Revista Hospitales Veterinarios, Volumen 4, Número 2

REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGIacuteA PARA ANIMALES MENORES Y EXOacuteTICOS

ISSN-0718-8773

ETERINARIOSHOSPITALES

Contenido

DESARROLLADA IacuteNTEGRAMENTE POR PROFESIONALES DE LA ESPECIALIDAD

Revista

HOSPITALES VETERINARIOS

29 Hallazgos seroloacutegicos de Ehrlichia spp en caninos de la ciudad de Talca Chile Romy Weinborn Ignacio Toro Michel Leporati Daniela Castillo

35 Caso cliacutenico hipoparatiroidismo primario con registro de PTH normal en un ovejero alemaacuten primer caso reportado en Chile Heacutector del Riego Joaquiacuten Illanes Neacutestor Suaacuterez

41 Caso cliacutenico Peacutenfigo foliaacuteceo inducido por drogas un caso asociado a solucioacuten toacutepica Rodrigo Fraacutevega Joaquiacuten Illanes Danisa Royo

47 Revisioacuten Entendiendo el Shock Seacuteptico Juan Francisco Gonzaacutelez

61 Instrucciones para los autores

Revista


DirectorRevista Hospitales VeterinariosDr Ramoacuten Fauacutendez V

COMITEacute EDITORIAL

PresidenteDra Lina Sanz Aguirrelinasanzcatgmailcom

Santiago Chile

Editores asociadosDr Rodrigo Humberto Tardoacuten Britortardonudeccl

Concepcioacuten - Chile

Dr Alfonso Eduardo Saacutenchez Riquelmeprofesanchezgmailcom

Vintildea del Mar - Chile

CONSULTORES (Editorial Board)Dr Enzo Bosco Vidal ChileDr Daniel Gonzaacutelez Acuntildea ChileDra Loreto Muntildeoz Arenas ChileDr Fernando Pellegrino ArgentinaDr Rodolfo Paredes Esparza ChileDra Moacutenica Recabarren Alarcoacuten Chile

DISTRIBUCIOacuteN GRATUITA

Prohibida la reproduccioacuten parcial o total sin permiso previo del director

Edicioacuten y Produccioacuten GeneralMULTIMAGEN EDITORAAv Antonio Varas 1472

Of 103Providencia

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Santiago - Chile2012


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HOSPITALES VETERINARIOS VOL 4 Nordm 2 - 2012

Introduccioacuten

La Ehrlichiosis es una enfermedad bacteriana rickettsial de caraacutecter agudo a croacutenico causada por microorganismos del geacutenero Ehrlichia1 maacutes HVSHFtiquestFDPHQWHEhrlichia canis

En la actualidad presenta una distribucioacuten mundial lo cual se atribuye a que el vector Rhipicephalus sanguineus es la especie de

Hallazgos seroloacutegicos de Ehrlichia spp en caninos de la ciudad de Talca Chile

6HURORJLFiquestQGLQJVRI(KUOLFKLDVSSLQGRJVLQ7DOFDampKLOH

1ampRRUGLQDGRUDampHQWURVGHSUiFWLFDLUHFWRUDGH+RVSLWDO9HWHULQDULRRFHQWH8QLYHUVLGDG6DQWR7RPiV6HGH 7DOFDUZHLQERUQVDQWRWRPDVFO2-HIHGHampDUUHUD0HGLFLQD9HWHULQDULD8QLYHUVLGDG6DQWR7RPiV6HGHampRQFHSFLyQLJQDFLRWURQFRVRVDQWRWRPDVFO3LUHFWRUGH(VFXHOD8QLYHUVLGDG6DQWR7RPiV6HGH7DOFDPLFKHOOHSRUDWLVDQWRWRPDVFO43URJUDPDGH3DVDQWtDGHO+RVSLWDOampOtQLFR9HWHULQDULRRFHQWH(VFXHOD0HGLFLQD9HWHULQDULD8QLYHUVLGDG6DQWR 7RPiV7DOFDampKLOHGDQFDVWLOORYHWJPDLOFRP

Romy Weinborn109(VSLSIgnacio Toro209Michel Leporati30909Daniela Castillo409

Recibido 01 Junio 2012Aceptado 08 Junio 2012

Resumen La Ehrlichiosis es una enfermedad infecciosa emergente de caraacutecter ]RRQyWLFR FDXVDGD SRU (KUOLFKLD VSS PiV HVSHFtiquestFDPHQWH SRUEhrlichia canis bacteria Gram negativa intracelular obligada con WURSLVPRGHiquestQLGRSRUPRQRFLWRVSROLPRUIRQXFOHDUHVDebido a la escasa informacioacuten referente a la presencia de la enfermedad en la ciudad de Talca es que se procede durante el SHUtRGRGHPDRDVHSWLHPEUHGHODxRDPXHVWUHDUFDQLQRVGHOHospital Cliacutenico Veterinario Docente (HCVD) de la Universidad Santo Tomaacutes-Talca a los cuales se les realizoacute el test de ELISA ImmunoComb LRJDODOHGDEVHOFXDOGHWHFWDDQWLFXHUSRVWLSRJFRQWUD(canis consideraacutendose como positivo aquel animal que presentase un WtWXORHTXLYDOHQWHGHQWURGHODHVFDODGHOWHVWD6Se logroacute evidenciar la presencia de Ehrlichia canis en pacientes FDQLQRVGHODFLXGDGGH7DOFDORFXDOTXHGRGHPRVWUDGRSRUHOGHSUHYDOHQFLDREWHQLGRVLQREWHQHUGLIHUHQFLDHVWDGtVWLFDVLJQLiquestFDWLYDentre las variables sexo edad UD]D

Palabras claves (KUOLFKLRVLV PPXQRampRPE SUHYDOHQFLDEhrlichia FDQLV

Summary

Ehrlichiosis is an emerging infectious disease of zoonotic nature FDXVHGE(KUOLFKLDVSSPRUHVSHFLiquestFDOOE(FDQLV Gram negative EDFWHULD REOLJDWHG LQWUDFHOOXODU ZLWK WURSLVP IRU PRQRFWHV DQGSROPRUSKRQXFOHDUFHOOVDue to the limited information concerning the presence of disease LQ WKH FLW RI 7DOFD LV WKDW LW FRPHV GXULQJ WKH SHULRG IURP0D WR6HSWHPEHURIWRVDPSOHampDQLQH9HWHULQDU7HDFKLQJ+RVSLWDO+amp9IURP6W7KRPDV8QLYHUVLW7DOFDZKLFKZDVSHUIRUPHGWKH(6$ WHVW PPXQRampRPE LRJDO DOHG DEV ZKLFK GHWHFWV Jantibodies against ( FDQLV considered as positive that animal to VXEPLWDQHTXLYDOHQWWLWHULQWKHVFDOHRIWKHWHVWWR6The results showed the presence of ( FDQLV in patients of Clinical 7HDFKLQJ 9HWHULQDU +RVSLWDO +amp9 8QLYHUVLGDG 6DQWR 7RPDV7DOFDZKLFKLVHYLGHQFHGEWKHSUHYDOHQFHREWDLQHGZLWKRXWVWDWLVWLFDOOVLJQLiquestFDQWRIWKHVH[DJHRUEUHHG

Keywords(KUOLFKLRVLVPPXQRampRPESUHYDOHQFHEhrlichia canis

garrapata maacutes ampliamente distribuida en el mundo con excepcioacuten de la Antaacutertica2 La Ehrlichiosis es reconocida como una enfermedad importante y potencialmente fatal de los perros y otros miembros de la familia Canidae 34 cuya VLQWRPDWRORJtD HV PX LQHVSHFtiquestFD OOHJDQGR DLGHQWLiquestFDUVHPiVGHVLJQRVFOtQLFRVGLIHUHQWHV


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La enfermedad presenta un periacuteodo de incubacioacuten que va desde nueve a 14 diacuteas distinguieacutendose tres fases aguda subcliacutenica y croacutenica las cuales no siempre es posible diferenciarlas debido a la superposicioacuten de la sintomatologiacutea La aparicioacuten de cuadros hemorraacutegicos como epistaxis petequias melena hematuria hifema hacen auacuten maacutes probable la inclusioacuten de la Ehrlichiosis en un listado de prediagnoacutesticos sin embargo esta sintomatologiacutea VHSUHVHQWDHQPHQRVGHOGH ORVSDFLHQWHVafectados Por esto las teacutecnicas seroloacutegicas son las herramientas maacutes usadas para detectar una infeccioacuten por Ehrlichia Estas teacutecnicas no detectan el organismo causal sino anticuerpos producidos frente a eacuteste es por esto que son llamados indirectos siendo los maacutes empleados la LQPXQRAgraveXRUHVFHQFLDLQGLUHFWD)ODVWpFQLFDVGH HQ]LPRLQPXQRHQVDR (6$6 HQWUR GHHVWDV ~OWLPDV GHVWDFD HO PPXQRampRPE LRJDODOHG DEV XQD SUXHED FRPHUFLDO FXDOLWDWLYDTXHGHWHFWDDQWLFXHUSRVWLSRJFRQWUDEhrlichia canisSUHVHQWDXQDVHQVLELOLGDGGHXQXQDHVSHFLiquestFLGDGGHXQ7 En nuestro paiacutes la Ehrlichiosis es una enfermedad subdiagnosticada a pesar de que la presencia de Rhipicephalus sanguineus HQ ampKLOHse conoce desde 1974 cuando se detectoacute por primera vez en la comuna de la Granja Regioacuten 0HWURSROLWDQD8 mientras que en Octubre de 1998 se detectaron seroloacutegicamente los primeros casos de Ehrlichiosis canina en perros que proveniacutean del VXUGH6DQWLDJR(QOD5HJLyQGHO0DXOHQRH[LVWHQantecedentes de la enfermedad lo cual motiva la realizacioacuten de este estudio epidemioloacutegico de Ehrlichiosis el cual busca recabar antecedentes de la seroprevalencia de la enfermedad y ver su asociacioacuten con variables como edad sexo y UD]DHVSHUDQGRHQFRQWUDUVHURORJtDSRVLWLYDSDUD(KUOLFKLRVLVHQFDQLQRVGHODFLXGDGGH7DOFD

Materiales y Meacutetodo

Tamantildeo y toma de muestra

(OSUHVHQWHHVWXGLRIXHUHDOL]DGRHQHO+RVSLWDO9HWHULQDULR RFHQWH GH OD 8QLYHUVLGDG 6DQWR7RPiV XELFDGR HQ OD FLXGDG GH 7DOFD FRQWDQGRSDUD HOOR FRQ XQ WRWDO GH FDQLQRV Canis lupus familiaris FRQ DQWHFHGHQWHV SUHYLRV GHinfestacioacuten con garrapatas Los individuos fueron escogidos al azar independiente de su edad sexo o raza contando para ello con el consentimiento previo de sus propietarios La muestra analizada fue de sangre entera la cual se obtuvo mediante venopuncioacuten de la vena cefaacutelica para posteriormente ser depositada en un tubo con (7$iFLGRHWLOHQGLDPLQRWHWUDDFpWLFRKDVWDSRUVHLVKRUDVSDUDOXHJRUHDOL]DUHOWHVW(6$

Anaacutelisis de las muestras

3DUD OD GHWHFFLyQ GH DQWLFXHUSRV HVSHFtiquestFRVse utilizoacute una prueba comercial cualitativa que GHWHFWD DQWLFXHUSRV WLSR J FRQWUD Ehrlichia canis TXH SUHVHQWD XQD VHQVLELOLGDG GHO XQDHVSHFLiquestFLGDGGHXQVLJXLHQGR ODVindicaciones del fabricante y consideraacutendose como positivo todo aquel animal que presentase XQWtWXOR6

Distribucioacuten por sexo edad raza y presencia de ectoparaacutesitos

Para el anaacutelisis de los resultados se procedioacute a dividir a los animales en grupos seguacuten las siguientes variables

Sexo ldquomacho y hembrardquo

Edad se constituyeron dos grupos etarios el primero para individuos entre cuatro meses y cinco antildeos y el segundo para aquellos mayores de cinco antildeos

Raza se establecieron dos grupos ldquopacientes de razardquo y mestizosrdquo

Presencia de ectoparaacutesitos se establecieron dos grupos en los cuales se consideroacute la infestacioacuten de Rhipicephalus sanguineus al momento de tomar la muestra de sangre como ldquopresencia o ausenciardquo

Anaacutelisis estadiacutestico

ampRQVLGHUDQGR TXH HO HVWXGLR IXH GH WLSRdescriptivo y transversal se utilizoacute la estadiacutestica descriptiva considerando para esto la frecuencia de presentacioacuten como porcentaje Para determinar si H[LVWtDQGLIHUHQFLDVVLJQLiquestFDWLYDVHQWUHLQGLYLGXRVde diferente edad sexo y raza se aplicoacute el test GH)LVFKHUFRQXQQLYHOGHVLJQLiquestFDQFLDGHOXQPDUJHQGHHUURUGHO$GHPiVVHXWLOL]yla correlacioacuten de Spearman para establecer la relacioacuten entre edad y seroprevalencia de la enfermedad Ambos test estadiacutesticos fueron FDOFXODGRV FRQ HO VRIWZDUH QIRVWDW YHUVLyQH

Resultados

HO WRWDO GH SDFLHQWHV FDQLQRV TXHLQJUHVDURQDO+RVSLWDOampOtQLFR9HWHULQDULRRFHQWHseis de ellos resultaron positivos al test de (6$ PPXQRampRPE OR FXDO HTXLYDOH D XQDseroprevalencia para Ehrlichia canis GHO 6L ELHQ FRQ OD SUXHED GH (6$ PPXQRampRPEse consideran como positivos los animales que presentan tiacutetulos igual o mayores de 180

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FRUUHVSRQGLHQGR D 6 HQ OD HVFDOD )LJXUD tambieacuten es importante sentildealar que se encontroacute una alta cantidad de animales que no resultaron positivos seguacuten este liacutemite pero que siacute tuvieron una reaccioacuten al test lo que nos indica que una mayor cantidad de animales estuvo expuesto a E canis ampRPR DQWHULRUPHQWH VH PHQFLRQy GHun nuacutemero total de 30 animales sin contar a los SDFLHQWHVSRVLWLYRVSUHVHQWDURQXQDreaccioacuten leve a Ehrlichia canis que se caracterizan FRPR 6 R 6 7tWXOR VHJ~Q ODVLQVWUXFFLRQHVGHONLW)LJXUD

En base a la edad se evidencioacute que los animales pertenecientes al primer grupo alcanzaron un nuacutemero de 21 pacientes dentro de los cuales se pesquisaron tres pacientes seropositivos lo que HTXLYDOH DO (O VHJXQGR JUXSR HVWDEDFRQIRUPDGR SRU SDFLHQWHV GH ORV FXDOHVWUHV UHVXOWDURQ SRVLWLYRV DO WHVW PPXQRampRPETXHFRUUHVSRQGHQDO )LJXUDVLQVHU ODdiferencia entre ambos grupos estadiacutesticamente VLJQLiquestFDWLYDS

Figura 1 5HVXOWDGRV REWHQLGRV DO UHDOL]DU HO LW PPXQR-ampRPE$QLPDOVHURQHJDWLYRAgraveHFKDURMDDQLPDOVHURSRVLWLYRAgraveHFKDQHJUDUD09DQLHODampDVWLOOR Hospital Cliacutenico Veterinario Docente)

Figura 23DFLHQWHVQHJDWLYRVTXHUHDFFLRQDURQDOWHVWPPXQRampRPE

La muestra estuvo conformada por 14 machos KHPEUDV TXH FRUUHVSRQGHQ DO UHVSHFWLYDPHQWH 7RGRV ORV LQGLYLGXRVseropositivos perteneciacutean al grupo de las hembras presentando una seroprevalencia de LQWUDJUXSRPLHQWUDVTXHHQHOJUXSRGHORVPDFKRVVHREWXYRXQDSUHYDOHQFLDGHO)LJXUD QR VLHQGR HVWD GLIHUHQFLD HVWDGtVWLFDPHQWHVLJQLiquestFDWLYDS

Figura 3 3UHYDOHQFLD de Ehrlichia canis en caninos de DFXHUGRDODHGDG

Figura 43UHYDOHQFLD de Ehrlichia canis en caninos de DFXHUGRDOVH[R

En lo que respecta a la variable raza la seroprevalencia obtenida en los dos grupos fue de SDUDORVLQGLYLGXRVGHUD]DGHXQ SDUD ORVPHVWL]RV )LJXUD VLQVHU HVWDGtVWLFDPHQWH VLJQLiquestFDWLYD HVWDGLIHUHQFLDS $GHPiV VH XWLOL]y HO FRHiquestFLHQWH GHcorrelacioacuten de Spearman el cual no evidencioacute UHODFLyQ U HQWUH ODV YDULDEOHV GH HGDG seropositividad lo cual indica que la edad no tiene relacioacuten con la seroprevalencia de los individuos en el estudio siendo los individuos susceptibles a esta enfermedad a toda edad


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H ORVSDFLHQWHV WRGRVKDEtDQWHQLGRDOJXQDvez contacto con Rhipicephalus sanguineus pero al momento de tomar las muestras solo tres de ellos presentaban infestacioacuten con garrapatas lo TXH FRUUHVSRQGH DO GH ORV SDFLHQWHV 7RGRVHOORV UHVXOWDURQ QHJDWLYRV DO WHVW PPXQRampRPE)LJXUDVLHQGRHVWDGLIHUHQFLDHVWDGtVWLFDPHQWHVLJQLiquestFDWLYDS

estudio probablemente debido a que las muestras QRIXHURQWRPDGDVHQODpSRFDSULPDYHUDYHUDQRque es cuando existe mayor probabilidad de encontrar al agente1112 pero si coinciden en la capacidad de detectar el agente en nuestro paiacutes 5HVSHFWR D OD VHURSRVLWLYLGDG GHO VH GHEH FRQVLGHUDU TXH OD WpFQLFD GH (6$PPXQRampRPE WLHQH XQ GH FRUUHODFLyQ FRQODWpFQLFDGHLQPXQRAgraveXRUHVFHQFLDLQGLUHFWD)SUXHED GHVFULWD FRPR FRQiquestUPDWRULD SDUD ODenfermedad por lo cual estos resultados seriacutean representativos para establecer la presencia del agente en la poblacioacuten estudiada13 Si bien eacutesta teacutecnica considera como positivos a los animales que presentan tiacutetulos igual o mayores de 180 correspondiendo a S3 en la escala del test es importante sentildealar que en nuestro estudio se encontroacute que una gran cantidad de animales que no resultaron positivos a la dilucioacuten S3 tuvieron una reaccioacuten al test lo que nos indica estos animales estuvieron expuestos previamente a E canis ampRPR DQWHULRUPHQWH VHPHQFLRQy GH XQnuacutemero total de 30 animales sin contar a los SDFLHQWHVSRVLWLYRVSUHVHQWDURQXQDreaccioacuten leve a E canis que se caracteriza como 6R67tWXOR 7

En los estudios previos realizados en nuestro paiacutes la edad no ha sido una variable evaluada por lo tanto no se tiene una referencia a nivel nacional de cuaacutel es el rango etario en que los caninos son maacutes susceptibles a la infeccioacuten por E canisVLQHPEDUJRKDGLYHUVRVHVWXGLRVTXHPXHVWUDQ XQD WHQGHQFLD HV DVt FRPR 3DUUDGRen el 200314 encontroacute una mayor presentacioacuten de casos en pacientes con edades entre dos y FXDWUR DxRV FRQWDQGR SDUD VX HVWXGLRde pacientes con edades de entre los siete meses hasta los 10 antildeos Resultado que concuerda FRQ ORV GDWRV UHFROHFWDGRV SRU +RRV ampRQWUHUDV 6 en el primero de un total de 77 muestras de sangre la mayor cantidad GH DQLPDOHV VHURSRVLWLYRV VHHQFRQWUDED HQWUH HVWH PLVPR UDQJR GH HGDGmientras que en el segundo los perros mayores de dos antildeos hasta los cuatro antildeos de edad WXYLHURQXQGHPDRUULHVJRGHSUHVHQWDUla enfermedad con respecto a perros menores de dos antildeos de edad encontraacutendose diferencias HVWDGtVWLFDV VLJQLiquestFDWLYDV SDUD ODV GLIHUHQWHVedades68QDH[SOLFDFLyQYLDEOHSDUDODDVRFLDFLyQcon este grupo etario podriacutea ser una mayor exposicioacuten de eacutestos al vector en comparacioacuten con los animales menores principalmente cachorros lo cual se explica porque generalmente una vez que el animal completa sus vacunas y se considera que tiene menos riesgo de contraer enfermedades infecciosas sale maacutes a la calle aumentando asiacute su exposicioacuten con el vector6 ampRQWUDULR D OR

Figura 53UHYDOHQFLD de Ehrlichia canis en caninos de DFXHUGRDODUD]D

Figura 6 3DFLHQWHVFRQSUHVHQFLDRDXVHQFLDGHJDUUDSDWDVDOPRPHQWRGHODPXHVWUDVDQJXtQHD

Discusioacuten

ampDEH GHVWDFDU TXH HQ OD UHJLyQ GHO 0DXOHHVSHFtiquestFDPHQWH HQ 7DOFD QR H[LVWHQ HVWXGLRVDFHUFDGH(KUOLFKLRVLVQRREVWDQWHHQQXHVWURSDtVse han realizado estudios de Ehrlichiosis canina asociada a E canis utilizando la teacutecnica aplicada HQHVWHHQVDRPPXQRampRPEGHLRJDOFRPRel efectuado en el antildeo 2001 por Gonzaacutelez en la FRPXQDGHOD3LQWDQD5HJLyQ0HWURSROLWDQDGRQGHse analizaron un total de 64 animales obteniendo XQDVHURSUHYDOHQFLDGHO9 Resultado que concuerda con lo obtenido por Atria en la Regioacuten 0HWURSROLWDQD 10 quien determinoacute que de XQWRWDOGHSHUURVUHVXOWDURQSRVLWLYRVORTXHHTXLYDOHDXQGHVHURSUHYDOHQFLD$PERVresultados que no concuerdan con los del presente

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H[SUHVDGRSRUyPH]16 el cual encontroacute que los cachorros eran maacutes susceptibles que ORV DGXOWRV FRQ XQD SRVLWLYLGDG GHO respectivamente16 Estos antecedentes establecen una diferencia con nuestro estudio ya que no se evidencioacute diferencia alguna entre los grupos de rangos etarios

En lo que respecta a la variable sexo no se HYLGHQFLyGLIHUHQFLDHVWDGtVWLFDPHQWHVLJQLiquestFDWLYDS UHVXOWDGRV TXH QR FRLQFLGHQ FRQ HOHVWXGLR UHDOL]DGR SRU ampRQWUHUDV HQ 3HU~ HQ HOcual se evidencioacute la tendencia de un mayor riesgo de infectarse a las hembras y aquellos que pasan mayor tiempo del diacutea fuera de sus hogares6 Esta mayor susceptibilidad por parte de las hembras se podriacutea explicar porque eacutestas son sometidas a situaciones donde su sistema inmune puede verse disminuido como ocurre al momento del celo SUHxH] ODFWDQFLD VLQ HPEDUJR QR HV SRVLEOHDiquestUPDU HVWR KDVWD UHDOL]DU PiV HVWXGLRV VREUHla enfermedad en nuestro medio y con un mayor nuacutemero de animales

Los resultados del estudio no arrojaron GLIHUHQFLDV VLJQLiquestFDWLYDV HQWUH ORV JUXSRV VHJ~Qraza lo cual concuerda con lo dicho por Sainz y col 17ORVFXDOHVH[SUHVDQTXHQRH[LVWHXQDraza que muestre una mayor o menor inmunidad a la enfermedad existiendo una gran variedad de razas incluyendo razas mixtas que han contraiacutedo HKUOLFKLRVLV HV GHFLU UDFLDOPHQWH ORV DQLPDOHVtienen la misma probabilidad de sufrir la infeccioacuten por E canis Sin embargo se ha o establecido que tanto el Pastor Alemaacuten como el Springer Spaniel pueden presentar cuadros cliacutenicos maacutes graves 17

Existen antecedentes que establecen diferencias con el presente estudio como los otorgados por Parrado en el antildeo 200314 HQ ampRORPELD TXLHQdeterminoacute que de un total de 30 caninos las razas mayormente afectadas fueron el Pastor Alemaacuten DOLJXDOTXHampRQWUHUDVHQHO6 quien encontroacute que el Pastor Alemaacuten en comparacioacuten con las otras razas tuvo un riesgo 122 veces mayor de presentar la enfermedad ambos datos ajustados por las variables sexo edad y lugar de origen Respecto a esta informacioacuten la literatura menciona que esta raza pudiera estar predispuesta a presentar ehrlichiosis cliacutenica principalmente la fase croacutenica lo cual probablemente esteacute asociado con una falla en la respuesta inmune17 2WURVDXWRUHVFRPR6WHSKHQVRQ5LVWLF9DQ +HHUGHQ +DUUXV et al 6

encontraron en sus estudios retrospectivos en 26 razas que el pastor alemaacuten fue la que obtuvo ODPDRUSUHYDOHQFLDHQFRPSDUDFLyQFRQHO GHO UHVWR GH UD]DV D REWHQFLyQ GH XQDseropositividad en este estudio sin diferencias

