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Revista Indizada en:• Indice Mexicano de Revistas Biomé-dicas Latinoamericanas (IMBIOMED)• LATINDEX UNAM. Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Científicas de América Latina, El Caribe, España y Portugal.

Contacto Químico, revista trimestral, Octubre-Diciem-bre 2011. Tiraje de 4000 ejemplares. Editor Respon-sable: Ing. José Luis Hurtado Contreras. No. de Certi-ficado de Reserva otorgado por el Instituto Nacional del Derecho de Autor: 04-2006-063010492100-102. Certificado de Licitud de Título No. 13522. Certificado de Licitud de Contenido No. 11095 otorgados por la Comisión Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas. Domicilio de la publicación: Fuente de la Rana #58 Col. Fuentes de Morelia C.P. 58080. Morelia, Michoacán. Distribuido por Servicio Postal Mexicano. Registro Postal. Publicación Periódica. Registro No. PP16-0008. Autorizado por SEPOMEX.

DirectorDra. Sulette Neri Lozano

EditorIng. José Luis Hurtado Contreras

ConsultoresQFB María Bertha Ballesteros SilvaQFB. Arturo González VegaQFB. Alejandra Taboada CortinaQFB Adrián Hernández LagunasQFB Gabriela Martínez PérezIng. Gibran González Cabrera

ColaboracionesM.C. Abilio Ubaldo Rodríguez Pérez (Cuba)Biol. Carlos Béjar Lozano (México)Lic. César Ramírez (Venezuela)Lic. Ibis Cruz (Venezuela)M.C. Lenys Buela (Venezuela)Lic. Norys Rodríguez (Venezuela)Biol. Gerardo Cerezo (México)Ma. Carmen Gonzalvo (España)Ana Clavero (España)Rafael Ruiz de Assin (España)Sandra Zamora (España)Juan Pablo Ramírez (España)Alberto Yoldi (España)Ana Fernández (España)MarÌa Roldan (España)Belén Rabelo (España)Dra. Martha Alicia Deveze Alvarez (México) QFB. Bertha Ballesteros Silva (México)MsC. René F. Espinoza Álvarez (Cuba)MsC. Rolando Angel Valle Rodríguez (Cuba)

Contenido

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Aplicaciones en el LaboratorioDeterminación de los valores de referencia en bioquímica clínica en suero de derechohabientes de la clínica hospital “B” de Guanajuato.

COCCIDIOIDOMICOSIS “La importancia de la interacción Médico – Laboratorio para su diagnóstico” Presentación de un caso.

El exceso de calcio como causa de la aterosclerosis y de la hipertensión arterial primaria.

Variabilidad biológica del lipidograma en pacientes diabéticos tipo 2 con IMA.

Red de Colaboradores

Desarrollo en el Laboratorio

Investigación

Agenda del Sector Químico Clínico

02www.contactoquimico.com

Red deColaboradores

Formación académica Licenciatura: Químico Farmacéutico Biólogo. Maestría: Maestría en Ciencias (Biología). Instituto de Investigación en Biología Experimental, Facultad de Química, Universidad de Guanajuato. Julio de 1994. Doctorado: Doctorado en Ciencias (Biología). Instituto de Investigación en Biología Experimental, Facultad de Química, Universidad de Gua-najuato. Octubre 1999. Desarrollo profesional: Químico en la Clínica Hospital ISSSTE Guanajuato de Enero de 1989 a la fechaProfesor Investigador de la Universidad de Guanajuato de Diciembre de 2006 a la fechaDirección de Tesis de Licenciatura: 4Asistencia a conferencia, cursos y congreso nacionales e internacionales: 25Presentaciones de trabajos y memorias en extenso 12Artículos publicados: 2 / Capítulos de libros: 1Elaboración de recursos didácticos: “Manual de prácticas del laboratorio de bioquímica clínica II”Miembro del Sistema Nacional de Investigadores: Candidato a Investigador 1997-2000.

Licenciatura en Químico Farmacobiólogo. Universidad Michoacana.Especialidad en Microbiologia Médica. Hospital Clínico universitario de la Universidad de Salamanca, España.Especialidad en Epidemiología de la Infección Intrahospitalaria, Centro Especial Ramón y Cajal de Madrid, España.Diplomado de Inmunología Básica, Clínica y de Enfermedades Infecciosas, Impartidos por maestros del Instituto Politécnico Nacional.Diplomado en Control de Calidad en Alimentos, Universidad de Guadalajara Centro Universitario de Ciencias Exactas e Ingeniería CEDUCA.Diplomado en Microbiología de Alimentos, Universidad de Guadalajara, Centro Universitario de Ciencias Exactas e Ingeniería CEDUCA. Especializacion en Docencia, Universidad Autónoma de Aguascalientes.Catedrático por 25 años en la Facultad de Químico Farmacobiología de la Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo, en las áreas de Bacteriología, Virología, Micología e Inmunología.Participación como ponente y asistente en diversos cursos y congresos nacionales e internacionales.Actualmente director técnico de CEDIMI laboratorios, laboratorio de analisis clínicos y microbiología de agua y alimentos.

Nació el 15 de Febrero de 1957 en La Habana. Se graduó de Doctor en Medicina en Agosto de 1983 en la Facultad de ciencias Medicas Miguel Enríquez. Posteriormente realiza la residencia en Medicina Interna y a los 3 meses es seleccionado para comenzar el Plan Experimental del Me-dico de las 120 Familias en el Policlínico Lawton, Municipio 10 de Octubre el cual se inicio el 4 de Enero de 1984 donde estuvo como médico de familia en el Consultorio del Reparto Vista alegre por espacio de 23 años, hasta finales del año 2006 donde se traslada a trabajar en la Facultad de Ciencias Medicas 10 de Octubre de La Habana en el Departamento de Investigaciones hasta la fecha.Se graduó de especialista de 1er grado en Medicina General Integral en Diciembre de 1987 y en Especialista de 2do., grado en Diciembre de 1999. Se desempeña como Docente desde 1988 y profesor auxiliar desde Diciembre del 2002.Master en Enfermedades Infecciosas desde No-viembre del 2007. Ha participado en múltiples Seminarios Internacional de Atención Primaria de Salud en Cuba y en Septiembre del 2000 en Buenos Aires, Argentina en el Evento Internacional de Medicina Familiar donde impartió tres conferencias .Es miembro Titular de la Sociedad Cubana de Medicina Familiar y Miembro Honorario de la Asociación Medica Argentina. Realiza investigaciones apoyándose en los adelantos de la física química aplicados a la medicina con fines terapéuticos y preventivos.

Fecha de nacimiento: 15 de Julio de 1971. Provincia Matanzas, Cuba.Realicé estudios de medicina en el ISCM-H, Facultad “Enrique Cabrera” (graduado el 22 de Julio de 1996). Estudios de Especialista: ISCM-H, Facultad “Finlay-Albarrán” (graduado el 19 de Diciembre de 2002). Diplomado “Aterosclerosis, sus factores de riesgo” (graduado el 21 de Julio de 2004). Estudios de Maestría en Ciencias de Laboratorio Clínico (graduado el 3 de Octubre de 2007)Desempeño profesional: 2do Jefe de Sección de Química y Bioquímica Clínica del servicio de Laboratorio Clínico del Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras.En el departamento de Bioquímica se realizan determinaciones referentes a estudios específicos como Lp(a), Apo A IV, Apo B100, Electroforesis de lípidos, Electroforesis de proteínas, Ceruloplasmina, estudios de estrés oxidativo.En el departamento de Química Clínica se realizan estudios para perfil lipídico (colesterol, triglicéridos, HDL, LDL), perfil glicemico (glucosa, hemoglobina glicosilada), perfil renal (urea, creatinina, microalbuminuria), perfil hepático (bilirrubinas, ASAT, ALAT, GGT, FAL), perfil inmunoló-gico (inmunoglobulinas, complementos), además, se realizan otras determinaciones como, amilasa, ácido úrico, factor reumatoideo, proteina C reactiva, transferrina, antitrombina III, ionograma, iones inorgánicos. Perfil Hormonal, perfil cardiaco (CKMB, Troponina T), perfil de anemia (folato, Vit. B12, ferritina), marcadores tumorales.Miembro de la Sociedad Cubana de Patología Clínica y de la Sociedad Cubana de Aterosclerosis (SOCUBAT). He recibido 24 cursos e impartido 15, trabajos investigativos realizados 20, participación en 7 congresos, 1 seminario internacional y 8 jornadas científicas. Misiones Internacionalistas en la República Bolivariana de Venezuela (2004-2007, 2008-2009), República Popular de Argelia (2007-2008), Repú-blica Popular China (2009-2011).

