RO virtual 3ra edicion 2011 Andina

Dr.William De La PeñaEntrevistaEntrevista

Una solución parcial a los efectos

de los esteroidessecundarios

Nueva TecnologíaNueva TecnologíaNuevas Técnicas

Facop. 14p. 14

p. 34p. 34

p. 8p. 8

A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / TERCERA EDICIÓN 2011 • VOLUMEN 45

El Congreso al que hay que ir

Congreso Panamericanode OftalmologíaBuenos Aires, Argentina

29º7 al 9 de julio de 20116 de julio: Precongreso

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Mauricio Uribe Amaya, MD.

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San José de Costa Rica, Costa Rica.

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Bogotá, Colombia.

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Jefe de Glaucoma Hospital de San José,

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San Salvador, El Salvador.

Fernando Colombo R., M.D.

Sub-Especialista en Cirugía de Párpados,

Órbita y Vías Lagrimales.

Centro Médico Docente la Trinidad.

Caracas, Venezuela.

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Cirujano Refractivo

Director Científi co de Exilaser

Bogotá, Colombia

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Ophthalmology en Español invita a nuestros

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de interés para compartir con nosotros. Por

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Mauricio Uribe, MDEditor Clínico Jefe

El medicamento de uso oftalmológico más am-pliamente formulado a nivel mundial, sin duda es el corticosteroide tópico en sus diferentes presentaciones. Su utilidade es muy variada y entre muchas, las más importante es como an-tiinfl amatorio tisular para corregir patologías como alteraciones en la superfi cie ocular, pro-cesos uveíticos, disminuir riesgo a rechazo en transplantes y frenar la liberación de proteasas en ciertas infecciones.

Siendo un medicamento tan globalizado, las complicaciones por abuso del mismo no dejan de aparecer enmascarando algunas veces otras patologías serias como el glaucoma mismo, es por ello que el conocimiento profundo de sus efectos a nivel de otras estructuras vecinas, pre-viene efectos indeseables en nuestros pacientes.

Las farmacéuticas han hecho su aporte impor-tante al descubrir nuevas moléculas capaces de generar resultados muy favorables con efectos secundarios reducidos o inexistentes como es el loteprednol. Éste último ha mostrado efectivi-dad en la superfi cie ocular sin los desagradables efectos intraoculares como el glaucoma o la for-mación de cataratas cuando son usados en for-ma prolongada, aclarando por supuesto, que a pesar de estos avances, siempre encontraremos el sujeto que reaccionará fuertemente a los este-roides con efectos adversos disparados por una tendencia genética.

Los invito a profundizar en conocimientos re-cientes sobre estos importantes medicamentos.

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Lea atentamente el rótulo/prospecto y ante la menor duda consulte a su profesional de la salud visual. Productos de venta bajo prescripción.Hecho en EE.UU. e Irlanda. Importa y distribuye: Johnson & Johnson de Colombia S.A. Calle 15 No. 31 – 146 Acopi – Yumbo Cali, Colombia


NOTICIAS

06. En Santa Lucía, una tercera alternativa en corrección visual07. Nueva cámara óptica de pupila de OCULUS Pentacam® y

Pentacam® HREL INLAY Flexivue Microlens™ de PRESBIA, ha sido aprobado en COLOMBIA

ARTÍCULOS

08. Una solución parcial a los efectos secundarios de los esteroidesMark B. Abelson, MD, CM, FRCSC, James McLaughlin, PhD, Andover, Mass14. Faco Nueva Tecnología, Nuevas TécnicasWalter Bethke, Director Editorial

26. El futuro de la tecnología de forma libre32. Examen de oftalmología, solución óptica para la presbicia

Ioannis G. Pallikaris, MD, PhD

BASCOM PALMER

22. Conjuntivitis Alérgica: Actualización en diagnóstico y tratamientoDr. Leonard Bielory

ENTREVISTA

34. Dr.William De La Peña

EVENTOS

36. Taller de Gerenciamiento y Liderazgo en Oftalmología

37. Curso de entrenamiento lente Inlay “Flexivue Microlens” de Presbia

40. Directorio

Directores de CREATIVE LATIN MEDIA, LLC.

Review of Phthalmology (ISSN 1088-9507) es una revista publicada por Creative Latin Media, LLC bajo licencia de Jobson Publishing LLC. Su distribución es gratuita a todos los profesionales de la Salud Visual que cumplan con los requisitos requeridos para recibir la revista en América Latina.

Otros productos de Creative Latin Media son: 20/20 Andina y Centroamérica, 20/20 México y 20/20 Cono Sur.

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Dr.William De La PeñaEntrevistaEntrevista

Una solución parcial a los efectos

de los esteroidessecundarios

Nueva TecnologíaNueva TecnologíaNuevas Técnicas

Facop. 14p. 14

p. 34p. 34

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Juan Carlos PlotnicoffLaura Malkin-Stuart

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TERCERA EDICIÓN 2011 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY6} } N NOTICIAS

} }

N EN SANTA LUCÍA,UNA TERCERA ALTERNATIVA EN CORRECCIÓN VISUAL

Con casi 95 años de experiencia y luego de más de cinco de trabajo comprometido con el sec-tor de las cirugías oftalmológicas, Santa Lucía acaba de ampliar su portafolio de servicios, con la adquisición de nuevos y modernos equipos para ayudas diagnósticas y la inauguración de su Unidad de Cirugía Refractiva.

El sistema Visx 4, con tecnología CustomVue, de la multinacional Abbot, fue la tecnología ele-gida por esta tradicional empresa, que comple-menta con este servicio su oferta de soluciones visuales en lentes oftálmicos y de contacto.

Con la posibilidad de realizar cirugías refracti-vas mediante el sistema estándar o personali-zado, el nuevo Excimer Laser de Santa Lucía, permite corregir una amplia gama de defectos refractivos desde bajas hasta altas miopías, hi-permetropías, todo tipo de astigmatismos, pres-bicia hipermetrópica y aberraciones ópticas.

Cerca de un 94% de los pacientes con proble-mas visuales son potencialmente operables mediante este sofi sticado equipo, que además para su llegada contó con una nueva sala de cirugía especializada en el tema, como comple-mento a los dos quirófanos oftalmológicos y la sala de procedimientos menores con los que ya contaba la compañía.

Un ecógrafo, un segundo campímetro y un OCT, son los equipos con los cuales se amplía la Unidad de Ayudas Diagnósticas que también es-trena sede. Éstos, en conjunto con las dos reglas biométricas, la cámara retinal para fotografías de fondo de ojo y angiografías y el Pentacam, son las ofertas que Santa Lucía tiene para la co-munidad médica de la ciudad de Medellín.

La apertura de esta nueva Unidad de Ciru-gía Refractiva, la renovada Unidad de Ayudas Diagnósticas y los proyectos de ampliación y modernización de su Clínica, muestran la diná-mica de esta empresa antioqueña, que cercana a cumplir 95 años, sigue fi rme en su propósito de cuidar la salud visual de sus pacientes.

N EL INLAY FLEXIVUE MICROLENS™ DE PRESBIA, HA SIDO APROBADO EN COLOMBIA

Esta novedosa solución para la corrección de la presbicia, consiste en implantar un lente de 3 mm de diámetro y aproximadamente 15 micras de espesor en el estroma cor-neal del ojo no dominante del paciente, utilizando una herramienta de precisión para la inserción del lentículo, desarrollada por la fi rma Presbia.

El Flexivue Microlens ™ se implanta en un bolsillo creado en la córnea por un láser de femtosegundo ( Intralase IFS de Abbott Medical Optics); este lente podrá permanecer en el ojo de manera indefi nida o puede fácilmente ser re-movido y/o reemplazado si avanza la presbicia del pacien-te y se requiere una dioptría más alta.

Este sencillo procedimiento dura menos de 10 minutos, no requiere anestesia general y la recuperación visual del paciente toma sólo un par de días. El Flexivue Microlens™ sólo requiere una mínima capacitación al cirujano para efectuar el implante.

N NUEVA CÁMARA ÓPTICA

PENTACAM® Y PENTACAM® HRDE PUPILA DE OCULUS

El popular OCULUS Pentacam® está equipado con nueva óptica para la cámara de pupila. A partir de ahora la nueva cámara óptica está incluida dentro de todos los dispositivos nue-

vos Pentacam® y Pentacam® HR sin costos adicionales.

Con la ayuda de la nueva cámara, la medición de color blanco a blanco se realiza de forma automática. La foto de alta resolución del iris permite al usuario nuevas oportuni-dades de evaluación. Además de que la imagen brillante es la base para la determinación de datos adicionales.

Este es un valor agregado para todos los cirujanos de catara-tas para el cálculo y la selección de lente intraocular. Todos los especialistas en lentes de contacto apreciarán una mejor evaluación de selección de los mejores lentes de contacto.

Para mayor información, un video animado del procedimiento está disponible en la página www.presbia.com.Los centros quirúrgicos actualmente autorizados para el implante del El Flexivue Microlens ™ son: Bogotá Laser Refractive Institute en Bogotá, Dr. Gustavo Tamayo (Presbia Medical Advisor) - Clínica Oftalmológica de Sandiego en Medellín

Los cirujanos capacitados por la fi rma productora PRESBIA, son : Dr. Víctor Bohórquez ( Bogotá); Dra. Giovanna Facinni ( Bogotá ); Dr. Eugenio Cabrera ( Bogotá) - Dr. Carlos Molina ( Medellín ); Dr. Álvaro Echeverri ( Medellín)

Distribuidor exclusivo: Andrec Corporation.E-mail: [email protected]: www.andreccorporation.com

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TERCERA EDICIÓN 2011 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

RO REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

(Este artículo fue traducido e impreso con autorización del Grupo de revistas Review de Jobson Publishing).

Una solución parcial a

los efectos secundarios

Hay pocas drogas o clases de drogas que puedan compararse con los corticosteroides en lo que se refi ere a su importancia y utilidad. Como grupo representan una terapia de primera línea en el tratamiento de desórdenes inmunes e infl ama-torios, y son componentes importantes en mu-chas terapias para el cáncer. Los corticosteroides son también tratamiento esencial para enferme-dades que involucren trastornos o disminucio-nes en la producción natural de dihidrocortisol o aldosterona en un paciente, formas endóge-nas de estos compuestos.