HVWDGtVWLFDV VLJQLiquestFDWLYDV SXHGH GHEHUVH D TXHdentro de nuestro campo muestreal se incluyeron DPXFKRVFDQLQRVPHVWL]RVORFXDOGHMDespacio a un nuacutemero reducido para animales de raza dentro del cual no se encontraba ninguacuten ejemplar Pastor Alemaacuten motivo por el cual nos resulta imposible avalar o refutar la teoriacutea de que haya una predisposicioacuten de alguna raza en particular para presentar la enfermedad El antecedente de contacto con artroacutepodos al PRPHQWRGHODPXHVWUDIXHVLJQLiquestFDWLYRDXQTXHGH ORV SDFLHQWHV DQDOL]DGRV VROR WUHV presentaron infestacioacuten con garrapatas pero ninguno de ellos obtuvo un resultado positivo frente a E canis mientras que los pacientes restantes todos teniacutean antecedentes de infestacioacuten previa ORFXDOFRQiquestUPDHOUROGHOHFWRSDUiVLWRFRPRYHFWRUde la Ehrlichiosis canina situacioacuten ampliamente reportada por otros autores18 A pesar de que las muestras fueron tomadas en invierno en donde las garrapatas tienen una presentacioacuten miacutenima o nula se obtuvo un porcentaje relativamente alto GH DQLPDOHV VHURSRVLWLYRV VXSRQLHQGRque si se hubiese muestreado los animales en la eacutepoca del antildeo adecuada pudiesen ser auacuten mayores El antecedente cliacutenico de contacto con DUWUySRGRV HQ HO HVWXGLR GH +RRV IXH HVWDGtVWLFDPHQWH VLJQLiquestFDWLYR HQ SHUURVVHURSRVLWLYRV HQ HO FXDO GH ORV DQLPDOHVSUHVHQWy JDUUDSDWDV OR TXH FRQiquestUPD HO URO GHORhipicephalus sanguineus como vector de agentes microbianos causantes de la Ehrlichiosis canina $O LJXDO TXH ampRQWUHUDV HQ HO 6 que indica que el antecedente de garrapatas fue un factor esencial en la presentacioacuten del agente E canis coincidiendo con nuestro estudio en el que de los SHUURV PXHVWUHDGRV HO WXYLHURQ DOJXQDvez contacto previo con garrapatas

Conclusiones

Se comproboacute la presencia de Ehrlichia canis en SDFLHQWHVFDQLQRVDWHQGLGRVHQHO+amp9867GHODFLXGDGGH7DOFDORFXDOTXHGDGHPRVWUDGRSRUHOGHVHURSRVLWLYLGDGREWHQLGR6HHVWDEOHFLyque la presencia de Ehrlichiosis canina en la FLXGDG GH 7DOFD VH HQFXHQWUD VXEGLDJQRVWLFDGDdebido a que no presenta signos patognomoacutenicos de la enfermedad por lo que se hace necesario realizar un buen diagnoacutestico cliacutenico tomar en cuenta el antecedente de infestacioacuten por garrapatas sumado a una prueba seroloacutegica que permita detectar el contacto del animal con el agente infeccioso debido a la gran importancia que revierte esta patologiacutea para la salud puacuteblica por el potencial riesgo de zoonosis19


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5HIHUHQFLDVLELRJUiiquestFDV

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19 Ramiacuterez Ortega M A Otras Zoonosis Transmitidas por Garrapatas Babesiosis y Ehrlichiosis 2001 [en liacutenea] Lyme and related diseases Lymearduk First Tick-borne Diseases Conference The University of Hull 1st amp 2nd September Aacutevila Espantildea1p (Fecha de consulta 22 de noviembre 2010) Disponible en httpwwwlymeinfonetespanolzoonispdf


Introduccioacuten

La hipocalcemia basada en el nivel de calcio WRWDO WampD HV XQD DQRUPDOLGDG REVHUYDGD FRQIUHFXHQFLD GHVFULELpQGRVH HQ XQ GH ORVSHUiquestOHVELRTXtPLFRVHQXQHVWXGLRFOtQLFR1DVDGRHQHOYDORUGHWampDODKLSRFDOFHPLDVHGHiquestQHFRPRla concentracioacuten plasmaacutetica de calcio menor de PJG23ampXDQGRVHXWLOL]DHOYDORUGHFDOFLRLRQL]DGR LampD OD FRQGLFLyQ GH KLSRFDOFHPLDFRUUHVSRQGH D YDORUHV PHQRUHV GH PJGPPRO23 La manifestacioacuten de la signologiacutea cliacutenica requiere de valores bastante menores 6 PJGGHWampDPPROGHLampD3(OWampDEDMRPJGFRQIUHFXHQFLDUHVXOWDIDWDO3 Los principales signos de la hipocalcemia corresponden a temblores musculares fasciculaciones jadeos y convulsiones23

Caso cliacutenico hipoparatiroidismo primario con registro de PTH normal en un ovejero alemaacuten

ampDVHUHSRUWSULPDUKSRSDUDWKURLGVPZKLWDQRUPDOSODVPDWLF37+OHYHOLQDJHUPDQVKHSKHUGGRJ

Heacutector del Riego 10909Joaquiacuten Illanes 20909Neacutestor Suaacuterez 3

5HFLELGR0DU]R$FHSWDGR0DR

10pGLFR9HWHULQDULRQWHUQLVWD5HVSRQVDEOHGHOEgraveUHDGH0HGLFLQDQWHUQD1HIURXURORJtD2QFRORJtDGHO+RVSLWDO 9HWHULQDULRGH6DQWLDJR20pGLFR9HWHULQDULRQWHUQLVWD5HVSRQVDEOHGHOEgraveUHDGH(QGRFULQRORJtDGHO+RVSLWDO9HWHULQDULRGH6DQWLDJR30pGLFR9HWHULQDULRQWHUQLVWD5HVSRQVDEOHGHOEgraveUHDGH1HXURORJtDGHO+RVSLWDO9HWHULQDULRGH6DQWLDJR

Resumen

6HSUHVHQWDHOFDVRGHXQFDQLQR2YHMHUR$OHPiQKHPEUDHVWHULOL]DGDGHDxRVTXH IXHDWHQGLGDHQHO+RVSLWDO9HWHULQDULRGH6DQWLDJRSRUFRQYXOVLRQHVGHELOLGDGWHPEORUHVPXVFXODUHVGHFXUVRGHYDULDVVHPDQDV(QORVDQiOLVLVGHVDQJUHVHREVHUYyKLSRFDOFHPLDVHYHUDHKLSHUIRVIDWHPLDHQDXVHQFLDGHD]RWHPLD(OQLYHOGH37+SODVPiWLFRUHVXOWyHQHOOtPLWHLQIHULRUGHOUDQJR6HGHVFDUWDURQRWUDVFDXVDVGHKLSRFDOFHPLDXHJRGHODLQVWDXUDFLyQGHODVPHGLGDVWHUDSpXWLFDVHQEDVHD VXSOHPHQWDUFDOFLWULRO FDOFLR OD VLJQRORJtDGHVDSDUHFLyFRPSOHWDPHQWH

Palabras claves+LSRSDUDWLURLGLVPRKLSRFDOFHPLD37+

Summary

It is presented the clinical case of a German Shepherd female VSDHGRIHDUVROGZKRZDVDWWHQGHGLQWKH+RVSLWDO9HWHULQDULRde Santiago for seizures weakness and muscular shivering with a FOLQLFDO FRXUVHRI VHYHUDOZHHNV Q WKHEORRGZRUNV LWZDVQRWHGDVHYHUH KSRFDOFHPLD DQG KSHUSKRVSKDWHPLDZLWKRXW D]RWHPLD 7KHSODVPDWLF37+OHYHOZDVLQWKHORZHUQRUPDOUDQJH2WKHUFDXVHVRIKSRFDOFHPLDZHUHUXOHGRXW$IWHURIWKHWKHUDSHXWLFPDQHXYHUVZLWKFDOFLWULRODQGFDOFLXPWKHFOLQLFDOVLJQVGLVDSSHDUHGFRPSOHWHO

Key words+SRSDUDWKURLGLVP+SRFDOFHPLD37+

En un reporte del total de pacientes que FRQVXOWDQGHELGRDFRQYXOVLRQHVHOFDVRVGHFRUUHVSRQGHD WUDVWRUQRVPHWDEyOLFRVRWy[LFRVFRQYXOVLRQHVUHDFWLYDVGHQWURGHHVWRVHQVyORXQGHOWRWDOODFDXVDVXEDFHQWHde la convulsioacuten correspondioacute hipocalcemia4

Los diagnoacutesticos diferenciales maacutes importantes para la hipocalcemia corresponden a error de laboratorio hipoalbuminemia escisioacuten quiruacutergica de la paratiroides enemas de fosfato fallo renal agudo y croacutenico eclampsia malabsorcioacuten pancreatitis grave e hipoparatiroidismo primario (O GLDJQyVWLFR GH KLSRSDUDWLURLGLVPR +R37primario se realiza por exclusioacuten3 Se ha sugerido


36

que el hipoparatiroidismo es el uacutenico diagnoacutestico posible frente a una combinacioacuten de concentracioacuten seacuterica de calcio reducida concentracioacuten seacuterica de foacutesforo aumentada ausencia de azotemia y FRQFHQWUDFLyQVpULFDGH37+UHODWLYDRDEVROXWDdisminuida36 Sin embargo en la serie de )HOGPDQ OD 37+ HVWXYR UHGXFLGD R LQGHWHFWDEOHen todos los perros estudiados Los registros de 37+UHGXFLGDRHQHOUDQJREDMRSRGUtDQRFXUULUVLel meacutetodo de anaacutelisis empleado es muy sensible3

Las pruebas comerciales disponibles para PHGLFLyQ GH 37+ LQWDFWD KXPDQD SXHGHQ VHUutilizadas en perros y gatos si han sido validadas37

(O+R37SULPDULRVHGHiquestQHFRPRODGHiquestFLHQFLDGH 37+ HQ KXPDQRV VH LQFOXH WDPELpQ ODalteracioacuten en su accioacuten sobre el oacutergano blanco situacioacuten no descrita en perros7 La enfermedad VHSUHVHQWDDFXDOTXLHUHGDGHOSHUURPiVMRYHQteniacutea seis semanas y el maacutes geronte 13 antildeos FRQXQDHGDGSURPHGLRGHDxRVXQGHlos casos correspondiacutean a hembras3 Las razas PiV LGHQWLiquestFDGDV IXHURQ 3RRGOH WR DEUDGRU6FKQDX]HUPLQLDWXUD3DVWRU$OHPiQ7HUULHUV37 El pronoacutestico con una atencioacuten meacutedica adecuada HVH[FHOHQWHHOGHORVSDFLHQWHVYLYLyPiVGHDxRVOXHJRGHOGLDJQyVWLFR

En las biopsias de paratiroides en perros con +R7+ VH GHVFULELy SDUDWLURLGLWLV OLQIRFtWLFD HQsiete perros8(QODVHULHGH)HOGPDQVHGHVFULEHQ10 casos maacutes3 En humanos se detectaron DQWLFXHUSRVDQWLWHMLGRWLURLGHRORTXHFRQGXMRDSHQVDUHQXQRULJHQDXWRLQPXQHXQPHFDQLVPRinmunomediado tal vez explique la condicioacuten en animales pequentildeos3

El objetivo de este reporte es describir los signos cliacutenicos criterios diagnoacutesticos tratamiento y la evolucioacuten de un paciente con diagnoacutestico de hipoparatiroidismo primario Posteriormente se discutiraacuten las razones que podriacutean explicar el KHFKRGHKDEHUREWHQLGRXQYDORUGH37+GHQWURde rango normal

Caso cliacutenico

Antecedentes La paciente corresponde a un canino Ovejero Alemaacuten hembra esterilizada de 11 antildeos de edad y 29 kilos de peso

Motivo de consulta Se presenta porque hace un mes presenta debilidad temblores y convulsiones

Anamnesis remota 0DQHMRV VDQLWDULRV DO GtDvive en casa sin otros perros sin enfermedades previas de consideracioacuten consume alimento extruido comercial como dieta uacutenica sin problemas aparentes

Anamnesis actual +DFH DSUR[LPDGDPHQWHseis meses muestra debilidad generalizada temblores y ldquocalambresrdquo Al inicio estos signos VH PDQLIHVWDEDQ GHVSXpV GH UHDOL]DU HMHUFLFLRluego de un periacuteodo de descanso volviacutea a su FRQGLFLyQ QRUPDO +DFH XQPHV KD SUHVHQWDGRldquoconvulsiones generalizadasrdquo sin peacuterdida de conciencia que actualmente tienen una frecuencia GH VLHWH D SRU GtD +D FRQVXOWDGR HQ GRVcliacutenicas en donde recibioacute diversos medicamentos incluidos anticonvulsivantes sin obtener mejoriacutea El propietario tambieacuten menciona que hace un par de semanas la paciente consume maacutes agua de lo normal y orina voluacutemenes mayores a los QRUPDOHVTXHODRULQDWLHQHRORUPXIXHUWH1Rse le han realizado exaacutemenes complementarios Es importante mencionar que la paciente ha estado con hiporexia por al menos dos semanas anteriores a la consulta

Examen Fiacutesico General La paciente presentaba FRQGLFLyQFRUSRUDOGHSUHVLyQPHQWDOOHYHmucosas rosadas y secas tiempo de llenado capilar de un segundo auscultacioacuten cardiopulmonar QRUPDO SDOSDFLyQ DEGRPLQDO QRUPDO GHdeshidratacioacuten frecuencia cardiacuteaca de 120 latidos por minuto frecuencia respiratoria de 20 ciclos por minuto

([DPHQ)tVLFR(VSHFtiquestFRHODVDQRUPDOLGDGHVal examen neuroloacutegico los hallazgos fueron los VLJXLHQWHVWHWUDDWD[LDWHWUDSDUHVLDDPEXODWRULDAgraveH[LyQ LQWHUPLWHQWH GH ORV FXDWUR PLHPEURVGpiquestFLW GH ODV SUXHEDV GH VDOWR WHQGHQFLD D ODKLSHUUHAgraveH[LD GRORU SDUDYHUWHEUDO OXPEDU OHYHXUDQWH OD HYDOXDFLyQ QHXUROyJLFD OD SDFLHQWHpresenta una convulsioacuten parcial compleja con generalizacioacuten secundaria

ampRQHVWDLQIRUPDFLyQVHJHQHUDQORVVLJXLHQWHVdiagnoacutesticos diferenciales para los signos neuroloacutegicos encefalitis por virus disteacutemper meningoencefalitis granulomatosa y neoplasia encefaacutelica Para explicar los signos urinarios se establecieron los siguientes diagnoacutesticos diferenciales pielonefritis croacutenica cistitis EDFWHULDQDHLQVXiquestFLHQFLDUHQDOFUyQLFD

Exaacutemenes solicitados A partir de los diagnoacutesticos diferenciales se establece el requerimiento del siguiente panel de exaacutemenes +HPRJUDPD FRPSOHWR SHUiquestO ELRTXtPLFRelectrolitos seacutericos urianaacutelisis con urocultivo DQWLELRJUDPD HFRJUDItD DEGRPLQDO 3amp5 GHGLVWpPSHUHJ0GLVWpPSHU

Resultados En el hemograma se observa OHXFRFLWRVLV SRU QHXWURiquestOLD 7DEOD (Q HOSHUiquestO ELRTXtPLFR VH REVHUYD KLSHUIRVIDWHPLDKLSRFDOFHPLD VHYHUD 186 OHYHPHQWH EDMR

37


DXPHQWR OHYHGH$77DEOD(QHOXULDQiOLVLVse observa densidad urinaria de 1018 leucocitos tres a cinco por campo y bacterias en regular FDQWLGDG 7DEOD (O XURFXOWLYR DQWLELRJUDPDmuestra un crecimiento de Escherichia coli sensible D FHIDGUR[LOR JHQWDPLFLQD HQURAgraveR[DFLQRLa ecografiacutea abdominal determinoacute cistitis con sedimento urinario moderado con rintildeones de DVSHFWRLQAgraveDPDWRULROHYH(O3amp5GHGLVWpPSHUHOJ0GLVWpPSHUIXHURQQHJDWLYRV

Interpretacioacuten(QSULPHUDLQVWDQFLDODQHXWURiquestOLDWLHQHPXFKDVFDXVDVHQHVWHFDVRODQHXWURiquestOLDsin desviacioacuten a la izquierda podriacutea deberse a una LQAgraveDPDFLyQ FUyQLFD FRQVXPR GH EDFLOLIRUPHVlo que explicariacutea su ausencia en el hemograma HOSHUiquestOELRTXtPLFRODKLSRFDOFHPLDWLHQHFRPRcausa importante un error de laboratorio por HVWRHOUHVXOWDGRLQLFLDOIXHUHSHWLGRFRQiquestUPDGRevidenciando una hipocalcemia severa lo mismo con el nivel de fosforo el cual aparecioacute aumentado en la primera muestra y en su contramuestra ampDXVDVDQWHVPHQFLRQDGDVGHKLSRFDOFHPLDFRPRel hipoparatiroidismo encajan perfectamente en este paciente ya que no hay azotemia La GLVPLQXFLyQ GH 186 HQ HVWH SDFLHQWH SRGUtDexplicarse por la hiporexia de maacutes de dos semanas ya que las otras pruebas de funcioacuten hepaacutetica se HQFXHQWUDQQRUPDOHV(ODXPHQWRGH$7SRGUtDVHUUHDFWLYRDODLQAgraveDPDFLyQHQODYHMLJDDTXHHODXPHQWRHVGHOGREOHVRODPHQWHHODLQIHFFLyQurinaria es importante comentar sobre los factores de riesgo como vaciamiento incompleto de la vejiga y alteracioacuten en los esfiacutenteres los cuales estaacuten controlados por musculatura lisa y a VXYH]SRUFDOFLRampRQHVWRVUHVXOWDGRVVHVROLFLWDXQDPHGLFLyQGH37+VDQJXtQHDFRQXQUHVXOWDGRGHQWURGHOUDQJRQRUPDOEDMR7DEOD

Tabla 1+HPRJUDPD6HGHVWDFDQHQURMR los valores DOWHUDGRV

DERUDWRULR9HWHULQDULR9HWODE6DQWD5RVD6DQWLDJRGHampKLOH

Anaacutelisis Valor Referencia+HPDWRFULWR +HPRJORELQD JG 9amp0 I amp+amp0 JG Reticulocitos 314x103uL ERVLPyiquestORV X 6HJPHQWDGRV X LQIRFLWRV X 0RQRFLWRV X 3ODTXHWDV X

Tabla 23HUiquestOELRTXtPLFRFRQHOHFWUROLWRV6HGHVWDFDQHQURMRORVYDORUHVDOWHUDGRV

Anaacutelisis Valor ReferenciaOXFRVD PJG ampROHVWHURO PJG $OE~PLQD JG OREXOLQD JG )yVIRUR PJG ampDOFLR PJG 186 PJG ampUHDWLQLQD PJG LOLUUXELQD PJG )$ 8 $7 8 $67 8 7 8 6RGLR P(T 3RWDFLR P(T ampORUR P(T


Tabla 3 $QiOLVLVGHRULQD6HGHVWDFDQHQURMRORVYDORUHVDOWHUDGRV

Anaacutelisis Valor HQVLGDG amppOXODVXURWHULDOHV SRUFDPSR(ULWURFLWRV SRUFDPSRHXFRFLWRV SRUFDPSR3LRFLWRV SRUFDPSRDFWHULDV 5HJXODUFDQWLGDG0XFXV 1RVHREVHUYDampLOLQGURV 1RVHREVHUYDampULVWDOHV 1RVHREVHUYD+RQJRV 1RVHREVHUYD2WURV 1RVHREVHUYD8URELOLQyJHQR 1HJDWLYR3URWHtQDV PJGS+ +HPRJORELQD 1HJDWLYRampHWRQDV 1HJDWLYRLOLUUXELQD 1HJDWLYROXFRVD 1HJDWLYR



38

Tratamiento8QDYH]FRQiquestUPDGRHOGLDJQyVWLFRde hipoparatiroidismo primario y de infeccioacuten urinaria se inicia un tratamiento con gluconato GHFDOFLRYtDHQGRYHQRVDDXQDGRVLVGHPONJHIHFWR PLQXWRV FRPR GRVLV LQLFLDO KDVWDresolver signos neuroloacutegicos Luego se continuacutea FRQ XQD WHUDSLD GH JOXFRQDWR GH FDOFLR DO SRU YtD VXEFXWiQHD D GRVLV GH PJNJGtDfraccionada en cuatro administraciones Es importante mencionar que el gluconato de calcio VH GHEH GLOXLU FRQ VXHUR iquestVLROyJLFR DO HQproporcioacuten de 11 para reducir la irritacioacuten y el dolor por su aplicacioacuten en el paciente Luego de 10 diacuteas de tratamiento con calcio subcutaacuteneo se LQLFLyODWHUDSLDRUDOFRQFDOFLWULRODQJNJGtDGLYLGLGR HQ GRV WRPDV 7DPELpQ VH DGPLQLVWUyFDUERQDWR GH FDOFLR HQ GRVLV GH JUVWRWDOHVGtD$OPLVPRWLHPSRVHSUHVFULELyHQURAgraveR[DFLQRHQGRVLVGHPJNJGtDSDUD WUDWDU OD LQIHFFLyQEDFWHULDQD XULQDULD DV PRGLiquestFDFLRQHV HQ ODterapia del hipoparatiroidismo y las variaciones de los niveles de calcio y fosforo seacutericos se detallan HQHOUiiquestFR

Discusioacuten

5HVSHFWR DO YDORU GH 37+ OODPD OD DWHQFLyQTXH VL ELHQ OD UHYLVLyQ ELEOLRJUiiquestFD FRPHQWD ODposibilidad de obtener valores cercanos al liacutemite inferior del rango de los 37 casos revisados por )HOGPDQ3 los 24 pacientes en que se midioacute la 37+ WXYLHURQ UHVXOWDGRV EDMR HO UDQJR QRUPDOLas posibles razones para explicar el resultado obtenido en nuestro caso seriacutean 13 HIHFWR FRQFRPLWDQWH GH VHQVLELOLGDGGHO UHFHSWRU D OD DFFLyQ GH OD 37+ WUDVWRUQRreconocido en humanos denominado usualmente pseudohipoparatiroidismo9 13 4XH HO FDVR FRUUHVSRQGD D XQhipoparatiroidismo relativo2 en que la glaacutendula paratiroides auacuten mantiene cierta capacidad de SURGXFLU 37+ SHUR TXH FLHUWDPHQWH UHVXOWDLQVXiquestFLHQWH HQ HO FRQWH[WR GH XQD KLSRFDOFHPLDsevera 13(UURUGHODERUDWRULR

Respecto a la primera de las razones cabe mencionar que el trastorno es de caraacutecter congeacutenito generando una serie de defectos en HOGHVDUUROORyVHRFXUVDFRQ37+VREUHHOUDQJRsuperior y no hay descripciones en perrosampRQVLGHUDPRV HQWRQFHV TXH HQ QLQJ~Q FDVRexplica la situacioacuten completamente y que resulta muy poco probable que esteacute participando de forma concomitante

Anaacutelisis Valor Referencia37+

Tabla 4 1LYHOSODVPiWLFRGH3DUDWRKRUPRQD37+


UiiquestFR9DULDFLRQHVGHFDOFLRIyVIRURHQHOSDFLHQWH

ampDOFLR

)yVIRUR

Variaciones de Calcio y Foacutesforo14

12

10

8

6

4

2

0

ampRQFHQWUDFLRQHVSODVPiWLFDVPJG

7LHPSR

39


En cuanto al hipoparatiroidismo relativo tiene VHQWLGR VL VH DQDOL]D OD iquestVLRORJtD GH OD JOiQGXODSDUDWLURLGHV DMR FRQGLFLRQHV GH KLSRFDOFHPLDSRU HMHPSOR ODFWDQFLD RFXUUH KLSHUWURiquestD Hhiperplasia del tejido que puede aumentar KDVWD HQ YHFHV ORV QLYHOHV SODVPiWLFRV GH37+6 ademaacutes de otros mecanismos con menor LPSDFWR DXPHQWD OD VHFUHFLyQ GH 37+ KDVWDFLQFR YHFHV OR QRUPDO DXPHQWD OD VtQWHVLVde calcitriol e incrementa la resorcioacuten oacutesea por la accioacuten combinada de ambos mediadores3 En las biopsias estudiadas de pacientes con hipoparatiroidismo primario se observaron zonas de hiperplasia nodular alternadas con aacutereas de LQiquestOWUDFLyQ OLQIRSODVPRFLWDULD KDOOD]JRV TXH VHrelacionan con los estadios tempranos de la enfermedad310 A partir de esto resulta factible que el tejido remanente produzca en alguna IDVH QLYHOHV GH37+GHQWURGH UDQJR SHUR D~QLQVXiquestFLHQWHV SDUD HYLWDU OD KLSRFDOFHPLD VHYHUDProbablemente asumiendo que la destruccioacuten de las ceacutelulas principales es de origen autoinmune ORVUHJLVWURVVHULDGRVGH37+GHELHUDQGHVFHQGHUhasta ser indetectables El hallazgo de paratiroides DXPHQWDGDVGHYROXPHQHQHOHVWXGLRHFRJUiiquestFRsugiere a juicio de los autores que predomina OD LQAgraveDPDFLyQ UHPDQHQWHV FRQ KLSHUSODVLD HKLSHUWURiquestDSRUVREUHODDWURiquestDGHOWHMLGR