RED DECOLABORADORES

Martha Alicia Deveze Álvarez

Ma. Bertha Ballesteros Silva

Dr. René Faustino Espinosa Álvarez

MsC. Rolando Angel Valle Rodríguez


Autora:

Adscripciones:

E-mail:

Martha Alicia Deveze-Álvarez (1), Diana Sánchez-Becerra (2), Patricia Cuellar-Mata (3),Gustavo Cruz-Jiménez (1), Eduardo Durán Castro (1). (1) Departamento de Farmacia, División de Ciencias Naturales y Exactas, Universidad de Guanajuato. Guanajuato, Gto.(2) Estudiante del Programa de Químico Farmacéutico Biólogo, División de Ciencias Naturales y Exactas, Universidad de Guanajuato.(3) Departamento de Biología, División de Ciencias Naturales y Exactas, Universidad de Guanajuato, Guanajuato, [email protected]

Resumen:Objetivo. Determinar los valores de referencia en química sanguínea de los derechohabientes que asisten a la Clínica Hospital “B” ISSSTE de la ciudad de Guanajuato, Gto. Material y métodos: Los valores fueron obtenidos de 308 pacientes. Los analitos estudiados fueron Glucosa, Urea, Creatinina, Ácido Úrico, Colesterol y Triglicéridos, se utilizaron métodos enzimáticos, excepto para la creatinina se utilizó el método de Jaffe. Los resultados obtenidos se sometieron a análisis estadístico bajo el software R para determinar los valores de referencia que corresponden a la población en estudio. Resultados. Los valores de referencia determinados para nuestra población son: Glucosa 84-110 mg/dL, Urea 16-47 mg/dL, Creatinina 0,60-1,29 mg/dL, Ácido úrico 2.5-6,4 mg/dL, Colesterol 110-200 mg/dL. Triglicéridos 47-144 mg/dL. Conclusiones. Los resultados obtenidos en este trabajo per-miten coadyuvar en la detección de pacientes en riesgo de presentar desequilibrio fisiológico facilitando la intervención médica oportuna y preventiva para prolongar su estado de salud.

Palabras clave:Glucosa. Urea, Creatinina, Acido úrico, Colesterol, Triglicéridos.

Determination of reference values in clinical biochemis-try of the patients who attend the clinical hospital “B” in the city of Guanajuato.

Abstract Objective: To determine the values of reference in clinical chemistry of the patients who attend the Clinica Hospital “B” ISSSTE in the city of Guanajuato, Mexico.

Material and Methods: The values were obtained from analy-sis of three hundred eight patients. The parameters deter-mined were Glucose, Urea, Creatinine, Uric Acid, Cholesterol and Triglycerides, enzymatic methods were used, except for creatinine, the method of Jaffe. The values obtained were analyzed under R software in order to determine the new reference values corresponding to population under study.

Los valores de referencia generalmente se obtienen de su-jetos que se supone están sanos. El proceso de la obtención de los valores de referencia incluye: 1) definir la población de sujetos, 2) seleccionar los sujetos y 3) obtener, procesar y analizar las muestras (1, 2, 4, 5).

Es importante definir el estado de salud del individuo. Esta definición presenta varios problemas, ya que ninguna defi-nición de salud es completamente satisfactoria, incluyendo la descrita por la Organización Mundial de la Salud: un estado completo de bienestar físico, mental o social y no meramente la ausencia de enfermedad o dolencia (2). El problema por resolver es, dado un valor observado de un individuo en particular ¿cómo puede ser comparado y ubicado en relación con una distribución de referencia? Cuando existen diferen-cias entre los valores observados y los valores de referencia, es importante tener en cuenta que una diferencia estadís-ticamente significativa no implica necesariamente que el paciente se encuentre enfermo (2).

Por lo tanto, una tarea importante para los químicos clínicos es la de proporcionar conjuntos relevantes de valores de refe-rencia confiables (2). Sin embargo, pocos laboratorios tienen acceso a las grandes muestras de población que se requieren y los recursos para analizarlas (6).

MATERIALES Y MÉTODOSEn este estudio se siguieron las recomendaciones aceptadas por el Panel de Expertos en Teoría de los Valores de Referencia (EPTRV) de la Federación Internacional de Química Clínica. Para la selección de los individuos de referencia, el criterio de salud aplicado se rige por el objetivo de la investigación del laboratorio. De este modo, los individuos de referencia no siempre fueron sanos (6).

Los grupos-muestra de referencia fueron seleccionados a partir de la población ambulante que acude a la Clínica Hos-pital “B” de la ciudad de Guanajuato, para realizarse análisis de control por indicación médica. No se solicitó el consenti-miento informado, debido a que esta investigación es de nulo riesgo para la población en estudio (7).

Results: The reference values obtained were: Glucose 84- 110 mg/dL, Urea 16-47 mg/dL, Creatinin 0,60- 1,29 mg/dL, Uric Acid 2,5- 6,4 mg/dL, Cholesterol 110- 200 mg/dL. Triglyceri-des 47- 144 mg/dL.

Conclusions: Data obtained in this work will allow detecting the patient risk. In addition, this will facilitate appropriate medical intervention to preserve human health.

Key words:Glucose, Urea, Creatinine, Uric Acid, Cholesterol, Triglycerides.

INTRODUCCIÓNLos valores de referencia en los laboratorios de análisis clí-nicos han sido determinados a partir de estudios realizados en grupos étnicos cultural y ambientalmente diferentes. Además, dichos estudios no son actuales, por lo que no se puede asegurar que corresponden a las condiciones de vida que prevalecen en nuestra población (1, 2). Cada laboratorio debe manejar valores de referencia propios de la población bajo su ámbito (1).

Estos valores deben formar parte del control de calidad en todo laboratorio por lo que es imprescindible conocerlos. Debe considerarse que los valores utilizados como referencia-les, son guías, más que valores rígidos que separan el estado de salud normal de lo anormal. Las grandes variaciones en los resultados de los análisis no sólo son debidos a la instrumen-tación, metodología o a técnicas de laboratorio diferentes sino más bien, a la condición de la persona (decúbito, ayuno, postprandial) y a otros factores como la hora del día, la edad, el género, el clima, el efecto de drogas, grupo étnico, entre otras. La influencia de los efectos del género, edad, grupo étnico y factores similares, pueden ser usados como criterios de agrupamiento para permitir comparaciones relevantes (1).

Cabe mencionar que la comparación de los valores observa-dos en la población, con los valores de referencia basados en varios sujetos es un método más sensible para la detección de cambios en el estado bioquímico o fisiológico en lugar de los valores basados en un solo sujeto (1, 2, 3).

Determinación de los valores de referencia en bioquímica clínica en suero de derechohabientes de la clínica hospital “B” de Guanajuato

APLICACIONES EN ELLABORATORIO

MÉX I CO



La selección a priori (prospectiva) estuvo determinada por el diagnóstico del paciente, en la que se incluyeron pacientes con edad de 20 años en adelante excluyendo los valores de todos los pacientes con algún desorden fisiológico (6, 8).

La selección a posteriori (retrospectiva) estuvo determinada por el resultado obtenido después del análisis de la muestra sanguínea. Esta selección incluyó solamente los valores de los pacientes cuyo resultado estuvo dentro del intervalo ya establecido por los proveedores de los reactivos (6, 8).

Método de análisis químico. Los analitos estudiados fueron glucosa, urea, creatinina, ácido úrico, colesterol y triglicéri-dos, para determinar la concentración en suero se utilizaron métodos enzimáticos, excepto para creatinina se empleó el método descrito por Jaffe. Los sueros fueron analizados en el analizador automático XimolaTM Clinical Chemistry Analyzer de marca RANDOX.

Como criterio de partición para cada analito, se tomó en cuenta la edad y el género del paciente, separándolos en dos grupos: Grupo I, pacientes entre 20 y 59 años y Grupo II, pacientes mayores de 60 años. Estos dos grupos se subdivi-dieron para obtener valores para hombres (A), mujeres (B) y ambos géneros o valor total (C).

El procesamiento y análisis estadístico de los datos se llevó a cabo mediante los métodos no paramétricos de Kolmogo-rov-Smirnov, distribución en histogramas, para analizar bi/poli-modalidad, asimetría o agudeza de la distribución. Los límites de referencia inferior y superior se consideraron exclu-yendo los percentiles 0.025 y 0.0975 (5, 9), respectivamente; y se utilizó el software R para el análisis estadístico.

RESULTADOSLos datos de referencia establecidos actualmente y, contra los que se compararán nuestros resultados son, glucosa 60-110 mg/dL, urea 10-50 mg/dL, creatinina 0.50-1.5 mg/dL, ácido úrico de hombres 3.40-7 mg/dL, ácido úrico de mujeres 2.4-5.7 mg/dL, colesterol < 200 mg/dL y tri-glicéridos 0-150 mg/dL.

