Rol de la APS en la Salud Pública

Rol de la APS en Salud Pública

Dr. Jorge López G. Médico Familiar

CESFAM Dr. Aníbal ArizBa Sociedad CienBfica de Medicina Familiar y General de Chile

I Jornada de Salud Pública y Epidemiología ACEM – Universidad de Los Andes

Antes de comenzar

•  ¿Quiénes de Uds están entre 1-‐3º año? •  ¿4-‐5º? •  ¿internados? •  ¿quiénes de Uds han tenido una rotación por atención primaria – no ambulatoria – por más de un mes?

Antes de comenzar

•  ¿A quienes de Uds les interesaría trabajar en la APS?

•  En una frase ¿qué es para Uds la atención primaria?

Rol de la APS en Salud Pública: Mapa de ruta

•  APS fuerte – ¿qué es? – Evidencia de su impacto internacional y local

•  Realidad local •  Hacia dónde vamos

–  Recomendaciones para lograr una APS fortalecida en Chile

¿Por qué es importante la APS? Una APS fuerte se asocia a:

Mejores resultados en salud medido como: carga de enfermedad, AVPP, AVISA, QALY.

Mayor eficiencia

Mayor equidad en salud

Resultados en países con dis_nto grado de

desarrollo

Starfield, B., L. Shi y J. Macinko (2005) “Contribution of primary care to health systems and health”. Milbank Quarterly 83; 457–502 Starfield B., Gac Sanit. 2012;26(S):20–26

¿Qué es una APS fuerte?

•  Regulación: polí_ca pública nacional •  Financiamiento: basado en impuestos •  Provisión de APS: Médicos familiares •  Acceso: sin copagos •  Longitudinalidad: seguimiento de los problemas de salud de un paciente por el mismo médico

•  Primer contacto: vía de entrada al sistema de salud

Starfield and Shi, 2002; Starfield 1998

Grupo inves_gador de Barbara Starfield (Johns Hopkins, USA), generó un listado de componentes asociados a una APS fuerte

¿Qué es una APS fuerte?

•  Integralidad: rango completo de servicios para todo rango de edad, en ámbitos como prevención, salud mental, cirugía menor, cuidado obstétrico.

•  Coordinación entre niveles de atención •  Centrada en la familia: registros clínicos organizados por grupos familiares

•  Orientada a la comunidad: par_cipación de la comunidad en la definición de prioridades/ges_ón APS

Starfield and Shi, 2002; Starfield 1998

Grupo inves_gador de Barbara Starfield (Johns Hopkins, USA), generó un listado de componentes asociados a una APS fuerte

Reducción 7% cirugías

Reducción 10% consultas urgencia

Reducción hospitalizaciones por causas agudas 14.4% y crónicas

10.6%

Reducción 5% consultas especialidades

Reducción de mortalidad por todas las causas en 5.31%;

… un médico especialista en APS por cada 10.000hab

Evidencia Internacional: Efectos de tener especialistas en APS

Shi L.,Macinko J, Starfield B, et al. Primary care, infant mortality, and low birth weight in the states of the USA. J Epidemiol Community Health. 2004;58:374–80. Kravet SJ, Shore AD, Miller R, et al. Health care utilization and the proportion of primary care physicians. Am J Med. 2008;121:142–8

Reducción 7% cirugías

Reducción 10% consultas urgencia

Reducción hospitalizaciones por causas agudas 14.4% y crónicas

10.6%

Reducción 5% consultas especialidades

Reducción de mortalidad por todas las causas en 5.31%;

… un médico especialista en APS por cada 10.000hab

Resultados observados para Médicos Familiares trabajando en APS.

Evidencia Internacional: Efectos de tener especialistas en APS

Shi L.,Macinko J, Starfield B, et al. Primary care, infant mortality, and low birth weight in the states of the USA. J Epidemiol Community Health. 2004;58:374–80. Kravet SJ, Shore AD, Miller R, et al. Health care utilization and the proportion of primary care physicians. Am J Med. 2008;121:142–8

Macinko et al, Health Serv Res 2003; 38:831-65. Starfield 10/04 04-216 n

Año

Paises mejor AP*

Paises peor AP*

10000

AVPP

1970 1980 1990 2000 0

5000

* Pronóstico de AVPP (ambos sexos) estimado por efectos fijos, empleando el diseño de series de tiempo de corte seccional unidas. Análisis controlado por PIB, porcentaje de personas mayores, médicos per cápita, ingreso promedio, y consumo de alcohol y tabaco. R2(por dentro)=0.77.

Starfield 10/04 IC 3041 n

Evidencia Internacional: Impacto de una APS fuerte

¿Qué evidencia local tenemos? La mayor

experiencia es la de los centros Ancora UC, con datos publicados

3 Centros Ancora (Puente Alto, La

Pintana)

Centros docente-‐asistenciales

Media 20.000 inscritos por centro, 2 sectores por centro

Financiamiento con per cápita + convenios

APS

Planta funcionaria no asociada a estatuto atención primaria.

