Revista RCOE Marzo 2015 Vol. 20 Nº 1
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RCOE
ISSN: 1138-123X
www.rcoe.es
REVISTA DEL ILUSTRE CONSEJO GENERAL DE COLEGIOS DE ODONTLOGOS Y ESTOMATLOGOS DE ESPAA
Editorial
originalEs
Implementacin del lser en el tratamiento de rehabilita-cin bucal Bisheimer Chemez M
Soldadura lser intraoral Fornaini C
Biopsia y lser para patolo-gas bucalesRomeo U, Del Vecchio A, Russo C
Aplicaciones del lser en endodoncia Arnabat-Domnguez J
Terapia de lser en Odontologa conservadoraSez de la Fuente I
Terapia fotodinmica en Odontologa: peridontitis, mucositis y peri-implantitisBujaldn Daza A, Cabello Domnguez G
Tratamiento lser en pacientes oncolgicosBargiela Prez P, Marn Conde F, Torres Lagares D, Gutirrez Prez J.L
Test evaluacinCursos
normas dE Publicacin
Marzo 2015 Vol. 20 N 1
MONOGRFICO LSER EN ODONTOLOGAM
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ISSN: 1138-123X
Marzo 2015 Vol. 20 N 1
REVISTA DEL ILUSTRE CONSEJO GENERAL DE COLEGIOS DE ODONTLOGOS Y ESTOMATLOGOS DE ESPAA
SUMARIOMONOGRFICO LSER EN ODONTOLOGA
Editorial
introduccin
Implementacin del lser en el tratamiento de rehabilitacin bucalUse of laser in oral rehabilitation treatments Bisheimer Chemez M
Soldadura lser intraoralIntra-Oral Welding by Nd:YAG fibber-delivered laserFornaini C
Biopsia y lser para patologas bucalesOral pathology biopsy and laserRomeo U, Del Vecchio A, Russo C
Aplicaciones del lser en endodonciaLaser applications in endodontic; a review Arnabat-Domnguez J
Terapia de lser en Odontologa conservadoraLser therapy in restorative dentistrySez de la Fuente I
Terapia fotodinmica en Odontologa: peridontitis, mucositis y peri-implantitisPhotodynamic therapy in odontology. Periodontal diseases, mucositis and peri-implantitisBujaldn Daza A, Cabello Domnguez G
Formacin continuada Test de evaluacin Cursos
normas dE Publicacin
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COMIT EDITORIAL
DirectorDr. Jos M Surez Quintanilla
Director adjuntoDr. Jos Miguel Errazquin Arbelaiz
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ISSN 11-38-123X
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Periodicidad: Trimestral
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RCOEREVISTA DEL ILUSTRE CONSEJO GENERAL DE COLEGIOS DE ODONTLOGOS Y ESTOMATLOGOS DE ESPAA
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INDICACIONES EN : Endodoncia Periodoncia Ciruga Implantologa Esttica Facial Blanqueamiento Dental Apnea del sueo.
PRESIDEnTES DE LAS SOCIEDADES CIEnTFICAS
Academia Espaola de Estudios Histricos de Estomatologa y OdontologaDr. Julio Gonzlez Iglesias
Asociacin de Anomalas y Malformaciones DentofacialesDr. Jess Fernndez Snchez
Asociacin Espaola de Analgesia y Sedacin en OdontologaDra. Carmen Gasc Garca
Asociacin Espaola de EndodonciaDr. Rafael Cisneros Cabello
Asociacin Espaola de Esttica Dental Dr. Luis Cabeza Ferrer
Asociacin Espaola de Odontologa MicroscpicaDr. Julio Manuel Morn Garca
Asociacin Iberoamericana de OrtodoncistasDr. Juan Jos Ali Sanz
Club Internacional de Rehabilitacin Neuro-OclusalDr. Carlos de Salvador Planas
Sociedad Espaola de Ciruga BucalDr. David Gallego Romero
Sociedad Espaola de Ciruga Oral y MaxilofacialDr. Javier Gonzlez Lagunas
Sociedad Espaola de Disfuncin Craneomandibular y Dolor OrofacialDr. Eduardo Vzquez Delgado
Sociedad Espaola de Epidemiologa y Salud Pblica OralDr. Jess Rueda Garca
Sociedad Espaola de Ergonoma e Ingeniera DentalDr. Vicente Lozano de Luaces
Sociedad Espaola de Estomatologa y OdontologaDr. Enrique Llobell Lle
RCOEREVISTA DEL ILUSTRE CONSEJO GENERAL DE COLEGIOS DE ODONTLOGOS Y ESTOMATLOGOS DE ESPAA
Sociedad Espaola para el Estudio de los Materiales OdontolgicosDra. Isabel Camps Alemany
Sociedad Espaola de Gerencia y Gestin OdontolgicaDr. Primitivo Roig Jornet
Sociedad Espaola de GerodontologaDr. Andrs Blanco Carrin
Sociedad Espaola de Historia y Sociologa de la OdontoestomatologaDr. Gerardo Rodrguez Baciero
Sociedad Espaola de ImplantesDra. Araceli Morales Snchez
Sociedad Espaola de Lser y Fototerapia en OdontologaDra. Isabel Sez de la Fuente
Sociedad Espaola de Medicina OralDr. Rafael Segura Saint-Gerons
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Sociedad Espaola de Odontoestomatologa para el Minusvalido y Pacientes EspecialesDr. Jacobo Limeres Posse
Sociedad Espaola de Odontoestomatologa Preventiva y ComunitariaDr. Jos Manuel Roig Garca
Sociedad Espaola de Odontologa ComputerizadaDr. Manuel A. Gmez Gonzlez
Sociedad Espaola de Odontologa del DeporteDr. Esteban Brau Aguad
Sociedad Espaola de Odontologa Minimamente InvasivaDr. Carlos Aparicio
Sociedad Espaola de OdontopediatraDra. Olga Corts Lillo
Sociedad Espaola de Odontologa ConservadoraDra. Laura Ceballos Salobrea
Sociedad Espaola de Odontologa Infantil IntegradaDra. Antonia Domnguez Reyes
Sociedad Espaola de OrtodonciaDr. ngel Alonso Tosso
Sociedad Espaola de Periodoncia y OsteointegracinDr. David Herrera
Sociedad Espaola de Prtesis Estomatolgica y EstticaDr. Juan Ignacio Rodrguez Ruiz
Sociedad Espaola de Rehabilitacin, Prtesis Maxilofacial y AnaplastologaDr. Jos M Daz Torres
Dr. Julio Acero SanzDra. M Teresa Arias MolizDr. Lorenzo Arriba de la FuenteDra. Vernica Ausina MrquezDra. Adela Baca GarcaDr. Andrs Blanco CarrinDr. Javier Corts MartinicorenaDr. Fernando Espn GlvezDr. Jos Antonio Gil MontoyaDr. Gerardo Gmez MorenoDra. Gladys Gmez SantosDr. ngel-Miguel Gonzlez SanzDra. Cristina Hita IglesiasDra. Yolanda Jimnez SorianoDra. M Carmen Llena Puy Dr. Jos Lpez LpezDra. Rosa M Lpez-Pintor MuozDr. Antonio Lpez SnchezDr. Rafael Martnez de FuentesDra. Isabel Martnez LiznDr. ngel Martnez SauquilloDr. Javier Montero MartnDr. Blas Noguerol RodrguezDr. Jos Vicente Ros SantosDra. M Luisa Somacarrera PrezDra. Inmaculada Toms Carmona
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RCOE, Vol. 20, N. 1, Marzo 2015
EDITORIAL RCOE 2015; 20(1): 10
El lser se abre paso
Nadie puede poner en duda, que los principales progresos cientficos en el mbito de nuestra profesin en el presente siglo, se van a producir en la incorporacin de los nuevos materiales en implantologa oral, en las nuevas tcnicas adhesivas en Odontologa conser-vadora, en las modificaciones genticas a nivel tisular y en los nuevos procedimientos de aplicacin e indicaciones de los lseres en Odontologa.
Todas las crisis han sido definidas como un momento idneo para crear nuevas oportu-nidades, y esta profunda crisis econmica y social que ha sufrido nuestra profesin, en estos ltimos diez aos, nos abre una nueva ventana apoyada en dos dinteles, el de la formacin y el de la innovacin tecnolgica.
Las certidumbres son claras enemigas de la innovacin, y a lo largo de nuestra reciente historia profesional, los conflictos y dificultades han dado lugar a soluciones creativas surgi-das de unas nuevas condiciones inesperadas. Nuestra actividad profesional, no puede estar concebida como un guin de cine o una novela, ya que en los prximos aos, se producir una constante introduccin de personajes y de condiciones imprevisibles, que modificarn nuestro futuro argumental.
Tenemos que concienciarnos, aunque no nos guste, que nuestro sector se ver continua-mente perturbado por competidores inesperados y tecnologas nuevas, que solo llegaremos a comprender o a hacer frente, mediante un espritu innovador asentado en una formacin que cada da rebasar ms nuestras propias capacidades.
