RinosinutisisServicio de Otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello

Dr. Alan Burgos P. R1

CLASIFICACION Aguda

Recurrente

Exacerbaciones agudas

Subaguda Crónica

Con o sin pólipos nasales

Con o sin características eosinofilicas

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

Funciones

Actuar como cámaras de resonancia para la voz

Brindar protección al cerebro contra traumatismos

Humectar y humidificar el aire ambiental

Aligerar el peso del esqueleto facial

No hay evidencia para ninguna teoría

Drenaje de los meatos

Relación de los senos paranasales y cerebro es de extrema importancia.

Lamina cribiforme

Celdillas etmoidales

Lamina papirácea

Histología

Epitelio columnar pseudoestratificado ciliado con células caliciales y seromucosas

RINOSINUSITIS BACTERIANA AGUDA

Por lo general inicia como infección viral de VRS que persiste mas de 10 días.

Puede complicarse por bloqueo del drenaje, por edema de mucosa y daño ciliar, ocasionando estasis mucosa y creación de caldo de cultivo.

S. Pneumonia, M. Catarrhalis, H. Influenzae

Dx: Infección de VRS, no resuelve en 10 días, o empeora después del 5-7º dia

CUADRO CLINICO

Factores Pincipales (Mayores)

Color o presión facial

Congestión o sensación de plenitud facial

Secreción nasal, purulencia o drenaje retronasal de color

Purulencia en cavidad nasal

Fiebre (solo en la rinosinutis aguda)

Factores secundarios (Menores)

Cefalea

Fiebre (En R. crónica)

Halitosis

Fatiga

Dolor dental

Dolor o plenitud otica

RINOSINUSITIS CRONICA

Pólipos nasales. Por lo general emergen del meato medio o de la depresión esfenoetmoidal, representa una reacción inflamatoria no infecciosa y con mucha frecuencia eosinofilica.

Rinosinusitis crónica eosinofilica: causas difversas (alergias, anomalías no alérgicas y rinosinusitis micotica alergica), rinosinusitis mucinosa eosinofílica, enfermedad respiratoria exacerbada por ASA (pólipos nasales, asma y sensibilidad a ASA), granuloma eosinofilica

Resultado de eliminación mucociliar alterada, ventilación sinusal anormal o deficiencia inmunitaria.

Anaerobios (Veillonella spp, Peptococcus spp, Corynebacterium acnés) igual que en sinusitis maxilar (10% del total) las cuales cursan con fetidez.

SIDA: Petrilledium boydii o Psudoallescheria.

Asociada a pólipos nasales no eosinofilicos: pólipos del antro de las coanas, fibrosis quística, discinesias ciliares e infección bacteriana.

Sin pólipos nasales: relacionada con inmunodeficiencias, enfermedades autoinmunes-granulomatosas, rinitis alérgica, irregularidades anatómicas y formación de cicatrices.

SyS mas frecuentes:

Secreción y obstrucción nasal.

Congestión y dolor con presión facial

Sinusitis con pólipos: hiposmia y menos molestias de dolor o presión

Sin pólipos: mayor probabilidad de tener infección y mejorar con tx

RINOSINUSITIS MICÓTICASinusitis micótica invasora

Invasora

Complicacion de DM o Inmunosupresión

Invasión fulminante

Estudio patológico: trobosis arterivenosa por invasión directa

Aspergillus, Mucor y Rhizopus

Tx:

Debridar todas las estructuras implicadas incluso contenido orbitario

Tx antimicótico intravenoso agudo

Normalizar inmunodeficiencia

Estabilizacion DM

RINOSINUSITIS MICÓTICABola micótica

Conglomerado no invasor de hifas micoticas en una masa

Aspergillus es el mas +

Rinosinusitis crónica por obstrucción de los senos paranasales

Tx: extracción completa de la masa micotica

RINOSINUSITIS MICÓTICARinosinusitis micótica alérgica

Hongos estimulan respuesta alergica

Es común, tejido polipoide anterior a una tumoración constituida por elementos micoticos, cristales de Charcot-Leyden y eosinófilos.

Expansión sinusal y remodelación osea, características predominantes

Tx: QX con esteroide tópico nasal postqx

Inmunoterapia y antimicóticos

DIAGNÓSTICO

Historia clínica

Exploración física

Valoración Endoscópica

Imagenologia

Laboratoriales

Proyecciones RxPROYECCION SENOS VALORADOS

Caldwell (Occipitofrontal)

Frontal, etmoidal

Waters (Occipitomentoniana)

Frontal, maxilar

Hirtz (Axial o Craneobasal)

Esfenoidal, etmoidal

Lateral (Bitemporal)

Esfenoidal, silla turca, adenoides, frontal

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Rinitis Viral (resfriado común)

Dolor de la articulación temporomandibular

Cefalea y migraña

Dolor dental, nasal y trigeminal

Neoplasia sinusal

MANEJO

ANTIBIÓTICO Patógenos

S. Pneumoniae, 25% resistente a penicilina, macrolidos y Bactrim

H. Influenzae, 20%

M. Catarrahlis, casi todas las cepas producen B-lactamasa

Gravedad de la enfermedad Leve: Amoxiclav, amoxicilina, o cefpodoxima, cefuroxime o cefdinir, alérgicos:

Bactrim, doxiciclina o macrolido (niños) (Tasas de falla %25)