Respecto al posible error de laboratorio la literatura insiste que se deben utilizar pruebas YDOLGDGDVFRQiquestDEOHV y que eacutestas pueden ser SUHSDUDFLRQHVSDUDGHWHFWDU37+KXPDQD7 A su vez reconocen que la deteccioacuten de valores en rango bajo y reducido pueden representar un efecto de la mayor sensibilidad de la prueba3 $ QXHVWUR MXLFLR HO VHJXQGR HYHQWR YDORUsup3UHGXFLGRacute UHVXOWD UD]RQDEOH SXHV XQD SUXHEDaltamente sensible seriacutea capaz de detectar QLYHOHVGH37+PXFHUFDQRVDFHURIUHQWHDRWURmeacutetodo menos sensible en que la misma muestra hubiese arrojado el resultado de indetectable Sin embargo no tiene sentido cuando lo extendemos a los valores dentro del rango normal bajo ya que de ser asiacute corresponderiacutea maacutes bien a un falso SRVLWLYR SURGXFWR GH IDOWD GH HVSHFLiquestFLGDG GHOPpWRGR GH DQiOLVLV DSDUHFH XQ YDORU GHQWUR GHUDQJR FXDQGR HQ UHDOLGDG HVWi SRU GHEDMR (QQXHVWURFDVRHOODERUDWRULRDiquestUPDTXHODSUXHEDha sido validada y hemos constatado en otros casos una correcta relacioacuten entre la realidad FOtQLFDORVYDORUHVGH37+QGHSHQGLHQWHGHORanterior resulta importante rescatar el concepto GH TXH SDUHFLHUD TXH ODPHGLFLyQ GH 37+ IXHVHuna cuestioacuten acadeacutemica pues la respuesta a la terapia y la exclusioacuten de los diversos diagnoacutesticos diferenciales ha demostrado ser un PpWRGR UHODWLYDPHQWH FRQiquestDEOH OyJLFR SDUDsustanciar el diagnoacutestico de hipoparatiroidismo primario3 En humanos en cambio se considera

IXQGDPHQWDO OD PHGLFLyQ GH 37+ SXHV ODSUHVHQFLDGHKLSRFDOFHPLD37+HOHYDGDGHVFDUWDKLSRSDUDWLURLGLVPR VXJLHUH UHVLVWHQFLD D 37+VHXGRKLSRSDUDWLURLGLVPRGHiquestFLHQFLDGHYLWDPLQD R KLSHUSDUDWLURLGLVPR VHFXQGDULR D GHiquestFLHQFLDde calcio dieteacutetico o mala absorcioacuten intestinal 310 En perros como ya se mencionoacute no se ha descrito el pseudohipoparatiroidismo y las otras causas mencionadas pueden ser descartadas faacutecilmente con la historia cliacutenica

Otro punto de intereacutes aparece en torno a la hipomagnesemia Se describioacute el caso de un perro con hipomagnesemia secundaria a un siacutendrome de mala absorcioacuten intestinal que indujo hipoparatiroidismo secundario y manifestaciones de eclampsia11 En humanos otras causas de hipomagnesemia incluyen la desnutricioacuten infantil grave trastornos intestinales de mala absorcioacuten variadas neuropatiacuteas hiperaldosteronismo diuresis inducida en la cetoacidosis diabetogeacutenica y el hipertiroidismo La hipomagnesemia puede FXUVDU FRQ QLYHOHV GH 37+ UHGXFLGR R EDMRVrelativos311 En nuestro paciente si bien no se solicitaron los niveles plasmaacuteticos de magnesio UHVXOWDLPSRUWDQWHSUHFLVDUTXHORVWUDVWRUQRVasociados a hipomagnesemia pueden ser descartados a traveacutes de la historia cliacutenica y las SUXHEDVGHVDQJUHJHQHUDOHVGHORVFDVRVGH SHUURV GH OD VHULH GH )HOGPDQ HQ TXH VHmidieron los niveles de magnesio en cuatro de HOORVDSDUHFLyUHGXFLGRODLPSRUWDQFLDGHHVWRVHdesconoce pues no se instituyoacute en la terapia3 El hipoparatitoidismo explica la hipomagnesemia SXHVOD37+SDUWLFLSDHQODUHPRFLyQGHPDJQHVLRoacuteseo y la reabsorcioacuten tubular11 Por otro lado las personas con hipomagnesemia por causas distintas al hipoparatiroidismo a menudo son refractarias a la calciterapia a menos que se administre magnesio previamente12

Respecto a la infeccioacuten urinaria los autores proponen que es posible que el hipoparatiroidismo sea una condicioacuten de riesgo para las infecciones urinarias en pacientes afectados

Otro aspecto interesante en la discusioacuten se establece entorno a la utilizacioacuten de calcio subcutaacuteneo en la fase de mantenimiento subagudo SRVWHWDQLD3DUDPXFKRVDXWRUHVHVWHPpWRGRde administracioacuten de calcio bajo la forma de gluconato resulta efectiva simple y econoacutemica Recomiendan su administracioacuten diluida en dos WUHV R FXDWUR SDUWHV GH VXHUR iquestVLROyJLFR 6LQembargo se describioacute el caso de un canino con hipoparatiroidismo que debioacute ser eutanasiada producto de una calcinosis cutis severa que afectoacute DOGHODSLHO13ODVOHVLRQHVDSDUHFLHURQOXHJRGH GRV GtDV GH LQLFLDGD OD WHUDSLD 7DPELpQ VHdescribioacute el caso de un gato el cual se consideroacute


40

cuestionable pues no se realizoacute histopatologiacutea de las lesiones14 En nuestro caso no se observaron complicaciones compatibles con calcinosis cutis pero nos parece importante destacar que debido a la demora en el inicio de la terapia oral producto GH OD GLiquestFXOWDG GHO SURSLHWDULR SDUD DGTXLULUlos faacutermacos el uso de calcio subcutaacuteneo se SURORQJySRUGtDVORTXHVLJQLiquestFyXQPDOHVWDUconsiderable al paciente Pese a esto al momento del control y siete diacuteas despueacutes de suspender el calcio subcutaacuteneo la paciente presentaba dolor leve en las regiones en donde fue administrado

Conclusiones

El hipoparatiroidismo primario en el perro es de presentacioacuten infrecuente Los signos cliacutenicos se DVRFLDQDODGHiquestFLHQFLDVHYHUDGHFDOFLRHQVDQJUHsi el paciente no cursa con otras enfermedades adyacentes El diagnoacutestico se realizoacute en base a la determinacioacuten de hipocalcemia con hiperfosfatemia VLQ D]RWHPLD HQ XQ SHUiquestO ELRTXtPLFR HQ HVWHpunto es importante recordar que cuando hay hipocalcemia se debe reenviar una muestra para FRQiquestUPDU OD GLVPLQXFLyQ GH FDOFLR HQ VDQJUH7DPELpQ VH GHEH FRPSOHPHQWDU OD PHGLFLyQ GH37+ HQ VDQJUH FRQPpWRGRV HVWDQGDUL]DGRV HQlaboratorios veterinarios para poder tener valores GLDJQyVWLFRVTXHVHDQFRQiquestDEOHV(O WUDWDPLHQWRVH UHDOL]D HQ EDVH D FDOFLR YLWDPLQD ORVcuales se administran por viacutea oral durante el resto de la vida del paciente El pronoacutestico es bueno si el propietario estaacute dispuesto a realizar terapia ambulatoria y cumplir con los controles establecidos por el meacutedico veterinario

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41


Introduccioacuten

3pQiquestJRIROLiFHR3)HVODIRUPDPiVIUHFXHQWHGHOampRPSOHMR3pQiquestJRHQDQLPDOHVSHTXHxRVODdermatosis autoinmune maacutes comuacuten13 Aunque se ha reconocido desde 1977 la informacioacuten respecto a la enfermedad se limita a reportes de casos49 Se han realizado pocos estudios para caracterizar la enfermedad y los resultados de los tratamientos811 (O 3) SXHGH VXFHGHU GHforma espontaacutenea secundario a faacutermacos o relacionado a neoplasias1214 7RGDV ODV IRUPDVde este complejo comparten la presencia de autoanticuerpos dirigidos contra proteiacutenas desmosomales que anclan a los queratinocitos resultando en peacuterdida de la adhesioacuten entre estos (QHO3)HVWDSpUGLGDGHDGKHVLyQFRQOOHYDD ODformacioacuten de vesiacuteculas y puacutestulas subcoacuterneas o intraespinosas19 las cuales son transitorias y progresan hacia la formacioacuten de costras9 La mayoriacutea de los pacientes tienen lesiones en el rostro plano nasal aacuterea auricular y en un tercio de los casos pueden hallarse lesiones en los cojinetes plantares89 Las lesiones pueden ser localizadas o generalizadas8919 En la actualidad

ampDVRFOtQLFR3pQiquestJRIROLiFHRLQGXFLGRSRUGURJDVun caso asociado a solucioacuten toacutepica

ampDVHUHSRUW3HPSKLJXVIROLDFHXVLQGXFHGEWRSLFVGUXJV

Rodrigo Fraacutevega 109Joaquiacuten Illanes 209Danisa Royo 309

15HVLGHQWHVHJXQGRDxR+RVSLWDO9HWHULQDULRGH6DQWLDJR$Y6DQWD5RVD6DQWLDJRampKLOH20HGLFLQDQWHUQD+RVSLWDO9HWHULQDULRGH6DQWLDJR$Y6DQWD5RVD6DQWLDJRampKLOH3HUPDWRORJtD+RVSLWDO9HWHULQDULRGH6DQWLDJR$Y6DQWD5RVD6DQWLDJRampKLOH

Resumen6H GHVFULEH XQ FDVR GH 3pQiquestJR IROLiFHR 3) DVRFLDGR DGURJDVDSULQFLSDOVRVSHFKDIXHXQDJHQWHGHXVRWySLFRDDGHFXDGDUHVSXHVWDDODVXVSHQVLyQGHOSURGXFWRODUiSLGDinterrupcioacuten de la terapia inmunosupresora aumentoacute la VRVSHFKDGH3)LQGXFLGRQRJDWLOODGRSRUGURJDV$GHPiVVHGLVFXWHQORVFULWHULRVXWLOL]DGRVSDUDFDUDFWHUL]DUHVWHFDVR6HJ~Q OD UHYLVLyQ UHDOL]DGD pVWH VHUtD HO VHJXQGR DUWtFXORSXEOLFDGRGH3)LQGXFLGRSRUXQDVROXFLyQWySLFD1RVHORJUyREWHQHUGHWDOOHVGHODVROXFLyQXWLOL]DGDPalabras claves3pQiquestJRIDUPDFRGHUPLDGHUPDWRSDWtD

5HFLELGR0DRAprobado 01 Junio 2012

Abstract$ FDVH RI SHPSKLJXV IROLDFHXV 3) DVRFLDWHG WR GUXJV LVSUHVHQWHG 7KHPDLQ VXVSHFWZDV WKH XVH RI D WRSLFDO DJHQWThe proper response to the discontinuation of the drug and WKH IDVW LQWHUUXSWLRQ RI WKH LPPXQRVXSSUHVVLYH WKHUDSLQFUHDVHG WKH VXVSLFLRQ RI 3) LQGXFHG EXW QRW WULJJHUHG EGUXJV)XUWKHUPRUHZHGLVFXVV WKHFULWHULD WKDWZDVXVHG WRFKDUDFWHUL]HWKLVFDVH$FRUGLQJWRWKHUHYLVHGOLWHUDWXUHWKLVZRXOG EH WKH VHFRQG SXEOLVKHG DUWLFOH RI 3) LQGXFHG E DWRSLFDOVROXWLRQ WZDVQRWSRVVLEOH WRREWDLQGHWDLOHGRI WKHVROXWLRQXVHGKeywords3HPSKLJXVSKDUPDFRGHUPLDVNLQGLVHDVH

el diagnoacutestico se basa en la historia signos cliacutenicos y la presencia de ceacutelulas acantoliacuteticas HQ ODELRSVLD FXWiQHD VXPDQHMR VHEDVDHQ ODinmunosupresioacuten3

(QPHGLFLQD KXPDQD OD LQGXFFLyQ GH 3) SRUdrogas es una entidad bastante reconocida20 21

pero los reportes en perros son escasos12 13 22 HHVWRV ODPDRUtD VHDVRFLDQDPHGLFDFLRQHVsisteacutemicas y existe soacutelo un artiacuteculo publicado hasta ODIHFKDTXHHYLGHQFLDODDSDULFLyQGH3)DVRFLDGRa una droga de uso toacutepico23 A continuacioacuten se SUHVHQWDXQFDVRGH3)FRQXQSUREDEOHRULJHQHQla administracioacuten de un champuacute destacando su enfoque terapeacuteutico y diagnoacutestico

Caso cliacutenico

6H SUHVHQWD D OD FRQVXOWD GHO +RVSLWDO9HWHULQDULR GH 6DQWLDJR XQ FDQLQR PDFKR QRJRQDGHFWRPL]DGRGHDxRVNLORVGHUD]DXOOGRJQJOpV(OPRWLYRGHFRQVXOWDFRUUHVSRQGLyDLQAgraveDPDFLyQGHRtGRVOHVLRQHVHQFDEH]DGRUVR


42

sumado a lamido de extremidades y claudicacioacuten Los signos cliacutenicos comenzaron siete diacuteas previos D OD FRQVXOWD FRQ PDOHVWDU DXULFXODU OXHJR VHdesarrollaron lesiones cutaacuteneas y aparece prurito en los miembros lo que en las uacuteltimas horas se complica con anorexia y letargia Al comienzo del cuadro se diagnosticoacute en otro centro veterinario otitis externa sin factor primario determinado donde se establecioacute tratamiento toacutepico en ambos RtGRVFRQXQDVROXFLyQGHOLPSLH]DiFLGRDFpWLFRiFLGREyULFRRWUDVROXFLyQDQWLVpSWLFD DQWLLQAgraveDPDWRULD JHQWDPLFLQD FORWULPD]RO EHWDPHWD]RQD FRQ UHVSXHVWD IDYRUDEOH 1R VHhabiacutean realizado tratamientos ni vacunaciones en el uacuteltimo mes soacutelo la aplicacioacuten de un bantildeo con un champuacute comercial que precedioacute la aparicioacuten de los signos Al examen fiacutesico el paciente presentoacute eritema auricular lesiones erosivas costrosas distribuidas en parches coalescentes en dorso abdomen FDEH]D SRGRGHUPDWLWLV )LJXUD DVRFLDGRD iquestHEUH amp (O SDFLHQWH FRQYLYH FRQ RWURcanino adulto sin signos ambos con correcto manejo sanitario y no se presentan lesiones en las personas del hogar En relacioacuten a los hallazgos semioloacutegicos y anamneacutesicos se postularon como GLDJQyVWLFRV GLIHUHQFLDOHV SLRGHUPD VXSHUiquestFLDOsecundario a una dermatitis por contacto GHPRGLFRVLV MXYHQLO JHQHUDOL]DGD R SpQiquestJRfoliaacuteceo

El raspado cutaacuteneo descartoacute la presencia de HPRGH[FDQLVODFLWRORJtDFRQiquestUPyXQSLRGHUPDdemostrando abundantes polimorfonucleares FRFiFHDVUDPSRVLWLYREDFLORVUDPQHJDWLYR7DEOD (O SHUiquestO ELRTXtPLFR UHYHOy FRPRDQRUPDOLGDG XQD KLSRDOEXPLQHPLD GH JGO UDQJR JGO HO KHPRJUDPD XQDOHXFRFLWRVLVGHFHOOUDQJRFHOOQHXWUyiquestORVVHJPHQWDGRVHQFHOOUDQJRFHOOOLQIRFLWRVLVGHFHOO UDQJR PRQRFLWRVLV GHFHOOUDQJRFHOO

Figura 1HVLRQHVFXWiQHDVTXHPRWLYDURQODFRQVXOWD1RWHHOSDWUyQFRDOHVFHQWHGHHVWDVKHULGDVHURVLYRFRVWURVDV

Anaacutelisis ResultadoamppOXODVHSLWHOLDOHV 5HJXODUFDQWLGDGPolimorfonucleares Abundante cantidadampRFiFHDVUDPSRVLWLYR 5HJXODUFDQWLGDGDFLORVUDPQHJDWLYR (VFDVDFDQWLGDGDFLORVUDPSRVLWLYR 1RVHREVHUYD)XVREDFWHULDV 1RVHREVHUYDHPRGH[DGXOWRVRODUYDV 1RVHREVHUYD+RQJRV 1RVHREVHUYDUDDQLVD5RR

Tabla 15HVXOWDGRVGHOH[DPHQPLFURELROyJLFRFLWROyJLFR

El paciente se hospitalizoacute para un apropiado manejo del foco infeccioso y la realizacioacuten de otros anaacutelisis para un congruente diagnoacutestico La SUHVFULSFLyQPpGLFDVHUHVXPHHQOD7DEOD

A las 24 horas del ingreso el paciente mantuvo temperaturas normales buen aacutenimo y apetito Para continuar con el descarte de los diferenciales se realizoacute una biopsia incisional y una nueva citologiacutea para evaluar la respuesta GHO SLRGHUPD D OD WHUDSLD 7DEOD HELGR Dla adecuada evolucioacuten del paciente se le dio el alta con la misma prescripcioacuten por viacutea oral VXPDGRDEDxRVFRQampORUKH[LGLQDGRVYHFHVSRU VHPDQD(O DQiOLVLVKLVWRSDWROyJLFR FRQiquestUPyOD VRVSHFKD GH 3pQiquestJR IROLiFHR OD FLWRORJtDanuncioacute una adecuada respuesta de la infeccioacuten secundaria En el control de la semana siguiente

Tabla 25HVXPHQGHODSUHVFULSFLyQPpGLFDSDUDHOSDFLHQWHGHVGHHOLQJUHVRDKRVSLWDO

Prescripcioacuten Posologiacutea

7UDPDGRO PJNJFDGDKRUDV

$PRF[LFLOLQD$FLGRFODYXOiQLFR PJNJFDGDKRUDV

ampXUDFLRQHVFORUKH[LGLQDWULFRWRPtD FDGDKRUDV

6ROXFLyQVDOLQD1DampO PONJKU

$OLPHQWRK~PHGRH[WUXtGR NampDOGtD

LD]HSDP PJNJSFFXUDFLyQ

)HQWDQLOR PJNJSFFXUDFLyQ

43


el paciente se mostroacute de buen aacutenimo con lesiones menos exudativas y de menor tamantildeo sin otitis QLSRGRGHUPDWLWLVampRQVHFXHQWHPHQWHVHGHFLGLyDJUHJDUSUHGQLVRQDPJNJFDGDKRUDVDODprescripcioacuten inicial

8QD VHPDQD GHVSXpV ODV OHVLRQHV VHKDEtDQ UHGXFLGR HQ DOPHQRV XQQR VH

Tabla 35HVXPHQGHOVHJXQGRDQiOLVLVFLWROyJLFRODKLVWRSDWRORJtD

Anaacutelisis ResultadoamppOXODVHSLWHOLDOHV (VFDVDFDQWLGDGPolimorfonucleares Regular cantidadampRFiFHDVUDPSRVLWLYR (VFDVDFDQWLGDGDFLORVUDPQHJDWLYR 1RVHREVHUYDDFLORVUDPSRVLWLYR 1RVHREVHUYD)XVREDFWHULDV 1RVHREVHUYD+RQJRV 1RVHREVHUYDBiopsia incisional Resultado+LVWRSDWRORJtD (SLGHUPLVFRQ]RQDVGHVHSDUDFLyQGHTXHUDWLQRFLWRVDERUDWRULRampLWRYHW IRUPDFLyQGHYHVtFXODVLQWUDHSLGpUPLFDVVXEFyUQHDVIRFRVGH QHXWUyiquestORVFpOXODVDFDQWROtWLFDV

Figura 2 )RWRJUDItD GHO SDFLHQWH XQD VHPDQD OXHJR GHFRPHQ]DGDODWHUDSLDFRQSUHGQLVRQD

evidenciaron reacciones adversas a la terapia A la semana siguiente se comenzoacute a reducir la GRVLVGHSUHGQLVRQD7DEODSDUDOXHJRREWHQHUXQDFLWRORJtDVLQVLJQRVGHLQIHFFLyQSRUORFXDOse descontinuoacute el antimicrobiano y la solucioacuten DQWLVpSWLFDampXDWURVHPDQDVGHVSXpVHOSDFLHQWHfue dado de alta Al control telefoacutenico de seis meses el paciente se encontraba auacuten en remisioacuten

Tabla 43URWRFRORGHODWHUDSLDLQPXQRVXSUHVRUDHVWDEOHFLGDcon prednisona

6HPDQD PJNJFDGDKRUDV6HPDQD PJNJFDGDKRUDV6HPDQD PJNJFDGDKRUDV6HPDQD PJNJFDGDKRUDV6HPDQD PJNJFDGDKRUDV

Discusioacuten

Se han descrito las caracteriacutesticas cliacutenicas el abordaje diagnoacutestico y terapeacuteutico de un caso GH3)DVRFLDGRD ODDSOLFDFLyQGHXQFKDPS~GHlimpieza convencional Los anaacutelisis de todos los paraacutemetros evaluados en este caso determinan XQ GLDJQyVWLFR GH 3) VHJ~Q ORV HVWiQGDUHVactuales319 El raacutepido comienzo en la mejoriacutea de las lesiones incluso antes del comienzo de la FRUWLFRWHUDSLDKDFHSHQVDUHQXQ3)VHFXQGDULRHELGR D TXH QR KXER WUDWDPLHQWRV SUHYLRVcon medicamentos sisteacutemicos ni sospecha de caacutencer se postuloacute como principal sospechoso a la aplicacioacuten de este bantildeo el cual precedioacute a la aparicioacuten de los signos

+DVWD OD IHFKD VH KDQ UHSRUWDGRPX SRFRVFDVRVGH3)DVRFLDGRDGURJDV12 13 22 en los cuales la viacutea de exposicioacuten era siempre sisteacutemica Sin embargo Oberkirchner y col 23 publican una serie GH FDVRV GH 3) DVRFLDGR D OD DGPLQLVWUDFLyQde un faacutermaco toacutepico la uacutenica publicacioacuten que anuncia este suceso La mayoriacutea de las GURJDV HQ FXHVWLyQ WLHQHQ XQ JUXSR 7KLRO 6+o moleacuteculas liberadoras de eacuteste19 21 24 Algunas GURJDVVLQJUXSRV6+SHURFRQ6XOIXURFRPRODVpenicilinas y cefalosporinas pueden experimentar WUDQVIRUPDFLRQHV PHWDEyOLFDV D JUXSRV 6+ WDPELpQKDQVLGRDVRFLDGDVD3)20 21 24

El principal mecanismo propuesto que explicariacutea


44

esta asociacioacuten consiste en que estos grupos 6+ VH XQHQ D OD PHPEUDQD FHOXODU FDPELDQla estructura de las proteiacutenas de membrana gatillando la formacioacuten de anticuerpos Se han encontrado autoanticuerpos en la piel y el suero GHSHUVRQDV FRQ 3) DVRFLDGR D GURJDV SHUR QRen todos los casos20 26 27 28 Esos anticuerpos UHFRQRFHQ DQWtJHQRV LGpQWLFRV D ORV GHO 3)idiopaacutetico26 y seriacutean los principales implicados en la patogeacutenesis de la enfermedad Se desconocen los componentes quiacutemicos del agente toacutepico LPSOLFDGRHQHVWHFDVR1RREVWDQWHHQHOWUDEDMRde Oberkirchner y col 23 no analiza la composicioacuten del agente sugiriendo que hasta el momento las caracteriacutesticas quiacutemicas no son parte fundamental GHO3)DVRFLDGRDGURJDVVXQH[RD~QQHFHVLWDmayor evidencia Ademaacutes esta enfermedad tambieacuten se ha asociado a faacutermacos sin grupos 6+29 DVSHUVRQDVFRQ3)DVRFLDGRDGURJDVSXHGHQpadecer los signos desde uno a dos diacuteas hasta PHVHVSRVWH[SRVLFLyQODVGURJDVFRQJUXSRV6+ SXHGHQ WHQHU SHUtRGRV GH LQFXEDFLyQ PXlargos21 24 En este caso la exposicioacuten al agente fue un diacutea antes de la aparicioacuten de los primeros signos lo cual hace posible que alguacuten componente de este champuacute haya gatillado el cuadro

(QKXPDQRVHO3)DVRFLDGRDGURJDVSXHGHVHUFODVLiquestFDGRFRPRsup3LQGXFLGRSRUGURJDV HQHOFXDOla interrupcioacuten en la administracioacuten del faacutermaco termina con los signos o ldquogatillado por drogasrdquo en el cual la droga estimula la enfermedad en un animal con una predisposicioacuten inherente20 1RH[LVWHHYLGHQFLDVXiquestFLHQWHHQPHGLFLQDYHWHULQDULDpara sustentar esta singularidad observada en GHUPDWRORJtD KXPDQD 1R REVWDQWH ORV SRFRVcasos reportados en la literatura describen este tipo de patrones En un estudio de cuatro casos de 3)DVRFLDGRDGURJDVGRVSDFLHQWHVSUHVHQWDURQremisioacuten espontaacutenea luego de tres semanas y tres meses de descontinuar la droga respectivamente

En los otros casos fue necesaria la instauracioacuten de terapia inmunosupresora por seis a siete meses para remitir los signos13 En otro artiacuteculo de 22 casos soacutelo cuatro requirieron inmunosupresioacuten y el resto entroacute en remisioacuten soacutelo con interrumpir el producto23 Esto hace suponer que en los casos de pacientes caninos tambieacuten existen agentes inductores y otros gatilladores En este caso es difiacutecil hacer conjeturas ya que se instauroacute la SUHGQLVRQD VLQ HVSHUDU WLHPSR VXiquestFLHQWH FRPRpara observar una remisioacuten espontaacutenea Ademaacutes la raacutepida remisioacuten obtenida sin altas dosis de SUHGQLVRQDDSXQWDDXQFDVRGH3)LQGXFLGRSRUdrogas Sin embargo la presencia de lesiones generalizadas sin respuesta en una semana se ocupoacute como criterio para comenzar con el corticoide En este paciente las lesiones se distribuiacutean

por todo el cuerpo debido a que el champuacute se administroacute por toda la piel lo que concuerda con lo publicado por Oberkirchner y col23 donde la mayoriacutea de los perros presentaron lesiones asociadas a la regioacuten donde se administroacute el producto

