Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes · Dra. Mónica Paneth . Prosecretaria: Dra. Marcela...

Comité Editorial

Directores: Dr. Manuel L. Martí Dra. Carmen Mazza

Dr. Julio César Bragagnolo

Secretario: Dr. Cristian Suárez Cordo

Integrantes:Dr. Jorge Alvariñas

Dr. Guillermo Dieuzeide Dr. Gustavo Frechtel Dra. Graciela Fuente

Dr. Jesús Giraudo Dr. Enrique Guntsche

Dr. León Litwak Dr. Edgardo Poskus

Dr. Amílcar Sosa Dra. Liliana Trifone Dr. Jorge Waitman

Propietaria:Sociedad Argentina de Diabetes Asociación Civil

Domicilio Legal de la Revista:Paraguay 1307, piso 8º ofic. 74 (C1057AAU), CABA, Argentina

Registro en la Dirección Nacional de Derecho de Autor: Exp. Nº 5130444. ISSN de la edición en papel: 0325-5247. ISSN de la edición electrónica (en línea): 2346-9420. Registro de la marca “Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes - Asociación Civil”

Nº de concesión 2.605.405 y Nº de disposición 1.404/13, Instituto Nacional de la Propiedad Industrial.

Edita:Editorial Biotecnológica S.R.L.

Av. Acoyte 25, 4º piso, ofic. E (C1405BFA), CABA, ArgentinaTel.: (011) 4903-1090/5080. [email protected]

Año 47 • Volumen 47 • Nº 3 • Diciembre de 2013

Año 47 • Vol. 47 • Nº 3 • Diciembre de 2013

Imprenta: GuttenpressDomicilio: Tabaré 1760/72, CABA, ArgentinaLa presente Edición está impresa en papel libre de cloro

Revista de laSociedad Argentina de Diabetes

A1Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes Vol. 47 Nº 3 Diciembre de 2013

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ISSN 0325-5247 (impresa). ISSN 2346-9420 (en línea)

A2 Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes Vol. 47 Nº 3 Diciembre de 2013

ComiSiÓN dirECtiVa

Sociedad Argentina de Diabetes Paraguay 1307, piso 8º ofi c. 74, (C1057AAU), Ciudad de Buenos Aires, Argentina.

Tel./fax: (5411) 4816-2838/4815-1379. E-mail: sad@fi bertel.com.ar Sitio web: www.diabetes.org.ar

Presidente: Dr. Pablo Arias

Vicepresidente: Dra. María Cristina Faingold

Secretaria: Dra. María Jimena Soutelo

Tesorera: Dra. Mónica Paneth

Prosecretaria: Dra. Marcela Moser

Vocales Titulares: Dr. Víctor Commendatore

Dra. Fabiana Vázquez Dra. Susana Salzberg

Dra. Silvia G. De Lapertosa

Vocales Suplentes:Dr. Nelson E. Rodríguez Papini

Dr. Lucas SosaDra. Miriam Tonietti

Revisores de Cuentas Titulares: Dra. Carmen Mazza

Dr. Guillermo Burlando

Revisor de Cuentas Suplente: Dr. Isaac Sinay

Editorial • Nuevas medidas terapéuticas en diabetes Dr. Manuel Martí 67

artÍCUlo dE rEViSiÓN • actualización de cirugía bariátrica

y cirugía metabólica Dras. María Graciela R. Álvarez,

Susana Fuentes, Juliana Mociulsky, Victoria Salinas, María Yuma, Susana Gutt, Marianela Ackerman, Paula Lipzig, Dr. Frank Espinoza Morales

Coordinadora: Dra. Carla Musso Revisores: Dres. José E. Costa Gil,

León E. Litwak, Isaac R. Sinay 69

ENCUESta dE oPiNiÓN • ¿Es útil la hemoglobina a1c para diagnóstico y

seguimiento de diabetes mellitus tipo 2? Dras. Ángela María Luongo, Silvana Milrad,

Alicia Beatriz García, Dr. Claudio Daniel González, Dras. Eva López González, María Lidia Ruiz Morosini, María Cristina Varela, Bárbara Arinovich 81

Nota PrÁCtiCa • Enfermedad periodontal y diabetes:

interrelaciones inmunológicas y clínicas Dra. Alejandra Matejic 87

aCtUaliZaCioNES • Consenso pie diabético alad - GlEPEd 93

Editorial • New therapeutic measures in diabetes Dr. Manuel Martí 67

rEViEW artiClE • Update of bariatric surgery

and metabolic surgery Drs. María Graciela R. Álvarez,

Susana Fuentes, Juliana Mociulsky, Victoria Salinas, María Yuma, Susana Gutt, Marianela Ackerman, Paula Lipzig, Dr. Frank Espinoza Morales

Coordinator: Dr. Carla Musso Reviewers: Drs. José E. Costa Gil,

León E. Litwak, Isaac R. Sinay 69

PUBliC-oPiNioN Poll • is useful hemoglobin a1c for diagnosis and

follow-up or diabetes mellitus type 2? Drs. Ángela María Luongo, Silvana Milrad,

Alicia Beatriz García, Dr. Claudio Daniel González, Drs. Eva López González, María Lidia Ruiz Morosini, María Cristina Varela, Bárbara Arinovich 81

PraCtiCal NotE • Periodontal disease and diabetes:

immunological and clinical interrelationships Dr. Alejandra Matejic 87

UPdatES • Consensus of diabetic foot alad - GlEPEd 93

Año 47 • Volumen 47 • Nº 3 • Diciembre de 2013

Revista de laSociedad Argentina de Diabetes

A3Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes Vol. 47 Nº 3 Diciembre de 2013

taBla dE CoNtENidoS taBlE oF CoNtENtS

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A4 Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes Vol. 47 Nº 3 Diciembre de 2013

iNStrUCCioNES a loS aUtorES

La Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes publica artículos originales de investigación clínica o experimental, presentaciones de casos, comuni-caciones breves, actualizaciones, guías y consensos, entre otros, sobre temas relacionados con la salud de los pacientes con diabetes.Todos los trabajos enviados a los Editores serán evaluados a fin de ser aceptados para su publicación y a requerimiento del Comité Editor pueden ser revisados por árbitros independientes. Las opiniones expresadas en los artículos corresponden a sus autores y no han de ser necesariamente compartidas por los Editores. Las comunicaciones referidas a pedidos de publicación, suscripciones, correspondencia al Editor, recepción de libros, etc., deben ser enviadas a los Editores de la Revista de la Sociedad Argen-tina de Diabetes, Paraguay 1307 8º ofic. 74 (C1057AAU), Buenos Aires, Ar-gentina (Tel./Fax: 5411-4816-2838/ 4815-1379). E-mail: [email protected].

PRESENTACIÓN DE ORIGINALESLos trabajos enviados a la revista serán aceptados para su publicación ex-clusiva luego de su correspondiente evaluación por dos revisores indepen-dientes. Los mismos deberán ser inéditos y en caso de que hayan sido presentados en Congresos u otras reuniones científicas o enviados para su consideración a otra revista, corresponderá mencionarlo.Los trabajos deberán presentarse escritos en tipografía Arial 12, a doble espacio, en hoja A4 con márgenes de por lo menos 25 mm. Las páginas deben numerarse en forma consecutiva, comenzando por la portada y de-berán ser acompañadas de una carta de solicitud de publicación dirigida a Comité Editor. Cuando se reproduzca material previamente publicado o se presenten fotografías que puedan identificar a personas, se acompañarán de la debida autorización. El archivo puede ser enviado por E-mail a: : [email protected].

ESTRUCTURA DE LOS TRABAJOS1. PortadaEn la portada debe constar:(a) el título del artículo, que debe ser conciso e informativo; en español

e inglés.(b) nombre y apellido de cada autor, con su(s) rango(s) académico(s) y

cargo(s) institucional(es).(c) nombre del (los) Departamento(s) e Institución(es) donde el trabajo

fue realizado.(d) nombre, dirección, teléfono y fax del autor responsable.(e) fecha de envío.

2. Resumen y palabras-claveEn la segunda página deben figurar los resúmenes (abstract), en español y en inglés. En el resumen se mencionarán:• Losobjetivosdelestudioolainvestigación.• Losprocedimientosbásicos: seleccióndesujetosexperimentaleso

animales de laboratorio, métodos observacionales o analíticos.• Losprincipalesdescubrimientos(siesposible,hayqueproporcionar

datos específicos y su correspondiente significación estadística).• Lasprimerasconclusiones.Se deben destacar los aspectos más novedosos e importantes del estu-dio o las observaciones. Los resúmenes no excederán las 250 palabras. A continuación del resumen habrá que proporcionar (e identificar como tales) entre 3 y 5 palabras-clave (key words), en español e inglés que ayudarán en la clasificación del artículo en un índice de referencia sistemático. Se deben utilizar términos aceptados en la lista de los “medical subject headings” (MeSH) de Index Medicus.

3. Texto propiamente dichoEl texto debe dividirse en: introducción, métodos, resultados y discu-sión, y conclusiones. Si se trata de artículos extensos, se pueden colo-car subtítulos dentro de alguna de estas partes con el fin de organizar más claramente su contenido.

IntroducciónDebe figurar el objetivo del artículo y una síntesis de los resultados y conclusiones previas sobre el tema.

MétodosSe describirán los criterios según los cuales se ha efectuado la selección de sujetos de observación o experimentales. Se identificarán los métodos, las técnicas y los procedimientos utilizados con suficiente detalle como para que otros puedan reproducir los resultados. Se especificarán las refe-rencias a métodos ya establecidos y se darán referencias y descripciones breves cuando se trate de métodos que, a pesar de haber sido publicados, no resulten suficientemente conocidos.Habrá que describir los métodos nuevos o aquellos que hayan sufrido modificaciones importantes, aclarando por qué se los emplea y evaluan-do sus alcances. Deben identificarse en forma precisa todas las drogas y sustancias químicas usadas, incluyendo: nombre genérico, dosis y vía de administración. Debe incluir la metodología estadística.

ResultadosDeben presentarse siguiendo una secuencia lógica, tanto en el texto como en tablas e ilustraciones. Las tablas y los gráficos deben estar titulados y con los contenidos detallados. No habrá que repetir en el texto datos que aparezcan en tablas e ilustraciones.

DiscusiónSe destacarán los aspectos nuevos e importantes del estudio y las con-clusiones que se siguen de ellos. No se repetirán en detalle datos que hayan aparecido en introducción, métodos o resultados. Se incluirán en la discusión los alcances y limitaciones de los descubrimientos realizados, indicando su interés para investigaciones futuras. Se establecerán nuevas hipótesis sólo cuando estén garantizadas. Es posible incluir aquellas reco-mendaciones que se consideren apropiadas.Todas las mediciones hematológicas y de química clínica deberán comuni-carse según lo establece el Sistema Internacional de Unidades.Deberá usarse solamente las abreviaturas estándares. El término comple-to deberá proceder al primer empleo de cada abreviatura, a menos que se trate de unidades estándar de medida.

ReferenciasDeben estar numeradas en forma consecutiva siguiendo el orden en que aparecen en el texto, las tablas y las leyendas. Las referencias irán identifi-cadas con números arábigos entre paréntesis.Se empleará la modalidad de los ejemplos que se ofrecen a continuación, basada en los diseños que se emplean en el Index Medicus. Los nombres de publicaciones periódicas deben abreviarse de acuerdo con lo que esta-blece el Index Medicus. El autor debe confrontar todas las referencias con los documentos originales.

Ejemplos:(1) artículo de revista típico (se indicarán los autores, si hubiera más de tres, sólo se mencionarán los tres primeros y se agregará et al.)Goate AM, Haynes AR, Oweri MJ et al. Predisposing locos for Alzheimer’s disease en chromosome 21. Lancet 1988; 1:352-5.(2) libro Colson JH, Armour WJ. Sports injuries and their treatment, 2nd rev ed, London: S.Paul, 1986.(3) trabajo presentado en un congreso o reunión académica Rivarola JE, Llambias M. La cirugía infantil en la Argentina. Actas del 1 Congreso Ar-gentino de Cirugía Infantil, Buenos Aires, 22 nov 1960.Para resolver casos particulares se consultarán los “Uniform Requirements for Maniscripts Submitted to Biomedical Journals”.

5. TablasLas tablas se presentarán en hojas separadas y tipeadas a doble espacio, numeradas en forma consecutiva en el orden que determina la primera referencia dentro del texto; cada una debe ir acompañada de un pequeño título. Cada columna tendrá un encabezamiento corto. El material explica-tivo irá en notas al pie. En las notas al pie, además, habrá que explicar las abreviaturas no convencionales que aparezcan en cada tabla.

6. IlustracionesLas figuras serán dibujos profesionales o fotografías. Las fotografías de-ben ser nítidas y preferentemente en diapositiva original. Las letras, los números y los símbolos deberán ser claros y de tamaño suficiente como para que al reducirlos para su publicación, resulten legibles. Los títulos y las explicaciones detalladas irán en las leyendas de las ilustraciones y no sobre las ilustraciones mismas.Cada figura debe llevar pegada en su reverso una etiqueta donde se indique su número, el nombre del autor y una flecha que señale la parte superior. Las fotomicrografías deben tener marcadores de escala incluidos. Los sím-bolos, flechas o letras usados en las fotomicrografías tienen que contrastar con el fondo. Las ilustraciones irán numeradas en orden consecutivo de acuerdo con el orden en que se las cita por primera vez en el texto. Si se trata de una fotografía que ya ha sido publicada, se agradecerá a la fuente original y se adjuntará un permiso escrito del poseedor del copyright autori-zando la reproducción del material.Leyendas para las ilustraciones: deben estar tipeadas a doble espacio, en página separada, con los números arábigos correspondientes a las ilustra-ciones. Cuando se usan símbolos, flechas, números o letras para señalar partes de las ilustraciones, hay que identificarlas y explicarlas con claridad en la leyenda, así como explicar la escala y el método de tintura en las fotomicrografías.

Envío de trabajosEl envío debe realizarse en forma electrónica con la carta de solicitud al Comité Editor. Todo esto irá acompañado de una carta firmada por todos los coautores, en la que se incluirá:(a) información acerca de si el trabajo ha sido previamente presentado en

Congresos, Reuniones de Investigación, etc., o enviado para su consi-deración a otra revista.

(b) aclaración de que el trabajo ha sido leído y aprobado por todos los autores.(c) nombre, dirección y número telefónico del autor responsable de comu-

nicarse con los otros para la revisión de las pruebas. Cuando el estudio es de intervención, se debe incluir el formulario de

consentimiento informado, y si es con drogas o medicamentos la carta correspondiente de conflicto de interés.

Corrección de pruebasEn caso de que el trabajo sea aprobado, se remitirá nuevamente al autor para que ajuste el texto a las eventuales observaciones sugeridas.El autor devolverá el trabajo de acuerdo con las especificaciones de este reglamento, antes de los 10 días de su recepción. La Redacción se re-serva el derecho de la corrección sintáctica y ortográfica de los trabajos.

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NUEVaS mEdidaS tEraPéUtiCaS EN diaBEtES

EDITORIAL

En estos momentos se encuentran a disposi-ción de la población más de 10 grupos terapéuticos destinados al tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2. Hasta hace muy pocos años, las drogas disponibles correspondían a muy pocas sustancias químicas, tales como las sulfonilureas y biguani-das, que aún permanecen dentro del arsenal tera-péutico del médico.

El notable incremento de estos medios tera-péuticos se encuentra en relación directa con la lla-mada “explosión demográfica” de la diabetes que evidencia el aumento de la incidencia y prevalencia de la enfermedad con tasas que alcanzan el 10% de la población general y más del 20% en los sec-tores de más de 60 años de edad.

Como se sabe, la diabetes no es una enferme-dad innocua y su presencia se liga íntimamente a sus complicaciones específicas y a las primeras causas de mortalidad, tales como las patologías cardiovasculares.

Estos factores -la alta prevalencia de la enfer-medad y la historia natural de la misma- han sido el motor primordial para que las autoridades sanita-rias y la industria farmacéutica traten de encontrar medidas útiles para la prevención y el tratamiento de esta patología.

La Food and Drug Administration (FDA) en los Estados Unidos y la European Medicine Agency (EMA) en Europa, son las dos instituciones que tienen mayor relevancia en la aprobación y el segui-miento posterior de los medicamentos que salen para su uso público.

A pesar de constituir notables instituciones y el cuidado que se pone para la aprobación de las nue-vas medidas, en ocasiones, sorprende la aparición de efectos secundarios no previstos, los cuales, en muchos casos, determinan la suspensión de la aprobación del producto o el agregado de precau-ciones para su uso.

Un hecho reciente es el descubrimiento de las alteraciones metabólicas que pueden provocar los edulcorantes artificiales, algunos de prolongado uso y otros de reciente aprobación, como la sucra-losa; los estudios de Yanina Pepino, en la Universi-dad de Washington, señalan este hecho.

Si bien no se trata de medicamentos, se los uti-liza en gran escala para disminuir el valor calórico

de la dieta, en el caso del tratamiento de la obesi-dad, o para evitar la hiperglucemia en las personas con diabetes.

¿Cómo es posible que este tipo de sustancias no hayan sido investigadas con anterioridad en el sentido de sus efectos sobre el metabolismo?

Se debe tener presente, además, que toda sus-tancia que se emplee para el tratamiento de la dia-betes será utilizada por el paciente durante mucho tiempo, por lo cual se debería ser muy estricto en el trámite de su aprobación.

Otro grupo terapéutico que genera cierta preocu-pación es el vinculado con las incretinas, bien análo-gos de la GLP-1 o inhibidores de la DPP-4.

El Dr. Peter C. Butler, Jefe de la División de En-docrinología de la Universidad de California, Los Ángeles (UCLA), al estudiar la sitagliptina en ratas encontró cambios celulares en el páncreas que po-drían evolucionar hacia el cáncer de ese órgano. El hallazgo condujo a una serie de opiniones a favor o en contra. El prospecto del envase de este grupo de productos advierte sobre el riesgo de pancreatitis.

Las ventas anuales de la sitagliptina alcanzan los 9.000 millones de dólares, y su combinación con metformina a 5.700 millones. En la actualidad, en Estados Unidos, cursan 43 juicios que respon-sabilizan a la sitagliptina por la aparición de cáncer pancreático.

En cuanto al análogo de la GLP-1, la exenatida, existen 575 juicios por daños presuntamente provo-cados por la droga, mayoritariamente pancreatitis.

Dos instituciones americanas, la Public Citizen y el Institute for Safe Medication Practices, han so-licitado el retiro del mercado de alguno de estos productos. Existen opiniones en el sentido de que las evidencias son débiles por lo cual se presume que la FDA no ejecutará una acción al respecto.

Por su parte, la American Diabetes Association ha solicitado a las compañías involucradas en el desarrollo y comercialización de estas drogas que los estudios sean analizados por revisores inde-pendientes para llegar a una conclusión de si son responsables de contribuir a la aparición de pan-creatitis o cáncer.

Las glitazonas son otro de los grupos que ha presentado riesgos con su empleo. La primera dro-ga de esta familia, la troglitazona, debió ser retirada

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del mercado por sus efectos deletéreos sobre la función hepática.

Con posterioridad se aprobaron otros dos pro-ductos: la rosiglitazona y pioglitazona. Con respecto a la primera, la rosiglitazona, sus efectos secunda-rios cardiovasculares determinaron que la FDA en 2010 pusiera precauciones muy restrictivas para su uso, permitiendo sólo que la empleen los pacientes que la estaban tomando sin riesgo o aquellos que no puedan ser tratados con otros medios terapéuticos.

Hace poco en una reunión del FDA´S Endocri-nologíc and Metabolic Drugs Advisory Committee, con opiniones encontradas, se recomendó que se dulcifiquen las precauciones establecidas.

La rosiglitazona tiene efectos cardiovasculares, retención de líquidos y generación de insuficiencia cardíaca, mayores que el otro componente del gru-po: la pioglitazona. Pero a esta última se le compro-bó una acción favorecedora del cáncer de vejiga.

La rosiglitazona fue prohibida en la India aunque se levantó luego su prohibición.

El Dr. Marvin A. Konstam, de la Tuft University, Miembro del Comité, señaló un hecho de suma im-portancia para el ejercicio profesional al opinar que es necesario quitar el peso de la decisión de pres-cribir estas drogas al médico que está así obligado a interpretar todos los datos, con la responsabili-dad inherente.

En los últimos tiempos, la FDA ha aprobado una nueva droga, la canagliflozina, perteneciente al grupo de inhibidores de la SGLT2, con el discutible objetivo terapéutico de evitar la reabsorción de la glucosa en los túbulos renales. Otra droga de este grupo es la dapaglifozina, aprobada por la European Medicine Agency.

La sustancia originaria de estos productos es la florizina, aislada del manzano, por químicos franceses en 1835. El efecto secundario más fre-cuente observado es la infección urinaria y la mi-cosis vulvovaginal.

La FDA encontró un aumento de la incidencia de cáncer de vejiga y de mama en estudios clíni-cos por lo cual el Comité de Endocrinología votó en contra de su aprobación.

La canagliflozina fue estudiada por la FDA; se evidenció un ligero aumento de los episodios de hipoglucemia y la aparición de candidiasis vulvova-ginal y de infección urinaria. La droga produjo tam-bién hipotensión sistólica y diastólica, y aumento del colesterol HDL, del potasio y magnesio.

El Comité de Endocrinología recomendó la conti-

nuación del estudio CANVAS acerca de los posibles efectos cardiovasculares del medicamento. Los re-sultados de este ensayo estarán listos en 2015.

La FDA solicitó, además, cinco estudios de postmarketing para investigar la posibilidad de apa-rición de cáncer, pancreatitis y otros efectos, vgr seguridad ósea y utilización en pediatría.

Existen varias drogas de este grupo en desarro-llo farmacológico.

La insulina es un factor de crecimiento y de ahí su posible poder mitogénico. Algunos análogos aumen-taron esta propiedad y su desarrollo fue detenido.

La alta prevalencia y la gravedad de la diabetes estimulan la investigación de nuevos medios de tratamiento. Pareciera que, en algunos casos, las instituciones encargadas de su evaluación y aproba-ción no cumplen su cometido de manera perfecta. El médico, entretanto, es el responsable de la pres-cripción y de las consecuencias de la misma, por lo cual debe extremar el cuidado en la evaluación y el beneficio probable de los nuevos medicamentos.

Dr. Manuel MartíProfesor Emérito de Medicina Interna, UBA

Miembro Titular de la H. Academia Nacional de Medicina

BIBLIOGRAFÍA- American Diabetes Association. American Diabetes Associa-

tion Calls for independent review of incretin therapy. ADA, Alexandria. VA. June 10, 2013.

- Andrianesis V, Doupis J. The role of Kidney in glucose homeos-tasis. SGLT 2 Inhibitors, a new approach in Diabetes treatment. Expert Rev. Clin. Pharmacol 2013; 6: 519-539.

- Gorboulev V, Schürmanss A, Vallon V. et al. Nat-Glucose-Co-transporter SGLT1 is pivotal for intestinal glucose absorption and glucose-dependent incretin secretion/ Diabetes 2012; 61: 187-196.

- Abbour SA, Goldstein BJ. Sodium glucose co-transporter 2 in-hibitors: blocking renal tubular reabsorption of glucose to im-prove glycaemic control in patients with diabetes. Int. J. Clin. Pract. 2008, 62: 1279-1284.

- Nainggolan L. Fungal Infections with new Diabetes drugs “Ma-nageable”. Jul 03, 2013 Medscape Medical News. www.medis-cape.com.

- Pollack A. A lone voice raises alarms on lucrative diabetes drugs. The New York times, May 30, 2013.

- Tucker ME. Experts Express Mixed thoughts on Canaglifo-zin Approval. April 18, 2013. Medscope Medical News. www.medscape.com.

- Tucker ME. Rosiglitazone restrictions should be eased, FDA pa-nel ayn. Jul 06, 2013 Mediscape Medical News. www. medsca-pe.com.

- Vick H, Diedrich DF, Baumann K. Reevaluation of renal tubular glucose transport inhibition by phlorizin analogs. Am J. Phy-siol. 1973; 224: 552-557.

- Yanina Pepino M, Tiemann CD, Patterson BW, Wice BM, Klein S. Diabetes Care published ahead of print April 30, 2013.

Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes Vol. 47 Nº 3 Diciembre de 201368

69Actualización de cirugía bariátrica y metabólica

Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes 47 (2013) 69 – 80

ARTÍCULO DE REVISIÓN

aCtUaliZaCiÓN dE CirUGÍa BariÁtriCa Y CirUGÍa mEtaBÓliCa

UPDATE OF BARIATRIC AND METABOLIC SURGERY

Dras. María Graciela R. Álvarez, Susana Fuentes, Juliana Mociulsky, Victoria Salinas, María Yuma, Susana Gutt, Marianela Ackerman, Paula Lipzig, Dr. Frank Espinoza MoralesCoordinadora: Dra. Carla Musso Revisores: Dres. José E. Costa Gil, León E. Litwak, Isaac R. Sinay

RESUMEN ABSTRACTLa obesidad aumenta el riesgo de desarrollar o agravar múlti-ples afecciones particularmente la diabetes tipo 2, una enfer-medad crónica de difícil control cuyo tratamiento con distintos fármacos y aún con insulina, frecuentemente no alcanza los objetivos terapéuticos ni reduce el riesgo cardiovascular. Cuan-do se asocia a obesidad severa, su terapéutica se torna más compleja. Se analiza la utilización de cirugía bariátrica y meta-bólica en pacientes con obesidad severa y diabetes, se revisan las técnicas quirúrgicas, las hipótesis sobre su mecanismo de acción, la selección de pacientes y los resultados. La cirugía bariátrica ha probado ser efectiva en el tratamiento de la obe-sidad severa y de la DM2 en pacientes con IMC >35 kg/m2. Es una cirugía de aceptable tolerancia en personas preparadas, de bajo riesgo y con complicaciones subsanables y manejables en la actualidad. La cirugía bariátrica dispone de suficiente respal-do científico. En cambio, en las evidencias disponibles de la cirugía metabólica en pacientes con IMC <35 kg/m2 y más aún con IMC <30 kg/m2 existen resultados promisorios en el corto y mediano plazo, pero no se dispone aún de evidencia suficien-te que avale su indicación. Se requieren más investigaciones para establecer la eficacia y seguridad de estas técnicas quirúr-gicas en el largo plazo.

Palabras clave: diabetes tipo 2, obesidad mórbida, cirugía ba-riátrica, cirugía metabólica.

Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes 2013; Vol. 47 69 – 80

Obesity increases the risk of developing or worsening many disorders particularly type 2 diabetes, a difficult-to-control chronic disease, treated with different drugs even with insu-lin, frequently without reaching therapeutic goals neither re-ducing cardiovascular risk. Therapy becomes more complex when type 2 diabetes is associated with severe obesity. The use of bariatric and metabolic surgery in patients with severe obesity and diabetes is assessed, and the different surgical te-chniques, assumptions about its mechanism of action, selec-tion of patients and results are also reviewed. Bariatric surgery has proven to be effective in the treatment of severe obesity and type 2 diabetes in patients with BMI >35 kg/m2. This type of surgery has shown to be acceptable and well tolerated in selected and low risk patients capable of treatment Bariatric surgery has sufficient scientific evidence in these patients. However, there is no strong evidence of metabolic surgery in patients with BMI <35 kg/m2 and even with BMI <30 kg/m2. Preliminary data shows promising results in the short and in-termediate term, but there is no sufficient evidence available supporting its indication in these patients. More research is needed to establish the efficacy and safety of these surgical techniques in the long term.

Key words: Type 2 diabetes, morbid obesity, bariatric surgery, metabolic surgery.


Comité de Obesidad y Diabetes. Sociedad Argentina de DiabetesCorrespondencia: Carla MussoE-mail: [email protected] 1307, piso 8º ofic. 74 (C1057AAU), CABA, ArgentinaTel./Fax: 4816-2838 /4815-1379

INTRODUCCIÓN La obesidad aumenta el riesgo de desarrollar

o agravar múltiples afecciones. En la actualidad se define de acuerdo al índice de masa corporal (IMC) (Tabla 1) pero hay que considerar además del peso, la cuantía de la masa grasa, su distribu-ción e importantes aspectos funcionales del tejido adiposo. Se asocia con diabetes tipo 2 (DM2) y otras comorbilidades: hipertensión arterial, dislipi-demia, síndrome de apnea obstructiva del sueño, enfermedad cardiovascular, varios tipos de cáncer y trastornos de la fertilidad, entre otras. La obesi-dad mórbida (IMC >40 kg/m2) afecta la calidad y disminuye la expectativa de vida1.

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M.G.R. Álvarez et al. / Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes 47 (2013) 69 - 80

70 Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes Vol. 47 Nº 3 Diciembre de 2013

Peso corporal Índice de masa Corporal riesgo

Bajo peso < 18,5

Normal 18,5 – 24,9 Saludable

Sobrepeso 25,0 – 29,9Aumentado: leve

Obesidad grado I

30,0 – 34,9Aumentado: moderado

Obesidad grado II

35,0 – 39,9Aumentado: severo

Obesidad grado III

40,0 – 55,9 Muy severo

Súper obesidad

50,0 ó > Muy severo

Súper súper obesidad

60,0 ó > Muy severo

Tabla 1: Criterios diagnósticos y clasificación del estado nutricional de acuerdo al IMC, según la OMS11.

