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EditorialLa profesión farmacéutica en la era del conocimientoIBÁÑEZ J 11

OriginalesSeguimiento del consumo de medicamentos, desde la atención farmacéutica, en mayores asistidos y no asistidos en residenciasPAZOS RAMÍREZ Z, HERRERA CARRANZA J 13

Nefropatía por medios de contraste: farmacología y rol farmacéuticoBELLUCI SA, FILINGER E 17

Adecuación de los servicios de Radiofarmacia hospitalaria de Costa Rica a la normativa y criterios internacionalesDÍAZ M, QUESADA J, RAMÍREZ G, SAVIO E 23

Guía Metodológica de adecuación de las áreas de farmacotécnia a la nueva lesgilación sobre formulación en los servicios de farmacia hospitalaria en EspañaMARTÍNEZ FERNÁNDEZ-LLAMAZARES C, GIMÉNEZ MANZORRO A, LOBATO MATILLA E,BARRUECO FERNÁNDEZ N, DURÁN GARCÍA E, SANJURJO SÁEZ M 31

Cancro hereditário, revisão de conceitosVEIGA JM 37

Agentes biológicos autorizados em Portugal para tratamento da artrite reumatóideROLO S, MORGADO M, FONSECA O 43

Utilización de pralidoxima en la intoxicación por organofosforados y carbamatosMERCADAL ORFILA G, PASTÓ CARDONA L, PALOM RICO FJ, PARAYRE BADÍA M 53

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VOL. 14 - Nº4 - 2004

web site: www.revistadelaofil.org

O.F.I.L.REV

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DirectoraCarmen Martí Bernal

SubdirectorJosé Manuel Ortega Gómez

Secretario de DirecciónFernando Piedra Sánchez

Secretario de RedacciónFrancisco Javier Bécares Martínez

Comité EditorialMartha Nelly Cascavita. Colombia

Joaquín Ochoa Valle. HondurasPiedad Benavides Reina. Colombia

Ilvar José Muñoz Ramírez. ColombiaJosé Luis Marco Garbayo. España

Comité de Redacción J. Ronda Beltrán. ALICANTEF. Ancos Gutiérrez. AVILAJ. Liso Rubio. BADAJOZ

E. Mariño Hernández. BARCELONAJ. Ribas Sala. BARCELONAL. Santos Miranda. ELVAS

Mª José Faus Dader. GRANADAT. Bermejo Vicedo. LEGANÉSF. Martínez Romero. MADRID

B. del Castillo García. MADRIDA. Herreros de Tejada. MADRID

A. Villar del Fresno. MADRIDJ. Mª. González de la Riva Lamana. PAMPLONA

F.M. García Sánchez. SEGOVIAJ. Herrera Carranza. SEVILLAManuel Machuca. SEVILLA

M. Martínez Camacho. TOLEDOA. García Ortiz.VALLADOLID

La Organización de Farmacéuticos Ibero-Latinoamericanos (O.F.I.L.) surge en 1981,a partir de una idea del compañero colom-biano Juan R. Robayo. Nació ante la nece-sidad de colaborar y de unir a los colegasibero-latinoamericanos para el progreso dela profesión farmacéutica y conseguir asíun mayor reconocimiento de la sociedad anuestros esfuerzos en favor de la salud y elprogreso científico en nuestros pueblos.Nuestra Organización (O.F.I.L.) es la únicaque reúne a farmacéuticos de Latinoaméri-ca y de la Península Ibérica con los finescitados y hablando en nuestros idiomas,español y portugués.

Son sus OBJETIVOS:

1º Difundir la profesión farmacéutica en elámbito ibero-latinoamericano.

2º Colaborar en la revisión y adecuaciónde los “curricula” académicos de Far-macia, con especial énfasis en Farmaciade Hospital, Farmacia Comunitaria, Far-macia Clínica, Información de Medica-mentos y Tecnología Farmacéutica.

3º Fortalecer la influencia de la profesiónfarmacéutica en la sociedad.

4º Identificar y promover los mecanismospara la integración del farmacéutico engrupos interdisciplinarios de salud y adiferentes niveles de atención.

5º Unificar las disposiciones legales trans-nacionales de la práctica de la Farmaciay establecer los criterios básicos de lamisma.

6º Incentivar y practicar las mejores rela-ciones y servicios entre los farmacéuti-cos de todos los países ibero-latinoame-ricanos.

PresidentaMartha Nelly Cascavita

Calle 104 N. 29-60Bogotá - ColombiaTelf. 57-1-6112361

Celular 57-3-3005112361E-mail: ofilpresidencia@yahoo.com

SecretariaPiedad Benavides ReinaCelular: 3108588152

E-mail: piedadbr@hotmail.com

VicepresidenteJoaquín Ochoa Valle

Plaza Gabriela. Colonia MircemontesTegucigalpa - Honduras

E-mail: sevesa@mayanet.hn

TesoreroIlvar José Muñoz Ramírez

Dpto. Farmacia Universidad Nacional de Colombia

Cuidad UniversitariaCarrera 30 - calle 45

Bogotá D.C. - ColombiaE-mail: ijmunozr@unal.edu.co

Junta Directivade la Organización de Farmacéuticos

Ibero-Latinoamericanos (O.F.I.L.)

Juan RobayoColombia/EE.UU.

José Aleixo Prates e SilvaCaixa Postal 572Natal-Brasil 59022-970Tel.res. (84) 219 21 93Cel. (84) 982 89 12Fax (84) 219 21 93E-mail: farmacia@unp.com.br

Joaquín Ronda BeltránColegio Oficial de FarmacéuticosJorge Juan, 803002 Alicante. EspañaTel. Colegio tardes (34) 965 209 549Fax Colegio (34) 965 203 652E-mail: joaquinronda@redfarma.org

Luz Milagros GutiérrezEscuela de FarmaciaRecinto de Ciencias MédicasUniversidad de Puerto RicoPO BOX 365067 00936-5067 San Juan, Puerto RicoTel. (787) 758 25 25 ext. 5330,5301Fax (787) 754 69 95E-mail: lgutierez65@hotmail.com

Antonio Iñesta GarcíaProfesor Asociado de Farmacología Universidad Complutense de MadridEscuela Nacional de SanidadJefe de DepartamentoC/Sinesio Delgado, 828029 Madrid. EspañaTel. (34) 913 877 853Fax (34) 913 877 868E-mail: ainesta@isciii.es

Teresa Catalina Domecq JeldresRosembluth 1014 - Sector 7Santiago de ChileTel. y Fax (562) 777 94 14E-mail: cdomecq@uach.cl

Ana María MenéndezCosta Rica 4550 - 1º piso Depar-tamento 4Buenos Aires, ArgentinaTel. y Fax (541) 483 305 83E-mail: aname@datamarkets.com.ar

Alberto Herreros de TejadaJefe del Servicio de FarmaciaHospital 12 de OctubreAvda. de Córdoba, s/n28041 Madrid, EspañaTels. (34) 913 908 059/ 913 908 097Fax (34) 913 908 067E-mail: aherreros.hdoc@salud.madrid.org

Guadalupe Solís ChavarínMéxico

Zully Moreno de LandivarPadilla 349-Casilla 157Tel (591-46) 454-555Fax (591-46) 912-580Sucre- BoliviaE-mail: landiv@cotes.net.bo

EX-PRESIDENTES

ArgentinaJosé Pérez LópezFray Cayetano 290 Of. 2(1406) Capital FederalArgentinaTel. y Fax: 54-11-4611-7783E-mail: sanlufe@yahoo.com

