Rinitis

Índice de contenidos

1. ¿Qué es una rinitis?

2. ¿Cómo se clasifican las rinitis?

3. ¿Cómo valorar inicialmente una rinitis?

4. ¿Qué exámenes complementarios solicito?

5. ¿Cuál es el manejo diagnóstico?

6. ¿Cómo tratar la rinitis alérgica?

7. ¿Cómo tratar la rinitis no alérgica?

8. Bibliografía

9. Más en la red

10. Autores

¿Qué es una rinitis?

La rinitis se define como una situación de inflamación de la mucosa nasal, caracterizada

por uno o más de los siguientes síntomas: congestión nasal, rinorrea (anterior y/o

posterior), estornudos y prurito (Snellman L, 2013; Bousquet J, 2008a).

La rinitis más común es la de etiología alérgica, afectando un 10-30% de los adultos

(Wallace DV, 2008; CKS, 2015). Adicionalmente un 10% de los adultos tienen una rinitis

por hipersensibilidad no alérgica (Numminen J, 2014). La prevalencia de la rinitis alérgica

en el mundo industrializado se está incrementando principalmente en áreas urbanas

relacionándose con factores del entorno como la polución del aire (Morgenstern V, 2008).

No debe ser considerada una enfermedad trivial, pues sus síntomas pueden afectar la

calidad de vida de forma muy importante. Es causa importante de bajas laborales, por lo

que ocasiona importantes costes indirectos. En niños con síntomas no controlados,

ocasiona alteraciones del sueño y problemas de aprendizaje escolar (Walker S, 2007).

Puede coexistir o complicarse con otras enfermedades respiratorias como sinusitis, asma

u otitis media. La capacidad de controlar el asma en personas con asma y rinitis alérgica

se ha relacionado con el control de la rinitis (NACA, 2012).

Algunos estudios estiman que los síntomas nasales están presentes en al menos el 75%

de los pacientes con asma, aunque estas estimaciones varían ampliamente (CKS, 2015;

Brozek JL, 2010). Es frecuente que el eccema atópico preceda a la rinitis alérgica (Hopper

JL, 2012).

¿Cómo se clasifican las rinitis?

No hay una clasificación universal admitida por todos. Según recomendaciones de The

Joint Council of Allergy, Asthma & Immunology (JCAAI), las rinitis podrían ser clasificadas

como alérgicas o no alérgicas y deben ser diferenciadas de enfermedades que las simulan

(Wallace DV, 2008).

Clasificación de las rinitis (Wallace DV, 2008):

Alérgicas.

No alérgicas:

o Infecciosas: víricas o bacterianas.

o Vasomotoras.

o Hormonales.

o Emocionales.

o Gustatorias.

o Atróficas.

o Inducidas por medicamentos.

o Rinitis no alérgica con eosinofilia (NARES).

o Ocupacionales.

Enfermedades que simulan rinitis:

o Lesiones estructurales.

o Licuorrea.

o Síndrome de disfunción ciliar.

o Rinitis crónica con poliposis.

1. Rinitis alérgica. La rinitis alérgica es una reacción inmunológica mediada por IgE a nivel de la mucosa nasal desencadenada por aeroalergenos, caracterizándose por congestión nasal, rinorrea, estornudos y prurito nasal (Bousquet J, 2008b; Seidman MD, 2015). La rinitis alérgica puede ser clasificada por el patrón temporal de exposición al alérgeno, por la frecuencia de los síntomas o por su gravedad. La clasificación clásica ha sido por patrón temporal, diferenciándose en estacionales y perennes dependiendo de si aparecen los síntomas en una época particular del año o durante todo el año, pero ella presentaba importantes limitaciones (Seidman MD, 2015). Clasificación clásica de la rinitis alérgica:

Estacionales.

Perennes.

Inconvenientes (Seidman MD, 2015):

Cuando la temporada de polen es casi todo el año (por ejemplo, los lugares

tropicales), puede ser muy difícil basado en la historia de distinguir los síntomas

alérgicos provocados por la exposición al polen de los síntomas causados por la

exposición a los alérgenos que son perennes.

Pacientes con rinitis alérgicas perennes pueden presentar episodios de excerbación

por la exposición al polen estacional.

Pacientes son polisensibilizados por lo que la implicación estacional o perenne no

queda clara.

La clasificación ARIA (Allergic rhinitis and its impact on asthma), se basa en la frecuencia y severidad de los síntomas y es la considerada más adecuada (Bousquet J, 2008a; Brozek JL, 2010). Según su tiempo de duración: rinitis intermitente y rinitis persistente. Según su gravedad: leve, moderada y grave. Sobre la base de estas definiciones, es posible que un paciente puede tener síntomas intermitentes con la clásica rinitis alérgica perenne o persistentes con la clásica rinitis alérgica estacional (Seidman MD, 2015). Clasificación de la rinitis alérgica (Bousquet J, 2008a):

Frecuencia de los síntomas:

o Intermitente: menos de 4 días a la semana o menos de 4 semanas.

o Persistente: más 4 días por semana y más de 4 semanas.