Una elevada proporción de personas con DM2 tiene sobrepeso/obesidad y aunque no todos los obesos tienen DM, su frecuencia aumenta con la severidad de la obesidad y llega a más del 30% entre obesos mórbidos. Según datos de la Encuesta Na-cional de Factores de Riesgo de 2009, la prevalencia de diabetes fue del 9,6% en la población general, se incrementó a 19,9% en los pacientes con obesidad grado 1 y a 31,9% en los pacientes con obesidad grado 3. Resulta preocupante que en la población pediátrica obesa, la tolerancia a la glucosa alterada es, en la actualidad, el trastorno metabólico más fre-cuente y se detecta DM2 en aproximadamente el 2,5% de los niños y adolescentes obesos2.

La DM2 es una enfermedad crónica de difícil control cuyo tratamiento con distintos fármacos y aún con insulina, frecuentemente no alcanza los ob-jetivos terapéuticos, ni reduce el riesgo cardiovascu-lar así como tampoco las complicaciones crónicas de la enfermedad. Cuando se asocia a obesidad severa, su terapéutica se torna más compleja dado que algunos medicamentos y la intensificación del tratamiento suelen acentuar y acelerar el aumento del peso. Asimismo, los pacientes con DM tienen mayor dificultad para descender de peso3,4.

Una reducción modesta del peso (5-7%) me-diante intervenciones en el estilo de vida, evita o retarda la aparición de DM2 en sujetos con ries-go y mejora el control glucémico en los pacientes con DM5-8. Sin embargo, estos cambios son difí-ciles de sostener en el largo plazo y es frecuente una nueva ganancia de peso. En los pacientes con

obesidad severa, este tipo de tratamiento fracasa y la disminución del 10% del peso corporal pare-ce insuficiente para lograr beneficios en la salud. Para controlar los factores de riesgo cardiovascu-lar a 10 años, se requeriría un descenso del 10 al 30% del peso sostenido en el tiempo9,10.

En el presente trabajo de revisión se analizan aspectos que vinculan a la DM2 y a la obesidad, en especial del tipo mórbida. Se discuten las es-trategias quirúrgicas actuales para resolver la difí-cil situación que viven los pacientes y el equipo de salud frente a la DM y la obesidad severa.

Historia de la cirugía de la obesidadEn los últimos 50 años se han considerado múl-

tiples técnicas quirúrgicas para el tratamiento de la obesidad mórbida: de tipo restrictivas, malabsorti-vas, combinaciones de ambas, estimulación eléctri-ca, balón intragástrico y dispositivos gastro-intesti-nales innovadores. En 1966 Mason realizó la primera serie de cirugías de bypass gástrico en-Y-Roux12,13.

A comienzos de la década de 1980 se realizaron técnicas puramente restrictivas con la colocación de anillos o bandas gástricas fijas para reducir la capa-cidad gástrica. Estas técnicas han caído en desuso.

En 1991 el National Institutes of Health (NIH) de Estados Unidos, en reunión de consenso so-bre “Cirugía Gastrointestinal de la Obesidad Se-vera” consideró a la cirugía bariátrica como una técnica útil y efectiva para el tratamiento de la obesidad mórbida y estableció las guías para la selección adecuada de pacientes, que se man-tiene hasta la actualidad. Reconoció a la obesi-dad mórbida como una enfermedad severa que acorta la vida y produce o agrava otras patologías y que responde en forma pobre o nula a los tra-tamientos convencionales; asimismo se aceptó por consenso que la cirugía bariátrica es el tra-tamiento de elección para esta enfermedad, con un abordaje interdisciplinario de cirujanos, clíni-cos, nutricionistas y psicólogos14.

La actualización de las guías NIH en 1996 afir-mó que la cirugía es el único tratamiento efectivo de la obesidad severa15. Diferentes sociedades científicas americanas y europeas coincidieron con las guías del NIH, con diferencias menores en los criterios de selección de los pacientes16,17.

En el año 2007 se reunió el “Consenso Cumbre en Cirugía en Diabetes” donde 50 expertos (29 de ellos no eran cirujanos) acordaron las recomenda-ciones de la cirugía metabólica en las que se reco-



noció por primera vez un concepto innovador: la ci-rugía como tratamiento específico para la DM2 en pacientes cuidadosamente seleccionados. Aconse-jaron la cirugía en pacientes con DM2 e IMC ≥35 kg/m2 (nivel de consenso A: 90-100% de los parti-cipantes estuvo de acuerdo), en coincidencia con las guías del NIH 1991 y de la ADA 2009 y la con-sideraron una alternativa terapéutica en pacientes con IMC entre 30 y 35 kg/m2 con mal control de la DM2 bajo tratamiento con cambios en el estilo de vida y fármacos (nivel de consenso B, acuerdo 78-89%). El bypass gástrico en-Y-Roux sería la opción quirúrgica apropiada para estos pacientes (nivel de consenso C: acuerdo 67-88%). Precisaron que en pacientes con IMC <30 kg/m2, la cirugía sólo debe considerarse dentro de protocolos de investigación debidamente aprobados por los comités de ética18.

Los cuatro procedimientos que se utilizan en la actualidad inicialmente se clasificaron según sus mecanismos de acción restrictivos y/o malabsor-tivos, aunque debería reconsiderarse la nomen-clatura de acuerdo a los actuales conocimientos sobre los péptidos intestinales y las actividades de los ejes entero insular y entero encefálico. Dos técnicas son estrictamente restrictivas: la banda gástrica ajustable (Figura 1) y la manga gástrica (sleeve, Figura 2), una mixta (restrictiva-malab-sortiva), el bypass gástrico en-Y-Roux (que se considera “el patrón de oro” del tratamiento de la obesidad y DM2, Figura 3) y la restante es funda-mentalmente malabsortiva, la derivación biliopan-creática, con una variante: el switch duodenal19.

Figura 1: Banda gástrica ajustable con puerto subcutáneo (M.G. Álvarez).

Figura 2: Gastrectomía vertical en manga. En línea punteada, el cuerpo gástrico que se reseca en la cirugía (M.G. Álvarez).

Figura 3: Bypass gástrico en-Y-de-Roux. A rayas el asa biliar, en color gris osuro el pouch gástrico se continúa con el yeyuno: el asa alimentaria y en color blanco el asa común donde se reúnen los alimentos con las enzimas digestivas y se produce la absorción (M.G. Álvarez).

Conceptos sobre cirugía bariátrica y cirugía metabólica

La cirugía bariátrica (del griego baros = peso) es el tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida



que se define como IMC > a 40 kg/m2 ó IMC > a 35 kg/m2 acompañado de alguna comorbilidad. Es una intervención sobre el tubo digestivo que logra un descenso substancial del peso y su mantenimiento en el largo plazo. También es un recurso eficiente para la prevención y el control de la DM220.

Se denomina cirugía metabólica a la interven-ción por medio de la cual se redirecciona el tránsi-to de los alimentos en el tubo digestivo para me-jorar la DM2 por mecanismos independientes a la disminución del peso, en pacientes con un IMC < a 35 kg/m2. Algunos autores denominan Diabeto-logía Intervencionista al abordaje terapéutico de la DM2 con cirugía21.

La DM2 es una enfermedad progresiva que re-cibe tratamiento médico con la meta terapéutica de evitar o retrasar la aparición de complicaciones crónicas. En cambio, la cirugía de la diabetes pro-pone otro objetivo: la remisión completa de la afec-ción, con glucemias <100 mg/dL y HbA1c <6%, sin necesidad de farmacoterapia para el control de la glucemia y por consiguiente, con impacto en dichas complicaciones. Se considera remisión completa duradera a la que se mantiene por más de 5 años y remisión parcial a la hiperglucemia por debajo del rango diabético, con glucemia de ayunas 110-125 mg/dL y hemoglobina glicosilada <6,5%14.

En el postoperatorio inmediato de la cirugía ba-riátrica, los pacientes con DM2 mejoran los valo-res de glucemia y disminuyen el requerimiento de medicamentos con un efecto que se sostiene a través del tiempo, como se observó en un estudio de 1.160 pacientes sometidos a bypass gástrico. De los 240 sujetos con DM2, el 30% obtuvo el alta hospitalaria a las 48 hs., sin requerimiento de medicación (incluidos aquellos que se trataban con insulina)22.

Se han descripto otros efectos beneficiosos sobre las comorbilidades de la obesidad: resuel-ve o mejora el síndrome de apnea obstructiva del sueño23, la dislipidemia24, la hipertensión arterial25, los trastornos mecánicos como la osteoartritis26, el reflujo gastro-esofágico, la incontinencia urina-ria y fundamentalmente restablece la calidad de vida y el estado psicosocial de los individuos. Ha demostrado que disminuye el riesgo cardiovascu-lar27,28 y aumenta la expectativa de vida de los pa-cientes obesos operados en comparación con los que recibieron tratamiento médico29-30.

La DM2 es la comorbilidad de la obesidad que más sensiblemente se corrige con esta interven-

ción quirúrgica y mejora en aproximadamente el 80% de los casos31-35.

En un metaanálisis en el que se revisaron 136 estudios con más de 22.000 casos, se observó la remisión de la DM2 en el 84% de los pacientes operados de bypass gástrico y en el 98% de las cirugías de derivación biliopancreática36 (Tabla 2).

ParámetroBanda

gástrica ajustable

Bypass gástrico

en Y-roux

derivación biliopancreática

% exceso de peso perdido

48-68% 84% 72%

Remisión de la DM2

48-72% 84% 98%

Reducción de la HTA

28-73% 75% 81%

Mejoría de la disli-pidemia

71-81% 94% 100%

Disminu-ción de la mortalidad

0,1% 0,5% 1,1%

Tabla 2: Resultados del metaanálisis para determinar el impacto de la cirugía bariátrica sobre el peso corporal y comorbilidades, en este caso, diabetes tipo 2.

Factores predictivos de la respuesta de la DM2 a la cirugía

Los mejores resultados en la resolución qui-rúrgica de la DM2 se observaron en los pacientes con pocos años de evolución de la misma, que no requerían insulina, tenían niveles de péptido-C conservados y buen control glucémico preoperato-rio12. En la medida que aumentó la antigüedad de la DM2, disminuyeron las probabilidades de éxito terapéutico. Así, con menos de 5 años de evolución se obtuvo el 95% de remisión, entre 5 y 10 años, un 75% y por encima de ese tiempo se observó un 56% de buenos resultados en el tratamiento de la DM2. La mayor duración de la DM2 se acompaña con mayor deterioro irreversible de la célula β.

La técnica quirúrgica también influye sobre la eficacia del tratamiento y la remisión. En las in-tervenciones restrictivas, la mejoría depende prin-cipalmente del descenso de peso, mientras que en las técnicas malabsortivas se producirían por mecanismos independientes del peso37,38.



La cirugía también previene nuevos casos de diabetes. En el estudio SOS que siguió la evolu-ción de los pacientes a los 10 y 15 años, la inciden-cia de DM2 disminuyó un 96, 84 y 78% respec-tivamente, en comparación con el grupo control, con lo que se alcanzó aproximadamente el doble de resultados favorables comparado con los lo-grados en programas de cambios intensivos en el estilo de vida39. La cirugía tiene mayor efecto preventivo en aquellos sujetos con glucemia en ayunas alterada que con glucemia normal. Por el contrario, el IMC no predice el efecto preventivo de la cirugía bariátrica sobre la DM40,41. Se debe destacar que aún están en proceso de evaluación las indicaciones de la cirugía metabólica.

A pesar de los beneficios descriptos, sólo un 1% de los pacientes en condiciones para ser tra-tado con cirugía accede a este tratamiento. Son varias y diversas las razones que generan esta situación e incluyen: la discriminación contra las personas con obesidad y sus tratamientos, las barreras por parte de la comunidad médica que considera a la DM2 y a la obesidad de preferente tratamiento médico-farmacológico, la falta de in-formación y formación sobre las opciones quirúr-gicas, las dificultades de accesibilidad, además de los costos y temores por su invasividad, efectivi-dad y seguridad en la que se destacan los riesgos potenciales, principalmente a largo plazo42,43.

Se enfatizan los beneficios independientes de la pérdida del peso en relación a la remisión o me-joría de la DM2: 1. El restablecimiento metabólico se observa con

gran rapidez luego del bypass gástrico en sólo días o semanas, aún antes de un descenso sig-nificativo de peso.

2. Es más intenso luego de la cirugía de bypass gástrico en Y de Roux en comparación con una pérdida de peso equivalente alcanzado con otras técnicas quirúrgicas o con trata-miento médico.Asimismo es importante destacar que se ha

observado también una mejoría de la tolerancia a la glucosa luego de técnicas experimentales que no utilizaron mecanismos restrictivos ni malabsor-tivos y por consiguiente no conllevan una disminu-ción de la ingesta, tales como el bypass duodeno-yeyunal, la manga endoluminal (Endobarrier R) o la interposición ileal.

Criterios actuales de inclusión y exclusión de pacientes para cirugía bariátrica

Criterios de inclusión1. IMC >40 kg/m2.2. IMC >35 kg/m2 con comorbilidades asociadas. 3. Edad de 18 a 65 años.4. Obesidad de por lo menos 5 años de evolución

con fracaso de tratamientos conservadores debidamente supervisados.

5. Compromiso del paciente a adherir a controles postquirúrgicos, concurrir para el seguimiento del equipo tratante, cuidados alimentarios, toma de suplementos vitamínicos, entre otros aspectos.Se encuentra en revisión la utilidad del IMC

como criterio para la indicación de cirugía bariátri-ca ya que no define en el paciente individual, los riesgos y beneficios. Es, además, un predictor im-perfecto del compromiso metabólico. Por el otro lado, el IMC no pronostica apropiadamente los efectos de la cirugía sobre el descenso de peso, la remisión de la DM2, la prevención de cáncer o en-fermedad cardiovascular. Tendrían más importan-cia otras variables metabólicas, como la glucemia y la insulinemia en ayunas44-46.

Criterios de exclusión1. Enfermedades endócrinas reversibles.2. Abuso de alcohol o drogas en el momento actual.3. Enfermedad psiquiátrica severa y no controlada.4. Falta de comprensión del paciente de los be-

neficios y riesgos, y de la necesidad de cam-bios en el estilo de vida.

5. Existencia de expectativas irreales.6. Enfermedad de base con corta expectativa

de vida. Deben evaluarse individualmente los casos de pacientes adolescentes o añosos con valoración de riesgos y beneficios de cada caso particular. Las indicaciones y contraindicaciones se mo-difican periódicamente de manera dinámica, por diversos motivos:1. Aumento marcado de la prevalencia de obesidad

mórbida.2. Disponibilidad de técnicas bariátricas más segu-

ras con baja morbimortalidad.3. Auge de la cirugía laparoscópica mínimamente

invasiva y de avances tecnológicos.4. Mayor experiencia y abordaje en equipos mul-

tidisciplinarios.5. Mejor conocimiento sobre la cirugía bariátrica



en poblaciones especiales tales como adoles-centes y adultos mayores.La posibilidad de remisión completa de la DM2

(¿curación?) disminuye cuando se indica tardía-mente este tipo de cirugía. Así lo muestran los da-tos de intervención temprana sobre costo/efecti-vidad, mejoría de las comorbilidades (dislipidemia, hipertensión arterial, apnea obstructiva del sueño, etc.) y aumento de la expectativa de vida de los pacientes operados47.

Criterios de éxito de la cirugía bariátrica1. Disminución de 50% del exceso de peso (peso

inicial-peso actual) / (peso inicial-peso ideal) x 100, a los 5 años.

2. Logro de IMC <35 kg/m2.3. Mejora o resolución de las comorbilidades.4. Restablecimiento de la calidad de vida.

Consideraciones En el año 2011 la Federación Internacional de Dia-

betes comunicó su posición sobre la cirugía bariátri-ca para el tratamiento de pacientes con obesidad y DM2. En sus aspectos sobresalientes expresó:1. Existen opciones eficaces para mejorar la DM

en pacientes con obesidad severa, además de los enfoques de tratamientos médicos y con-ductuales, a través de diversos tipos de cirugía en el tracto gastrointestinal desarrollados origi-nalmente para tratar la obesidad mórbida (“ci-rugía bariátrica”), con los que frecuentemente se normaliza la glucemia, disminuye o evita la necesidad de medicamentos y conforma un re-curso rentable de tratamiento.

2. Constituye una terapéutica adecuada para pa-cientes con obesidad y DM2 que no alcanzan los objetivos con tratamiento médico, en espe-cial en presencia de otras comorbilidades.

3. Se debe considerar en los algoritmos de trata-miento de la DM2.

4. Se acepta en pacientes con IMC >40 kg/m2 y se considera una opción en pacientes con IMC >35 kg/m2 y en casos seleccionados con IMC entre 30 y 35 kg/m2.

5. Los prejuicios sociales sobre la obesidad se-vera, que existen aún dentro del sistema de atención de salud, no deben actuar como una barrera para la opción a este tratamiento clíni-camente eficaz y costo-efectivo.

6. La morbilidad y la mortalidad asociadas a la ci-rugía bariátrica son generalmente bajas y simi-

lares a las de procedimientos bien aceptados, como la vesícula biliar o cirugía de litiasis biliar.

7. En pacientes severamente obesos con DM tiene beneficios para la salud que incluye la re-ducción de todas las causas de mortalidad.

8. Se requiere de investigación continua y se en-fatiza la necesidad de identificar pacientes con distintos fenotipos para definir cuál sería la téc-nica bariátrica más adecuada según edad, gé-nero y duración de la DM2. Se recomienda rea-lizar dosaje de péptido C y anticuerpos como el anti GAD en pacientes seleccionados48-49.

Conceptos acerca de criterios de inclusión, exclusión y de éxito de la cirugía metabólica

Estudios de observación recientes demues-tran que los procedimientos de cirugía bariátrica disminuyen la incidencia de diabetes tipo 2 y cau-san una mejoría marcada o resolución en muchos pacientes con enfermedad preexistente. Si bien algunos médicos consideran que la cirugía bariátri-ca es un recurso extremo, los datos sugieren que los procedimientos quirúrgicos producen bene-ficios importantes para la salud de los pacientes con DM2 e IMC >35 kg/m2, y plantean si no se debe recurrir antes a ellos en el desarrollo de la enfermedad o frente a un exceso de peso menor y específicamente para el tratamiento de la DM en oposición al de la obesidad.

En este momento son imprescindibles estu-dios prospectivos aleatorizados que evalúen si el tratamiento médico o el quirúrgico son óptimos para el tratamiento de la DM2 en pacientes con obesidad moderada (IMC <35 kg/m2). La investi-gación se debe orientar a identificar las caracterís-ticas de los pacientes que tienen buenos resulta-dos y mejores evoluciones que los demás con el fin de personalizar las recomendaciones terapéu-ticas cuando sea posible50.

Los criterios de inclusión que deben conside-rarse al seleccionar pacientes candidatos a cirugía metabólica incluyen: pacientes con diagnóstico de DM2, con IMC 30-35 kg/m2 e inadecuado control de su enfermedad mediante cambios en el estilo de vida y tratamiento farmacológico, con dosaje de péptido C >1 pcg/dL en ayunas y marcadores de autoinmunidad negativos. Asimismo se puede utilizar el péptico C posprandial (en la prueba oral de tolerancia a la glucosa o la prueba de tolerancia a comida mixta) en la que se considera que 1 U de incremento en el índice se asocia con un 30% de



aumento en la probabilidad de mejorar el control de la glucemia a los 2 años.

Los predictores de remisión de la enfermedad se asociaron fuertemente con la antigüedad y la severidad de la DM251.

Hipótesis sobre mecanismos posibles de mejoría de la DM2 por cirugía bariátrica

Existen controversias acerca de cuáles son los factores que conducen a la mejoría metabólica luego de las intervenciones quirúrgicas bariátricas en la DM2. Se han fundamentado en la recupera-ción de la sensibilidad hepática a la glucosa por la restricción energética, aunque en la actualidad no se limitan sólo a este mecanismo.

Las primeras propuestas se centraron en proce-sos de restricción y de malabsorción. Sin embargo, ha crecido la aceptación sobre los cambios en las hormonas enterales y los eventos neuronales que se producen por los cambios anatómicos pos-BGYR. Éstos involucran una comunicación directa con el sistema nervioso central para regular la conducta alimentaria y el equilibrio energético y los cambios en la fisiología del hígado, del tejido adiposo, de los músculos y del páncreas que modifican directa e indirectamente la glucemia y la secreción y acción de la insulina. Se han planteado múltiples hipótesis acerca de los mecanismos de estos efectos.

Hipótesis 1: del intestino distalSe basa en los cambios demostrados en las

incretinas y otras respuestas neuroendocrinas a partir de un aporte de nutrientes más directo hacia el intestino distal52. La importancia del aporte tem-prano de nutrientes a la porción distal del intesti-no delgado tiene respaldo en los experimentos de transposición ileal, en los cuales una porción del íleon se traslada a una ubicación por encima de la unión duodenoyeyunal, lo que causa menor inges-ta de comida, descenso de peso sin malabsorción de grasas y se asocia con aumento de GLP-1, pép-tido YY, preproglucagon y mejoría metabólica53.

Hipótesis 2: del intestino proximalSe postula que el desvío del flujo de nutrientes

que evita la porción proximal del intestino delga-do elimina el estímulo para la producción de una señal diabetogénica (por la posible presencia de hormonas anti-incretinas que aún no se han iden-tificado), como se comprobó en una serie de ex-perimentos quirúrgicos en la que se demostró la

mejoría en las glucemias de ratas con el bypass duodeno-yeyunal, lo cual no sucedió con ratas sometidas a una operación quirúrgica simulada o con tratamiento dietético con ratas diabéticas no obesas Goto-Kakizaki. Las mejorías en la glucemia no persistieron cuando se restableció el tránsito gastroyeyunal de nutrientes54,55. También se han observado mejorías en la glucemia sin descenso de peso en humanos con la colocación de una en-doprótesis por vía endoscópica (Endobarrier) que excluye al duodeno del contacto con los alimentos y con intervenciones de bypass duodeno-yeyunal. Tal vez el BGYR es tan efectivo para disminuir el peso y la hiperglucemia porque reúne los múlti-ples mecanismos mencionados.

Hipótesis 3: efecto de las hormonas intestinales El estudio de las hormonas entéricas luego de

las distintas intervenciones quirúrgicas bariátricas y de su relación con los cambios metabólicos y el descenso de peso sostenido, constituye un cam-po por explorar. Una de las hormonas entéricas más estudiada es la grelina, que se sintetiza en el estómago. Las concentraciones aumentan antes de las comidas y estimulan el apetito. Hay lípidos específicos de la dieta que actúan como sustratos para la acilación de la grelina, lo que modifica su actividad y con ello brinda un mecanismo de co-municación entre la disponibilidad de nutrientes y el estado metabólico56. Con el descenso de peso inducido por la dieta, aumentan las concentracio-nes de grelina, situación que incrementa el apetito y favorece la recuperación del peso perdido. En contraste, luego del BGYR disminuyen los niveles de grelina, se reduce la actividad de búsqueda de comida y favorece el mantenimiento del descenso de peso. Al mismo tiempo, aumentan los pépti-dos producidos luego de las comidas a partir de las células L del íleon, como el GLP-1, el péptido YY y la oxintomodulina, probablemente debido a un aporte temprano de nutrientes al íleon y a me-canismos neuronales52. Todos estos péptidos se asocian con la saciedad, lo que ayudaría a man-tener el descenso de peso. Estos cambios no se observan con la banda gástrica o el descenso de peso inducido por dieta. Algunos de las variacio-nes en las hormonas entéricas, como el aumen-to de los niveles del GLP-1, pueden favorecer la regeneración o el mantenimiento de la masa o la función de los islotes pancreáticos. En estudios de experimentación se mostró que después del


BGYR aumenta la expresión de la homeocaja 1 pancreático-duodenal, un factor de transcripción temprano y esencial en el linaje de la célula β y la captación de bromodesoxiuridina a las células β (un análogo sintético de la timidina que se incor-pora al ADN de la célula cuando durante el proce-so de división), lo que promueve efectos positivos sobre el islote57. Sin embargo, aún despiertan con-troversias los cambios en la masa o la función del islote pancreático luego del BGYR.

Otras hipótesis– Gluconeogénesis intestinal. Se ha observado

también que el BGYR mejora la sensibilidad hepática y reduce la gluconeogénesis hepática sin afectar la sensibilidad periférica a la insu-lina. Se considera que el BGYR promueve la gluconeogénesis intestinal, ya que el aumen-to de glucosa en la vena porta estimularía el sensor hepatoportal de glucosa vía GLUT2 y disminuiría la producción hepática de glucosa. La pérdida de la respuesta gluconeogenética se asocia a la ausencia de efecto antidiabético luego de la cirugía.Estos hallazgos sugieren que la gluconeogéne-

sis intestinal contribuye al ajuste de la homeostasis glucémica post BGYR58. – Sales biliares. Se estima que los cambios en

el flujo de bilis por las modificaciones anató-micas explicarían algunos de los efectos me-tabólicos de la cirugía bariátrica. Se ha demos-trado que luego de BGYR junto al aumento directo de incretinas también se elevan áci-dos biliares plasmáticos. Los ácidos biliares estimularían las células L

del íleon responsables de la producción de GLP1. Al desviar la bilis al íleon distal, aumentaría la res-puesta de GLP1 con mejora de la glucemia.

Las sales biliares también estarían involucra-das en la reducción de la liberación hepática de glucosa y en los efectos metabólicos de la micro-biota que cambia luego del BGYR59.

Alimentación en la cirugía bariátrica Todos los pacientes sometidos a cirugía bariá-

trica, cualquiera sea la técnica que se utilice, de-ben recibir soporte para evitar un fallo en el cierre de las suturas durante los primeros días, como para impedir o resolver déficits nutricionales u otras complicaciones médicas y para prevenir re-ganancia de peso. Las pautas alimentarias se tie-

nen que adaptar a la nueva anatomía y fisiología del tracto gastrointestinal.

Las técnicas quirúrgicas actuales reducen la in-gesta calórica total y también hay intolerancia se-lectiva a ciertos alimentos que limitan su consumo.

Estrategias nutricionales previas a la cirugía de la obesidad

El objetivo principal es lograr un descenso de peso del 10% del exceso, que permita:1. Reducir las posibles complicaciones médico-

quirúrgicas asociadas a la obesidad.2. Mejor recuperación postquirúrgica.

Valor calórico totalSe disminuyen de 600 a 1.000 calorías/día de

la ingesta habitual para llegar a planes alimenta-rios de 1.200 a 1.600 calorías, trabajando sobre el cambio de hábitos alimentarios con el propósito de corregir alteraciones nutricionales y aliviar o mejorar patologías gastrointestinales y metabóli-cas. En los días previos a la cirugía (1 a 2 semanas) se utilizan dietas de muy bajo valor calórico para acelerar la disminución del volumen hepático.

El tiempo de seguimiento previo a la cirugía es variable y depende de la situación clínico-psicoló-gica, el compromiso y adherencia del paciente a los cambios propuestos. En el Consenso Argenti-no de Nutrición en Cirugía Bariátrica se consideró que este período debe ser no menor a tres me-ses, con consultas periódicas como mínimo 1 vez al mes en el contexto multidisciplinario.

Estrategias nutricionales posteriores a la cirugía de la obesidad. Recomendaciones generales1. No se debe beber con las comidas; hacerlo

una hora antes ó 45 minutos después. Los lí-quidos se tienen que tomar lentamente, a tem-peratura ambiente y evitar los fríos o calientes extremos (primera etapa). Incorporar líquidos con la comida puede favorecer la aparición de náuseas y vómitos.

2. Masticar muy bien los alimentos, emplear en-tre 20 y 30 minutos en cada comida para impe-dir dolor y vómitos.

3. No tomar mate, gaseosas, alcohol ni bebidas azucaradas para evitar el Síndrome de Dumping.

4. Comer tranquilamente y sin leer, mirar televi-sión o usar la computadora.

5. Dejar de comer antes de sentir sensación de plenitud.



6. Cumplir estrictamente con el plan previamente pautado ajustándose a la progresión prescripta.

Recomendaciones específicas– Intervenciones restrictivas: importa disminuir

el volumen de la ingesta porque el reservorio gástrico residual es de 25 a 50 ml de prome-dio. Se deben ingerir pequeños volúmenes en reiteradas oportunidades para cubrir las nece-sidades calórico-proteicas.

– Intervenciones mixtas y malabsortivas: la ali-mentación posterior a la cirugía consta de cua-tro etapas cuya duración depende de la tole-rancia de cada paciente. • Primera etapa - 1a: líquidos claros sin azúcar

ni gas a temperatura ambiente de 24 a 48 hs. post-cirugía. El volumen será de 1.500-2.500 cc diario.

