REVISTA ESPAÑOLA Vol. XX Núm. 3 Año 2017 DE ... · REVISTA ESPAÑOLA DE INVESTIGACIONES...

REVISTA ESPAOLA DE INVESTIGACIONES QUIRRGICAS

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Spanish Journal Surgical Research

Span. J. Surg. Res. Vol. XX Num. 3 Ao 2017

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EDITORIAL75 PERFIL DEL CIRUJANO.

Prof. Carlos Vaquero PuertaDirector de la REIQ.Catedrtico- Catedrtio de Ciruga Vascular. Universidad deValladolid.

TRABAJOS ORIGINALES77 SEGUIMIENTO DEL PROTOCOLO DE PROFILAXIS DE NUSEAS Y VMITOS POST-

OPERATORIOS EN UN HOSPITAL REGIONAL. Fernndez-Torres B, Jara-Abril M, Capitn-Morales LC Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla. Universidad de Sevilla. Espaa.

CASOS CLNICOS83 SISTEMA SIMPLE PARA EL CONTROL DE FSTULA ENTEROATMOSFRICA DE

ALTO GASTO. PRESENTACIN DE UN CASO.Daz Pi O, Rodrguez Rodrguez ME, Jurit Rodrguez E, Berty Gutirrez H, BezerraFerreira da Silva I, Alain David Medina Lago ECiruga General. Hospital Dr. Miguel Enrquez. Universidad de Ciencias Mdicas. La Habana, Cuba. Universidad Federal de Rio de Janeiro. Rio de Janeiro. Brasil.

87 PERFORACIN DE DIVERTCULO DUODENAL: UNA COMPLICACIN POCO FRECUENTE.Manuel A, Ramia JM, Latorre R, Medina A, Diego L, de la Plaza RServicio de Ciruga General y Digestiva. Hospital Universitario de Guadalajara, Espaa.

ARTCULOS DE REVISIN91 OPTIMIZACIN DE LAS PRUEBAS DIAGNSTICAS PARA EL TROMBOEMBOLISMO

VENOSODel Ro Sol ML, Vaquero Puerta CServicio de Angiologa y Ciruga Vascular. Hospital Clnico Universitario de Valladolid.

98 ENDOANCHORS: APLICACIONES, BENEFICIOS Y EVIDENCIA CLNICASan Norberto EM, Gutirrez D, Flota C, Domingos L, Fernndez-Bello S, Vaquero CServicio de Angiologa y Ciruga Vascular. Hospital Clnico Universitario de Valladolid.Valladolid. Espaa.

ARTCULOS ESPECIALES103 DESARROLLO HISTRICO DE LA TRAUMATOLOGA Y DE LA CIRUGA

ORTOPDICA A PARTIR DEL SIGLO XV.Garca-Alvarez Garca FServicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa.Hospital Clnico "Lozano Blesa".Zaragoza, Espaa.

NOTICIAS111 IN MEMORIAM: IGNACIO MARA ARCELUS IMAZ.

Jose Antonio Rodriguez Montes113 CONVOCATORIA 2017: PREMIO DIONISIO DAZA Y CHACN

Incluida en el ndice Mdico Espaol (IME), ndice Bibliogrfico Espaol en Ciencias de la Salud (IBECS) y el SistemaRegional de Informacin en Lnea para Revistas Cientficas de Amrica Latina, el Caribe, Espaa y Portugal (Latindex)

y en la Base de Datos de la Sociedad Iberoamericana de Informacin Cientfica (SIIC Data Bases 1)

Depsito Legal: M 48166-1998 ISSN: 1139-8264

REVISTA ESPAOLA DE INVESTIGACIONES QUIRRGICASSpanish Journal of Surgical Research

DirectorCarlos Vaquero Puerta

Comit EditorialMara ngeles Aller Reyero (Madrid) Jaime Arias Prez (Madrid) Albert Claude Benahamou (Pars. France) JuanAntonio Asensio (Miami. USA) Xavier Barral (St Etienne. France) Luis Bechara-Zamudio (Buenos Aires. Argentina)

Patrice Bergeron (Marsella. Francia) Ramn Berguer (Detroit. USA) Edwin G. Beven (Cleveland USA) LuisCapitn Morales (Sevilla) Cesar Casado Prez (Madrid) Jess Culebras Fernndez (Len) Jos Lus Del CastilloOlivares Ramos (Madrid) Dante U. Castro (Lima. Per) Jos Antonio De Pedro Moro (Salamanca) Amrico Dinisda Gama (Lisboa. Portugal) Bo Eklf (Helsingborg. Suecia) Ignacio Escotto Snchez (Ciudad de Mjico. Mjico)

Alejandro Fabiani (Buenos Aires. Argentina) Jos Fernndes e Fernndes (Lisboa. Portugal) Jos FernndezMontequn (La Habana. Cuba) Diego Garcs (Francia) Giovani Garca (Medelln. Colombia) Ignacio Garca-Alonso Montoya (Bilbao) Lus Garca Sancho Martn (Madrid) Lus Garca Sancho Tllez (Madrid) Carmelo

Gastambide Soma (Montevideo. Urugay) Chris Gibbons (Londres. Gran Bretaa) Armando Fajarrota (Lisboa.Portugal) Manuel Gmez Fleitas (Santander) Carlos R. Gracia (Pleasanton. USA) Alejandro Hernndez Seara

(La Habana.Cuba) Vctor H Jaramillo (Quito. Ecuador) Ulrike Knauder (Viena. Austria) Albrecht KrmerSchumacher (Santiago de Chile. Chile) Nicos Labropoulos (Illinois.USA) Alejandro Latorre (Bucaramanga.

Colombia) Abraham Lechter (Bogota. Colombia) Francisco Lozano Snchez (Salamanca) Jos Fernando Macedo(Curitibia. Brasil) Michael L Marn (New York. USA) Bernardo Martnez (Toledo. USA) Rafael Martnez Sanz (StaCruz de Tenerife) Jaime Mndez Martn (Bilbao) Renato Mertens Martn (Santiago de Chile. Chile) Frans L. Moll

(Utrecht. Holanda) Wesley S. Moore (Los Angeles.USA) Rabii Noomene (Tunez) Gustavo S. Oderich (Rochester.Minnesota.USA) Marcelo Pramo (Ciudad de Mjico. Mjico) Juan Carlos Parodi (Miami. USA) Alfredo Prego

(Montevideo. Urugay) Luis Queral (Baltimore. USA) Jos Manuel Revuelta Soba (Santander) Jos AntonioRodrguez Montes (Madrid) Franz F. Rojas Torrejn (La Paz. Bolivia) Eugenio Rosset (Clemont Frerrant. Francia)Eduardo Ros De (Granada) Hazin J. Safi Houston.USA) Jos Salas (Guayaquil. Ecuador) Lus Snchez (St Louis.

USA) Reinhard Scharrer-Palmer (Ulm. Alemania) Carmine Sessa (Francia) Gregorio Sicard (St Louis.USA)Francesco Spinelli (Messina. Italia) Francisco Valds Echenique (Santiago de Chile) Roberto Varnagy

(Caracas.Venezuela) Fernando Vega Rasgado (Matanzas. Mjico) Jaime H Vlez (Cali. Colombia)

Redactor JefeCarlos Vaquero Puerta

Consejo de RedaccinMaria Lourdes del Ro Sol M Victoria Diago SantamaraSara Gonzlez-Calvo Baeza Luis Miguel Redondo GonzlezEnrique San Norberto Garca Alberto Verrier Hernndez

REVISTA ESPAOLA DE INVESTIGACIONES QUIRRGICASSpanish Journal of Surgical Research

Prof. Carlos Vaquero PuertaDepartamento de Ciruga. Facultad de Medicina

Avda. Ramn y Cajal s/n 47005 Valladolid (ESPAA)Tel. y Fax.: (983) 42 30 94 e-mail: [email protected]

www.reiq.es

Edita y Distribuye: ark 144 s l c/General Yage n20 28020 MadridTelf.: (91) 35 99 866 e-mail: [email protected]: Amalia Camacho

Telf.: (91) 35 99 866 Diseo y Produccin: Amalia Camacho; Jos Jordn;

Autorizacin del Ministerio de Sanidad y Consumo S.V.R. Roberto GarcaDepsito Legal: 48166-1998 ISSN: 1139-8264

Revista Internacional dedicada a aspectos clnicos, experimentales y bsicos de la ciruga.International journal dedicated to clinics, experimental and basics aspects of the surgery.

Incluida en el ndice Mdico Espaol (IME), ndice Bibliogrfico Espaol en Ciencias de la Salud (IBECS) en el Sistema Regional de Informacin en Lnea para Revistas Cientficas de Amrica Latina, el Caribe, Espaa y Portugal (Latindex).

y en la Base de Datos de la Sociedad Iberoamericana de Informacin Cientfica (SIIC Data Bases 1)

REVISTA ESPAOLA DE INVESTIGACIONES QUIRURGICASSpanish Journal of Surgical Research

EDITORIAL75 PERFIL DEL CIRUJANO.

Prof. Carlos Vaquero PuertaDirector de la REIQ.Catedrtico- Catedrtio de Ciruga Vascular. Universidad de Valladolid.

TRABAJOS ORIGINALES77 SEGUIMIENTO DEL PROTOCOLO DE PROFILAXIS DE NUSEAS Y VMITOS POSTOPE-

RATORIOS EN UN HOSPITAL REGIONAL. MONITORING THE PROTOCOL FOR POSTOPERATIVE NAUSEA AND VOMITING PROPHYLAXIS IN AREGIONAL HOSPITAL.Fernndez-Torres B, Jara-Abril M, Capitn-Morales LC Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla. Universidad de Sevilla. Espaa.

CASOS CLNICOS

83 SISTEMA SIMPLE PARA EL CONTROL DE FSTULA ENTEROATMOSFRICA DE ALTOGASTO. PRESENTACIN DE UN CASO.SIMPLE SYSTEM FOR THE CONTROL OF ENTEROATMOSFRICA FISTULAE OF HIGH-FLOW. CASE REPORT.Daz Pi O, Rodrguez Rodrguez ME, Jurit Rodrguez E, Berty Gutirrez H, Bezerra Ferreira da Silva I, Alain David Medina Lago ECiruga General. Hospital Dr. Miguel Enrquez. Universidad de Ciencias Mdicas. La Habana, Cuba.Universidad Federal de Rio de Janeiro. Rio de Janeiro. Brasil.

87 PERFORACIN DE DIVERTCULO DUODENAL: UNA COMPLICACIN POCO FRECUENTE.PERFORATED DUODENAL DIVERTICULUM: AN INFREQUENT COMPLICATION. Manuel A, Ramia JM, Latorre R, Medina A, Diego L, de la Plaza RServicio de Ciruga General y Digestiva. Hospital Universitario de Guadalajara, Espaa.