Intensidad de los síntomas:

o Leve: todos los siguientes síntomas:

Sueño normal.

Actividades diarias, deporte y ocio normales.

Trabajo y actividad escolar normales.

Síntomas presentes pero no molestos.

o Moderada severa: uno o más de los siguientes síntomas:

Alteración del sueño.

Interferencia en actividades diarias, deportivas o de ocio.

Interferencia en la actividad escolar o el trabajo.

Síntomas molesto.

Los alérgenos son generalmente, excluyendo las ocupacionales, inhalantes domésticos, especialmente ácaros, animales (pelo, saliva y orina de gatos, perros, caballos, roedores, aves, etc.), esporas de hongos y pólenes (hierbas, árboles y malezas). Las intermitentes son más comúnmente debidas a pólenes y esporas de hongos, mientras que las persistentes son más frecuentemente debidas a ácaros y animales domésticos. Los síntomas y signos de la rinitis alérgica pueden ser local (nasal), regional (ojos, oídos, garganta, voz) y sistémicos (alteraciones del sueño, astenia). Los síntomas de muchos pacientes con rinitis alérgica estacional mejoran con el paso del tiempo, incluso con curaciones espontáneas (CKS, 2015). En los pacientes con rinitis alérgica debe evaluarse la presencia de enfermedades asociadas tales como el asma, la dermatitis atópica, trastornos respiratorios del sueño, la conjuntivitis, la rinosinusitis, la otitis media, y muy especialmente el asma, siendo a veces necesaria la valoración del flujo aéreo antes y después de administrar un broncodilatador (CKS, 2015; Seidman MD, 2015; Brozek JL, 2010). 2. Rinitis no alérgica. Se define la rinitis no alérgica como la inflamación nasal crónica no causada por

mecanismos dependientes de la IgE (Wallace DV, 2008; Bousquet J, 2008b), caracterizándose por síntomas periódicos o perennes de rinitis. Las rinitis y rinosinusitis infecciosas pueden ser agudas o crónicas. Las agudas son frecuentemente debidas a infecciones virales y alcanzan más del 98% de las rinitis infecciosas pero pueden presentar secundariamente una infección bacteriana con afectación sinusal. Las bacterianas presentan rinorrea purulenta, dolor facial y presión y derrame posnasal con tos, lo que implica la presencia de una sinusitis, que debe ser motivo de otra guía. La sinusitis puede ser una complicación de una rinitis alérgica. La rinitis vasomotora, también llamada idiopática, es una rinitis no alérgica persistente, con una hiperrespuesta nasal a desencadenantes no específicos, como cambios de temperatura, humedad, humo de tabaco o fuertes olores, que intensifican sus síntomas. Predomina la obstrucción y la rinorrea. Las rinitis ocupacionales son desencadenadas en respuesta a un agente presente en el lugar del trabajo y pueden ser debidas a reacción alérgica o no. Pueden causarla animales de laboratorio, graneros, maderas, látex y agentes químicos, entre otros. A menudo coexiste con asma ocupacional. Hay que distinguirlas de las rinitis exacerbadas por el trabajo, pero no causadas por él, las cuales son rinitis preexistentes o concurrentes que empeoran por exposición en el lugar del trabajo, pero la enfermedad no ha sido causada por el entorno laboral (Moscato G, 2009). Nos orienta la presencia de síntomas durante o posteriores al trabajo en relación a los días de descanso. A menudo la rinitis ocupacional precede al asma ocupacional (Scadding GK, 2008). Las rinitis pueden ser inducidas por medicamentos muy diversos, como aspirina y otros AINEs, reserpina, guanetidina, fentolamina, metildopa, inhibidores de la ECA, clorpromazina y contraceptivos. El término de rinitis medicamentosa sólo debe ser aplicado a la condicionada por el uso de vasoconstrictores nasales. La intolerancia a la aspirina se caracteriza por la presencia de eosinofilia, pólipos nasales, sinusitis y asma. Las rinitis hormonales son debidas a embarazo, menopausia o durante las alteraciones endocrinas como hipotiroidismo o acromegalia, principalmente. Las rinitis gustatorias son inducidas por comidas o bebidas alcohólicas por mecanismos no alérgicos desconocidos. Las rinitis emocionales son desencadenadas principalmente por el estrés y la estimulación sexual. En la rinitis atrófica se produce una atrofia progresiva de la mucosa nasal, lo que condiciona la presencia de abundantes costras, obstrucción, hiposmia y mal olor. La rinitis no alérgica con síndrome eosinofilia (NARES), se caracteriza por la presencia de eosinofilia nasal y síntomas perennes con pruebas alérgicas negativas y ocasionalmente hiposmia (Wallace DV, 2008). Condiciones que remedan la rinitis (Wallace DV, 2008; CKS, 2015):

Pólipos nasales. La poliposis nasal es una rinosinusitis crónica con pólipos. Debe

sospecharse en obstrucción nasal permanente y/o anosmia.