Manteniendo su papel vital en la regulación fi -siológica homeostática, no es sorprendente que los benefi cios de la aplicación farmacológica de glucocorticoides conlleven varios efectos secun-darios signifi cativos. Por ejemplo, el uso de este-roides, especialmente el uso prolongado, es aso-ciado con la inmunosupresión, súper-infección bacteriana, demora en la curación de heridas y osteoporosis.1,2 Estos efectos secundarios son de-pendientes tanto de la dosifi cación, como de la duración de la terapia, y existen pocas dudas de que sean manifestaciones de las acciones fi sioló-gicas de la hormona. Más allá de estas acciones adversas, los oftalmólogos tienen preocupacio-nes específi cas, cuando se considera el uso de terapia con esteroides: Mientras estas drogas po-derosas son de gran utilidad para varias enfer-medades oculares, también están vinculadas a efectos como la ptosis, haze estromal, aumentos de la presión intraocular y desarrollo de catarata subcapsular posterior.3,4 La solución a este pro-blema es desarrollar un glucocorticoide receptor

Mark B. Abelson, MD, CM, FRCSC

James McLaughlin, PhD, Andover, Mass

Una mirada a la forma como actúan los esteroides, y cómo podríamos crear uno que supusiera un menor riesgo de efectos adversos.

de los esteroides

agonista selectivo o parcial que preserve la acción antiinfl amatoria del es-teroide nativo, minimizando los efectos indeseables. Este acercamiento ha funcionado con drogas que actúan con el receptor de estrógeno relaciona-do, tales como tamoxifen o raloxifene.5

En este artículo, proporcionamos una primicia sobre transducción de se-ñal en esteroides, y luego nos enfocamos en las vías específi camente ocu-lares, incluyendo aquellas que involucran efectos adversos de esteroide. Observaremos el progreso en el desarrollo de nuevos glucocorticoides y consideraremos otros acercamientos a la modulación terapéutica de esta vía de señalización crítica.

Transducción de señal 2011

Los oftalmólogos tienen un manojo de opciones cuando se trata de terapia por esteroides.6 En su mayor parte, la formulación (incluyendo formulacio-nes de combinación) dicta la opción específi ca de esteroide usada para indi-caciones como la uveítis, edema macular o alergia. Las diferencias en la far-macocinética también juegan un papel; por ejemplo, la triamcinolona se ha vuelto una opción popular para la inyección intravítrea porque su carácter hidrófobo proporciona una larga duración, efecto “tipo depósito”.7 Mientras los estudios han demostrado las diferencias en vías de señalización reguladas por drogas específi cas, los efectos adversos del esteroide son exhibidos por todos los agentes disponibles. Con el fi n de desarrollar compuestos más se-lectivos, es necesario burlar las complejidades de señalización del esteroide.

La mayoría de los textos de biología describen la señalización del esteroide como un proceso lineal, escalonado, en el cual, el cortisol entra a la célula a través de una difusión pasiva y se une a su receptor. El complejo receptor ligando es entonces translocado del citoplasma al núcleo, en dónde inte-ractúa con los elementos de respuesta de glucocorticoide para activar (o suprimir) la transcripción de los genes a los que apunta. Por supuesto, no es tan simple— ¿cómo podría serlo? En un reciente informe, el análisis de microarreglos en cambios inducidos por glucocorticoides en la expresión del gen de la célula epitelial del cristalino mostró que más de 130 genes

9


regulados en aumento o en disminución por lo menos al doble, en un período de 48 horas de tra-tamiento de dexametasona.8 Otro estudio, em-pleando cultivos de células de queratinocitos de glucocorticoides receptores de ratones knockout, comparados con cultivos de control, estimaron que la señalización GR (receptor glucocorticoide) regulaba la expresión de aproximadamente 442 genes diferentes.9 Sin tener en cuenta el número específi co de genes o el tejido particular enfoca-do, está claro que los mecanismos de señaliza-ción del esteroide subyacentes, involucran una multivariada red sumamente compleja, de apor-tes positivos y negativos.

Para entender la complejidad de esta red es ne-cesario primero recordar que el receptor gluco-corticoide tiene una estructura modular, que comprende tres elementos funcionales—un ámbito (a veces llamado de trans-activación) modulatorio, un ámbito de unión de ADN y un ámbito de unión de ligandos esteroides. Cada uno de estos ámbitos proporciona una opor-tunidad potencial de intervención farmacoló-gica. Los contactos intra moleculares permiten a cada ámbito regular la función de los otros, mientras al mismo tiempo, pueden actuar con algún grado de autonomía. El receptor gluco-corticoide se deriva de un solo gen, pero varios estudios recientes han establecido, que hay dos familias de variantes de empalme del receptor, GRα (el GR “el original”) y GRβ.10 Cada una de estas familias incluye seis o más productos alter-nativamente empalmados y todas las formas de GRβ carecen de un ámbito de unión de ligando funcional. A pesar de esto, todavía son capaces de formar dímero y subsecuente modulación en secuencia hacia abajo.11 La expresión específi ca de estas variantes de empalme relativas al tejido tiene todavía que ser explorada completamente, pero está claro que esta diversidad en las estruc-turas de GR (receptores glucocorticoides) tiene el potencial para dirigir una porción signifi cati-va de la especifi cidad de señalización.

Parece que las dos modalidades de señalización más importantes, la transactivación y la trans-represión, involucran pasos mecánicos cuali-tativamente diferentes.12 Cuando los genes se activan durante la transactivación, el esteroide se liga al GR y el complejo receptor- hormona entra en el núcleo como un dímero, entonces recluta cofactores tales como histonas, acetilasas y cromatina, que remodelan los complejos para permitir a la maquinaria transcripcional, acce-

der al ADN genómico. Este proceso involucra la interacción directa entre el ligando vinculado al GR y el elemento de respuesta del glucocorti-coide, o la secuencia de ácido nucleico designa-da como objetivo. La transactivación puede ser impactada por uno o más cofactores citosólicos o cofactores nucleares que forman complejos re-ceptores con o sin ligandos vinculados.12 La ex-presión específi ca al tejido de cofactores puede alterar la magnitud de respuesta transcripcional, la sensibilidad al esteroide o ambas.13

El segundo tipo de regulación de esteroide es la transrepresión, la reducción selectiva en la expresión del gen al que se apunta. Esta activi-dad está a menudo mediada por complejos de monómeros del ligando de GR, que actúan recí-procamente con los factores reguladores trans-cripcionales tales como NF - B, AP1 o STAT5.14 La inhibición transcripcional requiere de inte-racciones de proteína a proteína que involucran el ámbito de transactivación de GR, pero no hay típicamente ninguna interacción directa entre el GR y cualquier elemento de respuesta de ácido nucleico. Una clave para entender los actuales acercamientos en el desarrollo de nue-vos y más selectivos agonistas de GR, es la ob-servación de los efectos antiinfl amatorios de los glucocorticoides, mediados principalmente por transrepresión.15

Objetivos celulares oculares

La regulación transcripcional de genes específi -cos es el sello distintivo de la acción del esteroi-de. Cuando se pudo establecer un eslabón claro entre los esteroides y la presión intraocular, los investigadores empezaron a buscar los genes regulados por esteroides. El objetivo era una proteína estructural originalmente denomina-da gen de respuesta glucocorticoide trabecular inducible o TIGR.16 Esta vía de señalización se ha vuelto desde entonces uno de los ejemplos mejor estudiados de cualquier tríada, con el ob-jetivo de regulación de genes. El producto del gen, una proteína ahora llamada miocilina, es inducida en algunas formas heredadas de glau-coma primario de ángulo abierto, juvenil y también parece estar sobrerregulado en algunas formas adultas de glaucoma primario de ángulo abierto.17 Mientras hay muchas mutaciones do-cumentadas diferentes en el gen de miocilina, asociadas con el glaucoma primario de ángulo abierto, el fenotipo es un aumento consistente en la expresión de miocilina general.

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Sin embargo, el interrogante sin resolver, es el de causa y efecto: dado que la función de la mioci-lina es desconocida, es imposible decir qué pa-pel puede tener en la etiología del glaucoma. Lo que está claro es que para algunos pacientes, los esteroides inducen una expresión excesiva de miocilina, y similar a aquellos con mutaciones heredadas en el gen de miocilina, un aumento de proteína de miocilina en la malla trabecular es asociado con presión intraocular elevada y daño glaucomatoso.

Varios estudios han usado la inducción gluco-corticoide de miocilina como un sistema mode-lo de cambios funcionales asociados con glau-coma primario de ángulo abierto. Un estudio observaba los cambios en la malla trabecular en un modelo bovino con aumentos de la presión intraocular inducidos con prednisolona.18 Los investigadores documentaron la acumulación de placas de matriz extracelulares en los bucles de salida de la malla trabecular y un aumento en la membrana de basal de la malla trabecu-lar. En un estudio anterior, los investigadores examinaron la expresión de formas normales y mutantes de miocilina;19 demostraron que la proteína en su forma salvaje, se expresa en muchos tejidos diferentes; en la malla trabe-

cular es residente en el retículo endoplásmico intracelular y también se secreta en el humor ácueo. En cultivos de células de malla trabe-cular o líneas de células, la mayor parte de las formas mutantes de miocilina se acumulaban en el retículo endoplásmico y no fueron secre-tadas; cuando las formas mutantes y nativas fueron co-expresadas, las mutantes ejercieron un efecto dominante-negativo previniendo la secreción del tipo salvaje.20 Aún otras mutacio-nes desplegaron una expresión preferencial y secreción sobre el producto de gen tipo salvaje. Y a pesar de este escrutinio, el lugar del gen de miocilina representa sólo uno de 13 genes ma-peados actualmente en el pedigrí de glaucoma primario de ángulo abierto autosómico juvenil dominante.17 Quizás el mayor valor de la mio-cilina, realmente, sea como biomarcador para determinar los aumentos de la presión intrao-cular inducidos por esteroide y, con el tiempo, como una herramienta para una comprensión mecánica de la etiología del glaucoma.

Otra pista para encontrar el eslabón entre los esteroides y el glaucoma viene de los estudios de la dinámica de la expresión de la actina. Va-rios estudios mostraron aumentos de presión en los entrecruzamientos de fi bra de la malla trabecular en ojos glaucomatosos21 y en cul-tivos de malla trabecular humana tratada con esteroides22 sugiriendo que este aspecto común puede encontrarse subyacente a la disminución del fl ujo de salida de humor ácueo que ocurre en el glaucoma primario de ángulo abierto y en el aumento de la presión intraocular inducida por esteroide. Más recientemente, un estudio mostró un aumento similar en la formación de entrecruzamiento de actina en fi bras de tensión de lámina cribosa, ambos en cultivos tratados con dexametasona y en ojos glaucomatosos in situ.23 No es difícil de imaginar que estos entre-cruzamientos causen un aumento en la presión hidrostática del humor ácueo, reduciendo la salida de fl ujo; en combinación con esto, los entrecruzamientos en la lámina cribosa, pueden ser la causa del daño al nervio óptico en el glau-coma primario de ángulo abierto.