• Primera etapa - 1b: dieta líquida proteica (des-de el tercero al décimo día del postquirúrgi-co). El paciente debe tomar al menos 2.000 a 2.500 ml por día con 60 a 80 g/día de proteínas (se debe indicar suplementación proteica para lograr el objetivo proteico).

•Segundaetapa:dietatipopapillasopuré(apartir de los 10 días hasta el mes) se incluyen carnes blancas hervidas y trituradas.

•Terceraetapa:dietablanda(desdeelprimeroal segundo mes). Se incorporan carnes rojas hasta llegar a la dieta libre saludable donde se puede comer en forma variada proteínas magras, frutas y verduras.

•Cuartaetapa:desdelos45a60díassegúntolerancia del paciente, plan alimentario salu-dable, con aproximadamente 1.200 calorías y con 1 g/kg/día de peso ideal en proteínas.

Debido a que la ingesta es escasa, al comienzo no se puede garantizar un adecuado aporte de micro-nutrientes, por ello deben utilizarse complejos con vitaminas y minerales, al margen de los suplemen-tos específicos para cada caso como hierro, calcio, vitaminas A, B12 y D, zinc y ácido fólico. Estos micro-nutrientes se deberán determinar periódicamente.

Consideraciones especiales– Náuseas y vómitos: son las complicaciones

post-cirugía más frecuentes y precoces. Pue-den aparecer como consecuencia de comer demasiado rápido o ingerir volúmenes que superen la capacidad del reservorio gástrico, por masticación insuficiente, mezclar sólidos

y líquidos o por la incorporación de un nuevo alimento. Si son repentinos, en una buena pro-gresión alimentaria pueden indicar una compli-cación quirúrgica: estenosis de la neoboca.

– Diarrea: más común en los casos de derivación biliopancreática que en las cirugías restrictivas y malabsortivas.

– Estreñimiento: puede deberse a la baja ingesta de fibra y grasa, a una inadecuada hidratación o a trastornos de la motilidad intestinal.

– Síndrome de Dumping: la aparición de sudora-ción, náuseas y/o vómitos, malestar general, frialdad, sensación de apetito, puede ser con-secuencia de la ingesta de alimentos ricos en hidratos de carbono simples.

– Intolerancias alimentarias: son idiosincráticos a cada persona. Las más comunes son a las carnes rojas, seguidas de los vegetales crudos, arroz, pan blanco y cereales integrales. Se de-ben enseñar técnicas culinarias para mejorar la tolerancia a las comidas.

– Dolor abdominal: se puede producir por inges-ta excesiva, mala masticación, comer rápido o tomar bebidas con gas o a temperaturas extre-mas, particularmente en los primeros meses.

– Deshidratación: puede aparecer por vómitos, diarrea o escasa ingesta de líquidos. Se debe insistir en cumplir con los volúmenes pauta-dos, en forma lenta, fraccionada y alejada de las comidas.

El rol de los grupos terapéuticos en pacientes obesos en plan de cirugía bariátrica

Para evitar recaídas en el proceso de adapta-ción a los cambios es necesario un enfoque mul-tidisciplinario para el tratamiento. Este enfoque para el tratamiento del paciente obeso en plan de cirugía bariátrica debe considerar:1. Evaluación psicológica.2. Control nutricional.3. Seguimiento médico.4. Grupo terapéutico.5. La inclusión del paciente en grupos terapéu-

ticos60,61 puede mejorar la adherencia al trata-miento y brinda a los miembros la posibilidad de desarrollar capacidades o potencialidades y a su vez compartir un problema común. En este contexto se define grupo como un con-junto de personas que tiene intereses y proble-mas comunes y se reúne para resolverlos62.



Se han descripto diversos beneficios del trabajo grupal en salud63,64. A diferencia de las presenta-ciones informativas, el grupo genera espíritu de pertenencia y tiene continuidad en el tiempo. Al ser el hombre un ser social, se une a otros hom-bres para solucionar sus problemas.

Asimismo se han enumerado varios factores be-neficiosos asociados al grupo, los cuales son varia-dos y actúan interdependientemente en todo tipo de actividad grupal65. Los más importantes son:1. Esperanza: al compartir con otros la expe-

riencia positiva, aumentan las expectativas de recuperación.

2. Universalidad: al compartir el problema, se toma contacto con la realidad y el participante se da cuenta que no está solo, que no sólo a él le sucede lo que ocurre.

3. Información: el conocimiento lleva a la acción. Para el cambio real se necesita algún tipo de aprendizaje cognitivo.

4. Altruismo: recibir a través de dar, es un proce-so recíproco.

5. Reproducción del grupo familiar: se repiten modos de relación familiar, conflictos, afectos, rivalidades, competencias.

6. Socialización: se facilita el conocimiento perso-nal, no sólo por percibirse uno mismo sino a través del contacto con los demás.

7. Cohesión: es la experiencia de sentirse acepta-do y ser capaz de compartir ideas y sentimien-tos con los demás sin temor a críticas.

8. Factores existenciales: aprender y sentir que tiene la responsabilidad final de la vida que lleva, además de la guía y del soporte de los demás.Los grupos de apoyo para pacientes bariátricos

ofrecen la posibilidad de interacción entre pacien-tes ya operados y aquellos que aún están en una etapa informativa o en plan quirúrgico. La oportu-nidad de discutir sobre los distintos aspectos re-lacionados a la intervención permite también una mejor preparación y conocimiento de los cuidados postquirúrgicos66.

DISCUSIÓNLa cirugía bariátrica ha probado ser efectiva en

el tratamiento de la obesidad severa y de la DM2 en pacientes con IMC >35 kg/m2. Es una cirugía de aceptable tolerancia en personas preparadas, de bajo riesgo y con complicaciones subsanables y manejables en la actualidad.

Se debe distinguir la consideración de la ciru-

gía bariátrica, que dispone de suficiente respaldo científico, de las evidencias disponibles de la ciru-gía metabólica. Para los pacientes con IMC <35 kg/m2 y más aún, con IMC <30 kg/m2 existen re-sultados promisorios en el corto y mediano plazo, pero no se dispone aún de evidencia suficiente que avale su indicación. Se requieren más inves-tigaciones para establecer la eficacia y seguridad de estas técnicas quirúrgicas en el largo plazo.

REFERENCIAS1. www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311. Última revisión

1/6/2013.2. Zimmet P, Shaw J and Albert KG. Preventing Type 2 diabetes

and the dysmetabolic syndrome in the real world: a realistic view. Diabet Med. 2003; 20:693-702.

3. Khan MA, St Peter JV, Breen GA, Hartley GG, Vessey JT. Dia-betes disease stage predicts weight loss outcomes with long-term appetite suppressants. Obes Res. 2000; 8:43-48.

4. Zimmet P, Shaw J, Alberti KG. Preventing type 2 diabetes and the dysmetabolic syndrome in the real world: a realistic view. Diabet Med. 2003; 20:693-702.

5. Pan X, Li G, Hu Y, Wang J, Yang W, An Z Hu ZX, Lin J, Xiao JZ, Cao HB, Liu PA, Jiang XG, Jiang YY, Wang JP, Zheng H, Zhang H, Bennett PH, Howard BV. Effects of diet and exercise in pre-venting NIDDM in people with impaired glucose tolerance: the DaQing IGT Diabetes Study. Diabetes Care 1997; 20: 537-544.

6. Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson J, Valle T, Hamalainen H, Ilanne-Parikka P Keinänen-Kiukaanniemi S, Laakso M, Louhe-ranta A, Rastas M, Salminen V, Uusitupa M; Finnish Diabetes Prevention Study Group. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001; 344: 1343-1350.

7. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, Hamman RF, Lachin JM, Walker EA Nathan DM; Diabetes Prevention Program Re-search Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002; 346: 393-403.

8. Look AHEAD Research Group. Reduction in Weight and Cardio-vascular Disease Risk Factors in Individuals With Type 2 Diabe-tes: One-Year Results of the Look AHEAD Trial. Diabetes Care. 2007; 30:1374-1383.

9. Dixon JB, O’Brien PE, Playfair J, Chapman L, Schachter LM, Skinner S, Proietto J, Bailey M, Anderson M. Adjustable gastric banding and conventional therapy for type 2 diabetes: a rando-mized controlled trial. JAMA. 2008;299:316-623.

10. Sjöström L, Review of the key results from the Swedish Obese Subjects (SOS) trial- a prospective controlled intervention stu-dy of bariatric surgery. J Intern Med 2013; 273: 219–234.

11. World Health Organizacion. BMI Classification. http://apps.who.int/bmi/index.jsp?introPage=intro_3.html

12. Mason EE, Ito C. Gastric bypass in obesity. Surg Clin North Am. 1967; 47:1345-1351

13. Rubino F, Schauer PR, Kaplan LM, Cummings DE. Metabolic Surgery to Treat Type 2 Diabetes: Clinical Outcomes and Me-chanisms of Action. Annu. Rev. Med. 2010. 61:393-411.

14. Buse JB, Caprio S, Cefalu WT, Ceriello A, Del Prato S, Inzuc-chi SE, McLaughlin S, Phillips GL 2nd, Robertson RP, Rubino F, Kahn R, Kirkman MS. How do we define cure of diabetes? Diabetes Care. 2009; 32:2133-2135.

15. Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults: The Evidence Re-port http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/obesity/ob_gdlns.htm



16. Rubio MA, Martínez C, Vidal O, Larrad A, Salas-Salvado J, Pujol J, Díez I. Moreno B. Documento de consenso sobre cirugía ba-riátrica. Rev Esp Obes. 2004; 4: 223 249.

17. Runkel N. Evidence-based german guidelines for surgery for obesity. Int J Colorectal Dis. 2011; 26:397-404.

18. Rubino F, Kaplan LM, Schauer PR, Cummings DE. The Diabetes Surgery Summit Consensus Conference: recommendations for the evaluation and use of gastrointestinal surgery to treat type 2 diabetes mellitus. Ann Surg. 2010; 251: 399-405.

19. Vetter ML, Cardillo S, Rickels MR, Iqbal N. Narrative Review: Effect of Bariatric Surgery on Type 2 Diabetes Mellitus. Ann In-tern Med. 2009; 150:94-103.

20. Dixon JB, le Roux CW, Rubino F, Zimmet P. Bariatric surgery for type 2 diabetes. Lancet. 2012; 379:2300–2311.

21. Soni A, Shukla AP, Rubino F. Interventional Diabetology: The Evolution of Diabetes Care in the XXI Century. Curr Atheroscler Rep. 2012; 14:631-636.

22. Schauer PR, Burguera B, Ikramuddin S, Cottam D, Gourash W, Hamad G, Eid GM, Mattar S, Ramanathan R, Barinas-Mitchel E, Rao RH, Kuller L, Kelley D. Effect of laparoscopic Roux-en Y gastric bypass on type 2 diabetes mellitus. Annals of Surg. 2003; 238:467-484.

23. Sareli AE, Cantor CR, Williams NN, Korus G, Raper SE, Pien G, Hurley S, Maislin G, Schwab RJ. Obstructive Sleep Apnea in Patients Undergoing Bariatric Surgery. A Tertiary Center Expe-rience. Obes Surg. 2011;21:316–327

24. Jamal M, Wegner R, Heitshusen D, Liao J, Samuel I. Resolution of hyperlipidemia follows surgical weight loss in patients un-dergoing Roux-en-Y gastric bypass surgery: a 6-year analysis of data. Surgery for Obesity and Related Diseases. 2011; 473-479.

25. Nguyen T, Lau DC. The Obesity Epidemic and Its Impact on Hy-pertension. Canadian Journal of Cardiology. 201228:326–333.

26. Vincent HK, Ben-David K, Cendan J, Vincent KR, Lamb KM, Ste-venson A. Effects of bariatric surgery on joint pain: a review of emerging evidence. Surg Obes Relat Dis. 2010; 6:451-460.

27. Romeo S, Maglio C, Burza MA, Pirazzi C, Sjöholm K, Jacobson P, Svensson PA, Peltonen M, Sjöström L, Carlsson LM. Cardio-vascular Events After Bariatric Surgery in Obese Subjects With Type 2 Diabetes. Diabetes Care. 2012; 35:2613-2617.

28. Sjöström L, Peltonen M, Jacobson P, Sjöström CD, Karason K, Wedel H, Ahlin S, Anveden Å, Bengtsson C, Bergmark G, Bou-chard C, Carlsson B, Dahlgren S, Karlsson J, Lindroos AK, Lön-roth H, Narbro K, Näslund I, Olbers T, Svensson PA, Carlsson LM. Bariatric Surgery and Long-term Cardiovascular Events JAMA. 2012; 307:56-65.

29. Sjöström L, Narbro K, Sjöström CD, Karason K, Larsson B, Wedel H, Lystig T, Sullivan M, Bouchard C, Carlsson B, Bengts-son C, Dahlgren S, Gummesson A, Jacobson P, Karlsson J, Lindroos AK, Lönroth H, Näslund I, Olbers T, Stenlöf K, Torger-son J, Agren G, Carlsson LM; Swedish Obese Subjects Study. Effects of Bariatric Surgery on Mortality in Swedish Obese Subjects, N Engl J Med. 2007; 357:741-752.

30. Sjöström L, Gummesson A, Sjöström CD, Narbro K, Peltonen M, Wedel H, Bengtsson C, Bouchard C, Carlsson B, Dahlgren S, Jacobson P, Karason K, Karlsson J, Larsson B, Lindroos AK, Lönroth H, Näslund I, Olbers T, Stenlöf K, Torgerson J, Carlsson LM; Swedish Obese Subjects Study. Effects of bariatric sur-gery on cancer incidence in obese patients Lancet Oncol. 2009; 10:653–662.

31. Sjöström L, Lindroos AK, Peltonen M, Torgerson J, Bouchard C, Carlsson B, Dahlgren S, Larsson B, Narbro K, Sjöström CD, Sullivan M, Wedel H; Swedish Obese Subjects Study Scientific Group. Lifestyle, diabetes, and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery. N Engl J Med. 2004; 351:2683-2693.

32. Jones KB, Jr. Experience withth eRoux-en-Y gastric bypass, and commentary on current trends. Obes Surg. 2000; 10:183-185.

33. Cummings DE, Overduin J, Foster-Schubert KE. Gastric bypass for obesity: Mechanisms of weight loss and diabetes resolu-tion. J Clin Endocrinol Metab. 2004; 89:2608-2615.

34. Schauer PR, Burguera B, Ikramuddin S, Cottam D, Gourash W, Hamad G, Eid GM, Mattar S, Ramanathan R, Barinas-Mitchel E, Rao RH, Kuller L, Kelley D. Effect of laparoscopic Roux-en Y gastric bypass on type 2 diabetes mellitus. Ann Surg. 2003; 238:467.

35. Sugerman HJ, Wolfe LG, Sica DA, Clore JN. Diabetes and hy-pertension in severe obesity and effects of gastric bypass-indu-ced weight loss. Ann Surg. 2003; 237:751.

36. Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, Jensen MD, Pories W, Fahr-bach K, Schoelles K. Bariatric surgery: A systematic review and meta-analysis. JAMA. 2004;292:1724.

37. Dixon JB, Dixon AF, O’Brien PE. Improvements in insulin sen-sitivity and cell function (HOMA) with weight loss in the seve-rely obese. Homeostatic model assessment. Diabet Med. 2003; 20:127-134.

38. Sala PC, Torrinhas RS, Heymsfield SB, Waitzberg DL. Type 2 Diabetes Mellitus: A Possible Surgically Reversible Intestinal Dysfunction. Obes Surg. 2012; 22:167-176.

39. Yamaoka K, Tango T. Efficacy of lifestyle education to prevent type 2 diabetes: a meta-analysis of randomized controlled trials. Diabetes Care. 2005; 28:2780-2786.

40. Sjöström L, Review of the key results from the Swedish Obese Subjects (SOS) trial. A prospective controlled intervention stu-dy of bariatric surgery. J Intern Med 2013; 273: 219–234.

41. Carlsson LM, Peltonen M, Ahlin S, Anveden Å, Bouchard C, Carlsson B, Jacobson P, Lönroth H, Maglio C, Näslund I, Pirazzi C, Romeo S, Sjöholm K, Sjöström E, Wedel H, Svensson PA, Sjöström L.. Bariatric surgery and prevention of type 2 dia-betes in Swedish Obese Subjects. N Engl J Med, 2012; 367: 695–704.

42. Bariatric Surgical and Procedural Interventions in the Treatment of Obese Patients with Type 2 Diabetes A position statement from the IDF Taskforce on Epidemiology and Prevention 2011. En http://www.idf.org/webdata/docs/IDF-Position-Statement-Bariatric-Surgery. Ultimo ingreso: mayo 2013.

43. Dixon JB, le Roux CW, Rubino F, Zimmet P. Bariatric surgery for type 2 diabetes. Lancet. 2012; 379: 2300-2311.

44. Pories WJ, Dohm LG, Mansfield CJ. Beyond the BMI: the search for better guidelines for bariatric surgery. Obesity. 2010; 18:865–871.

45. Sjöström L. Review of the key results from the Swedish Obese Subjects (SOS) trial. A prospective controlled intervention stu-dy of bariatric surgery. J Intern Med 2013; 273:219–234.

46. Livingston E. Inadequacy of BMI as an Indicator for Bariatric Surgery. JAMA, 2012; 307:99,89.

47. Buchwald H Consensus Conference Panel. Consensus Conferen-ce Statement Bariatric surgery for morbid obesity: Health impli-cations for patients, health professionals, and third-party payers Surgery for Obesity and Related Diseases. 2005; 1:371-381.

48. Dixon JB, Zimmet P, Alberti KG, Rubino F. Bariatric surgery: an IDF statement for obese type 2 diabetes. Diabet Med 2011; 28: 628-642.

49. Zimmet P, Alberti KGMM, Rubino F, Dixon JB. IDF’s view of ba-riatric surgery in type 2 diabetes. Lancet 2011; 378: 108-110.

50. Lautz D,Halperin F, Goebel-Fabbri A,Goldfine A. The great deba-te: medicine or surgery: what is best for the patient with type 2 diabetes? Diabetes Care. 2013; 13:16-24.

51. Arterburn DE, Bogart A, Sherwood NE, Sidney S, Coleman KJ, Haneuse S, O’Connor PJ, Theis MK, Campos GM, McCulloch D, Selby J. Multisite study of long -term remission and relapse of type 2 diabetes mellitus following gastric bypass. Obes Surg. 2013; 23:93-102.



52. Laferrère B, Swerdlow N, Bawa B, Arias S, Bose M, Oliván B, Tei-xeira J, McGinty J, Rother KI. Rise of oxintomodulin in response to oral glucose after gastric bypass surgery in patiens with type 2 diabetes. J Clin Endocrinol Metab. 2010; 95:4072-4076.

53. Strader AD, Vahl TP, Jandacek RJ, Woods SC, D’Alessio DA, Seeley RJ. Weight loss through ileal transposición is accom-panied by increased ileal hormone secretion and synthesis in rats. Am J Psysiol Endocrinol Metab. 2005; 288:E447-E453.

54. Rubino F, Marescaux J. Effect of duodenal-yeyunal exclusión in a non-obese animal model of type 2 diabetes: a new perspecti-ve for an old diseases. Ann Surgery. 2004; 239:1-11.

55. Rubino F, Forgione A, Cummings DE, Vix M, Gnuli D, Mingro-ne G, Castagneto M, Marescaux J. The mechanism of diabetes control after gastrointestinal bypass surgery reveals a role of the proximal small intestine in the pathophysiology of type 2 diabetes. Ann Surg. 2006; 244:741-749.

56. Kirchner H, Gutierrez JA, Solenberg PJ, Pfluger PT, Czyzyk TA, Willency JA, Schürmann A, Joost HG, Jandacek RJ, Hale JE, Heiman ML, Tschöp MH. GOAT links dietary lipids with the en-docrine control of energy balance. Nat Med. 2009;15:741-745.

57. Li Z, Zhang HY, Lv LX, Li DF, Dai JX, Sha O, Li WQ, Bai Y, Yuan L. Roux-en-Y gastric bypass promotes expression of PDX-1 and regeneration of beta-cell in Goto-Kakizaki rats. World J Gas-troenterol 2010; 16:2244-2251.

58. Kohli R, Setchell KD, Kirby M, Myronovych A, Ryan KK, Ibrahim SH, Berger J, Smith K, Toure M, Woods SC, Seeley RJ. A surgi-cal model in male obese rats uncovers protective effects of bile acids post-bariatric surgery. Endocrinology. 2013; 154:2341-2351.

59. Pournaras DJ, Glicksman C, Vincent RP, Kuganolipava S, Alagh-band-Zadeh J, Mahon D, Bekker JH, Ghatei MA, Bloom SR, Walters JR, Welbourn R, le Roux CW. The role of bile after Roux-en-Y gastric bypass in promoting weight loss and improving glycaemic control. Endocrinology. 2012; 153:3613-3619.

60. van der Ven N. Psychosocial Group Interventions in Diabetes Care. Diabetes Spectrum. 2003; 16:88-95.

61. Krause N, Herzog AR, Baker E: Providing support to others and well-being in later life. J Gerontol. 1992; 47:300-P311.

62. Heisler M. Overview of Peer Support Models to Improve Diabe-tes Self-Management and Clinical Outcomes. Diabetes Spec-trum. 2007; 20:214-221.

63. Gallant MP. The influence of social support on chronic illness self-management: a review and directions for research. Health Educ Behav. 2003; 30:170-195.

64. Funnell MM The Diabetes Attitudes, Wishes, and Needs (DAWN) Study Clinical Diabetes. 2006; 24:154-155.

65. Kownacki RJ, Shadish WR: Does Alcoholics Anonymous work? The results from a meta-analysis of controlled experiments. Subst Use Misuse. 1999; 34:1897-1916.

66. Life After Bariatric Surgery. University of California. San Fran-cisco. http://www.ucsfhealth.org/education/life_after_bariatric_surgery/index.html. Último ingreso 02/06/2013.


81¿Es útil la hemoglobina A1c para diagnóstico y seguimiento de DM2?


RESUMEN ABSTRACT

Objetivos: evaluar la importancia asignada por el médico a la hemoglobina glicosilada A1c (A1C) para diagnóstico y segui-miento de personas con DM2 y sus valores para diagnóstico y objetivos terapéuticos según especialidad. Material y métodos: estudio observacional, transversal, me-diante encuesta realizada a médicos que concurrieron al Con-greso Argentino de Diabetes (2010). Las especialidades fue-ron: Nutrición, Diabetología, Endocrinología, Clínica Médica, Medicina General y otros. Análisis estadístico: estadística des-criptiva, test Chi2, ANOVA (Student-Newman-Keuls post hoc). Se utilizó Software: MedCalc 2009.Resultados: 743 encuestas, media edad 43,3±10,4 años. Fe-menino 69,3%.El 32,9% no consideró beneficioso realizar la A1C para diag-nóstico. La media para diagnóstico 6,56 ± 0,42% y el 25% consideró valores ≥7%.Los profesionales solicitaron A1C al 95,5% de los pacientes, con diferencias entre grupos P<0,001. La media de frecuencia para el pedido de A1C era cada 3 meses. El 4,2% no realizaba dosajes de A1C por falta de acceso.El objetivo de A1C para tratamiento fue 6,7 ± 0,43%, sin di-ferencias por grupo p=0,79. El 72,5% respondió tener mayor flexibilidad en el valor objetivo en ancianos, ECV y riesgo de hipoglucemias.El 87,9% consideró valiosa la A1C para evaluar riesgo cardio-vascular.Conclusiones: 33% no consideró la A1C apropiada para diag-nóstico. Quienes lo consideraron útil, el punto de corte fue cercano al 6,5%. El valor objetivo para seguimiento fue cercano al 6,5% y flexi-ble en ancianos, ECV y riesgo de hipoglucemia. Test beneficio-so para evaluar riesgo cardiovascular.

Palabras clave: diabetes mellitus tipo 2, hemoglobina glicosi-lada A1c (A1C), diagnóstico, seguimiento.


Objectives: to assess the significance physicians give to glycos-ylated hemoglobin A1c (A1C) for diagnosis and follow-up in type 2 Diabetes patients and their values for diagnosis and therapeu-tical targets according to speciality. Material and Methods: observational, cross-sectional study per-formed through surveys to physicians attending the Argentine Congress on Diabetes (2010). Specialties were: Nutrition, Dia-betology, Endocrinology, Internal Medicine, General Medicine and other. Statistical analysis: descriptive statistics, Chi2 test, ANOVA (Student-Newman-Keuls post hoc). Software: Med-Calc 2009.Results: 743 surveys, mean age 43,3+10,4 years. 69,3% female.32.9% of the surveyed physicians considered A1C non-benefi-cial for diagnostic purposes. The mean for diagnosis was 6,56 + 0,42% and 25% of the surveyed physicians considered A1C >7 as value for diagnosis.Physicians request A1C to 95,5% of patients, with differences between groups P<0,001. The frequency range for requesting A1C was every 3 months. 4,2% did not perform A1C dosages due to lack of access. The objective of the A1C for treatment was 6,7 ± 0,43%, with no differences per group p = 0,79. 72,5% showed having more flexibility in target value in elder people, CVD and risk of hypo-glycemia. 87,9% considered the A1C useful to assess cardio-vascular risk.Conclusions: 33% considered the A1C not appropriate for diag-nosis. For those considering it useful, the cut-off value was ap-proximately 6,5%.The target value for follow-up was close to 6,5% and flexible for elder people, CVD and risk of hypoglycemia. The test was considered beneficial for assessing cardiovascular risk.

Key words: type 2 diabetes mellitus, Hemoglobin A1c (A1C), diagnosis, follow-up.


Comité de Hipertensión Arterial y otros Factores de Riesgo Cardiovascular. Sociedad Argentina de Diabetes. Correspondencia: Ángela María Luongo E-mail: [email protected]Álzaga 3156 (1826), Lanús Este, Bs. As. ArgentinaTel./Fax: 4246-9728

INTRODUCCIÓN La hemoglobina glicosilada A1c (A1C) es am-

pliamente utilizada como marcador de glucemia crónica, reflejando el promedio de los niveles de glucosa de un período de 2 a 3 meses. El test jue-ga un rol crítico para el manejo de los pacientes con diabetes mellitus (DM) y correlaciona con las

ENCUESTA DE OPINIÓN

¿ES útil la hEmoGloBiNa a1C Para diaGNÓStiCo Y SEGUimiENto dE diaBEtES mEllitUS tiPo 2?

IS USEFUL hEMOGLOBIN A1C FOR DIAGNOSIS AND FOLLOw-UP OF DIABETES MELLITUS TYPE 2?Dras. Ángela María Luongo, Silvana Milrad, Alicia Beatriz García, Dr. Claudio Daniel González, Dras. Eva López González, María Lidia Ruiz Morosini, María Cristina Varela, Bárbara Arinovich

Facundo_

Typewritten Text


A.M. Luongo et al. / Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes 47 (2013) 81 - 86


complicaciones microvasculares y algo menos con las macrovasculares1,2.

Un comité internacional de expertos integrado por miembros designados por la Asociación Ame-ricana de Diabetes (ADA), la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD), la Federa-ción Internacional de Diabetes (IDF) y la Organiza-ción Mundial de la Salud (OMS) ha recomendado para el diagnóstico de DM la utilización del test de A1C y asignó el umbral ≥6,5%3. Para el diagnóstico de DM2, además de la medición de A1C, si el indi-viduo no tiene síntomas cardinales o la glucemia es menor de 200 mg/dl a las 2 horas en la PTOG, debe repetirse el test para confirmar el diagnóstico4-6.

La guía de la ADA para el análisis de labora-torio en el diagnóstico y manejo de la diabetes mellitus recomienda:1. El test de A1C debería ser medido rutinaria-

mente en todos los pacientes con DM para documentar el grado de control glucémico

2. La A1C debe realizarse cada 3 meses en aque-llos que no alcanzaron los objetivos y han mo-dificado el tratamiento.

3. Las metas de tratamiento deben mantenerse en concentraciones <7% y deberían ser más estrictos en pacientes diabéticos seleccionados, si pueden alcanzarlas sin hipoglucemias signifi-cativas u otros efectos adversos del tratamiento. Intervalos más altos son reservados para niños y adolescentes, y puede ser apropiado para pa-cientes con expectativa de vida limitada, con co-morbilidades prolongadas, historia de hipogluce-mia severa o complicaciones avanzadas.

4. La A1C podría ser usada para el diagnóstico, con valores ≥6,5%. Deben utilizarse métodos que estén certificados y estandarizados5,6.Actualmente las principales organizaciones pro-

fesionales consideran que mantener el nivel de A1C por debajo de 7,0% puede no ser apropiado para los pacientes con una limitada expectativa de vida, historia de severa hipoglucemia, presencia de com-plicaciones graves y una amplia gama de comorbili-dades. Es recomendado para los pacientes más jó-venes y con una menor duración de la diabetes7. La evidencia muestra que el beneficio del tratamiento intensivo para reducir la glucemia no es uniforme en todos los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2)8,9.