Anormalidades anatómicas. Desviación septal, tumores o hipertrofias de cornetes. En

los niños pueden ser vegetaciones adenoideas o reflujo faringolaríngeo.

Licuorrea. Ocasionado por trauma o cirugía reciente. Rinorrea unilateral, con

características de agua de roca, espontánea o desencadenada con maniobras de

hiperpresión venosa. Es necesario el estudio del líquido para su confirmación.

Síndrome disfunción ciliar. Puede ser primaria o secundaria, contribuyendo a rinitis

recurrente e infecciones sinusales.

¿Cómo valorar inicialmente una rinitis?

La valoración inicial de la rinitis se realiza con la anamnesis y la exploración física, no

siendo precisa en numerosas ocasiones exploración complementaria alguna.

Anamnesis

En el interrogatorio es preciso preguntar acerca de la frecuencia, duración e intensidad de

los síntomas, así como de su intermitencia, estacionalidad y factores desencadenantes

(Brozek JL, 2010).

Enfermedad actual:

Desencadenantes y duración de los síntomas. Hay que distinguir causas irritantes y

alérgicas (CKS, 2015):

o La causa irritante para la rinitis es más probable cuando los síntomas siguen una

exposición física o química conocida, así tenemos irritantes físicos como los

cambios de temperatura o humedad, o con el ejercicio. Los irritantes químicos

pueden seguir a la exposición a productos volátiles y olores. La rinitis alérgica y

rinitis irritante pueden coexistir.

o Causas alérgicas: sus características de temporalidad son diferentes para los

diversos alérgenos (tabla 1).

Síntomas locales: obstrucción, aspecto rinorrea anterior y/o posterior, prurito,

estornudos, cefaleas, dolor facial, epistaxis, etc., uni o bilateralidad de los síntomas.

Síntomas regionales: hipoacusia, otalgia, adenopatías cervicales, molestias faríngeas,

disfonía, etc., dolor y prurito ocular, síntomas respiratorios de vías bajas, tos,

expectoración, etc.

Síntomas sistémicos: afectación de su calidad de vida por el proceso, imposibilidad de

dormir, alteración laboral, escolar, etc.

Tratamientos previos para la rinitis.

Tabla 1. Características de la temporalidad de los alérgenos.* (CKS, 2015)

Ácaros del polvo

Los síntomas son peores al despertar y están presentes todo el

año, pero pueden alcanzar su punto máximo en otoño y

primavera.

Caspa de los animales

Los síntomas siguen la exposición a la caspa de animales. Los

síntomas pueden ser de todo el año, o de vez en cuando,

dependiendo de la exposición.

Polen de los árboles Síntomas intermitentes o crónicos se producen desde principio

a finales de la primavera.

Pólenes de gramíneas Síntomas intermitentes o crónicos se producen desde finales de

primavera hasta principios de verano.

Polen de plantas Síntomas intermitentes o crónicos pueden ocurrir desde

principios de primavera hasta principios de otoño.

Entorno laboral Síntomas intermitentes o crónicos tienden a mejorar cuando la

persona está fuera del trabajo, fines de semana y festivos.

(*) La duración e intensidad de la estación de polinización varía de un año a otro lo cual

complica la identificación del alérgeno responsable.

Antecedentes personales:

Medicaciones habituales: IECAs, AINEs, anticonceptivos u otros tratamientos

hormonales, beta-bloqueantes, inhibidores de la 5-fosfodiesterasa.

Antecedentes de trauma o cirugía nasal.

Historia de intolerancia a AAS o pólipos nasales.

Antecedentes de asma, dermatitis, otitis media, rinosinusitis, etc.

Antecedentes a exposiciones laborales, ambientales y ocio.

Alteraciones hormonales: embarazo, anticonceptivos, hipotiroidismo.

Antecedentes familiares:

Principalmente rinitis, asma y dermatitis atópica.

Exploración física La exploración mínima debe ser a nivel nasal, ocular, oídos, pulmón, piel y cuello (Snellman L, 2013):

Nasal: inspección de la pirámide y el vestíbulo nasal. La fosa nasal puede ser

explorada con la ayuda del otoscopio o mejor con un rinoscopio.