Los datos fueron agrupados como se indicó en materiales y métodos. La inspección visual de los histogramas de frecuen-cias en el grupo I revelan que las mujeres presentan un sesgo hacia valores inferiores en los analitos glucosa, urea, creati-nina y ácido úrico, mientras que los valores para los varones tienen un sesgo hacia valores superiores para los mismos cuatro analitos (Figura 1), en cuanto al grupo II se observan valores sesgados hacia la izquierda en mujeres para los ana-litos urea, creatinina y ácido úrico, en tanto que los hombres presentaron valores sesgados a la derecha en estos tres anali-tos, además el grupo II presenta frecuencias multimodales en la glucosa, los dos grupos muestran un sesgo negativo (hacia valores superiores) en colesterol, así como frecuencias multi-modales en el análisis de triglicéridos (Figura 2).

El manejo de los datos mediante el análisis de la prueba no paramétrica Kolmogorov Smirnov (p>0.05) demostró que los dos grupos se ajustaban a la normalidad, excepto el grupo de las mujeres mayores de sesenta años en lo que respecta a los valores de triglicéridos (Cuadro I).

étnicos considerados por los proveedores de los reactivos. Las mujeres clasificadas como adultas mayores, presentan un va-lor límite superior más alto que los hombres, probablemente por la diferencia por el número de pacientes analizados lo que podría estudiarse posteriormente. El sesgo positivo de la gráfica gaussiana pudiera coincidir con los pacientes que comienzan con un daño renal y que no han sido diagnostica-dos. Sin embargo, los valores determinados de creatinina en el presente estudio son más amplios que los reportados por el comité de intervalos de referencia y decisión de límites de la Confederación Internacional de Química Clínica, que en su revisión de los valores de referencia de creatinina realizados en el 2008 reporta valores de 0.67 – 1.19 y 0.51 a 1.02 mg/dL para hombres y mujeres, respectivamente (12).

Las pruebas no paramétricas, para el ácido úrico indica que en el grupo I, no existen diferencias significativas entre hombres y mujeres; sin embargo, al compararla con el grupo II que corresponde a los adultos mayores se observa un au-mento en la concentración de estos últimos.

Para el colesterol, se observa un sesgo negativo más pronun-ciado en el Figura 2 lo que indica que la población tiende a aumentar sus niveles de colesterol, datos que concuerdan con la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición, 2006 (13). Ade-más, los resultados demuestran que las mujeres presentan valores más altos de colesterol que los varones, datos que coinciden con lo reportado por otros autores (1).

En la concentración del colesterol se encontró, que la correla-ción con la edad de los pacientes, solo el grupo de los varones entre los 20 y 59 años tiene correlación grande entre el valor del colesterol y la edad (r = 0.935 y p = 0.605).

En la Figura 2, se observa un sesgo negativo lo que sugiere que hay una tendencia hacia los limites de los valores de tri-glicéridos altos, aunque estos valores estén considerado den-tro del valor de referencia se pone de manifiesto que un gran porcentaje de la población tiene un nivel alto de triglicéridos en sangre, por lo que es importante considerar esta tenden-cia en programas de educación para el cuidado de la salud. Los intervalos de los valores de referencia determinados en este trabajo son más estrechos en relación a los valores uti-lizados actualmente, los cuales fueron determinados en una población con características diferentes a nuestro grupo en estudio. Estos resultados permiten avanzar en la práctica de la medicina a nivel preventivo, abriendo paso a la detección temprana de desequilibrios metabólicos y pueden ayudar a los sistemas de salud para intervenir oportunamente en be-neficio de los pacientes.

AGRADECIMIENTOSLos autores agradecemos al Médico Especialista Cirujano Jorge Garza Ávila Director de la Clínica Hospital ISSSTE “B” de Guanajuato, Gto., por las facilidades otorgadas para realizar el proyecto.

Los hombres con una edad entre 20 y 59 años presentan una alta correlación positiva entre la edad y el nivel de colesterol en la sangre (r=0.935, p<0.05).

La prueba de sesgo (>-0.5 y <+0.5) confirma que en el grupo I las mujeres presentan una ligera asimetría negativa (derecha) en los valores de glucosa y colesterol tanto como una asimetría positiva (izquierda) en los valores de urea y creatinina, así también los varones demostraron el sesgo negativo en colesterol y un sesgo positivo en creatinina. Mientras que en el grupo II las mujeres tienen una asimetría negativa en el valor de colesterol y positiva para creatinina en tanto que los hombres mostraron un sesgo negativo para los valores de urea colesterol y triglicéridos y un sesgo positivo para creatinina (Cuadro I).

La prueba de Kurtosis (>-2 y <+2) demostró que solo el va-lor de creatinina de las mujeres que tienen una edad entre 20 y 59 años tiene una agudeza leptocúrtica.

Los valores de referencia fueron determinados por los per-centiles 0.025 y 0.0975 que indicaron los valores inferiores y superiores respectivamente y se muestran en el Cuadro I.

DISCUSIÓN La principal limitante de este estudio fue la falta de datos de pacientes considerados sanos, ya que los pacientes que asis-ten, en mayor parte, a una Clínica Hospital, son personas que llevan un seguimiento y control de alguna enfermedad y son muy pocos los pacientes que acuden en forma preventiva.

Los valores biológicos no siguieron el comportamiento Gaussiano, por lo que no se utilizaron medidas paramétricas (basadas en el valor medio). Sin embargo, este problema se resolvió utilizando métodos de análisis estadístico no para-métricos como son la prueba de Kolmogorov Smirnov y los percentiles 0.025 y 0.0975, mediante esta prueba los datos se ajustan a una distribución aproximadamente normal fa-cilitando su análisis (9).

En la Figura 2a, el histograma de frecuencias para glucosa en personas de más de 60 años, muestra una gráfica bimo-dal de 84 a 98 y de 98 a 110. La distribución asimétrica en el valor de glucosa para las mujeres de 20 a 59 años sugiere una tendencia por parte de esta población, hacia la diabetes no considerada en el diagnóstico, por lo que es conveniente realizar una revisión de la población para detectar este pro-blema y analizarlo a profundidad debido a que la NOM-015-SSA2-1994 para el control de la diabetes mellitus, menciona que más del 30% de los diabéticos desconoce que tiene esta enfermedad (10).

En los varones mayores, resalta la tendencia de la urea a elevarse en sangre y destaca también la diferencia en la concentración de la misma entre hombres y mujeres, lo que indica que los varones tienden a tener este analito en mayor concentración dato que concuerda con lo reportado por otros autores (1, 11).

Los valores de creatinina, en suero, observados en este trabajo (0.58- 1.32) se estrechan con respecto a los utilizados actual-mente (0.50- 1.50 mg/dL). Esto confirma la diferencia que existe entre éstos y los valores de referencia de otros grupos

MÉX I CO



CUADROS Y FIGURAS

a)

b)

c)

d)

e)

f)

Figura 1: Histogramas de frecuencias para el grupo I (20-59 años de edad), a)glucosa, b)urea, c)creatinina, d)ácido úrico, e)colesterol, f)triglicéridos, Barras blancas representan datos de grupo único, barras negras muestran datos mujeres y barras punteadas muestran datos de hombres.

Número de Observaciones






MÉX I CO



a)

b)

c)

d)

e)

f)

Figura 2: Histogramas de frecuencias para el grupo II (60 años de edad en adelante), a)gluco-sa, b)urea, c)creatinina, d)ácido úrico, e)colesterol, f)triglicéridos, Barras blancas representan datos de grupo único, barras negras para de mujeres y barras punteadas muestran datos de hombres.