BoliviaMª Ruth Delgadillo de BadaniColegio de Bioquímica y FarmaciaCalle Loa nº 619Tel. y Fax: (591-64)53039Sucre

BrasilMario Borges RosaRua Valdir Leite Pena 185 Apto 303C.P. 31.140-420Belo Horizonte. Minas GeraisBrasilTel: 553134818698E-mail: mariobr@uai.com.br

ColombiaCatalina Bendeck SuarezTransversal 27 nº 116-40Apto. 304 E-mail: catabendeck@hotmail.com

Costa RicaVictoria Hall RamírezCentro Nacional de Informaciónde Medicamentos (CIMED) UNIFARFacultad de FarmaciaUniversidad de Costa RicaSan José- Costa RicaTel: (506) 2075495-3894212Fax: (506) 2075700E-mail: farmhall12@hotmail.com

CubaEdita Fernández ManzanoInstituto de Farmacia y AlimentosUniversidad de La HabanaSan Lázaro y L, Vedado10400 Ciudad de La Habana, CubaTel. (537) 879 1184, (537) 8792784Fax (537) 273 6811E-mail: edita.fdez@infomed.sld.cuEdita.fm@yahoo.es

ChileCarmen Sandoval MoragaAv. El Bosque 1195 Dep. 703ProvidenciaSantiago de ChileTels.: 6618411Fax: 6618390E-mail: csandoval@unab.cl

EcuadorJosé Antonio LuaAvda. del Ejercito 100-102 y Piedrahita esquinaColegio de Químicos del GuayasGuayaquil. EcuadorTels.: 593-4-2295185 / 593-4-2393060 Tel. móvil: 593-9-9409443E-mail: jalflaw@teconet.net

EspañaJosé Luis Marco GarbayoServicio de FarmaciaHospital General de RequenaParaje Casablanca s/n46340 Requena (Valencia)E-mail: marco_jlu@gva.es

GuatemalaPendiente de renovación

HondurasPendiente de renovación

MéxicoCarlos Tomás Quirino BarredaUniversidad Autónoma MetropolitanaXochimilco. Calzada de Hueso 1100Villa Quietud-Coyoacan04960 México DFTel: (52)55-54837353E-mail: ctaquirino@aol.comEquirino@correo.xoc.uam.mx

NicaraguaAura Sabina Herrera MolinaKm. 3,5 Carretera SurContiguo a BANPRO SurManagua-NicaraguaTel./Fax: (505) 2663964Celular: (505) 8836678E-mail: rcintl@ibw.com.nisabihemo@hotmail.com

DELEGADOS

PanamáLeida BarriosFacultad de FarmaciaPanamá

ParaguayPendiente de renovación

PerúMario Viñas VelizSan Francisco de Asis 108, 2ºUrb. Las BrisasLima 1- PerúTel.: (51-1) 3377420Fax: (51-1) 2661042E-mail: mvinasv@ec-red.com

PortugalCarlos Poças SantosRúa do Facho 187Acogulhe 2400-821Azoia-Leiria - PortugalTel: 244817099Fax: 244817077E-mail: carlos.santos@leiria.org

República DominicanaPendiente de renovación

El SalvadorIrene Isabel Vaquerano de PosadaFacultad de Química y FarmaciaUniversidad de El SalvadorFinal 25 Avda. NorteTel : 2251500 ext.5069Particular :2631705Fax :2251645E-mail : ivaquerano@hotmail.com

iivaquerano@yahoo.com

UruguayQ.F. Mariela RiccaDirección Nacional de Sanidad de las FuerzasArmadasHospital MilitarAvda. 8 de Octubre 3050MontevideoTel: 0059824876666, int. 1230Fax: 0059824876666, int. 1361Celular: 099190756E-mail: marielaricca@hotmail.com

ofiluruguay@hotmail.com

VenezuelaClaudia Rivas de CerezoResidencia Camino Real Torre D piso 5 Apto. 5-4. Avda. Principal de la PilasPueblo Nuevo, San CristobalEstado Tachira-VenezuelaCelular: 584167762581E-mail: cayarc@hotmail.com

Directora de la RevistaCarmen Martí BernalJefe de Servicio de FarmaciaFundación Jiménez DíazAvda. Reyes Católicos, 228040 Madrid - EspañaTel. (34) 91 549 62 52Fax (34) 91 550 49 50E-mail: cmarti@fjd.es

Se considerarán para su publicación en laRevista de la O.F.I.L. todos los trabajos originalesque traten temas que coincidan con los objetivosde la O.F.I.L., es decir: Farmacia clínica, Farma-cia hospitalaria, Información de medicamentos,Docencia farmacéutica, Educación continuada,Estudios farmacoterapéuticos y farmacoeconó-micos, Administración y legislación farmacéuti-ca, Uso racional de medicamentos y temas rela-cionados.

Todos los artículos deberán ser originales y nohaber sido previamente publicados. Todos lostrabajos aceptados quedarán en propiedad de laEditorial y no podrán ser reimpresos sin su auto-rización.

El Comité de Redacción se reserva el derechode rechazar aquellos originales que no se consi-deren apropiados para la publicación, así comode consultar las posibles modificaciones.

Presentación de originales1. Se enviarán por correo electrónico a través de

Internet a las direcciones que se relacionan enel epígrafe “Recepción de originales”.

2. El procesador de textos será Microsoft Word (ver-siones 6.0 o superiores) para el entorno de Win-dows:

a) Fuente: Times New Roman. Tamaño: 12 ptos.

b) Espaciado interlineal: Doble.

c) Extensión máxima del trabajo: 8 páginas numeradas correlativamente.

d) Se acompañarán siempre original y copia en soporte papel.

3. En su primera página deberá constar:a) Título del trabajo.

b) Título reducido para la portada de la Revis-ta (máximo diez palabras) en el caso de quesea necesario.

c) Nombre y apellidos del autor o autores ycorreo electrónico del primer firmante.

d) Centro de trabajo donde ha sido realizado.

e) Cargos del autor o autores en dicho centro de trabajo.

4. En su segunda página debe constar:a) Resumen. Debe ser una representación

abreviada del contenido del artículo y debeinformar sobre el objetivo, la metodología ylos resultados del trabajo descrito.

b) Palabras clave en español.

c) Summary. Título del trabajo en inglés, y ver-sión del resumen en inglés.

d) Key words. Palabras clave en inglés.

ReferenciasLa bibliografía aparecerá, bajo ese epígrafe, al

final del trabajo con las citas numéricas que indi-quen el orden de aparición en el texto, o si seprefiere, cuando las citas sean pocas y globales,aparecerán por orden alfabético de autores.

Los nombres de revistas citados en la lista dereferencia deben venir abreviados de acuerdo conlas normas adoptadas por la US National Library ofMedicine, que son las usadas en el Index Medicus.

–Artículos procedentes de revistasLos datos se dispondrán en el siguiente orden

para facilitar la localización de los artículos:Nombre del autor o autores. Título del traba-

jo; Revistas Año; Volumen: Páginas.

Observaciones a los puntos anteriores:a) Apellidos e iniciales del autor sin puntos ni

comas. Si el número de autores es de seis omenos se indicarán los apellidos e inicialesde todos ellos; si es de siete o más se indi-carán los apellidos e iniciales de los tres pri-meros y se añadirá “et al”. Ejemplo:

Normas para la presentación y publicación de trabajos en la Revista de la O.F.I.L.