Ojos: edemas periorbitarios, conjuntivitis, líneas de Dennie Morgan.

Oídos: apreciación lesiones otológicas.

Auscultación pulmonar: presencia de sibilancias.

Piel: lesiones de eccema o dermatitis atópica.

Cuello: busca de adenopatías.

¿Qué exámenes complementarios solicito?

No es preciso realizarlos de forma rutinaria; se realizan según el diagnóstico de sospecha

diagnóstica.

Pruebas alérgicas

El prick test es el de elección (Seidman MD, 2015). El prick test posee sensibilidad y

especificidad muy altas. Los antihistamínicos inhiben los resultados de las pruebas

cutáneas, por lo que deben suspenderse entre una y dos semanas antes de su

realización. También lo alteran los antidepresivos tricíclicos y los corticoides tópicos,

pero no los orales (CKS, 2015).

IgE alérgeno-específica (RAST). Menos sensible que las pruebas cutáneas, con una

especificidad similar. Es de interés en caso de no tener disponibilidad del prick test, así

como si el paciente toma medicación que pueda interferirla (Angier E, 2010). La IgE

total no es específica y no debe utilizarse.

Test de provocación conjuntival y/o nasal. Sólo indicadas ante discordancias

importantes entre la historia clínica y las pruebas cutáneas.

Citología nasal. Para apreciar la presencia o no de eosinofilia. Su interés clínico es

escaso, por lo que no es utilizada habitualmente en el diagnóstico de las rinitis

alérgicas.

Pruebas radiológicas No se deben solicitar de forma rutinaria (Seidman MD, 2015). En ocasiones será necesario el estudio de tórax para descartar patología pulmonar asociada o un TAC de senos ante la presencia de pólipos u otros procesos. Técnicas rinométricas Son técnicas que permiten valorar la permeabilidad de las fosas nasales, quedan en mano del especialista de ORL. Otros test

Prueba sacarina: para el estudio de la motilidad ciliar.

Biopsia de la mucosa nasal.

¿Cuál es el manejo diagnóstico?

El diagnóstico de la rinitis alérgica está basado en los síntomas típicos, examen y buena

respuesta a un tratamiento empírico con antihistamínicos o corticoides nasales (Wheatley

LM, 2015; CKS, 2015).

Tras la anamnesis y exploración física podemos estar en cinco circunstancias sospechosas (figura 1)(tabla 2).

Rinitis infecciosa.

Etiología estructural.

Rinitis alérgica.

Rinitis no alérgica (excluida la rinitis infecciosa).

Dudosa rinitis alérgica o no alérgica (excluida la rinitis infecciosa).

Figura 1. Algoritmo diagnóstico.

* Guía de Rinosinusitis aguda. ** Excluida la rinitis infecciosa.

Tabla 2. Sugerencias diagnósticas según los signos y síntomas. (CKS, 2015; Snellman L, 2013)

Signos/síntomas que

sugieren posible alteración

infecciosa

Infección respiratoria vírica aguda:

Inicio rápido de los síntomas.

Rinorrea, tos y fiebre.

Limitada máximo 14 días.

Puede incluir malestar general, ronquera, inyección

conjuntival, pérdida de apetito, cefaleas y astenia.

Sinusitis bacteriana (uno o más de los siguientes factores):

Dolor facial o sinusal especialmente agravado por cambios

posturales o maniobra de Valsalva.

Fiebre.

Drenaje nasal purulento.

Signos/síntomas que

sugieren posible alteración

estructural

Obstrucción unilateral.

Rinorrea unilateral.

Hiposmia o anosmia.

Algias faciales.

Epistaxis.

Deformidad facial.

Hipoacusia unilateral.

Traumatismo.

Adenopatías cervicales.

Signos/síntomas que

sugieren posible etiología

alérgica

Prurito en ojos, nariz, paladar, oídos.

Rinorrea acuosa.

Estornudos.

Síntomas estacionales.

Sensibilidad a alérgenos específicos (polvo, animales,

polen, etc.).

Historia familiar.

Coexistencia asma o eccema.

Exploración física:

o Surco nasal transversal: pliegue transversal

blanquecino que se forma en el dorso nasal por el

continuo frotamiento para calmar el prurito.

o Edema periorbitario u ojeras: son un oscurecimiento

periorbitario secundario a estasis venosa por

congestión en dicha área.

o Línea de Dennie Morgan: son líneas o pliegues que se

observan a nivel del párpado inferior secundarios a

edema en dicha área.

Signos/síntomas que

sugieren etiología no

alérgica

Sensibilidad a tabaco, perfume, cambios de temperatura,

irritantes, etc.

Desencadenante tras medicación o trastorno hormonal.

