plata, azul de o-toluidina, Gram Weigert KinyounKinyoun

CULTIVOCULTIVO Agar sangre y agar chocolate (5-10%CO2)Agar sangre y agar chocolate (5-10%CO2) McConkey, EMB, CLDE (aerobiosis)McConkey, EMB, CLDE (aerobiosis) Agar sangre lacada con vitamina K y hemina (anaerobiosis)Agar sangre lacada con vitamina K y hemina (anaerobiosis) Caldo tioglicolato o BHICaldo tioglicolato o BHI Caldo BHI con vitamina K y hemina (anaerobiosis)Caldo BHI con vitamina K y hemina (anaerobiosis) Lowenstein Jensen y Stonebrink o botellas Bact/Alert o Lowenstein Jensen y Stonebrink o botellas Bact/Alert o

BACTECBACTEC Agar Sabouraud y agar BHI.IAgar Sabouraud y agar BHI.I

PROCESAMIENTO DE LIQUIDOS DE PROCESAMIENTO DE LIQUIDOS DE PUNCION Y BIOPSIA DE PULMONPUNCION Y BIOPSIA DE PULMON

CRITERIOS DE INTERPRETACIONCRITERIOS DE INTERPRETACION

Informar todo aislamiento.Informar todo aislamiento.

Sugerir la posibilidad de contaminación frente aSugerir la posibilidad de contaminación frente a

SCNSCN

DifteroidesDifteroides

P.acnesP.acnes

Bacillus sppBacillus spp

BIOPSIA DE PULMONBIOPSIA DE PULMON JERARQUIZAR RECUENTOS >10JERARQUIZAR RECUENTOS >1044 UFC/g (S/ATB) UFC/g (S/ATB)

PROCESAMIENTO DE LIQUIDOS DE PROCESAMIENTO DE LIQUIDOS DE PUNCION Y BIOPSIAPUNCION Y BIOPSIA

Rolando Soloaga Universidad Catolica Argentina Biomerieux, Argentina Universidad del Salvador,...

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