Silverberg I. et al. Management of effu-sions. Oncology 1969; 24:26-39

b) Si la procedencia del artículo es de laredacción de la revista se indicará el nom-bre del artículo y la revista según el ejem-plo siguiente:Trimethroprim-Sulfamethoxazole for uri-nary tract infections. Med Lett Drug Ther1985; 40:201-203.

c) Si los autores pertenecen a un comité, seindicará el nombre completo de dichocomité, pero no se indicará ninguno de losautores. Ejemplo:The Committee on Enzymes of the Scandi-navian Society for Clinical Chemistry andClínical Psycology. Recommended metodfor the determination of gamma glutamyltransferase in blood. Scan J. Clin Lab Invest1976; 36:119-125.

d) Si se trata del editorial de la revista:� Si está firmado por un autor o autores se

indicará tal y como se establece en elapartado a), y se hará constar después deltítulo entre paréntesis (editorial). Ejemplos:Vasen HFA, Griffioen G. Peña AS. Familialadenomatous polyposis: The value of cen-tral registration (editorial). J Clin Nutr Gas-troenterol 1988; 3:81-82.

� Si no está firmado se indicará el título deleditorial y a continuación se hará constarentre paréntesis (editorial). Ejemplo:Cardiovascular risks and oral contracepti-ves (editorial). Lancet 1979; 1:1503.

e) Si es una carta al editor se hará constar entreparéntesis después del título. Ejemplo:Wallach HW, Intrapleural therapy withtetracycline and lidocaine for maügnantpleural effusions (letter). Chest 1978;73:246.

f) Si el artículo está contenido en un suple-mento se hará constar y se señalará elnúmero, si lo tuviese, después del volumende la publicación entre paréntesis. Ejemplo:

Kreel L. The use of metociopramide inradiology Post grad Med J 1973; 49 (supl.4):42-45.

g) Se pondrán la primera y última página delos trabajos referenciados.

– Referencias procedentes de librosLos datos se dispondrán en el siguiente orden:Nombre del autor o autores. Título del libro.Volumen. Edición. Lugar de la publicación:Editorial, Año: páginas.Si el libro consta de capítulos de varios auto-res diferentes:Nombre del autor o autores. Título del capítu-lo En: Editor o editores, eds. Título del libro.Volumen. Edición. Lugar de la publicación:nombre de la editorial, año: páginas.

Observaciones a los puntos anteriores:a) Apellidos e iniciales del autor o autores sin

puntos ni comas.

b) Se incluirán el nombre del editor o editoressi se indican en el libro y figurará estadenominación ed. o eds.

c) Se pondrán las páginas que se deseen citar.Ejemplos:Litter M. Farmacología 4ª ed. BuenosAires: Editorial El Ateneo, 1971: 317-321.Williams RH, Porte D Jr. The Pancreas. En:Williams RH, ed. Textbook of Endocrino-logy, 4th ed. Philadelphia: WB SaundersCo, 1974: 595-598.

Dibujos, Tablas, FotografíasVendrán en hojas separadas del texto, consecuti-

vamente numeradas. Se citarán por orden de apari-ción y con la denominación de figura nº o tabla nº.

A ser posible se incluirán los negativos de lasfotografías o diapositivas, para obtener una mejorreproducción.

Aceptación y publicaciónEl director de la Revista acusará recibo de los

originales e informará a los autores acerca de suaceptación y publicación.

RECEPCIÓN DE ORIGINALES

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Fundación Jiménez DíazAvda. Reyes Católicos, 228040 Madrid - España

Telf: 34-915496252Fax: 34-915504950E-mail: cmarti@fjd.es

Edita:O.F.I.L.

Depósito Legal: BA-12/2001

Coordinación editorial y preimpresión:Ibáñez&Plaza Asociados S.L.

Bravo Murillo, 81 (4º C) - 28003 Madrid - EspañaTelf: 34-915 537 462Fax: 34-915 532 762

E-mail: ofil@ibanezyplaza.comweb: http://www.ibanezyplaza.com

Impresión:Neografis, S.L.

Polígono Industrial San José de Valderas ICalle del Vidrio, 12-14 - 28918 Leganés (Madrid)

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EDITORIAL

11 La profesión farmacéutica en la era del conocimientoIBÁÑEZ J

ORIGINALES

13 Seguimiento del consumo de medicamentos, desdela atención farmacéutica, en mayores asistidos y noasistidos en residencias PAZOS RAMÍREZ Z, HERRERA CARRANZA J

17 Nefropatía por medios de contraste: farmacología y rol farmacéuticoBELLUCI SA, FILINGER E

23 Adecuación de los servicios de Radiofarmacia hospitalariade Costa Rica a la normativa y criterios internacionalesDÍAZ M, QUESADA J, RAMÍREZ G, SAVIO E

31 Guía Metodológica de adecuación de las áreasde farmacotécnia a la nueva lesgilación sobre formulaciónen los servicios de farmacia hospitalariaen EspañaMARTÍNEZ FERNÁNDEZ-LLAMAZARES C, GIMÉNEZ MANZORRO A, LOBATO MATILLA E, BARRUECO FERNÁNDEZ N, DURÁN GARCÍA E, SANJURJO SÁEZ M

37 Cancro hereditário, revisão de conceitosVEIGA JM

43 Agentes biológicos autorizados em Portugal para tratamento da artrite reumatóideROLO S, MORGADO M, FONSECA O

53 Utilización de pralidoxima en la intoxicación por organofosforados y carbamatosMERCADAL ORFILA G, PASTÓ CARDONA L, PALOM RICO FJ, PARAYRE BADÍA Msu

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EDITORIAL

11 The pharmaceutical profession in the nowledge ageIBAÑEZ J

ORIGINALS

13 Drugs use follow up from the pharmaceutical care,in elderly people attended and not attended ingeriatric residencesPAZOS RAMÍREZ Z, HERRERA CARRANZA J

17 Nephropathy by contrast means: pharmacology and pharmaceutical roleBELLUCCI SA, FILINGER E

23 Adaptation hospital radiopharmacy services to theCosta Rica regulations and international criteriaDÍAZ M, QUESADA J, RAMÍREZ G, SAVIO E

31 Guidelines to adecuate hospital pharmacy pharmacotecnic’s areas to the new spanish legislationMARTÍNEZ FERNÁNDEZ-LLAMAZARES C, GIMÉNEZ MANZORRO A, LOBATO MATILLA E, BARRUECO FERNÁNDEZ N, DURÁN GARCÍA E, SANJURJO SÁEZ M

37 Hereditary cancer, a concepts revisionVEIGA JM

43 Biological agents approved in Portugal for rheumatoid arthritis treatmentROLO S, MORGADO M, FONSECA O

53 Use of pralidoxime in organophosphate and carbamate intoxicationMERCADAL ORFILA G, PASTÓ CARDONA L, PALOM RICO FJ, PARAYRE BADÍA M

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e la O.F.I.L.editorialeditorial

DR. JOSE IBÁÑEZ

Presidente de la Sociedad Española de Farmacia Comunitaria (SEFAC)

Rev. O.F.I.L. 2004, 14;4:11-12

La búsqueda de información sobre los problemas desalud y sus tratamientos, son cada día mas importantespara los pacientes, y los profesionales sanitarios noestamos respondiendo en la medida adecuada a esta

demanda, tal y como lo reclaman las asociaciones de enfer-mos.

Los medios de comunicación prestan mucha atención a lainformación sobre la salud, en la prensa escrita, internet,radio o televisión. La industria farmacéutica en Europa tam-bién reclama poder informar directamente al consumidor desus medicamentos, ya sea haciendo publicidad o informandoacerca de sus indicaciones y virtudes.