Historia de test negativos.

Abuso de vasoconstrictores tópicos.

Inicio de síntomas en edad adulta.

Duda si alérgica o no

Síntomas constantes o episódicos.

Obstrucción nasal bilateral.

Sinusitis recidivantes.

En caso de sospecha de etiología estructural el paciente debe ser enviado a ORL. Las causas más destacadas o frecuentes son:

Presencia de rinorrea purulenta y obstrucción nasal unilateral en el niño que sugiere la

presencia de un cuerpo extraño.

Rinorrea purulenta unilateral de mala evolución con hiperestesias faciales y epistaxis:

tumor de fosa o seno.

Obstrucción nasal bilateral con epistaxis en adolescente: fibroma nasofaríngeo.

Obstrucción nasal con adenopatías y otalgia y/o hipoacusia: tumor de cavum.

La causa más frecuente en el adulto de obstrucción unilateral es la desviación septal.

En caso de clara patología alérgica podemos iniciar el tratamiento o bien considerar los test alérgicos. Si es leve e intermitente no son necesarios los test. En caso de evidente etiología no alérgica, si la causa es clara actuaremos sobre ella e iniciaremos el tratamiento sintomático; en caso contrario realizaremos tratamiento sintomático.

¿Cómo tratar la rinitis alérgica?

El manejo de la rinitis alérgica comprende:

Evitar factores desencadenantes.

Tratamiento farmacológico.

Inmunoterapia.

Cirugía.

Otros.

Cuando el diagnóstico clínico es evidente, el tratamiento sintomático debe iniciarse, el cual incluye medidas de prevención y medicación (Snellman L, 2013). Evitar factores desencadenantes Es fundamental evitar los factores desencadenantes del cuadro clínico, es decir, los alérgenos, pero también los posibles irritantes como humo de tabaco, cosméticos, etc. Hay que disminuir en lo posible la exposición pues la supresión total es imposible, pero la reducción puede reducir la gravedad de los síntomas (Brozek JL, 2010; Sheikh A, 2010). El alérgeno puede ser sospechado por la historia clínica (tabla 1). Las medidas de evitación son expuestas en la tabla 3.

Tabla 3. Evitación de alérgenos.

Ácaros

Evitar objetos susceptibles de acumular polvo.

Sistema de limpieza húmedo o con filtros.

Fundas impermeables para colchón y almohada.

Animales

Evitar mascotas en el domicilio o al menos en el

dormitorio.

Lavar con frecuencia semanal y evitar que permanezca en

las zonas de mayor habitabilidad.

Pólenes

Evitar ejercicio aire libre en época de polinización y

mantener ventanas cerradas.

El aire acondicionado es recomendable.

Cuando requiere una importante inversión económica o cambios de vida sustancial para el paciente debemos considerar la confirmación diagnóstica con los test alérgicos e identificar el alérgeno específico. Tratamiento farmacológico Numerosos fármacos han sido propuestos para el tratamiento de las rinitis alérgicas, destacando entre ellos los corticoides nasales y los antihistamínicos locales y generales La magnitud de la acción y las características principales de los fármacos utilizados son expuestas en las tablas 4 y 5. Los corticoides nasales y los antihistamínicos orales y locales (nasales y conjuntivales) son el eje del tratamiento.

Tabla 4. Fármacos de utilidad en la rinitis alérgica. Magnitud del efecto.

Medicamento Estornudos Rinorrea Obstrucción Prurito Síntomas

oculares

Cromoglicato

Intranasal

Gotas oculares

+

-

+

-

+

-

+

-

-

-

Descongestionante

Intranasal

Oral

-

-

-

-

++++

+

-

-

-

-

Antihistamínico

Oral

Intranasal

Gotas oculares

++

++

-

++

++

-

+

+

-

+++

++

-

++

-

+++

Bromuro de

ipratropio - ++ - - -

Corticoides

intranasales +++ +++ +++ ++ ++

Antileucotrienos - + ++ - ++

Tabla 5. Fármacos de utilidad en la rinitis alérgica. Principales características.

Corticoides

intranasales

Controlan la obstrucción nasal de modo muy superior a los

antihistamínicos.

Reducen la obstrucción nasal, prurito, estornudos y la rinorrea

tanto en la rinitis alérgica como en las no alérgicas.

Efecto variable sobre los síntomas oculares (Scadding GK, 2008).

Inicia su acción entre 6-8 horas después de la primera dosis,

aunque su mejoría clínica puede no ser aparente hasta pasado

algunos días, con máximo efecto a partir de las dos semanas.

Efectividad tanto en su uso a demanda, como continuado, pero

su máxima efectividad sólo se alcanza de esta última forma

(Wallace DV, 2008).