Las lesiones fueron casi en su totalidad FRVWURVDV OD OHVLyQ PiV FRP~Q HQ 3)89 La evidencia de una infeccioacuten bacteriana complicada hizo necesaria la hospitalizacioacuten Alrededor del GH ORV FDQLQRV FRQ 3) VH FRPSOLFDQ FRQpiodermas y la mayoriacutea asociado a Staphylococcus intermedius39 El paciente presentoacute abundantes FRFiFHDV UDPSRVLWLYR EDFLORV OR TXHjunto a lesiones generalizadas explican el compromiso general y la sepsis En este sentido la hipoalbuminemia se atribuyoacute a la calidad de proteiacutena de fase aguda negativa de la albuacutemina HQ FDVRV GH LQAgraveDPDFLyQ DJXGD VLVWpPLFD30 31 a la anorexia y probablemente a la exudacioacuten por parte de las lesiones cutaacuteneas

A pesar de que la presencia de bacilos en una citologiacutea de piel lesionada es indicacioacuten de cultivo y antibiograma32 la tardanza en la entrega del resultado de la tincioacuten Gram y la condicioacuten inicial del paciente ameritoacute la administracioacuten precoz de XQ DQWLELyWLFR FRQ XQ HVSHFWUR DPSOLR HiquestFD]HELGR D OD DGHFXDGD UHVSXHVWD GHO SDFLHQWHVH FRQWLQXy FRQ$PR[LFLOLQDFODYXOiQLFRKDVWD ODremisioacuten completa de la infeccioacuten Por lo tanto el FXOWLYRVHMXVWLiquestFDEDVyORSDUDPDQWHQHUVHHQORVmaacutergenes de un adecuado uso de antimicrobianos en orden a no seguir favoreciendo la resistencia bacteriana

Seguacuten la revisioacuten de la literatura este es el VHJXQGRDUWtFXOR UHSRUWDGRGH3)DVRFLDGRDXQSURGXFWR WySLFR ampRQVLGHUDQGR HO EDMR YDORU GHevidencia que generan estas dos publicaciones es meritorio cuestionar la asociacioacuten entre esta enfermedad y la aplicacioacuten de productos toacutepicos Por lo cual en esta discusioacuten se pretendioacute argumentar dicha asociacioacuten con la mayor cantidad de referencias Sin embargo a pesar de la intencioacuten de los autores por mostrar la mayor FDQWLGDGGHGDWRVTXHDSRHQHVWDUHODFLyQFDXVDefecto estos reportes siguen siendo especulativos y es muy importante seguir acumulando evidencia sobre todo a traveacutes de estudios retrospectivos con mayor nuacutemero de pacientes o mejor auacuten con estudios aleatorios ciegos y controlados por SODFHER +DVWD HO PRPHQWR HO 3) DVRFLDGR Ddrogas se describe en los textos de dermatologiacutea de animales pequentildeos soacutelo sustentaacutendose en la contundente evidencia existente en personas y las HVFDVDVSXEOLFDFLRQHVHQPHGLFLQDYHWHULQDULDHO3)DVRFLDGRDDJHQWHVWySLFRVD~QQRVHIRUPDOL]Den los textos



1 Wemer LL Brown KA Halliwell RE Diagnosis of autoimmune skin disease in the dogs correlation between KLVWRSDWKRORJLF GLUHFW LPPXQRAgraveXRUHVFHQW DQG FOLQLFDOiquestQGLQJV9HWPPXQROPPXQRSDWKRO

2 Carlotti DN Autoimmune mediated skin diseases J Small Anim Pract 1989 30223-227

3 Olivry T A review of autoimmune skin diseases in domestic DQLPDOVplusmn6XSHUiquestFLDOSHPSKLJXV9HWHUPDWKRO291-305

4 Halliwell RE Goldschmidt MH Pemphigus foliaceus in the canine a case report and discussion J Am Anim Hosp Assoc 1977 13 431-436

5 Noxon JO Myers RK Pemphigus foliaceus in two Shetland sheep-dog littermates J Am Vet Med Assoc 1989 194 145-146

6 McEwan NA McNeil PE Kirkham D Pemphigus foliaceus a report of two cases in the dog J Small Anim Pract 1986 27 567-575

7 Garman RH Tompsett JW A pemphigus foliaceus-like disease in the dog a case report 1978 14 585-5888 Ihrke PJ Stannard AA Ardans AA Pemphigus foliaceus in dogs a review of 37 cases 1985 186 59-66

9 Mueller RS Krebs I Power HT Fieseler KV Pemphigus folieceus in 91 dogs J Am Anim Hosp Assoc 2006 42 189-196

10 Gomez SM Morris DO Goldschmidt MH Outcome and complications associated with treatment of pemphigus foliaceus in dogs 43 cases (1994-2000) J Am Vet Med Assoc 2004 224 1312-1316

11 Olivry T Bergvall KA Atlee VA Prolonged remission after immunosuppressive therapy in six dogs with pemphigus foliaceus Vet Dermathol 2004 15 245-252

12 Noli C Koeman JP Willemse T A retrospective evaluation of adverse reactions to Trimethoprim-sulphonamide combinations in dogs and cats Vet Q 1995 17 123-128

13 White SD Carlotti DN Pin D Putative drug-related pemphigus foliaceus in four dogs Vet Dermathol 2002 13 195-202

14 Turek MM Cutaneous paraneoplastic syndromes in dogs and cats a review of the literature Vet Dermathol 2003 14 279-296

15 Olivry T Joubeh S Dunston SM Desmoglein-3 is a target autoantigen in spontaneous canine pemphigus vulgaris Exp Dermathol 2003 12 198-203

16 Nishifuji K Olivry T Ishii K Iwasaki T Amagai M IgG autoantibodies directed against desmoglein 3 cause dissociation of keratinocytes in canine pemphigus vulgaris and paraneoplastic pemphigus Vet Immunol Immunopathol 2007 117 209-221

17 Olivry T Dunston SM Walker RH Alhaidari Z Investigations on the nature and pathogenicity of circulating antikeratinocyte antibodies in dogs with pemphigus foliaceus Vet Dermathol 2008 20 42-50

18 Yabuzoe A Shimizu A Nishifuji K Momoi Y Ishiko A Iwasaki T Canine pemphigus foliaceus antigen is localized within desmosomes of keratinocytes Vet Immunol Immunopathol 2009 127 57-64

19 Stanley JR Amagai M Pemphigus bullous impetigo and the Staphylococcal scalded-skin syndrome N Engl J Med 2006 355 1800-1810

20 Wolf R Tamir A Brenner S Drug-induced vs drug-triggered pemphigus Dermatologica 1991 182 207-210

21 Brenner S Wolf R Ruocco V Drug-induced pemphigus I a survey Clin Dermatol 1993 11 501-505

22 Medleau L Shanley KJ Rakich PM Goldschmidt MH Trimethoprim-sulfonamide-associated drug eruptions in dogs J Am Anim Hosp Assoc 1996 26 305-311

23 Oberkirchner U Linder KE Dunston S Bizicova P Olivry 7 0HWDAgraveXPL]RQHDPLWUD] 3URPHULV DVVRFLDWHG SXVWXODUacantholytic dermatitis in 22 dogs evidence suggests contact drug-triggered pemphigus foliaceus Vet Dermathol 2011 22 436-448

24 Brenner S Bialy-Golan A Ruocco V Drug-induced pemphigus Clin Dermatol 1998 16 393-397

25 Wolf R Ruocco V Gaining more insight into the pathomechanisms of Thiol-induced acantholysis Med Hypotheses 1997 48 107-110

26 Korman NJ Eyre RW Zone J Stanley JL Drug-induced pemphigus autoantibodies directed against the pemphigus antigen complexes are present in penicillamine and captopril-induced pemphigus J Invest Dermatol 1991 96 273-276

27 Brenner S Bialy-Golan A Anhalt GJ Recognition of pemphigus antigens in drug-induced pemphigus vulgaris and pemphigus foliaceus J Am Acad Dermatol 1997 36 919-923

28 Ruocco V de Angelis E Lombardi ML Drug-induced pemphigus II Pathomechanisms and experimental investigation Clin Dermatol 1993 11 507-511

29 De Angelis E Lombardi ML Grassi M Ruocco V Enalapril a powerful in vitro non-thiol acantholytic agent Inter J Dermatol 1992 31 722-724


46

30 Eckersall PD Acute phase proteins as markers of LQAgraveDPPDWRUOHVLRQVampRPS+DHPDWROQW

31 Murata H Shimada N Yoshioka M Current research on acute phase proteins in veterinary diagnosis an overview Vet J 2004 168 28-40

32 Medleau L Hnilica KA Small animal dermatology a color atlas and therapeutic guide 2ordf edicioacuten WB Saunders St Louis 2006 16-17

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Introduccioacuten 0XFKRV GH QRVRWURV KHPRV VLGR WHVWLJRV GHOagravamiento de pacientes que aunque parecen sobrevivir al evento inicial posteriormente desarrollan complicaciones no relacionadas claramente con la causa primaria y terminan muriendo Parece que no basta con realizar una buena cirugiacutea o una apropiada eleccioacuten de antibioacuteticos si el problema se trata de una infeccioacuten intraabdominal importante como en el caso de una pioacutemetra o una peritonitis Los pacientes PiV JUDYHV PXHUHQ KDFLD HO iquestQDO GH OD FLUXJtDPLHQWUDV HO FLUXMDQR FRORFD ORV ~OWLPRV SXQWRVGHOFLHUUHFXWiQHRRHQHOSHULRGRSRVWRSHUDWRULRtemprano especialmente durante la noche Este fenoacutemeno sigue ocurriendo en forma recurrente a pesar de los actuales meacutetodos de diagnoacutestico anestesia y monitorizacioacuten cardiovascular La aparicioacuten de hipotensioacuten inconciencia hipoxemia DQHPLDQHXWURSHQLDRQHXWURiquestOLDDOWHUDFLRQHVGHla coagulacioacuten oliguria o ictericia ndashen pacientes que teniacutean un foco infeccioso o en los diacuteas sucesivos a un politraumatismo o hemorragia severandash hizo pensar en alguacuten proceso de origen sisteacutemico que sobreviene luego de la noxa inicial y TXHSDUHFHVHUXQDYtDiquestQDOFRP~QLQGHSHQGLHQWHde la causa primaria de hospitalizacioacuten En el VLJOR9VHGHiquestQtDFRPRXQDFDXVDPLVWHULRVDGHPXHUWH XUDQWH OD SULPHUD JXHUUDPXQGLDO

Revisioacuten Entendiendo el Shock Seacuteptico

5HYLHZ8QGHUVWDQGLQJWKHVHSWLFVKRFNJuan Francisco Gonzaacutelez 109

13URIHVRUGH)LVLRORJtD0HGLFLQDQWHQVLYDampRRUGLQDGRUGH3UiFWLFDVGH3UHJUDGR)DFXOWDGGHampV9HWHULQDULDV3HFXDULDV8QLYHUVLGDGGHampKLOH

(VWHDUWtFXORFRUUHVSRQGHDXQDDFWXDOL]DFLyQGHXQH[WUDFWRGHOFDStWXORGHOOLEURsup30HGLFLQDQWHQVLYDHQSHUURVJDWRV(PHUJHQFLDVampXLGDGRVampUtWLFRV2QFRORJtD DXWRUL]DGRSRUHODXWRUHOHGLWRUDxRS3RUHOORODViquestJXUDVODVUHIHUHQFLDVPHQFLRQDGDVHQHVWHDUWtFXORSXHGHQQRDSDUHFHUHQIRUPDRUGHQDGDFRQWtQXDPara mayores detalles pueden remitirse a KWWSZZZDOH[ERRNVFOJRQ]DOH]MIPHGLFLQDLQWHQVLYDHQSHUURVJDWRV

Resumen 6HHQWUHJDODDFWXDOL]DFLyQDFHUFDGHOVKRFNVpSWLFRTXHLQ-FOXHODGHiquestQLFLyQGHWpUPLQRVHYDOXDFLyQGHORVPHFDQLVPRVtQWLPRVGHVXGHVDUUROORODFDUDFWHUL]DFLyQGHVXVIDVHV Palabras claves6KRFNVpSWLFRVHSVLV656026

Summary Delivered the update on the septic shock that included the GHiquestQLWLRQRIWHUPVHYDOXDWLRQRIWKHLQWLPDWHPHFKDQLVPVRIdevelopment and characterization of its phases Key words 6HSWLFVKRFNVHSVLV656026

la aparicioacuten de sepsis luego de las heridas de balas era un hecho frecuente y muchas vidas lograron salvarse gracias al uso temprano de SHQLFLOLQDDxR(QODGpFDGDGHORVVHpublicoacute un primer trabajo sobre este fenoacutemeno en medicina humana denominaacutendose falla orgaacutenica muacuteltiple al conjunto de eventos que representan la disfuncioacuten de los oacuterganos o sistemas maacutes relevantes como consecuencia de una infeccioacuten trauma o quemaduras En los siguientes antildeos los cuantiosos reportes cliacutenicos e investigacioacuten en animales generaron una importante cantidad de nuevos conceptos y denominaciones que ndash por momentos ndash llevaron a una confusioacuten conceptual del fenoacutemeno de sepsis y el siacutendrome de disfuncioacuten RUJiQLFDP~OWLSOH026 DVHSVLVOD026VRQXQDLPSRUWDQWHFDXVDde morbimortalidad en humanos y animales que demanda gran infraestructura hospitalaria y tiene FRVWRVPX HOHYDGRV (Q ORV ((88 ODVPXHUWHVDVRFLDGDV R LQAgraveXHQFLDGDV SRU VHSVLV OOHJDQ D 100000 por antildeo La sepsis se desarrolla en SHUVRQDVFDGDDxRGHODVFXDOHVPXHUHQmaacutes de 2100001 En un gran reporte se encontroacute TXHGHSHUVRQDVLQJUHVDGDVDOD8QLGDGGHampXLGDGRVQWHQVLYRV8ampWHQtDQLQIHFFLyQdemostrada y compromisos variables de los

5HFLELGR0DR$SUREDGR-XQLR


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yUJDQRVSRUGLVIXQFLyQVHFXQGDULDHORV GH HOORV DOFDQ]DURQ SDUiPHWURV FOtQLFRVFRUUHVSRQGLHQWHV D VHSVLV HO UHVWDQWHGHVDUUROOy VHSVLV VHYHUD H HVWRV ~OWLPRV GHVDUUROOy VKRFN VpSWLFR FRQ XQD WDVD GHPRUWDOLGDGGHO 2 En otro reporte de 1101 SDFLHQWHVDGPLWLGRVD8ampWHQtDQVLJQRVDVRFLDGRV D VtQGURPH GH UHVSXHVWD LQAgraveDPDWRULDVLVWpPLFD 656 FRQ XQD WDVD GH PRUWDOLGDGGH 3 6yOR SDFLHQWHV VH FRQVLGHUDURQseacutepticos 23 con sepsis severa y 33 con shock VpSWLFR 8Q GH HVWRV ~OWLPRV HYROXFLRQyKDFLDODPXHUWHXUDQWHHOWLHPSRGHHVWDGtDGHOWRWDOGHSDFLHQWHVHQODV8ampQXHYRVSDFLHQWHVHQWUDURQD ODFDWHJRUtDGH656Dla categoriacutea de sepsis severa y 34 desarrollaron shock seacuteptico Si bien no existen estadiacutesticas PXQGLDOHVVREUHODIUHFXHQFLDGHVHSVLV026en perros y gatos se presume que constituyen una causa comuacuten de muerte que alcanza mayores tasas de mortalidad en comparacioacuten con el ser humano Esto se debe a la menor disponibilidad de tecnologiacutea de apoyo avanzado de la funcioacuten cardiovascular y respiratoria ademaacutes de los altos costos que conllevan un apropiado diagnoacutestico seguimiento y tratamiento Seguacuten un reporte de FDVRV FOtQLFRV DWHQGLGRV HQ 86$ VH GLDJQRVWLFyVHSVLV HQ GH WRGRV ORV FDVRV FDQLQRV D GH WRGRV ORV FDVRV IHOLQRV D WDVD GHVXSHUYLYHQFLD IXH GH HQ SHUURV HQ JDWRV4 8Q UHSRUWH UHDOL]DGR HQ HO DxR2010 informoacute que de 114 perros diagnosticados FRQ VHSVLV XQ GH ORV FDVRV GHVDUROOy HHVWRVSDFLHQWHVTXHGHVDUROODURQ026XQpresentoacute falla de un oacutergano o sistema La falla cardiovascular respiratoria o del sistema de coagulacioacuten se asocioacute a una mayor probabilidad de muerte Para comprender estas estadiacutesticas se debe considerar que muchos de los animales son llevados al servicio cuando se encuentran en estados relativamente descompensados con sepsis severa o shock seacuteptico La aplicacioacuten de quimioterapia anticancerosa enfermedades virales que provocan inmunosupresioacuten como OD OHXFHPLD IHOLQD LQPXQRGHiquestFLHQFLD IHOLQDo distemper canino quemaduras cualquier tipo de shock politraumatismo quemaduras megaesoacutefago cirrosis hepaacutetica o diabetes mellitus descompensada ndashentre otras condicionesndash son factores predisponentes para el desarrollo de sepsis A diferencia de los animales en el ser KXPDQRDOUHGHGRUGHXQGHWRGRVORVFDVRVGHsepsis se observa en las personas hospitalizadas por otras causas iniciales distintas a sepsis6

En el animal hospitalizado el uso frecuente de cateacuteteres iv sondas uretrales permanentes cirugiacutea ortopeacutedica con implantes o dispositivos LQWUDDEGRPLQDOHV R LQWUDWRUiFLFRV S HM GLiOLVLVSHULWRQHDO WXERV GH WRUDFRVWRPtD KD SHUPLWLGRuna mayor incidencia de infecciones secundarias iatrogeacutenicas que terminan en algunas ocasiones

en sepsis severa y shock seacuteptico Por otro lado el creciente uso indiscriminado de antibioacuteticos sin una adecuada orientacioacuten criterio o seleccioacuten de acuerdo a un antibiograma ha permitido la aparicioacuten de resistencia bacteriana que hace algunos antildeos atraacutes se habiacutea pronosticado y que actualmente provoca fallas terapeacuteuticas inimaginables o no sospechadas El autor ha UHSRUWDGR plusmnUHFLHQWHPHQWH HO SULPHU FDVR HQ HOmundo diagnosticado y tratado de sepsis en un gato debido a Paracoccidioides brasiliensis7 Esta es una micosis sisteacutemica conocida antiguamente como blastomicosis sudamerica El gato desarrolloacute DQRUH[LDQHXWURSHQLDiquestHEUHRQGXODQWHQLVWDJPRhipopion paraacutelisis facial ceguera parcial y una relacioacuten proteinuriacreatinuria sobre 20 HVSHFLDOPHQWHKDFLDHOiquestQDOGHVXYLGD(ODQiOLVLVGHO AgraveXLGR FHUHEURHVSLQDO GHPRVWUy SOHRFLWRVLVneutrofiacutelica proteiacutena aumentada y presencia de levaduras e hifas tabicadas caracteriacutesticas de HVWHKRQJR(OXVRGHDQIRWHULFLQDDOLQLFLRGHOWUDWDPLHQWRODWHUDSLDSURORQJDGDFRQAgraveXFRQD]ROoral mantuvo al paciente en buenas condiciones IDOOHFLHQGR DO WR DxR GH WUDWDPLHQWR GHELGR DLQVXiquestFLHQFLDUHQDOFUyQLFD SIRS MODS SEPSIS SHOCK SHOCK 6e37amp2GHiquestQLFLRQHVDFODUDFLRQHV La existencia de varios teacuterminos ha llevado a la confusioacuten que afortunadamente fue DFODUDGD HQ OD ampRQIHUHQFLD GH ampRQVHQVR HQWUHOD 6RFLHGDG $PHULFDQD GH 7HUDSLD QWHQVLYD la Asociacioacuten Americana de Enfermedades del 7yUD[ UHDOL]DGD HQ 8 En esta conferencia VH GHiquestQLHURQ DOJXQRV WpUPLQRV VH SRVWXODURQDOJXQRVUHTXLVLWRVQHFHVDULRVSDUDODFODVLiquestFDFLyQde pacientes seguacuten la presentacioacuten de signos y hallazgos de laboratorio determinando la gravedad y la necesidad de algunos tratamientos HVSHFtiquestFRV (VWR UHTXLHUH GH PHGLGDV EiVLFDVcomo la determinacioacuten de la frecuencia cardiacuteaca y respiratoria medicioacuten de la presioacuten arterial medicioacuten de la temperatura corporal realizacioacuten de un leucograma sumadas a la impresioacuten cliacutenica del estado general del paciente La tabla 1 PXHVWUDODVGHiquestQLFLRQHVDGDSWDGDVSDUDSHUURVgatos derivadas de esta conferencia con algunas PRGLiquestFDFLRQHVKHFKDVHQHQHVWRV~OWLPRVDxRVpara el ser humano9 Si bien estas precisiones han sido de gran utilidad y son sensibles muchas YHFHVFDUHFHQGHJUDQHVSHFLiquestGDGGHELGRDTXHson compartidas con muchas otras entidades patoloacutegicas y por lo demaacutes no ayudan a una adecuada comprensioacuten de los fenoacutemenos iquestVLRSDWROyJLFRVLQYROXFUDGRV$XQDVtRIUHFHQXQDgran objetivizacioacuten del cuadro cliacutenico permiten comparaciones entre estudios cliacutenicos y se usan cada vez con maacutes frecuencia en todo el mundo 6LQHPEDUJRODVDFWXDOHVGHiquestQLFLRQHVSURSXHVWDVpara sepsis y shock seacuteptico no permiten una

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EXHQD HVWDGLiquestFDFLyQ GH OD HQIHUPHGDG QRayudan a establecer un claro pronoacutestico dentro GH FDGD FRQGLFLyQ 7RGDV HVWDV GHiquestQLFLRQHVfueron revisadas en el antildeo 2001 por una nueva conferencia auspiciada por la Sociedad Europea GH0HGLFLQDHQampXLGDGRV QWHQVLYRV (6amp0 HOampROHJLR $PHULFDQR GH 0pGLFRV (VSHFLDOLVWD GHO7yUD[ $ampamp3 OD 6RFLHGDG $PHULFDQD 7RUiFLFD$76 OD 6RFLHGDG GH QIHFFLyQ 4XLU~UJLFD6610 Luego de la divisioacuten en cinco grupos GH WUDEDMR VLJQRV VtQWRPDV PDUFDGRUHVcelulares citoquinas microbiologiacutea y paraacutemetros GH FRDJXODFLyQ QR VH HQFRQWUy HYLGHQFLDVXiquestFLHQWH SDUD VXJHULU FDPELRV LPSRUWDQWHVderivadas de la primera conferencia realizada

Tabla 1HiquestQLFLRQHVSURSXHVWDVSDUDSHUURVJDWRVDGDSWDGDVGHORVFULWHULRVGLDJQyVWLFRVGHULYDGRVGHODampRQIHUHQFLDGHampRQVHQVRHQWUHOD6RFLHGDG$PHULFDQDGH7HUDSLDQWHQVLYDOD$VRFLDFLyQ$PHULFDQDGH(QIHUPHGDGHVGHO7yUD[ampKLFDJRFRQDOJXQDVPRGLiquestFDFLRQHVVXJHULGDVHQODDFWXDOLGDG

ColonizacioacutenDLVODPLHQWRRSUHVHQFLDGHPLFURRUJDQLVPRVHQXQDVXSHUiquestFLHHSLWHOLDORPXFRVDInfeccioacuten fenoacutemeno caracterizado por la invasioacuten de microorganismos o toxinas en tejidos del hueacutesped que son normalmente

esteacuteriles

Bacteremia presencia de bacterias en la circulacioacuten sanguiacutenea demostrada a traveacutes de hemocultivos seriados

Toxemia presencia de endo o exotoxinas bacterianas en la sangre

SepticemiaWpUPLQRDQWLJXRHQGHVXVRQGLFDODSUHVHQFLDHQODVDQJUHGHPLFURRUJDQLVPRVRVXVWR[LQDV6tQGURPHGHUHVSXHVWDLQAgraveDPDWRULDVLVWpPLFD656FRQMXQWRGHVLJQRVSURGXFWRGHODUHVSXHVWDLQAgraveDPDWRULDDPSOLiquestFDGDdel organismo a una variedad de noxas como infecciones traumas quemaduras hipovolemia severa pancreatitis neoplasia

GLVHPLQDGDHWFHEHLQFOXLUDOPHQRVGHORVVLJXLHQWHVHYHQWRV

7HPSHUDWXUDRamp SHUURR JDWRR

)UHFXHQFLDFDUGtDFD SHUUROSP JDWROSPROSP

)UHFXHQFLDUHVSLUDWRULD SHUURUHVSLUDFLRQHVPLQ JDWRUHVSLUDFLRQHVPLQ

HXFRFLWRVǋ SHUURR JDWRR

DGHQHXWUyiquestORVHQEDQGD DGHQHXWUyiquestORVHQEDQGDDOJXQRVOODPDQ

DHVWHIHQyPHQRFRPREDQGHPLD

Sepsis656DFXDOTXLHULQIHFFLyQFDXVDGDSRUEDFWHULDVFDXVDPiVFRP~QKRQJRVYLUXVRSDUiVLWRVSepsis severa sepsis asociada con disfuncioacuten de oacuterganos hipoperfusioacuten o hipotensioacuten Las manifestaciones cliacutenicas pueden incluir

acidosis laacutectica oliguria hipoxemia o un estado mental alterado

Shock seacutepticoVHSVLVVHYHUDFRQKLSRWHQVLyQSUHVLyQVLVWyOLFDPP+JDSHVDUGHXQDDGHFXDGDDGPLQLVWUDFLyQGHAgraveXLGRViv Los pacientes necesitan de drogas inotroacutepicas o vasopresores para mantener una adecuada presioacuten sanguiacutenea En el ser