Sera impensable hace apenas dos dcadas, que la Revista Oficial del Consejo General de Dentistas RCOE pudiese dedicar dos nmeros monogrficos al lser dental y sus aplicacio-nes clnicas. Las tcnicas lser han pasado, en poco menos de quince aos, de la incredulidad, a la Odontologa basada no solo en la evidencia, sino tambin en el progreso tecnolgico y la excelencia clnica.
Pero las cosas no solo ocurren por casualidad y para alcanzar en nuestro pas esta con-ciencia colectiva ha sido necesaria la ilusionante participacin de todos los autores de estos dos monogrficos, fundadores de sociedades y profesionales y profesores de Universidad, que han dedicado gran parte de su vida a concienciar a nuestra profesin del brillante futuro de aquellos rudimentarios lseres.
Reconocimiento especial a la coordinadora de este monogrfico, la Dra. Marcela Bisheimer Chemez, a la cual tengo el honor de conocer desde hace algunos aos. Todos la reconocemos como una excelente profesional, ilusionada en los mltiples proyectos en los que se ha invo-lucrado, amiga de sus amigos y profesional convencida de que el lser tena y tiene un amplio espacio en el mundo de la Odontologa.
Gracias Marcela en nombre de todos por tu enorme esfuerzo y por regalarnos la perma-nente sonrisa de tu verdad.
Jos Mara Surez Quintanilla
Director de RCOE
RCOE 2015; 20(1): 11
Alcanzar el xito en Odontologa lser
Beneficios de la tecnologa lser
Para alcanzar el xito en Odontologa lser es recomendable cumplir con una serie de requisitos bsicos. Para la correcta utilizacin de los dispositivos lser es necesario tener el conocimiento de una serie de procesos fsicos y biolgicos que nos permitirn poder realizar la eleccin de la mquina ms adecuada para nuestras necesidades de tratamientos.
Es imprescindible, como hemos tenido que hacer en la incorporacin de tcnicas y herra-mientas nuevas, una formacin y entrenamientos especficos, teniendo que pasar una curva de aprendizaje.
Desde la Sociedad Espaola de Lser y Fototerapia en Odontologa (SELO) hemos edi-tado este ao, tras la recomendacin del Consejo General de Colegios de Odontlogos y Estomatlogos de Espaa a todas las Sociedades Cientficas, una Gua de actuaciones clnicas y protocolos para el usuario de cualquier tipo de lser o dispositivo teraputico que utilice la luz.
La extensa diversidad de lseres, as como la amplitud de sus indicaciones, hacen que esta gua de protocolos pueda resultar insuficiente para abarcar todos los posibles tratamientos en que el lser puede ser utilizado de forma satisfactoria. Es importante el manejo adecuado de los parmetros de cada longitud de onda (potencia, densidad de energa, tiempo de irra-diacin) para reducir los posibles efectos adversos.
Podemos presumir en Espaa de contar, en estos ltimos aos, con programas cientfi-cos muy completos en los que se le ha hecho hueco a conferencias y cursos sobre el Estado Actual de la Tecnologa Lser y Terapia Fotodinmica en Odontologa, con el afn de llegar a toda la poblacin profesional (Programa cientfico COEM).
Hoy en da, en muchas facultades se imparten los conocimientos bsicos sobre Tecnologa Lser en Odontologa dentro de algunas asignaturas de pregrado.
En la Facultad de Odontologa de Madrid (UCM) se est llevando a cabo un programa terico-prctico en distintos postgrados. En el Mster de Periodoncia se estn realizan-do trabajos de investigacin en el rea del tratamiento de las patologas periodontales y peri-implantarias. La Facultad de Odontologa de la Universidad de Barcelona participa del programa comn Europeo EMDOLA, junto con otras seis universidades europeas. Toda esta actividad de formacin evidencia el grado de inters y capacitacin que est adquiriendo hoy en da la terapia con lser.
Como conclusin de lo expuesto y observando la evolucin sobre este tema debemos dar paso a la integracin del lser en la prctica diaria. En el momento actual, el lser como tal, debe ser considerado una tecnologa con aplicacin transversal en la Odontologa moderna.
Existen muchos estudios que avalan el uso del lser como alternativa o coadyuvante a protocolos convencionales, obteniendo mejores resultados de los tratamientos. Por lo que debemos transmitir a los pacientes los beneficios en la aplicacin de esta tecnologa, con expectativas razonables y veraces.
MAyOR PRECiSiN
MEjORA MS RPiDA
DiSMiNUCiN DE LA HEMORRAGiA O iNExiSTENTE
DiSMiNUCiN O ELiMiNACiN DE LA ANESTESiA
MENOR DOLOR, iNCOMODiDAD y ESTRS
REDUCCiN DE LAS BACTERiAS E iNFECCiONES
MENOR SENSiBiLiDAD
SE CONSERvA LA ESTRUCTURA DEL DiENTE
Dra. Marcela Bisheimer Chemez
Doctora en Odontologa (Universidad Complutense de Madrid).
Vicepresidenta de la Sociedad Espaola de Lser y Fototerapia (SELO).
Comisin Cientfica del Ilustre Colegio Oficial de Odontlogos y Estomatlogos de la I Regin COEM. Vocal de Nuevas Tecnologas, Lser y Odontologa Mnimamente Invasiva.
Miembro de la Comisin de Formacin Continuada del Consejo de Dentistas. Organizacin de Dentistas de Espaa.
PRESENTACIN
RCOE, Vol. 20, N. 1, Marzo 2015
RCOE 2015; 20(1): 13-20
Implementacin del lser en el tratamiento de rehabilitacin bucalBisheimer Chemez M*
resumen
El desarrollo de esta exposicin de casos clnicos de rehabilitacin bucal con implementacin de tecnologa lser tiene como objetivo ensear cmo hemos incorporado el lser en nuestra prctica diaria y transmitir la satisfaccin profesional que tenemos como usuarios al percibir que hemos mejorado nuestro servicio de atencin al paciente.
Palabras clave: rehabilitacin total adhesiva y lser, lser en Odontologa, Odontologa conservadora.
AbstrAct
The development of this discussion of clinical cases of oral rehabilitation with implementation of laser technology has to show how lasers have incorporated in our daily practice and transmit the professional satisfaction that we as users perceiving that have improved our patient service.
Keywords: full-mouth adhesive rehabilitation with laser, laser in odontology, conservative dentistry.
*Doctora en Odontologa (Universidad Complutense de Madrid). Vicepresidenta de la Sociedad Espaola de Lser y Fototerapia SELO. Comisin Cientfica del Ilustre Colegio Oficial de Odontlogos y Estomatlogos de la I Regin (COEM): Vocal de Nuevas Tecnologas, Lser y Odontologa Mnimamente Invasiva. Miembro de la Comisin de Formacin Continuada del Consejo de Dentistas. Organizacin de Dentistas de Espaa.correspondencia: Dra. Marcela Bisheimer Chemez.correo electrnico: [email protected]
IntroduccInEn el momento actual, los tratamientos de rehabilitacin
bucal se intentan resolver con una Odontologa mnimamen-te invasiva, en los que se valora ofrecer una Odontologa ms aditiva que sustractiva (Tabla 1). Esta exigencia creciente por parte de nuestros pacientes se puede satisfacer en gran medi-da, gracias a la interaccin entre el material restaurador y la estructura dentaria, mediante el uso de nuevos y mejorados sistemas adhesivos, lo que permite que tanto mecnica como biolgica y funcionalmente el diente y su material restaura-dor funcionen como una unidad1,2.
Diariamente llegan a nuestras consultas pacientes con dentaduras muy daadas por caries, atricin, abrasin, abfraccin y erosiones dentarias que llevan a la prdida de planos oclusales, interferencias, contactos prematuros, frmi-to, prdida de dimensin vertical, con traumas dentarios en movimientos de cntrica y en movimiento excursivos.
La vorgine de la vida actual incrementa el estado de ansiedad y nerviosismo que implica hbitos de apretamien-to dentario, pacientes con trastornos del sueo, adems de otras patologas asociadas.
Las ventajas ms relevantes de las tcnicas de rehabilita-cin adhesiva son3,4:
- Menor coste biolgico.- Reduccin del tiempo de ejecucin del tratamiento
total.- Menor coste econmico.Entre los factores a considerar en la planificacin de los
tratamientos est la etiologa del desgaste, el control de los hbitos lesivos, la edad del paciente. Si bien es cierto que todava no contamos con suficientes estudios retrospectivos que puedan evaluar la longevidad de las tcnicas adhesivas. La tecnologa lser implementada a nuestra prctica diaria en la rehabilitacin oral ofrece un amplio abanico de indica-ciones (tabla 2).
Los lseres de uso ms frecuente en Odontologa son el lser de CO2; lser de Erbio, lser de diodo de diferentes lon-gitudes de onda y lser de neodimio.