El farmacéutico piensa erróneamente que la parcela deinformación al paciente es un campo en el que no hay com-petencia interprofesional y como hemos visto esto no es así.

La información sobre medicamentos se puede gestionarmucho mejor, de hecho en la era del conocimiento que pien-so que aún estamos iniciando, la gestión de la informaciónconstituye un primer paso.

Desde una base de datos potente y esta ya existe, la admi-nistración podría proporcionar información abundante y claraa los pacientes sobre sus problemas de salud y medicamen-tos.

Sin embargo, existe una gran distancia entre que el pacien-te tenga información sobre sus medicamentos y que ésteconozca y actúe de manera correcta con su farmacoterapia,mayor aún cuando lo que se busca es que los medicamentossean seguros y efectivos en nuestros pacientes.

Los diplomados en enfermería llevan años trabajando eneducación al paciente y no les está siendo difícil educar demanera integral a los diabéticos. Este trabajo por ahora no lopueden hacer máquinas, la educación requiere actuar sobrelas motivaciones de los pacientes y esta sutil diferencia desa-rrollará esta profesión.

Los farmacéuticos si no queremos ser sustituidos por

La profesión farmacéutica en la era del conocimiento

máquinas o personal menos cualificado debemos apostar porla educación al paciente o por una opción mas complicadaque nos dará una magnífica situación que es el buscar yresolver problemas de los pacientes en el campo que nos espropio, el medicamento.

Las circunstancias que envuelven a la farmacoterapia enel paciente son amplísimas, nadie recibe de manera integra-da todo el conocimiento requerido, los límites son constan-tes. Solo tenemos fragmentos dispersos del conocimientorequerido y con frecuencia contradictorio. A pesar de inter-net y del acceso a fuentes de información que amplía nues-tros límites nuestro esfuerzo está en como utilizar este cono-cimiento que nadie recibe completo.

Analizando nuestra estrategia profesional a medio y largoplazo, nuestro futuro no está en la logística de medicamen-tos, ni tan siquiera en la información al paciente que sepuede mecanizar, la única ventaja la tendrán aquellos profe-sionales que sean capaces de resolver los problemas delpaciente que tengan relación con sus medicamentos.

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e la O.F.I.L.

Seguimiento del consumo de medicamentos, desde la atenciónfarmacéutica, en mayores asistidosy no asistidos en residencias

PAZOS RAMÍREZ Z*, HERRERA CARRANZA J***Doctor en Farmacia. Farmacéutico comunitario.

**Profesor titular. Departamento de Farmacia y Tecnología Farmacéutica.

Facultad de Farmacia. Universidad de Sevilla. España

Rev. O.F.I.L. 2004, 14;4:13-16

Resumen

El presente trabajo muestra los resultados obtenidos al analizar, durante dos años, elconsumo de especialidades farmacéuticas publicitarias (EFP) en mayores de 65 años,asistidos y no asistidos en residencias geriátricas, poniendo de relieve el mayor con-sumo de las mismas entre la población no asistida en ellas.

Palabras clave: Mayores, residencias, EFP.

Correspondencia:Zoilo Pazos RamírezAntioquia 1 bloque 8 – 1ºA.41007 SEVILLA.Email: zpr@vodafone.es

Introducción

A lo largo de años de contacto con residenciasasistidas para mayores, he ido observando quepodría existir una diferencia muy apreciableentre los consumos de especialidades farma-céuticas publicitarias con respecto a los mayo-res que siguen viviendo en su entorno habitualo con sus familiares, de ahí surgió la necesi-dad del presente estudio y seguimiento, queha pretendido lo siguiente:� la comprobación de las diferencias de con-

sumo de Especialidades FarmacéuticasPublicitarias, entre una población de mayo-res asistidos en residencias y una poblaciónde mayores no asistidos en residencias y,

� hacer un llamamiento sobre la convenienciade la implantación de la Atención Farmacéu-tica en las residencias asistidas para mayores.

Descripción de la población analizadaSe han seleccionado un total de 590 mayores de65 años, diferenciados en si están asistidos en unaResidencia para mayores o viven en sus domici-lios, bien solos o en compañía de algún familiar.

Se han tomado los datos de distintas Resi-dencias para mayores, de carácter privado.

Los asistidos en Residencias fueron 270. Deellos: 180 mujeres y 90 varones, con una edadmedia de 80,63 años. Las residencias son derégimen abierto, y los pacientes pueden salir ala calle en horarios determinados.

Ninguna de las residencias cuenta con far-macéuticos contratados para dar servicio enlas mismas, sino que se sirven de los farma-céuticos que les suministran los medicamen-tos.

El seguimiento de los mayores no asistidosen residencia se ha ido realizando en dos Ofi-cinas de Farmacia, ubicadas en zonas decaracterísticas similares y con gran poblaciónde mayores entre la población que atienden.De ellas se seleccionaron un total de 320mayores, 215 mujeres y 105 varones, con unaedad media de 73,38 años.

El presente estudio se ha llevado a cabodurante los años 2001 y 2002 naturales. Aun-que la recogida de datos y su seguimiento esmás amplio, se han seleccionado posterior-mente las fechas de inicio y fin del estudio.Ello es debido a tener que contar con la pobla-ción estudiada al completo, durante dos años,y a la dificultad y tiempo requerido para entraren contacto con los pacientes.

Procedimiento de análisis de los resultadosLos resultados se expresan en tanto por cientode consumo, que nos indica la población queconsume un determinado tipo de medicamen-tos, independientemente de que una personaconsuma más unidades del mismo, por lotanto no analizamos el número de envases delmedicamento sino el tipo del mismo al queaccede un número determinado de pacientes.

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Drugs use follow up from the pharmaceuticalcare, in elderly people attended and not attended in geriatric residences

Summary

The present work shows to the obtained results when analyzing during two years the con-sumption of advertising chemist specialities (OTC) in elderly people of 65 years, attendedand not attended in geriatric residences to highlight the greater consumption of the sameones between the population non attended in them

Key Words: The elderly people, residences, OTC.

A-EFP: Mayores asistidos que consumen EFP.NA-EFP: Mayores no asistidos, que consumen EFP.

A-NO EFP: Mayores asistidos que no consumen EFP.NA-NO EFP: Mayores no asistidos que no consumen EFP

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Revista d

e la O.F.I.L.

Para evitar errores, por casos aislados o porrecogida de datos, vamos a asignar una con-fianza del 95%.

EFP En la población estudiadaHoy en día los profesionales de la salud, y con-cretamente los farmacéuticos, estamos viviendoun momento sanitario muy particular, con unapotenciación de la automedicación, posible-mente relacionada con la salida al mercado deun número cada vez mayor de EFP.

Muchos son los factores que determinanesta tendencia, pero quizás podamos destacarentre otros, la mejor preparación sanitaria dela población que quiere asumir libremente supropia medicación, la sobrecarga económicade los Sistemas Sanitarios Nacionales y Auto-nómicos, que se ven sobrepasados por lademanda social de medicamentos y el enveje-cimiento de la población y que en el pasado sehan realizado campañas sobre la automedica-ción responsable.

En cualquier caso, el hecho es que la laborprofesional del farmacéutico de oficina de far-macia, cada vez está más enfocada directamen-te al paciente, y la atención farmacéutica es, hoyen día más que nunca, un factor imprescindible

en el uso racional del medicamento y la preven-ción y resolución de Problemas Relacionadoscon el Medicamento.

