REVOCACIÓN CONSENTIMIENTO INFORMADO - · PDF fileRevoco el consentimiento...
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FORMULARIO Código: Revocacion CI Revisión: 2 Fecha:10/2011 BIOBANCO IdiPAZ REVOCACIÓN CONSENTIMIENTO INFORMADO Página 1 de 3 Este documento es propiedad del Biobanco IdiPAZ (Instituto de Investigación Hospital Universitario La Paz). Queda prohibida su copia sin autorización expresa. REVOCACIÓN CONSENTIMIENTO INFORMADO CONTROLADA ENTREGADO POR Nº DESTINATARIO FECHA ENTREGA Nombre Firma NO CONTROLADA REVISIÓN REALIZADO FECHA APROBADO FECHA ENTRADA EN VIGOR 02 Mónica Barriuso Octubre 2010 CEIC 20/10/2011 20/10/2011 Modificaciones: Rev. 2 – Octubre 2011
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FORMULARIO Código: Revocacion CI Revisión: 2 Fecha:10/2011 BIOBANCO
IdiPAZ
REVOCACIÓN CONSENTIMIENTO INFORMADO Página 1 de 3
Este documento es propiedad del Biobanco IdiPAZ (Instituto de Investigación Hospital Universitario La Paz). Queda prohibida su copia sin autorización expresa.
REVOCACIÓN CONSENTIMIENTO INFORMADO
CONTROLADA
ENTREGADO POR Nº DESTINATARIO
FECHA ENTREGA Nombre Firma
NO CONTROLADA REVISIÓN REALIZADO FECHA APROBADO FECHA
ENTRADA EN VIGOR
02 Mónica Barriuso Octubre 2010 CEIC 20/10/2011 20/10/2011 Modificaciones: Rev. 2 – Octubre 2011
FORMULARIO Código: Revocacion CI Revisión: 2 Fecha:10/2011 BIOBANCO
IdiPAZ
REVOCACIÓN CONSENTIMIENTO INFORMADO Página 2 de 3
Este documento es propiedad del Biobanco IdiPAZ (Instituto de Investigación Hospital Universitario La Paz). Queda prohibida su copia sin autorización expresa.
INFORMACIÓN
Usted como paciente de un Hospital Universitario cedió voluntariamente material excedente biológico
(partes de su cuerpo) resultante de una intervención a la que fue sometido.
Al ceder voluntariamente dicho material biológico, parte del mismo se guardó en el Biobanco IdiPAZ
para fines docentes y científicos, tratándose las muestras de forma confidencial y anónima, según dispone al
respecto la legislación vigente.
Usted es libre de solicitar, en cualquier momento, por cualquier motivo y sin tener que dar explicación
alguna, la retirada de dicho material del Biobanco. En este caso se procedería a la devolución o a la
destrucción del mismo. El hecho de producirse dicha revocación no supone ningún cambio en la relación
con su médico ni perjuicio alguno en su diagnóstico/tratamiento y/o seguimiento. En caso de revocación su
muestra dejará de formar parte de la investigación aunque los datos obtenidos hasta ese momento sí
formarán parte de la misma.
Esta Hoja de Información y Revocación del Consentimiento Informado se guardará con su firma en el
Biobanco IdiPAZ.
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Este documento es propiedad del Biobanco IdiPAZ (Instituto de Investigación Hospital Universitario La Paz). Queda prohibida su copia sin autorización expresa.
REVOCACIÓN DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO
D./Dª ……………………………………….………., con D.N.I. ………………………., declara que: 1. He leído la Hoja de Información y Revocación del Consentimiento Informado que me ha sido entregada.
2. He hablado y aclarado las posibles dudas sobre mi revocación con el Dr./Dra. ……………………………
3. Revoco el consentimiento anteriormente prestado por lo que queda sin efecto a partir de este momento
Fdo.:
En ………….. a …. de …………… de 20….
Relativo a los familiares/tutores/representantes legales:
El paciente D./Dª. …………………………………………………, con D.N.I. ………………………, no
tiene capacidad de decidir en este momento. Por lo que D./Dª. ………………………………………….….,
con D.N.I. …………………………. y en calidad de ……………………………. revoco el consentimiento
anteriormente prestado por lo que queda sin efecto a partir de este momento.
Fdo: …………………………………………………….. En ………….. a …. de …………… de 20….