ARTCULOS DE REVISIN

91 OPTIMIZACIN DE LAS PRUEBAS DIAGNSTICAS PARA EL TROMBOEMBOLISMOVENOSOOPTIMIZATION OF DIAGNOSTIC TESTS FOR VENOUS THROMBOEMBOLISMDel Ro Sol ML, Vaquero Puerta CServicio de Angiologa y Ciruga Vascular. Hospital Clnico Universitario de Valladolid.

98 ENDOANCHORS: APLICACIONES, BENEFICIOS Y EVIDENCIA CLNICAENDOANCHORS: APLICATIONS, BENEFICTS AND CLINIC EVIDENCESan Norberto EM, Gutirrez D, Flota C, Domingos L, Fernndez-Bello S, Vaquero CServicio de Angiologa y Ciruga Vascular. Hospital Clnico Universitario de Valladolid. Valladolid. Espaa.

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La Revista Espaola de Investigaciones Quirrgicas, es un rgano de difusin cientfico en el campo de la investigacin en medi-cina y quirrgica en particular. Su publicacin es trimestral, pudiendo aparecer nmeros extraordinarios si las circunstancias as loaconsejaran.

La Revista Espaola de Investigaciones Quirrgicas publica indistintamente en castellano o ingls, trabajos originales relacio-nados con la investigacin en general y quirrgica en particular, tanto en las facetas experimental como clnica. La direccin y redac-cin de la Revista puede considerar la publicacin de otro tipo de trabajos, tales como editoriales, actualizaciones, revisin de temas,casos clnicos, cartas o director, etc.

Los trabajos remitidos a la revista debern ser enviados en soporte informtico, escrito en procesador de texto Word con una exten-sin no superior a quince pginas escritas a doble espacio en lo que se refiere al texto, correspondiendo al resumen, introduccin, mate-rial y mtodos, resultados, discusin y bibliografa. El resto de apartados como el ttulo, ttulo abreviado, autores, centro de realiza-cin del trabajo y direccin para correspondencia se agruparan en una pgina aparte como portada. La redaccin del trabajo, tanto sise realiza en castellano como ingls, deber ser correcta tanto desde el punto de vista lingstico como cientfico.

La presentacin de los trabajos se ajustar a la normativa de Vancouver, teniendo por lo tanto los siguientes apartados: Ttulo, tuloabreviado, autores, centro de realizacin del trabajo, direccin para correspondencia, Resumen, palabras clave, Introduccin, Materialy mtodos, Resultados, Discusin y Bibliografa. A estos habra que aadir las Tablas y Figuras.

Ttulo: con una extensin de 10 a 12 palabras tiene que expresar el contenido del trabajo. El ttulo debe ser expresado en castella-no e ingls.

Ttulo abreviado: es el ttulo expresado en tres o cuatro palabras.Autores: figurarn un mximo de seis y se reflejarn con un slo apellido y la inicial o iniciales del nombre. Se podr expresar con

asterisco el cargo o puesto desempeado en la institucin de trabajo.Centro de trabajo: reflejando el departamento, el centro o institucin y la ciudad.Direccin para correspondencia: las seas del autor al que le dirigir la correspondencia reflejando todos los datos para evitar su

extravo. Se recomienda no poner direcciones particulares.Resumen: resumen del trabajo incluyendo el contenido de los apartados introduccin, material y mtodos, resultados y conclusio-

nes con una extensin mxima de 250 palabras. Este apartado deber ser enviado en castellano e ingls.Palabras clave: en nmero de 2 a 6, deber reflejar la temtica del trabajo. Debern tambin remitirse en castellano y en ingls. Se

adaptarn a las manejadas por el Index Mdicus.Introduccin: deber introducir al tema del trabajo. Este apartado podr soportar su contenido en citas bibliogrficas a las que se

citar mediante un nmero en superndice por orden de aparicin. Podr incluirse en el mismo el planteamiento del problema y losobjetivos del trabajo.

Material y mtodo: se expresar el material empleado y la metodologa seguida obviando la descripcin de tcnicas habituales omuy conocidas. Es posible soportar su descripcin en citas bibliogrficas.

Resultados: es la descripcin de los resultados obtenidos. Se expresarn de forma sencilla sin justificaciones ni consideraciones. Esposible soportar los mismos en tablas y figuras.

Discusin: apartado en el que se discuten los resultados obtenidos, justificando los mismos o comparndolos con los de otros auto-res. En el tienen cabida las interpretaciones de los resultados. Se soportar el contenido en citas bibliogrficas con la misma sistem-tica y criterio que el expresado en la introduccin.

Bibliografa: se colocar numerada por orden de aparicin en el texto. La secuencia de cada cita ser la de los autores que se pre-sentaran con un solo apellido seguido de las iniciales del nombre y separados por una coma. A continuacin el ttulo del trabajo. Laabreviatura de la Revista. El volumen, nmero, primera hoja y ltima del artculo y el ao de publicacin. La cita de libros se reali-zar con los apellidos del autor o autores seguidos de la inicial del nombre, ttulo del libro, editorial, pginas, ciudad de edicin y aode publicacin.

Las Tablas son conjuntos de datos numricos ordenados con nmeros romanos correlativos a la aparicin en el texto y que lleva-rn un pie de tabla explicativo del contenido con una extensin mxima de 15 palabras.

En el epgrafe de Figuras se incluirn todo tipo de representacin grfica, los grabados, las fotografas, los dibujos, los esquemasetc. Se expresarn como Figura numerados con nmeros arbigos correlativos a la aparicin en el texto. Cada figura tendr un pieexplicativo breve con una extensin mxima de 15 palabras.

En nmero mximo de tablas y figuras que podrn ser publicados en cada trabajo sern diez.Los trabajos podrn ser enviados, preferentemente por correo electrnico, a la direccin de E-mail: [email protected] y si se

hace por va postal a la Redaccin de la Revista, dirigidos al Prof. Carlos Vaquero. Laboratorio de Ciruga Experimental. Facultadde Medicina. Avda. Ramn y Cajal s/n. 47005 Valladolid.

Todos los trabajos pasarn a miembros del Comit Editorial y de Redaccin, realizndose una revisin por pares, que valorarn lapertinencia o no de la publicacin de los mismos o realizarn las oportunas consideraciones para modificar el trabajo. Cuando el art-culo lo precise tambin podr ser revisado por un super-especialista en la materia.

Los trabajos enviados a la revista debern acompaarse de una declaracin firmada por parte de todos los autores aceptando laautora y el carcter de original e indito del mismo, adems de no haber sido enviado simultneamente a otra revista para la consi-deracin de su publicacin. A la vez es necesaria por parte del primer firmante de una declaracin de que se ha respetado la Declaracinde Helsinki si es un trabajo realizado en seres humanos o la Directiva Europea y Legislacin Espaola al respecto, si se ha realizadoen experimentacin animal.

REVISTA ESPAOLA DE INVESTIGACIONES QUIRURGICAS

Spanish Journal of Surgical Research

ARTCULOS ESPECIALES

103 DESARROLLO HISTRICO DE LA TRAUMATOLOGA Y DE LA CIRUGA ORTOPDICA APARTIR DEL SIGLO XV.HISTORICAL DEVELOPMENT OF TRAUMATOLOGY AND ORTHOPEDIC SURGERY FROM THE XV CENTURYGarca-Alvarez Garca FServicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa.Hospital Clnico "Lozano Blesa". Zaragoza, Espaa.

NOTICIAS

111 IN MEMORIAM: IGNACIO MARA ARCELUS IMAZ. CATEDRTICO DE CIRUGA (1921,SEGURA, GUIPZCOA- 2017, GRANADA)Jose Antonio Rodriguez MontesCatedrtico de Ciruga. Profesor Emrito de la Universidad Autnoma de Madrid

113 CONVOCATORIA 2017: PREMIO DIONISIO DAZA Y CHACN

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FILIACINApellidos: Nombre:

Domicilio C.P-Ciudad:

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Trabajo: Institucin. Servicio/Dpto:

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IMPORTE DE LA SUSCRIPCIN ANUAL ao 2017 (Gratuita)Espaa 0 eur. Europa 0 eur.

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Incluida en el ndice Mdico Espaol (IME), ndice Bibliogrfico Espaol en Ciencias de la Salud (IBECS) y el Sistema Regional de Informacin en Lnea para Revistas Cientficas de Amrica Latina, el Caribe, Espaa y Portugal (Latindex).

ENVIAR A: Prof. Carlos Vaquero Puerta

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PERFIL DEL CIRUJANO

El cirujano ha pasado desde el punto de vista de la consideracin social por diferentes situacionesa lo largo de la historia. De todos es conocido la relacin que tuvo en siglos pasados con el oficio de bar-bero, y como posteriormente la figura fue cambiando desde el punto de vista social hasta llegar en algu-nas dcadas al encumbramiento al considerarle como un personaje que por su actividad era admirado yreconocida su profesin. En el momento actual considero que la figura del cirujano est inmersa desde elpunto de vista del aprecio social en el conjunto de especialidades sin tener ningn lugar predominante.

El cirujano es en este momento un profesional con una alta responsabilidad derivada de su actua-cin en un momento concreto como es la intervencin o operacin quirrgica. En esos momentos algu-nos pacientes y en algunas intervenciones la situacin puede ser critica para el enfermo al ponerse enjuego lo ms preciado como es la vida. S que es cierto que en la intervencin quirrgica existen soportescomo son los medios diagnsticos previos a la intervencin, como es la anestesia ms segura, y los cuida-dos postoperatorios a lo que se suma el desarrollo tecnolgico que confiere otro perfil distinto al acto ope-ratorio, bastante diferente al de dcadas anteriores, que lo hacen ms seguro.

Sin embargo todava sigue siendo extremadamente relevante el acto operatorio donde un profe-sional o equipo tiene en su actividad el control de un procedimiento que puede conllevar el xito de laintervencin y en el peor de los casos la muerte del paciente. Esto entraa momentos de mxima respon-sabilidad donde la personalidad del cirujano debe de estar acorde con el momento y, que por lo tanto, superfil debe de estar adornado de ciertas cualidades.

La sociedad sin embargo, actualmente no reconoce a la figura de un profesional de la medicina quediagnostica, indica un procedimiento, practica la operacin, realiza su seguimiento, facetas diferentes a lamayor parte de la especialidades no quirrgicas.

El cirujano aparte de la actividad, llamemos especial quirrgica, tiene las del resto de profesionalescomo son las docentes e investigadoras y en algunos casos de gestin.