Un segundo efecto adverso de los esteroides en el ojo es el desarrollo de catarata capsular pos-terior, un tipo de patología del cristalino que es casi el diagnóstico del uso de glucocorticoide sistémico a largo plazo.24 Más recientemente, los tratamientos de esteroide intravítreo han sido aprobados para el edema macular, oclusión

Figura 1

En la transactivación y represión, los corticoesteroides se difunden en las células enfocadas con un receptor glucocorticoide y luego son translocadas al núcleo. Allí, debería dimerizarse y dirigir transcripción de genes, corriente abajo de los elementos de respuesta glucocorticoides, o dependiendo del tejido que persigue, los monómeros podrían interactuar con otros complejos del factor de transcripción y por lo tanto, suprimir la expresión de los genes, corriente abajo, de sus elementos de respuesta específi cos. La naturaleza de la respuesta esteroide está dictada por el repertorio de variantes de empalme de la respuesta glucocorticoide, chaperones y factores de transcripción presentes en el tejido enfocado.

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Allergy and Asthma Proc.2004;25:69-75. 2 MahF, RosenwasserL, Townsend W, Greiner J, BenschG. Effi cacy and comfort of olopatadine0.2% versus epinastine0.05% ophthalmic solution for treating itching and redness

induced by conjunctival allergen challenge. Current Medical Research and Opinion. Vol23, No 6, 2007, 1445-1452.

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REFERENCIAS

12} }



de vena de la rama retinal y otras enfermedades neovasculares. Otro estudio mostró que virtual-mente todos los pacientes receptores de triam-cinolona intravítrea desarrollan nubosidad en el cristalino, y que este efecto es dependiente, tanto del tiempo como de la dosis.25

¿Cuál es la solución?

Nuevas drogas que tengan como objetivo las vías de señalización de la hormona esteroide deben de alguna manera minimizar los efec-tos adversos, a pesar de la administración en dosis farmacológicas, en lugar de dosis fisio-lógicas. Hay varios acercamientos diferentes a este problema, incluyendo agonistas selec-tivos o parciales, moduladores alostéricos o “congéneres fisiológicos”.

Por ejemplo, el receptor de estrógeno parcial agonista raloxifene fue desarrollado para evitar los efectos secundarios asociados con el estró-geno endógeno en la terapia de reemplazo de hormonas.5 El raloxifene tiene un espectro di-ferente de afi nidades de unión para los recepto-res de estrógeno en diferentes tejidos y así pro-porciona benefi cios terapéuticos de estrógeno, mientras minimiza los efectos adversos de la hormona endógena.

Otro acercamiento está ejemplifi cado en el mo-dulador alósterico (del griego, “otra forma”), drogas que actúan sobre objetivos en sitios di-ferentes al sitio nativo de unión de ligandos. Estos moduladores comúnmente buscan como objetivo, receptores neurotransmisores o ca-nales iónicos; por ejemplo, la lidocaína es un modulador alostérico de canales de neurona sensora de sodio y canales receptores nicotíni-cos colinérgicos26. Mientras que ningún ejem-plo de moduladores glucocorticoides alostéricos está actualmente disponible, la cantidad de co-factores endógenos y chaperones implicados en la señalización glucocorticoide13 sugerirían que ésta pudiera ser una avenida probable para el fu-turo desarrollo de drogas.

El grupo conocido como congéneres fi siológi-cos incluye cualquier droga que pueda provo-car efectos similares a otra. Para efectos anti-infl amatorios glucocorticoides invocados, un ejemplo de un congénere, sería cualquier anti-infl amatorio no esteroide como el nepafenac,

ketorolac o ibuprofeno. Igual que los corticosteroides, estas drogas son efi caces contra la infl amación, pero actúan por un mecanismo diferente, la inhibición de ciclo-oxigenasa, en lugar de la regulación de la transcrip-ción de gen.1 Por supuesto, estas drogas no vienen sin su propio equi-paje de efectos adversos—, y ciertamente no son tan potentes como los esteroides. De estos varios acercamientos, los más grandes esfuerzos se han enfocado en los agonistas de glucocorticoides parciales, un grupo de drogas referido colectivamente como SEGRAS: agonistas selectivos del receptor de glucocorticoides.27

SEGRAS explicado

Una observación crítica en el desarrollo de agonistas selectivos del recep-tor de glucocorticoides GR involucró una mutación de GR en la cual los efectos de transactivación de receptor se perdían, mientras los efectos anti-infl amatorios se mantenían.28 Este resultado fue la primera evidencia para múltiples y discernibles aspectos de señalización de GR, y proporcionaron el fundamento para el desarrollo de agonistas parciales. Desde entonces, ha habido un esfuerzo concertado, para identifi car los compuestos con un re-ceptor agonista parcial GR adecuado para el desarrollo clínico. Un paradig-ma común para el desarrollo es usar una pantalla en dos-pasos para la tran-sactivación (por ejemplo, inducción de gluconeogénesis), y transrepresión (reducción en niveles de proteína IL-6); compuestos que pueden provocar preferencialmente la transrepresión son candidatos para ulterior estudio29.Varios compuestos han sido identifi cados usando este acercamiento y va-rios candidatos se encuentran en desarrollo. Ensayos clínicos,que inclu-yen, tanto la Fase II (ZK 245186, para la dermatitis atópica) como la Fase III (BOL-303242-X, Mapracorat, para infl amación consecutiva a cirugía de catarata) han sido realizados, o se encuentran en proceso.30

Lo que nosotros ya sabemos acerca de los efectos oculares adversos de los esteroides, puede proporcionar las pistas esenciales para ensayar nuevos compuestos. Respecto al Mapracorat, los estudios pre clínicos fueron más allá de los niveles IL-6 para demostrar que también pudieran atenuarse otros eventos de señalización celular asociados con la infl amación, como los aumentos en IL-1β, IL-8 y TNF–α, en las células oculares humanas, similares ya sea a la dexametasona o a la triamcinolona.31 En las células epiteliales de la córnea, este mismo agonista parcial de GR inhibe la emi-sión de citocinas hiperosmolares inducidas y las vías de MAPK, haciendo pensar en un uso potencial para la terapia del ojo seco. Y en el cultivo de células de la malla trabecular humana, se ha mostrado que el Mapracorat aumenta la expresión de miocilina y los niveles de secreción en sólo la mitad de lo visto con dexametasona o prednisolona.32 La asociación ín-tima entre la elevación de miocilina inducida por esteroide y los efectos del esteroide en la presión intraocular, sugiere que los compuestos como el Mapracorat pueden representar un paso importante en el desarrollo de nuevas y mejores terapias oculares por esteroides.

El Dr. Abelson, profesor clínico asociado de oftalmología en la Escuela Mé-dica de Harvard y científi co clínico senior en el Instituto de Investigación Ocular Schepens, es consultor en productos farmacéuticos oftálmicos. El Dr. McLaughlin es redactor médico en Ora Inc., en Andover. RO

13

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// Referencias


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(Este artículo fue traducido e impreso con autorización del Grupo de revistas Review de Jobson Publishing).

Walter Bethke, Director Editorial

Faco Nueva Tecnología, Nuevas Técnicas

Las características del equipo moderno de faco

permiten a los cirujanos usar sus técnicas favoritas

con seguridad y efectividad.

Los cirujanos y las compañías fabricantes de máquinas para faco están constantemente ajus-tando la manera como hacen las cosas para aco-modarse entre ellos; inicialmente, después de que la faco fue introducida, los cirujanos ajus-taron su técnica global para ceñirse al procedi-miento. Sin embargo, muy pronto, los cirujanos empezaron a desarrollar nuevos acercamientos propios a la faco, que obligaron a la tecnología a adaptarse a estas nuevas técnicas. Este artículo dará una mirada a la última tecnología de faco y a cómo está ayudando a los cirujanos a hacer mejor su trabajo.

Alcon Infi niti La más reciente adición al sistema Infi niti de Alcon es la Faco Inteligente OZil o IP. La OZil original consistía en una punta de faco con un movimiento de oscilación de lado a lado. La idea detrás de este movimiento era cortar el material del cristalino, evitar el rechazo de frag-mentos y emulsifi car el material en ambos fi na-les del movimiento. Sin embargo, los cirujanos descubrieron que a veces es realmente una bue-na idea empujar el material un poco, con el fi n de evitar la obstrucción de la aguja de faco. “Si se está usando puro torsional, es fácil obstruir la aguja”, dice el cirujano William Fishkind de Tucson, Ariz.. “Esto se debe a que no hay mucha cavitación en los puntos en donde la aguja se estrecha, como en el centro”.

Con OZil IP, el cirujano establece un cierto um-bral de vacío que señalará a la máquina que hay riesgo de obstrucción. Entonces, cuando ese umbral de vacío es alcanzado durante la cirugía, el sistema OZil IP hará un sonido y agregará una

medición de energía de facoemulsifi cación lon-gitudinal, una y otra vez, al movimiento torsio-nal normal de OZil, despejando la obstrucción potencial con energía cavitacional. “La faco tor-sional OZil fue una gran ayuda para nosotros”, dice el cirujano Robert Lehmann de Southlake, Texas. “Sólo aumenta hasta una tercera parte de la temperatura de la tradicional por ultrasonido y es más efi ciente al cortar el material nuclear. Ahora con la IP, nunca se llega a una oclusión completa, porque el sistema IP se ajustará a sólo un movimiento lo bastante longitudinal como para impedir cualquier oclusión o estado de pre-oclusión. Como resultado, se consigue una cámara anterior mucho más estable. El antiguo impulso de trampolín o resorte que se acostum-braba a ver con las bombas peristálticas ya no ocurre. Con los casos promedio he encontrado que la facilidad de corte de OZil IP hace que las cosas vayan más suavemente. Y en el de catara-tas más severas -en donde tenemos que preocu-parnos con obstrucción y problemas térmicos-estas inquietudes disminuyen enormemente”.

Figura 1

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Una mirada a OZIL IP de AlconFigura 1. Colocación inicial de la punta de faco mediante el uso de OZil de gran amplitud. Toda-vía no se ha conseguido el vacío adecuado para cortar el IP, todavía no ha sido activada.