Si consideramos los medicamentos de dis-pensación sin receta, esta afirmación se haceaún más rotunda ya que el farmacéutico es amenudo el único profesional sanitario queentra en contacto directo con el paciente,aconsejándole e informándole sobre su utili-zación y seguimiento farmacoterapéutico, através de un ejercicio completo de AtenciónFarmacéutica.

Diferencias de consumo de EFP en las poblaciones estudiadasLa diferencia de consumo entre ambos gruposes muy significativa para el consumo de EFP,siendo del 31,11% en mayores asistidos frenteal 84,38% en mayores no asistidos. (Gráfica 1)

Son varios los factores que considero influ-yen en las diferencias de consumo de EFPobservadas, entre ellos están:� Mayor accesibilidad del paciente no asistido

a la oficina de farmacia.� Mayor impacto, sobre estos pacientes, de

campañas publicitarias en los distintosmedios de comunicación.

GRAFICA 1

Consumo de EFP entre personas mayores

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

90,00%

100,00%

31,11%

A-EFP NA-EFP A-NO EFP NA-NO EFP

84,38%

68,89%

15,62%

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� Mayor influencia del entorno social, dondeel paciente “intercambia información” conotros pacientes que genera más informa-ción del “mercado” de los medicamentos.

� Mayor autonomía en la administración desus gastos.

� Mayor dificultad de acceso a la consultamédica (dado el sistema de citas previas),que hacen más rápido acudir a su farmaciapara resolver síndromes menores.En general, son los responsables de la

administración de su propio tratamiento.

Conclusiones

Los pacientes no asistidos en residencias con-sumen, de forma significativa, una mayor pro-porción de Especialidades FarmacéuticasPublicitarias.

Este mayor consumo, unido a la automedi-cación, puede provocar la aparición de Pro-blemas Relacionados con el Medicamento, sino se acompaña de una buena Atención Far-macéutica.

Dada la incidencia observada de las cam-pañas publicitarias sobre la población, se esti-ma la necesidad de una mayor vigilancia porparte de las autoridades sanitarias que mode-ren y regulen de forma eficaz sus contenidos.

Debido a que la Atención Farmacéuticaestá instaurándose con fuerza y buena acepta-

ción por parte de la población no Asistida.Existe un desequilibrio frente a los mayoresAsistidos en Residencias, que habría que paliaren un futuro no lejano.

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Nefropatía por medios de contraste:farmacología y rol farmacéutico

BELLUCCI SA, FILINGER EFarmacéuticos. Farmacia Clínica

Facultad de Farmacia y Bioquímica. Universidad de Buenos Aires. Argentina.Fuente de financiación del trabajo: Beca otorgada por el Colegio de

Farmacéuticos de la Provincia de Buenos Aires, Argentina.

Rev. O.F.I.L. 2004, 14;4:17-21

Resumen

El fallo agudo renal por contraste representa la tercera causa de nefropatía adquiridaen el hospital, y por lo tanto una de las causas clínicas más comunes del fallo renal.El objetivo de este trabajo es analizar una de las medidas farmacológicas actuales másusadas para prevenir la nefropatía por medios de contraste y proponer estrategias deselección basadas en el paciente. Discutir el rol del farmacéutico clínico en el mane-jo de medios de contraste.Se realizó una revisión en la literatura de los ensayos donde se evaluó la administra-ción de N-acetilcisteína (NAC) en profilaxis.

Palabras clave: Farmacéutico clínico, acetilcisteína, nefropatía, criterios de selección.

Correspondencia:Sebastián BellucciCátedra de Farmacia ClínicaFacultad de Farmacia y Bioquímica.Universidad de Buenos Aires.Junín 956, 6º pisoC1113AAD Buenos Aires (Argentina)E-mail: sebastian.bellucci@swissmedical.com.ar

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Nephropathy by contrast means: pharmacologyand pharmaceutical role

Summary

Contrast media-acute renal failure represents the third cause of nephropathy in hospitaland one of the most common causes of renal failure. The objective is to evaluate one phar-macological treatment used to treated contrast media nephropathy and propose selectioncriteria of use based on patient condition. Pharmacist’s role in the management of con-trast media is discussed.A review of literature’s trials of N-Acetylcysteine (NAC) use in prophylaxis was made.

Key Words: Clinical pharmacist, Acetylcysteine, nephropathy, selection criteria.

Introducción

La nefropatía por medios de contraste se defi-ne como una falla renal aguda, asintomáticareversible, de desarrollo inesperado, que sobre-viene en forma inmediata a la administración deun material de contraste, que no puede asignar-se o adjudicarse a otras causas. El deterioro de lafunción renal, posterior a la inyección de estasdrogas diagnósticas es habitualmente leve ytransitorio y en general de escasa importanciaclínica. Sin embargo, en ciertas situaciones y endeterminado tipo de pacientes genera complica-ciones con importantes consecuencias clínicas.

Este tipo de falla aguda renal representa latercera causa de nefropatía adquirida en el hos-pital, y por lo tanto una de las causas clínicasmás comunes de nefropatía (1,2,3). Estasobservaciones, no han podido ser demostradaspor otros investigadores, quienes señalan quelas mismas corresponden a observaciones delos años 80, ya que esta situación no sería váli-da para los años 90 (4). El problema de lanefropatía por contraste adquiere mayor tras-cendencia con el considerable aumento de téc-nicas radiológicas invasivas para el diagnósticoy tratamiento de la enfermedad coronaria.

El mecanismo fisiopatológico de la nefropa-tía por contraste no ha sido aún dilucidado.

La definición de nefrotoxicidad por contras-te no cuenta aún con un consenso claro. Cier-tos autores lo definieron, como incrementosen la creatinina sérica entre 25-50% o comoaumentos en el nivel de creatinina plasmáticaal menos de 0.5 mg/dL y también como mayo-res o iguales a 44 µmol/L dentro de las 48horas posteriores a la administración del agen-te de contraste. (5-6)

La existencia de dos patologías asociadasdiabetes mellitus y falla renal concomitanteconstituyen claramente los factores de riesgomás comunes para el desarrollo de una fallarenal aguda post-contraste y establecen algrupo de pacientes designados como “de altoriesgo”. (7)

Existe importante evidencia que diferentesespecies reactivas del oxígeno estarían involu-cradas en el daño renal, por lo tanto la NACactuaría como mediador antioxidante inhi-biendo la muerte por isquemia de las célulasrenales. Si bien el mecanismo de prevenciónque involucra a la NAC no ha sido del tododilucidado, actuaría como un recolector deradicales libres (RL). La unión química al óxidonítrico (NO), produciría un incremento en suactividad, al formarse el S-nitrosotiol, unpotente vasodilatador. El objetivo del trabajoes analizar una de las medidas farmacológicas

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actuales más usadas para prevenir la nefropa-tía por medios de contraste y proponer estrate-gias de selección basadas en el paciente.

Materiales y método

Se realizó una búsqueda retrospectiva enMedline, Cochrane de los últimos cinco añosdonde se evaluara el uso clínico de NAC paraprevención de nefropatía por medios de con-

traste radiológico. Se incluyeron únicamentetrabajos controlados randomizados aleatoriza-dos y metaanálisis. Se señaló en cada caso elpunto final de cada ensayo clínico.