MÉX I CO



N Kolmogorov Smirnov

Media Std.dev. Sesgo Kurtosis percentil0.025- 0.0975

d p

GLUCOSA GRUPO I A 39 0.09 ns 100.1538 7.3432 -0.43697 -0.817306 85-110

B 132 0.053 ns 96 7.1291 -0.61506 0.088688 79-108

C 171 0.0395 ns 96.9473 7.3671 -0.49166 -0.061974 80-110

GRUPO II A 11 0.1607 ns 100.9091 7.3274 -0.39286 -1.555702 90-110

B 21 0.1139 ns 99.5714 7.3998 -0.43416 -0.920092 85-110

C 32 0.1163 ns 100.0313 7.2845 -0.40407 -1.071331 85-110

UREA GRUPO I A 80 0.0525 ns 30.49825 7.2115 0.190998 -0.479479 17.75-45.60

B 226 0.0582 ns 26.9108 7.9868 0.561325 0.036261 13.63-46.23

C 307 0.049 ns 27.88498 7.951 0.406664 -0.241609 13.97-45.88

GRUPO II A 36 0.1481 ns 34.6428 8.3183 -0.64155 -0.63404 16.28-46.59

B 68 0.0475 ns 33.7906 7.3914 0.195813 -0.418545 19.84-48.64

C 104 0.0405 ns 34.0856 7.6952 -0.13579 -0.614053 18.41-48.32

CREATININA GRUPO I A 80 0.0677 ns 0.9036 0.1697 0.599011 -0.177868 0.66-1.29

B 227 0.1105 ns 0.7493 0.1559 1.280012 2.484524 0.52-1.17

C 308 0.096 ns 0.7895 0.1729 0.971345 0.947549 0.53-1.24

GRUPO II A 37 0.0456 ns 0.97865 0.1406 0.587776 0.054825 0.73-1.32

B 77 0.1149 ns 0.82234 0.1902 0.948779 0.74233 0.57-1.38

C 114 0.7272 ns 0.87307 0.1898 0.499804 -0.095919 0.58-1.32

ÁCIDO ÚRICO GRUPO I A 47 0.0877 ns 4.7987 1.2468 -0.10994 -0.846761 2.68-6.83

B 126 0.0572 ns 3.9582 1.0528 0.453495 -0.505277 2.34-6.01

C 174 0.0566 ns 4.1967 1.1712 0.36259 -0.699114 2.34-6.5

GRUPO II A 21 0.0755 ns 5.0005 1.0305 -0.3822 -0.162856 2.79-6.56

B 52 0.1036 ns 4.0796 0.9997 0.298326 -0.726135 2.37-6.05

C 73 0.083 ns 4.3445 1.086 0.148325 -0.823882 2.37-6.43

COLESTEROL GRUPO I A 33 0.1336 ns 167.9394 28.901 -0.90265 0.147255 94-200

B 67 0.1278 ns 163.8657 26.806 -0.66508 -0.451359 105-200

C 100 0.1024 ns 165.21 27.436 -0.72227 -0.317779 105-200

GRUPO II A 14 0.1191 ns 166.7857 28.162 -0.66359 -0.724086 112-199

B 15 0.1723 ns 176.3333 20.109 -0.81383 -0.605301 137-199

C 29 0.1501 ns 171.7241 24.372 -0.84828 -0.244863 112-199

TRIGLICÉRIDOS GRUPO I A 25 0.0985 ns 101.56 24.033 -0.37217 -0.813631 47-134

B 83 0.0782 ns 95.1566 30.113 -0.15085 -1.018054 45-144

C 108 0.0699 ns 96.6388 28.841 -0.22504 -0.940088 45-144

GRUPO II A 10 0.1604 ns 113 29.017 -0.71452 -0.808392 64-143

B 27 0.208 <0.15 107.037 33.475 -0.10552 -1.349543 43-150

C 37 0.1874 <0.20 108.6486 32.047 -0.23395 -1.281293 43-150

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Cuadro I: Kolmogorov Smirnov (p>0,05), Correlación entre los analitos y la edad (p>0,05), media, desviación están-dar, percentiles 0.025 y 0.0975, Sesgo (>-0,5 y <+0,5) y Curtosis (>-2 y < +2) en el grupo I (pacientes de 20 a

59 años) y grupo II (pacientes de 60 años en adelante). Las letras A, B y C representan hombres, mujeres y total, respectivamente.

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DESARROLLO EN ELLABORATORIO

Autor:AGrado Académico:

Institución:Lugar:

Contacto:

Bertha Ballesteros SilvaQuímica Fármaco Bióloga, Especialista en MicrobiologíaDirectora Técnica de CEDIMI Laboratorios.Morelia, Michoacán. Mé[email protected]

Coccidioidomicosis “La Importancia de la interacciónMedico-Laboratorio para su diagnostico”, Presentación de un caso.

Contenido: •Introducción •Manifestacionesclínicas •Epidemiología •Diagnósticodelaboratorio •Presentacióndelcasoclínico •Tratamiento •Definición •Conclusiones •Etiopatogenia •Bibliografía

IntroducciónLa coccidioidomicosis es una micosis endémica causada por una de las dos especies indistin-guibles de Coccidioides immitis y C. posadasii. La enfermedad se desarrolla como consecuen-cia de la inhalación de artroconidias infecciosas y comprende desde una infección asintomáti-ca (en la mayoría de las personas) hasta una infección progresiva y la muerte. La enfermedad puede iniciar como una gripe, con malestar general, fiebre, dolor dorsal, cefalea y tos; su diseminación puede causar meningitis, lesiones óseas o abscesos de piel y tejidos blandos.

EpidemiologíaEl alto índice de sospecha, sobre todo en pacientes que han vivido o han visitado ciertas re-giones áridas del sureste de los Estados Unidos, particularmente los estados de California y Arizona, así como las zona desérticas del noroeste de México y probablemente algunas áreas de la tierra caliente en Michoacán. También se informan casos en América Central y del Sur. Por consiguiente, el índice de sospecha en conjunto con la realización de pruebas microbioló-gicas y serológicas especificas y por supuesto la clínica, ha demostrado que en menos del 1% de los individuos inmunocompetentes se ha visto una diseminación, por lo que su pronostico seria bueno, pero en ausencia del diagnostico y del tratamiento especifico, la forma disemi-nada y meníngea tendría una tasa de mortalidad superior al 50%.

Presentación del caso clínicoPaciente masculino de 33 años de edad, casado, campesino, originario y residente de Puruándiro, Michoacán, el cual radica durante 4 o 5 meses al año, en Estado Unidos donde trabajaba en un vivero teniendo contacto con tierra y substancias químicas (fertilizantes).Octubre 2008, antecedente diagnostico en EUA, de faringitis y neumonía atípica. Un mes después inicia con cefalea, náusea, vómito, dolor de nuca y crisis de ansiedad, por lo cual es atendido en el Hospital Civil “Dr. Miguel Silva” de Morelia, Mich.

Estudios de laboratorio: Citoquímico de Líquido Cefalorraquídeo: Proteínas: 130 mg/dl, 170 leucocitos/mm3, predominio de polimorfonucleares, tinciones BAAR, Gram y tinta china negativas.

Posterior a la punción lumbar desapareció por completo la cefalea; reinicia con la cefalea a los 3 días y picos febriles vespertinos durante 2 días.

Regresa a los 11 días con un estado confusional delirante y un síndrome meníngeo franco.Biometría hemática con leucocitosis de 19,500 con neutrofilia, Glucosa de 185mg/dl, ELISA para VIH negativo.Citoquímico de Líquido Cefalorraquídeo anormal, con hipoglucorráquia de 5mg/dl,6 leucocitos/mm3, con 70% de linfocitos, nuevamente con tinciones y VDRL negativos.Resonancia magnética: lesiones hiperintensas en cuerpo calloso y tálamo izquierdo.Evolución clínica tórpida, con desorientación hasta llegar al estado confusional delirante ma-

nejo empírico para meningitis bacteriana con Ceftriaxona, esteroides y antiepilépticos. Sus familiares no aceptaron la evaluación por Infectología egresando por alta voluntaria.

A la semana se reporta en el Cultivo de Líquido Cefalorraquídeo, desarrollo de un hongo, iden-tificado como Coccidioides immitis.

Semanas posteriores es ingresado nuevamente consciente, pero con síndrome meníngeo franco. Se inicia tratamiento con Anfotericina 50mg al día -Inicia con mejoría neurológica notable-. Aparecen lesiones cutáneas de las cuales se realiza un cultivo en el que se reporta Staphylococcus aureus; se inicia con Ceftriaxona 1gr c/12hrs.

Al 12º día de estancia se agrega Fluconazol 800mg /día.

En el día 20 inicia nuevamente con deterioro neurológico, TAC cráneo con hidrocefalia;Se realiza ventriculostomia habiendo mejoría momentánea, se realizan múltiples citoquimi-cos de LCR encontrándose en la mayoría de estos: linfocitosis sin neutrofilia e hiperprotei-nemia.

En el día 26 aproximadamente de su estancia intrahospitalaria se realiza Cultivo de Líquido Cefalorraquídeo con resultado negativo.En el día 30 (1º de Enero 2009) el paciente fallece por paro respiratorio y déficit neurológico por inflamación y daños cerebrales importantes.

Resultados pruebas inmunológicas:Determinación de Anticuerpos anti-Coccidioides en LCR: IgG: Negativo: 0.030, Criterio de positividad: mayor a 0.200, IgM: Positivo: 0.250. Criterio de positividad: mayor a 0.200Diagnóstico de defunción: Coccidioidomicosis meníngea.Hasta el momento el estudio macroscópico de piezas anatómicas revela:Pulmón: lesiones compatibles con Coccidioidomicosis.Cerebro: abundante contenido purulento.

DefiniciónCoccidioidomicosis: Micosis sistémica causada por el hongo dimórfico Coccidioides immitis, también llamada Fiebre del Valle de San Joaquín (Reumatismo del desierto).

Se adquiere por inhalación, afecta a los pulmones y puede ser asintomática, benigna, grave o letal.