Los lseres de Nd:Yag y de diodo producen una desconta-minacin profunda y duradera de los tejidos duros y blandos, destruyendo las colonias bacterianas hasta un 99 %. El efecto
Lser en odontologA
TabLa 1 Rehabilitacin oral total
Odontologa convencial: Sustractiva-aditiva
Vs
Odontologa mnimamente invasiva: aditiva
RCOE, Vol. 20, N. 1, Marzo 2015
LsER En OdOntOlOga
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electromagntico modifica y destruye la membrana bacteria-na, adems acta en el componente inflamatorio reduciendo concentracin de algunas citoquinas (figuras 1, 2, y 3).
El lser con menor efecto fototrmico utilizado en tejidos duros dentarios es el lser de Er:YAG y el de Er:Cr.
Los tejidos duros dentales estn compuestos por crista-les de hidroxiapatita, partes orgnicas y agua. La longitud de onda del lser de Er:Yag corresponde con la absorcin mxima del agua, liberando su energa por completo en las capas superficiales del tejido dentario (figuras 4 y 5).
La ablacin con lser de Er:YAG y Er:Cr deja una superficie limpia, libre de barrillo dentinario, con los tbulos abiertos. Actualmente se estn llevando a cabo numerosos estudios para valorar el comportamiento en la adhesin de esta super-ficie dentaria con los diferentes bonding y materiales de restauracin.
Aunque el desarrollo de los sistemas adhesivos sigue en ascenso, todava no hay un adhesivo desarrollado exclusiva-mente para los tejidos ablacionados con lser.
A continuacin se describen diferentes casos en los que el lser forma parte del tratamiento instaurado en cada uno.
TabLa 2 Lser en rehabilitacin bucal
Gingivectomia/gingivoplastia.
Peeling de encas: melanosis.
Ciruga mucogingival.
Modificacin de esmalte/dentina.
Ttos. de sensibilidad dentaria.
Decontaminacin de tejidos duros y blandos.
Descementado de restauraciones antiguas.
Bioestimulacin.
Figura 1Equipamiento do lser: Nd:YAG y Er: YAG.
Figura 2Pieza de mano: transmisin por fibra.
Figura 3Lser de diodo.
Figura 4Foto lser Erbio:Yag.
Figura 5Pieza de mano de Er:Yag: transmisin por espejos.
Implementacin del lser en el tratamiento de rehabilitacin bucal: Bisheimer Chemez M
15
cAsos clnIcos- caso 1
Paciente 58 aos, hombre. Oclusin clase III esqueletal. Bruxista. Presenta atricion y abfracciones dentarias. Objetivo del tratamiento integral: mejorar planos oclusales, mejorar estabilidad oclusal. Tratamiento: aumento de DV para mejo-rar planos de oclusin con tcnica directa (figuras 6-11).
- caso 2Paciente 45 aos, mujer. Mordida cerrada, muy trau-
mtica. Frmito en cierre en incisivos superiores. Desgaste dentario en zona palatina: atricin. Objetivo del tratamien-to integral: aliviar trauma oclusal en zona anterior que provoca la protrusin progresiva de los incisivos superio-res con la consecuente extrusin de los incisivos inferiores. Tratamiento: aumento de DV posterior para restaurar zonas de atricin palatina (dientes 11 y 12) (figuras 12-16).
- caso 3Paciente 62 aos, mujer. En fase de mantenimiento perio-
dontal. Recesiones gingivales. Bruxista. Objetivo del trata-miento: la paciente desea mejorar la esttica de su sonrisa pero sin que le desgasten sus dientes. Tratamiento: alarga-miento de la corona clnica. Gingivectoma para lograr una sonrisa gingival armnica. Recomendacin de frula neuro-miorelajante tipo Michigan (figuras 17-19).
Figura 6Anoclusin en premolares y molares
Figura 7Encerado diagnstico para aumento de D.V.
Figura 8Ablasin del esmalte (etching) con lser de Erbio a 80 Wats, 12 Hz para mejorar adhesin con el composite de restauracin.
Figura 9Llave en silicona. Tcnica directa.
Figura 10Polimerizacin del material a travs de la llave.
Figura 11Nueva anatoma oclusal con aumento de altura de la corona clnica.
RCOE, Vol. 20, N. 1, Marzo 2015
LsER En OdOntOlOga
16 Figura 13Atricin en zona palatina. Recesin gingival. Diente 21 fuera del arco vestibular.
Figura 17Imagen clnica del sector antero-superior. Recesiones gingivales.
Figura 14Ablasin del esmalte (etching) con lser de Erbio a 80 Wats, 12 Hz para mejorar adhesin con el composite de restauracin.
Figura 18Se realiza gingivectoma con lser de diodo a 2 W, modo continuo. Slo con aplicacin de anestesia tpica. Se busca mejorara la lnea de sonrisa armonizando la altura y arquitectura de los zenit gingi-vales.
Figura 15Reconstruccin de zona palatina de dientes 11 y 21 con compo-site.
Figura 19Reconstruccin inmediata de cuellos con composite. En una sesin posterior se mejorar la esttica, volumen y contornos del tercio gingival de los dientes tratados.
Figura 16Carillas vestibulares en composite. Tcnica estratificada.
Figura 12Mordida cerrada, traumtica.
Implementacin del lser en el tratamiento de rehabilitacin bucal: Bisheimer Chemez M
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- caso 4Paciente de 26 aos de edad, mujer. Acude a la consulta
para valorar tratamientos de esttica porque se ve los dien-tes muy pequeos. La paciente mide 1,72 metros de altura y la proporcin dentaria no es armnica con su estructura. Objetivo del tratamiento: mejorar la proporcin dentaria. Dar armona a su sonrisa. Tratamiento: gingivectoma para alargamiento de corona clnica (figuras 20-24).
- caso 5Paciente de 33 aos de edad. Mujer. Acude a la con-
sulta para reponer el diente 22 ausente. El motivo de la extraccin fue una fractura radicular, con previa realizacin de apicectoma. Objetivo del tratamiento: reponer el diente 22 ausente. Regenerar el tejido seo perdido. Tratamiento: colocacin de implante endoseo en zona del 22 con tc-nicas de regeneracin sea guiada (figuras 25-32).
- caso 6Paciente 34 aos, mujer. Acude a la consulta porque le
crecen las encas por los medicamentos. En tratamiento con hidantonas. Epilepsia. Objetivo del tratamiento: mejorar los tejidos blandos peridentarios. Tratamiento integral: se propo-ne terapia bsica periodontal. Gingivectoma para eliminar la hipertrofia gingival y decontaminacin de las bolsas perio-dontales con lser de diodo. Tratamiento oclusal por atricin severa. Control del bruxismo. Se propone realizar nueva reha-bilitacin fija en dientes 11 y 21 (figuras 33-36).
- caso 7Paciente 47 aos, mujer. Acude de urgencia por fle-
mn en zona apical del diente 21. Ausencia de diente 11. Portadora de prtesis removible superior. Objetivo del tratamiento: intentar el control de la infeccin apical del diente 21 con tcnicas mnimamente invasivas, no qui-rrgica. Sustitucin del diente 11 con implante endoseo. Reestablecer volumen y contornos anatmicos perdidos del reborde alveolar. Tratamiento: endodoncia diente 21 con decontaminacin con lser de Nd:Yag. Fibra de 200 micras, 1,5 julios, 15 Hz. Colocacin del implante en zona diente 11 con tcnica de regeneracin tisular guiada. Se realiza proto-colo para bioestimulacin con lser de diodo (LLLT), cuatro sesiones. Segunda fase para exposicin del tornillo de cierre con lser de Erbio:Yag (gingivoplastia) (figuras 37-42).
conclusInComo conclusin puedo decir que el lser representa
una excelente opcin de tratamiento, en algunos casos, como terapia alternativa y, en otros, como coadyuvante. Es una herramienta complementaria que debemos considerar
Figura 20 Aspecto clnico. Sonrisa gingival. Labio corto (perezoso).
Figura 21Mock up en hemiarcada derecha para valorar nueva proporcin dentaria. Se realiza sondaje periodontal para localizar unin amelo-cementaria y valorar disponibilidad quirrgica, evitando invadir el espacio periodontal fisiolgico.
Figura 22Gingivectoma en lado derecho con lser de diodo, 2 Wats, modo continuo. Obsrvese presencia de frenillo labial. La paciente de momento no quiere que le realicemos la recesin del mismo.
Figura 23Post-operatorio inmediato. Adems del recontorneado gingival se han adelgazado el espesor de las papilas. No presenta sangrado.
Figura 24Resultado esttico satisfactorio para la paciente a los 10 das de la intervencin. Una vez finalizado el procedimiento mnimamente invasivo se le comenta a la paciente de la existencia de otras tcni-cas quirrgicas y/o la infiltracin de toxina botulnica para com-pletar el tratamiento esttico con el fin de relajar el labio superior.
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LsER En OdOntOlOga
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Figura 25Se observa en la exploracin clnica la atrofia del reborde alveolar.
Figura 29Encerado diagnstico, realizando una imagen en espejo de la ana-toma dentaria contralateral.
Figura 30Obsrvese el resultado ptimo de los tejidos blandos, remedando las papilas interdentarias.
Figura 31Prueba del pilar ceramizado para la colocacin de una corona cementada.
Figura 32Aspecto clnico de los tejido blandos periimplantarios a los dos aos de la colocacin de la prtesis fija sobre implante.