KXPDQRWDPELpQSXHGHVRVSHFKDUVHVLODSUHVLyQVLVWyOLFDGHFOLQDPP+JRPiVHQFRPSDUDFLyQFRQODSUHVLyQDUWHULDOEDVH

HQDXVHQFLDGHRWUDFDXVDFRQRFLGDGHKLSRWHQVLyQ$OJXQRVDFODUDQHVWDGHiquestQLFLyQODUHGHiquestQHQFRPRVHSVLVFRQKLSRWHQVLyQTXH

GXUDDOPHQRVXQDKRUDDSHVDUGHXQDAgraveXLGRWHUDSLDDGHFXDGDRQHFHVLGDGGHYDVRSUHVRUHVSDUDPDQWHQHUXQDSUHVLyQVLVWyOLFD

PP+JRXQDSUHVLyQDUWHULDOPHGLDGHPP+J

Shock seacuteptico refractarioDOJXQRVGHiquestQHQHVWDFRQGLFLyQFRPRHOVKRFNVpSWLFRTXHVHPDQWLHQHSRUPiVGHXQDKRUDDSHVDUGHOXVRFRUUHFWRGHAgraveXLGRVRGURJDVYDVRSUHVRUDV

6tQGURPHGHGLVIXQFLyQRUJiQLFDP~OWLSOH026 presencia de una funcioacuten de oacuterganos alterada que no puede ser normalizada

por siacute sola y que requiere de intervenciones terapeacuteuticas para mantener la homeostasis Puede ser consecuencia de una sepsis mal

GLDJQRVWLFDGDRPDOWUDWDGDRVHFXQGDULDDXQ656GHRWURRULJHQQRLQIHFFLRVRDVPDQLIHVWDFLRQHVSXHGHQLQFOXLUplusmnVLPXOWiQHD

o secuencialmentendash alteraciones en la funcioacuten cardiovascular pulmonar hepaacutetica renal neuroloacutegica gastrointestinal o del sistema

de coagulacioacuten En el ser humano los primeros oacuterganos que falla son los pulmones seguidos por disfuncioacuten hepaacutetica e intestinal y

SRVWHULRUPHQWHLQVXiquestFLHQFLDUHQDOKHPDWROyJLFDPLRFiUGLFD7RGRVHVWRVFDPELRVVHFXHQFLDOHVVXSRQHQTXHHOSDFLHQWHKDHVWDGR

KRVSLWDOL]DGRPRQLWRUL]DGRHQOD87HQWUHGtDVDVHPDQDVTXHQRVXIUHGHFRPSURPLVRSUHH[LVWHQWHGHDOJXQDIXQFLyQTXH

GHVHQFDGHQHODLQVXiquestFLHQFLDGHXQyUJDQRHQIRUPDWHPSUDQD

QVXiquestFLHQFLDFRUWLFRVWHURLGHUHODFLRQDGDDHQIHUPHGDGFUtWLFDamp5ampQDGHFXDGDDFWLYLGDGFRUWLFRDGUHQDOHQSDFLHQWHVJUDYHPHQWHHQIHUPRV(VWDFRQGLFLyQGHEHUtDVRVSHFKDUVHFXDQGRODKLSRWHQVLyQQRHVFRUUHJLGDSRUODDGPLQLVWUDFLyQGHAgraveXLGRV

HQ6yORVHVXJLULyDGDSWDUHOPRGHOR352para los antildeos futuros Este modelo ha intentado FODVLiquestFDURFDWHJRUL]DUDSDFLHQWHVGHDOWRULHVJRpara poder establecer un pronoacutestico El modelo hipoteacutetico PIRO 3 SUHGLVSRVLFLyQ LQIHFFLyQRLQVXOWR5UHVSXHVWDGHOVXMHWR2GLVIXQFLyQGHyUJDQRVUHXQHGDWRVYDULDEOHVHQUHODFLyQDla predisposicioacuten y la respuesta del individuo a la LQIHFFLyQSROLPRUiquestVPRGHFLWRTXLQDVUHFHSWRUHVactividad leucocitaria condiciones premorbidas HWFDWUDYpVGHODLQWHUSUHWDFLyQGHORVH[iPHVGHlaboratorio el tipo y la extensioacuten de la infeccioacuten y la magnitud del compromiso multiorgaacutenico11 Este modelo ha tenido una buena aceptacioacuten mundial aunque debe seguir siendo evaluado


Inmunopatologiacutea de la sepsis La infeccioacuten bacteriana produce una serie de efectos en el hueacutesped local y sisteacutemicamente Estos eventos tambieacuten pueden ser iniciados por causas no infecciosas como trauma cirugiacuteas H[WHQVDV TXHPDGXUDV KLSRSHUIXVLyQLVTXHPLDUHSHUIXVLyQ VHYHUD S HM VKRFN KLSRYROpPLFRH LQAgraveDPDFLyQ sup3HVWpULO WDO FRPR RFXUUH HQ ODpancreatitis aguda La respuesta local del hueacutesped VHFRQRFHFRPRLQAgraveDPDFLyQWLVXODUVHFDUDFWHUL]Dpor los signos tradicionalmente ensentildeados de dolor rubor calor tumor y peacuterdida relativa de la funcioacuten Estos fenoacutemenos son producidos por GLYHUVDV VXVWDQFLDV SURLQAgraveDPDWRULDV DFWLYDGDVdirectamente o liberadas por el tejido dantildeado y por los leucocitos polimorfonucleares que migran hacia la zona afectada tales como citoquinas eicosanoides factor activador de SODTXHWDV VLVWHPD GHO FRPSOHPHQWR HWF 7RGDesta respuesta estaacute disentildeada para controlar y eliminar los microorganismos infecciosos destruir las ceacutelulas dantildeadas y promover la regeneracioacuten tisular Posteriormente el organismo comienza a controlar el proceso a traveacutes de citoquinas y RWUDV VXVWDQFLDV FRQ DFWLYLGDG DQWLLQAgraveDPDWRULDdestinadas a suprimir localmente la funcioacuten de los fagocitos mononucleares y la siacutentesis de FLWRTXLQDVSURLQAgraveDPDWRULDVampXDQGRODVEDFWHULDVRVXVWR[LQDVQRVRQFRQWURODGDVHiquestFLHQWHPHQWHdebido a factores dependientes del hueacutesped o de la severidad de la infeccioacuten comienzan a colonizar el torrente sanguiacuteneo y con ello tienen acceso a oacuterganos distantes generando una respuesta sisteacutemica inicial Ademaacutes la absorcioacuten sanguiacutenea GHORVPHGLDGRUHVLQAgraveDPDWRULRVDQWLLQAgraveDPDWRULRVcontribuye importantemente al desarrollo de esta respuesta Si este proceso es leve y controlado VH FRQVLGHUD FRPR EHQHiquestFLRVR D TXH SXHGHDXGDUDOUHFOXWDPLHQWRGHQHXWUyiquestORVOLQIRFLWRVplaquetas y factores de coagulacioacuten hacia el foco LQIHFFLRVRORTXHSHUPLWHXQFRQWUROPiVHiquestFLHQWHGH OD LQIHFFLyQ ampXDQGR HO SDFLHQWH SLHUGH HOcontrol de esta respuesta sobreviene un cuadro LQAgraveDPDWRULRVLVWpPLFRDPSOLiquestFDGRVHGHVDUUROODsepsis que puede evolucionar con el tiempo a VHSVLVVHYHUDVKRFNVpSWLFR026iquestJXUD6LQ HPEDUJR OD UHVSXHVWD VpSWLFD LQAgraveDPDWRULDSXHGHHYROXFLRQDUWHPSUDQDPHQWHRAgraveXFWXDUHQHOtranscurso del tiempo hacia una inmunosupresioacuten VHYHUDGHULYDGDGHXQDUHVSXHVWDDQWLLQAgraveDPDWRULDsevera lo que favorece la mantencioacuten de la primoinfeccioacuten o el desarrollo de nuevas LQIHFFLRQHV YHU PiV DGHODQWH D HYROXFLyQKDFLDVHSVLVVHYHUD026GHSHQGHGHIDFWRUHVtales como la severidad de la injuria la capacidad de reserva orgaacutenica factores predisponentes o enfermedades preexistentes latencia entre el inicio del cuadro y la terapia el tipo de terapia DGHFXDGDRQRHOQ~PHURGHFRPSOLFDFLRQHVdesarrolladas1213

Alteraciones hemodinaacutemicas observadas en la sepsis y en el shock seacuteptico La sepsis se caracteriza por presentar una particular variacioacuten en los paraacutemetros hemodinaacutemicos que la distinguen de los otros tipos de shock y disfuncioacuten cardiocirculatoria A diferencia de la vasoconstriccioacuten observada comuacutenmente ndashcomo compensacioacuten a la hipotensioacuten debida a la disminucioacuten del volumen LQWUDYDVFXODURGHOJDVWRFDUGtDFR47plusmnODVHSVLVsevera y el shock seacuteptico se caracterizan por presentar un tono vasomotor disminuido como una de las causas importantes de hipotensioacuten Este estado de vasodilatacioacuten primaria se suma a la depresioacuten inotroacutepica y a la hipovolemia observada en la mayoriacutea de los pacientes con sepsis severa Suponiendo la ausencia de disfuncioacuten cardiovascular y adrenal previa la hipotensioacuten observada en la sepsis severa es producto de una combinacioacuten de vasodilatacioacuten inotropismo GHSULPLGRHKLSRYROHPLDHVGHXQSXQWRGHYLVWDhemodinaacutemico la sepsis puede inducir un shock de WLSRGLVWULEXWLYRPHWDEyOLFRLVWULEXWLYRGHELGRa que se produce vasodilatacioacuten y acumulacioacuten GH OD YROHPLD HQ ODV YHQDV 0HWDEyOLFR GHELGRa que hay alteraciones en el aprovechamiento intracelular del oxiacutegeno Para un mayor anaacutelisis sobre las caracteriacutesticas hemodinaacutemicas y el diagnoacutestico diferencial de todos los tipos GH VKRFN UHPtWDVH DO FDStWXOR sup3LDJQyVWLFR tratamiento del shock seacutepticordquo Aunque la vasodilatacioacuten no es un fenoacutemeno exclusivo de la sepsis severa es un fenoacutemeno predominante primario y de aparicioacuten temprana La disminucioacuten de la resistencia vascular VLVWpPLFD 596 FRQWULEXH LPSRUWDQWHPHQWHa la hipotensioacuten y al shock La peacuterdida del tono vasomotor se observa principalmente en las arteriolas y en los grandes vasos de capacitancia 8ELFDGRVDFRQWLQXDFLyQGHORVOHFKRVFDSLODUHVORVYDVRVGHFDSDFLWDQFLDGLVWDOYpQXODVSHTXHxDVYHQDV FROHFWRUDV GHWHUPLQDQ HO YROXPHQ JOREDOde sangre secuestrada a nivel del lecho esplaacutecnico El aumento en la capacitancia venosa incrementa el retorno venoso en las fases iniciales de la sepsis la que sumada a la vasodilatacioacuten arterial FRQWULEXHDODPDQWHQFLyQRDODXPHQWRHQHO47 DODQRUPDOL]DFLyQGHODSUHVLyQDUWHULDOampXDQGRHOLQFUHPHQWRHQHO47no es capaz de compensar la disminucioacuten en la resistencia vascular sisteacutemica vuelve a desarrollarse hipotensioacuten Este fenoacutemeno es caracteriacutestico de las fases compensadas del VKRFNVpSWLFRVKRFNVpSWLFRWHPSUDQRVHSXHGHreconocer como una hipotensioacuten en presencia GH XQ 47 mantenido o elevado a diferencia de los otros tipos de shock caracterizados por una KLSRWHQVLyQFRQXQ47EDMR VKRFNKLSRYROpPLFRR FDUGLRJpQLFR16 La vasodilatacioacuten sisteacutemica y


HODXPHQWRGHO47 provocan una serie de signos cliacutenicos asociados a la sepsis severa en su fase inicial conocida como fase hiperdinaacutemica del VKRFN VpSWLFR YHU FDStWXOR VREUH GLDJQyVWLFR WUDWDPLHQWR GHO VKRFN VpSWLFR (VWRV VLJQRV QRson propios de los pacientes con sepsis pero VHSUHVHQWDQ WDPELpQHQ ORVDQLPDOHVFRQ656SROLWUDXPDWL]DGRV TXHPDGRV VtQGURPH GHUHSHUIXVLyQ HWF DV FDXVDV GH YDVRGLODWDFLyQse relacionan maacutes bien con los numerosos efectores humorales descritos anteriormente especialmente las interleuquinas _71) 32 3$) 12 1R REVWDQWH HO HIHFWRU iquestQDO SDUD ODPDRUtDGHODVFLWRTXLQDVSDUHFHVHUHO12ORFXDOes discutido ampliamente dentro de este capiacutetulo )LJXUD$GHPiVGHOHIHFWRYDVRGLODWDGRUGHOD

resistencia a los vasopresores como producto de la DFFLyQGHO12ODSHUPDQHQWHKLSHUSRODUL]DFLyQGHla membrana plasmaacutetica del muacutesculo liso vascular ndashdebido a la sobreactivacioacuten de los canales para SRWDVLRGHSHQGLHQWHVGH$73$73plusmnWDPELpQHVsecundaria a otros fenoacutemenos tales como hipoxia SURORQJDGDFRQFHQWUDFLRQHVGH$73GLVPLQXLGDVy altos niveles intracelulares de lactato e hidrogenioacuten1718 La hiperpolarizacioacuten del muacutesculo liso vascular inhibe la actividad de los canales SDUDFDOFLRDFWLYDGRVSRUYROWDMHGHHQWUDGDORque reduce el calcio intracelular y la formacioacuten GH SXHQWHV FUX]DGRV HQWUH OD DFWLQDPLRVLQD WHUPLQD HQ UHODMDFLyQ YDVFXODU YDVRGLODWDFLyQDYDVRSUHVLQD$+R$93KDVLGRLQYROXFUDGDen la hipotensioacuten observada en los pacientes

Figura 23URJUHVLyQKDFLDVHSVLVVHYHUDVtQGURPHGHGLVIXQFLyQRUJiQLFDP~OWLSOH620GHVGHXQDUHVSXHVWDLQAgraveDPDWRULDORFDODPLFURRUJDQLVPRVLQYDVRUHVSHMEDFWHULDVH[SOLFDGDplusmnHQSDUWHplusmn SRUODWHRUtDFOiVLFDSRSXODUL]DGDSRUHZLV7KRPDV8QDOHYHUHVSXHVWDLQAgraveDPDWRULDVLVWpPLFDSHMUHVSXHVWDGHIDVHDJXGDSXHGHVHUEHQHiquestFLRVDHQHOFRQWUROGHOFXDGURLQIHFFLRVRHQGHVDUUROORampXDQGRODLQIHFFLyQQRHVFRQWURODGDHiquestFLHQWHPHQWHVHREVHUYDXQDVREUHUUHDFFLyQSURLQAgraveDPDWRULDHOFXDGURVHJHQHUDOL]DODVEDFWHULDVVXVSURGXFWRVEDFWHULDQRVplusmnMXQWRDODOLEHUDFLyQGHFLWRTXLQDVHQ]LPDVSURWHtQDVGHULYDGDVGHORVIDJRFLWRVPRQRQXFOHDUHVPRQRFLWRVPDFUyIDJRVGHOHQGRWHOLRYDVFXODUplusmnWLHQGHQDLQGXFLUHQyUJDQRVGLVWDQWHVXQDUHVSXHVWDLQAgraveDPDWRULDFRQRFLGDFRPRVtQGURPHGHUHVSXHVWDLQAgraveDPDWRULDVLVWpPLFD656RVHSVLV656SRULQIHFFLyQ$HVWDUHVSXHVWDFRQWULEXHODVREUHDFWLYDFLyQDGLVWDQFLDGHOVLVWHPDGHOFRPSOHPHQWRGHODFDVFDGDGHFRDJXODFLyQSODTXHWDVHOUHFOXWDPLHQWRDGKHVLyQGHQHXWUyiquestORVHQGLYHUVRVyUJDQRVODPDRUVtQWHVLVGHFLWRTXLQDVHLFRVDQRLGHV12526SRUGLYHUVDVFpOXODVDUHVSXHVWDDQWLLQAgraveDPDWRULDFRQFRPLWDQWH3amp5ĮPDFURJOREXOLQDVHYHVREUHSDVDGDRSXHGHHQRFDVLRQHVSUHGRPLQDUJHQHUDQGR LQPXQRVXSUHVLyQ VLVWpPLFD VREUHLQIHFFLRQHV VHSVLV VHYHUD YHUiquestJXUDDKLSRSHUIXVLyQHKLSR[LDWLVXODUUHVXOWDQWHDXWRSHUSHW~DHOSURFHVRJHQHUDQGRXQDPDRUDFWLYDFLyQFHOXODUGHOVLVWHPDGHOFRPSOHPHQWRFRDJXODFLyQDXPHQWDQGRODOLEHUDFLyQGHHLFRVDQRLGHV526126LVHDGPLQLVWUDAgraveXLGRWHUDSLDHQIRUPDWDUGtDDXPHQWDODIRUPDFLyQGH526TXHOXHJRVRQEDUULGRVROLEHUDGRVDODFLUFXODFLyQJHQHUDOORTXHSURYRFDXQDLQMXULDSRUUHSHUIXVLyQHQWRGRHORUJDQLVPRĮ71) IDFWRUGHQHFURVLVWXPRUDODOID LQWHUOHXTXLQDȖ1) LQWHUIHUyQJDPD 3$) IDFWRUDFWLYDGRUGHSODTXHWDV TXA WURPER[DQR$ 3 SURVWDJODQGLQDV526 HVSHFLHVUHDFWLYDVGHULYDGDVGHOR[tJHQR 12 y[LGRQtWULFRampDampD DQDiquestORWR[LQDVFRPSOHPHQWR 3amp5 SURWHtQDampUHDFWLYD


seacutepticos La regulacioacuten del tono vascular ocurre D FRQFHQWUDFLRQHV VXSHULRUHV D ODV iquestVLROyJLFDVinvolucradas en la reabsorcioacuten de agua en los WXERVFROHFWRUHVGHOULxyQSJPYVSJP(QORVHVWDGRVGHVKRFNKLSRYROpPLFRODvasopresina es liberada masivamente desde su DOPDFHQDPLHQWRHQODQHXURKLSyiquestVLVFRQWULEXHprecozmente a la mantecioacuten de la presioacuten arterial En la medida que el shock progresa y se prolonga HQHOWLHPSRHOEDURUUHAgraveHMRODRVPRHVWLPXODFLyQVH KDFHQ LQWHQVRV ORV QLYHOHV GH YDVRSUHVLQDdisminuyen debido al agotamiento en las vesiacuteculas DOPDFHQDGDV HQ OD QHXURKLSyiquestVLV (VWR SURYRFDun desmedro en la capacidad del organismo para mantener una presioacuten arterial adecuada La administracioacuten exoacutegena de vasopresina produce XQLQFUHPHQWRVLJQLiquestFDWLYRHQ ODSUHVLyQDUWHULDOen pacientes con hipotensioacuten refractaria a los vasopresores debido a un prolongado shock hipovoleacutemico seacuteptico postcardiotomiacutea y durante la resucitacioacuten cardiopulmonar a pesar de que todos estos pacientes tienen niveles plasmaacuteticos HOHYDGRV GH QRUDGUHQDOLQD DQJLRWHQVLQD Estos efectos no son tan marcados en personas y animales normales y se relacionariacutea con los niveles bajos de vasopresina circulante y los efectos que esto provoca sobre el muacutesculo vascular Se postula que esta marcada sensibilidad a vasopresina en las condiciones descritas se debe a una gran cantidad de receptores para YDVRSUHVLQD 9 GLVSRQLEOHV plusmnFRQVLGHUHTXH ORVniveles circulantes de vasopresina son bajosndash que se unen raacutepidamente a la hormona administrada exoacutegenamente Ademaacutes la disminuida funcioacuten del sistema nervioso simpaacutetico en muchos pacientes con sepsis prolongada permite una mayor respuesta a la vasopresina junto con potenciar los efectos de la norepinefrina disponible en exceso en ODVDQJUHampRPSOHPHQWDULDPHQWHODYDVRSUHVLQDLQDFWLYDORV$73 en el muacutesculo vascular permitiendo una disminucioacuten de la hiperpolarizacioacuten de la membrana plasmaacutetica Ademaacutes en un modelo de ceacutelulas mesangiales glomerulares de rata OD YDVRSUHVLQD GLVPLQXH OD VtQWHVLV GH OD 12VWLSRTXHVHSUHVHQWD OXHJRGH ODH[SRVLFLyQD36HDFWLYLGDGTXHGHSHQGHGH ODSURWHtQDNLQDVDamp 3ampGH OD LQKLELFLyQ WUDQVFULSFLRQDOGH OD 12V D FDUJR GH OD YDVRSUHVLQD 7DPELpQes capaz de abolir parcialmente el incremento HQ ODV FRQFHQWUDFLRQHV GH 03F VHFXQGDULDV DODDFFLyQGHO12GHOSpSWLGRQDWULXUpWLFRDWULDOaumentando con esto el tono vasomotor 17192021 D PDQWHQFLyQ R HO DXPHQWR HQ HO 47 caracteriacutestico de los estados iniciales de shock seacuteptico se observan en la mayoriacutea de los animales siempre y cuando no existan otras condiciones capaces de alterar el rendimiento miocaacuterdico o que provoquen un estado de hipovolemia y disminucioacuten del retorno venoso

VLJQLiquestFDWLYD FRPR SRU HMHPSOR FDUGLRPLRSDWtDdilatada regurgitacioacuten mitral deshidratacioacuten hipertensioacuten portal etc Paradoacutejicamente el inotropismo se encuentra deprimido en la mayoriacutea de los pacientes humanos y animales con sepsis moderada a grave mediada o no posiblemente SRU HO12SURGXFLGR VLVWpPLFD ORFDOPHQWH SRUaccioacuten de las interleuquinas y el _71)DDFFLyQde estas citoquinas produciriacutea un desacoplamiento PHFiQLFR GH OD DFWLQDPLRVLQD XQD DOWHUDFLyQHQ OD FLQpWLFDGHO FDOFLR VDUFRSOiVPLFR6L HO12tiene un efecto inotroacutepico negativo todaviacutea es XQ WHPD FRQAgraveLFWLYR HVWH DFW~D GLUHFWDPHQWH Dtraveacutes de la nitrosilacioacuten de diversas enzimas y canales de membrana plasmaacutetica y de rianodina Se ha prestado especial intereacutes en el efecto in vitro e in vivo del _71)VREUHODFRQWUDFWLELOLGDGmiocaacuterdica La induccioacuten de desacoplamiento H[FLWDFLyQFRQWUDFFLyQ DOWHUDFLyQ HQ ODconcentracioacuten de calcio citotoxicidad directa GHVHQVLELOL]DFLyQ ǃDGUHQpUJLFD H LQGXFFLyQ GHotros factores depresores han sido propuestos2223 $GLFLRQDOPHQWHDODYtDPHGLDGDSRUHO12VXVGLVFXWLGRVHIHFWRVUHFXHUGHTXHHO_71)LQGXFHOD 12 VLQWDVD HO _71) LQGXFLUtD XQ HVWDGRinotroacutepico negativo a traveacutes de la activacioacuten de la YtDGHODHViquestQJRPLHOLQDVDSURYRFDQGRDOWHUDFLyQen la disponibilidad de calcio citoplasmaacutetico e induccioacuten de apoptosis de los cardiomiocitos D HViquestQJRPLHOLQDVD GHVGREOD OD HViquestQJRPLHOLQDOtSLGR GH PHPEUDQDV FHOXODUHV D FHUDPLGD IRVIRULOFROLQDVXEVHFXHQWHPHQWHDHViquestQJRVLQDLa ceramida es un segundo mensajero que HVWLPXOD HO 1)k YHUPiV DWUiV FRQ HOOR ODinduccioacuten de apoptosis en los cardiomiocitos D HViquestQJRVLQD LQGXFLUtD XQD DOWHUDFLyQ HQ ODrecirculacioacuten de calcio inhibiendo los canales de rianodina y favoreciendo con ello un inotropismo negativo24 A pesar del inotropismo negativo el 47 se encuentra mantenido o elevado gracias DO DXPHQWR GHO UHWRUQR YHQRVR DXPHQWR GH ODFDSDFLWDQFLD YHQRVD D OD GLVPLQXFLyQ HQ ODSRVFDUJD YDVRGLODWDFLyQ DUWHULDO )LJXUD Este aumento en el retorno venoso no provoca un aumento en la presioacuten de la auriacutecula derecha SRU ORPHQRV LQLFLDOPHQWH OR TXH VXJLHUHXQDmejoriacutea en el rendimiento miocaacuterdico a pesar de una fraccioacuten de expulsioacuten normal o disminuida Se ha demostrado que los pacientes humanos que desarrollan dilatacioacuten exceacutentrica del ventriacuteculo izquierdo una fraccioacuten de eyeccioacuten disminuida y una reduccioacuten moderada de la resistencia vascular sisteacutemica durante la sepsis severa tienen un mejor pronoacutestico que aquellos que no demuestran cardiomegalia a la radiografiacutea o ecocardiografiacutea que tengan una alta fraccioacuten de eyeccioacuten o desarrollen una gran vasodilatacioacuten26 En los sobrevivientes esta depresioacuten del inotropismo se mantiene por siete a 14 diacuteas luego de la resolucioacuten de la sepsis normalizaacutendose por completo