Descrita por primera vez en 1892 en Buenos Aires, Argentina. Producida por hongos del género Coccidioides. Especie californiana: C. immitis. Especie no californiana: C. posadasii (Arizona).

EtiopatogeniaHongo dimorfico imperfecto que en forma parasitaria es una esférula con endosporas, y en forma saprofítica, se presenta como micelio. Es el más virulento de los hongos que ocasionan micosis en seres humanos. Patógeno primario se adquiere por inhalación de artrosporas que se encuentran en el suelo o en cultivos de laboratorio.

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DESARROLLO EN ELLABORATORIO

Manifestaciones clínicasIncubación 1 a 4 semanas. Forma primaria pulmonar: fiebre hasta de 40º C, dolor retroes-ternal, tos seca o con esputo blanquecino, o purulento con estrías sanguinolentas, malestar general con anorexia o pérdida de peso y dolor articular.

Formas secundarias: por diseminación local y dar cavitación o coccidioidoma.

Formas diseminadas: por exposición masiva. 25% afectan meninges y puede haber meningi-tis, meningoencefalitis o meningomielitis con extensa destrucción del parénquima cerebral.Piel: Lesiones granulomatosas, ulceradas, verrugosas o vegetantes, fistulas consecutivas a lesiones en huesos y articulaciones. Ganglios, bazo e hígado.

Diagnóstico de LaboratorioExamen directo: Examen directo en fresco realizado en esputo o en exudado y donde se ob-servan las esférulas con endosporas; formas parasitarias de Coccidioides spp.

La preparación se realiza con una gota de lugol (del usado en la Tinción Gram) o una solución de hidróxido de potasio.

La observación de estas esférulas, en el examen en fresco de las muestras clínicas, hace sos-pechar fuertemente de esta micosis (Ver figura).

La forma de esférulas, que se observa directamente en las muestras clínicas, no es infectante, pero al sembrar al hongo en un medio de cultivo, estamos reproduciendo la forma miceliar, que es la FORMA INFECTANTE .

El cultivo de Coccidioides, se realiza en agar dextrosa Sabouraud. El hongo crece como un micelio algodonoso, de color blanco-grisáceo, que tienden a “trepar” por dentro del tubo de cristal, incluso donde no hay medio de cultivo.

Observación de esférulas en el exámen directo de la muestra.

Observación de artroconidias, directamente del hongo creciendo en el medio de cultivo. Tin-ción con azul de lactofenol.

Pruebas cutáneas: Intradermorreacción con coccidioidina o esferulina; Se hace positiva a los 2 días a 3 semanas luego del inicio de los síntomas y persiste por años.Pruebas de detección de Anticuerpos:Se hace positiva en las primeras semanas de la infección y se negativiza a los cuatro meses, con presencia de anticuerpos de la clase IgM. Esta prueba es muy específica y las reacciones cruzadas son excepcionales.

Estudios paraclinicos: Leucocitosis y sedimentación eritrocitaria elevada.

Meningitis: LCR con turbidez, pleocitosis, proteínas elevadas y glucosa baja.No hay patrón radiográfico característico.

TratamientoCasos benignos: reposo y medicamentos sintomáticos (analgésicos, antipiréticos y antitusi-vos).

Casos graves: Anfotericina B, Itraconazol y Fluconazol

Aspectos inmunológicos: La inmunidad mediada por células, es importante en la eliminación del hongo, pero eventualmente disminuye si la enfermedad progresa.

ConclusionesEn México, principalmente en las zonas endémicas, así como en las zonas de retorno de mi-grantes, es necesario pensar en Coccidioidomicosis ante un cuadro de probable tuberculosis pulmonar, o ante sospecha de meningitis, por lo que todo el personal del equipo de salud debemos estar alertas a pensar en la potencial presencia de este hongo, así como efectuar los procedimientos de diagnóstico: Examen directo, cultivo y análisis inmunológicos enfocados a la identificación del microorganismo infectante.

Paralelamente en el área de la Tierra caliente de Michoacán, se dan las condiciones de ecosis-tema, que pueden ser propicias para que en estas áreas este hongo prolifere y puedan darse casos autóctonos.

Los Químicos farmacobiólogos, como profesionistas del trabajo de laboratorio, es importante que fomentemos un trabajo en equipo con los Médicos, tal esfuerzo significa una comuni-cación estrecha y una sinergia respetuosa en nuestros ámbitos de trabajo, que permitan mejores diagnósticos y por ende mayores éxitos terapéuticos, así como conocer más sobre la epidemiología de las enfermedades infecciosas en nuestro país.

Algunas indicaciones ante la sospecha de estas micosis en el trabajo de Laboratorio, son:• Buscarintencionalmentelasestructurassugerentesdeestosmicroorganismosenlasmuestras directas, ya sea con exámenes en fresco o tinciones.• SeleccionarlosmediosadecuadosyconlasmejorescondicionesdepHyhumedadparadarle mejores oportunidades al hongo de crecer, además de realizar los controles de calidad a dichos medios.• Esimportantecultivarestasmuestrasentubosdetapónderosca,ynoentuboscontapón de algodón ni en cajas Petri, pues el riesgo de contagio en el laboratorio es mayor. Siempre es deseable manejarlos en Gabinete de Bioseguridad o en su defecto con 2 meche-ros, evitando corrientes de aire y siempre con cubreboca.• Tenerprecauciónconloshongosfilamentososquecrecenapartirdemuestrasclínicas,especialmente: sangre, L:C:R:, muestras respiratorias y secreciones que abren a piel, ya que puede tratarse de hongos causantes de micosis profundas, y que son altamente infectantes, ya que en el laboratorio se obtiene la forma filamentosa, que es la misma forma infectante del hongo en la naturaleza.• Asuvez,trabajarconotrosexpertosdelLaboratorioyCentrosdereferencia,quenospermitan identificar de forma precisa los hongos que crecen en las muestras clínicas, y no pensar de entrada que puedan ser contaminantes.

Bibliografía:1. Rubén López. Micología Médica2. Alejandro Bonifaz. Micología Médica.3. Harrison. Infectious Diseases4. Murray. Microbiología Médica

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INVESTIGACIÓN

El exceso de calcio como causa de la aterosclerosis y de la hipertensión arterial primaria

Autor:

Cargo:

René F. Espinosa Álvarez1

José de la Luz Montero García2

1. Médico especialista de I y II Grado en Medicina General Integral. Master en Enfermedades Infec-ciosas. Profesor Auxiliar del Instituto Superior de Ciencias Médicas de la Habana.2. Doctor en Ciencias Químicas. Instituto de Información Científica y Tecnológica.

Resumen:Se da a conocer que la acumulación del calcio condiciona la aparición en la túnica ín-tima y media de las arterias de la aterosclerosis y que la disminución progresiva de la luz arterial, especialmente en las arterias coronarias y cerebrales, da lugar a episodios fatales como los infartos. Al estar lesionada estructuralmente, se afecta también la elasticidad de la arteria y ella da origen a la hipertensión arterial. Se explican además los procesos físicos de hemodinámica en el sistema vascular por la viscosidad de la san-gre y la elasticidad de la pared arterial con su repercusión sobre la presión arterial. En ello se enmarca también el mecanismo de acción de 4 grupos de medicamentos antihipertensivos. Se indica la conducta terapéutica a seguir en estos casos.

Palabras claves:Calcio/Aterosclerosis/Hipertensión arterial/Etiopatogenia/ Tratamiento.

Introducción:Entre las causas más frecuentes de mortalidad en el mundo occidental ocupa la ate-rosclerosis indiscutiblemente el primer lugar. Aunque esta afección puede atacar cualquier arteria, los blancos principales son la aorta y las de los sistemas coronario y cerebral, lo que se justifica a los infartos miocardicos y cerebrales como sus mayores consecuencias1. Ambos trastornos representan las primeras causas de muerte tanto en las naciones altamente desarrolladas como en un grupo numerosos de países en desarrollo.2,3

La aterosclerosis es una enfermedad de origen multifactorial con gran dependencia genética que se puede agravarse según el estilo de vida del individuo4. Se manifiesta de forma enfermedad lenta y progresiva y comienza desde el nacimiento. Se caracte-riza por la formación de un número cada vez mayor de ateromas en la aorta y en las arterias de mediano y grueso calibre1. Puede evolucionar durante años sin manifesta-ciones clínicas, por lo que en ocasiones su primer síntoma es una de las grandes crisis ateroscleróticas tales como: la muerte súbita, el infarto agudo del miocardio, el infarto o hemorragia cerebral, el ataque transitorio isquémico cerebral y las enfermedades arteriales periféricas.5

En el ámbito de las ciencias médicas se identifica la placa de ateroma como la lesión básica1 y como uno de sus componentes al calcio3, considerado hoy día como un mar-cador de enfermedad coronaria.6