Figura 28RVG de control a las dos semanas. Lleva provisionalmente un puente fijo tipo Maryland.
Figura 26Postoperatorio inmediato, se ha colocado un implante realizando tcnicas de regeneracin sea guiada.
Figura 27La membrana reabsorbible se queda expuesta a la cavidad oral. Con el lser de Neodimio:YAG se realiza el protocolo de deconta-minacin y bioestimulacin del tejido duro y blando. Se instauran citas de laserterapia cada 7-10 das con un total de 4 sesiones.
Implementacin del lser en el tratamiento de rehabilitacin bucal: Bisheimer Chemez M
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Figura 37Aspecto clnico de zona desdentada. Los dientes contiguos llevan grandes reconstrucciones antiguas.
Figura 38RVG en la que se observa amplia lesin radiolcida en pice del 21. Se realiza endodoncia accediendo LASER Neodimio:Yag.
Figura 39Se pide TC superior para valorar lesin apical en 21 y disponibili-dad sea remanente en zona de 11.
Figura 33Aspecto clnico del sextante 2. Hipertrofia gingival por medica-mentos.
Figura 34Gingivectoma con lser de Neodimio:Yag.
Figura 35Aspecto clnico del sextante 5. Hipertrofia gingival por medica-mentos.
Figura 36Aspecto inmediato a la gingivectoma con lser de Neodimio:YAG.
Figura 40RVG de control a los dos meses desde la endodoncia. Obsrvese mejora en la densidad de la lesin comparada con la RVG previa. La paciente est informada de valorar la necesidad de intervencin quirrgica apical del 21 segn la evolucin.
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LsER En OdOntOlOga
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en nuestras consultas. Los beneficios para el paciente son el mayor confort en el tratamiento odontolgico, muchas veces sin anestesia, sin el ruido de la turbina, sin vibraciones; mejor recuperacin post-tratamiento; menor nmero de visitas, incrementa la efectividad de los tratamientos por el mayor control bacteriano; mejor post-operatorio por el efecto anal-gsico y antinflamatorio (LLLT).
Adems, se deben considerar los ltimos estudios rea-lizados recientemente por el profesor Carlo Fornaini en los que queda demostrada la alta satisfaccin al tratamiento por parte del paciente5.
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Figura 41 y 42Segunda fase, exposicin del tornillo de cierre del implante con lser de Erbio:YAG. El biotipo grueso de la enca nos permite un remo-delado ptimo de la emergencia, sin anestesia.
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RCOE, Vol. 20, N. 1, Marzo 2015
RCOE 2015; 20 (1): 23-29
Soldadura lser intraoralFornaini C*
reSumen
La posibilidad de utilizar la soldadura intraoral con lser en prtesis dental ofrece grandes ventajas: en primer lugar, el dentista tiene la oportunidad de soldar en el modelo maestro, lo que disminuye el nmero de visitas y, por lo tanto, la posibilidad de errores y daos; y, en segundo lugar, permite que el paciente asista solo a unas pocas sesiones y, debido a la posibilidad de fijar las prtesis daadas, y se evita recurrir al laboratorio del tcnico. En este estudio se describen las fases experimentales de soldadura intraoral, a partir de los ensayos "in vitro" en placas de metal con el modelo de "ex vivo" con mandbulas en donde se han evaluado de las variaciones de temperatura durante la soldadura a travs de la cmara de termica y de termopares tipo K . Adems, tambin se describe algunos casos clinicos "in vivo" en los que se han realizado la soldadura lser intraoral en seres humanos mediante el uso de una fibra de neodimio-entregado: itrio-aluminio-granate (Nd: YAG). Esta fase "in vivo" se han realizado soldaduras intraorales en situaciones clnicas que van desde la ortodoncia, prtesis sobre implantes y reparacin de prtesis. Los resultados, en todos los casos, han sido en el aspecto esttico como en la evaluacin por parte de los pacientes ptimos tanto en la comodidad del paciente y en efectos estticos. Estos casos clnicos reafirman que la soldadura intra-oral mediante el lser es posible, sin problemas y riesgos particulares para las estructuras biolgicas cerca de la zona de soldadura..
Palabras clave: lser, soldadura, Nd: YAG, prtesis, ortodoncia, implantes.
AbStrAct
The possibility of dental prostheses laser welding offers great advantages: firstly, the operator has the occasion of welding on the master model, which decreases the number of passages and thus the possibility of errors and damages and secondly, allows the patient atten-ding only a few sessions and, due to the possibility of fixing the damaged prostheses, avoiding to resort to the technician's laboratory. In this study we describe the experimental phases of intraoral welding, from the in vitro tests on metal plates to ex vivo model on animal jaws with evaluations of the temperature variations during welding through thermal chamber and type K thermocouples. In this study we describe also the in vivo intra-Oral Laser Welding on human subjects by using a fibber-delivered neodymium:yttrium-aluminum-garnet (Nd:YAG) laser. This in vivo phase allowed to intraorally weld in clinical situations ranging from orthodontics to prosthetics and implants with optimal results both in patient's comfort and in aesthetic effects. These in vivo tests confirmed that the use of a laser technique for the intra-Oral welding is possible, with no particular problems and risks for the biological structures close to the welding zone.
Keywords: laser, welding, Nd:YAG, prosthetics, orthodontics, implants.
IntrODuccInLa soldadura con lser se introdujo en bisutera en la
dcada de 1970 y, despus, fue adoptada con xito por los protsicos dentales1. Las longitudes de onda empleadas ini-cialmente correspondan a los lseres de CO2 y de Nd:YAG, aunque fue este ltimo el que se introdujo rpidamente el mercado por sus buenos resultados2.
La soldadura con lser, de hecho, conlleva un gran nmero de ventajas en comparacin con la soldadura tra-dicional.
En primer lugar, el dispositivo lser ahorra tiempo de laboratorio, ya que todo el proceso de soldadura se reali-za directamente sobre el modelo maestro. Se reducen los errores de transferencia en el montaje del molde maestro
LSer en ODOntOlOgA
*MD, DDS, MSc. C. Professor, Dental School, Faculty of Medicine and Surgery, University of Parma (Italy).
correspondencia: Dr. Carlo Fornaini. Via Gramsci, 14. 43126 Parma. Italy.correo electrnico: : [email protected]
y el de revestimiento3. Adems, la fuente de calor es un haz de luz concentrado de gran potencia que puede minimizar los problemas de distorsin en los materiales protsicos4.
Resulta interesante la posibilidad de soldar muy cerca de la resina acrlica o las partes cermicas sin daos fsicos (grietas) ni cambios cromticos5. Esto supone un ahorro de tiempo y econmico, ya que durante la restauracin de la prtesis o de la aparatologa fracturada no es necesario rehacer las partes no metlicas (cermica o resina).
Esta tcnica de soldadura se puede emplear en cual-quier tipo de metal, pero al ser muy efectiva en titanio, es ideal para ser utilizada en prtesis sobre implantes6. Numerosas pruebas de laboratorio han demostrado que las uniones mediante soldadura lser tienen una gran fuerza reproducible en todos los metales, coherente con la de la aleacin del sustrato7.
Algunos aspectos, como sus grandes dimensiones, alto coste y sistemas de lente fija, siguen caracterizando an hoy a estas mquinas, lo que de forma clara limita su uso exclu-sivamente a laboratorios dentales.
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El principal objetivo de este estudio fue valorar la posi-bilidad de utilizar el mismo dispositivo lser, que se emplea en consulta dental, para realizar con este mismo lser una soldadura. El segundo objetivo se centr en realizar la solda-dura directamente en la boca empleando lser de fibra tras una evaluacin exhaustiva de la compatibilidad biolgica8.
mAterIAleS y mtODOSEl primer paso de la investigacin consisti en determi-
nar la longitud de onda ms apropiada para nuestro trabajo, entre las que suele usar el odontlogo y las que se utilizan para soldadura en el campo industrial (lser de CO2: 10600 nm, lser de diodo: 810 nm y lser de Nd:YAG: 1064 nm). Realizamos algunas pruebas con placas metlicas para cada longitud de onda y vimos que el que poda soldar era el lser de Nd:YAG.
Por una parte, el lser de CO2 utilizado en Odontologa no puede alcanzar la elevacin trmica necesaria para con-seguir la fusin del metal, y por otro lado, la potencia de salida del lser de diodo dental es demasiado baja (entre 5 y 10 vatios) y no proporciona la energa necesaria para un proceso real de soldadura. Por lo tanto, decidimos usar el dispositivo Fidelis Plus III (Fotona, Eslovenia) (figura 1) que combina dos longitudes de onda distintas, Er:YAG ( = 2.940 nm) y Nd:YAG ( = 1.064 nm).
La primera longitud de onda permite al odontlogo tra-tar partes duras (esmalte, dentina y hueso) con un meca-nismo que provoca la explosin de las molculas de agua intracelular aprovechando la afinidad de este lser con el agua y la hidroxiapatita, lo que produce la ablacin tisu-lar9. El lser de Nd:YAG permite al odontlogo operar con hemostasia completa, utilizando la afinidad de esta longi-tud de onda con la hemoglobina y, por lo tanto, evitar las suturas10. Tambin se emplea para endodoncias y limpieza de bolsas periodontales as como blanqueamientos y tra-tamiento de la hipersensibilidad dentinaria11.