SRVWHULRUPHQWH (VWD GLODWDFLyQ PDRU YROXPHQWHOHGLDVWyOLFR FRUUHVSRQGH D OD DFRPRGDFLyQventricular a la precarga aumentada y favorece HODXPHQWRGHO47 En los pacientes que tienen o desarrollan una disfuncioacuten diastoacutelica debido a un lusitropismo disminuido y a una rigidez miocaacuterdica DXPHQWDGDHODXPHQWRFRPSHQVDWRULRGHO47 no se produce ndashincluso puede disminuirndash a pesar de tener una poscarga disminuida Algunos piensan que esta disfuncioacuten diastoacutelica temprana VH GHEH D KLSR[LD PLRFiUGLFD VHYHUD EDMDSHUIXVLyQ FRURQDULD HGHPD PLRFiUGLFR XQDdemanda o consumo miocaacuterdico de oxiacutegeno por sobre la liberacioacuten de oxiacutegeno accioacuten directa o indirecta de citoquinas o por estreacutes oxidativo DVRFLDGRD ORVDOWRVQLYHOHVGH12 QLWURVLODFLyQy disminucioacuten de la recaptacioacuten de calcio por el UHWtFXORVDUFRSOiVPLFR6LQHPEDUJRODSULPHUDposibilidad no parece ser muy probable de acuerdo a los numerosos estudios27 En un modelo GHVHSVLVFDQLQDORVSHUiquestOHVKHPRGLQiPLFRVGHrendimiendo miocaacuterdico fueron similares a los hallados en el ser humano con un inotropismo QHJDWLYRGLODWDFLyQYHQWULFXODUL]TXLHUGDDOWR47 y una baja resistencia vascular sisteacutemica 28

ampXDQGR OD FRPSHQVDFLyQ QHXURKRUPRQDO HVLQVXiquestFLHQWH IDOOD HQ UHVWDEOHFHU OD FRQGLFLyQhemodinaacutemica normal comienza a desarrollarse el shock seacuteptico es decir la sepsis severa refractaria DODAgraveXLGRWHUDSLD En la medida en que la sepsis progresa se SURGXFHXQDSHRUGLVWULEXFLyQGHOAgraveXMRVDQJXtQHRvisceral y un mayor aumento de la permeabilidad YDVFXODUFRQDFXPXODFLyQGHAgraveXLGRHQHOHVSDFLRintersticial ndashfenoacutemeno que sumado a otras complicaciones como la peacuterdida de liacutequido asociado a la no ingesta de agua voacutemitos diarrea derrames pleurales o peritoneales ricos en proteiacutenandash disminuyen la volemia presioacuten oncoacutetica y el retorno venoso provocando una GLVPLQXFLyQ GHO 47 VHSVLV FRQ JDVWR FDUGtDFREDMR VKRFN KLSRYROpPLFRGLVWULEXWLYRFRQFRPLWDQWH D OD VHSVLV VHYHUD ampRPR VH KDdescrito anteriormente la liberacioacuten masiva de efectores y citoquinas la adhesioacuten y reclutamiento GHQHXWUyiquestORVHQHOOHFKRFDSLODUODDFWLYDFLyQGHOsistema del complemento y la microtrombosis secundaria a la sobreactivacioacuten del sistema de coagulacioacuten plaquetas y acuacutemulo de leucocitos

Figura 99DULDFLRQHVKHPRGLQiPLFDVFDUGtDFDVGXUDQWHHOVKRFNVpSWLFR$OGHVDUUROODUVHODVHSVLVHODXPHQWRSURJUHVLYRHQODFDSDFLWDQFLDYHQRVDHOUHWRUQRYHQRVR MXQWRDODGLVPLQXFLyQGHODUHVLVWHQFLDYDVFXODUDUWHULDOSHUPLWHQXQDXPHQWRHQHOJDVWRFDUGtDFRFRQXQDPDRUSUHVLyQYROXPHQWHOHGLDVWyOLFRGHOYHQWUtFXORL]TXLHUGR6LODIXQFLyQGLDVWyOLFDHVDGHFXDGDHVWHVKRFNFRQJDVWRFDUGtDFRDOWRVHSXHGHPDQWHQHU0iVWDUGHHQWUHRWURVIDFWRUHVTXHSXHGHQGLVPLQXLUHOJDVWRFDUGtDFRHOHPSHRUDPLHQWRHQODIXQFLyQGLDVWyOLFDPDRUULJLGH]VHDVRFLDFRQXQPDOSURQyVWLFR


en la luz de los vasos sanguiacuteneos inducen una mayor vasodilatacioacuten arterial y de los vasos de capacitancia aumento de la permeabilidad endotelial y una obstruccioacuten microvascular visceral responsable de la mala perfusioacuten y de ODGHVLJXDOGLVWULEXFLyQGHOAgraveXMRVDQJXtQHR7RGResto provoca una hipotensioacuten refractaria a la AgraveXLGRWHUDSLDXQDPDRUKLSRSHUIXVLyQLVTXHPLDde los oacuterganos que junto a la disminucioacuten en el 47 FRQWULEXHQDO GHVDUUROORGHO026(VWRGDpaso a una serie de signos cliacutenicos similares a la fase descompensada del shock hipovoleacutemico propios de la fase hipodinaacutemica del shock seacuteptico )LJXUD Las compensaciones conocidas al presentarse XQD GLVPLQXFLyQ GH OD YROHPLD HO 47 incluyen el aumento en la estimulacioacuten de los nervios simpaacuteticos liberacioacuten de adrenalina por la meacutedula adrenal activacioacuten del sistema UHQLQDDQJLRWHQVLQDDOGRVWHURQD OLEHUDFLyQGH YDVRSUHVLQD $+ SRU OD QHXURKLSyiquestVLV liberacioacuten de cortisol por la corteza adrenal 7RGRV HVWRV HIHFWRUHV QHXURKRUPRQDOHV HVWiQdestinados a incrementar el inotropismo y cronotropismo cardiacuteaco aumento de la UHVLVWHQFLD YDVFXODU VLVWpPLFD YDVRFRQVWULFFLyQSRU IDFWRUHV H[WUtQVHFRV UHWHQFLyQ GH VRGLR agua a nivel renal y mayor siacutentesis de proteiacutenas y gluconeogeacutenesis hepaacutetica Ademaacutes la perfusioacuten de cada oacutergano en particular estaacute sujeta a dos tipos de mecanismos de autorregulacioacuten intriacutenseca GHO AgraveXMR VDQJXtQHR (O SULPHU WLSR FRUUHVSRQGHa la regulacioacuten metaboacutelica por la cual la baja presioacuten de oxiacutegeno asociada a los estados de hipoperfusioacuten tisular provoca una relajacioacuten de la musculatura lisa vascular disminuyendo la vasoconstriccioacuten mediada por las catecolaminas ODDQJLRWHQVLQD(VWDYDVRGLODWDFLyQVHOHFWLYDHVWDUtD LQGXFLGD SRU OD OLEHUDFLyQ ORFDO GH 12ODFWDWR amp22 hidrogeniones potasio histamina y adenosina El segundo tipo corresponde a la autorregulacioacuten mioacutegena Esto consiste en que la distensioacuten de la pared arteriolar induce una YDVRFRQVWULFFLyQ UHAgraveHMD IHQyPHQR HYLGHQFLDGRdurante la fase de restablecimiento de la volemia FRQ AgraveXLGRWHUDSLD LQWHQVLYD (O AgraveXMR FHUHEUDO coronario es controlado principalmente a traveacutes de mecanismos intriacutensecos independiente GH OD SUHVLyQ DUWHULDO PHGLD 3$0 GHQWUR GHciertos rangos transformaacutendose en los oacuterganos preservados hasta los estado maacutes avanzados del VKRFN 3RU HMHPSOR HO AgraveXMR VDQJXtQHR FHUHEUDODXPHQWDFXDQGROD3Damp22HVPHQRUDPP+Jy es autorregulado en humanos entre presiones DUWHULDOHVGHDPP+J(OAgraveXMRFRURQDULRse regula gracias a la liberacioacuten de adenosina bradiquininas potasio hidrogeniones y PGE2 La presioacuten de perfusioacuten de un oacutergano estaacute dada por la presioacuten media arterial menos la presioacuten media

YHQRVDGHOPLVPRyUJDQRRSUHVLyQLQWUDyUJDQRLa presioacuten arterial media determina la perfusioacuten de la mayoriacutea de los oacuterganos La miacutenima presioacuten media en la cual hay una adecuada perfusioacuten cerebral coronaria y renal se encuentra alrededor GHORVPP+JPP+JGHSUHVLyQVLVWyOLFDDMR HVWR ORV PHFDQLVPRV GH DXWRUUHJXODFLyQLQWUtQVHFD GHO AgraveXMR VRQ LQVXiquestFLHQWHV (Q XQDprimera etapa conocida como fase compensada VH UHHVWDEOHFH R LQFUHPHQWD HO 47 y la presioacuten arterial tiende a la normalidad acompantildeados de un estado hipermetaboacutelico Sin embargo los pacientes seacutepticos no poseen la capacidad de responder con una vasoconstriccioacuten adecuada a la peacuterdida de volumen y la presioacuten arterial no se normaliza con los mecanismos compensatorios conocidos que siacute funcionan inicialmente en los pacientes con hipovolemia no seacutepticos Es por ello que la hipovolemia agrava auacuten maacutes el estado hemodinaacutemico y de mala perfusioacuten e hipoxia tisular contribuyendo a la liberacioacuten de citoquinas y a la activacioacuten del sistema de complemento y de coagulacioacuten todos responsables de la etapa hipodinaacutemica del shock seacuteptico122930 En los pacientes seacutepticos la presioacuten arterial normal no garantiza un oacuteptimo gasto cardiacuteaco y una DGHFXDGD SHUIXVLyQ WLVXODU 7UDGLFLRQDOPHQWHla presioacuten arterial se ha utilizado para detectar pacientes con inestabilidad hemodinaacutemica y la pronta correccioacuten de esta variable es un objetivo LQPHGLDWR1RREVWDQWH FRPRVHKDFRPHQWDGRen otros capiacutetulos la hipotensioacuten es un fenoacutemeno WDUGtR TXH UHAgraveHMD OD IDOOD HQ ORV PHFDQLVPRVcompensatorios cardiovasculares y hormonales Se ha encontrado que el gasto cardiacuteaco y la perfusioacuten tisular pueden disminuir horas antes TXH OD DSDULFLyQ GH KLSRWHQVLyQ LFKR GH RWUDforma puede existir una presioacuten arterial normal en presencia de un gasto cardiacuteaco bajo En estos FDVRVORVDOWRVQLYHOHVGHODFWDWRHOEDMRS+GHODmucosa gastrointestinal y la baja saturacioacuten de la hemoglobina de la sangre venosa mezclada o de la vena cava anterior denotan el estado de baja perfusioacuten e hipoxia tisular31 Alteraciones en la microcirculacioacuten y en el funcionamiento mitocondrial La microcirculacioacuten consiste en vasos VDQJXtQHRV GHPHQRV GH ǋP HQ HOORV VHREVHUYD XQD SUHVLyQ DUWHULDO GH R[tJHQR 3D22baja una saturacioacuten de hemoglobina muy GLVPLQXLGDSHMXQKHPDWRFULWRLQIHULRUa la sangre que entra desde las arteriolas Si bien la mala perfusioacuten tisular y la desigual distribucioacuten GHOAgraveXMRVDQJXtQHRWLVXODUVRQSURSLDVGHWRGRVORVestados de shock y no soacutelo de la sepsis severa y el shock seacuteptico estos fenoacutemenos se observan muy tempranamente desde la fase hiperdinaacutemica de la sepsis y se acentuacutean en la etapa hipodinaacutemica32


DVHSVLVPDWDWHPSUDQDPHQWHHOQHJRFLRiquestQDOy maacutes importante del sistema cardiovascular la oferta de O2DORVWHMLGRV22ODGLVWULEXFLyQGHla sangre a nivel tisular y el aprovechamiento o consumo del O2DQLYHOFHOXODU922 En los estados hipovoleacutemicos se evidencia una vasoconstriccioacuten esplaacutecnica y una disminucioacuten de la perfusioacuten sanguiacutenea visceral que es DFRPSDxDGD GH XQD PDOD GLVWULEXFLyQ GHO AgraveXMRsanguiacuteneo entre y dentro de cada oacutergano privilegiaacutendose los oacuterganos fundamentales como el corazoacuten cerebro adrenales y diafragma La vasoconstriccioacuten esplaacutecnica se presenta precozmente cuando disminuye la volemia antes de que se observen signos cliacutenicos o cambios en la presioacuten arterial En seres humanos una GLVPLQXFLyQGHVyORXQGHOYROXPHQVDQJXtQHRGHWHUPLQDXQD UHGXFFLyQGHXQHQHO AgraveXMRHVSOiFQLFRVLQTXHVHDIHFWHQ OD3$0HO47 o la frecuencia cardiacuteaca33 8QD UHVSXHVWD FRQVWDQWHfrente a los estados de shock por hipovolemia y en la fase hipodinaacutemica del shock seacuteptico es la vasoconstriccioacuten gastrointestinal pancreaacutetica

y hepaacutetica que puede terminar en isquemia y necrosis si el shock es severo y prolongado Las arteriolas de resistencia precapilar responden con vasoconstriccioacuten al estiacutemulo dado por las FDWHFRODPLQDV DQJLRWHQVLQD HQGRWHOLQDGLVPLQXHQGR HO AgraveXMR VDQJXtQHR D ORV yUJDQRVDEGRPLQDOHV OD SLHO ampRPSHQVDWRULDPHQWH VHproduce la autorregulacioacuten intriacutenseca comentada anteriormente destinada a mantener la perfusioacuten tisular en niveles adecuados a traveacutes de una dilatacioacuten de las arteriolas de resistencia Ademaacutes en los estados no seacutepticos se produce un aumento de la tasa de extraccioacuten de O2 debido a la maacutes raacutepida difusioacuten del O2 y al reclutamiento de nuevos lechos capilares a traveacutes de la apertura de los HVItQWHUHVSUHFDSLODUHVampXDQGRODGLVPLQXFLyQHQla presioacuten de perfusioacuten se acentuacutea y la hipotensioacuten se mantiene los mecanismos vasculares son LQHiquestFLHQWHVODPDRUKLSR[LDWLVXODUGHWHUPLQDXQaumento del metabolismo anaerobio una mayor produccioacuten de aacutecido laacutectico y la evolucioacuten hacia 026DPDODSHUIXVLyQGLVWULEXFLyQGHOAgraveXMRobservada en el shock seacuteptico puede presentarse tempranamente o maacutes comuacutenmente mientras

Figura 103URJUHVLyQGHODVHSVLVKDFLDODGLVIXQFLyQRUJiQLFDP~OWLSOH026DIDVHLQLFLDOKLSHUGLQiPLFDFDUDFWHUL]DGDSRUXQJDVWRFDUGtDFRHOHYDGRXQDSUHVLyQDUWHULDOGLVPLQXLGDGHELGRDODYDVRGLODWDFLyQGDSDVRplusmnHQODPHGLGDHQTXHODVDOWHUDFLRQHVHQODIXQFLyQGHORVyUJDQRVHPSHRUDQplusmnDODIDVHKLSRGLQiPLFDFDUDFWHUL]DGDSRUXQJDVWRFDUGtDFREDMRKLSRWHQVLyQUHIUDFWDULDVLJQRVGHVKRFNGHVFRPSHQVDGR0XFKRVGHORVJDWRVQLxRVDQFLDQRVFRQVHSVLVVHYHUDVKRFNVpSWLFRSXHGHQQR PDQLiquestHVWDU VLJQRV FDUDFWHUtVWLFRV GH OD IDVH KLSHUGLQiPLFD 3RU RWUR ODGR FXDQGR VH GHVDUUROOD KLSRYROHPLD LPSRUWDQWHFRQFRPLWDQWHDODVHSVLVVLWXDFLyQPiVRPHQRVIUHFXHQWHORVVLJQRVFOtQLFRVORVSDUiPHWURVSXHGHQVHUVHPHMDQWHVDODIDVHKLSRGLQiPLFDGHODVHSVLVDAgraveXLGRWHUDSLDSXHGHGHVHQPDVFDUDUORVVLJQRVFDUGLRYDVFXODUHVGHVHSVLVKLSHUGLQiPLFDRSXHGHIUDFDVDUKDFLDXQFXDGURGHVFRPSHQVDGRWHUPLQDO0XFKRVSDFLHQWHVQHFHVLWDQGURJDVYDVRSUHVRUDVDGLFLRQDOHVDODAgraveXLGRWHUDSLDDXQTXHHVWRSXHGHDVRFLDUVHDXQHPSHRUDPLHQWRGHODSHUIXVLyQHVSOiFQLFDDXQDPDODGLVWULEXFLyQGHOAgraveXMRVDQJXtQHR


el cuadro progresa hacia la fase terminal Sin embargo la oxigenacioacuten esplaacutecnica se encuentra alterada aun en la fase hiperdinaacutemica del shock VpSWLFRDSHVDUGHXQ47DXPHQWDGRXQAgraveXMRKHSDWRHVSOiFQLFRQRUPDORDXPHQWDGRJUDFLDVDODYDVRGLODWDFLyQDODOWR47 Los mecanismos de este fenoacutemeno paradoacutejico no estaacuten del todo claros aunque se piensa que el incrementado consumo de O2 922 SRU VREUH OD RIHUWD GH22 22 VHrelaciona con el efecto de las citoquinas y los ROS 6HSURGXFHHQWRQFHVXQ922 aumentado junto con una tasa de extraccioacuten de O27(22GLVPLQXLGDlo que aumenta la presioacuten de O2 venoso mixto y disminuye la diferencia arteriovenosa de O2 Es por ello que el shock seacuteptico se ha considerado ndashen ocasionesndash como un shock metaboacutelico explicado por la mala utilizacioacuten mitocondrial de OD22 tisular Se sabe que la sepsis produce una alteracioacuten en el estado de oxidoreduccioacuten celular 1RUPDOPHQWHFXDQGROD22 aumenta el estado redox se mueve hacia la oxidacioacuten y cuando la 22 decae el estado redox se desplaza hacia la reduccioacuten Sin embargo durante la sepsis se produce un desacoplamiento entre el transporte de HOHFWURQHVPLWRFRQGULDOOD22 El transporte de electrones estaacute inhibido por arriba de la citocromo c oxidasa y esto trae como consecuencia que el estado redox se mantiene oxidado en ausencia de O2 celular con la potencial produccioacuten de ROS Las causas se asociariacutean con la gran produccioacuten GHFLWRTXLQDV12526TXHHVWDUtDQLQKLELHQGRlas enzimas mitocondriales lo que desacopla OD FDGHQD UHVSLUDWRULD GH OD 22 7DPELpQ VHdescribe una posible down regulation en la siacutentesis de proteiacutenas mitocondriales La sepsis se asocia con importantes alteraciones hormonales como mala conversioacuten de tiroxina a triyodotironina hipogonadismo hipoadrenocorticismo transitorio resistencia a la insulina y disminucioacuten en los niveles de leptina todas las cuales pueden disminuir la siacutentesis mitocondrial y la funcioacuten de las enzimas 7RGDVHVWDVDOWHUDFLRQHVPLWRFRQGULDOHVHOPDOestado de la microcirculacioacuten son las causas de lo que se conoce como disoxia es decir un mal aprovechamiento tisular de una adecuada 22 Ademaacutes se evidencian alteraciones en las propiedades reoloacutegicas de la sangre Reologiacutea VH UHiquestHUH DO HVWXGLR GH OD GHIRUPDFLyQ AgraveXMRde la materia luego de la aplicacioacuten de un estreacutes mecaacutenico La sepsis altera las propiedades reoloacutegicas de los eritrocitos Estos se tornan maacutes riacutegidos y menos deformables lo que evita un adecuado pasaje a traveacutes de los capilares disminuye la velocidad de los gloacutebulos rojos y contribuye a la mala oxigenacioacuten tisular La mala deformacioacuten es producto de alteraciones en el manejo del calcio celular y en la polimeracioacuten de las proteiacutenas del citoesqueleto del gloacutebulo rojo

Ademaacutes se pierde la autorregulacioacuten del tono de los esfiacutenteres precapilares mediadas por la liberacioacuten GH$73GHVGHORVHULWURFLWRV)LVLROyJLFDPHQWHORVUHFHSWRUHVSDUD$73SXULQpUJLFRVSURPXHYHQODYDVRGLODWDFLyQ PHGLDGD SRU OD OLEHUDFLyQ GH 12 32 GHVGH OiV FpOXODV HQGRWHOLDOHVHVGH ODVfases iniciales de la sepsis la microtrombosis los tapones de leucocitos y la alteracioacuten de la permeabilidad vascular generan una mala GLVWULEXFLyQGHOAgraveXMRVLHQGRLQFDSD]GHUHFOXWDUVHnuevos lechos capilares dentro de un tejido Esto genera que algunos tejidos sean hiperperfundidos innecesariamente mientras que otras regiones sufren isquemia a pesar de tener unos altos UHTXHULPLHQWRV GH 922 Lo primero se conoce FRPR AgraveXMR VDQJXtQHR QR QXWULHQWH (Q DGLFLyQla accioacuten de los diversos efectores descritos anteriormente alteran la arquitectura y el funcionamiento de la zona de intercambio a nivel capilar tisular Las citoquinas el edema intersticial la hemoconcentracioacuten marcada y los cambios en la YHORFLGDGGHOAgraveXMRGHODVDQJUHDIHFWDQODIXQFLyQde intercambio de nutrientes y O2 a nivel capilar y FRQVWLWXHQXQDFDXVDDGLFLRQDOGHODEDMD7(22 y de un aumento del metabolismo anaeroacutebico 373839

La sepsis induce de forma temprana alteraciones en la funcioacuten mitocondrial y en la microcirculacioacuten agrupadas por algunos autores bajo el teacutermino de siacutendrome de distress PLWRFRQGULDOPLFURFLUFXODWRULR006 D )LJXUD WUDWD GH UHSUHVHQWDU ODV FDXVDVGHO 006 ampRPR VH KD SRGLGR DSUHFLDU HVWRVfenoacutemenos son una importante causa de hipoxia e isquemia tisular y son independientes de los paraacutemetros macrohemodinaacutemicos deseables GXUDQWH HO WUDWDPLHQWR GH OD VHSVLV FRPR HO 47 SUHVLyQDUWHULDO39ampHWFRVSDFLHQWHVHQVKRFNseacuteptico tienen una dependencia patoloacutegica entre HO922OD22 y presentan una meseta maacutes alta GHO922FRPRFRQVHFXHQFLDGHOHVWDGRLQAgraveDPDWRULRsisteacutemico del hipermetabolismo desarrollado las alteraciones en el aprovechamiento del oxiacutegeno a QLYHOPLWRFRQGULDOGLVR[LDODPDODGLVWULEXFLyQGHOAgraveXMRVDQJXtQHRHQORVWHMLGRV3DUDXQDPDRUexplicacioacuten de este fenoacutemeno remiacutetase al capiacutetulo ldquoEstrategias para mejorar la oxigenacioacuten en el paciente criacuteticordquo


5HIHUHQFLDVELEOLRJUiiquestFDV 1 Angus DC Linde-Zwirble WT Lidicker J et al Epidemiology of severe sepsis in the USA analysis of incidence outcome and associated costs of care Crit Care Med 2001 29 1303-1310

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3 Salvo I De Cian W Musicco M et al The Italian sepsis study preliminary results on the incidence and evolution of SIRS sepsis severe sepsis and septic shock Intensive Care

Figura 11 (YROXFLyQKDFLD ODGLVIXQFLyQGHP~OWLSOHVyUJDQRVGHVGHXQSXQWRGHYLVWDPLWRFRQGULDOampRPRVHFRPHQWDHQHOFDStWXOR OD LQIHFFLyQHO WUDXPDRHO VKRFNDIHFWDQ ODH[SUHVLyQDFWLYLGDGGH ODVHQ]LPDVPLWRFRQGULDOHVDOWHUDQHOEDODQFHKRUPRQDOLQGXFHQKLSR[LDWLVXODUVREUHDFWLYDFLyQGHFLWRTXLQDVHLFRVDQRLGHVy[LGRQtWULFR12HVSHFLHVUHDFWLYDVGHULYDGDVGHOR[tJHQR526RGHOQLWUyJHQR126VLVWHPDGHFRDJXODFLyQGHOFRPSOHPHQWRHWFHQWURGHWRGRVORVPHFDQLVPRVGHVFULWRVODVDOWHUDFLRQHVHQODPLFURFLUFXODFLyQSDUHFHQVHUHOPRWRUTXHPXHYHODVHSVLVODGLVIXQFLyQPLWRFRQGULDOSXHGHVHUXQIDFWRUGHWHUPLQDQWHDVHSVLVSXHGHFXUVDUFRQXQHVWDGRKLSRGLQiPLFRFRPSXHVWRSRUXQJDVWRFDUGtDFRGLVPLQXLGRRXQDGLVPLQXFLyQHQHOFRQWHQLGRGHR[tJHQRDUWHULDOGLVPLQXHODRIHUWDGHR[tJHQRDORVWHMLGRVR21RREVWDQWHFRPRVHKDFRPHQWDGRHVmaacutes frecuente la presencia de un DODXPHQWDGRGHELGRDODXPHQWRHQHOJDVWRFDUGLDFR3RUGHVJUDFLDODVHSVLVSURPXHYHXQestado de temprana disoxia es decir se impide la correcta utilizacioacuten tisular de oxiacutegeno a pesar de una adecuada DOampRPRFRQVHFXHQFLDVHREVHUYDGHVDFRSODPLHQWRHQODFDGHQDGHHOHFWURQHVVREUHSURGXFFLyQGH526GLVPLQXFLyQHQODSURGXFFLyQGH$73DPSOLiquestFDFLyQLQAgraveDPDWRULDSRUODSURPRFLyQGHQHFURVLVDXPHQWRHQHOPHWDEROLVPRDQDHURELRDFLGRVLVOiFWLFDXQDXPHQWRHQODSUHVLyQGHR[tJHQRHQODVDQJUHYHQRVDPH]FODGD39P2 TWLUR[LQDQJRQDGRWURSLQDV