Resultados

En la Tabla 1 se analizan los diferentes tra-bajos incluidos en la búsqueda realizada. Seincluyeron un total de diez ensayos randomi-

TABLA 1

Estudios con NAC en la literatura

Tipo de estudio Creatinina Esquema NAC Resultado* Observaciones Punto primario

60 p. > 1.2 mg/dL NAC + Cateterización Incrementos retrospectivo.(22) + hidratación cardíaca creat. ≥ 25%

Birck y col. + Reducción riesgo del 56%Metaanálisis (21) al emplear NAC

80 p. Parenteral 150mg/Kg. rappid study

prospectivo. 4d en 500 mL SF 30 min. Esquema alternativo

seguimiento (20) Preiny. + 50 mg/Kg. + para situaciones4h s postiny. emergencia.

53 p., > 1.2 mg/dL 1000mg solución oral Angiografía coronariaprospectivo, (106 mmol/L) bid 24 hs preiny. + 24 hs + iopromidadoble ciego. (19) postiny.+hidratación

200 p., cl. creat 600 mg oral bid. Angiografía coronaria Incrementosprospectivo < 60 mL/min. Durante 48 hs. + + PTCA. Iopamidol creat. ≥ 25%doble ciego. (18) 139 mL

79 p., 1200 mg oral 60 min. Empleo iohexol.

prospectivo. (17) > 1.7 mg/dL preiny + 1200 mg - D contraste (77-88 mL). Incrementos

postiny.+ hidratación Cuestiona utilidad de NAC creat. ≥ 5-25% día previo.

600 mg bid oral + APART Trial54 p. Doble ciego hidratación de 2 a 12 hs Intervenciones Incrementoscasi- randomizado. > 1.4 mg/dL pre y 12 hs postiny. + coronarias. creat. ≥ 25%(16). Seguimientos 48 hs Empleo de ioxilan.posteriores

36 p. randomizado 600 mg IV 30-45 min. - Procedimientos de angiografía o TAC.contra teofilina.(15) preiny y 24 hs postiny. Evaluó cambios en cl. creat.

121 p., 400 mg oral bid 24 hs Angiografía coronaria Incrementosprospectivo. (14) 2.8 mg/dL preiny y d. procedimiento + + PTCA creat. ≥ 5+ hidratación 12hs pre y postiny. Iopamidol 118 mL

600 mg bid 24 hs preiny Primer esquema con NAC.83 p., 1.2 mg/dL y día iny.+ hidratación + Evaluó incrementos creat Incrementosprospectivo. (9) por 12hs pre y postiny. >0.5mg/dl. Empleo creat. ≥ 5

iopromida en TC.

*Resultado: + positivos (renoprotector), - negativos o no favorables.bid: dos veces al día, cl. creat.: clearence de creatinina, p: pacientes, d.: días, D.: Dosis, NAC: N-Acetilcisteína, preiny.:preinfección, postiny.: postinyección, LOCM: medio de contraste de baja osmolaridad, PTCA: angioplastía coronariatransluminal coronaria, TAC: Tomografía computada.

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zados controlados, uno de ellos fue retrospec-tivo, ocho prospectivos de seguimiento y unsolo metaanálisis.

En la mayoría de ellos se analizó las varia-ciones originadas en los valores séricos de lacreatinina para adjudicar la nefropatía. Desdeel primer trabajo publicado en la literatura enel año 2000, se han realizado infinidad de tra-bajos científicos con diferentes esquemas deNAC, desde orales a parenterales, con diferen-tes dosis y días diferentes de uso.

Kay y col. (13) en un estudio randomizadoseñalaron la utilidad de la NAC en angiografía.Durham y col. (14) por su parte, establecieronque la incidencia de nefropatía por el empleode NAC resultaba similar a otros estudios y nomostraba diferencias con el empleo único deinfusión salina oral.

Discusión

Muchas medidas se han intentado emplearpara atenuar la toxicidad renal de las drogasde contraste. La hidratación salina del pacien-te es una de las medidas más ampliamentedifundidas, para prevenir la nefropatía pormedios de contraste radiológico. También sehan planteado otras medidas farmacológicascomo la adición de dopamina a la infusiónpre-inyección, el empleo de bloqueantes cál-cicos, el uso de diuréticos, y más reciente-mente el empleo de fenoldopam. Ninguna deestas medidas ha logrado generalización en lapráctica actual. Mediante la expansión devolumen con la infusión de soluciones isotóni-cas, se intenta forzar la diuresis. Así la infusióncon soluciones salinas de cloruro de sodio0.45%, a 100 mL/hora, de 6 a 12 horas previasy posteriores a la inyección del contraste sehan utilizado y se siguen empleando comomedidas de profilaxis para prevenir esta iatro-genia. (8)

La NAC propuesta originariamente en estu-dios con contrastes radiológicos por Tepel ycol. (9) fue rápidamente incorporada en dife-rentes protocolos y ensayos clínicos en los últi-mos cuatro años. La NAC se piensa que com-petiría por el NO con el radical superóxido,limitando la formación del nocivo radicalperoxinitrito. Además, la acción de la NAC,incrementaría la síntesis de la enzima genera-

dora de NO, mejorando, de esta forma el flujosanguíneo renal. Esta medida farmacológicagenerada a partir de la acción reductora de laNAC junto con la hidratación constituye unamedida no aprobada aún por la FDA.

Conclusiones

Los múltiples esquemas propuestos de NACse basan en dosis divididas, dados previos aldía del estudio con contraste y el día de lapráctica, aunque existen numerosas variantes.En un reciente metaanálisis Birck (10) y colanalizaron los trabajos realizados en la litera-tura, donde se empleo la NAC como preven-ción de la nefropatía en pacientes con fallorenal y se concluyó que su empleo sumado ahidratación reduce el riesgo de nefropatía enun 56%. Sin embargo no ha podido aúndemostrarse mediante puntos finales prima-rios, que el empleo de NAC logre reducciónde la morbi-mortalidad, aunque ha podidoreflejarse una reducción del riesgo relativo denefropatía. Esto constituye un punto secunda-rio, que necesita definición con el desarrollode estudios clínicos randomizados con grancantidad de pacientes.

El aporte del farmacéutico clínico en elmanejo de estas drogas debería incluir el dise-ño de protocolos consensuados de uso demedios de contraste, con criterios de selecciónpositiva para los pacientes de riesgo con el usode medios de baja osmolaridad. En muchosmedios hospitalarios se han formulado proce-dimientos normalizados entre los Departa-mentos de Farmacia y Radiología, como nor-mas de provisión, almacenado, control, distri-bución, administración, de estas drogas. (11-13) Estos procedimientos consensuados permi-ten generar importantes ahorros de las institu-ciones de salud y determinan campos de apli-cación potenciales del farmacéutico clínico,favoreciendo políticas de uso racional de losrecursos y de las drogas de contraste.

Conflicto de interés: ninguno declarado.