La peculiaridad de Fidelis Plus III reside en la posibili-dad de tener una duracin del pulso de milisegundos15, 25, adems de en segundos, lo que es necesario durante las intervenciones dentales. Estas altas duraciones del pulso se pueden emplear en flebologa, en el tratamiento de defectos estticos de origen vascular, gracias a la afinidad de esta longitud de onda con la hemoglobina12. El sistema de fibra ptica es una ventaja destacada del dispositivo a la hora de realizar la soldadura intraoral, ya que resulta muy flexible y ergonmico y, por lo tanto, puede penetrar en la cavidad bucal.
Decidimos utilizar una fibra de 900 m de dimetro, que se suele emplear para blanqueamientos y bioestimulacin. Inicialmente, se eligi una pieza de mano con una superfi-cie de irradiacin de 2 mm de dimetro (Fotona R 30) que se suele emplear en dermatologa y, que al disminuir la distancia de trabajo, se obtuvo una superficie de 1 mm de dimetro. Pedimos al fabricante que elaborara una pieza de
Figura 1Dispositivo Fidelis Plus III (Fotona, Eslovenia).
Figura 2Interferometra para medir con precisin la forma y el tamao del crter del lser en la superficie metlica en tres dimensiones.
Figura 3Imagen SEM del cordon de soldadura obtenido con lser Fidelis: no se observan fisuras ni fracturas.
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mano experimental que pudiera generar un foco de 0,6 mm de dimetro. El objetivo era multiplicar por 10 la fluencia (J/cm2), que es el parmetro ms importante para determinar la cantidad de energa aplicada en una superficie, a la vez que se aprovechaba la potencia energtica mxima del dis-positivo (9,90 J).
PruebAS "In vItrO" La primera prueba in vitro se realiz irradiando placas
CrCoMo con varias combinaciones de parmetros de solda-dura. La configuracin del foco se analiz con una tcnica interferomtrica. La interferometra es una tcnica ptica sin contacto que permite medir la altura y la forma de una superficie con gran rapidez y precisin. Con la interferome-tra se puede medir con precisin la forma y el tamao del crter del lser en la superficie metlica en tres dimensiones, con lo que pudimos elegir los parmetros del lser corres-pondientes a una buena soldadura, a la vez que se mini-mizaba el dao colateral en la zona circundante (figura 2).
En estas pruebas preliminares, los mejores parmetros detectados fueron: potencia de salida = 9,90 W, frecuencia
Figura 4Soldando una barra de titanio a implantes previamente insertados en el hueso de una mandbula de porcino con atmsfera de gas.
Figura 6Masa de silicona con orificio para contacto de las prtesis.
Figura 5Varn de 59 aos, prtesis fija en la arcada superior con dos coro-nas y cinco coronas sobre implantes.
Figura 7Puente de la boca.
= 1 Hz, duracin del impulso = 15 ms, distancia de trabajo = 30 mm, energa = 9.90 J, fluencia = 3,300 J/cm2.
Las ulteriores pruebas se realizaron en placas de CrCoMo y alambres ortodnticos de acero para comparar la solda-dura con lser dental (Fidelis, Fotona) con esta en la que se usa un dispositivo convencional de laboratorios dentales (Rofin, Alemania)14. Adems, se utilizaron rellenos metli-cos. Se emplearon distintas tcnicas (figura 3) para analizar los resultados: SEM (microscopio electrnico de barrido), EDS (espectroscopia de energa dispersiva) y DMA (anlisis mecnico dinmico). Los resultados de estos dos grupos de muestra fueron similares en cuanto a microestructura, distribucin elemental en las estras de soldadura, fuerza de las uniones y mdulos elsticos.
Con el objetivo de obtener un dispositivo capaz de soldar cualquier tipo de metal y aleacin, titanio incluido, aadimos un cilindro de gas argn conectado a un tubo al aparato, para distribuir el gas al haz de impacto del lser mediante un pedal adicional. Las muestras de titanio solda-das con esta atmsfera protectora no presentaron ningn rastro de oxidacin.
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PruebAS "ex vIvO" Para definir el aumento trmico de las estructuras biol-
gicas adyacentes a las zonas afectadas trmicamente por el proceso de soldadura (surco, cmara pulpar, hueso y raz), se realiz un estudio "ex vivo"15,16.
Se conservaron dos mandbulas bovinas frescas a tem-peratura ambiente y se realizaron orificios en la zona dis-tolabial en seis molares de cada una con un micromotor. Despus, se conectaron cuatro termopares tipo K a cada diente y se fijaron con pasta termoplstica (Impression Compound Red Sticks, Kerr) en la cmara pulpar, el surco, el hueso y la raz.
Los termopares se conectaron asimismo a un termme-tro de cuatro canales integrado en un PC (Lutron TM- 946) para registrar y almacenar los datos. Se curvaron 24 placas metlicas de CrCoMo en forma hemisfrica (radio de 15 mm) y se coloc un par en cada diente ya preparado. Como la primera exploracin se realiz con una cmara trmica de IR, cuya limitacin es que slo ofrece evaluacin super-ficial de la mandbula, se decidi usar el sistema de cuatro termopares, aunque su aplicacin es ms difcil y tarda ms tiempo.
De este modo se pudo revisar la temperatura interna de las estructuras. Se registr un aumento de la tempera-tura en la cmara pulpar. Sin embargo, de las 12 muestras estudiadas, el aumento trmico mximo fue inferior a 5,5 C considerado valor crtico para la vitalidad de la pulpa.
A continuacin, se realiz una prueba similar en mand-bulas de porcino soldando una barra de titanio a implantes previamente insertados en el hueso con atmsfera de gas argn (figura 4). Los valores registrados por los termopares colocados junto a los implantes mostraron una elevacin trmica muy inferior a la considerada peligrosa por generar necrosis sea (entre 5 C y 7 C = coagulacin de protenas). Despus de los experimentos "in vitro" y "ex vivo", se decidi aplicar esta tcnica a situaciones clnicas "in vivo".
cASOS clnIcOS- caso 1: varn de 59 aos que acude para tratamiento
protsico por implantes que consista en colocar una prte-sis fija en la arcada superior con dos coronas y cinco coronas sobre implantes (figura 5). Despus de preparar la corona y tomar la impresin, el mecnico dental elabor la estructura metlica del puente en dos secciones para asegurarse de
Figura 8Imagen final de la boca del paciente.
Figura 10Pelcula de silicona para proteger las partes blandas frente a las astillas de metal durante la irradiacin.
Figura 9Mujer de 14 aos, con tratamiento ortodntico con brazo de fru-la fijo roto.
Figura 11Tras la reparacin del brazo roto.
Soldadura lser intraoral: Fornaini C.
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que encajaban. Para evitar riesgos de falta de precisin en la impresin, se decidi conectarlos mediante soldadura con lser intraoral. Con el fin de proteger las partes blandas fren-te a astillas de metal caliente, utilizamos la masa de silicona que se suele emplear para tomar las impresiones protsicas, con un pequeo orificio que corresponde al contacto de las dos porciones de prtesis (figura 6). El proceso ntegro dur 7 minutos y el tiempo efectivo de soldadura fue 150 segun-dos. Los parmetros empleados fueron los mismos que se han descrito con anterioridad y se utiliz metal de relleno. Tras retirar el puente de la boca, se envi al laboratorio para que lo terminaran (figura 7). El paciente afirm que no haba sentido ninguna molestia ni durante ni tras el proceso de soldadura. Tras cuatro semanas, pudimos sellar el puente y terminar la rehabilitacin del paciente (figura 8).
- caso 2: mujer de 14 aos, con tratamiento ortodnti-co con frula fija (distalizador de "VELTRI" modificado) para insertar los primeros premolares en la arcada superior. Acudi a nuestra clnica para una revisin y vimos que el brazo de la frula estaba roto (figura 9). Observamos que retirar la frula conllevaba muchos riesgos, en concreto, la
imposibilidad de recolocarla despus de reparar el brazo, por cierre del espacio. Por lo tanto, se decidi soldar el brazo con lser dentro de la boca. Con el fin de proteger las partes blandas frente a las astillas de metal durante la irradiacin, usamos una pelcula de silicona (figura 10). Tras reparar el brazo (figura 11), se reactiv la frula girando el tornillo hasta que se alcanz el espacio necesario para insertar el premo-lar (figura 12). Durante el proceso de soldadura con lser, que dur en total 2 minutos con un tiempo de irradiacin de 20 segundos, la paciente no sinti dolor ni molestias. Asimismo, no afect a la vitalidad de los dientes ni a la salud periodontal ni gingival, tal y como se confirm meses y aos despus del procedimiento.