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6 Matuschak GM Multiple organ system failure clinical expression pathogenesis and therapy In Hall JB Schmidt GA Wood LD (eds) Principles of Critical Care 2nd Ed NY USA McGraw-Hill 1998 221-248


7 Gonzaacutelez JF Montiel NA Maass RL First report on the diagnosis and treatment of encephalic and urinary paracoccidioidomycosis in a cat J Fel Med Surg 2010 (12) 659-662

$ampamp06ampamp0ampRQVHQVXVampRQIHUHQFHHiquestQLWLRQIRUVHSVLVand organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis Crit Care Med 1992 20 864-874

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10 Levy M Fink M Marshall J et al 2001 SCCMESICM$ampamp3$7666 QWHUQDWLRQDO 6HSVLV HiquestQLWLRQV ampRQIHUHQFHCrit Care Med 2003 34 (4) 1250-1256 11 Gerlacha H Feb D Sepsis in 2003 are we still in the middle of nowhere Curr Opin Anaesthesiol 2004 1797ndash106

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13 Vincent JL Abraham E The Last 100 Years of Sepsis Am J Respir Crit Care Med 2006 173 256ndash263

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17 Landry DW Oliver JA The pathogenesis of vasodilatory shock N Engl J Med 2001 345 588-595

18 Davies NW Modulation of ATP-sensitive K+ channels in skeletal muscle by intracellular protons Nature 1990 343 375-377

19 Strohmenger H-U Krismer A Wenzel V Vasopressin in shock states Curr Opin Anaesthesiol 2003 16 159-164

20 Holmes CL Russell JA Vasopressin Sem Resp Crit Care Med 2004 25 705-711

21 Umino T Kusano E Muto S et al AVP inhibits LPS- and IL-1beta-stimulated NO and cGMP via V1 receptor in cultured UDWPHVDQJLDOFHOOV$P-3KVLRO)iacute)

22 Cian BS Meldrum DR Dinarello CA et al Tumor necrosis factor-alpha and interleukin-1 beta synergistically depress

human myocardial function Crit Care Med 1999 27 1309-131823 Court O Kumar A Parrillo JE et alClinical review Myocardial depression in sepsis and septic shock Crit Care 2002 6 500-508

24 Costello MF Otto CM Rubin LJ The role of the necrosis IDFWRUĮ 71)Į DQG WKH VSKLQJRVLQH SDWKZD LQ VHSVLVinduced myocardial dysfunction J Vet Emerg Crit Care 2003 13 25-34

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27 Payen D Luengo C Disfuncioacuten cardiacuteaca en la sepsis En Castro J et al (eds) Sepsis y Falla Multiorgaacutenica 3ra Ed Santiago Chile Pub Teacutecnicas Mediterraacuteneo 2011 115-128

28 Natanson C Fink MP Ballantyne HK et al Gram-negative bacteremia produces both severe systolic and diastolic cardiac dysfunction in a canine model that simulates human septic shock J Clin Invest 1986 78 259-270 (abstract)

29 Rudloff E Kirby R Hypovolemic shock and resuscitation The Veterinary Clinics of North America Small Anim Pract 1994 24 1015-1039 30 Guyton AC Textbook of Medical Physiology 8a Ed Phil USA WBSaunders Co 1991 234-244

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32 Cain JG Cohen JB Kistler EB Shock In Wilson WC et al (eds) TRAUMA Emergency Resuscitation Perioperative Anesthesia Surgical Management NY USA Informa Healthcare Inc 2007 313-335

33 Hernandez G Castro J Bordones J Conceptos sobre perfusioacuten esplaacutecnica barrera gastrointestinal y disfuncioacuten multiorgaacutenica En Castro J Hernaacutendez G (eds) Sepsis y Falla Multiorgaacutenica 2da Ed Santiago Chile Pub Teacutecnicas Mediterraacuteneo 1999 158-168

34 Spronk PE Zandstra DF Ince C Bench-to-bedside review Sepsis is a disease of the microcirculation Crit Care 2004 8 462-468

35 Protti A Singer M Bench-to-bedside review Potential strategies to protect or reverse mitochondrial dysfunction in sepsis-induced organ failure Crit Care 2006 10228 (doi101186cc5014)


36 Ince C The microcirculation is the motor of sepsis Crit Care 2005 9S13-S19

37 Jakob SM Clinical review splanchnic ischaemia Crit Care 2002 6 306-312

38 Haskins S Aldrich J Drellich S Mellema M Emergency and Critical Patient Care University of California Davis School of Veterinary Medicine USA 1998 149

39 Ellis CG Jagger J Sharpe M The microcirculation as a functional system Crit Care 2005 9 S3-S8

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INSTRUCCIONES PARA LOS AUTORES

La revista Hospitales Veterinarios soacutelo acepta trabajos

en idioma espantildeol de cualquier parte del mundo Todos

ůŽƐĂƌơĐƵůŽƐƐĞƌĄŶƐŽŵĞƟĚŽƐĂƵŶĂƌĞǀŝƐŝſŶƉƌĞǀŝĂgtŽƐĂƌơĐƵůŽƐ ĞŶǀŝĂĚŽƐ ƉĂƌĂ ƐĞƌ ƉƵďůŝĐĂĚŽƐ ĞŶ ůĂ ƌĞǀŝƐƚĂŽƐƉŝƚĂůĞƐsĞƚĞƌŝŶĂƌŝŽƐĚĞďĞƌĄŶƐĞƌŽƌŝŐŝŶĂůĞƐůĂƵƚŽƌĚĞďĞ ĂƐĞŐƵƌĂƌ ƋƵĞ Ğů ĂƌơĐƵůŽ ƌĞŵŝƟĚŽ ŶƵŶĐĂ ŚĂ ƐŝĚŽƉƵďůŝĐĂĚŽĞŶƵŶĂ ƌĞǀŝƐƚĂ ĚŝĂƌŝŽ ƐŝƟŽǁĞďƵŽƚƌŽƟƉŽĚĞƉƵďůŝĐĂĐŝſŶĐŝĞŶơĮĐŽͲƚĠĐŶŝĐŽĞŶĞƐƉĂŹŽůŽĐƵĂůƋƵŝĞƌŽƚƌŽŝĚŝŽŵĂŶŝůŽƐĞƌĄƐŝŶĞůĐŽŶƐĞŶƟŵŝĞŶƚŽĚĞůĞĚŝƚŽƌ

Condiciones de publicacioacuten

gtĂƌĞǀŝƐƚĂŽƐƉŝƚĂůĞƐsĞƚĞƌŝŶĂƌŝŽƐƐſůŽĂĐĞƉƚĂĂƌơĐƵůŽƐenviados al correo electroacutenico

trabajosrhvcl

ƐƚĂ ƌĞǀŝƐƚĂ ƌĞĐŚĂǌĂ ĞƐƚƵĚŝŽƐ ƋƵĞ ŝŶĐƵƌƌĂŶ ĞŶ ƵŶĂinnecesaria crueldad animal ya que se encuentra

ĂůŝŶĞĂĚĂ ĐŽŶ ůŽƐ ƉƌŝŶĐŝƉŝŽƐ ĚĞ ůĂ ŐƵşĂ ŝŶƚĞƌŶĂĐŝŽŶĂůƉĂƌĂ ůĂƐ ŝŶǀĞƐƟŐĂĐŝŽŶĞƐ ďŝŽŵĠĚŝĐĂƐ WŽƌ ůŽ ƚĂŶƚŽ ůŽƐĂƌơĐƵůŽƐƋƵĞŶŽ ƐĞ ĂũƵƐƚĞŶĂ ůĂƐ ƌĞĐŽŵĞŶĚĂĐŝŽŶĞƐĚĞĞƐƚĂĞŶƟĚĂĚŶŽƐĞƌĄŶƉƵďůŝĐĂĚŽƐ

La revista Hospitales Veterinarios invita a publicar

ƌĞǀŝƐŝŽŶĞƐďŝďůŝŽŐƌĄĮĐĂƐƉƌŽĨƵŶĚĂƐǇĂĐƚƵĂůŝǌĂĚĂƐĐĂƐŽƐĐůşŶŝĐŽƐĞ ŝŶǀĞƐƟŐĂĐŝŽŶĞƐƋƵĞĐŽŶƐƟƚƵǇĂŶƵŶĂƉŽƌƚĞĂůĐŽŶŽĐŝŵŝĞŶƚŽĚĞ ůĂŵĞĚŝĐŝŶĂ Ǉ ĐŝƌƵŐşĂĚĞ ůĂƐ ĞƐƉĞĐŝĞƐŵĞŶŽƌĞƐ ĞƋƵŝŶŽƐ Ǉ ĂŶŝŵĂůĞƐ ĞǆſƟĐŽƐ Ɛş ƚĂŵďŝĠŶaquellos trabajos basados en los procedimientos y

ŵĂŶĞũŽƐƉƌŽƉŝŽƐĚĞƵŶŚŽƐƉŝƚĂůǀĞƚĞƌŝŶĂƌŝŽǇƋƵĞƐĞĂŶconsiderados de ŝŶƚĞƌĠƐƉŽƌĞůĐŽŵŝƚĠĞĚŝƚŽƌŝĂů

dŽĚŽƐ ůŽƐ ĂƌơĐƵůŽƐ ƐĞƌĄŶ ĐƵŝĚĂĚŽƐĂŵĞŶƚĞ ĞƐƚƵĚŝĂĚŽƐƉŽƌĞůĐŽŵŝƚĠĞĚŝƚŽƌŝĂůǇƐĞƌĞŵŝƟƌĄŶĂĚŽƐƉƌŽĨĞƐŝŽŶĂůĞƐespecialistas en el tema para su correccioacuten los que

ƉŽĚƌĄŶ ƐĞƌ ƐŽŵĞƟĚŽƐ Ă ŵŽĚŝĮĐĂĐŝŽŶĞƐ ĚĞ ĨŽƌŵĂ ŽƌĞŵŝƟĚŽƐĂůĂƵƚŽƌƉĂƌĂŵŽĚŝĮĐĂĐŝŽŶĞƐĚĞĨŽŶĚŽ

gtŽƐ ĞĚŝƚŽƌĞƐ ƐĞ ƌĞƐĞƌǀĂŶĞů ĚĞƌĞĐŚŽ ƌĞĐŚĂǌĂƌ ĂƌơĐƵůŽƐque no sean considerados innovadores que no

ĐŽŶƐƟƚƵǇĂŶƵŶĂƉŽƌƚĞĐŽŶĐƌĞƚŽĂůĂĐůşŶŝĐĂǇĐŝƌƵŐşĂĚĞlas especies antes mencionadas aquellos en que las

conclusiones no representen los resultados obtenidos

ĂƋƵĞůůŽƐ ƋƵĞ ƐĞĂŶ ĮŶĂŶĐŝĂĚŽƐ ĞŶĐĂƌŐĂĚŽƐ Ž ĚŝƌŝŐŝĚŽƐƉŽƌĂůŐƵŶĂĞŵƉƌĞƐĂŽůĂďŽƌĂƚŽƌŝŽƌĞůĂĐŝŽŶĂĚŽĂůƌƵďƌŽĚĞůĂƐĂůƵĚŽĂƋƵĞůůŽƐĞŶƋƵĞƐĞŝŶĐƵƌƌĂŶĞŶĨĂůƚĂƐĂůĂĠƟĐĂ

ŽŶŇŝĐƚŽĚĞŝŶƚĞƌĞƐĞƐ

gtĂƌĞǀŝƐƚĂŽƐƉŝƚĂůĞƐsĞƚĞƌŝŶĂƌŝŽƐŶŽĂĐĞƉƚĂƌĄƚƌĂďĂũŽƐĂƵƐƉŝĐŝĂĚŽƐ Ž ĚŝƌŝŐŝĚŽƐ ƉŽƌ ĞŵƉƌĞƐĂƐ ƌĞůĂĐŝŽŶĂĚĂƐ Ăůrubro de la salud como son laboratorios o empresas

ĚĞĂůŝŵĞŶƚŽĞůŵŝƐŵŽŵŽĚŽŶŽƐĞŝŶĐůƵŝƌĄŶƚƌĂďĂũŽƐŽ ĐŽŵĞŶƚĂƌŝŽƐ ĚĞ ŝŶĚŝǀŝĚƵŽƐ ƌĞůĂĐŝŽŶĂĚŽƐ ĐŽŶ ĚŝĐŚĂƐ

ŝŶƐƟƚƵĐŝŽŶĞƐ ĐŽŵŽ ƐŽŶ ĞŵƉůĞĂĚŽƐ ĐŽŶƐƵůƚŽƌĞƐ ŽƚĞƐƟŵŽŶŝŽƐĚĞĞǆƉĞƌƚŽƐƉĂŐĂĚŽƐƉŽƌĂůŐƵŶĂĞŵƉƌĞƐĂ

Cartas al editor

^ĞƌĄŶ ŝŶĐůƵŝĚĂƐ ĞŶ ůĂ ƐĞĐĐŝſŶ ĐŽƌƌĞƐƉŽŶĚŝĞŶƚĞ ůĂƐĐĂƌƚĂƐ Ăů ĞĚŝƚŽƌ ƋƵĞ ƐƵŐŝĞƌĂŶ ůĂ ŝŶĐŽƌƉŽƌĂĐŝſŶ ĚĞ ƵŶŵĂƚĞƌŝĂůŽƌŝŐŝŶĂůƌĞůĂĐŝŽŶĂĚŽĐŽŶƵŶĂƌơĐƵůŽƉƵďůŝĐĂĚŽrecientemente en la revista Hospitales Veterinarios

^ĞƌĄŶ ŝŶĐůƵŝĚĂƐ ƚĂŵďŝĠŶ ĐĂƌƚĂƐ ƋƵĞ ĐŽŶƚĞŶŐĂŶĨƵŶĚĂŵĞŶƚĂĚŽƐ ĐŽŵĞŶƚĂƌŝŽƐ ĐƌşƟĐŽƐ ƐŽďƌĞƵŶĂƌơĐƵůŽƉƵďůŝĐĂĚŽ ĞŶ ĨŽƌŵĂ ƌĞĐŝĞŶƚĞ ĞŶ ůĂ ƌĞǀŝƐƚĂ ŽƐƉŝƚĂůĞƐVeterinarios

Ŷ ĞƐƚĞ ĐĂƐŽ Ğů ĞĚŝƚŽƌ ĞŶǀŝĂƌĄ ůĂ ĐĂƌƚĂ Ăů ĂƵƚŽƌ ĚĞůƚƌĂďĂũŽƉĂƌĂƋƵĞ ƐĞĂ ƌĞƐƉŽŶĚŝĚĂƉŽƌĠůŵďĂƐ ĐĂƌƚĂƐĐŽŵĞŶƚĂƌŝŽǇƌĞƐƉƵĞƐƚĂͿƐĞƌĄŶƉƵďůŝĐĂĚĂƐĞŶĐŽŶũƵŶƚŽen un proacuteximo nuacutemero de la revista Hospitales

Veterinarios

gtĂƐ ĐĂƌƚĂƐ ƉŽĚƌĄŶ ƚĞŶĞƌ ƵŶŵĄǆŝŵŽĚĞ ϭϬϬϬ ƉĂůĂďƌĂƐŝŶĐůƵǇĞŶĚŽƌĞĨĞƌĞŶĐŝĂƐͿǇƐſůŽƵŶĂƚĂďůĂŽĮŐƵƌĂ

Abreviaciones siacutembolos y nombre de medicamentos

ĂĚĂ ĂďƌĞǀŝĂĐŝſŶ ĐŝĞŶơĮĐĂ ĚĞďĞƌĄ ƐĞƌ ĞǆƉůŝĐĂĚĂ ůĂƉƌŝŵĞƌĂ ǀĞǌ ƋƵĞ ƐĞĂ ĐŝƚĂĚĂ ĞŶ Ğů ƚĞǆƚŽ ŽƌŝŐŝŶĂů ƉŽƌejemplo

OampĂĐƚŽƌĞƐƟŵƵůĂŶƚĞĚĞŐƌĂŶƵůŽĐŝƚŽƐampͿ

gtŽƐŵĞĚŝĐĂŵĞŶƚŽƐĚĞďĞŶƐĞƌĐŝƚĂĚŽƐĞŶĨŽƌŵĂŐĞŶĠƌŝĐĂǇƐſůŽƐĞŚĂƌĄƌĞĨĞƌĞŶĐŝĂĂůŶŽŵďƌĞĐŽŵĞƌĐŝĂůĐƵĂŶĚŽĞƐƚŽƐĞĂƌĞůĞǀĂŶƚĞƉĂƌĂůĂƐĐŽŶĐůƵƐŝŽŶĞƐĚĞůĞƐƚƵĚŝŽŶĞƐƚĞ ĐĂƐŽ ƐĞ ŚĂƌĄ ĞŶƚƌĞ ƉĂƌĠŶƚĞƐŝƐ Ǉ ũƵŶƚŽ Ăů ŶŽŵďƌĞŐĞŶĠƌŝĐŽƉŽƌĞũĞŵƉůŽ

OĂƌƉƌŽĨĞŶŽZŝŵĂĚǇůWĮǌĞƌͿ

Las unidades de medidas deben corresponder a las del

Sistema Internacional de Unidades de Medidas por

ejemplo

ODĂƐĂltŝůŽŐƌĂŵŽŐƌĂŵŽ

OŝƐƚĂŶĐŝĂDĞƚƌŽĐĞŶơŵĞƚƌŽ

OdĞŵƉĞƌĂƚƵƌĂƌĂĚŽƐĐĞŶơŐƌĂĚŽƐ

OAacuterea Distancia elevada al cuadrado (Metros

cuadrados)

OVolumen Distancia elevada al cubo

ĞŶơŵĞƚƌŽĐƷďŝĐŽͿ


62

Consideraciones para el Manuscrito

ů ƚĞǆƚŽ ĚĞďĞƌĄ ƐĞƌ ĞƐĐƌŝƚŽ ĞŶ ĞƐƉĂŹŽů Ǉ ůŽƐ ĞĚŝƚŽƌĞƐƐĞ ƌĞƐĞƌǀĂŶ Ğů ĚĞƌĞĐŚŽ ĚĞ ƌĞĂůŝǌĂƌ ůĂƐ ĐŽƌƌĞĐĐŝŽŶĞƐŽƌƚŽŐƌĄĮĐĂƐǇŐƌĂŵĂƟĐĂůĞƐƋƵĞĐŽŶƐŝĚĞƌĞŶĂƉƌŽƉŝĂĚĂƐ

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gtŽƐ ŐƌĂĚŽƐĂĐĂĚĠŵŝĐŽƐŽơƚƵůŽƐƉƵĞĚĞŶ ƐĞƌ ŝŶĐůƵŝĚŽƐƌĞƐƉĞƚĂŶĚŽ ůĂƐ ƐŝŐƵŝĞŶƚĞƐ ĂďƌĞǀŝĂĐŝŽŶĞƐ ơƚƵůŽƉƌŽĨĞƐŝŽŶĂů DsͿ ŐƌĂĚŽ ĚĞ gtŝĐĞŶĐŝĂĚŽ gtŝĐͿ ŐƌĂĚŽĚĞ ŽĐƚŽƌ ĞŶ DĞĚŝĐŝŶĂ sĞƚĞƌŝŶĂƌŝĂ DsͿ ŐƌĂĚŽ ĚĞDĂŐşƐƚĞƌĞŶŝĞŶĐŝĂƐ D^ĐͿơƚƵůŽĚĞŝƉůŽŵĂĚŽ ŝƉͿǇơƚƵůŽĚĞƐƉĞĐŝĂůŝƐƚĂƐƉͿƐş ŵŝƐŵŽ ůĂ ŝŶƐƟƚƵĐŝſŶa la que el autor representa puede ser mencionada por

ejemplo

Deteccioacuten de Mycobacterium en lesiones

ulceradas de gatos

OFuentes Lisa1 MV MSc Santana Julia2 MV Dip Medicina Carrioacuten Carlos3 QF MSc

1 Departamento de patologiacutea animal

Universidad de Leoacuten Av El Bosque 673

Morelia Meacutexico

2 Hospital Veterinario de Guadalajara

Camino Catemito 4455 Guadalajara

Meacutexico

3 Laboratorio de Infectologiacutea Universidad

del Sol Av Simoacuten Bolivar 766 Sierra

Nueva Meacutexico

ů ŵĂŶƵƐĐƌŝƚŽ ĚĞďĞƌĄ ƐĞƌ ĐŽŶĨĞĐĐŝŽŶĂĚŽ ĞŶ ĨŽƌŵĂƚŽDŝĐƌŽƐŽŌ tŽƌĚ ƵƟůŝǌĂŶĚŽ ůĞƚƌĂ dŝŵĞƐ EĞǁ ZŽŵĂŶƚĂŵĂŹŽϭϮĐŽŶŝŶƚĞƌůŝŶĞĂĚŽƐŝŵƉůĞgtĂƐŝůƵƐƚƌĂĐŝŽŶĞƐǇĨŽƚŽŐƌĂİĂƐŶŽĚĞďĞŶƐĞƌŝŶĐůƵŝĚĂƐĞŶĞůƚĞǆƚŽǇĚĞďĞƌĄŶƐĞƌƌĞŵŝƟĚĂƐĞŶĂƌĐŚŝǀŽƐƐĞƉĂƌĂĚŽƐĐŽŶϭDŵĄǆŝŵŽƉŽƌ ĐĂĚĂ ƵŶĂ gtŽƐ ơƚƵůŽƐ ĚĞďĞŶ ŝƌ ĞŶ ƚĂŵĂŹŽ ϭϰ ǇĚĞƐƚĂĐĂĚŽƐ ĐŽŶ ŶĞŐƌŝƚĂ ^ſůŽ ůĂ ƉƌŝŵĞƌĂ ůĞƚƌĂ ĚĞ ĐĂĚĂơƚƵůŽĚĞďĞƌĄŝƌĞŶŵĂǇƷƐĐƵůĂĂƐşĐŽŵŽůĂƐƉĂůĂďƌĂƐƋƵĞĐŽŵŝĞŶǌĂŶĐŽŶŵĂǇƷƐĐƵůĂ

Estructura del manuscrito

ĂͿdƌĂďĂũŽĚĞŝŶǀĞƐƟŐĂĐŝſŶ

ĂĚĂŵĂŶƵƐĐƌŝƚŽĚĞďĞƌĄƐĞƌŽƌŐĂŶŝǌĂĚŽƐĞĐƵĞŶĐŝĂůŵĞŶƚĞĞŶ ZĞƐƵŵĞŶ ŶƚƌŽĚƵĐĐŝſŶ DĂƚĞƌŝĂůĞƐ Ǉ DĠƚŽĚŽZĞƐƵůƚĂĚŽƐ ŝƐĐƵƐŝſŶ ZĞĨĞƌĞŶĐŝĂƐ ŝďůŝŽŐƌĄĮĐĂƐ ǇgtĞǇĞŶĚĂĚĞĮŐƵƌĂƐƚĂďůĂƐĨŽƚŽŐƌĂİĂƐĞŝůƵƐƚƌĂĐŝŽŶĞƐ

Resumen ndashŽƌƌĞƐƉŽŶĚĞĂƵŶĂŽƌŐĂŶŝǌĂĚĂƐşŶƚĞƐŝƐĚĞů

ƚƌĂďĂũŽƋƵĞĚĞďĞƌĄƐĞƌĞƐƚƌƵĐƚƵƌĂĚĂŚĂĐŝĞŶĚŽƌĞůĂĐŝſŶĂKďũĞƟǀŽĚĞůƚƌĂďĂũŽŝƐĞŹŽĚĞůĞƐƚƵĚŝŽŶŝŵĂůĞƐŽWŽďůĂĐŝſŶĞŶĞƐƚƵĚŝŽDĠƚŽĚŽZĞƐƵůƚĂĚŽƐŽŶĐůƵƐŝŽŶĞƐǇZĞůĞǀĂŶĐŝĂůşŶŝĐĂĞďĞƌĄĂĐŽƚĂƌƐĞĂƵŶŵĄǆŝŵŽĚĞϮϱϬƉĂůĂďƌĂƐ

hŶĂĐŽƉŝĂĞŶŝĚŝŽŵĂŝŶŐůĠƐĚĞĞƐƚĞƌĞƐƵŵĞŶƐĞĚĞďĞƌĄĂĚũƵŶƚĂƌďĂũŽĞůƌſƚƵůŽĚĞďƐƚƌĂĐƚ

^Ğ ƌƵĞŐĂ ŝŶĐůƵŝƌƵŶŵşŶŝŵŽĚĞϯ ƉĂůĂďƌĂƐ ĐůĂǀĞƐǇϯltĞǇǁŽƌĚƐĞŶŝŶŐůĠƐĂůĮŶĂůĚĞĞƐƚĞƉĄƌƌĂĨŽ

Introduccioacuten ndash ŽƌƌĞƐƉŽŶĚĞ Ă ƵŶĂ ũƵƐƟĮĐĂĐŝſŶ ĚĞůtrabajo en la que se deben exponer claramente la