Bibliografía

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Adecuación de los servicios deRadiofarmacia hospitalaria de Costa Rica a la normativa y criterios internacionalesRev. O.F.I.L. 2004, 14;4:23-29

Resumen

Existen normas nacionales (por ejemplo: Canadá, Australia, Inglaterra, EE.UU.) y criteriosde las Buenas Prácticas de Radiofarmacia, que orientan el funcionamiento de las unida-des de Radiofarmacia Hospitalaria de los Servicios de Medicina Nuclear. En Costa Ricaexisten tres Servicios, con sus respectivas Unidades dependientes de la C.C.S.S., con dota-ción de profesionales farmacéuticos para cada una de ellas. El objetivo de este estudio fuedeterminar el grado de ajuste de las Unidades de Radiofarmacia en todas las dimensio-nes desarrolladas por las normas y pautas internacionales. Se estudiaron las siguientes dimensiones: instalaciones y equipos, recursos humanos,procedimientos operativos, documentación y garantía de la calidad; las cuales son des-critas en la Guía Operacional de una Radiofarmacia Hospitalaria del Organismo Interna-cional de Energía Atómica.Según los resultados obtenidos no se verificó ajuste en la mayoría de las dimensiones,excepto en el equipamiento y dotación del personal. En particular, los requisitos estable-cidos para el área física, control de calidad, procedimientos y documentación presentanuna mayor discordancia con lo establecido.Se concluye sobre la necesidad de implementar las Buenas Prácticas de Radiofarmacia yla elaboración de un proyecto nacional que contemple una Radiofarmacia Centralizada,la creación de programas de educación continua y formación básica en el ámbito de pre-grado universitario en el área de Radiofarmacia.

Palabras clave: Buenas prácticas, medicina nuclear, radiofarmacéutico, radiofarmacia,radiofármaco.

DÍAZ M*, QUESADA J**, RAMÍREZ G***, SAVIO E*****Farmacéutico de la Unidad de Radiofarmacia. Servicio de Medicina Nuclear. Hospital San Juan de Dios.

**Farmacéutico de la Unidad de Radiofarmacia. Servicio de Medicina Nuclear.Hospital México. ***Farmacéutico de la Unidad de Radiofarmacia. Servicio de Medicina Nuclear. Hospital Calderón-Guardia.

(* ** ***) Caja Costarricense de Seguro Social (C.C.S.S.)****Profesor Agregado. Cátedra de Radioquímica. Facultad de Química. Montevideo (Uruguay).

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Introducción

Las Buenas Prácticas de Radiofarmacia (BPR)constituyen el conjunto de normas y activida-des que conjugan los principios de las BuenasPrácticas de Manufactura y las Normas de Pro-tección Radiológica. Las BPR están destinadas agarantizar que los productos de uso radiofarma-céutico elaborados tengan y mantengan lascaracterísticas requeridas para el uso seguro ycorrecto de los radiofármacos a ser administra-dos en seres humanos en el ámbito de los Ser-vicios de Medicina Nuclear (1,2).

La Radiofarmacia Hospitalaria es la Unidaddentro del Servicio de Medicina Nuclear en lacual se realizan diferentes tipos de operacio-nes tales como: dispensación de dosis indivi-duales de los radiofármacos administrados a

los pacientes, la marcación de juegos de reac-tivos con un radionucleido (precursor o uneluido de generador), la preparación de radio-fármacos basados en la marcación de elemen-tos sanguíneos y biomoléculas, entre otros (3).Cada tipo de operación tiene característicasespecíficas en relación con la preparación yasí como diferentes criterios de control de cali-dad de acuerdo a su uso en aplicaciones diag-nósticas o terapéuticas (3).

Es pertinente mencionar que existen trestipos de Radiofarmacia, a saber: Hospitalaria,Centralizada e Industrial.

En este sentido, la Radiofarmacia Centralizadaes una entidad en la que se realiza la preparacióndel radiofàrmaco y/o dispensación de dosis a par-tir de productos comerciales. Los radiofármacosson proporcionados en viales unidosis o multido-

Adaptation hospital radiopharmacy services tothe Costa Rica regulations and international criteria

Summary

There are nationals norms (for example: Canada, Australia, England, USA) and Radiop-harmacy Good Practices criteria, that leads to the function of the Hospital Radiophar-macy units of the Nuclear Medicine Services. In Costa Rica there are three services, whitit´s respective institucional Caja Costarricense de Seguro Social depend unit, each onewith a proffesional pharmacist. This study objective was to determine the adjust degreeof the Radiopharmacy units in all the dimensions develop by the international Normsand Guidelines .The dimensions studied was: equipment and places, human resources, operative proce-dures, documentation and quality garanty, wich are describe in The Operational Guideof Hospital Radiopharmacy from the International Organism of Atomic Energy. Accor-ding to the obtained results, it didn´t check adjust on most of the dimensions, except inequipment and personal. Particulary the stablished requirments for the physic area, qua-lity control, procedures and documentation shows a major problems.It concludes, that Costa Rica needs a guide of Radiopharmacy Good Practices and makea national project that contemplate a Centralized Radiopharmacy, also continue educa-tion programs and basic formation on the degree of Pharmacy.

Key words: Good Practice, Nuclear Medicine, Radiopharmaceutical, Radiopharmacy.

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sis, de acuerdo a la solicitud del servicio. La fina-lidad de la Radiofarmacia Centralizada es cum-plir con los estándares internacionales de requisi-tos físicos y control de calidad de cada lote depreparación y optimizar el suministro de radiofár-macos y la relación beneficio/costo de una Radio-farmacia Hospitalaria. (1,2)

La Radiofarmacia Industrial es un estableci-miento farmacéutico comercial en el cual seproducen los juegos de reactivos o kits deradiofármacos para su venta y distribución alos Servicios de Medicina Nuclear, aplicandolas Buenas Prácticas de Manufactura (1,2).

El objetivo del presente trabajo es determi-nar el grado de ajuste de las unidades deRadiofarmacia en Costa Rica a las normas ycriterios internacionales de las Buenas Prácti-cas de Radiofarmacia.

Antecedentes

En la Caja Costarricense de Seguro Socialse han incorporado tecnologías que utilizanlas radiaciones ionizantes en la Radiologíaconvencional, Radioterapia, Medicina Nucle-ar y Radioinmunoanálisis; así como en otrasque en el corto plazo estarán en funciona-miento como lo es la Braquiterapia de AltaTasa y el Acelerador Lineal. El énfasis en el usode estas tecnologías ha estado puesto en subeneficio para el diagnóstico y tratamientosmédicos específicos, sin que se hayan tomadotodas las medidas pertinentes para evitar elriesgo potencial de accidentes e incidentesvinculados al uso, la operación, el transporte,así como al manejo de sustancias y desechosque se originan en las fuentes y equipos quegeneran radiaciones ionizantes, con limitaciónde riesgos para los trabajadores ocupacional-mente expuestos, los pacientes, el público engeneral y el medio ambiente (4).

No existe un marco nacional de BuenasPrácticas de Radiofarmacia referente a lasdimensiones que son consideradas en todaslas normas y recomendaciones, como son:Organización, Recursos Humanos, Instalacio-nes, Equipos, Procedimientos Operativos,Documentación, Garantía de la Calidad,Investigación y Educación.

En Costa Rica existen cuatro servicios deMedicina Nuclear con sus respectivas Unida-

des de Radiofarmacia, tres pertenecientes a laCaja Costarricense de Seguro Social en losHospitales Nacionales clase A: Dr. RafaelÁngel Calderón Guardia, México y San Juande Dios y uno que pertenece al sector privado:Hospital CIMA.

Materiales y método

Se utilizaron como referencia los siguientesdocumentos:1. Guía Operacional de una Radiofarmacia

Hospitalaria del Organismo Internacionalde Energía Atómica (OIEA) (3).

2. Las Normas establecidas en Australia/Nueva Zelanda (5), Estados Unidos (6),Gran Bretaña (7), Canadá (8) y la UniónEuropea (9).

3. El Manual de Buenas Prácticas de Radiofar-macia del ARCAL XV (Acuerdo Regional deCooperación de América Latina) del Orga-nismo Internacional de Energía Atómica (2).