El estudio UKPDS (United Kingdom Prospec-tive Diabetes) valoró el riesgo de complicaciones micro y macrovasculares en función de los valores de A1C seguido en el tiempo, así por cada 1% de

reducción en la A1C disminuyó el riesgo en 21% de muertes asociadas a la diabetes, 21% para cual-quier problema relacionado con la diabetes, 14% para IAM y 37% para complicaciones microvascu-lares1. El análisis realizado después de 10 años de seguimiento en el estudio UKPDS también mostró una reducción de todas las complicaciones micro-vasculares en un 25% y de los eventos cardiovas-culares coincidente con el control estricto de la glucemia, en sujetos jóvenes y sanos con diagnós-tico reciente de diabetes tipo 210.

En este estudio hemos evaluado la importancia que tiene para el médico el beneficio de utilizar el test de A1C para el diagnóstico y seguimiento de pacientes con DM2, evaluar las dificultades para su realización en el medio laboral, y las diferencias según especialidad y antigüedad en la misma.

MATERIAL Y MÉTODOSSe realizó un estudio observacional de corte

transversal, mediante una encuesta realizada a los médicos que concurrieron al XVII Congreso Argen-tino de Diabetes que se llevó a cabo entre el 21 y el 23 de octubre de 2010 en Mar del Plata, Argentina.

Los profesionales completaron la encuesta en forma anónima y fue depositada en una urna dise-ñada para ese fin. Se preguntaron datos persona-les, año de nacimiento, lugar de trabajo (público, privado o ambos), especialidad y sexo. Luego se realizaron las siguientes preguntas: ¿Considera útil la A1C para el diagnóstico de DM? ¿Qué punto de corte de A1C considera apropiado para diagnósti-co? ¿A qué porcentaje de sus pacientes con DM2 realiza A1C? ¿Con qué frecuencia realiza A1C en pacientes con DM2? (cantidad de meses) ¿Cuándo no realiza A1C se debe a: falta de acceso/ proble-mas económicos/ ambas/ otras? ¿Qué importancia le asigna a la A1C en el control del paciente con DM2 (nada importante/ poco/ mediana importante/ muy importante? ¿Considera útil la A1C para eva-luar riesgo cardiovascular? ¿A qué valor objetivo de A1C cree usted deberían llegar sus pacientes con DM2?¿Cambiaría el objetivo de A1C en diferentes condiciones? Enumere las 3 más importantes.

Los médicos participantes se agruparon por especialidades: 1) Nutrición, 2) Diabetología, 3) Endocrinología, 4) Clínica Médica, 5) Medicina Ge-neral y 6) otros.

Análisis estadístico: estadística descriptiva, test Chi2, ANOVA (Student-Newman-Keuls post hoc). Se utilizó Software: MedCalc 2009.



Otras razones: 22,40%

Falta de acceso: 17,30%

Problemas económicos:

18,30%Ambas causas:42,00%

RESULTADOSSe realizaron 743 encuestas a los profesionales

que concurrieron al XVII Congreso Argentino de Diabetes que se llevó a cabo entre el 21 al 23 de octubre de 2010 en Mar del Plata, Argentina.

Los médicos participantes se agruparon por especialidad: 1) Nutrición (84), 2) Diabetología (245), 3) Endocrinología (177), 4) Clínica Médica (130), 5) Medicina General (35) y 6) otros (64).

La media de edad fue 43,3 + 10,4 años, el gru-po 2 presentó en forma significativa una mayor edad siendo la media 45,9 ± 10,4 años (p <0,05). Sexo femenino 69,3% (517) no se encontraron di-ferencias por especialidad (p=0,07).

Respuestas obtenidas sobre la utilidad de A1C para el diagnóstico de DM2

El 32,9% (244) de los profesionales no considera-ba conveniente realizar A1C como método diagnós-tico; no hubo diferencias entre los grupos (p=0,52). En aquellos que respondieron afirmativamente, la media del valor de A1C para el diagnóstico de diabe-tes mellitus fue 6,56 ± 0,42%. El 25% consideraba como punto de corte de A1C valores ≥7%.

Respuestas obtenidas sobre los beneficios de A1C en el seguimiento de los pacientes con DM2

La mayoría consideró muy importante la A1C en el seguimiento del paciente con DM2, sin dife-rencias entre las especialidades (p=0,43). La A1C era utilizada en el 95,5% (709) de pacientes con DM2, con diferencias significativas entre grupos (p <0,001), menor en el grupo 6. La media de la frecuencia con que piden la A1C fue cada 3 me-ses. El 4,5% (34) no solicitaba el test; las razones se observan en la Figura 1.

Figura 1: Razones que justifican no realizar el test.

El objetivo de A1C para tratamiento fue una media 6,7 ± 0,43%, sin diferencias entre los gru-pos (p=0,79).

El 72,5% (538) de los profesionales respondió que serían más flexibles en los valores objetivo de A1C en algunas situaciones especiales como en personas ancianas, ante la presencia de enferme-dad cardiovascular y riesgo de hipoglucemias. El 87,9% (601) indicó que era útil la A1C para evaluar riesgo cardiovascular; no se hallaron diferencias entre los grupos (p=0,11).

DISCUSIÓNEn este estudio observacional, transversal,

mediante encuesta realizada a profesionales de diferentes especialidades que concurrieron al Congreso Argentino de Diabetes se evaluó la im-portancia asignada por el médico a la A1C para diagnóstico y seguimiento de pacientes con DM2 y sus valores para diagnóstico y objetivos terapéu-ticos según especialidad.

De acuerdo a los resultados de la encuesta, el 32,9% no consideraba beneficioso la realización del test de A1C para diagnóstico de DM2. Cuando en el año 1997 el Comité de Expertos sobre el diagnóstico y clasificación de la diabetes mellitus reexaminó su diagnóstico basado en la relación entre los niveles de glucemia y las complicaciones a largo plazo, tres estudios demostraron una fuerte correlación entre la aparición de retinopatía y los niveles de glucemia de ayuno, 2 hs. postprandial y la A1C en pacientes con DM; a pesar de estas evidencias, los miembros del Comité no recomendaron el uso de A1C para diag-nóstico, en parte, por la falta de métodos de estan-darización. Pero el Comité Internacional de Expertos integrado por miembros designados por la ADA, la EASD, la IDF y más tarde la OMS recomendó la uti-lización de la A1C para el diagnóstico de DM2, ade-más de las otras dos pruebas3.

La utilización de la A1C como método diagnós-tico tiene algunas ventajas: no requiere ayuno pre-vio, se mantiene más estable en la muestra, la va-riabilidad diaria es menor que la glucemia de ayuno y permite obtener una aproximación de los niveles de glucemia fuera del estado de ayuno. También tiene desventajas pues el resultado puede variar en pacientes con déficit de hierro, hipertrigliceri-demia, anemia, consumo de altas dosis de AAS, hemoglobinopatías, insuficiencia renal, embarazo o puede diferir con la edad y según el origen étni-co, incluso la menor accesibilidad en muchas re-


giones geográficas por su elevado costo y existen variaciones individuales de glicación que hace que haya menos correlación con la glucemia3,11. Para su realización se requiere de la estandarización y validación del método. La ADA recomienda para el diagnóstico y manejo de la DM que los laborato-rios utilicen las técnicas certificadas por NGSP y estandarizadas según las referencias del DDCT6.

La Federación Internacional de Química Clínica y Medicina de Laboratorio (IFCC) junto a expertos de distintas organizaciones (ADA; EASD, IDF, IS-PAD) han recomendado:a) Los resultados de A1C deben ser reportados

por los laboratorios clínicos de todo el mun-do en el SI (Sistema Internacional), unidades (mmol / mol sin decimales) y unidades NGSP derivados (% una décima), utilizando la ecua-ción maestra IFCC-NGSP (unidades DCCT).

b) Las tablas de conversión de A1C tanto de SI (IFCC) y las unidades NGSP deben ser de fácil acceso para la comunidad de la diabetes. La dirección web es http://www.hba1c.nu/eng.

c) Los editores de revistas y otros materiales impresos recomiendan exigir que los manus-critos presentados informen A1C tanto en SI (IFCC) y NGSP/DCCT unidades12.

d) Utilizar como abreviaturas de la hemoglobina A1c (HbA1c) o (A1C)13.El punto de corte asignado por los médicos

que respondieron afirmativamente sobre lo valio-so del test para el diagnóstico de DM2 fue cer-cano al 6,5% y el 25% consideraba como punto de corte de A1C valores ≥7%. Este valor de 6,5% coincide con el asignado por las principales guías y surgió del análisis de los estudios incluidos en el 1997 y en el reciente estudio DETECT-2; todos demostraron que la prevalencia de retinopatía se incrementa cuando los niveles de A1C se encuen-tran entre 6 y 7%. Este estudio aportó una fuerte justificación para asignar el valor de A1C ≥6,5% para el diagnóstico de DM214.

En nuestro país, las 5tas. Jornadas Rioplaten-ses (2010) reunieron un grupo de expertos de la Sociedad de Nutrición y Diabetología de Uruguay y de la SAD. Se acordó “no recomendar” el uso de la A1C para el diagnóstico de DM hasta que se cuente con una metodología adecuadamente estandarizada y de fácil acceso15.

La mayoría de los encuestados consideró muy importante realizar la A1C en el seguimiento del paciente con DM2, siendo utilizada en el 95,5%

de pacientes, con una media de frecuencia de pe-dido de cada 3 meses. Estos hallazgos coinciden con las recomendaciones de la ADA: la A1C debe realizarse al menos 2 veces al año en aquellos que tienen control glucémico estable o están alcan-zando las metas del tratamiento, o cada 3 meses en aquellos que no logran los objetivos o modifi-caron el tratamiento5.

Del 4,5% que no la solicitaba, el 42% respondió que no realizaba el test por falta de acceso y proble-mas económicos; esto está claramente enumera-do como una de las desventajas de su utilización3,11.

En cuanto al objetivo de A1C para tratamiento, la encuesta mostró una media 6,7 ± 0,43%, sin di-ferencias entre los grupos, mientras el 72,5% de los profesionales respondió que sería más flexible en los valores objetivo de A1C en situaciones espe-ciales como personas ancianas, presencia de enfer-medad cardiovascular y riesgo de hipoglucemias.

Esta respuesta coincide con estudios que han demostrado que las complicaciones micro y ma-crovasculares son atribuibles a la glucemia, medida por la A1C y con guías nacionales e internacionales. Tres relevantes estudios realizados en pacientes con diabetes tipo 2 y elevado riesgo para eventos cardiovasculares: Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD)16, Veterans Affairs Dia-betes Trial (VADT)17 y Action in Diabetes and Vascu-lar Disease Preterax Diamicron Modifield Released Controlled Evaluation (ADVANCE)18 tuvieron como objetivo lograr un valor de A1C <6% para los dos primeros y ≤6,5% en el último. Ninguno de estos estudios encontró asociación entre el tratamiento intensivo de la DM2 y una reducción general del riesgo de complicaciones macrovasculares. Por el contrario el estudio ACCORD fue interrumpido por el exceso de mortalidad en el grupo con control glucémico intensificado19.

Sin embargo, los investigadores que realizaron 2 metaanálisis utilizando éstos y otros estudios observaron relaciones estadísticamente significa-tivas entre el control estricto de la glucemia y la reducción de los eventos cardiovasculares20,21. Por cada 1% de reducción de la A1C puede estar aso-ciado con una reducción del 15% RR en infarto de miocardio no fatal, pero sin beneficios sobre stroke y todas las causas de mortalidad17. El análisis post hoc de los datos de estos ensayos clínicos indicó que el beneficio del control estricto de la glucemia debe limitarse a los diabéticos más jóvenes y a los pacientes sin enfermedad cardíaca previa16,18.



La guía actual de la ADA y la EASD (2012) plan-tea que las recomendaciones deben ser consi-deradas dentro del contexto de las necesidades, preferencias y tolerancia de cada persona. La indi-vidualización del tratamiento es la piedra angular del éxito. Proponen diferentes objeticos glucé-micos: A1C <7% en la mayoría de los pacientes para reducir la incidencia de enfermedad micro-vascular. El objetivo de A1C (6,0-6,5%) debe ser considerado en las personas con larga esperanza de vida, corta duración de la DM, sin enfermedad cardiovascular significativa, personas altamente motivadas con excelente capacidad de autocuida-do y adherencia al tratamiento, siempre que esto pueda ser alcanzado sin significativo riesgo de hipoglucemia u otros efectos adversos del trata-miento. Metas menos estrictas de A1C (7,5-8% o más altas) podrían ser apropiadas para los pacien-tes con historia de severa hipoglucemia, limitada expectativa de vida, avanzadas complicaciones vasculares, presencia de otras significativas co-morbilidades y en quienes el objetivo es difícil de alcanzar a pesar de una intensiva educación sobre automanejo, asesoramiento repetido y múltiples y adecuadas dosis de agentes hipoglucemiantes, incluyendo la insulina5,8.

El consenso publicado recientemente por la American Geriatrics Society y la ADA sobre los objetivos de control glucémico en adultos ≥ de 65 años con diabetes plantea la individualización del tratamiento según las características y el estado de salud de las personas. Pacientes saludables (pocas enfermedades crónicas, estado funcional y cognitivo normal) con larga expectativa de vida de-berían tener como objetivo de A1C <7,5%, o más baja si no hay riesgo de hipoglucemia severa. Para personas con estado de salud intermedio (múlti-ples enfermedades crónicas, moderada alteración cognitiva y empeoramiento de las actividades de la vida diaria) con alto riesgo de hipoglucemias, ries-go de caída, expectativa de vida intermedia y que utilizan varios fármacos incluyendo insulina, debe-rían tener como objetivo A1C <8%. Y para aquellas con pobre estado de salud (enfermedad crónica terminal, severo empeoramiento cognitivo, depen-dencia de las actividades de la vida diaria y limitada expectativa de vida) la meta de A1C <8,5%22.

Riddle y Karl publicaron una revisión con el ob-jetivo de recopilar las lecciones prácticas surgidas del ACCORD y de otros ensayos cardiovasculares (CV) para el tratamiento de las personas con DM2

y alto riesgo de enfermedad CV. Mencionan dos puntos importantes: la personalización del trata-miento para individuos con resultados poco exito-sos al aplicar métodos algorítmicos y la individua-lización de los objetivos respecto de la A1C antes del tratamiento y de acuerdo con éste23.

El 87,9% de los encuestados respondió que la determinación de A1C era un dato interesante para evaluar riesgo cardiovascular. Este resultado coincide con un estudio realizado en personas mayores con DM2, donde los autores observaron que el mantenimiento de un nivel de A1C ≤6,5% basal, a los 5 años del seguimiento, se asoció con una menor incidencia de eventos cardiovascula-res en el subgrupo de baja a moderada morbili-dad (RR, 0,60) pero no en el de morbilidad eleva-da (RR, 0,92). Del mismo modo, un nivel de A1C ≤7,0% predijo menos eventos cardiovasculares en el subgrupo de baja a moderada comorbilidad (RR ajustado, 0,61) pero no en el subgrupo de comor-bilidad elevada (RR ajustado, 0,88)24. Otro estudio, el Atherosclerosis Risk in Comunities (ARIC Study) realizado en personas no diabéticas seguidas du-rante 15 años, demostró que la A1C no sólo es predictor de diabetes, sino un marcador de riesgo cardiovascular y de mortalidad a partir de valores de 5,5%, siendo en este caso más efectiva que la glucemia de ayuno25.

CONCLUSIONESEl 33% de los profesionales encuestados con-

sideró que el test de A1C no es conveniente para hacer diagnóstico de DM. Aquellos que respon-dieron afirmativamente, establecieron el punto de corte cercano a 6,5%.

Fue considerado como un método apropiado para seguimiento de los pacientes. El objetivo para tratamiento fue cercano al 6,5% y el 72,5% respondió que ese valor debería ser menos rígido en situaciones especiales como ancianos, presen-cia de enfermedad cardiovascular y ante el riesgo de hipoglucemia.

El 87,9% consideró un método de laboratorio útil a la A1C para evaluar riesgo cardiovascular.

Si bien varias asociaciones internacionales uti-lizan el test de A1C como un método diagnóstico más asociado a los clásicos, la Sociedad Argentina de Diabetes no recomienda su utilización hasta no contar con una metodología adecuadamente es-tandarizada y de fácil acceso.



REFERENCIAS1. Stratton IM, Adler AI, Neil HA, et al. Association of glycemia

with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational Study. BMJ 2000; 321 (7258):405-412.

2. Sacks DB. Measurement of Hemoglobin A1c. A new twist on the path to harmony. Diabetes Care 2012; 35:2674-2680.

3. The international expert committee. International expert com-mittee report on the role of the A1c assay in the diagnosis of diabetes. Diabetes Care 2009; 32:1327-34.

4. Position statement. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. American Diabetes Assosiation. Diabetes Care 2013; 36 (supll 1):S67-74.

5. Position statement. Standards of Medical Care in Diabe-tes-2013. American Diabetes Assosiation. Diabetes Care 2013; 36 (supll 1):S11-S66.

6. Sacks DB, Arnold M Makris GL, et al. Position statement. Exe-cutive summary: guidelines and recommendations for labo-raty analysis in the diagnostic and managament of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2011; 34:1419-1423.

7. Ismail-Beigi F, Moghissi E, Tiktin T, et al. Individualizing glyce-mic targets in type 2 diabetes mellitus: implications on recent clinicals trials. Ann Intern Med 2011; 154:554-559.

8. Inzucchi SD, Bergenstal RM, Buse JB, et al. Managament of hy-perglycemia in type 2 diabetes: A patient- centered approach. Position statement of the Americam Diabetes Association and the European Association for the study of diabetes. Diabetes Care 2012; 35:1364-1379.

9. Cefalu WT. American Diabetes Association- European Associa-tion for the study of Diabetes Position Statement: due diligen-ce was conducted. Diabetes Care 2012; 35:1201-1203.

10. Holman RR, Paul SK, Bethel Ma, Matthews DR, Neil HAW: 10 year follow-up of intensive glucose control type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; 359:1577-1589.

11. Consensus Statement on the World-wide standardization of the hemoglobin A1c measurament: the Americam Diabetes Association, European Association for study of Diabetes, Inter-national Federation of clinical, Chemistry and laboratory medi-cine, and the international diabetes Federation. Diabetes Care 2007; 30:2399-2400.

12. 2010 Consensus Statement on the Worldwide standardization of the hemoglobin A1C measurement. ADA, EASD, IDF, IFCC and ISPAD. Diabetes Care 2010; 33:1903-1904.

13. 2013 Update on the worldwide standardization of the haemog-lobin A1c measurement. Diabetes Research and clinical practi-ce 2013; 100:e64-65.

14. Colagiuri S, Borch-Johsen K. DETECT-2 early detection of type 2 diabetes and IGT. Diabetes Voice 2003; 48:11-13.

15. Traverso R, Frechtel G, y col. Convergencias, divergencias, va-riabilidad, puntos de corte e indicación de la glucemia de ayu-no, la hemoglobina glicosilada e insulinemia. Rev SAD 2010, Vol. 44, Nº 3: 208-224.

16. Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, et al. Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of inten-sive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; 358:2545-2559.

17. Turnbull FM, Abraira C, Anderson RJ, Byington RP, et al. In-tensive glucose control and macrovascular outcomes in type 2 diabetes. Diabetologia 2009; 52:2288-2298.

18. Patel A, MacMahon S, Chalmers J, et al. ADVANCE Collabo-rative Group. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; 358:2560-2572.

19. Skyler JS, Bergenstal R, Bonow RO, et al American Diabetes Association; American College of Cardiology Foundation; Ame-rican Heart Association. Intensive glycemic control and the pre-vention of cardiovascular events: implications of the ACCORD, ADVANCE, and VADT diabetes trials: a position statement of the American Diabetes Association and a scientific statement of the American College of Cardiology Foundation and the American Heart Association. Diabetes Care 2009; 32:187-192.

20. Selvin E, Marinopoulos S, BerKenblit G, et al. Meta-analysis: glycosylated hemoglibin and cardiovascular disease in diabe-tes mellitus. Ann Intern Med 2004; 141:421-431.

21. Stettler C, Allermann S, Juñi P, et al. Glycemic control and ma-crovascular disease in type 1 and 2 diabetes mellitus: Meta-analysis of ramdomizar trials. Ann Heart J 2006; 152:27-38.

22. Kirkman MS, Briscoe VJ, Clark N, Florez H, Haas LB, Halter JB, et al. Consensus report. Diabetes in Older adults. Diabetes Care 2012; 35:2650-2664.

23. Riddle MC, Karl DM. Individualizing targets and tactics for high- risk patients with Type 2 Diabetes. Practical lessons from ACCORD and other cardiovascular trials. Diabetes Care 2012; 35:2100-07.

24. Greenfield S, Billimek J, Pellegrini F, Franciosi M, De Berardis G,Nicolucci A, et al. Comorbidity affects the relationship bet-ween glycemic control and cardiovascular outcomes in Diabe-tes. Ann Intern Med. 2009; 151:854-860.

25. Selvin E, Sreffes M, Zhu H, Matsushita K, Wagenknecht L, Pankow J et al. Glycated hemoglobin, Diabetes, and Cardio-vascular Risk in non diabetic adults (ARIC Study). N Engl J Med 2010; 362:800-11.


87Enfermedad periodontal y diabetes


NOTA PRÁCTICA

ENFErmEdad PEriodoNtal Y diaBEtES: iNtErrElaCioNES iNmUNolÓGiCaS Y ClÍNiCaS

PERIODONTAL DISEASE AND DIABETES: IMMUNOLOGICAL AND CLINICAL INTERRELATIONShIPS

Dra. Alejandra Matejic

Comité de Genética, Inmunología y Prevención. Sociedad Argentina de DiabetesMagister en PeriodontologíaFacultad de Odontología. Universidad de Buenos AiresCorrespondencia: Dra. Alejandra MatejicE-mail: [email protected]ín 977 8º A (C1113AAC), CABA

INTRODUCCIÓN En la cavidad bucal existe una situación única en

nuestra biología: la irrupción del órgano dentario, que atraviesa los tejidos conectivo y epitelial crean-do una solución de continuidad y un serio riesgo para la salud. Como contrapartida a la vulnerabili-dad de esta área crítica, nuestro organismo ha de-sarrollado una serie de mecanismos de adaptación y defensa altamente efectiva. Aún así, en numero-sas ocasiones, esta barrera resulta insuficiente y se establece una enfermedad destructiva crónica de los tejidos de soporte dental: la enfermedad pe-riodontal o periodontitis. La etiología primaria de la periodontitis está dada por el biofilm o biopelícula de placa bacteriana, cuya presencia desencadena mecanismos de inmunidad innata que actúan de forma inmediata e inducen una respuesta adap-tativa específica. La colonización bacteriana sobre una superficie no descamable, como es el esmalte dental, genera una permanente irritación de los te-jidos en el área del surco gingival (Figura 1).

Figura 1: Tejidos periodontales en salud.

Aún en ausencia de inflamación clínica, exis-te una permanente actividad defensiva, como lo demuestra la presencia de neutrófilos y linfocitos en el tejido conectivo y en el epitelio de unión, así como de un exudado inflamatorio (fluido gingival) que atraviesa estos tejidos y es liberado dentro del surco. La salud periodontal es mantenida en-tonces gracias a un equilibrio dinámico entre la actividad microbiana y los mecanismos pro y anti-inflamatorios del huésped.

Enfermedad periodontalLa acumulación de placa bacteriana durante un

determinado período de tiempo produce modifica-ciones inflamatorias a nivel gingival (gingivitis), ge-nerando una profundización patológica del surco (ahora denominado bolsa) y creando en su interior condiciones de anaerobiosis.

La bolsa gingival se desarrolla como consecuencia del edema y no implica pérdida de inserción, es por ello que el tratamiento de la gingivitis permite la re-paración ad integrum de los tejidos, que vuelven a su estado original sin dejar secuelas. Sin embargo si no es tratada, puede persistir como tal en una situación de “aparente equilibrio” o bien, en aquellos pacientes susceptibles, dará lugar al comienzo de destrucción de fibras del ligamento periodontal y reabsorción del hueso alveolar (periodontitis) (Figura 2).

Figura 2: Periodontitis.

Esmalte

Epitelio de unión

Cemento

Ligamentoperiodontal

Hueso alveolar

Encía insertada

Encía marginal

Surco gingival

Zona de pérdidade inserción Encía

insertada

Encía marginal

Bolsa periodontal

Facundo_

Typewritten Text



A. Matejic / Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes 47 (2013) 87 - 92

Estudios epidemiológicos coinciden en la alta prevalencia de la gingivitis en poblaciones jóve-nes, que oscila entre el 50 y el 100%, mientras que la periodontitis oscilaría entre el 5 y el 50%, encontrándose la mayor prevalencia y severidad en mayores de 45 años1,2.

Basado en el estudio epidemiológico NANHES III, realizado entre 1988 y 1994, Albandar conclu-yó que aproximadamente el 50% de la población estadounidense mayor de 30 años padecía perio-dontitis, luego de aplicar un índice de ajuste para corregir el subdiagnóstico3.

El inicio de periodontitis, en aquellos pacientes susceptibles, se asocia a un cambio cualitativo del biofilm, que pasa de ser predominantemente Gram positivo y anaerobio facultativo, localizado mayor-mente a nivel supragingival, a Gram negativo y anaerobio estricto y de mayor desarrollo subgingi-val. Predominan así bacterias asociadas en forma de complejos, como las Porphyromonas gingivalis, Tan-nerella forsythia, Prevotella intermedia, Treponema denticola y Fusobacterium nucleatum, entre otras4.

Los lipopolisacáridos contenidos en la estructura de la pared celular de los Gram negativos constitu-yen una potente endotoxina que estimula la respues-ta inflamatoria. Sin embargo, la capacidad de estas bacterias para permanecer y generar una infección crónica sugiere que han desarrollado diversos fac-tores de virulencia para evadir los mecanismos de defensa del hospedero, en particular el sistema del complemento y la inmunidad mediada por recepto-res tipo Toll (TLR), presentes fundamentalmente en células epiteliales, fibroblastos y macrófagos5. La activación de receptores tipo Toll (transmembrana), mayormente TLR2 y tipo NOD (citoplasmáticos), re-sulta en la activación intracelular de factor nuclear kappa-B (NF-kB), que a su vez desencadena la libera-ción de citoquinas proinflamatorias6.

La liberación de citoquinas proinflamatorias, dentro de los tejidos periodontales, es iniciada por numerosas células como los fibroblastos, células endoteliales, macrófagos, osteoclastos, neutrófilos, monocitos, linfocitos y mastocitos. A pesar de que las bacterias organizadas en biofilm constituyen un factor determinante en la etiología de la periodonti-tis, la activación de los mecanismos inmuno-infla-matorio y sus mediadores, como Il-1α, Il-1β, Il-6, TNF-α, prostaglandina E2 (PGE2) y metaloproteina-sas de la matriz (MMP), amplifican el proceso des-tructivo de los tejidos periodontales7. De este modo una insuficiente o una exagerada respuesta inmune

determinarán la severidad de la enfermedad y la consecuente pérdida de soporte dentario.

Diabetes y periodontitisLa presencia de diabetes ha sido identificada,

por numerosos trabajos de investigación, como un factor de riesgo tanto para la prevalencia como para la severidad y la progresión de la periodontitis8 y este riesgo se encuentra en relación directa con la duración de la enfermedad y el control glucémico9.

A su vez, la presencia de enfermedad perio-dontal no tratada ha demostrado ser un factor que influye negativamente en el control glucémico, mientras que como contrapartida, el tratamiento periodontal mejora el control glucémico y los mar-cadores sistémicos de inflamación10,11.

Los pacientes con periodontitis tienen niveles elevados de citoquinas proinflamatorias en plasma, mientras que los pacientes con diabetes poseen una respuesta inmune exacerbada que potencia estos niveles plasmáticos, favoreciendo la insuli-norresistencia. De hecho se ha encontrado un au-mento significativo en los niveles de TNF-α, Il-6 e Il-8, en biopsias gingivales alrededor de dientes con periodontitis e implantes con periimplantitis, en pa-cientes con diabetes y pobre control glucémico12.

Según Loos13, la bacteriemia generada en las lesiones periodontales es la causa de los cambios en los marcadores sistémicos durante la periodon-titis. Y si se calculara el área de superficie de to-das las lesiones periodontales en un paciente con periodontitis severa, ésta podría abarcar entre 15 y 20 cm2. Otro investigador calculó un índice que refleja la superficie sangrante en el epitelio de las bolsas periodontales con el fin de cuantificar la do-sis de carga inflamatoria. A este índice han logrado relacionarlo significativamente con los valores de HbA1c, independientemente de otros factores14.