Figura 2. Unos momentos después, la punta se hunde profundamente dentro del denso núcleo, se nota un gran vacío así como la activación de la IP, lo cual hace al cirujano consciente del es-tado de vacío.

Figura 3. La remoción del primer segmento de este denso núcleo da como resultado (también) la fácil resolución de la oclusión, mediante el uso de ajustes para catarata grado 3, (indicados en el ícono gris redondo con el número 3, arriba de la foto).

Figura 4. Haciendo la transición a ajustes grado 4 (nótese el ícono redondo arriba, y los ajustes alterados del pulso OZil) permiten al cirujano usar mayor vacío y reducir la oclusión.

El médico Jason Jones, de Sheldon, Iowa, dice que el uso de OZil IP puede ayudar a hacer la cirugía más efi ciente. “Si se hacen cortes, quisiera oír la señal de activación de la IP al colocar su punta en el núcleo para el primer corte”, dice. “Esto signifi -ca que se está logrando un nivel del vacío bastan-te alto, que es lo que se quiere, para sostener el fragmento. Si se utiliza una técnica de hendidura y la IP se activa, esto evita una oclusión y que se causen problemas y uno puede comprender que se necesita más energía de faco para evitar alcan-zar ese nivel de vacío tan alto de nuevo, y así, se logra mantener la punta despejada.

Los mismos problemas son aplicables si se está sacando un fragmento”, continua el Dr. Jones. “Si usted está escuchando la activación de IP,

entonces puede entrenarse para responder a ella; usted puede alejar un poco más su pie, a la po-sición tres, para usar más energía y mantener la punta despejada. La energía extra ayudará a mantener su punta despejada y evitará una oclu-sión. Al principio de la cirugía, todos tenemos un sentido, basado en nuestra graduación de una catarata, de si será densa o moderada. Pero, ha-brá a veces, una catarata que nos va a sorprender por su densidad. Se puede tener sentido de esta densidad por la activación de IP. Si se tiene mu-cha activación de IP, le impide terminar con una oclusión, porque empujará el fragmento aparte y le permitirá readquirirlo durante una faz diferen-te de interacción con el tejido”.

El sistema Infi niti también le permite al ciru-jano programar hasta cuatro grados diferentes de catarata y diferentes parámetros de la má-quina para cada uno. Cuando sube un grado, por ejemplo, la máquina puede programarse para aumentar la proporción de fl ujo de aspi-ración, vacío y altura en la botella. También puede modifi car las modulaciones de energía en el dispositivo OZil. “También se puede cambiar el umbral pre programado para cualquier pará-metro que sea lineal”, explica el Dr. Jones. “En otros términos se puede empezar a un umbral diferente, basándose en lo que se piensa que la catarata vaya a requerir. De esta manera, se gasta menos fl ujo de fl uido a través del ojo, y se gasta menos tiempo y energía a esos niveles más bajos de fl uídica y energía”.

Alcon también ha introducido una punta I/A de polímero desechable, como una alternativa a la punta de silicona reutilizable. Aunque el Dr. Lehmann dice que él todavía usa la punta de silicona rutinariamente porque es reutilizable, la ventaja de la punta de polímero entra en jue-go al tratar con ciertas fases del procedimiento de catarata. “Si se tiene un remanente nuclear o epinúcleo que sea bastante moderado o fi rme, si se estuviera usando una punta I/A de silico-na, usted podría tener que usar un instrumento para aplastarlo en la punta”, explica. “Pero con la punta I/A de polímero, se puede ir a un nivel de vacío más alto y la punta atraerá el remanen-te nuclear un poco más rápido”.

AMO Whitestar Signature AMO inicialmente mejoró la efi cacia de corte de su sistema Whitestar Signature ofreciendo Ellips ultrasonido que mezcla ultrasonido longitudi-Figura 2

17


nal con ultrasonido transversal en un esfuerzo por evitar las oclusiones mientras aún se está emulsifi cando el material del cristalino. Sin embargo, en el último año, la compañía agregó un nuevo giro a su Ellips de ultraso-nido, llamado Ellips FX. “El Ellips alternaba las frecuencias a medida que operaba”, dice el Dr. Fishkind. “Ahora, fue rediseñado para trabajar a la misma frecuencia todo el tiempo: 38Khz. Esto lo hace más efi ciente en lo que se refi ere a remover diferentes tipos de núcleos”. La compañía dice que FX también produce un área más grande de emulsifi cación.

La segunda innovación es un inicio distinto a cero. “Cuando usted empuja el pedal de pie, en la posición de pie tres, la máquina puede empezar a cualquier nivel de energía que usted quiera”, explica el Dr. Fishkind. “No tiene que pasar por 10, 15, 20 y luego 25 por ciento; si tiene una catarata más dura, puede em-pezar a 30 por ciento directamente. Así que se pierde menos tiempo obtenien-do la energía que se quiere y esto hace al sistema más efi ciente, ya que arranca derecho a donde usted lo quiere. Esto también parece mejorar el seguimiento signifi cativamente”. El Dr. Fishkind dice que estos cambios han afectado la manera cómo él se acerca a los casos. “Con las cataratas más suaves, se puede contar más en la aspiración y usar la energía de faco casi como si fuera aspira-ción asistida por faco”, dice. “Con las cataratas más duras usted puede escoger la punta que le gusta porque el movimiento elíptico del Ellips FX no es de-pendiente de la punta de faco. Así, con un comienzo distinto a cero y fl uídica altamente controlable, la remoción de núcleos más duros es más efi ciente ya que el dispositivo puede sostenerlo en la punta sin permitir el colapso oclusivo y en cambio fomenta una emulsifi cación fi rme y lenta del material.

Figura 3

La fl uídica de Stellaris EQ permite a los cirujanos utilizar un modo basado en el fl ujo, o cambiar a una respuesta de vacío, durante la cirugía.

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“Lo que yo encuentro con la máquina de AMO”, continúa el Dr. Fishkind, “es que se puede disec-cionar el núcleo quirúrgicamente. Así que faci-lita la remoción del endonúcleo con los proce-dimientos de corte, por lo que la aspiración está tan controlada; es fácil cortar un núcleo en frag-mentos y luego removerlos con sólo un vacío ligeramente más alto y niveles de fl ujo. Permite un control preciso sobre el material que se está emulsifi cando en la cámara anterior. También se puede cortar muy bien porque se puede usar la energía por ráfagas para entrar en el material nuclear y sostenerlo para hacer corte vertical. Yo realizo corte vertical corrientemente, pienso que es una manera más suave y controlada de quitar el núcleo. El sistema Whitestar Signature facilita estas técnicas de chopping”.

AOI Vizual El sistema Vizual de American Optisurgical es una unidad portátil de peso ligero (22 lbs.), que según dice la compañía, apunta a las misiones de catarata en países extranjeros que necesitan una máquina portátil, así como a centros qui-rúrgicos que están tratando de controlar los cos-

tos por procedimiento; para mantener bajo el costo por caso, el sistema utiliza tubería y pun-tas reutilizables, en lugar de desechables.

El Vizual que tiene una bomba peristáltica, usa una pieza de mano de 40-Khz que tiene la op-ción de usar faco por ráfagas o por micropulsos. “La faco por micropulsos divide los pulsos de energía en un conjunto de pulsos de duración de un milisegundo”, explica el presidente de AOI, Herbert Cameron. “El cirujano puede controlar el comienzo y fi nal del tiempo de los pulsos. Esto se diseña para mantener un sitio de incisión fres-co”. En el modo ráfaga, el cirujano puede exten-der la duración de un pulso, ampliándolo hasta que eventualmente se vuelva continuo.

Impide que el cirujano tenga que alterar los ajustes de energía y fl uídica a lo largo del procedimiento, el Vizual también ofrece mul-ti modulación, o la habilidad de defi nir tres modos de faco, teniendo cada uno diferentes ajustes tales como ráfaga o micropulso. “Un ci-rujano podría usar faco 1 para esculpir, faco 2 para fragmentación y faco 3 para remoción por cuadrante”, explica el Sr. Cameron. El sistema también permite guardar los modos de ajuste para 24 usuarios diferentes.

Para ayudar a evitar el colapso, el sistema usa una técnica anti colapso construida en el soft-ware, que controla la intensifi cación y disminu-ción de la bomba peristáltica. El sistema puede ajustarse para proporcionar entre 0 y 50 cc/minuto de fl ujo, y el cirujano puede ajustar el vacío de 0 a 500 mmHg.

Bausch + Lomb Stellaris Aunque el sistema de Stellaris ha ofrecido va-rias innovaciones durante los últimos años, los cirujanos dicen que su pretensión real a la fama, es la habilidad de permitir la cirugía de incisiones inferiores a 2 mm. Específi camen-te, puede usarse para cirugía de microincisión coaxial de1.8-mm, o para microfacoemulsifi ca-ción de 1.8-mm.

El médico Terence Devine, de Sayre, Penn., ayu-dó a desarrollar el sistema de Stellaris, aunque él ya no es consultor de Bausch + Lomb, dice que, aunque tenga que agrandar la incisión de catarata de 1.8-mm para implantar un lente in-traocular, aún así, todavía aprecia los benefi cios de la cirugía de menos de 2 mm.

Figura 4

Ellips de AMO puede ser utilizado con diferentes puntas y produce una amplia área de emulsifi cación, dice la compañía.

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Una refrescante visiónpara sus pacientes...

RO REVIEW OF OPHTHALMOLOGYRO REVIEW OF OPHTHALMOLOGY} } RO REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

“La aguja y manga más pequeños realmente re-presentan una diferencia en la visibilidad y ma-niobrabilidad durante la cirugía”, dice el Dr. De-vine. “Usted no sólo puede ver bien lo que está haciendo, sino que si está usando una técnica de dividir y conquistar, por ejemplo, es mucho más fácil de realizar con una aguja y una manga más pequeñas. Usted puede esculpir una ranura muy delgada y llegar a la base de ella y eso hace la fragmentación más fácil.

“Nosotros enfrentamos casos intraoperatorios de iris fl ácidos a diario, y muchos cirujanos usarán alguna clase de ganchos para el iris o retractores en ellos, pero yo nunca los uso”, continúa el Dr. Devine. “Yo puedo pasar a través de estas pu-pilas pequeñas con la técnica de microincisión coaxial de 1.8-mm. También veo en estos días a pacientes de queratectomía radial. Uno de los problemas al realizar una faco en alguien que ha sido sometido a queratectomía radial es que las incisiones nunca sanan totalmente, ni recobran toda su fuerza. Así que con la faco, hay un riesgo de extender una de las incisiones de queratec-tomía radial, inadvertidamente, dando como resultado un astigmatismo inducido regular o irregular, después del procedimiento de catarata. Pero con la cirugía de microincisión coaxial de 1.8-mm, puedo colarme entre las incisiones. La misma cosa sucede con las suturas en un pacien-te que ha sido sometido a queratoplastia”.