- caso 3: varn de 45 aos que acudi a nuestra consulta para que se rehabilitara una prtesis fija en la arcada infe-rior. En la arcada superior, llevaba una prtesis fija de resina y oro que se haba fracturado en el centro, entre los dos incisivos centrales (figura 13). Por lo tanto, decidimos usar la tcnica de soldadura con lser intraoral para reparar el puente dentro de la boca. Retiramos una pequea porcin de resina en ambos incisivos con una fresa y soldamos con
Figura 12Reactivacin de la frula girando el tornillo hasta que se alcanz el espacio necesario para insertar el premolar.
Figura 14Las partes blandas se protegieron con un cilindro de plstico.
Figura 13Varn de 45 aos con prtesis fija de resina y oro fracturada en el centro de la arcada superior.
Figura 15Capa de composite para completar estticamente la restauracin.
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una aposicin metlica mediante Fidelis III. En este caso, las partes blandas se protegieron con un cilindro de plstico (figura 14). Despus de soldar, colocamos una capa de com-posite para completar estticamente la restauracin (figura 15). Durante el proceso de soldadura, que dur 7 minutos con 130 segundos irradiacin, el paciente no sinti molestia alguna. En las posteriores revisiones, efectuadas a 1, 2, 6 12 y 18 meses, no se detect ningn problema.
- caso 4: varn de 67 aos que acudi a nuestra clnica para una revisin. En la exploracin clnica, se observa que es edntulo en la arcada superior, con prtesis completa removible. Su problema era que el dispositivo no era esta-ble y le resultaba incmodo hablar y comer. Por su situa-cin econmica, se decidi estabilizar la prtesis mediante cuatro implantes en el hueso maxilar. No se observ nada llamativo en su historial clnico y el paciente confirm que no tomaba ningn tipo de medicacin.
Se tomaron impresiones de la arcada superior para elaborar una frula quirrgica y poder as colocar correc-tamente los implantes. Se insertaron los 4 implantes de 4,5 11 mm (AoN, Vicenza, Italia) (figura 16). Despus de la
intervencin, se atornillaron 4 aditamentos a los implantes. A continuacin, se atornill a los 4 aditamentos una barra elaborada previamente por el protsico calculando la posi-cin de los implantes con la impresin de la arcada maxilar (figura 17).
La barra se sold intraoralmente con lser de Nd:YAG dental para fijarla en su posicin. El procedimiento de sol-dadura intraoral dur 47 segundos. El paciente confirm que no sinti dolor ni molestias (figura 18).
Se retir la barra de la boca con los aditamentos y se complet el procedimiento de soldadura fuera de la boca con el dispositivo empleado previamente (figura 19). Se cortaron y limaron los aditamentos y despus se volvieron a colocar en la boca (figura 20). A continuacin, se conect la prtesis a la barra y se fij con acrlico (figura 21).
Se revis al paciente a los 2, 7 y 15 das, y despus men-sualmente durante 6 meses. Durante ese tiempo, el pacien-te no refiri ningn problema y adems volvi a sentirse cmodo con el dispositivo. Se revis al paciente a los 2, 7 y 15 das, y despus mensualmente durante 6 meses. Durante ese tiempo, el paciente no refiri ningn problema y ade-ms volvi a sentirse cmodo con el dispositivo.
Figura 16Varn de 67 aos al que se le insertaron 4 implantes de 4,5 11 mm sin colgajo con ayuda del molde.
Figura 18La barra se sold intraoralmente con lser de Nd:YAG.
Figura 17Se atornillaron 4 aditamentos a los implantes.
Figura 19Se complet el procedimiento de soldadura fuera de la boca
Soldadura lser intraoral: Fornaini C.
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cOncluSIn La soldadura intraoral con lser, aunque est todava en
sus inicios, es un procedimiento que resulta prometedor y pertinente para la restauracin de prtesis daadas. Se puede realizar sin los riesgos que conlleva retirar la prtesis, as como durante la construccin de la prtesis para evitar fallos de precisin en la toma de impresiones. La aplicacin ms interesante de esta tcnica es la posibilidad de soldar intraoralmente una barra sobre implantes para poder apli-car la carga inmediata. Con ms estudios, se hallarn otras aplicaciones para este nuevo enfoque.
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Figura 20Cortados y limados los aditamentos se volvieron a colocar.
Figura 21Se conect la prtesis a la barra con 4 OT Cap de silicona y se fij con sujecin acrlica.
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ED05SS | 1 Derma STD | 50 x 50 x (2) mm | 210
ED75SS | 1 Derma STD | 7 x 5 x (2) mm | 75
ED15SS | 1 Derma STD | 15 x 5 x (2) mm | 75 ED05FS | 1 Derma FINA | 50 x 50 x (1) mm | 210
1 | Fickl S, Nannmark U, Schlagenhauf U, Hrzeler M, Kebschull M. Porcine dermal matrix in the treatment of dehiscence-type defects - an experimental split-mouth animal trial.Clinical Oral Implants Research, 2014 Feb 19. Epub ahead of print
Colgajo de espesor parcialRecesin Clase I de Miller Derma injertada Colgajo avanzado coronal Despus de 4 semanas
Cortesa del Dr. Magda Mensi
Imagen SEM de las fibras de colgeno Derma. Cortesa del Dr. Kai R. Fischer.Departamento de Periodoncia. Universidad Witten/Herdecke, Alemania
Biopsia mucosal/gingival despus de 4 meses. No hay signos de inflamacin y es obvio que el espesor se mantiene como se haba previsto. Htx-eosine staining. Orig mag x20. Cortesa de Ulf Nannmark y Stefan Fickl.
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2 | Fickl S, Jockel-Schneider Y, Lincke T, Bechtold M, Fischer KR, Schlagenhauf U Porcine dermal matrix for covering of recession type defects: A case series Quintessence International, 2013;44(3):243-6
RCOE, Vol. 20, N. 1, Marzo 2015
Biopsia y lser para patologas bucalesRomeo U*, Del Vecchio A**, Russo C***
resumen
En el proceso diagnstico de cualquier lesin bucal desconocida, la biopsia es el procedimiento crucial sobre el que descansan todas las respuestas residuales a las preguntas que surgieron durante la exploracin clnica y para las que no hubo una resolucin positiva en los pasos habituales de anamnesis, exploracin oral y pruebas de laboratorio. Por eso, se hace imprescindible que este procedimiento quirrgico se realice siguiendo criterios rigurosos con el fin de asegurar que el patlogo puede obtener una lectura clara y certera de la muestra de la lesin, evitando cualquier posible error diagnstico que conllevara errores teraputicos que incluso podran poner en peligro la vida del paciente. Una biopsia puede ser excisional si se reseca quirrgicamente toda la lesino incisional si se extraen una o ms muestras de parte del tejido afectado. Esta ltima es una prueba meramente diagnstica, mientras que la primera es, al mismo tiempo, una herramienta diagnstica y teraputica. En los ltimos decenios, la introduccin de los dispositivos lser en la ciruga maxilofacial ha mejorado en gran medida nume-rosos procedimientos quirrgicos, llegando a sustituir, en muchos casos, a las tcnicas tradicionales con bistur. Sin embargo, en las biopsias bucales son muchos los autores que han criticado el uso de lseres por los signos trmicos que siempre se han asociado a la irradiacin lser de los tejidos. En este estudio, los autores proponen subdividir en dos grupos las lesiones bucales, desde un punto de vista clnico: lesiones "no sospechosas" y "sospechosas", en funcin de su potencial infiltrante o displsico. Adems, destacan los distintos pasos de una biopsia bucal correcta y demuestran, mediante un amplio anlisis histolgico, el alcance real de los signos trmicos provocados por los distintos dispositivos lser en los tejidos. Todas estas consideraciones han llevado a los autores a concluir que los dispositivos lser, si se emplean con los parmetros correctos y en manos de facultativos cualificados, se pueden usar con seguridad tanto en lesiones "no sospechosas" como "sospechosas". Y para estas ltimas, recomiendan a los facultativos ampliar las incisiones al menos 500 micras respecto a las de bistur tradicional, con el fin de evitar que los efectos trmicos provocados por el lser generen artefactos tisulares, muy peligrosos para un diagnstico seguro.
Palabras clave: biopsia oral, ciruga lser, diagnstico histolgico, dao tisular.
ABstrAct
In the diagnostic process of any unknown oral lesion the biopsy is the crucial procedure to which are delegated all the residual answers to the questions that emerged during the clinical examination and that did not find any positive resolution through the common steps of the anamnesis, the oral examination and the laboratory tests. For these reasons it is mandatory that this surgical procedure is performed following rigorous criteria to ensure to the pathologist a clear and sure readability of the sample of the lesion, to avoid any diagnostic mistake that would subsequently lead therapeutic errors dramatically compromising, in many cases, even for the patients life. The biopsy consists in the surgical removal of the whole lesion, excisional biopsy, or of one or more samples of the pathologic tissue, incisional biopsy, the latter being solely a diagnostic exam, while the first is at the same time a diagnostic and therapeutic tool. In the last decades the introduction of laser devices in oral surgery has greatly improved many surgical procedures, replacing in many cases the traditional scalpel techniques; however in the execution of oral biopsies many Authors have criticized the use of lasers due to the thermal signs always associated to the laser irradiation of tissues. In this study the Authors suggest to subdivide from a clinical point of view the oral lesions in two groups: non suspicious and suspicious lesions, according their infiltrating or dysplastic potential, moreover they emphasize the different steps of a correct oral biopsy and demonstrate through a wide histological analysis the real extent of the thermal signs induced in the tissues by different laser devices. All these considerations lead the Authors to conclude that the laser devices, if used according to right parameters and by skilful clinicians can be safely used in both "non suspicious" and "suspicious" lesions, and to recommend to the clinicians in these latter, to enlarge the incisions of at least 500 microns than in the traditional scalpel ones to prevent that the thermal effects induced by the lasers may lead to tissutal artifacts, critically dangerous for the safe diagnosis.