Se establece así una doble vía entre la EP y la diabetes, ya que al tratarse de dos enfermeda-des crónicas inflamatorias, existen mecanismos celulares y moleculares que predisponen una a la otra, y su coexistencia genera una asociación cíclica que las potencia15,16,17. Numerosos trabajos han establecido asociaciones entre la presencia de enfermedad periodontal y su efecto sobre la salud sistémica18,19,20. Este concepto ha dado lugar al desarrollo, en la década de 1990, de una nue-va disciplina denominada Medicina Periodontal, incrementando la investigación de diversas pato-logías sistémicas asociadas, como la diabetes, en-



fermedades cardiovasculares, enfermedades res-piratorias, partos prematuros con bebés de bajo peso, osteoporosis y cáncer, entre otras21,22,23,24.

La enfermedad periodontal es entonces una in-fección local de bajo grado con la capacidad de de-sarrollar una inflamación sistémica de bajo grado que influye en la salud sistémica25. La persistencia de una inflamación crónica sistémica puede oca-sionar el deterioro de la homeostasis de la gluco-sa y aumento de la insulinorresistencia, abriendo camino al desarrollo de diabetes tipo 226.

InmunologíaEs conocido el papel que tiene la formación y

acumulación de productos finales de la glicosila-ción avanzada (AGEs), que actúan en forma directa o a través de su interacción con receptores (RA-GEs) en el desarrollo de complicaciones vasculares y aumento del stress oxidativo relacionados con la diabetes27,28. En realidad, los patrones de reco-nocimiento involucran a receptores RAGE y TLR en la detección no sólo de patrones moleculares asociados a patógenos (exógenos) sino también de patrones moleculares asociados a daño (proteínas endógenas). La infección se asocia con la liberación de estas proteínas endógenas, como por ejemplo las proteínas del grupo box 1 de alta movilidad (HMGB1). Su unión con los RAGE determina la ac-tivación del factor nuclear kappa-B (NF-kB)29,30.

Las proteínas HMGB1, también llamadas anfo-terinas (ligandos endógenos de RAGE), son libera-das al medio extracelular durante la necrosis o en condiciones de stress, interactuando así además con los receptores TLR. Según los últimos trabajos de investigación, la lista de ligandos intracelulares que interactúan con TLR continúa en aumento31.

Los RAGE han sido identificados en múltiples tipos celulares dentro de la encía, incluyendo el endotelio, fibroblastos y células fagocíticas mono-nucleares, y su expresión se encuentra aumenta-da en presencia de enfermedad periodontal y más aún en diabetes y otras patologías32.

La acumulación de AGEs demostró generar citotoxicidad en los fibroblastos gingivales y ma-yores niveles de metaloproteinasas de la matriz (MMP-1)33. Estudios in vitro e in vivo sugieren que la interacción AGE-RAGE resulta en marcadas al-teraciones en las propiedades de las células en-doteliales, células del músculo liso vascular, fago-citos mononucleares y otras células involucradas activamente en la respuesta defensiva frente al

biofilm de placa bacteriana. En modelos animales de diabetes y enferme-

dad periodontal se comprobó el aumento de acu-mulación de AGEs y S100 o calgranulina (citoquina proinflamatoria, ligando RAGE) en el tejido gingival, conjuntamente con aumento significativo de los ni-veles de metaloproteinasas de la matriz (MMP-9). Además, en animales tratados con bloqueantes de RAGE (RAGE soluble) se observó un descenso de hasta el 50-70% en los niveles de MMP-9, MMP-3 y MMP-2 y niveles de TNF-α similares a los anima-les con periodontitis sin diabetes34.

Un estudio reciente demostró, mediante la uti-lización de altas dosis de glucosa, la inducción de la expresión de receptores TLR2, en fibroblastos gingivales y la consecuente estimulación de la secreción de NF-kB, TNF-α e IL-1β a través de la proteinquinasa α y δ35.

En los últimos años se comenzaron a estudiar a los inflamasomas, estructuras multiproteicas que actúan como receptores de patrones de reconoci-miento intracelular. El inflamasoma NLRP3 es el me-jor caracterizado; se activa en presencia de señales de stress celular, virus, bacterias y sus productos, y juega un rol central en la enfermedad periodon-tal como lo demuestran trabajos in vitro realizados en cultivos de fibroblastos, linfocitos y monocitos/macrófagos, con diferentes biofilms subgingiva-les36,37,38,39. El inflamasoma NLRP3, además, ha sido implicado en la secreción de Il-1β bioactiva, apare-ciendo como un sensor importante en la disregula-ción metabólica, el control de la insulinorresistencia asociada a obesidad y la disfunción de las células β pancreáticas40. Por último, las alteraciones en el metabolismo de los lípidos, relacionadas con diabe-tes, se han correlacionado con una alteración en la función de los monocitos/macrófagos tanto in vitro como in vivo, dando lugar a una mayor producción de citoquinas proinflamatorias. También se ha pos-tulado que esta activación de los monocitos podría generarse por el stress oxidativo inducido por la in-teracción AGE-RAGE, provocando mayor secreción de TNF-α, Il-1β e Il-6, relacionadas con inflamación y destrucción de los tejidos periodontales.

Si bien la periodontitis induce stress oxidativo localmente en los tejidos periodontales, un traba-jo de Allen y colaboradores comprobó un aumento en plasma de biomarcadores y de stress oxidativo en pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad periodontal, sugiriendo que esta última amplifica-ría la disfunción de las células β. Además, en di-



chos pacientes, se encontraron los menores valo-res de HDL y los mayores de triglicéridos, aunque con diferencias no significativas41.

En algunos casos, se ha reportado la disminu-ción en la función de quimiotaxis y fagocitosis en los leucocitos polimorfonucleares neutrófilos que haría menos eficaz la respuesta protectiva frente al biofilm de placa bacteriana42,43. Contrariamente se ha observado un incremento de proteína qui-miotáctica de monocitos (MCP-1) en tejidos perio-dontales, tanto en diabetes como en periodonti-tis, en animales de laboratorio44. En pacientes con periodontitis se ha observado un aumento signifi-cativo de MCP-1 y su disminución postratamiento, tanto en fluido gingival como en saliva y plasma45.

ClínicaDesde el punto de vista clínico, no existen di-

ferencias entre la periodontitis en pacientes dia-béticos y pacientes sistémicamente sanos. Sin embargo, el control metabólico ha demostrado ser determinante en la severidad de la destrucción periodontal y en la respuesta al tratamiento46.

Se ha reportado la formación de abscesos pe-riodontales crónicos múltiples y recurrentes, rápi-da destrucción de hueso alveolar o cicatrización demorada luego del tratamiento en pacientes diabéticos con pobre control metabólico47, razón por la cual el periodoncista podría sospechar de la presencia de diabetes no diagnosticada o mal controlada, diferenciando aquellos pacientes diag-nosticados y con buen control glucémico48.

El tratamiento de la periodontitis consiste bási-camente en el raspaje y alisado de las raíces denta-rias en los sitios afectados, logrando así la elimina-ción del biofilm subgingival junto con los depósitos de cálculo y la eliminación del cemento radicular infectado, dejando una superficie lisa apta para la reparación de los tejidos. Numerosos estudios han implementado la administración de antibióticos sistémicos, en conjunto o con posterioridad a la terapia mecánica, logrando mejores resultados clí-nicos49. Su uso está recomendado en periodontitis crónicas severas y periodontitis agresivas. En estos casos, los antibióticos de elección son amoxicilina y metronidazol utilizados en combinación50,51.

Los pacientes periodontales con diabetes bien controlada, en la mayoría de los casos, pueden re-cibir el mismo tratamiento que aquellos sistémi-camente sanos.

Las tetraciclinas y sus análogos, utilizados en

ratas, han demostrado capacidad de inhibir a las colagenasas, las metaloproteinasas de la matriz y la reabsorción ósea52. La doxiciclina es un antibió-tico que ha sido utilizado en bajas dosis, en casos de enfermedad periodontal y diabetes, con el fin de aprovechar su doble acción como antimicrobia-no y modificador de la respuesta del huésped53. En un estudio clínico utilizando doxiciclina 100 mg/día durante 2 semanas, a partir de la terapia bási-ca periodontal, se logró una reducción significativa en los valores de HbA1c a los 3 meses, mientras que el grupo control (sin antibiótico) mantuvo es-tos valores sin cambios54. Otro estudio donde se realizó tratamiento periodontal aunque sin la uti-lización de antibióticos, resultó sin mejora en los valores de HbA1c, mientras que llevó a una reduc-ción en los niveles de proteína C reactiva55.

Tervonen y colaboradores no encontraron di-ferencias en el resultado de tratamiento perio-dontal no quirúrgico entre pacientes diabéticos tipo 2 y no diabéticos56.

Si bien al comparar estudios clínicos los resul-tados son variables y a veces contradictorios, esto podría deberse a la falta de estandarización en cuanto a tipos de diabetes, tiempo de evolución de la enfermedad, controles metabólicos y presencia de complicaciones relacionadas. De todos modos la evidencia indica que el buen control metabólico es el parámetro más indicado para esperar no sólo una buena respuesta al tratamiento periodontal sino además que el porcentaje de recurrencia de periodontitis en pacientes tratados sea similar en individuos con y sin diabetes57. Estudiando pacien-tes con diabetes tipo 1 con al menos 10 años de evolución, se observó que la severidad de la pe-riodontitis aumentaba conforme con la severidad de complicaciones en diferentes órganos, encon-trándose mayor sangrado al sondaje, mayor pro-fundidad de sondaje y mayor pérdida de inserción que en aquellos pacientes sin complicaciones o con complicaciones incipientes. La existencia de complicaciones avanzadas fue además el único factor relacionado a la diabetes que resultó pre-dictor de bolsas periodontales mayores o iguales a 4 mm. La retinopatía resultó ser la complicación más adecuada para comparar porque suele apare-cer en primer lugar y puede clasificarse desde no existente hasta severa58.

Lei Chen y colaboradores estudiaron los dife-rentes índices periodontales en pacientes con dia-betes tipo 2 y encontraron una correlación positiva



significativa entre la profundidad de sondaje y los valores de HbA1c y niveles de proteína C reactiva, mientras que no hallaron correlación con los nive-les séricos de TNF-α, glucemia en ayunas ni perfiles lipídicos59. Si bien los niveles de TNF-α no pudieron correlacionarse con la severidad de la enfermedad periodontal, los valores circulantes resultaron más altos debido a su triple origen: el tejido adiposo, la estimulación de monocitos-macrófagos a través de los AGEs y la inflamación periodontal.

Asimismo, en un estudio prospectivo realizado en la ciudad de Hisayama, Japón, se relacionó el estado periodontal y la tolerancia oral a la glucosa en 961 adultos, encontrando que la mayor profun-didad al sondaje fue también el parámetro que es-taba significativamente asociado con el desarrollo de intolerancia y diabetes60. A lo largo de 10 años, 415 personas con tolerancia normal a la glucosa desarrollaron intolerancia o diabetes. Aquellos con bolsas más profundas tuvieron un aumento signi-ficativo en los valores de HbA1c y cada milímetro de profundidad adicional se correspondió con un aumento del 0,13% de HbA1c. De modo que la in-flamación crónica generada por patógenos perio-dontales en bolsas profundas afectaría el control glucémico en individuos no diabéticos. Una hipó-tesis sería que la producción de TNF-α originada por el estímulo continuo de los lipopolisacáridos de bacterias gram negativas, aumentaría la insu-linorresistencia. Se sugiere entonces una influen-cia directa del estado periodontal en la etiología de la diabetes tipo 2 y sus estados previos.

En síntesis, la enfermedad periodontal genera una inflamación de bajo grado que aumenta la pro-ducción de citoquinas que favorecen la insulino-rresistencia, aumentando el riesgo de desarrollar diabetes tipo 261.

DISCUSIÓNLa enfermedad periodontal y la diabetes son

enfermedades inflamatorias crónicas, y como ta-les comparten numerosos mecanismos biológicos. Existen evidencias que sugieren que la presencia de una de ellas puede favorecer el desarrollo de la otra, y que su coexistencia produce la poten-ciación de sus efectos, generando mutuamente una influencia negativa en su evolución. Desde el punto de vista clínico, comparten además la ca-racterística de ser asintomáticas y por ello, tanto la diabetes tipo 2 como la enfermedad periodontal suelen cursar encubiertas durante varios años an-

tes de ser diagnosticadas. Los controles médicos y odontológicos resultan imprescindibles para lograr el diagnóstico precoz e implementar el tratamiento adecuado con el fin de mejorar las expectativas de evolución de estas patologías.

REFERENCIAS1. Brown LJ., Oliver RC., Loe H. Periodontal disease in the US in

1981: prevalence, severity, extent and role in tooth mortality. J Periodontol. 1989; 60:363-370.

2. Brown LJ., Loe H. Prevalence, extent, severity and progression of periodontal disease. Periodontology 2000, 1993; 2:57-71.

3. Albandar JM. Underestimation of periodontitis in NHANES surveys. J Periodontol. 2011 Mar; 82 (3):337-341.

4. Socransky SS, Haffajee AD, Cugini MA, Smith C, Kent RL Jr. Microbial complexes in subgingival plaque. J Clin Periodontol. 1998; 25:134-144.

5. Krauss JL, Potempa J, Lambris JD, Hajishengallis G. Comple-mentary Tolls in the periodontium: how periodontal bacteria modify complement an TLR responses to prevail in the host. Periodontology 2000. Vol. 52; 2010, 141-162.

6. Zelkha SA, Freilich RW, Amar S. Periodontal innate inmune me-chanisms relevant to aterosclerosis and obesity. Periodontolo-gy 2000, Vol. 54, 2010: 207-221

7. Preshaw PM, Taylor JJ. How has research into cytokine inte-ractions and their role in driving immune responses impacted our understanding of periodontitis? J Clin Periodontol. 2011; 38 Suppl 11:60-84.

8. Papapanou PN. World workshop in clinical periodontics. Perio-dontal diseases: Epidemiology. Ann Periodontol 1996; 1:1-36.

9. Tervonen T, Knuuttila M. Relation of diabetes control to perio-dontal pocketing and alveolar bone level. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1986; 61:346-349.

10. Stewart JE, Wager KA, Friedlander AH, Zadeh HH. The effect of periodontal treatment on glycemic control in patients with type 2 diabetes mellitus. J Clin Periodontol. 2001; 28:306-310.

11. Grossi SG, Skrepcinski FB, DeCaro T, Robertson DC, Ho AW, Dunford RG, et al. Treatment of periodontal disease in diabetics reduces glycated hemoglobin. J Periodontol. 1997; 68:713-719.

12. Venza I, Visalli M, Cucinotta M, De Grazia G, Teti D, Venza M. Proinflamatory gene expression at chronic periodontitis and peri-implantitis sites in patients with or without type 2 diabe-tes. J Periodontol. Jan 2010; 81 (1):99-108.

13. Loos BG. Systemic markers of inflammation in periodontitis. J Periodontol. 2005; 76 (11 Suppl):2106-2115.

14. Nesse W, Linde A, Abbas F, Spijkervet FK, Dijkstra PU, de Bran-bander EC, Gerstenbluth I, Vissink A. Dose-response relations-hip between periodontal inflamed surface area and HbA1c in type 2 diabetics. J Clin Periodontol. 2009; 36:295-300.

15. Mealey BL. Periodontal disease and diabetes. A two-way street. J Am Dent Assoc. 2006 Oct; 137 Suppl:26-31.

16. Nishimura F, Iwamoto Y, Mineshiba J, Shimizu A, Soga Y, Mu-rayama Y. Periodontal disease and diabetes mellitus: the role of tumor necrosis factor-alpha in a 2-way relationship. J Perio-dontol. 2003; 74:97-102.

17. Kim J, Amar S. Periodontal disease and systemic conditions: a bidirectional relationship. Odontology. 2006; 94:10-21.

18. Slots J. Casual or causal relationship between periodontal infec-tion and non-oral disease? J Dent Res. 77 (10) 1998; 1764-1766.

19. Scannapieco FA. Position Paper. Periodontal disease as a po-tential risk factor for systemic diseases. J Periodontol. 1998; 69 (7): 841-850.

92

20. Williams RC, Barnett AH, Claffey N, Davis M, Gadsby R, Kellett M, Lip GY, Thackray S. The potential impact of periodontal di-sease on general health: a consensus view. Curr Med Res Opin 2008; 24:1635-1643.

21. Rose LF, Genco RJ, Cohen W, Mealey BL. Periodontal Medicine, 2000. B.C. Decker Inc.

22. Williams RC, Offenbacher S. Periodontal medicine: a new branch of periodontology. Periodontology 2000. 23; 2000, 9-12.

23. Williams RC. Periodontal disease: the emergence of a new para-digm. Compend Contin Educ Dent. Special Issue. 2001; 22 (2); 3-6.

24. Slots J, Kamma J. General health risk of periodontal disease. Int Den J 2001; 51:417-427.

25. Abhijit N Gurav. Periodontitis and Insulin Resistance: Casual or Causal Relationship? Diabetes Metab. J 2012; 36:404-411.

26. Shoelson SE, Lee J, Goldfine AB. Inflammation and insulin re-sistance. J Clin Invest. 2006; 116:1793-1801.

27. Vlassara H. Advanced glycation end-products and atheroscle-rosis. Ann Med. 1996 Oct; 28 (5): 419-426.

28. Lalla E., Lamster IB., Drury S., Fu C., Schmidt AM. Hypergly-cemia, glycoxidation and receptor for advanced glycation endproducts: potential mechanisms underlying diabetic com-plications, including diabetes-associated periodontitis. Perio-dontology 2000, 2000, 23; 50-62.

29. Van Zoelen MA, Achouiti A, van der Poll T. RAGE during infec-tious diseases. Front Biosci (Schol Ed), 2011 Jun; 1 (3):1119-1132.

30. Nogueira-Machado JA, Volpe CM, Veloso CA, Chaves MM. HMGB1, TLR and RAGE: a functional tripod that leads to diabetic inflamation. Expert Opin Ther Targets 2011 Aug; 15 (8):1023-1035.

31. Lin L, Park S, Lakatta EG. RAGE signaling in inflammation and arterial aging. Front Biosci 2009 Jan; 1 (14):1403-1413.

32. Katz J, Wallet S, Cha S. Periodontal disease and the oral-syste-mic connection: “ Is it all the RAGE?”. Quintessence Int. 2010, 41; 3:229-237.

33. Yu S, Li H, Ma Y, Fu Y. Matrix metalloproteinase-1 of gingival fibroblasts influenced by AGEs and their association with re-ceptor for AGEs and nuclear factor-kB in gingival connective tissue. J Periodontol. 2012, 83; 1: 119-126.

34. Lalla E, Lamster IB, Stern DM, Schmidt AM. Receptor for ad-vanced glycation end products, inflammation and accelerated periodontal disease in diabetes: mechanisms and insights into therapeutic modalities. Ann Periodontol 2001; 6:113-118.

35. Jiang SY, Wei CC, Shang TT, Lian Q, Wu CX, Deng JY. High glu-cose induces inflammatory cytokine through protein kinase C-induced toll-like receptor 2 pathway in gingival fibroblasts. Biochem Biophys Res Commun. 2012 Oct 26; 427 (3):666-670.

36. Jun HK, Lee SH, Lee HR, Choi BK. Integrin a5b1 activates the NLRP3 inflammasome by direct interaction with a bacterial surface protein. Immunity, 2012 May 25; 36 (5):755-768.

37. Georgios N. Belibasakis, Anders Johansson. Aggregatibacter actinomycetemcomitans targets NLRP3 and NLRP6 inflam-masome expression in human mononuclear leukocytes. Cyto-kine, 2012; 59:124-130.

38. Bostanci N, Meier A, Guggenheim B, Belibasakis GN. Regula-tion of NLRP3 and AIM2 inflammasome gene expression levels in gingival fibroblasts by oral biofilms. Celular Immunology, 2011; 270: 88-93.

39. Belibasakis GN, Guggenheim B, Bostanci N. Down-regulation of NLRP3 inflammasome in gingival fibroblasts by subgingival biofilms: Involvement of Porphyromonas gingivalis. Innate Im-mun. 2013 Feb; 19 (1):3-9.

40. Grant RW, Dixit VD. Mechanisms of disease: inflammasome activation and the development of type 2 diabetes. Front Im-munol. 2013; 4:50.

41. Allen EM, Matthews JB, DJ OH, Griffiths HR, Chapple IL. Oxi-dative and inflammatory status in type 2 diabetes patients with periodontitis. J Clin Periodontol. 2011; 38:894-901.

42. Deshpande K, Jain A, Sharma R, Prashar S, Jain R. Diabetes and periodontitis. J Indian Soc Periodontol. 2010 Oct; 14 (4):207-212.

43. Manouchehr-Pour M., Spagnuolo PJ., Rodman HM., Bissada NF. Comparison of neutrophil chemotactic response in diabetic patients with mild and severe periodontal disease. J Periodon-tol. 1981 Aug; 52 (8):410-415.

44. Sakallioglu EE, Ayas B, Lütfioglu M, Keles GC, Açikgöz G, Fi-ratli E. Gingival levels of monocyte chemoattractant protein-1 (MCP-1) in diabetes mellitus and periodontitis: an experimental study in rats. Clin Oral Investig. 2008 Mar; 12(1):83-9.

45. Gupta M, Chaturvedi R, Jain A. Role of monocyte chemoat-tractant protein-1 (MCP-1) as an immune-diagnostic biomarker in the pathogenesis of chronic periodontal disease. Cytokine. 2013 Mar; 61 (3):892-7.

46. Salvi GE, Carollo-Bittel B, Lang NP. Effects of diabetes mellitus on periodontal and peri-implant conditions. Update on associa-tions and risks. J Clin Periodontol. 2008; 35 (Suppl.8): 398-409.

47. Salvi GE, Beck JD, Offenbacher S. PGE2, IL-1 β and TNFα res-ponses in diabetics as modifiers of periodontal disease expres-sion. Ann Periodontol. 1998 Jul; 3 (1):40-50.

48. Rees TD. Periodontal management of the patient with diabetes mellitus. Periodontology 2000, 2000; 23:63-72.

49. Haffajee AD, Socransky SS, Gunsolley JC Systemic anti-infecti-ve periodontal therapy. A systematic review. Ann Periodontol. 2003 Dec; 8 (1):115-181.

50. Guerrero A, Griffiths GS, Nibali L, Suvan J, Moles DR, Laurell L, Tonetti MS. Adjunctive benefits of systemic amoxicillin and metronidazole in non-surgical treatment of generalized ag-gressive periodontitis: a randomized placebo-controlled clini-cal trial. J Clin Periodontol. 2005 Oct; 32 (10):1096-1107.

51. Winkel EG, Van Winkelhoff AJ, Timmerman MF, Van der Velden U, Van der Weijden GA Amoxicillin plus metronidazole in the treatment of adult periodontitis patients. A double-blind place-bo-controlled study. J Clin Periodontol. 2001 Apr; 28 (4):296-305.

52. Rifkin BR, Vernillo AT, Golub LM. Blocking periodontal disease progression by inhibiting tissue-destructive enzimes: a poten-tial therapeutic role for tetracyclines and their chemically-mo-dified analogs. J Periodontol. 1993 Aug; 64 (8 Suppl):819-827.

53. Grossi SG, Skrepcinski FB, De Caro T, Robertson DC, Ho AW, Dunford RG, et al. Treatment of periodontal disease in diabetics reduces glycated hemoglobin. J Periodontol. 1997; 68:713-9.

54. Grossi SG, Skrepcinski FB, DeCaro T, Zambon JJ, Cummins D, Genco RJ. Response to periodontal therapy in diabetics and smokers. J Periodontol. 1996 Oct; 67(10 Suppl):1094-1102.

55. Serrano C, Pérez C, Sabogal D Effect of periodontal therapy on metabolic control and an inflammatory mediator in type 2 diabetic subjects: a report on 17 consecutive cases. J Int Acad Periodontol. 2012 Apr; 14 (2):26-34

56. Tervonen T Knuuttila M, Pohjamo L, Nurkkala H. Immediate res-ponse to non-surgical periodontal treatment in subjects with diabetes mellitus. J Clin Periodontol. 1991 Jan; 18 (1): 65-68.

57. Westfelt E, Rylander H, Blohmé G, Jonasson P, Lindhe J. The effect of periodontal therapy in diabetics. Results after 5 years. J Clin Periodontol. 1996 Feb; 23 (2):92-100.

58. Karialainen KM, Knuuttila ML, Von Dickhoff KJ. Association of the severity of periodontal disease with organ complica-tions in type 1 diabetic patients. J Periodontol. 1994 Nov; 65 (11):1067-1072.

59. Chen L, Wei B, Li J, Liu F, Xuan D, Xie B, Zhang J. Association of periodontal parameters with metabolic level and systemic inflammatory markers in patients with type 2 diabetes. J Perio-dontol. 2010 March; 81 (3):364-371.

60. Saito T, Shimazaki Y, Kiyohara Y, Kato I, Kubo M, Iida M, Koga T. The severity of periodontal disease is associated with the de-velopment of glucose intolerance in non-diabetics: the Hisaya-ma study. J Dent Res. 2004 Jun; 83 (6):485-490.

61. Donahue RP, Wu T. Insulin resistance and periodontal disease: an epidemiologic overview of research needs and future direc-tions. Ann Periodontol 2001; 6: 119-124.


Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes Vol. 47 Nº 3 Diciembre de 2013


ACTUALIZACIONES

CoNSENSo PiE diaBétiCo alad - GlEPEd (*)

CONSENSUS OF DIABETIC FOOT ALAD – GLEPED

Comité EditorialDras. Hermelinda Pedrosa (Brasil), Nalini Campillo (República Dominicana), Dres. José Daniel Braver (Argentina), Ricardo Antonucci (Argentina), Dra. Yamile Jubiz (Venezuela), Dr. Derek Barragan (Bolivia)

ParticipantesDr. Jaime Bruges (Colombia), Dra. Geísa Macedo (Brasil), Dr. Fernando Ramos (México), Dras. Kattyuska Valero (Venezuela), Marta Calvagno (Argentina), Nuri Schinca (Uruguay), Roxana Gayoso (Chile), Nina Rojas (Chile), Yoleida Rivas (Venezuela), Dr. Orestes Faget (Cuba), Dras. Irma Arias (Perú), Gilda Benítez (Paraguay), Elizabeth Monges (Paraguay), Alma Rosa (El Salvador), Dres. Alberto Armendariz (Ecuador), Mario Tunon (Panamá), Dra. Elizabeth Duarte (Bolivia)

Consenso pie diabético ALAD - GLEPEDCorrespondencia: José Daniel Braver E-mail: [email protected] 1307, piso 8º ofic. 74 (C1057AAU), CABA, Argentina Tel./Fax: 4816-2838 /4815-1379(*) GLEPED (Grupo Latinoamericano de Estudios en Pie Diabético)

Puntos claves • Losdatosrelacionadosconlaepidemiologíadel

pie diabético en Latinoamérica son escasos y diversos, no obstante la complicación es causa frecuente de internación y origina un alto nivel de ocupación de las camas hospitalarias.

• Lasúlcerasyamputacionessonungranpro-blema de salud que genera un alto costo social y económico al paciente, sus familiares y a los sistemas de salud.

• En Latinoamérica, conociendo la problemáticaque el pie diabético representa, los sistemas de salud deberán crear programas de amplia co-bertura de masas que tiendan a reforzar los as-pectos de la prevención, el acceso y elevación de la calidad de la atención médica, particular-mente la especializada e integrada en equipos multidisciplinarios, con el objetivo de prevenir, identificar y tratar oportunamente los proble-mas y las complicaciones del pie diabético.

• Todopacientediabéticodeberárecibiruncom-pleto examen de los pies al menos una vez al año para pesquisar polineuropatía diabética (PND) y enfermedad arterial periférica (EAP).

• LaPNDeslaprincipalcausadeproblemasenlos pies de los diabéticos, particularmente si

se asocia a deformaciones óseas complicadas con isquemia e infección.

• Losapósitosnosonlasolucióndelproblemadelas úlceras por sí solos, sino medidas coadyu-vantes junto al debridamiento y la descarga.

• Lasúlcerasquesemantieneneneltiemposinresolverse deben ser evaluadas por un médico especialista competente, particularmente un cirujano vascular, debido a la alta probabilidad de beneficiarse con una revascularización.

• Las cirugías profilácticas han aumentado sus-tancialmente a pesar de la ausencia de estudios prospectivos que a largo plazo avalen su utilidad.

• Elabordajeenequipomultidisciplinariodelpiediabético en el nivel primario, constituido por médicos, enfermeras, educadores, podólogos, con entrenamiento en nivel superior, así como equipos multidisciplinarios del nivel secundario y terciario constituidos por diabetólogos, en-docrinólogos, internistas, cirujanos vasculares, traumatólogos, enfermeras, podólogos, fisia-tras, técnicos en órtesis y fisioterapeutas, de-ben integrarse para identificar los factores de riesgo en torno al pie, su diagnóstico tempra-no, el tratamiento adecuado y la rehabilitación.

• Laeducacióndelpacientey lafamiliaesfun-damental, como así también el entrenamien-to del equipo profesional. Esto es crucial para disminuir los gravísimos problemas sociales y económicos que este problema acarrea.