Todos tienen eficacia semejante variando solo su

biodisponibilidad sistémica.

La absorción sistémica es inapreciable para la fluticasona

propionato, fluticasona furoato y la mometasona, pequeña para

el resto y alta para la betametasona y dexametasona, por lo que

no se aconseja en tratamientos prolongados estas dos últimas

(Scadding GK, 2008).

La presentación en gotas intranasales de beclometasona o

fluticasona propionato que aportan una mayor dosis, pueden

usarse durante un breve período de tiempo hasta mejorar la

obstrucción nasal, continuando con el spray nasal (CKS, 2015).

Los efectos secundarios son escasos: irritación, sequedad local y

epistaxis en ocasiones por aplicación incorrecta sobre el tabique

nasal (Wallace DV, 2008).

Antihistamínicos

orales

Son eficaces en el control de los estornudos, picor y rinorrea, con

escaso efecto sobre la obstrucción nasal. Mejoran también los

síntomas no nasales, conjuntiva, paladar, piel y vías aéreas

inferiores (Scadding GK, 2008).

En el momento actual se emplean principalmente cetirizina,

ebastina, fexofenadina, loratadina, desloratadina y mizolastina.

La última comercialización es la bilastina.

Los de segunda generación producen menor sedación y

trastornos psicomotores, permitiendo además una dosis diaria,

por lo que es aconsejable su utilización (Brozek JL, 2010).

Son una opción popular para muchos pacientes, especialmente

en las rinitis leves e intermitentes.

Antihistamínicos

tópicos

Pueden ser utilizados por vía intranasal u ocular, siendo los más

usados la azelastina y levocabastina, los cuales tienen escasa

absorción sistémica.

Comienzo de acción en pocos minutos y

Pueden ser administrados a demanda, siendo preferidos en

algunos pacientes para las rinitis leves intermitentes en uso

intranasal (Scadding GK, 2008).

Combinado con el corticoide nasal es más efectivo que este solo

(Seidman MD, 2015).

Corticoides orales

Sólo se deben emplear en casos muy graves y en corto periodo

de tiempo.

Los corticoides inyectables o depot no tienen indicación (CKS,

2015).

Descongestionantes

tópicos

Tipo nafazolina, oximetazolina, fenilefrina entre otros, pueden

ser útiles en un principio en el control de la obstrucción y

rinorrea, pero presentan el efecto creciente de rebote y dan

lugar a una rinitis medicamentosa si se usan más de 7 a 10 días,

por lo que su utilización debe quedar limitada a los primeros días

(Brozek JL, 2010).

Es de utilidad para mejorar la permeabilidad nasal antes de la

administración del corticoide intranasal (Scadding GK, 2008).

Descongestionantes

orales

El empleo de agonistas adrenérgicos sistémicos, tipo

pseudoefedrina, empleados asociados a antihistamínicos, tienen

valor discutido, ya que pueden producir efectos adversos a nivel

del SNC y cardiovasculares.

Contraindicado en presencia de arritmia, enfermedad coronaria,

hipertensión, hipertiroidismo, glaucoma, retención urinaria y

patología psiquiátrica.

Por su poca efectividad no son generalmente recomendables

(Scadding GK, 2008).

Bromuro de

ipratropio Bromuro de ipratropio es muy eficaz en el control de la rinorrea,

pero carece de efecto sobre la obstrucción y el prurito (Brozek JL,

2010).

Cromonas

Cromoglicato disódico y nedocromil sódico intranasales, son muy

bien tolerados y pueden ser de elección en mujeres

embarazadas y niños.

Su eficacia es menor que la de los corticoides tópicos.

Pueden estar indicadas en rinitis leve o cuando estén

contraindicados los corticoides tópicos (Wallace DV, 2008; CKS,

2015).

Precisan ser usadas varias veces al día (tres o cuatro). También

son utilizadas en gotas oculares para los síntomas conjuntivales.