En lo que respecta al cirujano en el mbito universitario y por su perfil clnico, adems de realizarlas funciones docentes, de investigacin y en algunos casos de gestin, tiene las del perfil clnico a lo quese aade la actividad operatoria. En esta institucin, uno tiene la impresin que este perfil no es entendi-do, tampoco comprendido y menos apreciado.

El cirujano realiza las mismas actividades que el resto de profesores , se le exige el mismo nivel conlas dificultades claras de alcanzarlo por la dedicacin prioritaria que tiene que dispensar al enfermo.

Lo cierto es que pocos reconocen las grandes aportaciones de cirujanos que has servido para salvarmuchas vidas o mejorar el estado de salud del enfermo. Si que por el contrario se aprecian irrelevantesaportaciones publicadas en revistas que aunque de amplia difusin en muchos casos, posteriormente sedemuestran que no son ciertas y que algunas de ellas fueron galardonadas no solo con el reconocimien-to social sino incluso como el premio Nobel.

Al cirujano aunque opera, desarrolla funcin docente, investiga, publica y resuelve de forma expe-ditiva, se ha dejado de apreciar socialmente

PROF. CARLOS VAQUERO PUERTACatedrtico de Ciruga

Director de la Revista Espaola de Investigaciones Quirrgicas

Catedrtico- Jefe de Servicio

Angiologa y Ciruga VaUniversidad de Valladolid.


REVISTA ESPAOLA DE INVESTIGACIONES QUIRURGICAS

REIQ 2017 Vol XX n3 (75)

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RESUMEN

Introduccin. Las nuseas y vmitos postoperatorios (NVPO) tienen una incidencia de hasta el 80%, por lo que es necesario iden-tificar a los pacientes que necesitan profilaxis, e instaurar medidas en funcin del riesgo. Nuestro objetivo es valorar el grado deadhesin al protocolo de profilaxis de NVPO de nuestro Hospital, tratando de identificar si existen factores que dificultan su cum-plimiento. Material y Mtodo. Estudio retrospectivo sobre 100 pacientes durante su estancia en la Unidad de RecuperacinPostanestsica, tras ser sometidos a anestesia general. Se identifica el porcentaje de profilaxis no realizada correctamente y suscausas. Resultados. El 76 % de los pacientes recibieron algn frmaco antiemtico. El cumplimiento del protocolo has sido ni-camente del 15 %, siendo las causas la administracin de un mayor nmero de frmacos de los indicados (48), seguido de la admi-nistracin de un frmaco inadecuado (17), utilizar menos frmacos de los necesarios (14) y el momento inadecuado de la adminis-tracin de la profilaxis (14). En algunos casos se han solapado al menos dos procedimientos incorrectos. Conclusiones. El porcen-taje de cumplimento del protocolo es bajo. Sin embargo, en la mayora de los casos se debe a un exceso de frmacos lo que indi-ca una buena concienciacin de la necesidad de profilaxis y una alta preocupacin de los anestesilogos de nuestro Hospital poreste problema. La valoracin de NVPO debera incluirse de forma rutinaria en la valoracin preanestsica, mediante protocolosactualizados.

ABSTRACT

Introduction: Postoperative nausea and vomiting (PONV) have a high incidence, so it is necessary to identify the patients who needprophylaxis, establishing risk-based measures. Our objetive is to assess the degree of adherence to the protocol for PONV prophy-laxis in our Hospital, trying to identify if there are factors that hinder the accomplishment. Material and Methods: We realized aretrospective study with 100 patients after general anesthesia, during their stay in the post-anesthesia recovery unit. We identi-fied the percentage of prophylaxis not performed correctly and their causes. Results: 76% of patients received antiemetic drugs.The protocol accomplishment has been only 15%, and the causes were the administration of more drugs than indicated (48), theadministration of an inappropriate drug (17), the use of fewer drugs than required (14) and the inappropriate timing of adminis-tration (14). In some cases they have overlapped at least two incorrect procedures. Conclusions: The acomplisment with our proto-col was low. However, in most cases it was due to an excess of drugs, indicating that the anesthesiologists in our Hospital have ahigh concern for this problem. The assessment of PONV should be included routinely in the pre-anesthetic assessment, using upda-ted protocols.

SEGUIMIENTO DEL PROTOCOLO DE PROFILAXIS DE NUSEASY VMITOS POSTOPERATORIOS EN UN HOSPITAL REGIONAL.

MONITORING THE PROTOCOL FOR POSTOPERATIVE NAUSEA AND VOMITINGPROPHYLAXIS IN A REGIONAL HOSPITAL.

Fernndez-Torres B, Jara-Abril M, Capitn-Morales LC

Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla. Universidad de Sevilla. Espaa.

PALABRAS CLAVENuseas y vmitos postoperatorios. Profilaxis. Protocolo. Dexametasona. Granisetron. Droperidol.

KEYWORDSPostoperative nausea and vomiting. Prophylaxis. Protocol. Dexamethasone. Granisetron. Droperidol.

Correspondencia: Luis-Cristobal Capitn-Morales, Avda. Eduardo Dato, 40 - 4 B2

41005- [email protected]


Vol XX n3 (77-81) 2017

TRABAJOS

ORIGINALES

INTRODUCCINAnestesia y nuseas y vmitos postoperatorios (NVPO) van uni-

das prcticamente desde que la anestesia general se introdujo enla prctica clnica quirrgica, y todava en la actualidad sigue pre-sentando una incidencia inaceptablemente alta. El concepto delThe Big Little Problem, introducido en 1991 no slo contina

plenamente vigente1,2, sino que adems est ganando importan-cia con el mayor inters actual por la calidad asistencial y el pro-greso de la ciruga mnimamente invasiva y con alta precoz.

El control de las NVPO sigue siendo uno de los problemas noresueltos a pesar de que ms de 100 frmacos han demostradotener algn efecto beneficioso sobre ellas, y de la ingente pro-

tando de identificar si existen factores que dificultan su cumpli-miento.

MATERIAL Y MTODO Tras obtener la autorizacin del Comit de tica, realizamos un

estudio retrospectivo en el postoperatorio inmediato de 100 pa-cientes consecutivos sometidos a anestesia general. La recogidade datos se llev a cabo en la Unidad de Recuperacin Postanes-tsica (URPA), durante el mes de abril de 2016, mediante accesodirecto a las hojas de preanestesia y de registro anestsico intra-operatorio.

duccin cientfica de la que son objeto3. Se han publicado recien-temente un gran nmero de guas de consenso sobre profilaxis ytratamiento de NVPO4-6 y posiblemente la ms reciente sea lapublicada por Gan7 en 2014 (que actualiza dos versiones anterio-res de 2003 8 y 2007 9). En ella confirma que la profilaxis antie-mtica generalizada es un error y debe reservarse slo a pacien-tes de riesgo moderado o severo, desarrollando una estrategia degestin individual para cada paciente.

En 2011 el implant en nuestro Hospital un protocolo de pro-filaxis de NVPO del paciente adulto (Figura 1). El objetivo denuestro estudio es valorar el grado de adhesin al mismo, tra-


78 FERNNDEZ-TORRES B

Figura 1.- Protocolo de profilaxisde NVPO de nuestroHospital para elpaciente adulto.

Se establecieron como criterios de exclusin: edad inferior a 18 aos, anestesia locorregional exclusiva alergia a alguno de los frmacos antiemticos del protocolo, tratamiento con corticoides, patologas que supusieran una contraindicacin para el uso

de corticoides anestesias o intervenciones quirrgicas realizadas por alguno

de los autores del presente trabajo. Tampoco se incorporaron al estudio aquellos pacientes some-

tidos a tcnicas quirrgicas que obligaban a una profilaxismuy agresiva de los vmitos postoperatorios tales como:

fijacin mandibular, ciruga intracraneal ciruga esofagogstrica,

Por el mismo motivo tambin se excluyeron los pacientesintervenidos bajo rgimen de ciruga mayor ambulatoria(CMA).

Se elabor un formulario de recogida de datos en el que seinclua:

sexo, edad, ndice de masa corporal (IMC), ASA, quirfano, intervencin realizada, anestesia llevada a cabo duracin de la anestesia, hipntico utilizado anestesilogo. nmero de factores Apfel presentes (sexo, hbito tabquico,

historia previa de NVPO y/o cinetosis y previsin de utilizaropiceos en el postoperatorio),

riesgo de NVPO previsto, necesidad o no de recibir antiemticos, nmero de frmacos tericamente necesarios profilaxis de NVPO siguiendo el protocolo incluyendo las causas que motivaron su incumplimiento.

El anlisis estadstico se realiz con SPSS 15.0, utilizando Chi2

para las variables cualitativas y t de Student para las cuantitativas,considerando significativo un valor de p < 0,05.

RESULTADOSLa edad media fue de 55,0416,7 aos, con un mayor porcen-

taje de mujeres (58%) que de hombres (42 %), y la mayora fue-ron clasificados como ASA II (44,0%) III (37,0%). Los procedi-mientos a los que fueron sometidos los pacientes presentaban

una gran variabilidad, y su duracin media fue de 124,2953minutos. Se recogieron datos de 15 especialidades distintas, sien-do los ms frecuentes los de ciruga general, ginecologa y otorri-nolaringologa, con 24, 19 y 15 pacientes respectivamente. Elnmero de anestesilogos fue 39 (de un total de 57), y el que mspacientes aport fue responsable de 9 procedimientos. Recibie-ron anestesia general 91 pacientes y el resto, combinada. Se utili-zaron halogenados en un 79% de los casos y TIVA en el 21%.

El 76% de los pacientes recibieron algn frmaco antiemtico.En la Tabla I se describen los porcentajes y el total de pacientessegn el nmero de factores de riesgo presentes, la probabilidadde NVPO, el riesgo atribuible y la necesidad de profilaxis. El 48%de los pacientes no requeran profilaxis antiemtica frente al 52%que s la necesitaban. La variable antecedentes de NVPO y/ocinetosis no se encontr en la preanestesia de ningn paciente.

La adecuacin global de la profilaxis a nuestro protocolo fuedel 15%. En la Figura 2 se exponen las causas y porcentajes del85% de los pacientes que recibieron una profilaxis incorrecta. Elmotivo ms frecuente (48 pacientes) fue la administracin de msfrmacos de los indicados, y en 34 de ellos implic recibir profila-xis de NVPO sin tener indicacin. Los frmacos que se administra-ron de forma inadecuada fueron granisetrn en 38 casos, dexa-metasona en 3 y la combinacin de ambos en 7.