El Dr. Devine piensa que la aguja y manga de microincisión más pequeñas permiten con-trolar la fl uídica del sistema más estrechamen-te. “Con esto, quiero decir que el desafío con cualquier máquina es mantener la estabilidad de la cámara”, afi rma. “Así que, cualquier cosa que sea sacada del ojo por vía de aspiración, ya sea fl uido o material, necesita ser reemplazada

con la infusión, y yo creo que ese equilibrio se mantiene bien con la microincisión de 1.8-mm (CMICS). Hice una búsqueda con computado-ra de todos mis casos desde mi primer caso por microincisión en octubre del 2006 hasta mayo del 2010, y encontré 6,846 casos. Y sólo tuve una cápsula rota en todo ese tiempo”. Para au-mentar la infusión con puertos tan pequeños, el Stellaris usa un sistema llamado DigiFlow que presuriza la botella de infusión con una bom-ba de aire digitalmente controlada. El cirujano establece la altura real en la botella, pero luego digita una cierta cantidad de presión de aire que va a crear presión como si en la botella la altura fuera superior.

Para controlar la energía del ultrasonido que se está usando en el ojo, el Stellaris usa el sistema de Manejo de Energía Attune que programa la energía del ultrasonido entrando y saliendo a una rapidez de 2 ms. Los modos de energía incluyen pulsos, ráfaga(burst), ráfaga fi ja, mul-tirráfaga y contínuo. También puede producir energía conforme a onda cuadrada o pulsos en forma de onda. Con el anterior, la energía alcan-za la mayor potencia al instante y luego dismi-nuye igualmente rápido. Con el acercamiento alternativo de forma de onda, la energía crece gradualmente durante el ciclo de trabajo hasta un límite preestablecido, y luego decrece rápida-mente hasta la línea de base.

Onda Sónica Quirúrgica Staar La Onda Sónica es el único sistema de facoe-mulsifi cación que permite a los usuarios zam-bullirse en el rango de frecuencia sónica cuan-do emulsifi can una catarata. Mediante el uso del pedal de pie del dispositivo, el cirujano puede aplicar energía de baja frecuencia entre 40 y 400 Hz para ayudar a romper el cristali-no más efi cientemente. Al combinarse con el sistema de fl uídica del dispositivo, la compañía dice que la Onda Sónica puede usar mucho me-nos energía que un instrumento que usa toda la energía ultrasónica. La compañía también dice que con la energía sónica no se tiene el ries-go de quemadura de la herida, requiere de una manga de irrigación o remoción por turbulen-cia en la cámara anterior.

Staar también usa un sistema de fi ltración es-pecial llamado Cruise Control, para limitar el colapso de post oclusión. Dado que el fi ltro atrapa el material nuclear y sólo permite el

Figura 5

20 TERCERA EDICIÓN 2011 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY


paso del fluido, Staar dice que el flujo se mantiene a un nivel parejo y que las proporciones de flujo que son su-mamente altas, del tipo que pueden causar el colapso de la cámara anterior, son eliminadas.

Ocusystem Advantage

El Ocusystem Advantage presenta un interruptor de pie dual lineal y un sistema de salida de fluido que el mé-dico William Banko, presidente de Surgical Design, dice que es excelente para la protección contra colapsos.

El Advantage da salida a una segunda cámara llena de fluido que es más alta que la del fluido de infusión para ayudar a prevenir el colapso. El Dr. Banko dice que este rasgo de prevención de colapso es más perceptible durante la irrigación/aspiración de corteza, cuando no hay ninguna corteza epinuclear manteniendo la bolsa capsular extendida. Dice que la salida de doble cáma-ra es útil porque, en lugar de retardar la aspiración dis-minuyendo la velocidad de la bomba o impidiendo la oclusión completa, el método de salida del Advantage

Marcador Pre-operatorio nivel de burbuja Uso Único

Calibrador de Grados de Méndez Reutilizable

Marcador de Eje de Perforación Reutilizable

Calibrador de Grados de Méndez Uso Único

Marcador de Eje de Perforación Uso Único

Instrumentos para posicionamiento de LIOs tóricos

Instrumentos de un sólo uso

Instrumentos Manuales

Escala 60%

Innovadores Líderes en Oftalmología

MORIA S.A. 15, rue Georges Besse 92160 Antony FRANCETeléfono: +33 (0) 1 46 74 46 74 - Fax: +33 (0) 1 46 74 46 70

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no compromete la efectividad del sistema, o la habilidad del cirujano para trabajar con seguridad, a altos niveles de vacío.

El interruptor de pie lineal dual reversible del sistema tiene ambas funciones: vertical y lineal, y puede progra-marse para planificar el vacío y el flujo hacia el eje verti-cal y el ultrasonido, al horizontal, o planificar el control del ultrasonido y del vacío en el eje vertical y el flujo, en el horizontal. El Dr. Banko dice que el primero es mejor para remover el material del cristalino y el último es mejor para el manejo de la cápsula (combinado con la infusión y flujo del sistema impulsados por la gravedad y su I/A ultrasónico).

La retroalimentación del dispositivo con tonos audibles es muy precisa, dice el Dr. Banko, aumentando suave-mente mientras el vacío en la línea de aspiración crece y emitiendo una señal sonora cuando alcanza el límite del vacío preseleccionado escogido por el cirujano. “Puedo oír la diferencia entre la aspiración de BSS, de viscoelás-tico y de vítreo”, dice. RO


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BP BASCOM PALMER

El historial es un componente vital de cualquier trastorno clínico, pero es más importante cuan-do se refi ere a los desórdenes alérgicos ya que la disfunción alérgica raramente ataca a un solo órgano, sino que se presenta como parte del es-pectro de un proceso atópico que puede afectar a múltiples órganos, incluyendo el asma, la rini-tis alérgica (la “conjuntivo-rinitis”), la dermati-tis atópica y la urticaria. Un historial familiar de varios desórdenes atópicos, es común, aunque el espectro de las formas crónicas de enfermedad alérgica del ojo, como la queratoconjuntivitis atópica, las conjuntivitis vernales y conjuntivitis papilar gigante tienen un predominio más bajo que las formas de conjuntivitis alérgicas estacio-nales intermitentes y las perennes/persistentes. La aparición del ojo alérgico es importante en la medida en que la incidencia de formas estacio-nales y perennes coincidan con el desarrollo de alergias nasales que empiezan en la niñez y con más de un 80% de individuos que la desarrollan antes de la edad de 30 años. Como lo implica el término “estacional”, la mayoría de los pacien-tes tiene exacerbaciones estacionales específi cas, pero no es raro desarrollar exacerbaciones multi-estacionales durante las estaciones del árbol (por ejemplo el abedul), del pasto y de las hierbas (por ejemplo la ambrosía). Esto frecuentemente coin-cide con quejas intermitentes ya que la mayoría de las estaciones de polen de plantas específi cas dura menos de 4 semanas y esto también puede ser clasifi cado como “intermitente”. Las formas

perennes de alergia ocular están comúnmente asociadas con alérgenos pe-rennes como el moho, ácaros del polvo, y la caspa de animales o con es-taciones específi cas de polinización de plantas que persisten más allá de 4 semanas en la duración (por ejemplo los pastos y la ambrosía) y por lo tanto, también pueden ser clasifi cadas como persistentes. Deben cuestio-narse los desencadenantes oculares no específi cos como fumar, exposición a químicos reactivos como el isocianato, trabajo excesivo en la computadora, que conduce a escaso pestañeo y escasa lubricación de la película lacrimal, y el uso a largo plazo de lentes de contacto. La presencia del síndrome del ojo seco (disfunción de la película lacrimal) es una comorbilidad común con la alergia ocular. Por lo tanto, la presentación clínica de los desórdenes alérgicos de la superfi cie ocular, es bastante variada y depende, en parte, del mecanismo inmunológico involucrado y de los tejidos oculares específi cos que se ven afectados. Basados en estas diferencias, los diagnósticos diferen-ciales más comunes de enfermedad ocular alérgica, se pueden dividir en conjuntivitis alérgicas estacionales/intermitentes y perennes/persistentes, queratoconjuntivitis vernal, queratoconjuntivitis atópica, conjuntivitis pa-pilar gigante, alergia al contacto y síndrome de ojo seco4-7.

SíntomasHay complejos de síntoma característicos, asociados con varias formas de conjuntivitis. Lagrimeo, incomodidad y fotofobia son comunes, pero no es-pecífi cos. Tener comezón es la queja ocular primaria asociada con alergia ocu-lar que causa mucho dolor y conduce al frotamiento de los ojos. El lagrimeo y la secreción de mucosidad es a menudo molesta. La mucosidad asociada con la alergia ocular es profusa, fi brosa y puede resultar que en casos más severos asuma un carácter pegajoso. El edema conjuntival y la hiperemia hacen que la superfi cie bulbar adopte una apariencia “vidriosa”, apariencia que es más difusamente rosada que roja. El blefaroespasmo es un problema individual asociado con queratoconjuntivitis atópica (AKC) y queratoconjuntivitis ver-nal (VKC), que genera mucosidad pegajosa excesiva y fotofobia y es particu-larmente molesto ya que toma tiempo acostumbrarse por la mañana. El do-

Conjuntivitis Alérgica:Actualización en diagnóstico y tratamiento

Aniversario Bascom PalmerBascom Palmer Eye Institute, reconocido mun-dialmente como líder principal en la atención oftalmológica de pacientes, la investigación y la educación, celebrará su aniversario número 50 en el 2012.

Sirviendo como el Departamento de Oftalmolo-gía de la Universidad de Miami, la celebración del Bascom Palmer comenzará el 21 de enero, fecha ofi cial de la fundación del Instituto. El momento culminante del aniversario será la reunión cinetífi ca del instituto, a celebrarse del 2 al 4 de febrero, y cubrirá todas las especiali-

dades básicas de la oftalmología. El registro y las sesiones del primer día se llevarán a cabo en el Bascom Palmer Eye Institute de Miami, y los otros dos días de sesiones en el Hotel Biltmore de Coral Gables.