Es necesario ofrecer terapia combinada a los pacientes con inadecuada respuesta a la monoterapia farmacológica utilizando una combinación de fármacos. En el momento actual es discutida la efectividad de asociar un corticoide nasal con un antihistamínico oral ya que en amplios ensayo clínicos no ha demostrado efectividad frente a corticoides y placebo (Seidman MD, 2015; Nasser M, 2010). No obstante su recomendación es recogida habitualmente en las guías clínicas (CKS, 2015; DeGuzman DA, 2013; Snellman L, 2013). Una posible alternativa es el uso de un único spray nasal con la combinación de corticoides y antihistamínicos en pacientes no controlados con los corticoides nasales (Seidman MD, 2015). Los antileucotrienos no deben ser recomendados como terapia de entrada, la única posible excepción es si coexiste con asma (Seidman MD, 2015), su uso queda como tratamiento complementario. Inmunoterapia La inmunoterapia sublingual y subcutánea es pesada y tiene algún riesgo, pero es efectiva en la reducción de síntomas y disminución de necesidad de medicación, aunque la magnitud de este efecto es poco clara (Durham SR, 2016). La inmunoterapia específica subcutánea está indicada cuando existe sensibilización demostrada mediada por IgE a antígeno único o grupo muy reducido de antígenos, y los pacientes no son controlados con medidas preventivas ni con farmacoterapia o no la toleran o la rechazan (Calderon MA, 2007). Se ha evidenciado su eficacia en sensibilizaciones a polen, ácaros y determinados epitelios. La inmunoterapia sublingual presenta las mismas indicaciones más las que rechazan la inmunoterapia subcutánea. La inmunoterapia sublingual es eficaz para la rinitis alérgica y se ha mostrado que es una vía segura de administración (Radulovic S, 2010). En niños se acepta el inicio de la inmunoterapia a partir de los cinco años. Esta terapia no está exenta de riesgos, con posibilidad extrema de una reacción anafiláctica. Cirugía El lugar de la cirugía se limita a la corrección de las deformidades anatómicas y, en caso de obstrucción persistente no controlada, a realización de cirugía sobre los cornetes, aunque su eficacia en este caso es dudosa. No hay ensayos clínicos aleatorios de tratamiento quirúrgico de la rinitis alérgica (Jose J, 2010). En caso de acompañarse de sinusitis crónica también puede ser necesaria la cirugía. Otros tratamientos

En las rinitis alérgicas estacionales, los lavados nasales con solución salina mejoran los síntomas tanto en niños como en adultos (Scadding GK, 2008). La capsaicina en spray nasal no ha demostrado ser eficaz en la rinitis alérgica (Cheng J, 2006). Sobre la terapia de helmintos hay insuficiente evidencia sobre su eficacia y tolerabilidad para poder ser recomendada en la rinitis alérgica (Croft AM, 2012). Las hierbas medicinales chinas no demuestran beneficio significativo, no debiendo ser recomendadas (Wang S, 2012; Seidman MD, 2015). La acupuntura puede ser recomendada en pacientes que prefieren terapia no farmacológica (Seidman MD, 2015). Elección del tratamiento (figura 2)

Figura 2. Algoritmo terapéutico para la rinitis

alérgica.

La elección del tratamiento depende generalmente de la gravedad y duración de los

síntomas, del síntoma predominante y de las preferencias de los pacientes, con respecto a

terapia local o general.

El tratamiento con corticoides intranasales y/o antihistamínicos no sedantes es suficiente

en la mayoría de los pacientes. El tratamiento debe ser valorado a las 2-4 semanas, para

en caso de no control usar medicación alternativa o asociada.

En los casos de moderada/severa los corticoides nasales deben ser considerados como la

primera línea de terapia (Snellman L, 2013).

En casos de rinitis persistente moderada/grave es aconsejable continuar con la medicación

un mes después del alivio de los síntomas (CKS, 2015). En caso de conocer el

desencadenante alérgico, se puede emplear antihistamínico oral previo a la exposición, o

corticoides tópicos 1 a 2 semanas previa a la exposición (Scadding GK, 2008).

En el inicio es necesario valorar las preferencias del paciente.

Las personas que desean tratamiento a demanda, coincidiendo con sus síntomas

ocasionales, son controladas preferentemente con antihistamínicos (CKS, 2015):

Antihistamínico oral: si conjuntivitis alérgica, menor de 5 años o preferencia por

tratamiento oral.

Antihistamínico intranasal: los demás casos.

Las personas que desean tratamiento preventivo para controlar sus síntomas frecuentes o persistentes (CKS, 2015):

Si predomina la obstrucción nasal: corticoide intranasal.

Si predominan los estornudos o rinorrea:

o Si está presente una conjuntivitis alérgica: antihistamínico oral.

o Si es necesario un tratamiento más eficaz: corticoides intranasales.

Las personas que desean un alivio rápido de los síntomas, mientras esperan que haga efecto el tratamiento preventivo (CKS, 2015):

Si predomina la obstrucción: descongestionante intranasal máximo de 7 días.

Si está usando corticoides intranasales añadir un antihistamínico.

Si los síntomas son muy graves, con afectación en la calidad de vida, prednisona 20-

40 mg día en adultos y 10 mg en niños durante 5-10 días.