• Elexamenycuidadoperiódicodelospiesenper-sonas con diabetes deberá ser incluido dentro de los requisitos de evaluación obligatoria en la con-

93Consenso pie diabético ALAD - GLEPED

Facundo_

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Consenso pie diabético ALAD - GLEPED / Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes 47 (2013) 93 – 114

fección de la historia clínica, al igual que la toma y evaluación de la tensión arterial y la glucemia.

INTRODUCCIÓNEn Latinoamérica los estudios sobre preva-

lencia, incidencia, discapacidad, días laborales perdidos y costos por hospitalización a causa del pie diabético y sus complicaciones son escasos y diversos. En los estudios nacionales reportados por Argentina, Barbados, Brasil y Cuba, el rango de amputaciones del pie secundario a la diabetes mellitus (DM) oscila entre el 45 y el 75% de todas las causas de las amputaciones1-5.

Las úlceras y amputaciones constituyen un gran problema de salud que genera un alto costo para el paciente, sus familiares y los sistemas de salud pública que se ven obligados a destinar en subsidios y atención médica recursos importan-tes que pudieran emplearse para programas so-ciales, de investigación o desarrollo tecnológico6-8.

Partiendo de esta problemática en la región, los responsables del diseño de las políticas pú-blicas en los sistemas de salud deberán impulsar programas de amplia cobertura tendientes a en-fatizar la prevención de casos mediante aspectos educativos, mayor acceso a los servicios de salud, elevación de la calidad de la atención médica e in-tegración de equipos multidisciplinarios abocados a prevenir, identificar y tratar los factores de riesgo en torno al pie del diabético así como diagnosticar y tratar oportunamente las complicaciones.

Una comprensión acabada de la etiopatogenia de la ulceración del pie es fundamental para lograr la reducción de la incidencia, morbilidad y mortali-dad de este problema. La vía causal que lleva a la ulceración y amputación del pie incluye varios com-ponentes que actúan en conjunto con la polineuro-patía diabética (PND), la cual puede afectar hasta el 50% de los individuos con diabetes mayores de 60 años9-10. – La neuropatía sensitiva se comporta como el

desencadenante de las lesiones a través de un traumatismo externo indoloro debido a la falta de las sensaciones protectoras (por ejemplo: bolsa de agua caliente, caminar descalzo, cal-zado inadecuado).

– La neuropatía motora producirá el denominado traumatismo interno responsable de la hiper-presión plantar que se evidencia a través de la hiperqueratosis. A su vez hay deformaciones en el dorso del pie (dedos en garra o martillo)

que por contacto con un calzado inapropiado conducirán o no a lesiones.

– La neuropatía autonómica determina una inefi-caz barrera defensiva cutánea condicionando una piel fina, atrófica, anhidrosis y con fisuras, que facilita el ingreso de gérmenes.Se desprende por lo tanto que la neuropatía es

la desencadenante de las lesiones, mientras que la vasculopatía periférica es la responsable de la cicatrización de heridas.

La presencia de infección e isquemia condicio-na una emergencia médica.

El 25% de los pacientes con DM desarrollará una úlcera en el pie durante su vida. Un examen anual del pie es mandatorio para la identificación temprana y oportuna del riesgo. La recurrencia de la ulceración es de aproximadamente un 60% en aquellos pacientes que han presentado una úlcera previa y es mas común en los que presentan se-veras complicaciones. Los factores de riesgo se muestran en la Tabla18-12.

modificables No modificables

1. Hábito de fumar 1. Sexo masculino

2. Mal control metabóli-co (A1C>7%)

2. Duración de la diabetes

3. Condiciones sociales de deprivación: vivir solo

3. Historia de úlcera previa y/o amputaciones

4. Deformidades del pie4. Presencia de retino-

patía, neuropatía, angiopatía

5. Difícil acceso a los servicios de salud

5. Limitación de los mo-vimientos articulares

6. Deficiente educación diabetológica

6. Enfermedad arterial periférica (claudicación)

7. Obesidad/sobrepeso corporal

8. Uso de calzado inadecuado

Tabla 1: Factores de riesgo de ulceración en el pie diabético.

Examen clínico, chequeo o screeningUnas pocas preguntas relacionadas con la PND,

la identificación de la EAP, el autocuidado y el uso del zapato adecuado pueden ayudar a los pacientes en riesgo a identificar tempranamente los proble-mas. Por ejemplo, ¿se le duermen, le arden o le dan puntadas en los pies fundamentalmente en la tarde, noche o en reposo? (pesquisa de síntomas

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de PND dolorosa) ¿Cuál es la distancia que alcan-za a caminar sin sentir dolor en las piernas y pies? (pesquisa de la claudicación intermitente: EAP). Re-cordar que por cada paciente claudicante hay tres asintomáticos, por lo tanto el interrogatorio solo es insuficiente. ¿Usa guatero o bolsa de agua caliente para aliviar los síntomas? ¿Se examina o alguien le examina los pies y entre los dedos diariamente? ¿Quién le corta las uñas y los callos, si los tiene? ¿Cómo escoge sus zapatos: por apariencia o por-que el equipo de salud le señaló el modelo adecua-do? ¿Camina descalzo? (pesquisa de autocuidado y educación terapéutica adecuada)9-12.

Recordar que la ausencia de síntomas no ex-cluye patología neuropática ni vascular, debién-dose tener en cuenta que es simétrica. Además de la historia clínica, la remoción de los zapatos y calcetines es mandatorio para verificar los signos de PND y encontrar deformidades tales como: or-tejos en garra, prominencia de metatarso, hallux valgus, pie de Charcot12 (Figura 1).

a b c d

Figura 1: Las deformidades que deben ser investigadas en el examen de pies. Adaptado de la referencia 12 con permiso. Las deformidades que pueden contribuir al desarrollo de las ulceraciones en los pies son: a) pie neuropático típico, con arco acentuado y metatarso prominente, b) arco escavado, común en el pie de Charcot, c) dedos en garra y d) extremo valgo.

El examen de los zapatos es importante para darse cuenta si son los adecuados (zapatos en pun-ta con tacón o diferente talla o número); se deben buscar sitios de apoyo y puntos de presión inade-cuados, incluso revisar sobre la presencia de cuer-pos extraños en el zapato (arenillas o piedrecitas).

Enfermedad vascular periféricaLa enfermedad arterial periférica (PAD) es un

importante predictor de cicatrización de úlceras en pacientes con diabetes. El examen clínico de un paciente diabético con o sin úlcera de pie obli-ga a buscar la patología vascular de miembros in-feriores. Se debe descartar la isquemia, como se ha mencionado que más del 50% de los pacientes con lesión la presenta.

El examen físico debe realizarse en todos los pacientes con diabetes en forma anual y es impres-cindible en aquellos con úlcera de pie.

La evaluación de los pulsos periféricos (arteria tibial posterior y pedia de cada pie. Figuras 2 y 3) se hace a través de la palpación. Deben ser palpados bilateralmente y la ausencia de uno de los pulsos indica riesgos y deberá tomarse el índice tobillo/brazo cuando es posible, o remitir al paciente a una evaluación por un cirujano vascular12-14.

El pulso de la arteria pedia puede estar ausente en 8% como así también el pulso tibial posterior en 3% (Mc Gee y col. Arch Intern Med 1998; 1357-64).

Figuras 2 y 3: Las líneas punteadas indican la posición de las arterias pedia y tibial posterior.

Recomendaciones índice tobillo/brazo 2005El índice tobillo/brazo en reposo debe utilizarse

para establecer el diagnóstico de EVP en pacien-tes con sospecha de insuficiencia vascular:• Individuosconclaudicaciónintermitente.• Heridasquenocicatrizan.• 70añosomás.• Mayoresde50añosconhistoriadetabaquis-

mo o diabetes (nivel de evidencia C).• Elíndicetobillo/brazodebesermedidoenam-

bos miembros inferiores en todo nuevo pacien-te de EVP para confirmar y establecer una línea de base1-2 (nivel de evidencia B).

• Elíndicededo/brazodeberealizarseparaesta-blecer el diagnóstico de EVP en pacientes con vasos no compresibles.

• Usualmente individuos condiabetes de largadata o avanzada edad3-4 (nivel de evidencia B).

• La toma de presiones segmentarias es útilpara establecer el sector anatómico afectado5-6 (nivel de evidencia B).

• Siesnormalsedeberíarepetircada5años.

Recomendaciones 2011Se incluye en esta revisión la “Actualización de

las Guías 2005 para el Manejo de Pacientes con Enfermedad Vascular Periférica”.


Consenso pie diabético ALAD - GLEPED


Métodos diagnósticosRecomendaciones del índice tobillo/brazo, dedo/brazo• Estudio diagnóstico con alto nivel de detec-

ción, bajo o ningún riesgo, y bajo costo.• Este grupo de trabajo considera el potencial

impacto de disminuir la edad de detección de la EVP a 65 años.

• Esta modificación intenta detectar pacientessin diagnóstico o tratamiento desde EVP hasta isquemia grave.

• Debeserrealizadoparaestablecereldiagnósticode EVP en pacientes sospechosos de padecerla.Calculado con base en las presiones sistólicas

máximas de las arterias tibial posterior y pedia con relación a la presión máxima de la arteria braquial bilateral (Tabla 2). Una relación menor de 0,9 indi-ca isquemia moderada y las medidas preventivas a desarrollar son: supresión de tabaco, uso de hi-polipemiantes, estimular la actividad física y reali-zar consulta con el cirujano vascular12-14.

itB*

Presión sistólicaa. tibial posterior

Presión sistólicaa. pedia

Presión sistólicaarteria

braquial

Derecha

Izquierda

Tabla 2: Cómo calcular el ITB. Adaptado de referencias 12-14: ITB-presión sistólica máxima ÷ presión sistólica braquial máxima. Si ITB menor de 0,9 es indicativo de isquemia moderada.

Figura 4: Examen con doppler bidireccional para evaluar sig-nos de flujo arterial de ambos miembros inferiores

(pedia y tibial posterior).

Sospecha de pacientes con enfermedad vascu-lar periférica:• Claudicaciónintermitente.• Lesionesquenocicatrizan.

• Edad65añosómás,ó50añosómásconhis-toria de tabaquismo y/o diabetes7-8 (nivel de evidencia B).

Comentarios:Se ha modificado la recomendación (edad y ni-

vel de evidencia de C a B).El índice tobillo/brazo debe ser informado

como no compresible cuando el resultado sea mayor a 1,40.• Valoresnormalessedefinen:1a1,39.• Borderline:0,91a0,99.• Anormal:0,90ómenora0,90(niveldeeviden-

cia B).El Consenso de Enfermedad Vascular Periféri-

ca en pacientes diabéticos y úlcera fue realizado en el año 2011 por el Grupo Internacional de Pie Diabético (IWGDF). Estas guías se basan en dos trabajos del IWGDF:1. Revisión sistemática de la efectividad de la re-

vascularización en la úlcera de pie en pacientes con diabetes y enfermedad vascular periférica.

2. Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad arterial periférica en pacientes diabéticos con úlcera de pie.Una vez que el diagnóstico de PAD se realiza

en un paciente con úlcera, la severidad de la per-fusión debe ser diagnosticada:

isquemia grave o crítica

• ABI <0,6 indica isquemia significativa con respecto al potencial de cicatrización de la úlcera.

• Dolor de reposo.• Gangrena/necrosis.• ABI >0,6 tiene un escaso valor predictivo

y en estos pacientes debería ser medido el índice dedo/brazo o la tensión trancutánea de oxígeno (tcp O2).

• Frente a una isquemia grave se debe derivar con urgencia a cirugía vascular

(Nivel 5; grado D. ABI: Índice Tobillo Brazo - Ankle Brachial Index).

Antes de realizar una amputación mayor se debe considerar la realización de una revascularización.

Recomendaciones para isquemia crítica de miembros inferiores (CLI)62:

Si la enfermedad vascular es grave con impo-sibilidad de cicatrización, se impone revasculariza-


ción (endovascular o by pass) en todos los pacien-tes. Las excepciones son:• Expectativadevida<6a12meses.• Necrosisdeunagranextensiónenelpieque

resulta insalvable.• Enfermedadfuncionalseverapreexistente.

Conclusiones• Sedeberealizarunabúsquedadelaenferme-

dad vascular periférica. • Muchasvecesasintomática.• Lapresenciadeneuropatíapuedeenmascarar

el dolor vascular.• Multisegmentaria.• Los diabéticos en EVPmueren por enferme-

dad cardiovascular, de allí la importancia de la búsqueda precoz.

• Progresamás rápidamente que en pacientesno diabéticos.

• Másseverayextensa.• Lacoexistenciadeúlceramásisquemiaesuna

dificultad para la cicatrización de heridas con tendencia a la amputación.

• Recordarqueun índice tobillo/brazomenor a0,90 es enfermedad vascular periférica.

• Isquemiacrítica:dolordereposo,gangrena,úl-cera de difícil cicatrización.

• Frenteaunaisquemiacríticasedebederivaracirujano vascular (dolor de reposo, ausencia de pulsos, úlcera que no cicatriza).

Neuropatía diabéticaLa neuropatía se define como la presencia de

síntomas y/o signos de déficit neural periférico en pacientes con diabetes luego de excluir otras cau-sas (Boulton A., Diabetes Med 1998).

El screening del riesgo de ulceración es crucial y debe ser hecho anualmente como se recomien-da para el diagnóstico precoz y la prevención de la nefropatía, retinopatía y de las enfermedades car-diovasculares8-14. El monofilamento de Semmes-Weinstein de 5,07 (10 g) debe ser testeado en tres puntos plantares (1ª,5ª cabezas de metatarsianos y regiones plantar distal de hallux) como se ve en las Figuras 5 y 6. La insensibilidad en cualquiera de los puntos indica riesgo de daño neuropático13,14. Es importante saber que existen muchos modelos de monofilamentos y que por lo tanto hay que ser cui-dadoso en la elección del instrumento15. En la Figu-ra 7 se muestra como ejemplo un monofilamento 10 g calibrado y utilizado en Brasil.

(5) (6)

Figuras 5 y 6: Áreas para ser testeadas y aplicación del monofi-lamento 10 g. Adaptado de la referencia 12, con permiso, y adaptado a las referencias 13-14. Las áreas de test son las regiones plantares de los ortejos 1º, 3º y 5º metatarsiano bilateral. La fuer-za aplicada al monofilamento debe ser suficiente solamente para curvarlo.

Figura 7: Sitio donde debe ser aplicado el monofilamento 10 g de Semmes-Wenstein.

En la actualidad, la recomendación es investi-gar la pérdida de la sensibilidad protectora (PSP) con el uso de monofilamento 10 g y otro test neu-rológico como la sensibilidad vibratoria a través del diapasón 128 Hz, temperatura y los reflejos aqui-lianos12-14. Esta modalidad demostrada en la Tabla 3 hace el diagnóstico de PSP, que es el screening recomendado de PND. Si hay insensibilidad al mo-nofilamento 10 g más otro de los test, se confirma la PSP. En los centros con más recursos, el uso del biotesiómetro o neurotensiómetro (fibras media-nas) puede ser una opción. El punto de corte para su lectura es de 25 volts indicando en este valor un riesgo 7 veces mayor de ulceración posible16.

Para el diagnóstico de PND13,14,16 pueden usar-se scores compuestos que aparecen detallados en las Guías NeurALAD17. La explicación de cómo usar el monofilamento y el diapasón 128 Hz está demostrada en los Apéndices 1 y 2 basada en el Consenso Internacional12.




Pérdida de la sensibilidad protectora - PSP

Monofilamento 10 g + 01 de los test neurológicos:• Diapasón 128 Hz - vibración - fibra gruesa.• Palito - dolor profundo - fibra fina.• Martillo - reflejo aquiliano - fibra gruesa.• Bio o neurotensiómetro - vibración cuantificada en volts (si está disponible) - fibra gruesa.Si el paciente es insensible al monofilamento en cualquier punto testeado y otro test sensitivo alterado, se comprueba el diagnóstico de PSP12-17.

Tabla 3: El diagnóstico de la pérdida de la sensibilidad protec-tora - PSP. Adaptado de la referencia 13.

Las deformidades que deben ser investigadas

a b c dFigura 8: Adaptado de la ref. 12 con permiso. Las deformi-

dades que pueden contribuir para el desarrollo de las ulceraciones en los pies: a) pie neuropático típico, con arco acentuado y metatarso prominente, b) arco escavado, común en el pie de Charcot, c) dedos en garra, d) extremo valgo.

El seguimiento clínico basado en los hallazgos de PND, deformidades, EAD e historia de úlcera o amputación previa está recomendado por el Con-senso Internacional desde 1999. Estudios pros-pectivos18,19 han validado la clasificación del ries-go12 y propuesto cambios en el formato13,14, como se muestra en la Tabla 4.

riesgo definiciónrecomen-dación de

tratamientoSeguimiento

0

Sin PSPSin DAPSin deformidades

EducaciónZapato apropiados

Anual (nivel básico o especialista)

1PSP +deformidades

Educación, prescripción de zapatos cirugía profiláctica

Cada 3-6 meses

2

PSP +EAP

Prescripción de zapatosConsulta con cirujano vascular

Cada 3-6 meses (especialista)

3Histórico +úlceraamputación

Igual al riesgo 1Seguimiento con cirujano vascular y/o traumatólogo

Cada 1-2 meses(especialista)

Tabla 4: Clasificación del riesgo, recomendaciones y trata-miento, seguimiento. Adaptado de referencias 12-14,18,19. La definición comprende los diagnósticos de PSP, EAD y deformidades, además, la historia de úlcera o amputación.

En este sentido, se desprende que un pacien-te con neuropatía y/o vasculopatía se halla con un alto riesgo de ulceración. Por lo tanto, debe ser examinado más frecuentemente y alertado sobre los cuidados del pie que debe tomar para evitar una lesión en sus miembros inferiores.

Tratamiento de la neuropatía• Etiopatogénico.• Sintomático.

Dolor neuropáticoRecomendamos el Total Sympton Score para

evaluar dolor y ver respuesta terapéutica a drogas instauradas, como se muestra en la Tabla 5:

tSS (total Symptom Score)

1. Dolor lancinante Stabbing pain2. Ardor o quemante Burning3. Parestesia Prickling4. Adormecimiento Feeling being asleep

Puntaje

Intensidad Síntoma

Ausente LeveMode- rado

Severo

Ocasional 0 1 2 3

Frecuente 0 1,33 2,33 3,33

Continuo 0 1,66 2,66 3,66

Puntaje total: 0/14,64(>6)

Tabla 5: Total Symptom Score.

Algoritmo para el manejo del paciente con diabetes

No neuropatía1. Control estricto de la diabetes y comorbilidades.2. Cartilla de cuidados del pie.3. Screening anual de riesgo de pie.4. Prevención primaria.

Neuropatía con o sin calambres1. Control estricto de la diabetes2. Ácido tióctico.3. Opcional pregabalina. (NeurALAD 2010, Revista de ALAD, Vol. XVIII)

En el Consenso actual de NeurALAD (2012) cuando el paciente presenta calambres, posicio-namos al ácido tióctico como opcional.


EFNS aaN

Pregabalina A A

Gabapentina A B

Lamotrigina A/B+ B ++

Oxcarbazepina A/B+ B ++

Lacosamida A/B+ B ++

V de Sodio A/B B

Antidep. Tricic. A B (amitriptilina)

IRec (serot/NA) AB (venlaf/

duloxetina)

Opioides A (oxycodona) B (morfina,

oxycod)

Tramadol A B

Dextrometorfan A B

Capsaicina A/B + B

Spray isosorbide A B

Toxina botulínica B

Tabla 6: Nivel de evidencia para el uso de drogas.

EFNS: European Federation of Neurological Societies task force.AAN: American Academy of Neurology.A: efectiva.B: probablemente efectiva.++ droga no recomendada.+ droga inefectiva.GUIAS 2006 - 2010, LANCET 2012, V 11 junio.

Tramadol, opioides

Otras opciones de tratamiento: Oxcarbazepina, topiramato,

lamotrigina


dolor neuropático

Tabla 7: Tratamiento luego de la falla con analgésicos.

La FDA no aprobó la gabapentina para el dolor neuropático. Tesfaye S, Diabetes Care. 2010; 33: 2285-2293.

A continuación se detalla el algoritmo discutido con el Grupo NeurALAD. Agradecemos los aportes científicos del Dr. Ariel Odriozola, Coordinador Grupo NeurALAD.

• Mantener niveles de glucemia en rangos normales

• Controlar comorbilidades (hiper-tensión, dislipidemia, suspender tabaco)

• Información general acerca de cuidados con los pies (revisión cada 3 meses)

• Mantener niveles de glucemia normales• Controlar comorbilidades • Iniciar tratamiento con ácido tióctico

• Mantener niveles de glucemia en rangos normales• Controlar comorbilidades • Iniciar tratamiento con ácido tióctico IV/oral• Pregabalina, gabapentina

Si el dolor es mayor en escala 4 visual análoga y se asocia a depresión: • Duloxetina

Primera línea de tratamiento (dolor)• Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina,

esipramina, nortriptilina)• Duloxetina • Pregabalina• Gabapentina• Revisión cada 3-4 semanas

Sin datos de PNd sin deformidades Con PNd dolorosa

Paciente diabético que acude a consulta

anual

Con PNd no dolorosa ± deformidades

Con PNd no dolorosa y sólo presencia de calambres

Enviar a especialista para evaluar combinación de fármacos

• Mantener niveles de glucemia en rangos normales• Controlar comorbilidades (hipertensión, dislipidemia, suspender tabaco).• Iniciar tratamiento con ácido tióctico• Interconsulta con ortodepista para evaluar calzado especial (para valorar

deformidades, prominencias óseas, Charcot)• Revisión cada 3 meses

Persiste con dolor

Figura 9: Algoritmo para el manejo del paciente con polineuropatía diabética. NeurALAD, Buenos Aires, 2010.

Duloxetina Antidepresivos

tricíclicos

Pregabalina Gabapentina

Evidencia: clase 1 Recomendación: A

Evidencia: clase 1 Recomendación: A

Evidencia: clase 1 Recomendación: B

Evidencia: clase 1 Recomendación: C

PregabalinaGabapentina

DuloxetinaAntidepresivos

tricíclicos

Consenso pie diabético ALAD - GLEPED 99



Conclusiones– Prevención: estricto control de la diabetes. – Etiopatogénico: ácido alfa lipoico.– Dolor neuropático: pregabalina/duloxetina.

Enfermedad de CharcotLa artropatía neuropática de Charcot es un

síndrome asociado con PND caracterizada por fragmentación y destrucción ósea y articular que puede generar severas deformidades e incluso amputación. Debe ser sospechada en todo pacien-te con DM que presente edema con o sin dolor e hiperemia después de un trauma, muchas veces no reconocido12.

La historia natural del pie de Charcot es el de un inicio de desintegración ósea y destrucción ar-ticular, pasando luego a una etapa de neoforma-ción ósea, hasta llegar a la consolidación ósea, generalmente con deformidad del pie y curación. Esta evolución se hace a lo largo de 3 etapas des-criptas por Eichenholtz30.

En enero de 2011 se reunió un grupo de exper-tos en el Hospital Salpetriere de Francia confor-mando la Task Force en Enfermedad de Charcot. Las recomendaciones sobre la definición, patogé-nesis, diagnóstico y tratamiento es la opinión de estos expertos en forma independiente a la Aso-ciación Americana de Diabetes y de la Asociación Americana de Podiatría.

Puede conducir a severas deformidades de pie y tobillo, ulceraciones recidivantes y subsecuentes amputaciones1. Es muy importante el temprano diagnóstico de la enfermedad para aplicar un apro-piado tratamiento y evitar así severas deformidades.

La artropatía neuropática se desarrolla en pa-cientes diabéticos portadores de una polineuro-patía (PN) grave. El alcoholismo es otra patología que genera PN por lo cual si el paciente es diabé-tico y además bebe alcohol, las posibilidades de generar un Charcot son mucho más elevadas.

PatogénesisCuando un hueso es fracturado o injuriado se

produce la liberación de sustancias proinflamato-rias incluyendo al Factor de Necrosis Tumoral (TNF alfa) y la Interleuquina 1 beta. Esto conduce a una expresión aumentada del Activador del Polipépti-do del Receptor Factor Kappa Beta (RANKL).

El RANKL desencadena la síntesis del Factor Nuclear de Transcripción kbeta, dicho estímulo promueve la maduración de los osteoclastos favo-

reciendo la osteolisis (1 Jeffcoate WJ, Lancet 2005; 366: 2058- 2061).

Los osteoclastos generados tienen una con-ducta más agresiva exhibiendo una capacidad re-sortiva exagerada.

La patogenia de la artropatía de Charcot es incier-ta, pero no hay dudas que su origen es neuropático.

Existen dos teorías que se agregan a la mencio-nada anteriormente por Jeffcoatte WJ más antiguas:– Vascular. Habría un aumento de la vasculari-

zación del hueso a través de la apertura de los shunts arteriovenosos, como manifestación de la neuropatía autonómica con respuesta infla-matoria, activación de osteoclastos, destrucción ósea, disminución de la actividad osteoblástica, fragilidad ósea, fracturas y luxaciones2-3. Para que desencadene la respuesta inflamatoria de-bería haber buena vascularización; por eso en un pie isquémico no hay Charcot.

– Traumática. El pie neuropático sería más vulne-rable al traumatismo, en forma agudo o repetiti-vo. Hay muchas otras teorías pero en definitiva no hay una que sea universalmente aceptada.

Factores desencadenantes– Microtraumatismos.– Traumatismos.– Sobrepeso.– Patología en el pie contralateral.

Predisposición– Diagnóstico clínico.1. Traumatismo no percibido favorecido por la

presencia de neuropatía sensitiva18-20-21.2. Clínica: asimetría, edema, mayor temperatura

(> 2 grados de diferencia).3. Presenta buenos pulsos periféricos.4. En un comienzo (etapa aguda el paciente) con-

curre sin deformaciones.5. La historia natural del pie de Charcot es el de

un inicio de desintegración ósea y destrucción articular, pasando luego a una etapa de neofor-mación ósea hasta llegar a la consolidación.

6. Esta evolución se hace a lo largo de 3 etapas descriptas por Eichenholtz4.

Radiología– Etapa I. Desarrollo y fragmentación: tume-

facción, aumento de la temperatura cutánea y rubor. Se puede confundir con un proceso infeccioso, un flemón o una celulitis. En esta



etapa la radiografía puede ser normal o haber comenzado ya la etapa de fragmentación, frac-turas periarticulares y luxaciones. Esta etapa dura de 3 a 4 meses.

– Etapa II. Coalescencia: se caracteriza por el comienzo del proceso reparador. Clínicamente desaparece el rubor y disminuyen el edema y el calor. Radiológicamente aparece neoforma-ción ósea y reacción perióstica, con coales-cencia y fusión, surgen puentes entre los frag-mentos óseos y las articulaciones destruidas y esclerosis ósea. Ya no hay más destrucción y predomina el proceso reparador. Esta etapa dura de 8 a 10 meses.

– Etapa III. Consolidación: se caracteriza por la consolidación y curación, generalmente con deformidad residual del pie. Clínicamente desaparece el calor (es un signo que permite seguir la evolución). Radiográficamente hay maduración del callo de fractura, remodelación ósea con redondeo de los extremos óseos y puede disminuir la esclerosis. El pie queda muchas veces ensanchado con prominencias óseas en el sector plantar y en los bordes in-terno y externo del pie.Avances recientes explican mejor los patrones

clínicos del pie de Charcot como la unilateralidad frecuente, la rara y autolimitada ocurrencia y el desconocimiento de la extensión de la osteopenia anterior. La susceptibilidad de algunos pacientes puede relacionarse con la inflamación localizada que acarrearía la activación de la expresión del sis-tema RANKL/Osteoprotegerina, responsable de mayor actividad osteoclástica y acción neutralizado-ra, respectivamente. Los datos del estudio de Pie de Charcot del Reino Unido (CDUK) apuntan a que la inflamación es el factor común de los eventos: trauma leve, infección, cirugía previa del pie31-32. El diagnóstico positivo se ve en enfermo con neuro-patía sin vasculopatía.

Diagnóstico diferencialLos diagnósticos diferenciales más frecuentes son:

a) Infección (celulitis).b) Trombosis venosa profunda.

a) En Charcot etapa 1 e infección: elementos que pueden ayudar a diagnosticarla.

En el Charcot frecuentemente no hay herida que actúe como puerta de entrada; elevando el miembro 15 minutos en casos de infección

persiste el rubor y en el Charcot no.– Imágenes. La Rx en el inicio es normal o pue-

den aparecer pequeñas alteraciones pero en general han mostrado solamente un 50% de especificidad1 para detectar osteomielitis, pero de todas maneras es un primer paso esencial para diferenciar Charcot versus infección.TAC o la RNM no mostrarán una imagen que

permita diferenciar Charcot de infección porque en cualquiera de ambas entidades demostrará edema y destrucción ósea.

En últimos trabajos presentados para diferen-ciar OM de Charcot se encontró que la mejor al-ternativa diagnóstica es combinar el centellogra-ma con Tc-99m methylene diphosphonato en 3 fases seguido por centellograma con leucocitos marcados con Indio In111. Esta técnica imagenoló-gica probó tener entre 93 y 100% de sensibilidad y 80% de especificidad.