Lgicamente, slo en pacientes con riesgo moderado o severose pudo producir el error de administrar menos frmacos de losnecesarios; en 9 de los casos supuso adems no recibir ningn fr-maco antiemtico profilctico.

En los 17 casos en que se utiliz un frmaco no ajustado a pro-tocolo, el error fue la sustitucin de dexametasona por grani-setrn. En los 14 pacientes en los que el problema fue el momen-to inadecuado de la administracin de un frmaco, la dexameta-sona no se administr al principio de la intervencin.

El anlisis estadstico mostr que ni el grado ASA, sexo, tipo deanestesia ni hipntico utilizado tenan relacin estadsticamentesignificativa con la administracin correcta o incorrecta de la pro-filaxis antiemtica. S pudo comprobarse que exista una relacinsignificativa cuando se analiz el nivel de riesgo para NVPO segnla escala Apfel (Figura 3) ya que el 30,7% de los pacientes con ries-go severo recibieron profilaxis de forma correcta, en contraste conel 5,1% de los de riesgo moderado y el 18,7% de los calificados deriesgo bajo. No ha sido posible la evaluacin de la influencia de lasvariables quirfano de procedencia y anestesilogo debido al bajo


79SEGUIMIENTO DEL PROTOCOLO DE PROFILAXIS DE NUSEAS Y VMITOS POSTOPERATORIOS EN UN HOSPITAL REGIONAL

Tabla I.-

NECESIDAD DE PROFILAXIS SEGN FACTORES DE RIESGO Y PORCENTAJE DE NVPO PREVISTO

Nm. de Porcentaje Riesgo Nm. de Necesidad Nm. deCriterios de Nvpo de Nvpo Pacientes de Profilaxis FrmacosApfel Previsto

0 10% Bajo 7 No 0

1 20% Bajo 41 No 0

2 40% Moderado 39 S 1

3 60% Severo 13 S 2

4 80% Muy severo 0 S 3

Figura 2.- Causas y porcentajes de profilaxis incorrecta.


80 FERNNDEZ-TORRES B

tamao de la muestra y la enorme cantidad tanto de servicioscomo de anestesilogos presentes en el estudio.

DISCUSIN Los protocolos son un instrumento para minimizar la variabili-

dad asistencial siempre que sean aplicados por todos los faculta-tivos implicados; en caso contrario, no cumplirn su funcin pormuy excelente que sea su elaboracin. En el caso concreto de lasNVPO se ha demostrado que el cumplimiento adecuado del pro-tocolo y el uso racional de la profilaxis basada en la estratifica-cin del paciente reduce de manera efectiva la incidencia institu-cional de NVPO10.

Para que la profilaxis antiemtica sea efectiva es necesario uti-lizar el nmero de frmacos adecuados al riesgo de sufrir NVPO,a la dosis establecida y en el momento adecuado. El error msfrecuente fue la utilizacin de ms frmacos de los necesarios, enel 48% de los casos. Esto tiene dos consecuencias principales,determinadas tanto por los aspectos econmicos como por losefectos secundarios de los frmacos. Aunque la seguridad de losantiemticos est bien establecida, deben utilizarse en las dosismnimas efectivas, y slo cuando el riesgo individual del pacientesea lo suficientemente alto1,7.

El aspecto econmico tiene menor relevancia actualmente quehace unos aos, como consecuencia de la disponibilidad de gen-ricos ms baratos. Aunque la decisin de utilizar un determinadoantiemtico debe basarse principalmente en el razonamientomdico y no en su coste, no podemos olvidar que todos los fr-macos incluidos en nuestro protocolo han demostrado una efica-cia similar. La utilizacin de ms frmacos de los necesarios y lautilizacin de los de mayor coste supuso en los 100 pacientes denuestro estudio un sobrecoste de 58,4 euros, sin obtener benefi-cio para el paciente y con una mayor posibilidad de efectossecundarios. Aunque a la vista de estos datos el coste econmicono parece excesivo a priori, hay que tener en cuenta el altonmero de intervenciones que se realizan en nuestra reaHospitalaria. El coste adicional consiguiente puede ser, por tanto,considerable, aunque difcil de cuantificar.

Nuestros resultados muestran un cumplimiento del protocolollamativamente bajo, de nicamente el 15%. Una lectura simplis-ta de estos datos llevara a la conclusin de que es necesario con-cienciar a los anestesilogos sobre el problema de las NVPO, pero

es necesario recordar que el error ms comnentre nuestros anestesilogos es la administra-cin de ms frmacos de los realmente nece-sarios. Son, por tanto, conscientes del proble-ma que suponen las NVPO. Otra cuestin esque la profilaxis que se realiza sea til y/o cos-toefectiva.

Existen pocos estudios que permitan compa-rar nuestros resultados con otros hospitales.En nuestro pas, el Hospital Gregorio Mara-on11 mostraba un mayor grado de cumpli-miento de su protocolo (60%), pero el porcen-taje de pacientes que no recibieron profilaxisestando indicada era el doble que en nuestrohospital (18% vs 9%). En 2009 un estudiosobre pacientes de alto riesgo mostr que el8% de sus pacientes no recibi ninguna profi-laxis antiemtica, y un 34% adicional, una pro-filaxis insuficiente10, indicando una falta deestandarizacin de las NVPO. En 2010 Franckrefleja un cumplimiento del protocolo del92,1% en los pacientes de riesgo bajo, pero de

nicamente el 35,6 y 18,6%, en los que presentaban riesgo mode-rado y alto12.

La principal limitacin de nuestro estudio es el escaso nmerode pacientes incluidos, pero no es la nica. La poblacin objeto deestudio es extremadamente heterognea, en lo que respeta aanestesilogos, servicios quirrgicos, tcnicas anestsicas y carc-ter de las intervenciones. Tambin desconocemos el efecto delincumplimiento del protocolo sobre la incidencia de NVPO, efec-tos secundarios, e incremento de costes frmacolgicos y/o estan-cia hospitalaria.

Teniendo en cuenta la baja incidencia de cumplimiento denuestro protocolo, es necesario poner en marcha medidas paraincrementar la profilaxis correcta, y el uso de sistemas informti-cos de toma de decisiones puede incrementar la adherencia a lasguas en los pacientes de alto riesgo13. Desde que se introdujo laescala Apfel, disponemos de un mtodo sencillo y fiable paraidentificar a los pacientes de alto riesgo para NVPO y depende delos facultativos que la incidencia de NVPO sea cada vez menor3.Una adecuada anamnesis durante la preanestesia permitir valo-rar de forma adecuada estas variables, y mientras el sexo feme-nino y no fumador son sencillas de obtener, el uso postopera-torio de opioides no resulta fcil de identificar, su aplicacin essubjetiva y difiere entre los clnicos14. La falta de registro deantecedentes de NVPO y/o cinetosis, que no se tuvieron encuenta en ninguno de nuestros pacientes, puede llevar a infrava-lorar riesgo de NVPO. Consideramos fundamental que se incluyade forma rutinaria en los estudios preanestsicos la valoracin dela necesidad de profilaxis de NVPO, lo que limitara la variabilidaden la prctica clnica diaria.

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Figura 3.- Profilaxis en funcin del riesgo de NVPO.


81SEGUIMIENTO DEL PROTOCOLO DE PROFILAXIS DE NUSEAS Y VMITOS POSTOPERATORIOS EN UN HOSPITAL REGIONAL

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83

RESUMENEl fantasma de las fistula entricas, persigue al cirujano, provocando momentos de desvelos y horas de dedicacin. Se denominafstula a un trayecto cuyas paredes estn formadas generalmente por tejido de granulacin y que comunica dos superficies reves-tidas de epitelio. Cuando esta comunicacin se produce entre una vscera y la piel se denomina fstula enterocutnea y a su vezcuando la salida del contenido intestinal se vierte directamente a la atmsfera es denominada enteroatmosfrica. Se presenta uncaso, el cual presenta fistulas enteroatmosfricas de alto gasto, una de intestino delgado (yeyuno) y otra en colon transverso. Lade intestino delgado cerr a las 12 semanas, pero la del transverso no ha cerrado an, a pesar del tratamiento mdico el pacien-te mantuvo el alto gasto, por lo cual se ideo un instrumento para restituir el trnsito intestinal y disminuir la contaminacin dela pared abdominal.

ABSTRACTThe ghost of the enteroatmospheric fistulae, pursues the surgeon, causing moments of troubles and hours of dedication. Fistula isdefined as an abnormal communication between the small or large bowel and the skin and generally formed by granulation fabricand that it communicates two lined surfaces of epithelium. When this communication takes place between a viscera and the skinit is denominated enterocutnea fistula and in turn when the exit of the intestinal content spills to the atmosphere directly ente-roatmosfrica it is denominated. A case is presented, which presents fistula enteroatmosfricas of high expense, one of thin intes-tine (yeyuno) and another in transverse colon. That of thin intestine closed to the 12 weeks, but that of the transverse one has notstill closed, in spite of the medical treatment the patient maintained the high expense, reason why one devises an instrument torestore the intestinal traffic and to diminish the contamination of the abdominal wall.

SISTEMA SIMPLE PARA EL CONTROL DE FSTULAENTEROATMOSFRICA DE ALTO GASTO.

PRESENTACIN DE UN CASO.SIMPLE SYSTEM FOR THE CONTROL OF ENTEROATMOSFRICA FISTULAE

OF HIGH-FLOW. CASE REPORT.

Daz Pi O, Rodrguez Rodrguez ME, Jurit Rodrguez E, Berty Gutirrez H, Bezerra Ferreira da Silva I*, Alain David Medina Lago E

Ciruga General. Hospital Dr. Miguel Enrquez. Universidad de Ciencias Mdicas. La Habana, Cuba.*Universidad Federal de Rio de Janeiro. Rio de Janeiro. Brasil.

PALABRAS CLAVEFstula intestinal, complicaciones, procederes.

KEY WORDSIntestinal fistula, complications, procedures.

Correspondencia: Roberto Flores 3506 altos entre pasaje Rico y Artola

Jacomino San Miguel del Padrn 10400 Habana Cuba.

E-mail [email protected]@gmail.com

CASOS

CLNICOS

INTRODUCCINLa primera historia que se escribe de una fstula enteroatmos-

frica, es en el libro de Judges, en el Viejo Testamento, cuandodescribe el desarrollo de una fstula por Eglon despus de unaherida provoca por Ehud (1).

Se denomina fstula a un trayecto cuyas paredes estn formadasgeneralmente por tejido de granulacin y que comunica dos super-ficies revestidas de epitelio. Cuando esta comunicacin se produceentre una vscera y la piel se denomina fstula enterocutnea, y asu vez, cuando la salida del contenido intestinal se vierte directa-mente a la atmsfera es denominada enteroatmosfrica (2,3).