El Score Cálcico (o TAC cardiaco) de las arterias coronarias para la cuantificación del cal-cio en esos vasos ha conllevado el pronóstico futuro de eventos coronarios agudos.7 En la tabla periódica de los elementos de Mendeleiev el calcio ocupa el período 4 del grupo 2. Es un metal alcalino térreo que se encuentra fundamentalmente en forma de bicarbonatos y sulfatos y presenta bastante dureza. El organismo humano contiene entre 0,7% y 1,4% del calcio en peso. Cerca del 99% de esta cantidad corresponde a los tejidos óseos y de los dientes; el resto se distribuye entre los restantes órganos y la san-gre8. Al nivel intracelular, la composición química de este elemento es 0.0001 meq/l, lo que hace sospechar que si no es el más bajo, está entre ellos.9

Es conocido el papel fundamental del calcio en el mantenimiento y regulación de la función cardiaca. A nivel celular interviene diferentes mecanismos relacionados con la regulación de este elemento que puede desencadenar arritmias cardiacas.10

La hipertensión arterial es una enfermedad crónica no transmisible de la cual se cono-cen varias de sus causas secundarias, aunque todavía se ignora su causa primaria. En el libro del Manual Merck plantea que es poco probable que la hipertensión primaria tenga una sola causa.3

Uno de las señales principales del trabajo del corazón es la presión con la cual este impele la sangre a los vasos. Este indicio fue observado por primera vez en 1733 en animales por el clérigo inglés Sthepen Hailes (1677-1761), si bien su método estaba relacionado con una considerable pérdida de sangre.11

El deseo de crear un método idóneo de medición de la presión arterial para el hombre indujo al médico italiano Scipione Riva-Rocci (1863-1937)a inventar en 1896 un apara-to que utilizó para medir la presión sanguínea en la arteria humeral y con el cual midió la presión sistólica. En 1905 el médico ruso Nikolai Sergeievich Korotkov (1874-1920) modificó el método de Riva-Rocci de tal forma que se ofreciera la posibilidad de medir también la presión diastólica de la sangre.11

La onda de presión elevada que se propaga por la aorta y por las restantes arterias y se debe a la expulsión de la sangre desde el ventrículo izquierdo durante el período de la sístole, lleva el nombre de onda pulsátil11,12. Después de cada contracción del corazón en la aorta aumenta la presión sanguínea, sus paredes se dilatan y por ella se propaga la onda pulsátil con su consiguiente dilatación y las de todas las arterias implicadas.11

La velocidad de propagación de las ondas pulsátiles fue deducida por primera vez en 1809 por el famoso científico inglés Thomas Young (1773-1829), quien además de médico práctico, astrónomo y físico fue el creador de la teoría ondulatoria de la luz y demostró que la onda pulsátil varía tan solo al cambiar la elasticidad de la pared arterial y, por esta razón, puede servir de indicio de su estado en presencia de distintas enfermedades.11

Discusión:El flujo de líquido viscoso por los tubos reviste especial interés para la medicina, puesto que el sistema sanguíneo se compone principalmente por vasos cilíndricos de diferen-tes diámetros.

Por la arteria fluye la sangre, cuya velocidad de circulación es sustancialmente menor que la velocidad de propagación de la onda pulsátil.12 Su viscosidad es otro factor fundamental que interviene en la presión arterial. La sangre representa un fluido no newtoniano. La sangre venosa posee una viscosidad algo mayor que la arterial. Al rea-lizar un trabajo físico pesado la viscosidad de la sangre aumenta. El valor normal de la viscosidad de la sangre del hombre es de 4 a 5 mPa.s, y en los casos de patología oscila de 1,7 a 22,9 mPa.s13.

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INVESTIGACIÓN

Se puede definir que para el tratamiento de ambas entidades se impone la necesidad de sugerir el establecimiento de una estrategia adicional, en la que están implicados tanto los sujetos enfermos y los sanos. Estos últimos a modo de prevención. La conduc-ta a seguir al efecto incluye:

1 Ingerir todos los líquidos previamente magnetizados para destruir las placas de ateroma con su elemento fundamental, el calcio.

2 Disminuir en lo posible la ingesta de calcio en la dieta.

3 Consumir dieta rica en proteínas de origen animal para aumentar la excreción uri-naria del calcio, sobre todo los pacientes con enfermedad vascular isquémica sintomá-tica y los pacientes asintomáticos con alto riesgo de presentar un síndrome coronario agudo.

El flujo de sangre depende de las propiedades de la sangre, la de los vasos sanguíneos y de la onda pulsátil emitida por la contracción del corazón que se propaga a la velocidad de 5 a 10 metros por segundos e incluso mayor12.

La presión arterial guarda una relación directamente proporcional a la viscosidad de la sangre, e inversamente proporcional a la elasticidad de la pared arterial de modo que: Cuando aumenta la viscosidad de la sangre aumenta la presión arterial del mismo modo que cuando disminuye la viscosidad de la sangre disminuye la presión arterial.

Asimismo ocurre que al aumentar la elasticidad arterial se produce una disminución de la presión arterial y viceversa.

Existen grupos de medicamentos que pueden controlar la hipertensión arterial. Se afir-ma que los denominados diuréticos como la clortalidona, ayuda a reducir el volumen de líquido extracelular y plasmático, así como el volumen-minuto cardiaco como su-puesta causa del descenso de la tensión inicial14, a lo que hace en realidad este fármaco es disminuir la viscosidad sanguínea con la consiguiente disminución de las cifras de presión arterial. La acción antihipertensiva de antagonistas del calcio, como el amlo-dipino, se explica por su efecto relajador directo del músculo liso vascular14. Esto hace que aumente la elasticidad de la pared arterial y, por ende, que disminuya la presión arterial. Los antagonistas beta-adrenérgicos (beta-bloqueadores) disminuyen la fre-cuencia cardiaca y la contractilidad miocárdica15 produce bradicardia y, por consiguien-te, aumentan la elasticidad de la pared arterial y hace disminuir la presión arterial. Los denominados inhibidores de la enzima convertidora angiotensina (IECA), producen dilatación arteriolar sistémica y venodilatación, hacen que se contraiga el volumen excesivo de los líquidos corporales, lo cual reduce la circulación venosa al hemicardio derecho15 disminuye la viscosidad sanguínea y, por lo tanto también la presión arterial.

Esta explicación está basada en los procesos físicos de hemodinámica del movimiento de la sangre por el sistema vascular, que repercuten en la presión arterial y sirve de regla mediante su aplicación para comprender el efecto hipotensor de estos grupos de medicamentos en el proceso patológico denominado hipertensión arterial que ocurre en sujetos humanos.

En el libro de Medicina Interna de Cecil16 se afirma que “la hipertensión conduce a ate-rosclerosis y otros tipos de patología vascular al lesionar el endotelio”. Esta afirmación es muy contradictoria, pues se sabe que el calcio atraviesa la membrana celular arterial y se acumula en la túnica íntima y media y es el componente fundamental de la placa de ateroma. Esta afectación de la estructura de la arteria hace que se afecte su elastici-dad arterial y que con ello disminuya la velocidad de propagación de la onda pulsátil, dando lugar a un incremento de la presión arterial.

De tal manera, es necesario comprender de una vez por todas que el calcio se ingie-re de forma abundante por los seres humanos desde su nacimiento y además que su concentración al nivel celular es mínima en relación con la concentración extracelular. Esta circunstancia no se ha tomado todavía en consideración en las enfermedades car-diovasculares y cerebrovasculares.

Lo anterior hace llegar a la deducción teórica que la afectación estructural de la arteria por el exceso de calcio acumulado es la causa fundamental no solo de la cardiopatía isquémica, sino también de la hipertensión arterial. Siempre se cumple el principio de que cuando hay afectación de cualquier estructura, hay también obligadamente afectación funcional.17

Por otra parte, en ninguna fuente que aborda el tema del tratamiento de las enfer-medades cardiovasculares y cerebrovasculares se menciona la regulación en la dieta de la ingestión de calcio, presente en todos los líquidos que se ingieren y en algunos alimentos que contienen este elemento en abundancia. Asimismo procede poner de relieve que las dietas ricas en proteínas de origen animal, provocan pérdidas de calcio en el organismo humano. En un estudio realizado por Bieslau se demostró que este tipo de dieta causa mayor pérdida de calcio en la orina en sujetos humanos, en comparación con la que es rica en proteínas de origen vegetal.18