Clasifi cado como #1 en oftalmología a nivel nacional en los Estados Unidos los últimos sie-te años, según U.S. News and World Report, el Bascom Palmer continúa con su tradición de ex-celencia desde hace 50 años.Para obtener información acerca del Bascom Palmer Eye Institute, visite bascompalmer.org.

Parte IDr. Leonard Bielory

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BP BASCOM PALMER

lor no es un rasgo de las formas agudas de alergia ocular, pero puede estar involucrado en las formas más crónicas cuando está implicada la córnea.

El examen físico Una vez que se obtiene un historial completo, es necesario un examen minucioso del ojo, para confi rmar el diagnóstico. El ojo debe examinar-se cuidadosamente para evidenciar si el párpado está involucrado como en la blefaritis, la derma-titis, infl amación, decoloración, ptósis o blefa-roespasmo. La complicación conjuntival puede presentarse con quemosis, hiperemia, cicatriza-ción, o formación de papilas en las membranas palpebrales y bulbares. También debe observarse la presencia de secreciones en aumento o anor-males. Se realiza un examen del fondo del ojo para descubrir enfermedades como la uveítis (a menudo asociada con trastornos autoimmunes) y cataratas (asociada con trastornos atópicos y el uso crónico de esteroide). Hay que comenzar el examen con una inspección simple de la cara y área que rodean el ojo. Las “pistas” alérgicas pueden estar presentes. Un pliegue superfi cial horizontal en la nariz (pliegue nasal) hace pensar en un historial de rinitis alérgica. Los ojos mora-dos alérgicos que son áreas de aspecto equimó-tico debajo de los ojos, que se pensaba, eran el resultado de las venas dañadas de la piel y tejidos subcutáneos, también han sido descritos en el paciente alérgico. El angioedema es la hincha-zón de la dermis, en la cual la conjuntiva es uno de los sitios normalmente más involucrados en una variedad de reacciones de hipersensibilidad sistémicas. Los pacientes típicamente exhiben edema periorbital, que es más prominente alre-dedor de los párpados inferiores, secundario a la gravedad. Los indicadores no alérgicos también pueden estar presentes. Las erupciones vesicula-res del párpado o nasales, se ven a menudo en el zóster oftálmico. Los arañazos y cicatrices en la cara o el párpado hacen pensar en lesión ocular. Además, la palpación de los senos y de los nodos pre-auriculares y de la linfa de la cadena cervical son de importancia en el diagnóstico.

El examen inicial empieza con el ojo desnudo, usando una fuente de luz como una linterna u oftalmoscopio para la iluminación. El oftalmos-copio también ofrece la ventaja de ser una fuen-te de ampliación e iluminación con una amplia-ción de aproximadamente 15, x y un campo de visión de 10 grados. El examen con lámpara de hendidura (biomicroscopio), usado por los of-

talmólogos, ofrece el rango más amplio de exámenes hasta una amplia-ción de 16x. Se examinan los párpados y bordes del párpado en busca de infl amación, decoloración o caída del párpado superior (ptósis). La ptósis normalmente denota ya sea una denervación (la parálisis del nervio) o la infi ltración celular del párpado superior que signifi ca un proceso de enfer-medad ocular activo. La piel de los párpados puede mostrar induración, descamación y liquenifi cación. Las líneas de Dennie Morgan en la región infraorbital son un pliegue o línea en la piel debajo del párpado inferior causado por edema en la dermatitis atópica y se usa como un marcador de diagnóstico para la alergia. Los blefaroespasmos, espasmos de los músculos asociados con el cierre del párpado, ocurren en los desórdenes infl amato-rios de la conjuntiva y la córnea y están más a menudo asociados con la fotofobia. La distorsión de la anatomía del párpado puede involucrar en-tropión (párpado que se vuelve hacia adentro) o ectropión (párpado que se vuelve hacia afuera). Igualmente, se deben examinar las pestañas en busca de descamación o crecimiento hacia adentro ( triquiasis), hacia la superfi -cie conjuntival. La blefaritis (infl amación del párpado) puede involucrar formación de costras, enrojecimiento e infl amación del borde del párpado anterior. El examen del borde del párpado posterior revela, ya sea un borde cuadrado (normal) o redondeado (que indica enfermedad crónica) en los dtrastornos alérgicos oculares. En los trastornos crónicos del borde del pár-pado, los orifi cios de la glándula de Meibomio se dilatan irregularmente y su secreción es amarilla y semi-sólida (puede incluso formar una cera sóli-da) en contraste con el fl uido claro, normal, que se produce.

En los trastornos alérgicos de la conjuntiva todas las áreas están involu-cradas. La conjuntiva bulbar puede ser examinada directamente pidién-dole al paciente que mire en todas las direcciones mientras la conjunción tarsal requiere eversión de los párpados inferior y superior. La superfi cie tarsal inferior y la conjuntiva del fórnix se pueden ver fácilmente cuando el párpado es arrastrado hacia abajo usando un dedo. La superfi cie tarsal superior es evertida con la ayuda de un hisopo de algodón o un objeto delgado similar, mientras el paciente mira hacia abajo.

La región del fórnix superior exige un retractor especial para lograr un examen completo de esa área de complicación que se ve en los trastornos clamidiales y virales. La conjuntiva es normalmente transparente y se pone rosada y roja con las formas crecientes de infl amación. Una apariencia “láctea” de la con-juntiva es característica de alergia y es el resultado del ocultamiento de los vasos sanguíneos por el edema conjuntival. Los folículos y papila son elevacio-nes de la superfi cie conjuntival tarsal, siendo los folículos pálidos, pequeños (1x1 mm), y brillantes y la papila es más grande, rosada, con un vaso central común. La cicatrización de la superfi cie conjuntival aparece más pálida en un patrón lineal, reticular o de lámina. La cicatrización da como resultado el acor-tamiento de la superfi cie tarsal con el entropión y márgenes del párpado. Un hilo delgado de mucosidad es normal mientras que la mucosidad en la córnea o manchas de mucosidad en la película lacrimal son anormales. El examen de la córnea y el limbo se realizan mejor con una lámpara de hendidura (biomi-croscopio), pero algunos rasgos básicos pueden notarse con el ojo desnudo o el uso de un oftalmoscopio. La córnea está absolutamente lisa y transparente con un perfi l esférico en su centro, aplanándose suavemente hacia sus bordes. El queratocono (forma cónica de la córnea) puede verse en los pacientes con queratoconjuntivitis atópica. Las lesiones de la superfi cie se pueden resaltar más fácilmente con el uso de manchas vitales como la fl uoresceína y el exa-men con luz azul de cobalto. Cualquier anormalidad de la superfi cie podría ser

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notada como un fi no polvo que indica queratitis epitelial punteada; defectos epiteliales localizados, como una úlcera corneal; una lesión blanca o amari-llenta seca puede ser indicativa de una placa corneal. La mucosidad que se adhiere a la superfi cie corneal es considerada patológica. El limbo es la zona inmediata que rodea la córnea en la interfaz de la conjuntiva. Es normalmente invisible y se vuelve visible al infl amarse con un color rosa pálido de forma anular. Infl amaciones discretas en esta unión pueden indicar papilas limbales mientras que los puntos blancos son característicos de colecciones celulares incluyendo eosinófi los ( puntos de Trantas o puntos de Horner).

Clasifi cación general de desórdenes infl amatorios de la conjuntiva

La conjuntivitis causada por las reacciones de moléculas alérgeno específi cas IgE (inmunoglobulina-E), mediadas por mastocitos, es la respuesta más co-mún de los ojos a la hipersensibilidad, que afecta a un 40% de la población general. La exposición directa de la superfi cie mucosa ocular al ambiente acti-va los mastocitos a través de la relación al alérgeno por vía del anticuerpo IgE dirigido hacia la superfi cie del mastocito, produciendo clínicamente conjunti-vitis alérgica. Además, las conjuntivas son infi ltradas por células infl amatorias tales como los neutrófi los, eosinófi los, limfocitos, y macrófagos. Interesante-mente, a las formas agudas de conjuntivitis alérgica les falta un predominio eosinofílico tal como se ve en el asma. Sin embargo, los eosinófi los y otras células activas inmunológicas son prevalecientes en las formas más crónicas8.

Conjuntivitis alérgica estacional y perenne La forma más común de conjuntivitis alérgica es la conjuntivitis alérgica estacional/intermitente. Los rasgos importantes incluyen un historial per-sonal o familiar de enfermedad atópica que incluya rinitis alérgica (fi ebre del heno), asma bronquial y/o dermatitis atópica.

Queratoconjuntivitis vernal La queratoconjuntivitis vernal (VKC) es un proceso infl amatorio ocular cró-nico recurrente bilateral y severo, de la superfi cie conjuntival tarsal superior, que tiene la capacidad de ser una amenaza para la vista. Es a menudo cróni-ca, ocurriendo predominantemente en niños varones que viven en los cli-mas más calurosos como la India, África, la cuenca mediterránea y algunas partes de Asia y América del Sur. Tiene una marcada incidencia estacional.

Queratoconjuntivitis atópicaLa queratoconjuntivitis atópica es una infl amación alérgica bilateral seve-ra de la conjuntiva, párpados y córnea, que afecta a los individuos con un historial de dermatitis atópica. Esta enfermedad es crónica, amenazante para la vista y no tiene ningún predominio geográfi co. La enfermedad ocurre predominantemente en los adultos entre 20 y 50 años de edad.

Conjuntivitis papilar giganteLa conjuntivitis papilar gigante es una enfermedad infl amatoria ocular crónica, que es el resultado de la irritación mecánica constante de las su-perfi cies oculares, por los lentes de contacto, prótesis oculares, o suturas oculares expuestas, que está asociada con las infi ltraciones de basofi los, eosinófi los, células de plasma y linfocitos y sugiere procesos mediados por mastocitos mezclados con linfocitos6.

Conjuntivitis alérgica inducida por drogasLa conjuntivitis alérgica inducida por drogas (DIAC) puede ocurrir como reacción al uso a largo plazo de terapias oculares tópicas (gotas oculares, ungüentos, soluciones para lentes de contacto, etc.) y es a menudo causada por una reacción adversa a los preservativos químicos de las soluciones oftálmicas18.

Otras formas de conjuntivitis coexisten a menu-do con la alergia ocular y a veces pueden opacar las quejas de alergia ocular y por lo tanto, nece-sitan ser colocadas en el diagnóstico diferencial de conjuntivitis.