Tradicionalmente las fstulas del tubo digestivo son clasificassegn su gasto, localizacin anatmica y etiologa (4).

Segn su gasto: menos de 200 ml en 24 horas (bajo gasto),hasta 500 ml en 24 horas (gasto moderado) y ms de 500 ml en24 horas de alto gasto.

Segn su localizacin: esfago, estmago, intestino delgado ycolon.

Segn su etiologa: traumtico, iatrognico, por cuerpo extra-o, infeccin, radiacin, enfermedad inflamatoria intestinal,enfermedades granulomatosas, cncer.


Vol XX n3 (83-86) 2017


84 DAZ PI O,

Se presenta un caso, el cual presenta fstulas enteroatmosfri-cas de alto gasto, una de intestino delgado (yeyuno) y otra encolon transverso. La de intestino delgado cerr a las 12 semanas,pero la del transverso no ha cerrado an; a pesar del tratamien-to mdico el paciente mantuvo el alto gasto, por lo cual se ideoun instrumento para restituir el trnsito intestinal y disminuir lacontaminacin de la pared abdominal.

CASO CLNICO

Egreso Hospitalario: se mantiene con control mensual en el pri-mer ao y trimestral a partir del segundo ao.

Motivo de ingreso: herida en el abdomen

Historia de la enfermedad actual: paciente masculino de 51aos con antecedentes de salud aparente, que acude al serviciode urgencia, por presentar una herida en el abdomen con salidade contenido abdominal por la herida (epipln). Se ingresa y seinterviene quirrgicamente.

Examen fsico (positivo)

Abdomen: en regin para-umbilical derecho se observa unaherida de ms menos 3 cm, con salida de epipln de la misma.

Conducta

Laparotoma exploradora: se encuentra gran cantidad de con-tenido intestinal(restos de alimentos ) y una herida de ms menos7 cm en curvatura mayor del estmago ( se realiz reparacin conpolister 2/0 continuo), se explora toda la cavidad y no se encuen-tra otras lesiones, se dejan drenajes intraabdominal; 72 horasposterior a la operacin, el paciente presentaba taquicardia (110por minutos), molestias abdominales, salida de lquido purulentopor los drenajes, se decide re-intervenirlo, encontrando 1000 mlde pus intraabdominal.

Traslado a Unidad de Terapia Intensiva (UTI): Una vez en la UTI, se le realiz una traqueotoma, posterior a

esto el paciente fue mejorando el distrees respiratorio, pero enun Ultrasonido abdominal evolutivo, se encuentra una imagensugestiva de coleccin intraabdominal subfrnica izquierda ante-rior, se decide llevar al saln para abordaje extra peritoneal, locual no fue logrado y se relaparatomiza .

Despus de 6 re-intervenciones por diferentes complicaciones,no se logra cerrar la aponeurosis, ni se logra cerrar la piel total-mente, solo el tercio distal, dejando compresas hmedas para nolesionar las asas intestinales.

Traslado a Unidad de Cuidados Intensivo Polivalente (UCIP):En la estancia, ya tena una capa de tejido fibrtico sobre las

asa pero no hubo un adecuado manejo y se formaron dos fstulasenteroatmosfricas de alto gasto (Figura 1), una de intestino del-gado (yeyuno) y otra en colon transverso. Se decide intensificar lanutricin parenteral, restringir los lquidos por va oral y secomienza tratamiento por etapas.

Posteriormente al control de la infeccin respiratoria y controldel medio interno, se comenz con nutricin mixta (parenteral yenteral), se le aplicaron todas las medidas mdicas, logrando uncierre de la fstula de intestino delgado, pero la de transverso semantena de alto gasto, por lo que fue ideado un sistema paracontrolar la salida del contenido intestinal y restableci el trnsi-to intestinal (Figura 2 y 3). A un ao del egreso se observa unamejor calidad de la pared abdominal (Figura 4).

Figura 1.- Se observa las dos fstulas enteroatmosfrica.

Figura 2.- Esquema donde se muestra cmo funciona el sistemaISA FIST.

Figura 3.- Instrumento creado para restituir el trnsito y disminuirla contaminacin de la piel.


85SISTEMA SIMPLE PARA EL CONTROL DE FSTULA ENTEROATMOSFRICA DE ALTO GASTO. PRESENTACIN DE UN CASO.

DISCUSINComo estrategias para el manejo de las fstulas, se puede divi-

dir en 3 fases (5):Fase 1: Diagnstico, manejo inicial, drenajes de colecciones y

nutricin. Fase 2: Definicin anatmica, y valoracin nutricional.Fase 3 Tratamiento y nutricin definitiva.

En la Fase 1 se diagnostica la fstula por el tipo de secrecin yolor sui generis. El control del equilibrio acido base e hidroelec-troltico es vital, as como el cuidado de la piel. El control de lasepsis es necesaria en esta fase ya que la mayora de los falleci-mientos es por esta entidad (6). En el caso presentado se realizun control estricto del balance hidromineral y metablico. La sep-sis fue controlada mediante drenajes quirrgicos y antibiticote-rapia.

La Fase 2 conlleva a la definicin anatmica de la fstula y valo-racin nutricional. La prueba diagnstica ms precisa es la fistu-lografa (7,8). En el caso presentado se utiliz la fistulografa parala del colon transverso (Figura 5) y un trnsito intestinal para deyeyuno. Se diagnostic una desnutricin moderada.

En la Fase 3 se lleva a cabo el tratamiento y nutricin definiti-va. La nutricin adecuada de estos pacientes es muy necesaria yla enteral es la ms adecuada. Cuando es difcil reestablecer la vaenteral, puede utilizarse la re-infusin del contenido de la fstulahacia el asa eferente (9,10). En caso presentado se le coloco el dis-positivo descrito con el objetivo de mantener una continuidaddel trnsito y disminuir la contaminacin de la pared abdominal.

Son muchos los artificios descritos por autores diversos, en dife-rentes trabajos y todos con el fin del cierre de la fstula, por ejem-plo: se han colocado tapones de silicona a travs del orifico de lafstula (11), tapones biolgico en el orificio de fstula duodenal (12).Por va endoscpica se coloca igualmente un tapn biolgico a 14pacientes con diferentes tipos de fstulas entrica en la mayorade los pacientes fue exitoso el procedimiento (13).

CONCLUSIONESEl tratamiento de la fstulas enterocutneas y enteroatmosfri-

cas debe ser multidisciplinario. La va enteral debe restituirse loms rpido posible. Son muchos los ejemplos de cierre no quirr-gico de las fstulas o de restitucin del trnsito intestinal, perocada paciente debe ser tratado individualmente.

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Figura 4.- Pared abdominal despus de un ao del egreso.

Figura 5.- Fistulografa a travs del dispositivo ISA- FIST.


86 DAZ PI O,

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87

RESUMENEn torno al 95% de los divertculos duodenales son asintomticos, siendo su diagnstico de manera incidental tras la realizacinde pruebas de imagen por otros motivos. Entre sus complicaciones, la perforacin es la menos frecuente. Presentamos el caso de un paciente con abdomen agudo secunda-rio a divertculo duodenal perforado y manejo quirrgico exitoso. Los divertculos duodenales son en su mayora adquiridos y de localizacin periampular. Pueden asociar presencia de sintomato-loga vaga o desarrollar complicaciones como diverticulitis, obstruccin, sangrado o perforacin, que pudiendo ser esta ltimaespontnea, secundaria a diverticulitis o iatrognica. La recomendacin en cuanto al manejo de la perforacin intestinal secundaria a divertculo duodenal es el tratamiento quirrgi-co. Tambin se ha descrito el manejo conservador con reposo digestivo, antibioterapia, y drenaje percutneo de colecciones enpacientes con alto riesgo quirrgico sin datos de sepsis

ABSTRACTAbout 95% of the duodenal diverticula are asymptomatic, with incidental diagnosis after imaging tests for other reasons. Amongits complications, perforation is the least frequent. We present a patient with acute abdomen secondary to perforated duodenal diverticulum and successful surgical management.The duodenal diverticula are mostly acquired and periampular localization. They may associate vague symptomatology or deve-lop complications such as diverticulitis, obstruction, bleeding or perforation, which may be spontaneous, secondary to diverticuli-tis or iatrogenic.The recommendation for management of intestinal perforation secondary to duodenal diverticulum is surgical treatment.Conservative management with digestive rest, antibiotic therapy, and percutaneous drainage of collections have also been descri-bed in patients with high surgical risk with no sepsis data.

PERFORACIN DE DIVERTCULO DUODENAL: UNA COMPLICACIN POCO FRECUENTE.

PERFORATED DUODENAL DIVERTICULUM: AN INFREQUENT COMPLICATION.

Manuel A, Ramia JM, Latorre R, Medina A, Diego L, de la Plaza R

Servicio de Ciruga General y Digestiva. Hospital Universitario de Guadalajara, Espaa.

PALABRAS CLAVEAbdomen agudo, perforacin intestinal, divertculo duodenal, diverticulectoma.

KEY WORDS Acute abdomen, intestinal perforation, duodenal diverticulum, diverticulectomy.

Correspondencia: Alba Manuel Vzquez.

Servicio de Ciruga General y Digestiva. Hospital Universitario de Guadalajara, Espaa.C/ Donante de sangre s/n, 19002- Guadalajara.

e-mail: [email protected]

CASOS

CLNICOS

INTRODUCCINEl duodeno es la segunda localizacin ms frecuente de enfer-

medad diverticular intestinal, despus del colon (1, 2).

Descritos por primera vez por Chomel en 1710 (3), la mayora delos divertculos duodenales son asintomticos y no requieren tra-tamiento (1, 4). Entre sus posibles complicaciones, la perforacin esuna de las menos frecuentes, cuyo diagnstico preoperatoriopuede resultar complejo (2).

CASO CLNICOVarn, 53 aos, amputacin abdominoperineal por neoplasia

de recto hace 10 aos. Antecedente conocido de divertculo duo-denal en pruebas de imagen.

Acude a urgencias por fiebre (382C), dolor abdominal enhemiabdomen derecho, sin irritacin peritoneal, y ausencia dedeposicin por colostoma, sin repercusin hemodinmica.Analtica: 16.000 leucocitos con neutrofilia, PCR 651.

Dada la presencia de fiebre y elevacin de reactantes de faseaguda, se realiza TC abdominal: retroneumoperitoneo en abdo-men superior, posterior a la cabeza del pncreas, con extensin aligamento gastroheptico, saco menor e hilio esplnico, con tra-beculacin de la grasa localizada alrededor de la tercera porcinduodenal, hallazgos sugestivos de perforacin duodenal, y dila-tacin gstrica y yeyuno-ileal, sin causa obstructiva, probable-mente secundaria a ileo paraltico en relacin con perforacin devscera hueca (Figura 1).