Aunque el centellograma con In111 puede te-ner falsos positivos, la combinación con Tc -99 lo-gra un diagnóstico más acertado de Charcot1.

Centellograma de leucocitos marcados con In111 es un examen costoso que a veces no es accesible en nuestros países.– Pet Scan. En la investigación de osteomielitis

con Pet Scan utilizando el 18-Fluor Desoxiglu-cosa (FDG), su captación refleja el metabolis-mo celular de la glucosa y se incrementa en la infección. Un hallazgo importante es que la remodelación ósea por otras etiologías no afecta la captación, lo que permite el diagnós-tico diferencial con la artropatía de Charcot. Pero los datos relativos a la investigación en pie diabético son todavía limitados y los resul-tados heterogéneos5.

– Punción. Puede ser de utilidad buscando gér-menes pero es un procedimiento invasivo, que debe realizarse en estrictas condiciones de asepsia porque, de lo contrario, corre ries-go de infectarse.

Por lo tanto, ante la sospecha de un Charcot en etapa 1 para diferenciarlo de una infec-ción, es preferible guiarse por la clínica y la Rx y ponerlo en reposo hasta lograr el diag-nóstico definitivo. Ante la duda se pueden indicar antibióticos.

Conclusiones. Imágenes• Etapastempranaspuedendemostrarimágenes

normales, pequeñas fracturas o dislocaciones.



• Posteriormente pueden aparecer fracturas ysubluxaciones.

• Laradiologíaaportaimágenestardíasconpocasensibilidad28.

• La Resonancia Magnética puede demostrarimágenes más tempranas que no se observan en la radiología29.

• Los expertos recomiendan como primermé-todo diagnóstico la radiología, sin embargo un resultado negativo no descarta la enfermedad.

• Enunpacienteconbajasospechadeosteomeli-tis y sin signos de enfermedad de Charcot en la Rx, se debería solicitar RMN o centellograma.

• Sielpaciente tieneunaúlcera, laRMNeselmejor método de diagnóstico.

LaboratorioPuede mostrar un aumento de la VES así como

de la PCR dado que se está ante un proceso in-flamatorio, lo que tampoco permite diferenciar un Charcot de una infección.

b) En Charcot o trombosis venosa profunda es de utilidad el Eccodopler venoso que si es ne-gativo se descarta la TVP.

Es de fundamental importancia detectar la ar-tropatía neuropática en la etapa 1, antes que aparezcan deformidades, fracturas y luxacio-nes. Para ello se debe instruir a todo el per-sonal que trabaja en pie diabético sobre esta patología y su detección precoz.

Recomendaciones Charcot agudo• Basarseenlahistoriaclínicayloshallazgosdel

examen físico. • Lainflamaciónesunhallazgotemprano(pieca-

liente, asimétrico, pulsos presentes y sin lesión).• La radiografía debe ser el primer elemento

diagnóstico.• Silasimágenessonnormales,sepuedesolici-

tar una RMN o centellograma.

TratamientoCabe recordar que si bien el Charcot es una

enfermedad grave, tenemos a favor que presenta una buena vascularización lo que ayuda bastante a evitar las amputaciones.

Los fines serán obtener un pie:• Estable.• Plantígrado.• Calzable.

• Evitarlasamputaciones.En la medida que se diagnostique precozmente,

los resultados serán mejores. Por otra parte como los pies son insensibles aunque las articulaciones queden luxadas, si no hay prominencias óseas y el pie es estable, se podrá calzar y caminar sin dolor conservando incluso la movilidad articular.

Etapa 1– Yeso de contacto total (YCT) durante 2 ó 3 me-

ses hasta que desaparezca el rubor y que en la Rx aparezca neoformación ósea. No se autori-za apoyo6-7. Utilizando en esta etapa un aparato no removible sin carga (yeso de contacto total), la curación total se logró en 9 meses, mientras que usando una férula removible sin carga el tiempo de curación fue de 12 meses. Tampoco tuvieron evidencia que el tratamiento con bi-fosfonatos acortara la evolución del Charcot8.

El YCT se utiliza para cerrar heridas en pie neuro-pático y para el tratamiento del Charcot. Sólo pue-de ser realizado en pie con herida limpia y buena vascularización, por lo menos 1 pulso presente.

• Elyesodebesermodeladosobrelapiernayelpie con muy poco almohadillado porque si el yeso se afloja puede lastimar.

• Losprimerosyesossecambiancada2ó3díasporque al disminuir el edema puede lesionarse.

• Luegosecambiacada7díassiesparacerrarheridas y en caso de estar tratando un Charcot se cambia cada 15 días.

Etapa 2– Férula CROW (Charcot Restraint Orthotic

Walker)9 autorizando apoyo hasta que clínica-mente el pie esté frío y en Rx la lesión conso-lidada (6 a 8 meses). Ésta es la férula que más se utiliza en el pie diabético y especialmente en artropatías neuropáticas; sustituye al yeso de contacto total y su fin es mantener la inmovili-zación mientras el Charcot consolida.La férula CROW consiste en una bota de termo-

plástico totalmente acolchada confeccionada sobre previo molde de yeso obtenido por el ortesista; en su cara anterior lleva una tapa para facilitar su co-locación mediante sujeción de velcro y cuenta con una suela en mecedora para facilitar la marcha.

Actúa como un yeso de contacto total que man-tiene el pie plantígrado. Permite la deambulación protegiendo las articulaciones y partes blandas y dis-tribuyendo las cargas hacia el pie hasta el momento



en que esta patología alcance la consolidación. Es más higiénica y liviana; el paciente puede dormir sin ella (usando una férula) y sacársela para bañarse. En nuestra experiencia es mucho mejor tolerada y acep-tada logrando la consolidación en menos tiempo.

Etapa 3• RetirarCROWycolocarzapato.• Colocar plantillas condescargasen zonasde

hiperapoyo si ellas no son muy importantes.• Zapatodeportivo, yaquesehademostrado10

que disminuye la carga en la planta del pie en un 31%.

• Suelaenmecedora,depreferencia“shapeup.”

Tratamiento de deformidades secuelares1. Equino del retropié o deformación en mecedo-

ra por glicolización del colágeno del tendón de Aquiles: sección de dicho tendón.

2. Protuberancias óseas: que le impidan calzarse sin lesionarse (exostectomía, resección de ellas).

3. Desaxación importante principalmente tibio-tarsiana: artrodesis teniendo en cuenta que presenta el riesgo que puede no consolidar o consolida muy lentamente.

PronósticoLa artropatía de Charcot por sí misma no ge-

nera un serio riesgo de amputación (4%) debido a que hay buena vascularización, pero la aparición de úlceras que compliquen la evolución aumenta notablemente el riesgo. De allí surge la importan-cia del diagnóstico precoz en etapa 1.

La temprana intervención quirúrgica en ausen-cia de deformidad o ulceración parecería no ser aconsejable11.

Tipos de ulceración y clasificación de las úlceras

La definición de úlcera en el pie diabético aparece contenida en el glosario del Consenso Internacional12 como una herida que penetra la piel en cualquier re-gión bajo el tobillo, en personas afectadas con diabe-tes y que incluye además gangrena y necrosis.

Las lesiones de los pies, según su etiología, pue-den clasificarse en neuropáticas, isquémicas o neuro-isquémicas. Las lesiones resultantes de la PND son las más comunes y las lesiones isquémicas repre-sentan del 10-15% de todas las úlceras de los pies12.

Para hacer el diagnóstico causal, la historia es obligatoria y debe ser sustentada en los test bási-

cos ya descritos. La información acerca de la dura-ción de la úlcera es importante para establecer el criterio y las causas de la cicatrización.

Las razones para clasificar el tipo de lesión par-ten de la necesidad de uniformar los criterios de tratamiento y evaluar la evolución y los resultados para establecer el pronóstico. El sistema de clasi-ficación debe ser simple y preciso para posibilitar la comunicación entre el equipo de salud, facilitan-do las decisiones clínicas a tomar al tener referen-cias comunes entre los diferentes componentes del equipo multidisciplinario. Entre los factores de mayor importancia a tener en cuenta para esta-blecer el pronóstico de la úlcera se encuentran: la severidad de la EAP, la existencia de otras compli-caciones tanto micro como macrovasculares en el paciente, las dimensiones, profundidad, localiza-ción, presencia y grado de la infección así como también el tipo de germen o bacteria que se en-cuentra y las condiciones clínicas del paciente20, 21.

No hay una clasificación ideal, tampoco consen-sual y se han propuesto varios sistemas. GLEPED considera adecuado recomendar para el Consenso ALAD el sistema de clasificación de las úlceras de la Universidad de Texas22 debido, entre otros factores, a que permite clasificar la lesión desde estadios pre o post-ulcerativos cicatrizados; además es un ins-trumento validado, publicado y aceptado por varias asociaciones internacionales. Evalúa la profundidad, isquemia, grado de infección y estadios, lo que per-mite hacer pronóstico de las lesiones (Tabla 8).

Grado descripción Estadio Pronóstico

0Lesión pre o post-ulcerativa

A – DA 0 = 0%, B 0 = 12,5%, C 0 = 25%, D 0 = 50%

1 Superficial A – DA 1 = 0%, B 1 = 8,5%, C 1 = 20%, D 1 = 50%

2Compromete y penetra tendón y cápsula

A – DA 2 = 0%, B 2 = 28,6%, C 2 = 25%, D 2 = 100%

3Compromete y penetra el hueso

A – DA 3 = 0%, B 3 = 92%, C 3 = 100%, D 3 = 100%

Tabla 8: Sistema de clasificación de úlceras. Universidad de Texas.

A= sin infección ni isquemia, B = infección, C = isquemia, D = infección e isquemia.

Los números porcentuales indican el riesgo de amputación que aumenta cuando hay asociación de infección e isquemia, com-probando que esos son los factores de complicación y evolución (adaptado de: Armstrong DG, Lavery LA. Foot Pocket Examina-tion Chart: from Clinical Care of the Diabetic Foot. 2005. Alexan-dria, Virginia: American Diabetes Association, 2008).



Manejo local de úlcerasEn las personas con DM las úlceras presentan un

retardo en el proceso de cicatrización (hiperglucemia, daño vascular e inflamatorio, alteración de los facto-res de crecimiento y aumento de las metaloprotei-nasas). Todos estos factores obligan a considerar en el momento de las úlceras un enfoque multifactorial que incluya la optimización del control metabólico, control de la infección, tratamiento de la EAP, alivio de la presión plantar, manejo del edema y el dolor24.

El manejo local de la úlcera, así como la selección de la técnica de abordaje de la misma y el proceso de debridamiento, dependerá de varios factores, en-tre ellos: la etiología, características morfológicas y forma de presentación clínica de la úlcera12,25.– Método quirúrgico: es adecuado para la re-

moción de todo tejido no viable y se debe man-tener hasta que sea evidente la existencia de una firme conexión entre la epidermis y la der-mis. Este método es de elección cuando hay sospecha de infección grave y en estos casos debridamientos agresivos son más eficientes que los mínimos. Este método debe elegirse con más cuidado cuando haya evidencia de EAP severa por lo que antes se deberá realizar siempre evaluación del estado vascular.

– Método autolítico: la utilización de productos enzimáticos como colagenasa, estreptoquinasa y estreptodornasa que tienden a facilitar la auto-rremoción por parte del organismo del tejido ne-crótico y el mantenimiento de un lecho húmedo, carece de evidencias para sugerir su uso.

– Método mecánico: a pesar de la existencia de apósitos húmedos que no lastiman el tejido de granulación, la mayoría de los apósitos secos o húmedos genera riesgo de lesionar el tejido de granulación por lo que deben ser evaluados con especial consideración.

– Método de larvaterapia (larvas de mosca Lu-cilla sericata): este método de tratamiento bio-lógico es eficiente para la remoción del tejido necrótico a través del efecto beneficioso que sobre el PH del tejido y la remoción del mis-mo tienen las enzimas proteolíticas existentes en las larvas que destruyen bacterias durante el proceso digestivo que además favorece la granulación del tejido útil. Sustancias obte-nidas de las larvas muestran gran actividad contra patógenos Gram positivos y negativos y más recientemente contra MRSA (Methicilin Resistent Stafilococcus Aureus).

En el manejo local de las úlceras y en la selec-ción de cualquiera de los métodos de tratamiento es fundamental tener en cuenta: a) traumatizar lo menos posible el fondo de la úlcera, b) eliminar los espacios de tejidos muertos, c) evaluar la cantidad y calidad del exudado, d) dar soporte al sistema de defensa del tejido, e) utilizar limpiadores de he-ridas no tóxicos para las células, f) remover la in-fección y proteger del trauma exterior, g) evitar la invasión de microorganismos de tejidos cercanos y mantener un ambiente aséptico12,26.

Al utilizar un apósito se debe tener como condicio-nes: que sea impermeable a microorganismos, que mantenga la oxigenación, que sea capaz de absorber el exudado y proveer aislación térmica, que sea de fá-cil remoción sin causar daño a los tejidos vitalizados. Aunque el uso práctico de los apósitos contribuye al tratamiento de las lesiones, no existen evidencias suficientes que avalen su uso como monoterapia. La utilización de productos conocidos como la miel, plata, iodo, hidrocoloides, hidrogeles, alginatos, films y absorbentes de olores son utilizados como terapia coadyuvante12,25,26. El algoritmo para el abordaje de las úlceras que sugerimos incluye12: – Descartar isquemia.– Profundidad.– Debridamiento.– Cultivo y antibiograma.– Tratamiento local.– Descarga de la lesión.

DescargaPara disminuir la presión plantar se debe tener en

cuenta la causa, tipo de úlcera, localización, estado vascular de la región y presencia o no de infección. Las estrategias de descargas incluyen métodos que van desde el reposo en cama (casos mas graves), el uso de muletas, silla de ruedas u otras técnicas especiales a evaluar por el especialista12,43 como ser, yeso de contacto total, Walker o Sandalia Darco.

El hallazgo de puntos de presión plantar puede anteceder a las formas clínicas de presentación de la PND; su valoración como factor de riesgo para ulceración ha sido demostrada39-41. Existe una variedad de métodos para medir la presión plantar que van desde simples plantígrafos (Harris mat ®, Podotrack ∕PressureSta®t, éste ya validado42 con relación al pedobarómetro y que mide escala de fuerza), hasta plataformas y palmillas con senso-res que captan a través de la pisada los puntos de presión registrados en el punto de corte que



indica presión plantar elevada (varía según los sis-temas utilizados11). El valor de la PP es más rele-vante cuando se asocia clínicamente a PND11,39,40.

InfecciónLa infección en el pie diabético es un problema

común, complejo, de alto costo y de elevada mor-talidad. La infección siempre se presenta como un factor agravante sobre una úlcera preexistente que cambia el tratamiento y el pronóstico de la lesión.

Entre el 10 y el 20% del total de las infecciones se pueden clasificar de leves a moderadas y por lo general de ser bien tratadas, tienen un buen pro-nóstico, pero entre el 50 al 60% de las infeccio-nes son severas y se complican con osteomielitis generando, según estadísticas, hasta un 50% de amputaciones. En la mayoría de las ocasiones el diagnostico tardío, la inadecuada evaluación de la lesión y los criterios inadecuados de selección de antibióticos permiten la progresión de la infección y su extensión hasta el hueso12,3.

La presencia de úlceras extensas y profundas (área mayor de 2 cm2 o profundidad mayor a 3 mm), exposición ósea en el sitio de la lesión, asen-tamiento de la úlcera sobre prominencias óseas y una larga duración de la lesión son factores que predisponen a la aparición de la osteomielitis33. La presencia de un dedo rojo, emaciado, con o sin orificio de drenaje nos hará sospechar la presencia de la complicación12-34.

El diagnóstico de la osteomielitis se hará me-diante12,28,33-36:• Radiografíasimpledepie:puedemostrarero-

siones periósticas y destrucción ósea. Una le-sión lítica característica sólo es visible cuando del 30 al 50% del hueso ya fue destruido (± 2 semanas). Las radiografías tienen una sensibi-lidad del 55% y una especificidad del 75%.

• Sonda ósea: palpación del hueso con sondaestéril a través de la úlcera (tiene una sensibili-dad del 66%, una especificidad del 85% y valor predictivo de 89%).

• Centelleografíaósea:conTc99eldiagnósticoad-quiere una sensibilidad del 85% y especificidad del 50%; si se hace con leucocitos marcados con IN111 se obtiene una mayor especificidad.

• Resonancia Nuclear Magnética: es el mejormétodo de imagen no invasivo para el diagnós-tico de osteomielitis; tiene una sensibilidad de 99% y especificidad de 81%.

• Biopsiaósea:eselpatróndeoroparaeldiag-

nóstico de osteomielitis. Establece el diagnós-tico definitivo e identifica el agente etiológico. Con respecto a los aspectos microbiológicos de

la osteomielitis, los gérmenes Gram positivos más frecuentes son el Staphylococcus aureus y/o pa-tógenos, Staphylococcus y el Streptococcus. Los gérmenes Gram negativos más frecuentes son el Enterobacteriaceas (Proteus, E coli, Klebsiella) y Pseudomonas. Los gérmenes anaerobios raramen-te causan osteomielitis12.

Clasificación clínica de la infección (idSa) con definiciones

Grado según iWGdF

No infectada: sin síntomas o signos sistémi-cos o locales de infección)

1 (sin infección)

Con infección

− Por lo menos presencia de dos de los siguientes:

• Inflamación local o endurecimiento.• Eritema >0,5 cm alrededor de la úlcera• Sensibilidad o dolor local• Calor local• Descarga purulenta− Se deben descartar otras causas de

reacción inflamatoria local o cutánea (por ejemplo, trauma, gota, osteoartropatía de Charcot aguda, fractura, trombosis, estasis venosa)

Infección que compromete solamente a la piel o al tejido subcutáneo (sin compromiso de tejidos más profundos y sin signos sisté-micos descritos más abajo)− Cualquier eritema que se extienda <2cm

alrededor de la úlcera− Sin signos o síntomas sistémicos de infec-

ción (ver más abajo)Infección que compromete tejidos más profundos que la piel y tejido celular subcu-táneo (por ejemplo hueso, articulaciones o tendones) o eritema que se extiende >2cm rededor del margen de la herida− Sin signos o síntomas sistémicos de infec-

ción (ver más abajo)Cualquier infección del pie con presencia de cualquiera de los siguientes signos de respuesta inflamatoria sistémica, manifesta-da con ≥2 de:• Temperatura >38 ºC o <36 ºC.• Frecuencia cardíaca >90 latidos por

minuto• Frecuencia respiratoria >20 por minuto o

PCO2 <32 mmHg• Recuento de glóbulos blancos >12000 o

<4000 por mm3 o formas inmaduras en banda >10%

Tabla 9: Sistemas de clasificación de presencia y severidad de infección en pie diabético desarrollados por la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA) y el Grupo Internacional de Trabajo en Pie Diabético (IWGDF).

2 (infección leve)

3 (infección moderada)

4 (infección severa)



Síndrome clínico Patógeno

Celulitis sin herida abierta en la piel

Estreptococo B hemolítico y Estafilococo aureus

Úlcera infectada sin uso anterior de antibióticos

Estafilococo aureus y Estreptocos B hemolítico

Úlcera infectada crónica tratada previamente con antibióticos

Estafilococo aureus, Estreptocos B hemolítico y enterobacterias

Úlcera macerada por humedad

Pseudomana aeruginosa generalmente asociada a otros gérmenes

Heridas crónicas que no curan con tratamiento prolongado con antibióticos de amplio espectro

Cocos Gram positivos (S. aureus, estafilococos coagu-lasa negativos, enterococos) difteroides. Enterobacterias, especies de Pseudomonas, cepas de Gram negativos no fermentativos y posiblemen-te hongos

Úlcera fétida, con necrosis extensa con gangrena y muy mal olor

Múltiples cocos Gram posi-tivos incluyendo enteroco-sos, enterobacterias, Gram negativos no fermentativos y anaerobios obligados

Tabla 10: Clínica asociada a gérmenes patógenos.

AntibióticosEn la práctica clínica la decisión inicial del uso

de antibióticos es empírica, basada en el germen probable. Siempre que sea posible debe realizar-se el cultivo de profundidad tomando muestras no sólo del área correspondiente a la úlcera sino del propio hueso. Si es posible se realizará biopsia y el examen histológico tomando muestras del hueso.

Mientras no se cuente con los resultados del cultivo deberán utilizarse antibióticos de amplio espectro que incluyan acción contra el estafiloco-co y el estreptococo. Se deberá iniciar antibioti-coterapia por vía parenteral al menos durante una semana y luego según la evolución, evaluar la po-sibilidad de uso por vía oral, tratamiento mínimo por 6 semanas. Es aconsejable utilizar antibióticos de buena biodisponibilidad y penetración ósea, como las quinolonas, rifampicina y clindamicina. En caso de encontrar infección ósea se deberá mantener el tratamiento por otras 2 semanas, in-dividualizando en cada caso la terapia. En algunos casos la evolución clínica aconseja prolongar el uso de antibióticos por un período entre de 3 y 6 meses. No se debe olvidar la evaluación de la perfusión sanguínea12,28,37,38.

Severidad de la

infección

Patógeno(s) probable (s)

agente antibiótico

Comentarios

Leve (ge-neralmente tratada con agentes orales)

Staphylo-coccus au-reus (MSSA); Streptococ-cus spp

Dicloxacilina

Requiere cuatro dosis diarias, espectro reduci-do, bajo costo

Clindamicina

Generalmente activo contra MSSA. Inhibe la síntesis de proteínas de algunas toxinas bacterianas

Cefalexina

Requiere cuatro dosis diarias, sub óptimo contra S. aureus

Levofloxacina

Dosis única diaria, sub óptimo contra S. aureus

Amoxicilina/ Clavulanato

Agente oral de relativo amplio espectro que in-cluye cobertira de anaerobios

S. aureus meticilina resistente (MRSA)

Doxiciclina

Activo contra muchos MRSA y algunos Gram negativos, actividad incierta contra estreptococos

Trimetoprim/ Sulfametoxazol

Activo contra muchos MRSA y algunos Gram negativos, actividad incierta contra estreprococos

Moderada (puede ser tratada con agentes orales o inicial-mente parente-rales) o severa (ge-neralmente tratada con agentes parentera-les)

MSSA, strep-tococcus spp. Entero-bacterias: anaerobios obligados

Levofloxacina

Dosis única diaria, sub óptimo contra S. aureus

Cefoxitina

Cefalosporina de segunda generación con cobertura anaerobia



Severidad de la

infección


agente antibiótico

Comentarios

Ceftriaxona

Dosis única dia-ria, cefalospo-rina de tercera generación

Ampicilina/ Sulbactam

Adecuado si hay baja sospecha de P. aeruginosa

Maxifloxacina

Dosis única diaria oral. Espectro relati-vamente amplio que incluye la mayoría de anaerobios obligados

Ertapenem

Una dosis dia-ria, de espectro relativamente amplio que incluye anaero-bios pero no es activa contra P. aeruginosa

Tigeciclina

Activo contra MRSA,el espec-tro puede ser excesivamente amplio. Muchas náuseas y vómitos e incremento de mortalidad. No equivalente a imipenem/ vancomicina en un estudio randomizado

Levofloxaci-na o ciprofloxacina con clindamicina

Evidencia limitada de efectividad de clindamicina en infecciones severas por S.aureus. Pre-sentación VO y parenteral

Imipenem-cilastatina

Espectro muy amplio (pero no contra MRSA), utilice sólo si es necesario. Utilice si sos-pecha agentes productores de betalactamasa

MRSA Linezolid

Costoso; incre-menta el riesgo de toxicidad usando >2 semanas

Severidad de la

infección


agente antibiótico

Comentarios

DaptomycinaUna dosis diaria, requiere control de CPK

Vancomicina

La concentra-ción mínima inhibitoria de MRSA se incrementa gradualmente

Pseudomo-nas aerugio-nosa

Piperacilina/ tazobactam

Tres a cuatro dosis diarias requeridas. Espectro amplio útil. La P. aeruginosa es poco común en infecciones de pie diabéti-co salvo en condiciones especiales

MRSA,enterobac-terias, pseu-domonas y anaerobios obligados

Vancomicina, ceftazimida, cefepimide, piperacilina – tazobactam, aztreonam o un carbape-nem

Cobertura de muy amplio espectro; utili-zado solamente para tratamien-to empírico de infecciones severas. Consi-derar la adición de cobertura de anaerobios obligados si se elige ceftazidi-na, cefepima o aztreonam

Tabla 11: Recomendaciones de antibiótico acorde al germen.

2012Las guías prácticas para el diagnóstico y trata-

miento de las infecciones de pie diabético de la IDSA (Infectious Diseases Society of America) sugieren:

1) ¿Sospecha de infección?a. Enrojecimiento, aumento de la temperatura,

dolor, hinchazón.b. Secreción purulenta.c. Olor desagradable, secreción no purulenta, de-

coloración del tejido de granulación.d. Úlceras de más de 30 días de evolución.e. Prueba sonda ósea +.f. Úlceras recurrentes.g. Enfermedad vascular periférica.h. Amputación previa.i. Neuropatía.j. Caminar descalzo.k. Insuficiencia renal.



2) ¿Cuándo realizar una interconsulta?a. Enfermedad vascular periférica.b. Médicos no entrenados en debridamiento. Se

aconseja tratar con equipos multidisciplinarios (uso de tratamientos locales, descargas).

3) ¿Cuándo hospitalizar?a. Infección severa.b. Moderada con enfermedad vascular periférica.c. Falta de soporte en el hogar.

4) ¿Cuándo realizar cultivo?a. Úlceras no infectadas: no cultivo.b. Enviar cultivos con apropiada toma (curetage lue-

go de debridamiento, tejido profundo por biopsia).

5) Antibioticoterapiaa. Infección leve a moderada sin uso previo de

atb, agentes contra GPC.b. Infección severa: atb de amplio espectro y es-

perar cultivo.c. Terapia contra pseudomona sólo cuando hay

riesgo.d. Agentes contra MRSA (Stafilo meticilino resisten-

te): cuando hubo infección con este germen pre-vio, prevalencia local elevada, infección severa.

6) Ruta de administracióna. Severidad: parenteral, hasta que el paciente se

estabilice, cultivos resueltos se pueden pasar a la vía oral.

b. Los antibióticos deben continuarse hasta la reso-lución del proceso no hasta el cierre de la úlcera.

c. Duración: infección leve, de 1 a 2 semanas. Moderada a severa, 2 a 3 semanas.

7) ¿Cuándo solicitar imágenes?a. A todo paciente con infección se le debe solicitar

Rx (anormalidades óseas, gas, cuerpo extraño).b. Resonancia Magnética frente a la sospecha de

absceso u osteolmelitis.

8) Osteomelitis. ¿Cuándo sospechar esta com-plicación?

a. Herida profunda, grande, sobre prominencia ósea.b. Prueba de la sonda ósea.c. Rx (baja sensibilidad y especificidad).d. Se pueden utilizar estrategias quirúrgicas o

médicas para tratar este tipo de infección.e. Cuando se recurre a la resección ósea no que-

dando tejido infectado: ATB 2ª 5 días.

f. Persistencia de hueso: >4 semanas.

9) ¿Cuándo considerar una conducta quirúrgica? a. Infección moderada o severa consultar con ci-

rugía. Urgente cirugía frente a la sospecha de absceso, gas, fascitis necrotizantes.

b. Infecciones con extensión importante de tejidos.c. Cirugía vascular cuando hay infección más

isquemia.

10) Tipos de dressings o técnicas avanzadas a. Debridamiento (quirúrgico, autolítico) del tejido

circundante e intralesional.b. Redistribución de la presión plantar.c. Apósito local: debe brindar un ambiente hú-

medo y controlar el exceso de secreción. La elección dependerá si se trata de ulcera con o sin infección.

(Autores: Lipsky B, Berendt A, Cornia P, Pile J, Peters E, Armstrong D, Deery H, EmbilJ, Joseph W, PinzurM, Seneville E). CID,2012: 54, Junio.

Sitio de infección

ruta de administración

duración

(Severidad)

tejido blando

Leve Tópico/oral 1-2 s. hasta 4 sem

Moderada Oral o inicio parenteral

2- 4 s

Severa Parenteral luego oral

2- 4 s

hueso

Post-amputa-ción sin hueso residual

Parenteral u oral

2 a 5 días

Hueso residual

Parenteral luego oral

4 a 6 s

No cirugía Parenteral/oral 3 meses

Tabla 12: Resumen de ruta, duración de antibiótico asociado a síndrome clinico. Journal of Clinical Pharmacy and Terapeutics 2013, 38,85-88.

Conclusiones• Eléxitodeltratamientoconantibióticosrequie-

re de una intervención correcta y oportuna.• Unaatenciónapropiadayagresivaincluyeque

esté involucrado un equipo multidisciplinario de salud.

• Recordarelmanejodelaisquemia.