Referencias bibliográficas:1. Robbins S. Patología Estructural y funcional. La Habana: Editorial Pueblo y Educación 1978. p.569.2. Estadísticas sanitarias mundiales 2009. Disponible en: http://www.who.int/coun-tries/ Fecha de consulta: 30 de julio de 2010.3. Beers MH, Porter RS, Jones TV, Kaplan JL, Berkwits M. El manual Merck de diagnóstico y tratamiento 11ed. España: Editorial Elsevier 2007. p. 649. p. 667.4. Adam HP, Gordon DL. Epidemiology and stroke preventive strategia fot atherotrom-boembolic brain infraction in the enderly. Cliniger Med 1991;7(3):405. Abreu Cantero FA: Epidemiología de los factores de riesgos aterogénicos relacionados con la gran crisis aterosclerótica tipo enfermedad cerebrovascular en pacientes de 1519 años de cinco consultorios de médicos de familia del Policlínico 19 de abril 1999-2002. Trabajo para optar por el título de Especialista de Primer Grado en Medicina General In-tegral. La Habana: Facultad de Ciencias Médicas Manuel Fajardo, 2002.6. Usos de la ingestión de líquidos previamente magnetizados para la salud humana. Rev Cont Quim 2009;4(3):21-22.7. Polonsky TS, McClelland RL, Jorgensen NW, Bild DE, Burke GL, Guerci AD and et al. Co-ronary Artery Calcium Score and rish classification for coronary heart disease prediction. JAMA 2010;303(16):1610-16.8. Nekrásov BV. Química General 2da. Edición. Moscú: Editorial MIR 1981. p. 426-34.9. Guyton AC, Hall JE. Tratado de Fisiología Médica T1.España: McGraw Hill Interameri-cana; España 1996. p.46.10. Espinosa Molina C. Homeostasis del calcio en miocitos auriculares humanos. Papel del remodelado de los receptores A2A en la fibrilación auricular. Tesis para optar por el grado de Doctor en Biología Celular. Barcelona: Universidad Autónoma; 2009. 11. Bogdánov K. El físico visita al biólogo. Moscú: Editorial MIR 1989 p. 93-114.12. Rémizov A. Procesos físicos de hemodinámica. En: Física Médica y Biológica. Moscú: Editorial MIR 1987 p.216-25.13. Rémizov A. Flujo y propiedades de los líquidos. En: Física Médica y Biológica. Moscú: Editorial MIR 1987p. 178-87. 14. Vademecum Internacional 44 ed. Madrid: Editorial Medicom S,A. 2003. p. 1462 p. 1648.15. Goodman & Gilman. Las bases farmacológicas de la terapéutica. 9 ed. México: Mc-Graw-Hill Interamericana 1996. p. 249. p. 800.16. Bennett JC, Plum F. Tratado de Medicina Interna de Cecil 20ed. México: McGraw Hill Interamericana 1996. p. 296.17. Espinosa Álvarez RF, Montero García JL, Novoa Blanco JF. Teoría celular físico-química del cáncer. Concepto. Etiopatogenia. Cura y Prevención. Rev Cont Quim 2008;3(3):16-18.18. Breslau NA, Brinkley L, Hill KD, & Park, CIC. Relationship of animal protein rich diet to kidney stone formation and calcium metabolism J Clin End 1988;66:140-6.

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INVESTIGACIÓN

Variabilidad biológica del lipidogramaen pacientes diabéticos tipo 2 con IMA.

Autor:

Cargo:

Área:Institución:

Puesto:

MsC. Rolando Angel Valle RodríguezDoctor en medicina Especialista de primer grado en Laboratorio ClínicoDiplomado Aterosclerosis: sus factores de riesgoMaster en Ciencias de Laboratorio ClínicoQuímica Clínica.Hospital Clínico Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras”.2do Jefe de Sección de Química y Bioquímica Clínica.

La distribución no uniforme, circadiana, del momento de inicio de las diferentes pa-tologías cardiovasculares sugieren que existen desencadenantes de las mismas que muestran una organización temporal similar.

La comprobación de la existencia de un ritmo circadiano de los accidentes cardiovas-culares implica que podrían estar, de alguna manera, asociados o desencadenados por ritmos fisiológicos que presentan un pico de actividad en un determinado mo-mento del día o de la noche.2

Los pacientes con diabetes mellitus tienen riesgo aumentado para enfermedades cardiovasculares. Este incremento de riesgo en los diabéticos, parece ser mediado, en parte, por el aumento de prevalencia de dislipidemia3 caracterizada por un HDLc bajo, triglicéridos elevados y LDLc aumentado, y la mayor longevidad de la pobla-ción. Estudios en pacientes diabéticos no insulinodependientes informan una alta prevalencia de enfermedad coronaria (40-50 %).4

Es bien conocido que los lípidos sanguíneos juegan un papel fundamental en la aterogénesis y por ende en los trastornos coronarios. Datos epidemiológicos indican que, una propia evaluación del potencial aterogénico del colesterol sérico, requiere del conocimiento del perfil lipídico5. El colesterol sérico refleja un tráfico en dos sen-tidos, entrando y saliendo de los tejidos, incluyendo la íntima de la pared arterial6. También necesita de su participación en una lipoproteína de baja densidad (LDL) aterogénica y de una lipoproteína de alta densidad (HDL) protectora, debiendo tomarse esta última en consideración, ya que influencia grandemente el riesgo de enfermedad coronaria a cualquier cifra de colesterol sérico.7

La importancia de este trabajo está dada en que creemos que la prevención es lo me-jor, ya que la intervención a tiempo lleva a reducciones considerables en los costos de cuidado de salud y mortalidad.

DesarrolloLa investigación fue un estudio observacional, prospectivo realizado en el Centro Medico de Diagnostico Integral “10 de Marzo”, ubicado en el área de salud integral (ASIC) “10 de Marzo” del municipio Vargas, Estado Vargas, en la Republica Bolivaria-na de Venezuela, en el período comprendido entre Febrero de 2008 a Enero de 2009.

El grupo de estudio estuvo conformado por 25 pacientes de ambos sexos, con diag-nóstico de IMA y Diabetes Mellitus (DM) no insulinodependiente, con edades com-prendidas entre 40 y 85 años y con 5 o más años de diagnóstico de DM, los mismos mantenían un correcto control dietético y/o hipoglicemiantes orales, sin tratamiento con insulina, no sometido a terapia trombolítica ni tratamiento anticoagulante en los últimos 10 días al evento cardiovascular y el comienzo de los síntomas de IMA no superaron un periodo mayor de 4 horas.

ResumenLa investigación clínica en el campo de los mecanismos cronobiológicos de los acci-dentes cardiovasculares ha experimentado un gran desarrollo en la última década. La distribución no uniforme, circadiana, del momento de inicio de las diferentes pa-tologías cardiovasculares sugieren que existen desencadenantes de las mismas que muestran una organización temporal similar.

Los pacientes con diabetes mellitus tienen riesgo aumentado para enfermedades cardiovasculares. Este incremento de riesgo en los diabéticos, parece ser mediado por la variabilidad biológica del metabolismo lipídico, caracterizada por un HDLc bajo, triglicéridos, colesterol total, LDLc y VLDLc aumentados.

La enfermedad cardiovascular tiene una presentación circadiana, por lo que el trata-miento debe enfocarse al horario de la mañana donde existen mayores variaciones séricas del lípidograma para mejorar de esta manera los métodos de prevención.

Palabras Claves: Cronobiología, infarto agudo del miocardio, lipidograma, diabetes mellitus tipo 2.

AbstractClinical research in the field of chronobiological machanisms of cardiovascular acci-dents has experienced great development in the last decade. The no uniform distri-bution, circadian, from the time of onset of various cardiovascular diseases suggest that there are triggers of them showing a similar temporal organization.

Patients with diabetes mellitus are at increased risk for cardiovascular disease. This increased risk in diabetics appears to be mediated by the biological variability of lipid metabolism, characterized by low HDL, triglycerides, total cholesterol, LDL and VLDLc increased.

Cardiovascular disease has a circadian presentation, so that treatment should focus the morning hours where major changes to improve serum lipid profile in this way prevention methods.Keywords: Chronobiology, myocardial infarction, lipid profile, diabetes mellitus type 2.

IntroducciónLa Cronobiología está dedicada al estudio de los mecanismos y significado de los ritmos biológicos en los seres vivos, por lo que los patrones de día o de noche pue-den estar en relación con funciones fisiológicas de ritmo-tiempo. El término crono-biología contiene las etimologías de su definición1: ciencia (logia) que considera la estructura temporal (crono) de la vida (bio), es decir, la estructura del tiempo vital.

La investigación clínica en el campo de los mecanismos cronobiológicos de los acci-dentes cardiovasculares ha experimentado un gran desarrollo en la última década.

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como valores de referencia inferiores a 2.30 mmol/L (valor para pacientes diabé-ticos) estos valores se encuentran elevados. Las concentraciones de 2.46 mmol/L halladas a las 18:00 horas creemos que están dados por la ingesta de alimentos en el horario de almuerzo y posiblemente una degradación lenta de los mismos por lo que pudiera participar en el segundo pico de aparición de IMA.