Vol XX n3 (87-89) 2017


88 MANUEL A

Dado los hallazgos radiolgicos, se decide laparotoma urgen-te. Tras maniobra de Kocher, se objetiva inflamacin periduode-nal, con adenopatas induradas, y divertculo duodenal perfora-do en tercera porcin. Se realiza liberacin de divertculo de susadherencias y reseccin con grapadora, reforzando con suturacontinua la lnea de grapado (Figura 2 A/2B). El paciente es dadode alta al 9 da, sin complicaciones.

Histologa: inflamacin aguda transmural con reas de necro-sis e intensa linfadenitis reactiva, sin datos de malignidad.

DISCUSINLos divertculos duodenales aparecen en el 1-6% de los estudios

radiolgicos gastrointestinales, en el 12-27% de los estudiosendoscpicos y en el 15-22% de las autopsias (2, 5).

El 90% de los divertculos duodenales son adquiridos, formadospor la herniacin de mucosa y submucosa a travs de una zona dedebilidad de la pared muscular. De forma menos frecuente pue-den ser congnitos, que se caracterizan por ser generalmenteintraluminales, sintomticos con mayor frecuencia (40% obstruc-

Figura 1.- TC abdominal: retroneumo-peritoneo en abdomensuperior, posterior a lacabeza del pncreas (flechablanca en figura 1B/1C),con extensin a ligamentogastroheptico, saco menore hilio esplnico (flechablanca en figura 1A), contrabeculacin de la grasalocalizada alrededor de latercera porcin duodenal,donde se objetiva divertcu-lo duodenal (flecha blancaen figura 1D).

Figura 2.- A: Campo operatorio: lneade grapado en duodeno (D).B: pieza de diverticulecto-ma.


89PERFORACIN DE DIVERTCULO DUODENAL:UNA COMPLICACIN POCO FRECUENTE

cin duodenal intermitente, 25% hemorragia digestiva, 20%pancreatitis aguda) y asociados en un 40% a otras malformacio-nes (1,2,5).

En cuanto a su localizacin, ms del 60% son periampulares, entorno a un 30% se encuentran en la tercera porcin duodenal,como en nuestro caso, y menos del 10% en la primera o cuartaporcin (1). En torno a un 3% estn asociados a divertculos yeyu-no-ileales (6, 7).

El 95% son asintomticos, siendo su diagnstico de manera inci-dental tras la realizacin de pruebas de imagen por otros motivos(1,4). Entre los sntomas podemos encontrar dolor abdominal,malabsorcin o manifestaciones pancreatobiliares y entre sus com-plicaciones, la diverticulitis, la obstruccin, el sangrado o la perfo-racin, que puede ser espontnea, secundaria a diverticulitis oiatrognica (1). La perforacin, como el presente caso, es conside-rada la complicacin menos frecuente y la que est asociada conuna mayor tasa de mortalidad (2,8). El riesgo de complicacin de losdivertculos duodenales se sita en el 003% anual (9).

Debido a que la mayora de las perforaciones son retroperito-neales, los sntomas suelen ser inespecficos (9). Es importante queel diagnstico diferencial incluya lcera duodenal perforada,apendicitis retrocecal, neumona basal derecha, o colecistitisaguda (6, 8).

No existen documentos de consenso acerca del manejo diag-nstico y teraputico de los divertculos duodenales perforados,slo hay casos clnicos o series pequeas (4). Mathis et al han publi-cado una de la series ms largas, que recoge 34 pacientes inter-venidos por divertculos duodenales sintomticos o complicadosen la Clnica Mayo en EEUU (5). El TC abdominal es la pruebaradiolgica de eleccin para su diagnstico (1,8). En cuanto a sumanejo, la recomendacin es el tratamiento quirrgico, seleccio-nando la tcnica segn el tiempo de evolucin, el estado generaldel paciente y los hallazgos intraoperatorios (1,4,6,9).

La diverticulectoma, con sutura manual o mecnica en una odos capas, y drenaje del retroperitoneo es la tcnica ms emplea-da para el manejo quirrgico de los divertculos duodenales (2,5,9).Es fundamental la identificacin de la ampolla de Vater y de la vabiliar previa a la seccin, sobre todo en caso de localizacin yux-tapapilar (1,2,5). Se ha descrito la realizacin de otras tcnicascomo duodenoyeyunostoma o exclusin duodenal en caso de nopoder realizar el cierre duodenal o existir un gran componenteinflamatorio (6).

Se ha descrito el manejo conservador con reposo digestivo,antibioterapia, y drenaje percutneo de colecciones en pacientescon alto riesgo quirrgico sin datos de sepsis (1,2,4,8). Tambin seha documentado con xito el manejo laparoscpico (4).

Por tanto, la perforacin de divertculo duodenal debe consi-derarse como causa de abdomen agudo en pacientes con antece-dente conocido. Es una situacin poco frecuente, donde el diag-nstico precoz es uno de los pilares para reducir su morbimorta-lidad.

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ENVIAR A: Prof. Carlos Vaquero PuertaDepartamento de Ciruga. Facultad de MedicinaAvda. Ramn y Cajal s/n 47005 Valladolid (ESPAA)Tel. y Fax.: (983) 42 30 94 e-mail: [email protected]

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RESUMENExisten algoritmos diagnsticos para el tromboembolismo venoso, pero la mayora no proporcionan una gua detallada sobre qupacientes, si los hay, pueden beneficiarse de la deteccin de la trombofilia. Este artculo ofrece una visin general del diagnsticooptimizado de tromboembolismo venoso, con un enfoque en el uso adecuado de la deteccin de trombofilia.

ABSTRACTDiagnostic algorithms for venous thromboembolism exist, but most do not provide detailed guidance as to which patients, if any,may benefit from screening for thrombophilia. This article provides an overview of the optimized diagnosis of venous thromboem-bolism, with a focus on the appropriate use of thrombophilia screening.

OPTIMIZACIN DE LAS PRUEBAS DIAGNSTICAS PARA EL TROMBOEMBOLISMO VENOSO

OPTIMIZATION OF DIAGNOSTIC TESTS FOR VENOUS THROMBOEMBOLISM

Del Ro Sol ML, Vaquero Puerta C

Servicio de Angiologa y Ciruga Vascular. Hospital Clnico Universitario de Valladolid.

PALABRAS CLAVETromboembolismo venoso, diagnstico, trombofilia.

KEY WORDSVenous thromboembolism, diagnosis, thrombophilia.

Correspondencia: M Lourdes del Ro Sol

Avenida Ramn y Cajal, n 347003 Valladolid. Espaa

e-mail: [email protected]

INTRODUCCINCuando un paciente presenta sospecha de enfermedad trom-

boemblica venosa, qu pruebas diagnsticas se necesitan paraconfirmar el diagnstico? Los signos y sntomas clnicos del trom-boembolismo venoso son inespecficos y a menudo difciles deinterpretar. Por lo tanto, es esencial para los clnicos utilizar unenfoque estandarizado y estructurado para el diagnstico queincorpore hallazgos clnicos y pruebas de laboratorio, as como eluso juicioso de imgenes diagnsticas. Pero si bien la informacines importante, los mdicos tambin deben esforzarse por evitarlas pruebas innecesarias, no slo para disminuir los costos, sinotambin para evitar posibles daos.

Si se confirma el diagnstico, el paciente necesita pruebaspara un trastorno tromboflico subyacente? Este estudio se solici-ta con frecuencia despus de un evento tromboemblico. Sinembargo, la evidencia indica que los resultados de las pruebas detrombofilia pueden ser mal interpretados y potencialmente dai-nos1. Tenemos que entender la utilidad de esta prueba, as comocundo y cmo debera ser utilizada. En este artculo, se realizauna revisin prctica sobre cmo optimizar el diagnstico deltromboembolismo venoso. Tambin se ofrece orientacin sobrecmo decidir si est justificada la realizacin de nuevas pruebasde trombofilia.

El tromboembolismo venoso es una causa importante de mor-bimortalidad. Aproximadamente 900.000 casos de embolia pul-monar y trombosis venosa profunda se producen en los Estados

Unidos cada ao, causando de 60.000 a 300.000 muertes2, aun-que se prev que esta cifra se duplique en los prximos 40 aos3.

APROXIMACIN INICIAL: PRETEST DE PROBABILIDAD

Dada la morbimortalidad asociadas al tromboembolismo veno-so, es imperativo un rpido diagnstico. El diagnstico clnico pors solo es insuficiente (15-25% de los pacientes)4-8. Por lo tanto, laprobabilidad clnica debe estar acompaada por una pruebadiagnstica objetiva. De los varios sistemas de puntuacin dispo-nibles para determinar la probabilidad clnica, el ms comn-mente usado es la prueba de Wells (Tabla I)7-14. Esta prueba estra-tifica la probabilidad de un paciente de tener realmente trombo-sis venosa profunda o embolia pulmonar en 3 niveles (bajo, mo-derado, alto), aunque tambin existe una versin modificada en2 niveles (probable y poco probable). La puntuacin de Wellsmuestra una buena discriminacin tanto en urgencias como en elambulatorio, pero se ha invalidado en el paciente hospitalizado,y por lo tanto no debe ser utilizado en los mismos10.

PRUEBAS DE LABORATORIO PARA LOS PACIENTESCON SOSPECHA DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO

La comprensin de las pruebas diagnsticas es fundamentalpara identificar a los pacientes con tromboembolismo venoso.

El dmero D es un subproducto de la fibrinlisis. La prueba delD-dmero tiene una sensibilidad muy alta para el tromboembolis-


Vol XX n3 (91-97) 2017

REVISIN Y

PUESTA AL DA


92 DEL RO SOL ML

mo venoso (>90%), pero una baja especificidad (alrededor del50%) y los niveles pueden elevarse en una variedad de situacio-nes clnicas, como con la edad avanzada, la inflamacin aguda yel cncer11. El umbral estndar es de 500 g/L, pero debido a queel nivel del dmero D se incrementa con la edad, algunos mdicosabogan por utilizar un umbral ajustado por edad para los pacien-tes de 50 aos ms (edad en aos 10 g/L) para aumentar elrendimiento diagnstico12. De las pruebas de laboratorio para elD-dmero, el ensayo de inmunoabsorcin enzimtica tiene la sen-sibilidad ms alta y el valor predictivo negativo ms alto (100%),por lo que es la metodologas de eleccin13. Con su alta sensibili-dad, la prueba de D-dmero es clnicamente til para descartar eltromboembolismo venoso, particularmente cuando la probabili-dad de pretest es baja, pero carece de la especificidad requeridapara diagnosticar y tratar la enfermedad si es positiva.