*Profesor asociado y vicepresidente de la Facultad de Odontologa en la Universidad La Sapienza de Roma. Director del Mster Europeo en aplicaciones lser en Odontologa (EMDOLA) de Roma. Presidente de la Sociedad Italiana de Lser en Odontologa (SILO). **Visit Professor of the School of Dental Hygiene at Sapienza University of Rome, Scientific Coordinator of the Postgraduate Course in Oral Pathology and Medicine, Tutor Coordinator of the Master Degree in Laser Dentistry, in partnership with EMDOLA. Secretary of the WFLD-ED, National Secretary of SILO.***Doctor in Dentistry, MSc in Laser Dentistry, PhD Student at Sapienza University of Rome, Tutor of the Master Degree in Laser Dentistry, in partnership with EMDOLA, and Tutor of the Postgraduate Course in Oral Pathology and Medicine.
correspondencia: Prof. Umberto Romeo. Via Caserrta, 6. 00161 Rome (Italy).
correo electrnico: [email protected]
Lser en odontologA
IntroduccInLa biopsia es un procedimiento quirrgico e histolgico
que consiste en extraer una o ms muestras de tejido para explorarlas histolgicamente y obtener un diagnstico defi-nitivo que confirme o descarte la sospecha clnica de lesin1.
Para las partes blandas bucales, tenemos dos tipos dis-tintos de procedimientos diagnsticos: examen citolgico y examen histolgico. El primero se basa en la evaluacin de clulas aisladas, tomadas mediante raspado superficial. Se trata de una exploracin poco invasiva que permite conse-guir un diagnstico rpido, pero es muy limitado, ya que no
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permite evaluar la estructura tisular integral. La segunda, la biopsia, es ms traumtica porque consiste en extraer porciones de tejido, pero es ms precisa, puesto que evala la arquitectura celular de la muestra y la relacin entre la muestra y los tejidos adyacentes clnicamente sanos.
Adems, las biopsias pueden ser incisionales (si se rese-can una o ms muestras patolgicas de la lesin) o excisio-nales (si se retira la lesin completa). Si bien la primera es un procedimiento puramente diagnstico, la segunda es, al mismo tiempo, diagnstico y teraputico.
Para realizar correctamente la biopsia, hay algunas nor-mas sencillas que son de obligado cumplimiento:
1) La anestesia local se puede realizar aplicando local-mente gel de lidocana sobre el tejido afectado durante unos minutos o inoculando con cuidado el lquido, pero nunca con inyeccin directa ni con gran presin en la lesin para evitar alterar el tejido.
2) Se debe incluir una porcin de tejido sano adyacente en la muestra.
3) No se debe atrapar la lesin con demasiada presin para evitar artefactos por compresin ni estirarla porque podra cambiar la arquitectura microscpica del tejido.
4) Se debe incluir en la muestra una porcin de la sub-mucosa subyacente.
5) Justo despus de la excisin, debe meterse la muestra en una solucin de formol tamponado al 10 % y enviarla al patlogo con una descripcin clnica detallada (tabla 1).
TabLa 1 Pasos para la correcta ejecucin de la biopsia por va oral
Aplicacin local de crema con lido-caina o por inyeccin alrededor de la lesin.
Aplicar siempre gasas esterilizadas de la clnica.
Evitar ejercer excesiva presin en la lesin con las pinzas quirrgicas.
Incluir en la muestra una parte de la submucosa subyacente.
Inmersin inmediata en solucin fija-dora de formalina.
Anestesia
Incisin
Inmobilizacin
Profundidad
Fijacin
Otro concepto importante que es imprescindible para la correcta ejecucin de una biopsia es que los mrgenes de corte deben ser limpios y claros para que se pueda realizar la evaluacin histolgica de posibles infiltraciones marginales o cambios malignos. Se trata de una cuestin importante sobre todo en la exploracin de lesiones presuntamente malignas o pre-malignas. Por esos motivos, las lesiones de partes blandas bucales deberan dividirse en dos categoras
en funcin de su aspecto clnico2: las lesiones "no sospe-chosas" que incluye a todas las lesiones benignas total-mente libres de potencial infiltrante como fibroma (figura 1), mucocele, lipoma, lesiones por VPH, etctera y las lesiones "sospechosas" (figura 2) que incluye a todas las patologas caracterizadas por potencial infiltrante o displsico como afecciones bucales potencialmente malignas (leucoplasia, liquen plano, etctera) o las neoplasias verdaderamente malignas.
En los ltimos decenios, los dispositivos lser se han introducido en la ciruga maxilofacial y han mejorado en gran medida distintos procedimientos quirrgicos. No obstante, su aplicacin para realizar biopsias ha desenca-denado una amplia controversia entre distintos autores, en concreto por lo que respecta a la legibilidad de los mrge-nes de las muestras3-5. De hecho, a pesar de que numerosos estudios6, 7 han demostrado sus ventajas en biopsias de par-tes blandas como corte ms preciso, accin hemosttica, reduccin en algunos casos de la cantidad de anestesia necesaria, cicatrizacin ms rpida y mejor incluso en cica-trizacin por segunda intencin 8-15, siempre hay algunos signos trmicos en el tejido tratado con lser, ya que en el punto de incidencia del haz lser hay un aumento de la tem-peratura de ms de 100 C que genera el corte efectivo del tejido mediante vaporizacin. Cerca de esta zona, el aumen-to trmico supera los 50 C, por lo que se crea una zona de necrosis coagulativa. En las zonas adyacentes, el aumento trmico es reversible en gran medida, ya que no llega a los
Figura 1Fibroma de la mejilla.
Figura 2Homogneo leucoplasia de la lengua.
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50 C2, 16. El alcance real de esta zona de aumento trmico, las consecuencias del calentamiento en la legibilidad celu-lar y la posibilidad de controlarlo ajustando los parmetros del lser son cuestiones clave de esta dilatada controversia.
La interaccin de la energa lser con el tejido diana obedece principalmente a dos factores que no dependen del operario: la longitud de onda especfica del lser y las propiedades pticas de los tejidos diana.
La densidad de potencia, la densidad energtica, la velo-cidad de repeticin del impulso, la duracin del impulso y la forma de transmisin de la energa al tejido las marca el facultativo. Conocer y combinar estos factores permite controlar la mejor respuesta para la aplicacin clnica.
estudIos experImentAlesVarios estudios realizados "in vitro" con lengua de por-
cino (estructuralmente similar a la mucosa bucal humana) demostraron como el alcance del dao depende claramen-te de la longitud de onda y de los parmetros del dispositivo lser2, 17, 18. En estos estudios, el lser de diodo GaAlAs de 808 nm a 2 W en CW (onda continua) con fibra de 320 y 2.400 J/cm de fluencia causaba amplios daos perifricos, con coagulacin de colgeno y corion. El mismo dispositivo utilizado a menor potencia y fluencia todava provocaba daos tisulares, aunque menores, con necrosis coagulativa del subepitelio y destruccin integral del epitelio en unos 1,5 mm. No obstante, se obtuvieron resultados diferentes y ptimos con este dispositivo en PW (onda pulsada) a 2 W (Ton 100 ms- Toff 100 ms) y 248 J/ cm. Las muestras tomadas con estos parmetros fueron claras y seguras. La reduccin de la fluencia en el tejido diana permiti obtener una gran reduccin de los signos trmicos, de modo que los bordes de la muestra no presentaban ms de 8-10 filas de queratinocitos daados, a la vez que el dao en el teji-do conjuntivo tambin fue muy reducido. El lser de diodo GaAlAs de 980 nm empleado a 2 W en CW con una fibra de 320 m y 2.400 J/cm de fluencia causaba dao epitelial y conjuntivo importante, con homogeneizacin del colgeno y desprendimiento dermoepitelial. El mismo lser emplea-do a menor potencia y fluencia (1,5 CW y 1800 J/cm) pro-
vocaba un efecto trmico generalmente muy extendido, daando el corion en ms de 1,5 mm y el epitelio en ms de 1 mm. Se observaron los mismos resultados al emplear el lser de diodo de 980 nm en PW a 2W. De hecho, al contrario que el de 808 nm, no se observ mejora alguna en cuanto a los mrgenes de las muestras, con desprendimiento der-moepitelial generalizado y homogeneizacin del corion.
El lser de Nd:YAG de 1064 nm fue el dispositivo ms agresivo con cualquier ajuste, provocando en todas las muestras desprendimientos amplios y visibles del epite-lio respecto al tejido conjuntivo subyacente y daando de forma generalizada las capas basales.