Planta médica:

Médicos generales

Médicos familiares

Médicos en especialización en medicina familiar.

Resolu_vidad x médicos familiares

incorpora:

Cirugía menor

Ecotomograpa abdominal

Endoscopía diges_va alta

Resultados Ancora UC

Enfoque de Salud Familiar Médicos Familiares Ges_ón Informa_zada

> Sa_sfacción usuaria > Efec_vidad Clínica > Costo efec_vidad

1. Püschel, K; Téllez, J.; Montero, J.; et al. Hacia un nuevo modelo de atención primaria en salud. Evaluación del proyecto de salud familiar Ancora UC. Estudios Públicos, 130 (otoño 2013), 23-‐52. 2. Peñaloza, B; Leisewitz, T.; Zárate, V., et al. Metodología para la evaluación de la relación costo-‐efec_vidad en centros de atención primaria en Chile. Rev Panam Salud Publica. 2010;28(5):376-‐87

•  Efec_vidad Clínica(1): Reducción •  25% derivaciones •  70% consultas de urgencia •  30% hospitalizaciones

•  Costoefec_vidad (1,2): •  Razón de Costo efec_vidad:

por cada punto porcentual adicional gastado, un punto porcentual en beneficios.

•  Ahorros al sistema asociado a efec_vidad clínica

•  Sa_sfacción usuaria(1): Instrumento validado, 39 centros salud, Escala 1-‐7

•  Puntaje promedio Ancora 6.13

•  Media nacional: 5.2

Resultados APS Municipal: CESFAM San Joaquín

Caracterís_cas

Centro docente asistencial municipal

29.300 personas inscritas

6 sectores

Planta Médica

53% es Médico Familiar

7 médicos familiares, con permanencia

promedio de 10 años (vía bonos

incen_vo)

Sa_sfacción usuaria

Estudio UC (2011, datos no publicados): Instrumento validado, 39 centros salud, Escala 1-‐7

San Joaquín: 6.2 Media nacional:

5.2

Efec_vidad

Menor número de

hospitalizaciones

Menor gasto en hospitalizaciones

Menor número de días de estadía

Datos no publicados. Campodónico, L. Médico de familia y su valor en APS. Experiencia 1996-‐2014. Cesfam San Joaquín. Presentado en Abril 2014 en Jornada de trabajo Comité Técnico: Medida Presidencial – Médicos Especialistas en Medicina Familiar para APS

¿Médicos familiares?

•  Formados en Chile por 6 Universidades.

•  No egresan más de 30 Médicos Familiares anualmente

•  No existen más de 600 Médicos Familiares en el país –  Y cerca de 200 en el sistema público.

•  Estudio de brechas de especialistas de MINSAL no incorporó a la especialidad

•  Estudio brecha MF UC establece que tomará décadas lograr rever_r la brecha

Gobierno de Chile, MINSAL/Banco Mundial – Estudio de brechas de Oferta y demanda de médicos especialistas en Chile. 2010 Rojas, M.; Schrarager, J.; Erazo, A.; et al. Es_mación de brechas de especialistas en medicina familiar para la atención primaria chilena. Concurso Polí_cas Públicas UC – Propuestas para Chile

¿Y dónde está la APS ahora?

No existe una única realidad en la APS

•  Variabilidad entre comunas: –  Caracterís_cas de la población

–  Recursos psicos y financieros

–  Prestaciones disponibles – Mo_vación desde direcciones de salud

–  Equipos profesionales

•  Variabilidad para el médico: –  Ac_vidades –  Proyecciones –  Ingresos

Porcentaje de médicos según años de an_güedad según nacionalidad, año 2014

010

2030

4050

6070

0 10 20 30 0 10 20 30

Médicos chilenos Médicos extranjeros

Por

cent

aje

Años de antiguedad

Escuela de Salud Pública, Universidad de Chile. “Propuesta para iden_ficar la brecha de médicos en la dotación primaria de Salud Municipal”. 2014. Resultados preliminares.

¿Es efec_va la APS en Chile?

•  ¿Los programas de pacientes crónicos han reducido tasas de diabetes o HTA? NO

•  ¿La presencia de matronas ha reducido tasas de embarazo adolescente? NO

•  ¿La presencia de nutricionistas ha reducido la obesidad infan_l? NO

•  ¿El acceso a salud mental ha implicado mejores resultados en manejo de depresión? NO

No es sólo falta de médicos.. •  Tenemos una epidemia de mala implementación.