ŚŝƉſƚĞƐŝƐǇůŽƐŽďũĞƟǀŽƐĚĞůĞƐƚƵĚŝŽ

Materiales y meacutetodo ndashŽƌƌĞƐƉŽŶĚĞĂůĂŝĚĞŶƟĮĐĂĐŝſŶĚĞ ůĂ ŵƵĞƐƚƌĂ Ž ƉŽďůĂĐŝſŶ ĞŶ ĞƐƚƵĚŝŽ ĂƐş ĐŽŵŽ Ă ůĂĚĞƐĐƌŝƉĐŝſŶ ĐůĂƌĂ Ǉ ƐŝŶ ĂŵďŝŐƺĞĚĂĚĞƐ ĚĞů ĚŝƐĞŹŽ ĚĞůĞƐƚƵĚŝŽǇĚĞůŵĠƚŽĚŽƵƟůŝǌĂĚŽƉĂƌĂĞůĂŶĄůŝƐŝƐĞƐƚĂĚşƐƟĐŽde los datos

EŽƐĞĚĞďĞŝŶĐůƵŝƌŝŶĨŽƌŵĂĐŝſŶƐŽďƌĞůĂĐůşŶŝĐĂƵŚŽƐƉŝƚĂůĞŶƋƵĞƐĞƌĞĂůŝǌſĞůƚƌĂďĂũŽŶĞůĐĂƐŽĚĞƐĞƌƌĞůĞǀĂŶƚĞŵĞŶĐŝŽŶĂƌ ƵŶĂ ĚƌŽŐĂ ƉƌŽĚƵĐƚŽ Ž ĞƋƵŝƉĂŵŝĞŶƚŽƵƟůŝǌĂĚŽ Ğů ĂƵƚŽƌ ĚĞďĞƌĄ ƉƌŽǀĞĞƌ ůĂ ŵĂƌĐĂ ŶŽŵďƌĞĐŽŵĞƌĐŝĂůŵŽĚĞůŽĂŹŽƉƌŽĚƵĐƚŽƌŽĨĂďƌŝĐĂŶƚĞĐŝƵĚĂĚǇ ƉĂşƐ ĚĞ ŽƌŝŐĞŶ ŝŶĐůƵǇĞŶĚŽ ĞŶ ƵŶ ƉĂƌĠŶƚĞƐŝƐ ĞƐƚĂŝŶĨŽƌŵĂĐŝſŶĞŶĞůƚĞǆƚŽĂĐŽŶƟŶƵĂĐŝſŶĚĞůĞůĞŵĞŶƚŽĚĞŝŶƚĞƌĠƐ

Resultados ndash ů ĂƵƚŽƌ ĚĞďĞƌĄ ĞǆƉŽŶĞƌ ĞŶ ƵŶĂ ĐůĂƌĂƌĞĚĂĐĐŝſŶ ůŽƐ ƌĞƐƵůƚĂĚŽƐ ŽďƚĞŶŝĚŽƐ ƐŝŶ ƌĞƉĞƟƌ ůĂŝŶĨŽƌŵĂĐŝſŶĞŶƚĂďůĂƐŽŐƌĄĮĐŽƐ

Discusioacuten ndash ŽƌƌĞƐƉŽŶĚĞ Ăů ĂŶĄůŝƐŝƐ ĐŽŵƉĂƌĂƟǀŽĚĞů ĞƐƚƵĚŝŽ Ğů ƋƵĞ ĚĞďĞ ƌĞĂůŝǌĂƌƐĞ ĞŶ ĨŽƌŵĂ ĐůĂƌĂ ǇĐŽŶƐĐŝĞŶƚĞĚĞůŽƐĂůĐĂŶĐĞƐǇĐŽŶĐůƵƐŝŽŶĞƐǀŝƚĞƌĞƉĞƟƌůĂ ŝŶĨŽƌŵĂĐŝſŶ ĞŶƚƌĞŐĂĚĂ ĞŶ ůĂ ŝŶƚƌŽĚƵĐĐŝſŶ ů ŽƌĚĞŶĚĞďĞƐĞƌůſŐŝĐŽƐĞŐƷŶůĂŝŵƉŽƌƚĂŶĐŝĂĚĞůŽƐŚĂůůĂǌŐŽƐǇƐƵƌĞůĞǀĂŶĐŝĂĐůşŶŝĐĂŚĂĐŝĞŶĚŽƌĞĨĞƌĞŶĐŝĂĂůĂĐŽŶŐƌƵĞŶĐŝĂŽ ĚŝƐĐƌĞƉĂŶĐŝĂƐ ĐŽŶ ŽƚƌŽƐ ĞƐƚƵĚŝŽƐ ZĞĐŽŵĞŶĚĂŵŽƐƚĞƌŵŝŶĂƌ ĞƐƚĞ şƚĞŵ ĐŽŶ ƵŶĂ ĨƌĂƐĞ ĐŽŶĐůƵǇĞŶƚĞ ƋƵĞƌĞŇĞũĞĞůĞƐƉşƌŝƚƵĚĞůŽƐƌĞƐƵůƚĂĚŽƐ

ZĞĨĞƌĞŶĐŝĂƐ ďŝďůŝŽŐƌĄĮĐĂƐ Ͳ gtĂƐ ƌĞĨĞƌĞŶĐŝĂƐ ĚĞďĞƌĄŶƐĞƌ ŝĚĞŶƟĮĐĂĚĂƐ ĞŶ Ğů ƚĞǆƚŽ ĞŶ ƚĂďůĂƐ Ǉ ůĞǇĞŶĚĂƐƵƟůŝǌĂŶĚŽ ŶƷŵĞƌŽƐ ĂƌĄďŝĐŽƐ ĞŶ ĨŽƌŵĂƚŽ ƐƵƉĞƌşŶĚŝĐĞgtĂƐ ƌĞĨĞƌĞŶĐŝĂƐ ƐĞ ĚĞďĞŶ ĞŶƵŵĞƌĂƌ ĐŽŶƐĞĐƵƟǀĂŵĞŶƚĞen el orden en que se mencionan dentro del cuerpo del

ƚĞǆƚŽǀŝƚĞĂĚũƵŶƚĂƌŶŽƚĂƐĂůĮŶĂůĚĞĐĂĚĂƉĄƌƌĂĨŽƉĂƌĂŝĚĞŶƟĮĐĂƌůŽƐĂƉĞůůŝĚŽƐĚĞůŽƐĂƵƚŽƌĞƐĂĚĂĐŝƚĂĚĞďĞƌĄŝŶĐůƵŝƌƐĞĞŶĞů ƚĞǆƚŽĐŽŶ ƐƵŶƷŵĞƌŽĐŽƌƌĞůĂƟǀŽ ƐĞŐƷŶŽƌĚĞŶ ĚĞ ĂƉĂƌŝĐŝſŶ ŽŵŽ ƌĞŐůĂ ŐĞŶĞƌĂů ůŽƐ ŶƷŵĞƌŽƐĚĞƌĞĨĞƌĞŶĐŝĂƐĚĞďĞŶƉŽŶĞƌƐĞĨƵĞƌĂĚĞůƉƵŶƚŽǇĚĞůĂƐcomas y dentro de los dos puntos y punto y coma

ů ůŝƐƚĂĚŽ ĚĞ ƌĞĨĞƌĞŶĐŝĂƐ ďŝďůŝŽŐƌĄĮĐĂƐ ĚĞďĞƌĄ ŚĂĐĞƌƐĞƐĞŐƷŶůŽƐƐŝŐƵŝĞŶƚĞƐĞũĞŵƉůŽƐ

63


Revistas o Journals

1 Cayol J Lombardi A Reparacioacuten artroscoacutepica del ligamento cruzado J Knee Surg Sport Traumatol Arthrosc 2006 14 1189-93

2 Adams A Serrat B Simoacuten C Biologiacutea del Coronavirus en una poblacioacuten de gatos domeacutesticos J Feline Med Surg 2002 4(1) 654 ndash 59

3 Fundacioacuten para el estudio de patologiacuteas renales Funcioacuten del sodio en el mecanismo de contracorriente en hurones J Am Vet Med Assoc 2010 5 Supl2 76-81

ĂƌƚĂƐĂƌơĐƵůŽƐĞŶŝŵƉƌĞŶƚĂŽĂďƐƚƌĂĐƚ

1 Cayol J Lombardi A Reparacioacuten artroscoacutepica del ligamento cruzado (en imprenta) J Knee Surg Sport Traumatol Arthrosc 2006 14 1189-93

2 Fundacioacuten para el estudio de patologiacuteas renales Funcioacuten del sodio en el mecanismo de contracorriente en hurones (abstract) J Am Vet Med Assoc 2010 5 76-81

3 Adams A Serrat B Simoacuten C Biologiacutea del Coronavirus en una poblacioacuten de gatos domeacutesticos (carta) J Feline Med Surg 2002 4 654 ndash 59

Capiacutetulos de libro

1 Cayol J Lombardi A Reparacioacuten artroscoacutepica del ligamento navicular En Humeres J Russo L y Tapia M Cirugiacutea artroscoacutepica en equinos 2ordf edicioacuten Elsivier Espantildea 2008 211-235

2 Fundacioacuten para el estudio de patologiacuteas renales Funcioacuten del sodio en el mecanismo de contracorriente en hurones En Humeres J Russo L Tapia M Medicina interna de animales exoacuteticos 3ordf edicioacuten Intermeacutedica Argentin 2005 567-77

Libros con soacutelo un autor

1 Lombardi A Fundamentos de cirugiacutea moderna Universidad de Chile Imprenta de Universidad de Chile 2006 17-22

2 Adams A Biologiacutea del sistema digestivo 2ordf edicioacuten Intermeacutedica Meacutexico 2002

Resuacutemenes de conferencias

1 Adams A Lombardi A Feline infectious leucemia Porceedings of the 7th International Feline Congress 2006 Oct 23-25 London England

2 Jimeacutenez P Marambio L Evaluacioacuten de la presioacuten intraocular en hurones Resumen del 3ordm Congreso Brasilentildeo de oftalmologiacutea 2007 Marzo 3-6 Sao Paulo Brasil

3 Comunicaciones personales que no se encuentren en un documento formal no deberaacuten ser incluidas en las referencias ELEOLRJUiiquestFDVHFRQVLGHUDUVHQHFHVDULRel autor podraacute incluir el apellido la letra inicial del nombre y la fecha de comunicacioacuten en el texto entre pareacutentesis

Informacioacuten en la web

ƵƚŽƌƐͿ dşƚƵůŽ ĚĞů ĂƌơĐƵůŽ dşƚƵůŽ ĚĞ ůĂ ƌĞǀŝƐƚĂĞůĞĐƚƌſŶŝĐĂĞŶ ĨŽƌŵĂĂďƌĞǀŝĂĚĂ ƐĞƌŝĂĚĂĞŶ ůşŶĞĂŹŽĚĞƉƵďůŝĐĂĐŝſŶŵĞƐƐŝĞƐĂƉůŝĐĂďůĞͿǀŽůƵŵĞŶŶƷŵĞƌŽͿƉĄŐŝŶĂƐ Ž ƉĂŶƚĂůůĂƐ ŝƐƉŽŶŝďůĞ ĞŶ ĚŝƌĞĐĐŝſŶ hZgtŽŶƐƵůƚĂĚŽŶŽŵďƌĞĚĞůŵĞƐĐŽŵƉůĞƚŽĚşĂĂŹŽ

ϭ ĂƐƟůůŽZZĞǇĞƐŽŶǌĄůĞǌDDĂĐŚĂĚŽDĄďŝƚŽƐ ƉĂƌĂĨƵŶĐŝŽŶĂůĞƐ Ǉ ĂŶƐŝĞĚĂĚ ǀĞƌƐƵƐĚŝƐĨƵŶĐŝſŶ ƚĞŵƉŽƌŽŵĂŶĚŝďƵůĂƌ ZĞǀ ƵďĂŶĂKƌƚŽĚ ^ĞƌŝĂĚĂ ĞŶ ůşŶĞĂ ϮϬϬϭϭϲϭͿϮϯƉĄŐŝŶĂƐ ŝƐƉŽŶŝďůĞ ĞŶ URLhttpbvssldcurevistasordvol16_1_01ord03101htm ŽŶƐƵůƚĂĚŽďƌŝůϮϮϬϬϮ

ďͿĂƐŽĐůşŶŝĐŽ

ĂĚĂ ĐĂƐŽ ĐůşŶŝĐŽ ĚĞďĞƌĄ ƐĞƌ ŽƌŐĂŶŝǌĂĚŽƐĞĐƵĞŶĐŝĂůŵĞŶƚĞĞŶŶƚĞĐĞĚĞŶƚĞƐDŽƟǀŽĚĞĐŽŶƐƵůƚĂŶĂŵŶĞƐŝƐ ƌĞŵŽƚĂŶĂŵŶĞƐŝƐ ĂĐƚƵĂů ǆĂŵĞŶ ĐůşŶŝĐŽWƌĞĚŝĂŐŶſƐƟĐŽƐ ǆĄŵĞŶĞƐ ƐŽůŝĐŝƚĂĚŽƐ dƌĂƚĂŵŝĞŶƚŽŝƐĐƵƐŝſŶǇZĞĨĞƌĞŶĐŝĂƐŝďůŝŽŐƌĄĮĐĂƐ

^Ğ ƉŽĚƌĄ ŝŶĐůƵŝƌ ƵŶ ŵĄǆŝŵŽ ĚĞ ϯ ŝŵĄŐĞŶĞƐ ůĂƐ ƋƵĞĚĞďĞƌĄŶƐĞƌƌĞŵŝƟĚĂƐĞŶĂƌĐŚŝǀŽƐƐĞƉĂƌĂĚŽƐ

Antecedentes ndash ĞďĞƌĄŶ ŝŶĐůƵŝƌ ůĂ ŝĚĞŶƟĮĐĂĐŝſŶ ĚĞůƉĂĐŝĞŶƚĞĞůŶŽŵďƌĞĞĚĂĚůĂƌĂǌĂǇĞůƐĞǆŽ

DŽƟǀŽĚĞĐŽŶƐƵůƚĂʹůĂƵƚŽƌĚĞďĞƌĄŝŶĚŝĐĂƌůĂƌĂǌſŶĚĞůĂĐŽŶƐƵůƚĂƋƵĞŽƌŝŐŝŶſĞůĐĂƐŽĐůşŶŝĐŽ

Anamnesis remota ndash ^Ğ ĚĞďĞƌĄ ŝŶĐůƵŝƌ ĞŶ ĨŽƌŵĂŽďũĞƟǀĂ ƚŽĚĂ ŝŶĨŽƌŵĂĐŝſŶ ƌĞůĞǀĂŶƚĞ ƋƵĞ ŽƚŽƌŐƵĞ Ăůlector una amplia visioacuten del estado actual del paciente

^ĞĚĞďĞƌĞƉŽƌƚĂƌƚŽĚĂĞŶĨĞƌŵĞĚĂĚĐƌſŶŝĐĂƚƌĂƚĂŵŝĞŶƚŽƐŽĐŝƌƵŐşĂƐĞƐƚĂĚŽŝŶŵƵŶŝƚĂƌŝŽŶƷŵĞƌŽĚĞƉĂƌŝĐŝŽŶĞƐǇŚĄďŝƚĂƚĂůŽƐƋƵĞĞůƉĂĐŝĞŶƚĞŚĂƐŝĚŽƐŽŵĞƟĚŽ


64

Anamnesis actual ndash^ĞĚĞďĞĚĞĐůĂƌĂƌƚŽĚĂŝŶĨŽƌŵĂĐŝſŶreciente que se relacione directa o indirectamente con

el estado actual del paciente y que posea relacioacuten con el

caso desarrollado

Examen cliacutenico ndash ů ĂƵƚŽƌ ĚĞďĞƌĄ ƌĞƉŽƌƚĂƌ ƚŽĚŽƐ ůŽƐŚĂůůĂǌŐŽƐĐůşŶŝĐŽƐĚĞůĂĞǀĂůƵĂĐŝſŶĚĞůƉĂĐŝĞŶƚĞ

WƌĞĚŝĂŐŶſƐƟĐŽƐʹ Se debe elaborar un claro listado de

ůĂƐƉĂƚŽůŽŐşĂƐƋƵĞƐĞĐŽŶƐŝĚĞƌĂŶĐŽŵŽĐĂƵƐĂĚĞůĞƐƚĂĚŽĂĐƚƵĂů ĚĞů ƉĂĐŝĞŶƚĞ ƌĞĂůŝǌĂŶĚŽ ƵŶĂ ďƌĞǀĞ ũƵƐƟĮĐĂĐŝſŶpara cada uno de ellos

Exaacutemenes solicitados ndash gtŽƐ ĞǆĄŵĞŶĞƐ ĚĞ ůĂďŽƌĂƚŽƌŝŽƐŽůŝĐŝƚĂĚŽƐ ĚĞďĞƌĄŶ ƐĞƌ ĞǆƉƵĞƐƚŽƐ ũƵŶƚŽ ĐŽŶ ůŽƐƌĞƐƵůƚĂĚŽƐŽďƚĞŶŝĚŽƐĞŶĨŽƌŵĂƚŽĚĞƚĂďůĂgtŽƐǀĂůŽƌĞƐĚĞ ƌĞĨĞƌĞŶĐŝĂ Ž ŶŽƌŵĂůŝĚĂĚ ĚĞďĞƌĄŶ ƐĞƌ ŝŶĐůƵŝĚŽƐ ^ĞĚĞďĞƌĄŚĂĐĞƌƌĞĨĞƌĞŶĐŝĂĞŶƚƌĞƉĂƌĠŶƚĞƐŝƐĂůƌĞƐƉŽŶƐĂďůĞĚĞĞŵŝƟƌĚŝĐŚŽŝŶĨŽƌŵĞƵƟůŝǌĂŶĚŽůĞƚƌĂƌŝĂůŶƷŵĞƌŽϴƐŝŐƵŝĞŶĚŽĞůĨŽƌŵĂƚŽĚĞůƐŝŐƵŝĞŶƚĞĞũĞŵƉůŽ

1 PERFIL BIOQUIacuteMICO

VALORES REFERENCIA

Proteiacutenas Totales 80 gdl 54 ndash 78

Albuacutemina 27 gdl 21 ndash 33

Globulinas 53 gdl 26 ndash 51

Iacutendice AG 051 045 ndash 119(Dra QF Milena Monari y TM Viviana Villela Laboratorio de quiacutemica especializada Ltda divisioacuten veterinaria)

2 Gastrografiacutea

ODilatacioacuten gaacutestrica severa

OPiacuteloro estenosis

OContraste duodenal y yeyunal normal

(Dra MV Lina Sanz Radioacutelogo Hospital Veterinario de Santiago)

3 Estudio histopatoloacutegico

OAdenocarcinoma mamario mixto Iacutendice mitoacutetico moderado Diferenciacioacuten moderada Bordes de la muestra estrechos pero libres

(Dr MV Carlos Gonzaacutelez Patoacutelogo Laboratorio Citovet)

Tratamiento ndash ĞďĞƌĄŶ ĞǆƉŽŶĞƌƐĞ ĚĞŵĂŶĞƌĂ ĐůĂƌĂ ǇƐĞĐƵĞŶĐŝĂů ůĂƐ ƚĞƌĂƉŝĂƐ ŵĠĚŝĐĂƐ Ǉ ƋƵŝƌƷƌŐŝĐĂƐ ƋƵĞ ƐĞimplementaron en el paciente

Discusioacuten ndashŽƌƌĞƐƉŽŶĚĞĂůĂŶĄůŝƐŝƐĐŽŵƉĂƌĂƟǀŽĚĞůĐĂƐŽĞů ƋƵĞĚĞďĞ ƌĞĂůŝǌĂƌƐĞĞŶ ĨŽƌŵĂ ĐůĂƌĂ Ǉ ĐŽŶƐĐŝĞŶƚĞĚĞůŽƐĂůĐĂŶĐĞƐǇĐŽŶĐůƵƐŝŽŶĞƐǀŝƚĞƌĞƉĞƟƌůĂŝŶĨŽƌŵĂĐŝſŶĞŶƚƌĞŐĂĚĂ ĂŶƚĞƐ ů ŽƌĚĞŶ ĚĞďĞ ƐĞƌ ůſŐŝĐŽ ƐĞŐƷŶ ůĂ

ŝŵƉŽƌƚĂŶĐŝĂ ĚĞ ůŽƐ ƌĞƐƵůƚĂĚŽƐ Ǉ ƐƵ ƌĞůĞǀĂŶĐŝĂ ĐůşŶŝĐĂŚĂĐŝĞŶĚŽ ƌĞĨĞƌĞŶĐŝĂ Ă ůĂ ĐŽŶŐƌƵĞŶĐŝĂ Ž ĚŝƐĐƌĞƉĂŶĐŝĂƐĐŽŶŽƚƌŽƐĞƐƚƵĚŝŽƐZĞĐŽŵĞŶĚĂŵŽƐƚĞƌŵŝŶĂƌĞƐƚĞşƚĞŵĐŽŶƵŶĂĨƌĂƐĞĐŽŶĐůƵǇĞŶƚĞƋƵĞƌĞŇĞũĞĞůĞƐƉşƌŝƚƵĚĞůŽƐresultados

ZĞĨĞƌĞŶĐŝĂƐ ďŝďůŝŽŐƌĄĮĐĂƐ Ͳ gtĂƐ ƌĞĨĞƌĞŶĐŝĂƐ ĚĞďĞƌĄŶƐĞƌ ŝĚĞŶƟĮĐĂĚĂƐ ĞŶ Ğů ƚĞǆƚŽ ĞŶ ƚĂďůĂƐ Ǉ ůĞǇĞŶĚĂƐƵƟůŝǌĂŶĚŽ ŶƷŵĞƌŽƐ ĂƌĄďŝĐŽƐ ůŽƐ ƋƵĞ ƐĞ ƌĞůĂĐŝŽŶĞŶĐŽŶƵŶ ůŝƐƚĂĚŽĮŶĂůĚĞĂƵƚŽƌĞƐǀŝƚĞĂĚũƵŶƚĂƌŶŽƚĂƐĂůĮŶĂůĚĞĐĂĚĂƉĄƌƌĂĨŽ ŝĚĞŶƟĮĐĂŶĚŽ ůŽƐĂƉĞůůŝĚŽƐĚĞ ůŽƐĂƵƚŽƌĞƐ ů ůŝƐƚĂĚŽĚĞ ƌĞĨĞƌĞŶĐŝĂƐďŝďůŝŽŐƌĄĮĐĂƐĚĞďĞƌĄŚĂĐĞƌƐĞƐĞŐƷŶůŽƐĞũĞŵƉůŽƐĞŶƚƌĞŐĂĚŽƐƉĂƌĂdƌĂďĂũŽƐĚĞŶǀĞƐƟŐĂĐŝſŶ

Contenido


Revista


29 Hallazgos seroloacutegicos de Ehrlichia spp en caninos de la ciudad de Talca Chile Romy Weinborn Ignacio Toro Michel Leporati Daniela Castillo

35 Caso cliacutenico hipoparatiroidismo primario con registro de PTH normal en un ovejero alemaacuten primer caso reportado en Chile Heacutector del Riego Joaquiacuten Illanes Neacutestor Suaacuterez

41 Caso cliacutenico Peacutenfigo foliaacuteceo inducido por drogas un caso asociado a solucioacuten toacutepica Rodrigo Fraacutevega Joaquiacuten Illanes Danisa Royo

47 Revisioacuten Entendiendo el Shock Seacuteptico Juan Francisco Gonzaacutelez

61 Instrucciones para los autores

Revista





Santiago Chile









Of 103Providencia





29


Introduccioacuten










Summary





30















Resultados


31











32






Discusioacuten


33








Conclusiones



34























Introduccioacuten







Resumen



Summary






36






Caso cliacutenico










37














38


Discusioacuten







ampDOFLR

)yVIRUR


12

10

8

6

4

2

0


7LHPSR

39









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Conclusiones


















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Introduccioacuten












Caso cliacutenico



42

















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Discusioacuten





44







































46




47












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esteacuteriles































































































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trabajosrhvcl
















Cartas al editor




Veterinarios









ejemplo





cuadrados)




62





ejemplo


ulceradas de gatos




Morelia Meacutexico



Meacutexico



Nueva Meacutexico


















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Revistas o Journals





























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caso desarrollado






VALORES REFERENCIA





2 Gastrografiacutea












Revista





Santiago Chile









Of 103Providencia





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Introduccioacuten










Summary





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Resultados


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Discusioacuten


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Conclusiones



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Introduccioacuten







Resumen



Summary






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Caso cliacutenico










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Discusioacuten







ampDOFLR

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12

10

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4

2

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Conclusiones


















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Introduccioacuten












Caso cliacutenico



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Discusioacuten





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esteacuteriles































































































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trabajosrhvcl
















Cartas al editor




Veterinarios









ejemplo





cuadrados)




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ejemplo


ulceradas de gatos




Morelia Meacutexico



Meacutexico



Nueva Meacutexico


















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Revistas o Journals





























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caso desarrollado






VALORES REFERENCIA





2 Gastrografiacutea













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Introduccioacuten










Summary





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Resultados


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Discusioacuten


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Conclusiones



34























Introduccioacuten







Resumen



Summary






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Caso cliacutenico










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Discusioacuten







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7LHPSR

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Conclusiones


















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Introduccioacuten












Caso cliacutenico



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Discusioacuten





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esteacuteriles































































































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trabajosrhvcl
















Cartas al editor




Veterinarios









ejemplo





cuadrados)




62





ejemplo


ulceradas de gatos




Morelia Meacutexico



Meacutexico



Nueva Meacutexico


















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Revistas o Journals





























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caso desarrollado






VALORES REFERENCIA





2 Gastrografiacutea













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Resultados


31











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Discusioacuten


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Conclusiones



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Introduccioacuten







Resumen



Summary






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Caso cliacutenico










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Discusioacuten







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Revista Hospitales Veterinarios, Volumen 4, Número 2

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