Comorbilidades sistémicasCuando se está evaluando el potencial del diag-nóstico diferencial de conjuntivitis, se debe tener en cuenta las comorbilidades sistémicas. Dado que la conjuntivitis alérgica es una manifestación local de enfermedad alérgica sistémica, y las co-morbilidades son comunes. Las comorbilidades informadas se relacionan a la entidad específi ca de la conjuntivitis alérgica. Las comorbilidades frecuentemente descritas son las rinitis crónicas, asma, otitis media crónica, sinusitis, infecciones respiratorias superiores agudas, poliposis nasal, faringitis y amigdalitis, rinorrea y trastornos de la trompa de Eustaquio.

Comorbilidades ocularesVarias enfermedades oculares asociadas pue-den relacionarse al tratamiento tópico de dro-gas para conjuntivitis alérgica. Típicamente, las combinaciones de antihistamina ocular des-congestionante OTC son usadas en exceso por los pacientes. El ataque de síntomas del rebo-te, como enrojecimiento consiguiente a la in-terrupción, hace que los pacientes resuman o aumenten el uso del producto, lo cual exacerba el efecto de rebote, conduciendo potencialmen-te a la queratitis tóxica. Cuando los pacientes descontinúan el uso, los síntomas se resuelven por término medio entre 6 a 8 semanas, aunque para algunos pacientes, los síntomas tardaron 24 semanas en resolverse. Los efectos secunda-rios más comunes asociados con el sobreuso de los productos OTC incluyeron ardor ocular, hi-peremia conjuntival, quemosis, blefaritis ecze-matoide, midriasis, visión borrosa, erosión del epitelio corneal, estenosis puntual y lesiones corneales punteadas.

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El futuro de la tecnologíade forma libre

La tecnología de forma libre ya está en uso in-dustrial desde 1994 y también se ha utilizado para producir moldes progresivos semiacabados durante años. Recientemente se ha aplicado a la producción de lentes progresivos terminados. La entrega de las máquinas de forma libre no lo es todo. El know-how y la fi losofía de forma libre debe ser explicada a los clientes como una solución asequible y de óptica avanzada a la ne-cesidad de cada individuo.

El diseño individual y la personalización dan ar-gumentos mucho mejores para los clientes:

La agudeza visual en todas las distancias.*

Gran zona intermedia y para leer, mínima * deformación visual.

Nivel de astigmatismo no deseado reducido.*

Con diseños A-spherico/a-torico los lentes * parecen más delgados y amplían el campo de visión a cualquier distancia.

Los diseños de lentes pueden crear visualiza-* ción mejorada adecuadas para cada paciente.

La colocación de la parte progresiva del lente * en la parte trasera incrementa el campo de visión a cualquier distancia

Conocer la forma exacta, el espesor del lente y también su posición en relación con el ojo de-pende de la forma de la montura, la curva de la espalda puede optimizar la potencia y garanti-zar una visión perfecta en todas las direcciones.

El software de diseño de forma libre permite calculos diferentes por especialidades tenien-do en cuenta las necesidades indivi-duales de los consumidores. Para el amplio rango, Opto-tech ofrece una familia completa en un nivel muy alto.

Diseño de lentes, tipos diferentesLos lentes progresivos modernos son rara vez absolutamente “duros” o absolutamente “sua-ves”, más bien lucha por un equilibrio entre los dos con el fi n de lograr un rendimiento mejor en general. El fabricante también podrá utilizar las características de un diseño más duro en la periferia de la distancia con el fi n de mejorar la visión periférica dinámica, al tiempo que em-plean las características de un diseño más suave en la periferia cercana con el fi n de garantizar un amplio campo de visión de cerca. Este dise-ño “híbrido”- es otra actividad que razonable-mente combina las mejores características de ambas fi losofías y se realiza en un diseño de lentes progresivos.

Un diseño de lentes progresivos duro concentra el astigmatismo no deseado en áreas más pe-queñas de la superfi cie del lente, ampliando las áreas de la visión perfectamente clara a expensas de un mayor nivel de borrosidad y la distorsión. En consecuencia, los lentes más progresistas en general, presentan las siguientes características: zonas de distancia más estrechas, zona de leer más pequeña y más alta, además rápido aumen-to de los niveles de astigmatismo (contornos muy próximos).

El diseño suave del lente progresivo extiende el astigmatismo no deseado a través de áreas más grandes de la superfi cie del lente, lo que reduce

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OFICINA Los lentes Ofi cina son optimos para los re-quisitos de pantalla o para las actividades en este tipo de espacios. Son gafas de una sola visión para lectura y sólo corrigen la distan-cia de lectura de 30-40 cm.

Para cualquier potencia (dinámica) necesita, desde 0,5 hasta 2,75 dpt. y permite distan-cia de 0,80 m hasta 4,00 m.

Hay varios lentes progresivos disponibles que están diseñados específi -camente para uso de la computadora y la ofi cina. Estos lentes ofrecen una mayor visualización de las zonas intermedia y de cerca, a expensas de la utilidad de distancia.

LENTE DOBLE ASFÉRICOCon el uso de diseños doble asféricos como lentes de visión sencilla, usted puede dar a sus pacientes un mejor aspecto de lentes ópticos mejorados, incluso para las recetas de alta cur-va. Lente optimizado con la misma potencia con una forma de mezcla atmosférica que per-mite importantes espesores de borde reducido.

La potencia deseada es proporcionada por una “bola “ convexa o una aber-tura con un diseño lenticular. Este plato suele ser alrededor de 40 - 45 mm de diámetro, y sobresale de una curva de soporte más plana. La curvatura es tal, que cuando se combina con el rango de curvas se convierte en casi plano en la potencia. Este diseño permite también la producción de lentes de gafas de sol con curva base alta y la progresión negativa. La centración de los lentes son importantes si los diámetros estándar no están dispo-nibles. Para aumentar el diámetro y para preservar diseño óptico en los marcos de gafas de sol - y de deporte, este método es necesario.

OPTIMIZACIÓN A-TÓRICOPara lentes tóricos optimizados hay hasta 6400 diferentes ángulos visua-les que son analizados con tecnología informática moderna. El rendimien-to visual para el ojo se incrementará signifi cativamente.

Los principales problemas que exis-ten con los lentes progresivos a través del túnel no-agudo pueden ser casi

eliminados. Además de que las lentes tóricas un optimizado son, depen-diendo de la potencia, hasta un 10% más delgados y más ligeros en com-paración con los productos convencionales hechos del mismo material.

MEDICIÓNLa medición es uno de los temas importantes para los administradores de laboratorio y los clientes. Instrumentos de medición ópticos han fi jado los

la magnitud total de desenfoque a costa de re-ducir las zonas de visión perfectamente clara.

El astigmatismo puede incluso interferir así en la zona de distancia. Por lo tanto, los lentes progresivos más suaves generalmente presen-tan estas características: zonas de distancia mas estrechas, niveles de aumento de astigmatismo en la zona de cerca mas lentos (contornos muy espaciados). Esta variante de diseño se debe en parte a los lugares de trabajo modernos.

BIFOCAL

El lente bifocal tiene un segmento de poder casi invisible con un resultado de zonas de visión más claras y más naturales para los usuarios de multifocales que están acostumbrados a una mayor perturbación visual. El segmento de energía incorporado es semi-visible cuando se mira a través de la superfi cie posterior del lente, pero prácticamente invisible para los que miran al usuario. Se ve todo claro y con-temporáneo. Por lo tanto, los usuarios de bi-focales disfrutan signifi cativamente mejor sin una difícil transición a un nuevo tipo de lente. La variedad es también mucho mayor. Además de la defi nición del diámetro de hasta un tipo de lente ejecutivo que ahora puede fabricar un índice de 1,67 en el material del lente de foto-cromática o polarizado.

MILD-ADD Por favor, recuerde que los anteojos diferentes logran cosas diferentes y nunca un lente solo es el más adecuado para todas las actividades. Si se pasa un largo periodo de tiempo hacien-do actividades de trabajo específi cas, tales como el trabajo de lectura, o computadora, es posible que necesite lentes para tareas específi cas. Los lentes Mild add sustituyen a los lentes de visión sencilla. Estos lentes son recomendables para personas de 18-40 años de edad miopes y con síntomas de ojos cansados.

Algunos benefi cios son:

Un ligero aumento de potencia de una adi-* ción baja en el parte inferior del lente para reducir la fatiga visual durante el cierre de las actividades.

Mayor comodidad que el estándar de los len-* tes de corrección debido a la bonifi cación de acomodación en la visión de cerca.

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sistemas ópticos y no son tan fl exibles como los ojos humanos. El movimiento angular puede crear valores diferentes. La energía medida es a veces diferente a la prescripción necesaria.

Para obtener la máxima satisfacción de los usua-rios los lentes deben ser calculados sobre la base de la prescripción más los ángulos visuales del usuario.

FUTURO DE PRODUCTOS El marco en la tecnología de lentes permite la optimización de los lentes de alta potencia, más o menos. En un objetivo positivo, el espesor central puede reducirse entre el 15 y el 20%.

Otra ventaja de esta tecnología es que no hay necesidad de una protección especial en las cú-pulas de recubrimiento. Los datos pueden ser enviados directamente desde cualquier marca-dor compatible con OMA.

Desde hace algún tiempo nos hemos enfrentado con una gran cantidad de tipos de construcción,

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tales como los lentes progresivos exteriores o interiores. El mercado de futuros siguiente es el que comparte la progre-sión en el frente y el dorso.

Optotech quisiera que sus clientes participen en la cuota de mercado de un mayor valor agregado.

Así como el desarrollo de superfi cies, Optotech ofrece espacios en blanco semi-acabados que combinan los re-sultados con un interior de tóricos a calcular en la super-fi cie de lentes progresivos a medida perfecta.

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Una evaluación razonable de las características del mapa se hace con la ayuda de análisis matemático en general. Usted puede hacer una especie de huella digital al mos-trar la norma ISO-cilindros y la potencia de refracción, el mercado de visión ofrece una oportunidad única para hacer crecer su negocio con los lentes que proporcionan mayor satisfacción al usuario a un costo razonable.

En general no hay posibilidad de decir algo acerca de la aceptación del cliente y esto es por lo menos el objetivo más importante al producir los lentes.

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Examen de oftalmologíaSolución óptica para la presbicia

Recientemente, se han hecho varios avances en la búsqueda de una solución integral para la presbicia, que se defi ne como la incapacidad progresiva del ojo para enfocar objetos cercanos cuando una persona envejece.