–  Programas sin medición de impacto –  Ausencia de metodología e inves_gación en APS

•  Muchos equipos buscando inventar la rueda –  Sin elaborar ni compar_r sus buenas prác_cas

•  Equipos agobiados –  por datos estadís_cos solicitados desde el nivel central pero que no les

son de real u_lidad –  Metas e indicadores a cumplir que parcializan la ac_vidad

•  Promoción de salud en un lugar muy secundario

¿Cómo lograr entonces resultados exitosos?

Recomendaciones de expertos

Recomendaciones de Expertos: Principios del Modelo de Atención Integral basado en APS

Centrado en las personas

Integralidad en la

atención

Con_nuidad del cuidado

Organización Panamericana de la Salud. Hacia un modelo de atención integral a la salud basado en la Atención Primaria de Salud. MINSAL, Manual de implementación para el modelo de atención de salud familiar integral. 2013

Planteados por OPS/OMS y detallados por MINSAL en Manual de Implementación del Modelo de Salud Integral Familiar (2013)

Recomendaciones de Expertos: Factores clave para lograr una APS competente

“Elementos claves para la implementación de un modelo de gestión en la salud municipal” en Camino al Bicentenario. Montero J., Majluf N., Herrera C., Mansilla C., Peñaloza B., Corbalán J., Rojas V “Propuestas para Chile I.,2011. P. Universidad Católica de Chile. Santiago Chile

Financiamiento apropiado: Ajustes per cápita

Reorientar convenios Medición de resultados de

ges_ón

Capital humano competente: Médicos familiares

Ges_ón administra_va/información

Equipos capacitados

Información válida para la gesJón local:

Iden_ficar información relevante

Op_mizar uso de TICs Equipo de trabajo ad hoc

APS competente: Implementación modelo de Atención Integral con Enfoque Familiar y Comunitario

APS competente: Implementación modelo de

Atención Integral con Enfoque Familiar y

Comunitario

Recomendaciones de Expertos: Índice de Calidad de los Centros de Salud Familiar

Accesibilidad a la atención médica

ConJnuidad de la atención

Enfoque clínico prevenJvo y promocional

ResoluJvidad Clínica

ParJcipación ciudadana

Enfoque biopsicosocial y

familiar

Peñaloza, B; Leisewitz, T.; Zárate, V., et al. Metodología para la evaluación de la relación costo-‐efec_vidad en centros de atención primaria en Chile. Rev Panam Salud Publica. 2010;28(5):376-‐87

Recomendaciones de Expertos: Comunidad de Prác_cas -‐ Buenas Prác_cas en APS

www.buenasprac_casaps.cl @prac_casaps

•  ¿Qué es? –  Espacio para el aprendizaje colec_vo y el desarrollo de una iden_dad del colec_vo APS, buscando su validación social.

–  Fomentando el desarrollo de Buenas Prác_cas

•  Y.. ¿Qué es una Buena Prác_ca?: –  Experiencia que se ha implementado en el _empo con resultados posi_vos

–  ú_l y eficaz con un contexto concreto –  Sostenible en el _empo, y con elementos de innovación. –  Elementos de evaluación de resultados, y con recomendaciones para la replicación.

Recomendaciones de Expertos: Comunidad de Prác_cas -‐ Buenas Prác_cas en APS

30

Proyección MINSAL: Brecha Médicos APS

De “Chile de Todos: Mejoramiento de la Atención Primaria de Salud” Pedro Yañez Alvarado – DIVAP MINSAL. Presentado el 4 de Octubre de 2014 en XVI Congreso Chileno de Medicina Familiar

¡Quiero trabajar en la APS!

Un par de recomendaciones..

Conclusiones

•  La vocación médica _ene probablemente que ver con ser generalistas.

•  La APS en Chile tradicionalmente se ha nutrido de médicos generales.

•  Los programas de formación actual en medicina en Chile con_núan enfocándose en el nivel 2º-‐3º

•  Es dipcil entonces que el médico general logre general un real liderazgo y un verdadero impacto en la APS hoy (y lo necesita!)

Conclusiones

•  La evidencia actual es potente hacia contar con un especialista generalista para que la APS genere impacto real.

•  La brecha de médicos familiares es tan grande que por décadas seguiremos necesitando buenos médicos generalistas.

•  Esta situación se repite en el resto de profesionales de la salud –  a quienes no ofrecemos en Chile opciones de posgrado en APS!

¿Médico de Familia?

•  Recomendación absoluta para quienes se proyecten en la atención primaria o como generalistas – Mayor resolu_vidad, y un cambio de enfoque en el abordaje de pacientes y comunidades.

– Trabajo intenso en las habilidades “blandas”. – Una base potente en la MBE para toma de decisiones.

Rol de la APS en Salud Pública

Dr. Jorge López G. Médico Familiar

CESFAM Dr. Aníbal ArizBa Sociedad CienBfica de Medicina Familiar y General de Chile

I Jornada de Salud Pública y Epidemiología ACEM – Universidad de Los Andes

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