En las embarazadas o durante la lactancia, las causas más comunes son el empeoramiento de una rinitis preexistente, alérgica, vasomotora, inducidas por medicación o infecciosa. El riesgo-beneficio debe ser valorado en el uso de cualquier fármaco. El momento más crítico en el uso de la medicación como posible causante de malformación es en el primer trimestre, coincidiendo con la organogénesis. Es preferible prescribir corticoides y si éstos no se toleran o se precisa más medicación, añadir loratadina oral; el cromoglicato sódico y duchas nasales con suero salino pueden ser usados como alternativas (CKS, 2015). Cómo actuar en fallos de terapia En los pacientes que tomaban antihistamínico oral, lo más correcto es cambiar al corticoide nasal (Seidman MD, 2015) o bien añadirlo (CKS, 2015) y revisar a las 2-4 semanas. En los pacientes que ya tienen corticoide intranasal, asegurarse de que lo usan adecuadamente y pasar a la dosis máxima, revisando a las 2-4 semanas.

En los pacientes con síntomas residuales con dosis máxima de corticoides intranasales, continuar con ellos y:

Si persiste prurito, rinorrea y estornudos añadir antihistamínico nasal mejor que el oral.

Si persiste la rinorrea después de asociación de antihistamínico y corticoide

intranasales, añadir bromuro de ipratropio.

Si el problema es la obstrucción nasal, añadir un descongestionante nasal un máximo

de 7 días.

Los pacientes con síntomas persistentes con máxima terapia deben ser derivados a

ORL para su valoración.

Los síntomas oculares son usualmente debidos a la coexistencia de una conjuntivitis alérgica, si bien los corticoides nasales tienen efectividad en ocasiones hay que añadir tratamiento tópico con antihistamínicos o cromoglicato (NACA, 2012).

¿Cómo tratar la rinitis no alérgica?

Las rinitis infecciosas son motivo de otras guías.

En las rinitis no alérgicas es fundamental evitar los factores desencadenantes del cuadro

clínico, como medicamentos o irritantes. El tratamiento debe ir dirigido a la causa, si la

etiología es evidente, y asociarse a tratamiento sintomático.

En todas las rinitis, independientemente de su etiología, se aconseja evitar el tabaco e

irritantes ambientales como humos y polvos.

En las sustancias desencadenantes de tipo profesional, hay que plantearse medidas de

protección y en casos graves sin control, el cambio de actividad (Moscato G, 2009).

Para la obstrucción nasal, el tratamiento de elección lo constituyen los corticoides nasales,

siendo a veces necesario asociarlo en periodos cortos de 3 a 7 días a descongestionantes

nasales tópicos u orales. En caso de rinorrea continua pueden utilizarse los corticoides

nasales o el bromuro de ipratropio.

La capsacina puede ser una opción en el tratamiento de las rinitis no alérgicas, se

administra en forma de tratamientos breves durante el mismo día con efectos beneficiosos

hasta 36 semanas (Gevorgyan A, 2015).

La rinitis no alérgica con eosinofilia responde habitualmente al tratamiento con corticoides

intranasales (Scadding GK, 2008).

En las rinitis inducidas por fármacos, especialmente antihipertensivos, es preciso cambiar

la medicación. La rinitis medicamentosa puede estar superpuesta o agravar a otra rinitis. El

tratamiento debe iniciarse con corticoides nasales asociado en ocasiones a un episodio

corto de corticoides orales para retirar posteriormente cuando estén controlados los

síntomas. No debemos olvidar estudiar una posible rinitis subyacente.

En la rinitis vasomotora el tratamiento de elección son los corticoides tópicos, siendo a

veces necesario valorar la utilización en periodos cortos de descongestionantes nasales, 3

a 5 días, o de bromuro de ipratropio en caso de rinorrea no controlada.

Las rinitis hormonales requieren el tratamiento de la patología causante.

En los casos en que hay pólipos nasales, el tratamiento es con corticoides tópicos y, en

episodio cortos, corticoides sistémicos, siendo preciso en caso de mala evolución el

tratamiento quirúrgico, seguido de corticoides tópicos.

En las rinitis atróficas se aconseja lavados nasales y aplicación tópica de lubricantes, y el

uso de antibióticos tópicos y/o sistémicos cuando secreciones purulentas o una infección

aguda está presente (Wallace DV, 2008). No hay evidencias de tratamiento efectivo

(Mishra A, 2012). Es necesario determinar si el paciente toma alguna medicación que

pueda causar sequedad de mucosas.

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Autores

Antonio J. Martín Mateos Médico Especialista en ORL (1)

Emilio Martínez Gutiérrez Médico Especialista en ORL (1)

Esperanza Romero Sánchez Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (2)

María Dolores García

Cantos Médico Especialista en ORL (1)

(1) Hospital Universitario Puerta del Mar. Servicio Andaluz de Salud. Cádiz. España.

(2) Centro de Salud Montealegre. Jerez de la Frontera. Cádiz. España.