• Laterapiafarmacológicaespartedeltratamien-to, asimismo se debe controlar el estado meta-bólico, corregir las co-morbilidades y valorar la necesidad de desbridamiento, si es el caso.

• Ante una respuesta poco favorable o retrasoen la cicatrización, considerar la presencia de resistencia bacteriana, elección incorrecta del antibiótico o la presencia de osteomielitis.

• No existen protocolos de tratamiento valida-dos para el manejo de las infecciones por PD, sólo prevalecen el adecuado juicio y los crite-rios clínicos.

¿Con qué otros métodos de avanzada se cuenta para la cicatrización de heridas?Terapia de presión negativa– Acelera cicatrización.– Requiere adecuado flujo sanguíneo.– Previo debridamiento de la lesión.– Demostró ser costo efectivo con respecto a

otras terapias locales56-57-58-59-60-61.

Oxígeno hiperbáricoPuede ser indicado a un grupo de pacientes

pero se debe demostrar tiempo óptimo de dura-ción del tratamiento y no está claro aún en qué pacientes puede ser útil (nivel 1b; grado A).

Factor de crecimiento epidérmicoFases de la investigación

En 1999 se comenzó a practicar el estudio en 3 fases investigativas6:– Fase 1. Previo consentimiento informado, se

incluyeron 29 pacientes portadores de graves lesiones ulceradas en sus pies, que habían sido programados para ser amputados. Tres veces por semana se aplicaron las dosis correspon-dientes, que variaron entre 6 a 24 dosis. El 50% de los pacientes salvó su extremidad.

– Fase 2. Un estudio de 41 pacientes demostró al compararse dos dosis, una de 0,25 mcgm y otra de 0,75 mcgm, que esa última resultaba la dosis más eficaz al viabilizar la extremidad en el 85% de los casos al cual se les aplicó.

– Fase 3. Un estudio multicéntrico, a triple cie-ga, sobre 149 pacientes demostró la efectivi-dad de la aplicación de 0,75 mcgm tres veces por semana, por períodos de 8 semanas; en el 85% de los pacientes que se le aplicó, supe-rando las otras dos opciones, en forma esta-dísticamente significativa.

Procedimiento de curaciónLa aparición de esta técnica de atención local al

pie diabético ha permitido disminuir los promedios de ingresos intrahospitalarios a este tipo de pacien-te. En aquellos casos muy complicados en que se requiera procederes quirúrgicos locales y antibioti-coterapias endovenosas, se procede a practicarlo en el menor tiempo necesario, de modo que el ma-yor por ciento de la curación y atención se realice en forma ambulatoria. Para la aplicación del producto, sólo es necesario tener los materiales propios de todo tipo de curación que incluirá: tijeras, bisturí, pinzas estériles, guantes, así como soluciones fisio-lógicas y material desechable (gasa, apósito)63-64.

Procedimiento de aplicaciónEl bulbo de HEBERPROT-P es diluido en solu-

ción salino fisiológica. En una inyectadora de 5 ml o más, con una guja pequeña26,27 se comienza a aplicar en bordes y fondo de la herida. La profun-didad será de 0,5 cm y se distribuye de 0,5 a 1 ml. En bordes y fondo se iniciará la aplicación en las zonas más limpias al inicio.

El proceder de la aplicación del Factor de Creci-miento Epidérmico (HEBERPROT-P) es tres veces a la semana, en días alternos; a las primeras seis dosis, ya aparece la granulación, y pueden obte-nerse curaciones totales entre 56 a 120 días. Este resultado dependerá del grado de complejidad de la lesión, y el total de aplicaciones oscilará entre 6 a 24 dosis. El promedio de las mismas es de aproximadamente 14 dosis. Si se utilizan métodos alternativos locales, una vez que granule la lesión (por ejemplo,injertos de piel) el tiempo de cicatri-zación se acelerará más.

El zapato en el pie diabéticoAtendiendo a que un porcentaje importante

de personas con DM ya tiene PND, es importante al momento de seleccionar el uso de un zapato que se evalúen varios aspectos y condiciones que debe satisfacer como12,27:a) Protección del pie: debido a que los problemas

de sensibilidad hacen al pie insensible a los mi-crotraumas, el zapato debe protegerlo de las injurias externas.

b) Aliviar áreas de presión excesivas: protección en puntos de hiper presiones plantares y tam-bién en áreas prominentes de presión sobre exostosis del hallux, dedos en martillo o defor-midades de Charcot.



c) Reducir el shock: debe reducir las presiones verticales sobre todo en pies con deformida-des preexistentes o estructuras óseas anorma-les como en el caso del Charcot.

d) Reducir cizallamiento: debe limitar el movi-miento hacia delante y atrás dentro del zapato que puede evitar la aparición de callosidades, flictenas y el calor causado por la fricción.

e) Capacidad de adaptarse a deformidades existentes.

f) Estabilizar y soportar deformidades que nece-sitan ser sostenidas para evitar mayor destruc-ción o progresión de la misma.

g) Adaptarse a plantillas y férulas: afectan el modo de colocarse el zapato y no siempre es capaz de adaptarse a ellas. Las plantillas deben ser tan buenas como el zapato y adaptarse a éste sin lesionar tejidos.Es igualmente necesario al momento de elegir

el zapato evaluar el estado general del paciente y la existencia previa de deformidades y complicacio-nes tanto micro como macroangiopáticas que afec-tan al paciente, la forma y la estructura del pie y el tipo de actividades diarias que realiza. Debemos recordar que ciertos trabajos requieren de zapatos especiales como el caso de los trabajadores de la construcción, electricistas, militares o deportistas, y otros que requieren zapatos de vestir formales sin gran demanda física. La mayoría de las perso-nas tiene un pie más grande que otro y esto puede generar puntos de fricción12-27.

El zapato ideal debe reunir los siguientes requisitos28: • Tenercajaextraprofundayaltaparaquelosde-

dos no rocen en el sector superior y debe ser 1,5 cm más larga que el dedo más largo. Debe per-mitir movilización de los dedos dentro del zapato.

• Serfabricadosconmaterialsuave.• Notenercosturasquepuedanrozar,yaqueen

un pie insensible pueden lastimarlo.• El zapatodebeser fabricadoyadaptadoa las

deformidades, y si éstas son muy marcadas de-ben ser construidos modelándolos sobre yeso.

• Tenersuelaenmecedora(Rocker soles).Cuando la plantilla y el zapato convencional no son

suficientes para reducir presiones plantares deben in-dicarse suelas en mecedora; hay estudios que mues-tran reducciones de presiones del 20 al 50% con el uso de ellas29. Muchos zapatos deportivos las tienen y ello los hace muy adecuados para el pie diabético12.

Estrategias para la prevención de pie diabético en América Latina

Los países en desarrollo y los de América Latina como parte de él, muestran un aumento progresi-vo en la aparición de esta complicación. La Orga-nización Mundial de la Salud (OMS) ha reportado que la DM y sus complicaciones como problema de salud pública, continuarán incrementándose en nuestros países en los próximos años y por tanto se hace imprescindible la evaluación de estrategias de enfrentamiento al problema que incluyen, prin-cipalmente, la adecuación e implementación de políticas públicas regionales y locales para detener o retrasar esta expansión y sus secuelas44. Existen datos que evidencian que en los países en vías de desarrollo, las úlceras neuropáticas complicadas por un tratamiento inadecuado de las infecciones son la primera causa de complicaciones en el pie del diabético, mientras que en los países desarro-llados la EAP se ubica como la primera causa45.

Las personas con diabetes, y sobre todo los diabéticos tipo 2, tienen insuficiente educación sobre su enfermedad. Si bien existen múltiples iniciativas, éstas son en forma aislada, poco siste-matizadas, difundidas, evaluables y reproducibles. Es fundamental empoderar al paciente en el cui-dado de su enfermedad y prácticas higiénicas46-51:1) Debe ser capaz de prevenir, reconocer y actuar

frente a situaciones de riesgo.2) Integrar a su vida cotidiana las acciones

preventivas:∙ Elección del calzado correcto para evitar ro-

zaduras y zonas de presión excesiva.∙ La inspección diaria de los pies y del calzado.∙ La higiene diaria de los pies con hidratación

si corresponde.∙ Corte de uñas apropiado o control con po-

dólogo adiestrado en el tema (como en Uru-guay y Argentina).

∙ Cambio diario de calcetines o medias, que preferentemente deben ser de fibras natu-rales y colores claros.

3) Estar adiestrado especialmente en la detección de elementos de alarma como hematomas de-bajo de callosidades, presencia de grietas mí-nimas, enrojecimientos, erosiones, flictenas se-rosas o hemorrágicas y maceración interdigital, que obligarán a la consulta inmediata.Por considerar que la prevención es la herra-

mienta principal con que se cuenta para detener la progresión de la DM y sus complicaciones en



general y las del pie diabético en particular, el Ban-co Mundial y la OMS han sugerido a los sistemas de salud de los países en desarrollo con el ánimo de reducir costos y el impacto de éstos, ampliar la cobertura de evaluación temprana de la glucemia en población de riesgo, evaluación y control de la tensión arterial y desarrollar programas dirigidos a población vulnerable con DM para elevar la educa-ción sanitaria sobre el cuidado de los pies, proveer a estas personas de calzados adecuados e imple-mentar la elevación de la atención médica a través de la creación de clínicas multidisciplinarias para la atención del pie y sus complicaciones45.

En los países de Latinoamérica se hace ne-cesario continuar incentivando a los actores po-líticos y decisores en las políticas públicas sobre la realidad en que vivimos y la necesidad de im-plementar acciones integradas entre el sector salud y extra-salud para disminuir y retrasar las consecuencias de este problema. También es im-portante insistir en la búsqueda temprana de los factores de riesgo y la detección y tratamiento temprano de la complicación.

Existen algunas iniciativas nacionales en La-tinoamérica con resultados positivos, como las verificadas en Brasil52, pero que necesitan ser continuadas y enriquecidas. La Asociación Lati-noamericana de Diabetes (ALAD) junto a la OMS y otras organizaciones y asociaciones internacio-nales y locales en la región deberán liderar esta estrategia de prevención y comprometer a los sis-temas de salud en los países y asociaciones afi-nes para implementar una red única de atención multidisciplinaria e intentar revertir esta situación que es hoy un importante problema de salud12.

Sugerimos un modelo mínimo para los cuida-dos del pie a utilizar en el nivel de atención prima-ria como se muestra en la Tabla 13.53

Equipo de salud a integrar

Médicos, enfermeras y podólogos (equipo básico de salud según modelo de atención por países)

Objetivos a cumplir

Prevención y cuidado curativo básico Mejorar la educación sobre los cuidados del pie en personas con DM

UniversoLa comunidad y en especial a los pacientes con DM y sus familiares

ÁreasCentros de salud y programas familiares de salud, comunidades, consultorios médicos

Tabla 13: Modelo mínimo del cuidado del pie.

Sólo Argentina y Uruguay tienen cursos de podología; Chile y Brasil se están iniciando en este campo.

ConclusionesCon base en puntos claves en el documento

expuesto, la Tabla 14 contiene las recomendacio-nes basadas en evidencias señaladas en los prin-cipales documentos disponibles en la literatura, con destaque para la prevención de la PND, entre DM 1 y 2 como el factor permisivo principal para las úlceras y amputaciones54,55.

ParámetroGrado de

recomendación

PND: su búsqueda debe ser efectuada des-de el diagnóstico de la DM2 y evaluada anualmente

Evidencia D

PND: el screening debe ser efectuado 5 años después del diagnóstico de DM1

Evidencia D

Búsqueda de PND e identificación de síntomas y signos de deformidades neu-ropáticas (dedos en garra, prominencias de metatarsos, callosidades, limitación de movilidad articular), pesquisar pérdida de sensibilidad protectora plantar (PSP), insensibilidad al monofilamento a 10 g o a dos test sensitivo-motores alterados (sen-sibilidad vibratoria, sensibilidad dolorosa, reflejo aquiliano)

Evidencia A

Evidencia D

DM tipo 1: deben ser tratados intensivamen-te para lograr buen control de la glucemia (A1C < 7,0%) para prevenir la progresión de la PND

Evidencia A

DM tipo 2: deben ser tratados intensiva-mente para lograr un buen control de la glucemia (A1C < 7,0%) para prevenir la progresión de la PND

Evidencia B

El examen clínico de los pies debe tener un abordaje integral por los profesionales y los gestores de salud para disminuir el riesgo de lesiones y amputaciones del pie (PND, Enfermedad Arterial Periférica (EAP) y evidencia de infección

Evidencia grado D

Los pacientes diabéticos con alto riesgo (historia previa de úlcera o amputación) deben recibir educación (incluso recomen-daciones para evitar traumas), consejos sobre selección del calzado, abandono del tabaquismo y tener las referencias tempranas para cuidados de los pies por profesionales entrenados

Evidencia grado B

Los pacientes con úlceras deben ser seguidos por un equipo multidisciplinario integrado por expertos en el manejo del pie que los eduque acerca de cómo prevenir la recurrencia de las úlceras y evitar las amputaciones

Evidencia C

Cualquier infección relacionada con lesiones en los pies de los pacientes diabéticos debe ser tratada de forma adecuada y agresiva

Evidencia D

Tabla 14: Conclusiones y recomendaciones basadas en evidencias según criterios ALAD - GLEPED.



Apéndice 1. Uso del monofilamentoAdaptado de Directrices Prácticas-Consenso Internacional12

El examen de la sensibilidad debe realizarse en un espacio tranquilo y relajado. En primer lugar se aplica el monofilamento a las manos del paciente (o codo o frente) para que sepa lo que puede esperar. Se le debe explicar el procedimiento del examen. Asimismo el pa-ciente no debe ver si el examinador aplica el filamento ni dónde. Los 3 lugares que se probarán en ambos pies se indican en la Figura 1.

Se aplica el monofilamento perpendicularmente so-bre la superficie de la piel. Se aplica fuerza suficiente para que el monofilamento se doble o quede combado. La duración total del método, contacto con la piel y reti-rada del filamento debe ser de unos 2 segundos.

Se aplica el filamento a lo largo del perímetro del área de la úlcera, callosidad, cicatriz o tejido necrótico, y no sobre ellos. No hay que dejar que el filamento se deslice por la piel ni que entre en contacto repetidamen-te con el lugar de la prueba.

Se presiona el filamento sobre la piel y se pregunta al paciente si siente la presión aplicada (sí/no) y luego dónde siente la presión aplicada (pie izquierdo/derecho).

Se repite esta aplicación dos veces en el mismo lu-gar pero alternándolo con al menos una aplicación “fin-gida” en la que no se aplica ningún filamento (en total tres preguntas por lugar).

La percepción de protección está presente en cada lugar si los pacientes contestan correctamente a 2 de cada 3 aplicaciones.

La percepción de protección está ausente si 2 de cada 3 respuestas son incorrectas (riesgo de ulcera-ción). Se anima al paciente durante la prueba.

Figura 1: Uso del monofilamento.

Apéndice 2. Uso del diapasón de 128 HzAdaptado de Directrices Prácticas-Consenso Internacional12

La exploración de la sensibilidad vibratoria con el dia-pasón debe realizarse en un espacio tranquilo y relajado. Se aplica en primer lugar el diapasón en las muñecas (el codo o la clavícula) del paciente, para que sepa lo que sentirá. El paciente no debe poder ver si el examinador le aplica el diapasón, ni dónde. El diapasón se aplica en una parte ósea del lado dorsal de la falange distal del

dedo gordo del pie. Debe aplicarse perpendicularmente con una presión constante (Figura 2).

Se repite la aplicación 2 veces pero alternándolas con al menos una aplicación “fingida”, en la que el dia-pasón no vibra.

La prueba es positiva si el paciente responde correc-tamente al menos 2 de 3 aplicaciones, y negativa (“con riesgo de ulceración”) en 2 de 3 respuestas incorrec-tas. Si el paciente no puede percibir las vibraciones en el dedo gordo, se repite la prueba más proximalmente (maléolo, tuberosidad tibial). Se anima al paciente du-rante la prueba.

Figura 2: Uso del diapasón sobre el dorso del Hallux.

Agradecemos los aportes de los Dres. Ricardo Lamura y Mariano Ferreyra del Servicio de Cirugía Vascular del Hospital de Clínicas

REFERENCIAS1. International Diabetes Federation. Diabetes Atlas (3rd edition).

Brussels, 2006.2. Sereday Bragnolo JC, Martí ML, Tesone C, Tesone PA. Pacientes

amputados de miembros inferiores. Estudios en 4 hospitales de la Ciudad de Buenos Aires. 1995-1997. Revista Sociedad Ar-gentina de Diabetes; 34:87-88 20002.

3. Spichler ERS, Spichler D, Lessa I, Forti AC, Franco LJ, Franco LJ, La Porte RE (2001). Capture-Recapture methods to estimate lower extremity amputation rates in Rio de Janeiro, Brazil. Rev Panam Salud Publica 10:334-340.

4. Walrond ER. The Caribbean experience with the management of the diabetic foot. West Indian Med J 2001; 50: (S1): 24-26.

5. Chatuverdi N; Stevens LK; Fuller JH; Lee ET; Lu M and the WHO Multinational Study Group. Risk factors, ethnic differences and mortality associated with lower-extremity gangrene and am-putation in diabetes. The WHO multinational study group of vascular disease in diabetes. Diabetologia (2001) 44 (Suppl 2); S65-S71.

6. Resende KF. Predisposing factors for amputation of lower ex-tremities in diabetic patients with foot ulceration in the state of Sergipe. J Vasc Bras 2006; 5 (2): 123-30.

7. Unwin N. The diabetic foot in the developing world. Diabetes Metab Res Rev 2008; 24: (Suppl 1)S31-S33.

8. Boulton AJM, Vileikyte L, Ragnarson-Tennvall G, Apelqvist J. The global burden of diabetic foot disease. Lancet 2005; 366:1719-1724.

9. Reiber GE, Vileikyte L, Boyko EJ, et al. Causal pathways for inci-dent lower extremity ulcers in patients with diabetes from two settings. Diabetes Care1999; 22: 157-162.



10. Pecoraro RE, Reiber GE, Burgess EM. Pathways to diabetic limb amputation: basis for prevention. Diabetes Care 1990; 13: 510-521.

11. Singh N, Armstrong DG, Lipsky BA. Preventing foot ulcers in patients with Diabetes. JAMA 2005; 293: 217-228.

12. International Consensus Group on the Diabetic Foot and Prac-tical Guidelines on the Management and the Prevention of the Diabetic Foot, Versions 1999, 2003, 2007. Amsterdam, The Netherlands, available on CD-ROM (www.idf.org∕bookshop).

13. Boulton AJM, Armstrong D, Albert S, Fryberg R, Hellman R, Kirkman M, Lavery L, Lemaster J, Mills J, Mueller M, Shee-han P, Wukich D. ADA-AACE Task Force. Diabetes Care 31:1679-1685, 2008.

14. American Diabetes Association. Recommendations. Suppl 1, 2009.

15. Booth J, Young MJ. Differences in the performance of com-mercially available 10g-monofilaments. Diabetes Care 2000; 23:984-988.

16. Abbot CA, Carrington AL, Ashe H et al. (2002). The north-west diabetes foot care study: incidence of, and risk factors for, new diabetic foot ulceration in a community-based patient cohort. Diabet Med 20:377-384.

17. La polineuropatía diabética periférica. Guia NeurALAD, 2009 (in press) Publicada.

18. Peters EJ, Lavery LA. Effectiveness of the diabetic foot risk classification of the International Working Group on the Diabe-tic Foot. Diabetes Care 2001; 24: 1442-1447.

19. Lavery L,Peters E: Reevaluating the way we classify the diabe-tic foot: Diabetes Care 31:154-156, 2008.

20. Schaper NC. Diabetic foot classification system for research purposes: a progress report on criteria for incluiding patients in research studies. Diabetes Metab Res Rev 2004; 20 (Suppl 1): S90-S95.

21. Jeffcoate WJ, Game FL. The description and classification of diabetic foot lesions: systems for clinical care, for research and for audit. In: Boulton AJM, Cavanagh P, Rayman G, eds. The Foot in Diabetes 4 th edition, Chichester, J Wiley & Sons: 2006: pp 92-107.

22. Armstrong DG, Lavery LA, Harkless LB. Validation of a diabetic wound classification system: contribution of depth, infection, and vascular disease to the risk of amputation. Diabetes Care 1998 21; 855-859.

23. Armstrong DG, Lavery LA. Foot Pocket Examination Chart from Clinical care of the Diabetic Foot. 2005. Alexandria, Virginia: American Diabetes Association, 2008.

24. Jeffcoate WJ, Price P, Harding KG. Wound healing and treatment for the people with diabetic foot ulcers. Diabetes Metab Res Rev 2004; 20 (Suppl 1): 78-79.

25. Bowling FL, Boulton AJM. Management of the diabetic foot. In: Tesfaye S, Boulton AJM, eds. Diabetic Neuropathy. Oxford Diabetes Library, Oxford University Press: 2009: 9 pp 81-93.

26. Frykberg R, Zgonis T, Armstrong D, Driver V, Giurini J, Kravitz S, Landsman A, Lavery L, Moore C, Vanore J. Diabetic Foot Di-sorders: A Clinical Practice Guideline. The Journal of Foot and Ankle Surgery. 45; September/October 2006.

27. Cavanagh P, Tammy O. Nonsurgical strategies for healing and preventing recurrence of Diabetic Foot Ulcers. Foot and Ankle Clinics 11; (2006): 735-743.

28. Dennis J, Erik J. Management of the diabetic foot. Foot and Ankle Clinic 11; (2006): 717-734.

29. Van Schie C. Ulbrecht JS., Baker MB, et al. Design criteria for rigid rocker shoes. Foot and Ankle Int. 2000; 21; (10):833-44.

30. Eichenholtz S. Charcot Joints. Springfield (IL); Charles C. Tho-mas; 1966.

31. Jeffcoate WJ, Game FL, Cavanagh PR. The role of proinflam-matory cytokines in the cause of neuropathic osteoarthropathy (acute Charcot foot) in diabetes. Lancet 2005; 366: 2058-2081.

32. Jeffcoate WJ. Charcot neuro-arthropathy. Diabetes Metab Res Rev 2008; 24 (Suppl 1): S62-S65.

33. Benjamin Lipsky. Infectious problems on the foot in diabetic pa-tients. John H. Bowker, Michael Pfeifer, eds. Levin and O´Neal´s The Diabetic Foot 6th edition, Mosby: 2001 pp 467-480.

34. M. Lindsay Grayson, Gary W. Gibbons. Karoly Balogh, Elaine Levinm, Adolf W. Karchmer. Probing to bone in infected pedal ulcers: A clinical sign of underlying osteomyelitis in diabetic patients. JAMA.1995; 273 (9):721-723.

35. Mark H. Ekman, Sheldon Greenfield, William C. Mackey, John B. Wong, Sherrie Kaplan, Lisa Sullivan, Kim Dukes, Ste-phen G. Pauker. Foot Infections in Diabetic Patients. JAMA. 1995;273:712-720.

36. A Delcourt, D Huglo, T Prangeres, H. Bentiche, F Devemy, D Tsirtsikoulou, M Lepeut, P. Fontaine, M Steinling. Comparison between Leukoscan® (Sulesomab) and Gallium-67 for the diagnosis of osteomyelitis in the diabetic foot. Diabetes Metab. 2005 Apr; 31(2):125-133.

37. Vardakas ZK, Horianopolou M, Falagas ME. Factors associated with treament failure in patients with diabetic foot infections: An analysis of data from randomized controlled trials. Diabetes Res Clin Prac 80 (2008): 344-351.

38. Jeff G. van Baal, Keith G.Harding and Benjamin Lipsky. Foot infections in Diabetic Patients: An overview of the problem. Clinical Infectious Diseases 2004;39:S71-2.

39. Masson EA, Hay EM, Stockley I, Betts RP, Boulton AJM (1989). Abnormal foot pressures alone may not cause ulceration. Dia-bet Med 6:426-429.

40. Veves A, Murray HJ, Young MJ, Boulton AJM. The risk of foot ulceration in diabetic patients with high foot pressure: a pros-pective study. Diabetologia. 1992; 35:660-663.

41. van Schie CHM. Neuropathy: mobility and quality of life. Dia-betes Metab Res Rev 2008; 24 (Suppl 1): S45-S51.

42. van Schie CH, Abbot CA, Vileikyte L, et al. A comparative study of Podotrack and the optical pedobarograph in the assessment of pressures under the diabetic foot. Diabet Med 1999; 16: 154-159.

43. Cavanagh PR, Ulbrecht JS. What the Practicing clinician should know about foot biomechanics. In: Boulton AJM, Cavanagh P, Rayman G, eds. The Foot in Diabetes 4 th edition, Chichester, J Wiley & Sons: 2006: pp 68-91.

44. Wild S, Green A, Sicree R, King H. Global prevalence of dia-betes: estimates for the year 2000. and projections for 2030. Diabetes Care 2004; 27 (5):1047-1053.

45. Venkat NKM, Zhang P, Kanaya AM et al. Diabetes: the pande-mic and potential solutions. In: Disease Control Priorities in Developing Countries (2nd ed), Jaminson, Breman Measham (eds). World Bank-Oxford University Press, NY, 2006; 591-604.

46. Litzelman DK, Slemenda CW, Langerfield CD, et al. Reduction of lower extremity clinical abnormalities in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med. 1993; 119: 36-41.

47. Mccabe CJ, Stevenson RC, Dolan AM. Evaluation of a diabetic foot screening and protection programme. Diabet Med 1998; 15: 80-84.

48. National Institute of Clinical Excellence (NICE). Clinical Guidelines 10. Type 2 Diabetes: Prevention and Management of Foot Pro-blems. London: NICE; Jan 2004. Available at: www.nice.org.uk.

49. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Ex-pert Committee. S140. Neuropathy. Brill V, Perkins B; S143 Foot Care. Bowering K, Ekoé JM, Kalla TP, 2008.

50. Diabetes Association. Clinical Practice Recommendations 2009; (Suppl 1): pp S10, S35, S36.

51. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), 2009. Pé Diabético. Disponível em: www.diabetes.org.br.

52. Pedrosa HC, Leme LAP, Novaes C, et al. The diabetic foot in South America: progress with the Brazilian Save the Diabetic Foot Project. Int Diabetes Monitor 2004; 16 (4): 17-24



53. Time to Act. Van Acker K and Pedrosa HC, 2005. IDF . 54. Martin CL, Albers J, Herman WH, Cleary P, Waberski B, Greene

DA, Stevens JM, Feldman EV. Neuropathy among the Diabetes Control and Complications Trial cohort 8 years after trial com-pletion. Diabetes Care 2006; 29 (2):340-344.

55. Hollman RR et al. 10-year follow-up of intensive glucose con-trol in type 2 diabetes. N Engl J Med 359:1577-1589, 2008.

56. Br. J Surg; 95 : 685-92. Nivel 1ª; Grado A). Schintler, M. V. (2012), Negative pressure therapy: theory and practice. Diabetes Me-tab. Res. Rev., 28: 72–77. doi: 10.1002/dmrr.22431-Schintler, M. V. (2012),

57. Negative pressure therapy: theory and practice. Diabetes Me-tab. Res. Rev., 28: 72–77. doi: 10.1002/dmrr.2243 CT2005/01.

58. European Wound Management Association (EWMA). Docu-mento de posicionamiento: La presión negativa tópica en el tratamiento de heridas.Londres: MEP Ltd, 2007.

59. Banwell P. Topical negative pressure therapy in wound care. J Wound Care 1999; 8(2): 79-84.

60. Documento de consenso. Londres: MEP Ltd, 2008. Mouës CM, Vos MC, Jan-Gert CM, et al. Bacterial load in relation to vacuu-massisted closure woundtherapy: A prospective randomised trial. Wound Rep Reg 2004; 12: 11-7.

61. Attinger CE, Janis JE, Steinburg J, et al. Clinical approach to wounds:debridement and wound bed preparation including the use of dressings and wound-healing adjuvants. Plast Re-constr Surg 2006; 117(7 Suppl): 72S-109S.

62. Rooke TW y col. 2011 ACCF/AHA Focused update of the guide-line for the management of patients with peripheral artery di-sease (updating the 2005 guideline) A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Developed in Collaboration With the Society for Cardiovascular Angiography and Interven-tions, Society of Interventional Radiology, Society for Vascular Medicine, and Society for Vascular Surgery. J VascSurg 2011; 54(5):e38-52.

63. Fernandez Montequin,J; Berlanga, J; Sanchez P; Sancho, N, et al: Intralesional administration of Epidermal Growth fac-tors based formulation (HEBERPROT P) in chronic foot ulcer: Treatment up to complete wound closure.Int. Wound J. 2009.

64. Fernández Montequin,J, Santiesteban,LL: ¿Puede el HEBER-PROT P cambiar conceptos quirúrgicos? EN Pie Diabético: un tratamiento eficaz. Pág. 57-72, Elfos Scientiae, 2009.

Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes · Dra. Mónica Paneth . Prosecretaria: Dra. Marcela...

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