En el anlisis del rendimiento del lser de Er,Cr:YSGG (2780 nm) con irrigacin de agua, los mejores resultados se obtuvieron con los parmetros ms altos (3 W y 53 J/cm2), con muy pocos daos marginales. En esta serie, los efectos del lser fueron visibles en aproximadamente 1 mm tanto en el epitelio como en el tejido conjuntivo.
Tambin se analiz el lser de Er:YAG (2940nm) sin irri-gacin de agua18. El dao trmico causado por este dispo-sitivo, en especial con parmetros bajos (80-100 mJ), fue muy leve y limitado a unas pocas estirpes celulares slo en las capas epiteliales. Por el contrario, el alcance de los signos trmicos fue mayor cuanto mayores los parmetros (150 mJ). Se obtuvieron resultados muy interesantes en un estudio acerca de biopsias tomadas con lser de KTP de 532 nm17. De hecho, con este lser verde visible utilizado a 2-3
Figura 3Hiperqueratosis Oral. Aspecto histolgico (HE, 10X) de una biopsia realizada por lser de diodo; los signos trmicos perifricos tienen una dimensin de 0,196 mm.
Figura 4Liquen plano oral. Aspecto histolgico (HE, 10X) de una biopsia por incisin realizada por lser de diodo; los signos trmicos tienen una extensin de 0,356 mm.
Figura 4Mcula melantico. Aspecto histolgico (HE, 10X) de una biop-sia por escisin realizada por un lser de diodo que muestra muy pocas seales trmicas limitadas a tamiz de 0,149 mm.
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W, en un rango de fluencia de entre 141 y 212 J/cm2, ape-nas hubo daos en las muestras estudiadas. En todo caso, los mrgenes de la seccin fueron ntidos y conservados, con ligeros signos de hipertermia solo con los ajustes ms altos. Para completar el anlisis de las longitudes de onda quirrgicas ms habituales, realizamos un estudio sobre los signos trmicos causados por el lser de CO2 superpulsa-do de 10.600 nm con un puntero de 0,2 mm o 0,4 mm y una eficiencia de transferencia de potencia superior al 85 %, una frecuencia operativa de entre 5 Hz y 100 Hz, y una longitud de impulso de entre 200 ms y 80 ms19. El estudio demostr que el lser de CO2 superpulsado arroja resulta-dos excelentes en todos los ajustes adoptados y se obtuvo as un diagnstico histolgico claro incluso en los mrgenes perifricos. De hecho, ninguna de las muestras de todos los grupos tuvo artefactos trmicos significativos.
De este modo, fue posible aseverar que este lser obtu-vo resultados excelentes en el epitelio con un dao redu-cido sobre todo al usarlo en modo PW (onda pulsada). Los parmetros de ajuste de 3 W en CW o PW a 50 Hz fueron los ms recomendables, puesto que consiguieron una buena eficiencia de corte con los menores signos trmicos.
Sin embargo, todos los estudios mencionados han mostrado que, aunque el dao por signos trmicos perif-ricos est siempre presente en las muestras de tejido, en la mayora de casos, la legibilidad de la muestra estaba siem-pre garantizada.
Por lo tanto, conocer bien la interaccin lser-tejido per-mite optimizar su alcance y as, en muchos casos, conseguir
mrgenes limpios y claros muy similares a los obtenidos mediante tcnicas convencionales con bistur. Del mismo modo, en ningn caso se produjeron incongruencias diag-nsticas ni empeoramiento del aspecto histolgico de las lesiones, al contrario de lo que afirmaban muchos autores que criticaban el uso del lser en biopsias bucales.
Otra objecin muy debatida por algunos autores es la posibilidad de que trasladar estas experiencias de labo-ratorio a casos "in vivo" pudiera alterar drsticamente los resultados debido a la naturaleza intrnseca de muchos teji-dos patolgicos y, en concreto, en el caso de las lesiones hipercelulares o inflamatorias donde la menor cohesin celular o el mayor contenido de lquido podra aumentar la difusin trmica y empeorar, por lo tanto, la legibilidad y el diagnstico de las muestras. Para estudiar esta cues-tin, se analizaron muestras "in vivo" de las muestras con la misma tcnica del estudio in vitro. En particular, se revisa-ron varios casos de biopsias realizadas con lser de KTP de 532 nm y dos lseres de diodo (de 808 nm y 980 nm) para evaluar la posible magnificacin de los signos trmicos en tejidos patolgicos. Este anlisis mostr que los mayores efectos trmicos que en ningn caso superaron las 400 micras se observaron en lesiones hipercelulares (figura 3) o inflamatorias como leucoplasia o liquen plano (figura 4), mientras que en las lesiones neoplsicas benignas como fibroma, mucoceles o mcula melantica no se apreciaron signos trmicos de mayor alcance (figura 5). Segn estas observaciones, cabra suponer que las alteraciones del teji-do patolgico, como inflamacin o reduccin de la cohesin
Figura 6Pigeno granuloma de la lengua.
Figura 8Aspecto de la lesin despus de la escisin.
Figura 7Imagen intraoperativa de la escisin con lser
Figura 9Completa cicatrizacin de los tejidos despus de tres semanas.
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celular podran enfatizar un poco la difusin trmica tras la irradiacin lser, aunque en ningn caso comprometeran el diagnstico seguro tanto de lesiones infiltrantes como displsicas.
AplIcAcIones clnIcAs Al realizar la biopsia, los facultativos han de aplicar riguro-
samente todos los conceptos mencionados para evitar erro-res diagnsticos crticos y peligrosos. El primer paso consiste en caracterizar clnicamente la lesin, y determinar si corres-ponde al grupo "no sospechosa" o "sospechosa".
En el primer caso, se puede realizar una biopsia excisional (figuras 6, 7, 8, 9). Tras la anestesia local con gel de lidocana o inyeccin por inoculaciones mltiples alrededor de la lesin, el tejido debe bloquearse, mejor con una sutura, para evitar distorsiones por un exceso de fuerza con las pinzas. La incisin lser se puede realizar alrededor de la base de la lesin, ya que el proceso de cicatrizacin por segunda intencin de una incisin lser no suele precisar sutura. Tras la excisin, el tejido debe sumergirse de inmediato en una solucin fijadora de formol y enviarse al patlogo, para las consiguientes fases de estudio histolgico, con una descrip-cin clnica precisa.
En las lesiones "sospechosas", tras la anestesia y la inmovilizacin del tejido, el facultativo debera intentar retirar una muestra razonablemente grande. Las muestras demasiado pequeas, fragmentadas o de profundidad inadecuada podran ser insuficientes para la interpretacin con microscopio y, por lo general, son difciles de cortar y colocar en el portaobjetos. La biopsia mucosa debe incluir las capas completas del epitelio y una porcin del tejido conjuntivo subyacente. Si se extirpa con dispositivos lser, es obligatorio ampliar medio milmetro ms de margen de seguridad de la muestra para evitar posibles sesgos por el calentamiento del tejido irradiado. La sutura ser necesaria solo para biopsias con bistur. En el caso de las biopsias con lser, no es preciso suturar ni en este tipo de lesiones.
conclusIones En muchas afecciones clnicas, la biopsia es el nico
mtodo que permite confirmar o descartar la sospecha diagnstica clnica. Es extremadamente importante que se realice a la perfeccin. Si se siguen unas pocas normas sencillas, se trata de un procedimiento que cualquier pro-fesional debera poder hacer. Los conocimientos del facul-tativo sobre los principios fundamentales de patologa y ciruga maxilofacial son esenciales a la hora de elegir el tipo de tcnica y las herramientas necesarias. Si bien en el caso de las lesiones "no sospechosas", los lseres permiten reali-zar la extirpacin de forma segura y mejorar tanto el proce-dimiento quirrgico como la cicatrizacin postoperatoria, segn los hallazgos histolgicos mencionados y la experien-cia clnica descrita, cabe plantearse que no hay que contra-indicar las tcnicas lser ni siquiera para las denominadas
lesiones "sospechosas". No obstante, es muy recomendable ampliar las incisiones en estos casos a un ancho apropiado de al menos 500 micras20 ms que en las incisiones clsicas con bistur, con el fin de evitar que los signos trmicos del lser causen artefactos tisulares que podran comprometer, en gran medida, el correcto diagnstico de la lesin.
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guesas e hispanoamericanas. Obra didctica, lenguaje sencillo y ricamente ilustrada. Muy til para el estudiante como para el odontlogo, estomatlogo y cirujano maxilofacial.
CIRUGA BUCAL.PATOLOGA Y TCNICA
J SILVESTRE, FRANCISCO ; PLAZA, ANDRSAO 2007321 PGS ISBN:978-84-370665-2-3
Este libro de odonto-loga en pacientes es-peciales, dirigido tanto al odontlogo general como al estudiante de grado y de postgrado de odontologa, es fruto de la experiencia en la asistencia, la in-
vestigacin y la docencia en el ma-nejo clnico odontolgico de este colectivo. El avanc