Moderada (o uso previo de AB): Inicial Quinolona respiratoria, amoxiclav , ceftriaxona o combinaciones. (no quinolonas en niños) (alérgicos, rafamicina o clinda, bactrim)

No respuesta a Tx en 72 hrs, reevaluar y cambiar ab. (CT,Cultivo, Endoscopia nasal)

Previo uso de antibiótico en 4-6 semanas previas

Duración del Tx 10-14 días

IRRIGACION Y AEROSOLES NASALES

Esteroides nasales

Irrigación nasal con solución salina

Antibioticos (Gentamicina)

Oximetazolina

ESTEROIDES, DESCONGESTIONANTES Y OTROS TRATAMIENTOS SISTEMICOS Descongestionantes y mucolíticos sistémicos

Esteroides

Guaifenesina

Antagonistas de leucotrienos

TRATAMIENTO DE LA ALERGIA

Controles ambientales

Esteroides

Inmunoterapia

CIRUGIA NASAL Cirugía Sinusal endoscópica funcional:

Indicaciones:

Antrostomias ampliamente abiertas en posiciones no anatómicas pueden fallar para drenar los senos debido a la dirección del flujo mucociliar.

Unidad Ostiomeatal anatómicamente comprimida

Eliminacion de la mucosa sinusal propicia la curación retrasada y la perdida de la función ciliar normal

Complicaciones: Realacionadas con la proximidad de orbita y cerebro

Fuga de LCR, herniacon del contenido craneal, menintgitis, sangrado intracraneal, compresión del N. óptico, cegera, prolapso de grasa orbitaria hacia cavidad nasal

Cirugia nasal abierta: técnica de Cadwell- Luc

PRONÓSTICO

Excelente

70% se recupera sin tratamiento

Antibióticos orales pueden disminuir tiempo de sintomatología

90% Mejoría con Qx (Propensos a recurrencia)

COMPLICACIONES

Orbitarias

Intracraneales

Oseas

ORBITARIASCelulitis Preseptal

Complicación de sinusitis etmoidal. (Parpados, anexos orbitario, cuerpo extraño)

Edema palpebral, eitema, dolor. Puede progresar a absceso. Y puede asociarse a edema orbital.

NO hay alteración de movimientos extraoculares ni alteración visual

CELULITIS ORBITARIA

Infeccion postseptal

Edema, eritema, quemosis, proptosis, sin afectaciom de movs. Oculares y agudeza visual Normal.

Antecedente trauma o Qx dental

DM: considerar etiología fúngica

ABSCESO ORBITARIO

Exoftalmos y quemosis

Oftalmoplejia

Alteracion visual con riesgo de ceguera irreversible

Drenaje espontaneo de material purulento en parpado

TROMBOSIS DEL SENO CAVERNOSO

Orbitaria e Intracraneal

Dolor orbitario, quemosis, proptosis, oftalmoplejia

Puede afectar ojo contralateral

Evaluación

Historia clínica completa

Descongestionantes

Exploración física (ojo)

Rx, TC,RM

Estreptococos, estafilococos. Fungico

TRATAMIENTO

Antibioticos de amplio esprextro

Descongestionantes

Qx: en TC con evidencia de absceso, 20/60 agudeza visual o peor, ceguera, progresión sintomática a pesar de tx medico.48 hrs sin mejoría.

Hallazgos típicos Tratamiento

CELULITIS PRESEPTAL

Edema palpebral, Músculos extraoculares intactos, visión Normal

Tx medico

CELULITIS ORBITARIA

Edema de orbita mas difuso, M. extraoculares afectados. Vision Normal

Tx medico + drenaje del seno

ABSCESO SUBPERIOSTICO

Proptosis. M. Extraoculares afectados Tx medico + drenaje del seno y del absceso

ABSCESO ORBITARIO Exotalmos severo, quemosis, oftalmoplejia completa y afectación visual

Tx medico + drenaje del seno y del absceso

TROMBOSIS DEL SENO CAVERNOSO

Dolor bilateral orbitario, quemosis, proptosis, oftalmoplejia

Tx medico + drenaje del seno y anticoagulación.

COMPLICACIONES INTRACRANEALES

Incidencia y morbimortalidad disminuidas

Mas común en Sinusitis crónica

Rutas de diseminación: Directa, tromboflebitis retrograda séptica, traumaç

MENINGITIS

La mas común

Inusual

Esfenoides, etmoides

Cefalea, Signos meníngeos, Fiebre, Aspecto Séptico.

ABSCESO EPIDURAL

Complicacion de Sinusitis frontal

Cefalea, fiebre, malestar Gral.

Dx. TC o MRI

ABSCESO SUBDURAL

Alta mortalidad

25-35% secuelas

Complicacion Sinusitis frontal

Unilateral (Por lo común)

Cefalea, letargia, coma.

MRI con gadolinio. TC

ABSCESO INTRACEREBRAL

Poco común.

Frontal o frontoparietal

Senos etmoidal y frontal

Datos de lob. Frontal

MRI, TC

Microbiología

Neumococo

Anaerobios (Streptococcus, Bacteroides) S. Aureus.

H. Influenzae

Tratamiento

Valoracion Neurocirugia

Ab amplio espectro

Cultivo de senos paransales en etapa temprana

COMPLICIONES OSEAS

TUMOR HINCHADO DE POTT

Absceso anterior subperiostico pericráneo

MRI.

Estreptococcus, S. Aureus. Proteus

Polimicrobiano