Ioannis G. Pallikaris, MD, PhD

Un lente del ojo sin correc-ción a la presbicia se carac-teriza por la fl exibilidad muscular restringida, y envía una imagen fuera de foco a la retina, donde se enfoca detrás de la retina. La solución más común y

ampliamente disponible para este problema es usar gafas para leer. Sin embargo, las opciones alternativas, tales como soluciones ópticas, im-plantes de córnea y la promoción de técnicas de láser, ofrecen tratamientos más globales y per-manentes y son cada vez más populares entre la comunidad científi ca a medida que más estu-dios clínicos se están realizando.

En concreto, un lente intracorneal que utiliza corrección óptica ha demostrado, a través de estudios clínicos, ayudar a enfocar los objetos cercanos muy bien. La solución óptica es segu-ra, efectiva, mínimamente invasiva y lo más importante, es reversible. Esto signifi ca que el lente puede ser fácilmente y con seguridad re-movido y reemplazado si el objetivo tiene que ser aumentado con una receta más fuerte, pues la presbicia evoluciona con la edad.

Una de las principales preocupaciones con las soluciones de incrustaciones de córnea para la presbicia ha sido la necesidad de preservar en el paciente la visión de la distancia, mientras se co-rrige la pérdida de su visión de cerca. Soluciones intracorneales ópticas están diseñadas para eso mismo. La carátula del lente-córnea se implanta normalmente en el paciente, en el ojo que no es dominante. La zona central del lente no contie-

ne el poder de refracción, y así permite la visión de lejos, mientras que la zona periférica tiene el poder de refracción para la visión cercana. El lente contiene un agujero que permite el paso del fl ujo nutricional a través del tejido de la córnea. Esto ofrece dos diferentes puntos focales, uno para ver de lejos y otro para la visión cercana.

Con la visión de lejos, los rayos de luz pasan por el centro del implante (que no tiene poder de refracción) y a través del tejido corneal periférico fuera del lente. Estos rayos se concentran fuertemente en la retina, mien-tras que los rayos que pasan por la zona periférica de refracción de la in-crustación se enfocan delante de la retina.

Con la visión de cerca, los rayos de luz que pasan por la zona periférica de refracción se enfocan en la retina. Los rayos que pasan por la zona central de la incrustación estan fuera de foco detrás de la retina, y los rayos que pasan por la córnea clara periférica fuera del lente son bloqueados por la pupila.

En un estudio de 32 pacientes que recibieron una incrustación óptica cor-neal, la media agudeza visual de cerca sin corrección en el ojo operado mejora considerablemente - de J5 o peor antes de la operación a J1 a los 6 meses. 88% de los pacientes mantuvieron su agudeza visual preoperatoria de distancia binocular sin correccion de 20/20 a lo largo del estudio, con 100% de los pacientes actualmente con una agudeza visual a distancia de 20/25 o mejor. 92% de los pacientes no usaron gafas de lectura y un 8% usaron gafas de lectura en menos de la mitad de sus actividades de cerca.

La primera vez que se desarrollaron en el año 2005 los lentes intracor-neales se implantaron mediante un microqueratomo mecánico. En la actualidad, los métodos más avanzados utilizan el láser de femtosegundo 150 kHz para crear la bolsa de la córnea, en cual la incrustación se im-planta. Este método ofrece mayor precisión y coherencia, sin alterar la forma de la córnea.

Con base en los resultados clínicos, llegamos a la conclusión que los lentes intracorneales para el tratamiento de la presbicia ofrecen una corrección efi caz de la visión de cerca. No hay pérdida de la visión binacular lejana en la incrustación óptica, sin embargo, los resultados muestran una ligera disminución de la agudeza visual lejana en el ojo operado. Incrustaciones de córnea han demostrado ser efi caces, seguras y reversibles.

Agradecimientos a: Vladimir Feingold de Presbia y al Dr. Marco Fantozzi

Carrera 7 No. 72-64 Int. 10 • Bogotà, Colombia • Tel.: +5712121911 • Fax: +5712355641E-mail: [email protected] • Web: www.andreccorporation.com

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En Entrevista

Dentro de su destacada trayectoria, cuáles han sido los aportes más importantes a la oftalmología y sus subespecialidades.

Creo que una de las contribuciones más signifi cativas es haber enseñado a más de 2000 oftalmólogos a través de cursos de facoemulsifi cación; llevé los primeros cursos de faco a muchos países latinoamericanos. El segundo aporte es haber sido parte de la formación de la Asociación Latinoameri-cana de Cirujanos de Catarata y Segmento Anterior en 1991, gracias a la contribución de varios de los oftalmólogos latinoamericanos, y ser el pre-sidente honorario y el presidente de la mesa directiva de ALACCSA.

La tercera es haber contribuido con algunas de las casas comerciales en el diseño de lentes intraoculares para la facoemulsifi cación. Por último, la formación de la Fundación Oftalmológica De la Peña. Fundación propia dedicada a la educación oftalmológica. Entre sus actividades se equipó al Hospital México en Costa Rica y se instituyó la primera residencia de oftal-mología con la ayuda del doctor costarricense Carlos Mejía.

¿Cuáles son los mayores logros de ALACCSA?

Yo creo que fue darle un foro académico a la oftalmología latinoamerica-na, no sólo entre los países latinoamericanos sino también en los Estados Unidos y Europa. Ahora también estamos abriendo Asia. Hace 20 – 25 años había muy poco intercambio entre los oftalmólogos latinoamericanos y el foro para exponer era muy pequeño en eventos internacionales. Sin lugar a dudas, la apertura de espacios en diferentes lugares y la vinculación de oftalmólogos latinoamericanos ha sido un enorme logro de ALACCSA.

¿Cuál es la situación actual de ALACCSA como medio de integración para la comunidad oftalmológica?

Esta sociedad para la oftalmología latinoamericana, realiza su propio congreso anual, así como cursos en el marco de grandes eventos, por ejem-plo en la Academia Americana de Oftalmología, en ASCRS o en ESCRS. El próximo año vamos a Asia. Todas estas actividades fortalecen la integra-ción académica y las relaciones interpersonales.

¿Cuáles son las mayores difi cultades a las que se enfrenta la oftalmología en América Latina?

Yo creo que son dos. Una sería la falta de equipamiento en la oftalmo-logía pública, esto obviamente es un problema económico y político. Y la segunda, yo diría que es la inconsistencia de la educación en algunos

Dr.William De La PeñaProfesor de oftalmología, Regente de la Universidad de California y fundador y direc-

tor médico de De La Peña Eye Clinics, en el sur de California. Es fundador y presidente de la Fundación Oftalmológica De La Peña, fundador y presidente de la mesa directiva de la Asociación Latinoamericana de Cirujanos de Catarata y Segmento Anterior, orga-nizaciones sin ánimo de lucro dedicadas a la enseñanza de la oftalmología en todo el mundo. Fue nombrado por el ex presidente George W. Bush y confirmado por el Senado de los Estados Unidos como Regente de Uniformed Services University de Ciencias de la Salud en Washington, y desempeñó el cargo como Delegado Especial representando a los Estados Unidos en las Naciones Unidas.

programas de residencia; pues aunque hay unos extraordinarios, hay otros que no son tan bue-nos. Igualmente, pienso que cada día hay mayor consistencia.

¿Qué trae ALACCSA para este nuevo año?

Este año tenemos nuestro congreso anual en México y estamos mejorando nuestra página de Internet, agregándole video, y nuestra revista Noticiero ALACCSA. Esta publicación es distri-buida cada mes a casi diez mil oftalmólogos.

¿Qué consejo o recomendaciones puede darle a los oftalmólogos de Latinoamérica?

Sería la misma recomendación a toda la oftal-mología en general: manténganse informados con las nuevas tecnologías, con las estadísticas; simplemente estar al día desde el punto de vista educativo y obviamente aplicándolo a las condi-ciones locales. Hoy hay tantos medios para ense-ñanza que yo diría que un buen congreso al año en la subespecialidad y leyendo material actual en Internet o revistas, es casi todo lo que se necesita.

¿Qué avances importantes ve usted en la facoemulsifi cación?

Yo creo que uno de los objetivos de la facoe-mulsifi cación es tratar de hacer que el procedi-miento cada día sea más seguro. Otro, es tratar de complementarlo como procedimiento refrac-tivo. Es por esto que la facoemulsifi cación va siempre de la mano con el lente intraocular. Así es que el avance en estos dispositivos, para tener mejor óptica y posiblemente utilizarlos para pa-cientes con presbicia, es donde se está enfocan-do mucho la tecnología y posiblemente algún día ni se utilice la facoemulsifi cación, sino otro procedimiento para remover el cristalino.

} } EVENTOS

TERCERA EDICIÓN 2011 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY36

TALLER DE GERENCIAMIENTO Y LIDERAZGO

EN OFTALMOLOGÍAE

Del 17 al 20 de marzo, en la ciudad de Bogotá, Colombia, en las ins-talaciones del Club Campestre El Rancho, la Sociedad Colombiana de Oftalmología realizó el primer “Taller Internacional de Gerenciamien-to y Liderazgo en Oftalmología”, con la participación de conferencistas nacionales y extranjeros especialistas en liderazgo, comunicación, mer-cadeo, fi nanzas, recursos humanos, proyectos, y demás áreas de compe-tencia para el siglo XXI.

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EVENTOS

Curso de entrenamiento lente Inlay

“FLEXIVUE MICROLENS” DE PRESBIAE

El pasado 18 de marzo en Medellín en la Clínica Sandiego y el 19 de marzo en Bogotá en las insta-laciones del Bogotá Laser Center, se llevó a cabo el curso de entrenamiento del lente Inlay “Flexi-vue Microlens” de Presbia, un nuevo dispositivo de sólo 3mm de diámetro y cerca de 15 micras de espesor que corrige la presbicia, comercializado por Andrec Corporation.

Los entrenamientos fueron dirigidos por el Dr. Gustavo Tamayo y el Sr. Vladimir Feingold, crea-

dor del lente. Ambos estuvieron explicando a los oftalmólogos invitados la técnica de la cirugía con pacientes reales.

El procedimiento consiste básicamente en intro-ducir el lente en un bolsillo que se crea mediante una incisión en la córnea utilizando un láser de femtosegundo. La cirugía dura menos de 10 mi-nutos y está comprobado que la visión cercana puede mejorar al punto de depender menos o no depender en el futuro de las gafas de lectura.

Cubrimiento de ARVO y PARD 2011. Además artículos sobre diferentes especialidades como alergia ocular del Bascom Palmer.

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