Por su alta sensibilidad, la determinacin plasmtica del D-dmero es clnicamente til para descartar el tromboembolismovenoso, particularmente cuando la prueba de probabilidad clni-ca es baja pero carece de la especificidad necesaria para diagnos-ticar y tratar la enfermedad si el resultado es positiva. Si el pacien-te tiene una alta probabilidad clnica, podemos prescindir de ladeterminacin plasmtica de los niveles de dmero D y realizarestudios de imagen. Otras pruebas de laboratorio, como la deter-minacin de gases en sangre arterial y los niveles de pptidosnatriurticos cerebrales han sido propuestos como marcadores dela enfermedad tromboemblica pulmonar, pero los estudiossugieren que tienen una utilidad limitada en el diagnstico deesta patologa 14, 15.

PRUEBAS DIAGNSTICAS PARA LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

ECODOPPLER VENOSOSi la probabilidad clnica es alta o la determinacin en plasma

del dmero D es positiva, se debe realizar un estudio ecodopplervenoso. Mientras que algunos centros slo se explora la parteproximal de la extremidad inferior, en otros se realiza una explo-racin completa para diagnosticar trombosis venosas distales,aunque la importancia clnica de estas ltimas cuando son aisla-das, se desconoce. Las guas de 2012 y 2016 del American Collegeof Chest Physicians (ACCP) sobre el diagnstico y manejo deltromboembolismo venoso abordan este tema16,17.

La trombosis venosa profunda en el brazo debe estudiarse dela misma manera que en las extremidades inferiores.

FLEBOGRAFAEs una prueba diagnstica invasiva, por lo que ha quedado

relegada ante la presencia de otros mtodos diagnsticos. Latomografa computarizada (TC) o la resonancia magntica (RM)son ms tiles si el paciente tiene una anatoma anmala comouna deformidad de la pierna o en situaciones en las que el uso dela ecografa es difcil o poco fiable, como en el caso de pacientescon obesidad. La tomografa computarizada o la venografa porRM se pueden utilizar cuando se sospecha una trombosis en venasdel trax y el abdomen (por ejemplo, la vena subclavia, vena ila-ca y la vena cava inferior) si la ecografa ha sido negativa pero lasospecha clnica es alta. La angiografa por TC en fase venosa esparticularmente til en el diagnstico de la trombosis venosa pro-funda de la vena cava inferior y la vena ilaca cuando se sospechaclnicamente la trombosis venosa profunda pero no se puedevisualizar en el ecodoppler.

PRUEBAS DE DIAGNSTICO PARA EL EMBOLISMO PULMONAR

TOMOGRAFA COMPUTARIZADAEl diagnstico por imagen est justificado en pacientes que tie-

nen una alta probabilidad de embolismo pulmonar, o que ladeterminacin del dmero D fue positivo con probabilidad clnicabaja o moderada. Aunque la angiografa pulmonar fue la pruebadiagnstica de confirmacin del embolismo pulmonar, hoy en daha sido sustituida por la angiografa por TC, ya que sta es noinvasiva y no cara, aunque la angiografa todava se utiliza cuan-do se quiere realizar una trombolisis dirigida por catter.

La angiografa por TC tambin puede ofrecer informacinsobre la carga trombtica y puede revelar diagnsticos concomi-tantes o alternativos (por ejemplo, neumona).

GAMMAGRAFA DE VENTILACIN-PERFUSIN.Cuando no sea posible realizar la angiografa por TC (por ejem-

plo, debido a la preocupacin por la nefropata inducida por con-

Tabla I.-

CRITERIOS DE WELLS PARA LA TROMBOSIS VENOSAPROFUNDA Y EMBOLISMO PULMONAR

CRITERIOS PARA LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA PUNTOS

Cncer activo +1

Parlisis, paresia o inmovilizacin reciente de yeso +1

Paciente encamado (> 3 das) o ciruga mayor en las ltimas 4 semanas +1

Sensibilidad localizada en el sistema venoso profundo +1

Edema de toda la extremidad +1

Incremento de dimetro de la pantorrilla sintomtica> 3cm en comparacin a la asintomtica +1

Trombosis venosa profunda previamente documentada +1

Edema con petequias +1

Venas superficiales colaterales dilatadas (no varicosas) +1

Diagnstico alternativo probable al de trombosis venosa profunda -2

Una puntuacin de 2 ms sugiere un riesgo elevado detrombosis venosa profunda

CRITERIOS PARA EMBOLISMO PULMONAR

Signos clnicos y sntomas de trombosis venosa profunda +3

Diagnstico alternativo menos probable que una embolia de pulmn +3

Frecuencia cardaca> 100 latidos por minuto +1.5

Inmovilizacin durante al menos 3 das o ciruga mayor en las ltimas 4 semanas +1.5

Trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar +1.5

Hemoptisis +1

Malignidad (en tratamiento, tratado en los ltimos 6 meses, o paliativo) +1

Una puntuacin de 5 ms sugiere una alta probabilidad deembolia pulmonar

Calculadora online:www.mdcalc.com/wells-criteria-for-pulmonary-embolism-pe/www.mdcalc.com/wells-criteria-for-dvt/


93OPTIMIZACIN DE LAS PRUEBAS DIAGNSTICAS PARA EL TROMBOEMBOLISMO VENOSO

traste o la alergia al contraste), la gammagrafa de ventilacin/perfusin (V/Q) sigue siendo una opcin para descartar la embo-lia pulmonar18.

Anderson y cols.19 compararon la angiografa por TC y la gam-magrafa de V/Q en un estudio con 1.417 pacientes. Las tasas deembolia pulmonar sintomtica durante los 3 meses de segui-miento fueron similares en los pacientes que inicialmente tuvie-ron resultados negativos en la gammagrafa de V/Q en compara-cin con aquellos que inicialmente tuvieron resultados negativosen la angiografa por TC. Sin embargo, si este estudio se hubierarealizado hoy en da, con la tecnologa actual, los resultadoshubieran sido diferentes.

Las limitaciones de la gammagrafa V/Q incluyen la duracindel tiempo de realizacin (30-45 minutos), el costo, la incapacidadde identificar otras causas de los sntomas y la dificultad con lainterpretacin cuando existe otra patologa pulmonar (por ejem-plo, infiltrado pulmonar). La gammagrafa V/Q es til cuando esnegativa, pero a menudo se informa basado en la probabilidad(baja, intermedia o alta) y puede no proporcionar una orienta-cin adecuada.

Por lo tanto, la angiografa por TC debe usarse siempre que seaposible para diagnosticar la embolia pulmonar.

OTRAS PRUEBAS DIAGNSTICASLa electrocardiografa, la ecocardiografa transtorcica y la

radiografa de trax pueden ayudar en la bsqueda de diagns-ticos alternativos y evaluar el grado de sobrecarga cardiaca dere-cha como consecuencia de un embolismo pulmonar, pero no con-firman el diagnstico.

SOLICITAR PRUEBAS DE IMAGEN SOLAMENTE SI ES NECESARIO

El diagnstico por imagen se puede optimizar evitando prue-bas innecesarias que conllevan costos y riesgos clnicos. La mayo-ra de los pacientes en los que se ha diagnosticado un embolismopulmonar no necesitarn pruebas diagnsticas para la trombosisvenosa profunda, ya que los pacientes con independencia de quetengan o no trombosis venosa profunda en las extremidades infe-riores, recibirn tratamiento anticoagulante.

SI TROMBOEMBOLISMO SE CONFIRMA: ES NECESARIO MS PRUEBAS DIAGNSTICAS?

Una vez confirmado el tromboembolismo venoso, hay dos ele-mentos clave: el primero, saber si el episodio fue provocado o no;y el segundo, saber si el paciente necesita anticoagulacin indefi-nida (p. ej., despus de 2 ms eventos no provocados).

EL EVENTO FUE PROVOCADO O NO PROVOCADO?Los eventos tromboemblicos venosos provocados son aquellos

debidos a un factor de riesgo temporal conocido (Tabla II). No sedeben realizar exmenes para trombofilia en estos casos. Deforma similar, la prueba de trombofilia no es justificada si elpaciente ya est recibiendo tratamiento anticoagulante de formaindefinida y no tiene la intencin de interrumpirla, ya que losresultados de las pruebas no cambiarn el manejo teraputico.Incluso en los casos de tromboembolismo venoso no provocado,no existe un consenso claro

Entonces, a qu pacientes debemos solicitar un estudio detrombofilia? Slo en pacientes seleccionados y que se coordinecon el paciente y sus familiares. Son pacientes con tromboembo-lismo venoso en sitios inusuales (por ejemplo, el seno cavernoso),con necrosis cutnea inducida por warfarina o con abortos derepeticin.

Mientras que la deteccin de una neoplasia maligna es reco-mendable en pacientes con un tromboembolismo no explicado,se ha encontrado que el uso del CT para este propsito es de bajorendimiento. En un estudio20, no se encontr que el CT detecta-ra neoplasias no diagnosticadas, y puede conducir a un costo adi-cional y ningn beneficio adicional para los pacientes.

EL ENFOQUE "4 PS" PARA EL DIAGNSTICOEste enfoque se basa en cuatro puntos, que son (Tabla III) 21:Preseleccin del paciente Prestest de sospecha clnica. Interpretacin de laboratorio adecuada (Proper) Provisin de educacin y asesoramiento.

Tabla II.-

CAUSAS DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA PROVOCADA

Tromboembolismo

Ciruga o perodo perioperatorio

Traumatismo o fractura

Inmovilizacin prolongada

Viajes de larga distancia

Terapia hormonal

Embarazo, posparto

Malignidad conocida

Catter venoso central

Filtro de vena cava inferior

Quimioterapia

Neoplasia mieloproliferativa

Hemoglobinuria paroxstica nocturna

Enfermedad inflamatoria o reumatolgica

Sndrome nefrtico

Trombofilia conocida

Tabla III.-

EL ENFOQUE "4 PS" PARA EL ESTUDIO SELECTIVO DE UNA TROMBOFILIA

No realice la prueba en pacientes Seleccin del paciente con tromboembolismo venoso

provocado.

Revisar las implicaciones de la Asesoramiento pretest prueba y del diagnstico de un

trastorno gentico con el paciente y sus familiares.

Establecer el momento apropiado de las pruebas de seguimiento.

Interpretacin apropiada Establecer el momento adecuado de la prueba para el diagnstico confirmatorio

de sndrome de anticuerpos antifosfolpidos.