El grupo control mantuvo concentraciones por debajo de 1.86 mmol/L (valor de referencia ideal), es decir, en ninguno de los horarios donde se realizó la toma de muestra, los valores estuvieron por encima de los propuestos como referencia en nuestro estudio.

En relación a los triglicéridos, se conoce que los pacientes con hipertriglicéridemia presentan más riesgo de fallecer por enfermedad coronaria, tanto por su acción ate-rogénica como por activar la coagulación e inhibir la fibrinolisis.11

En el grafico 3 se muestran los niveles séricos de HDLc, observándose que las concen-traciones más bajas (0.83 mmol/L) se hallaron a las 06:00 horas en pacientes diabé-ticos tipo 2, correspondiendo con el horario donde mayor numero de IMA se presen-taron, la variabilidad biológica de este analito es visible aunque no existe grandes diferencia en sus valores, sin embargo en el grupo control, los niveles séricos de HDLc se encuentran por encima de 0.90 mmol/L, valores ideales internacionalmente.

Lo observado en el comportamiento de las concentraciones séricas de HDLc reafirma lo planteado por diversos autores quienes plantean, que los niveles reducidos de la misma, son un fuerte predictor independiente de riesgo de enfermedad coronaria en estudios observacionales.12

Esta lipoproteína desempeña un rol importante al proporcional un mecanismo de defensa frente a la LDLc o Lipoproteína de baja densidad, disminuyendo su oxidación y a su vez el posible desarrollo de daño endotelial.13-16

Realizando el análisis de los niveles de lipoproteína de muy baja densidad (grafico 4) se observó que el grupo control presentó valores por debajo del intervalo de refe-rencia, teniendo su máxima expresión a las 14:00 h (0.80mmol/L). Sin embargo, los diabéticos tipo 2 con diagnóstico de IMA presentaron su concentración media máxi-ma (1.16 mmol/L) en igual horario pero a las 06:00 h se hallaron concentraciones

El grupo control estuvo conformado por pacientes diabéticos tipo 2 sin alteraciones cardiovasculares.

Las extracciones de sangre se realizaron en los horarios de 02:00, 06:00, 10:00, 14:00, 18:00, 22:00 para realizar las determinaciones de colesterol total, triglicé-ridos, HDLc, LDLc, VLDLc.

Con el objetivo de conocer algunos eventos cronobiológicos nos propusimos deter-minar la variabilidad biológica que se produce, durante las primeras 24 horas, en los niveles de lípidos séricos de pacientes con infarto agudo del miocardio (IMA).

Las concentraciones séricas de colesterol total (CT), triglicéridos (TG) y lipoproteí-na de alta densidad (HDLc) se realizaron en muestras de suero obtenidas a partir de sangre venosa periférica. Los reactivos utilizados fueron de la comercializadora ROCHE y se utilizó el Autoanalizador Hitachi 902. Los valores de lipoproteína de baja densidad (LDL) se calcularon mediante la fórmula de Friedewald - Fredickson (LDLc= CT-HDLc-VLDLc), (siempre y cuando las concentraciones de triglicéridos no excedían el valor de 4.0 mmol/L) y los de lipoproteína de muy baja densidad (VLDLc) se realizaron mediante la división de TG/2.2.

Los valores de referencia de cada analito para el estudio realizado fueron los siguien-tes: CT (3.5-5.2 mmol/L), TG (≤2.3 mmol/L), HDLc (≥0.90 mmol/L), LDLc (≤3.4 mmol/L), VLDLc (<1.01 mmol/L).

Resultados y Discusión El grupo de pacientes estudiados presentó un rango de edad entre 48 y 84 años con un valor promedio de 61 años + 7 años. El diagnóstico de la diabetes mellitus tuvo como promedio haberse realizado en un período de 11 años de anterioridad.

El horario de mayor presentación del evento isquémico se presentó entre las 06:00 – 10:00 de la mañana, correspondiendo con literatura publicada anteriormente.8,9

Analizando los resultados del lipidograma, realizado al grupo en estudio y al grupo control, observamos en el grafico 1 que los niveles de colesterol en pacientes diabé-ticos tipo 2 tienen variabilidad biológica, su concentración más elevada se halló a las 06:00 horas (5.62 mmol/L), continuando con una disminución hasta las 14:00 horas (5.36 mmol/L) observándose una nueva elevación de sus concentraciones sanguí-neas de 5.52 mmol/L a las 18:00 h, coincidiendo con los segundos picos de aparición de eventos isquémicos reportados por la literatura4,10.

Sin embargo, el grupo control a pesar de presentar variabilidad biológica, presentó valores plasmáticos inferiores a los pacientes con IMA, teniendo su pico máximo a las 10:00 horas (5.36 mmol/L).

Los niveles plasmáticos de triglicéridos (grafico 2) también presentaron niveles ma-yores y variables en los pacientes diabéticos que fueron diagnosticados con infarto agudo del miocardio, sus mayores concentraciones fueron medidas a las 14:00 ho-ras (2.56 mmol/L), seguida de las halladas a las 06:00, sus valores fueron de 2.53 mmol/L, coincidiendo con el evento isquémico. Teniendo en cuenta que fijamos

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de 1.15 mmol/L, ambas concentraciones se encontraron por encima de los valores de referencia, coincidiendo con el segundo y primer pico de aparición de eventos coronarios como comentamos anteriormente. El comportamiento similar de las VLDLc con los TG, se justifica porque estas transpor-tan a la mayoría de los TG17, además una fracción de las VLDLc estimula las células endoteliales para la síntesis del inhibidor del activador del plasminógeno (PAI-1) y estimula la formación de trombos, esta fracción asociada a hipertrigliceridemia actúa en doble intensidad y se plantea que esta VLDLc se eleva en la cuarta parte de los infartados.

Realizando el análisis de los resultados obtenidos en el grafico 5 se muestra que los pacientes diabéticos tipo 2 presentaron valores máximos de lipoproteína de baja densidad a las 06:00 horas (3.64 mmol/L), coincidiendo con el horario de mayor fre-cuencia de síntomas de comienzo de IMA, pero es importante observar que entre las 02:00 h y las 10:00 h los valores fueron elevados, 3.52 mmol/L y 3.58 mmol/L, respectivamente, además posteriormente se produjo una disminución a las 14:00 h, con una segunda elevación de 3.54 mmol/L, similar a la hallada a las 02:00 horas, para posteriormente descender sus valores a 3.26 mmol/L a las 22:00 h.

El grupo control, por su parte, presentó valores mas elevados que los diabéticos tipo 2 a las 10:00 h, comprobándose un ascenso de los valores de LDL entre las 02:00 h y las 10:00 h, para caer a las 14:00 h manteniéndose posteriormente en valores cercanos a l valor máximo de referencia del estudio.

Importante señalamiento hay que hacer sobre el conocimiento de los valores de LDL o colesterol malo como también se le conoce, ya que tiene gran influencia en el proceso aterogénico, siendo su elevación desfavorable para el desarrollo de eventos isquémicos como el IMA, y si esta elevación de niveles de LDL se acompaña de una disminución de HDLc el pronóstico será de mayor envergadura.

ConclusionesA modo de conclusiones podemos decir, basándonos en la información actualmen-te disponible, que en la mayoría de los individuos el riesgo de sufrir un infarto de miocardio es máximo a primeras horas de la mañana. Para un paciente diabético tipo 2, el riesgo de sufrir un IMA un momento específico del día está determinado por la alteración del balance entre diversos desencadenantes y factores protectores,

actuando sobre un sustrato favorable que en la mayoría de los casos consiste en la variabilidad biológica de los lípidos séricos, caracterizada por un HDLc bajo, triglicé-ridos, colesterol total, LDLc y VLDLc aumentados.

Hemos observado que la enfermedad cardiovascular tiene una presentación circa-diana, por lo que creemos que el tratamiento debe enfocarse a esos momentos “pe-ligrosos” en el horario de la mañana donde existen mayores variaciones séricas del lípidograma, por lo que sugerimos que la protección farmacológica debe realizarse durante los periodos vulnerables, sirviendo estos datos para mejorar los métodos de prevención.

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19-21 de Noviembre del 2011 Tijuana, B.C. www.cqfbt.info•[email protected]

Diciembre3er Congreso de ActualizaciónAcademica para el DesarrolloProfesional de los Químicos Clínicos

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Curso Teórico-Práctico: Estandariza-ción del Análisis Básico de Semen.Actualización del Manual de la OMS

3 y 4 de Diciembre del 2011 Hotel Bello Veracruz Boca del Río, Ver. AMBC: (55) 55 23 22 56 y 55 43 00 30 Dra. Rosa Isabel Sierra Amor. Tel: 229 984 22 93 Biol. Gerardo Cerezo Parra. Tel: 553 618 65 47 ww.ambcmexicana.org.mx

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