Proporcionar a los pacientes y a laProvisin de educacin familia informacin en relacin a loy asesoramiento que los resultados significan y cmo

los afectar ahora y en el futuro.


94 DEL RO SOL ML

Es importante destacar que la prueba debe reservarse parapacientes en los que la probabilidad de tener una trombofilia esmoderada-alta, como la sospecha de un sndrome de anticuerposantifosfolpidos en pacientes con lupus eritematoso sistmico oaborto recurrente.

QU SUCEDE SI SE DESCUBRE INCIDENTALMENTEUN TROMBOEMBOLISMO VENOSO?

La indicacin de un estudio de trombofilia es el mismo tanto siel tromboembolismo fue diagnosticado intencionalmente o deforma incidental. En primer lugar, hay que determinar si la trom-bosis fue provocada o no provocada, y luego pedir la pruebasdiagnsticas indicadas segn el contexto clnico.

FACTORES A CONSIDERAR ANTES DE LA PRUEBA DE TROMBOFILIA

Factores importantes a considerar antes del estudio de trom-bofilia son22:

Cmo afectarn los resultados a la actitud teraputica (tra-tamiento anticoagulante)?

Cmo puede el estado clnico y el tratamiento concomitan-te del paciente influir en los resultados?

Ha solicitado el paciente una explicacin de la causa deltromboembolismo venoso?

Tendrn los resultados un impacto potencial en los familia-res del paciente?

Si se va a realizar un estudio de trombofilia, es importante quelos pacientes reciban un primer ciclo de anticoagulacin, para

que luego pueda ser retirada durante un periodo adecuado antesdel estudio (Tabla IV).

CMO AFECTARN LOS RESULTADOS DE LAS PRUEBASDE TROMBOFILIA AL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE?

Debido a que el objetivo de cualquier prueba diagnstica esconocer el tratamiento ms adecuado para cada paciente, losmdicos debemos determinar si el diagnstico de una trombofi-lia subyacente alterar la terapia de anticoagulacin a corto olargo plazo que el paciente est recibiendo por un evento trom-boemblico venoso agudo. Como la mayora de los episodiosagudos de tromboembolismo venoso requieren una anticoagula-

Tabla IV.-

PRUEBAS DE TROMBOFILIA

PRUEBAS DE TROMBOFILIA TEST

Deficiencia de antitrombina III Actividad antitrombina y antgeno

Factor V Mutacin de Leiden Ensayo de resistencia a la protena C activadaPrueba gentica

Exceso de actividad Factor VIII Actividad Factor VIII

Deficiencia de protena C La actividad de la protena C y el antgeno

Deficiencia de protena S Antgeno libre de protena SAntgeno total de la protena S

Mutacin del gen de Pruebas genticasla protrombina

Ensayo de anticoagulante lpico:Sndrome de anticuerpo Diluir el tiempo de veneno de antifosfolipdico vbora de Russell

Tiempo alargado de trombo-plastina parcial Tiempo de dilucin de la protrombinaTiempo de coagulacin con caoln

Anticuerpo anticardiolipina Inmunoensayo de los anticuer-pos anticardiolipina

Glucoprotena 1 Beta-2 Inmunoensayo de glucoprotena 1 beta 2

Tabla V.- FACTORES QUE AFECTAN A

LAS PRUEBAS DE TROMBOFILIA

TEST DE TROMBOFILIA FACTORES DE CONFUSIN

Puede ser menor en trombosis aguda,perodo neonatal, embarazo, enfermedad heptica, coagulacin intravascular diseminada (DIC),

Niveles de antitrombina sndrome nefrtico, ciruga mayor, tratamiento con heparina.Pueden ser falsamente negativos con los inhibidores del factor Xa (para los ensayos basados en el factor Xa), los inhibidores del factor IIa (para los ensayos basados en el factor IIa)

Inmunoensayo enzimticode los anticuerpos Ningunoanticardilipna y de la glicoprotena 1 beta 2

Mutacin factor V Leiden Ninguno

Niveles de factor VIII Puede elevarse en la inflamacin

Posible resultado falso positivo con heparina (si nivel srico> 1 U/ml),

Anticoagulante lpico antivitamina K (si la proporcin normalizada internacional (INR)> 3,5), anticoagulantes orales directos.

Puede ser menor en el perodo neonatal, enfermedad heptica, DIC, quimioterapia (ciclofosfamida, metotrexato y combinacin de

Niveles de protena C 5-fluorouracilo), inflamacin, trombosisaguda, tratamiento con antivitamina K.Puede ser falsamente negativo con anticoagulantes orales directos (ensayos basados en cogulos)

Perodo neonatal, embarazo (niveles libres de antgeno de la protena S y niveles de actividad de la protena S durante el embarazo, pero los niveles

Niveles de protena S totales de antgeno de la protena S permanecen estables), enfermedad heptica, DIC, trombosis aguda, tratamiento con antivitamina K o estrgenos

Mutacin del gen de la protrombina Ninguno


95OPTIMIZACIN DE LAS PRUEBAS DIAGNSTICAS PARA EL TROMBOEMBOLISMO VENOSO

cin inicial de 3 meses (con excepcin de algunos eventos no cl-nicamente relevantes, como la trombosis distal aislada de la venaprofunda sin extensin proximal), el estudio de una situacintromboflica no modifica el tratamiento del paciente acortoplazo. Se recomienda su estudio en el paciente ambulatorio, perono en el paciente hospitalizado. Para determinar la duracin dela anticoagulacin, los mdicos deben equilibrar el riesgo detromboembolismo venoso recurrente y el riesgo de hemorragia.Si un paciente tiene elevado riesgo de sangrado o no tolera laanticoagulacin, los mdicos pueden considerar detener la tera-pia en lugar de evaluar la trombofilia. Para los pacientes contromboembolismo venoso provocado, la anticoagulacin debelimitarse generalmente a 3 meses, ya que el riesgo de recurrenciano supera el riesgo de hemorragia con la anticoagulacin. Lospacientes con tromboembolismo venoso no provocado tienen unriesgo de recurrencia dos veces mayor que aquellos con trombo-embolismo venoso provocado y generalmente necesitan unamayor duracin de la anticoagulacin23,24. Una vez que unpaciente con un evento tromboemblico venoso no provocadoha completado los 3 meses iniciales de anticoagulacin, debe rea-lizarse una evaluacin del riesgo-beneficio para determinar si sedebe continuar con tratamiento anticoagulante. Hasta el 42% delos pacientes con tromboembolismo venoso no provocado pue-den tener uno o ms trastornos trombticos y algunos clnicoscreen que la deteccin de una trombofilia subyacente ayudar enlas decisiones relativas a la duracin de la terapia25. Sin embargo,el riesgo de tromboembolismo venoso recurrente en estos pa-cientes no difieren significativamente de los pacientes sin trom-bofilia subyacente26-28. Como tal, se ha sugerido que el carcterno provocado del evento trombtico, en lugar de una trombofi-lia subyacente, determina el riesgo de recurrencia futura y debeutilizarse para determinar el tiempo de anticoagulacin.

QU FACTORES PUEDEN INFLUIR EN LOS RESULTADOSDE LAS PRUEBAS DE TROMBOFILIA?

Muchos factores pueden influir en los resultados de las pruebasde trombofilia y hacerlos difciles de interpretar (Tabla V)27,29-33.Por ejemplo, la antitrombina se consume durante la formacin deltrombo; por lo tanto, los niveles de antitrombina pueden estardisminuidos en la fase aguda de la enfermedad tromboemblica.Adems, puesto que la antitrombina se une a la heparina no frac-cionada, la heparina de bajo peso molecular y el fondaparinux ymedia su actividad como anticoagulantes, los niveles de antitrom-bina pueden verse disminuidos durante el tratamiento con hepa-rina. De manera similar, los antagonistas de la vitamina K (porejemplo, la warfarina suprimen los niveles de actividad de la pro-tena C y S inhibiendo la enzima vitamina K epxido reductasa ypueden indicar falsamente una deficiencia de protena C o S.

Los anticoagulantes orales directos pueden causar resultadosfalsos positivos en los ensayos de anticoagulante lpico (tiempode veneno de vbora Russell, tiempo de tromboplastina parcialaumentada), aumentar los niveles de actividad de la protena C,la protena S y la antitrombina y normalizar los ensayos de resis-tencia a protena C activada34. Tanto el tratamiento con estrge-nos como el embarazo producen un descenso de la protena Slibre, por incrementar su unin a protena C4b plasmtica, por loque pueden etiquetar a los pacientes errneamente de deficien-cia congnita de protena S cuando de hecho el paciente tieneuna reduccin transitoria en los niveles de protena S 26.

Por lo tanto, para optimizar la precisin y la interpretacin delos resultados, la prueba de trombofilia debera realizarse ideal-mente en el paciente:

Pasado el evento agudo y fuera del hospital No est embarazada

Ha recibido los 3 meses requeridos de anticoagulacin y estfuera de esta terapia.

Para los anticoagulantes orales antivitamina K, la mayora delas recomendaciones dicen que las pruebas deben realizarse des-pus de que el tratamiento se haya suspendido entre 2 y 6 sema-nas35. Las heparinas de bajo peso molecular y los anticoagulantesorales directos deben interrumpirse durante al menos 48 a 72horas, o incluso ms tiempo en el caso de que el paciente tengauna insuficiencia renal, ya que la va de eliminacin de estos fr-macos es la renal. Las pruebas genticas, tales como el factor VLeiden y la mutacin del gen de la protrombina, no se ven afec-tadas por estos factores y no requieren pruebas repetidas o con-firmatorias.

QU PASA SI EL PACIENTE O LA FAMILIA QUIEREENTENDER POR QU OCURRI UN EVENTO?

Algunos expertos defienden la prueba de trombofilia de losmiembros asintomticos de la familia para identificar a los porta-dores que pueden necesitar profilaxis contra el tromboembolis-mo venoso en situaciones de alto riesgo como el embarazo, el usode anticonceptivos orales, la hospitalizacin y la ciruga22. Losfamiliares asintomticos de un pariente de primer grado con his-toria de tromboembolismo venoso tienen un riesgo 2 vecesmayor de sufrir un episodio36. Por lo tanto, se puede argumentarque estos individuos asintomticos deben recibir medidas profi-lcticas en cualquier situacin de alto riesgo, basndose en la his-toria familiar en s y no en los resultados de las pruebas de trom-bofilia. Ocasionalmente, los pacientes y familiares desean cono-cer la causa del evento trombtico y quieren hacerse la prueba.En estos casos, el asesoramiento del paciente y la famil

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