4. Anexo 3 de la Normativa de Farmacia Hospi-talaria de Uruguay del 2003 (borrador) (10).Se estudiaron las siguientes dimensiones:

Organización, Recursos Humanos, Instalacio-nes y Equipos, Procedimientos Operativos,Documentación, Garantía de la Calidad eInvestigación y Educación.

1. Organización Los procesos realizados en un Servicio de

Radiofarmacia pueden variar considerable-mente en diferentes partes del mundo, demodo que se pueden clasificar en tres nivelesde operación de acuerdo a su complejidad (3)� Nivel 1:

-Nivel 1a: Solo dispensa radiofármacos deuso diagnóstico en su forma farmacéuticafinal, que son suministrados por unaRadiofarmacia Centralizada, ya sea endosis unitarias o multidosis.-Nivel 1b: Se dispensa además de losradiofármacos de diagnóstico, otros utiliza-dos para terapia como el radioyodo.

� Nivel 2:-Nivel 2 a: Se preparan radiofármacos apartir de juegos de reactivos “fríos” y radio-nucleidos aprobados para su uso humano.-Nivel 2 b: Se realiza marcación de célulassanguíneas.

� Nivel 3:-Nivel 3 a: Se elaboran radiofármacos apartir de materias primas y radionucleidospara su aplicación diagnóstica. Se realizainvestigación y desarrollo.-Nivel 3 b: Se elaboran radiofármacos parasu aplicación terapéutica.-Nivel 3c: Síntesis de PET (Positron Emis-sion Tomography)

2. Recursos HumanosSe debe disponer de suficiente personal

con la formación científica y experiencia prác-tica que le permita ejecutar las funciones asig-nadas. Los niveles de exigencia dependen delas tareas a desarrollar y de las legislacionesvigentes en cada país o región (3,5,7,8,9).

3. Instalaciones y equiposLas instalaciones deberán ser diseñadas y

construidas de acuerdo a las operaciones y /oprocesos de cada Radiofarmacia.

Los equipos, instrumentos y accesoriospara la preparación y control de calidad de losradiofármacos deberán ser ubicados y selec-cionados de acuerdo a las actividades a reali-zar; deberán ser sometidos a mantenimiento,calibración y limpieza de acuerdo a procedi-mientos escritos de tal manera que no repre-senten una fuente de contaminación (5, 7, 9).

4. Procedimientos OperativosLa preparación y dispensación de radiofár-

macos sigue procedimientos escritos previa-mente definidos y autorizados, los cuales per-mitirán obtener productos terminados de cali-dad garantizada y ajustados a sus especifica-ciones (5,8,9).

5. DocumentaciónEl objetivo primordial de cualquier docu-

mentación debe ser el de garantizar la trazabi-lidad de un procedimiento administrado a unpaciente. A través del mismo se debe accedera la información sobre el rendimiento delequipo, los procedimientos de control de cali-dad y la administración de las dosis individua-les de cualquiera de los radiofármacos que sepreparen en la unidad de Radiofarmacia. Sedebe mantener toda la información concer-niente al personal, pacientes, radiofármacos,

reactivos, radionucleidos, equipo, instalacio-nes y seguridad radiológica. Deben de existirnormas y procedimientos operativos escritos yaprobados para cada proceso o actividad aso-ciada con las operaciones de la unidad deRadiofarmacia (5,6,9).

6. Garantía de la calidadEl aseguramiento de la calidad es el conjun-

to de disposiciones preestablecidas y sistemáti-cas, cuyo cumplimiento tiene por finalidadasegurar la obtención de la calidad requerida.Un aspecto del programa son los ensayos yanálisis que verifiquen que cada radiofármacocumpla con las especificaciones establecidas yreúna la calidad exigida para su administra-ción. Por este motivo cada radiofármaco debetener su propio plan de control de calidad,cuyos métodos y límites aplicados serán losrecomendados por el fabricante, siempre quecorrespondan o que hayan sido convalidadoscon los descritos en las Farmacopeas u otrostextos oficiales según la reglamentación vigen-te en cada país (5,7,8,9,11,12).

7. Educación e InvestigaciónEl radiofarmacéutico debe participar en

programas de educación continua en Radio-farmacia para actualizarse profesionalmente.Además, debe capacitar a otros profesionalesde la salud como por ejemplo técnicos, enfer-meras y médicos.

El radiofarmacéutico puede tener participa-ción activa en programas de investigación,como parte de su desarrollo profesional conti-nuo (2,10).

Resultados y discusión

En función de las siete dimensiones descri-tas en la metodología se presentan los siguien-tes resultados, los cuales serán analizados:

1. OrganizaciónEn Costa Rica, las Unidades de Radiofar-

macia de los Hospitales Dr. Calderón Guardia,México y el CIMA se encuentran en el nivel 2aal limitarse a preparar radiofármacos con finesdiagnósticos y proporcionar I131 como trata-miento en Hipertiroidismo y Cáncer de Tiroi-des. La Unidad del Hospital San Juan de Dios

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se encuentra en el nivel 2b, pues también serealizan marcaciones con células sanguíneas.

2. Recursos HumanosTodas las Unidades de Radiofarmacia cuen-

tan con al menos un profesional farmacéutico,debido a que la Ley General de Salud deCosta Rica exige que todo establecimiento endonde se dispensen sustancias que se utilicenpara él diagnostico, prevención, tratamiento yalivio de las enfermedades en las personas,requiere la regencia de un farmacéutico parasu operación. Existe personal técnico queapoya al profesional, por lo cual la dotaciónde recurso humano es adecuada.

El farmacéutico y personal técnico requie-ren capacitación específica en el área. La for-mación del personal especializado en Radio-farmacia se efectúa con la cooperación inter-nacional.

3. Instalaciones y EquiposEl espacio físico es limitado y no permite la

subdivisión en las áreas de: operación, controlde calidad, registro de procedimientos y docu-mentos.

Existe un área adecuada de gestión de dese-chos cumpliendo la clasificación por radionu-cleido, de rotulado y gestión por contamina-ción biológica. Si bien se cumple con las nor-mas de Radioprotección, la calidad ambientalno cumple con los requisitos establecidos deárea limpia (preparación de radiofármaco encabina de flujo laminar, ubicada en área conaire filtrado; cada normativa establece diferen-te nivel de calidad de aire)

En todas las Unidades se cuenta con equi-

pos modernos para la preparación y dispensa-ción adecuada de radiofármacos.

4. Procedimientos OperativosLa figura 1 presenta las normas existentes en

las unidades de Radiofarmacia y aquellas quedeberían ser desarrolladas. Por lo tanto, debidoa la carencia de algunas, no se cuentan contodos los procedimientos operativos requeridos.

5. DocumentaciónEn la figura 2 se presentan los documentos

requeridos según las normas internacionales.En Costa Rica la documentación existente esdeficiente e incompleta y es necesario suimplementación.

6. Garantía de la calidadHace énfasis en la radioprotección y existe

un programa al respecto. No están desarrolla-dos los controles ambientales ni el control decalidad de radiofármacos. En la medida que seimplementen todos los procedimientos y regis-tros se deberá crear el programa de garantía decalidad global.

1. Educación e InvestigaciónSe está implementando la capacitación a

otros profesionales farmacéuticos en el área yno existe formación específica a otros profe-sionales de la salud, como enfermeras, médi-cos y técnicos.

Se pretende generalizar los programas deeducación al paciente sobre el uso de losradiofármacos para diagnóstico tales comointeracciones medicamentosas y efectosadversos. En este sentido, actualmente existeun programa de educación a pacientes que

Existen normas de:

• Limpieza de área.• Gestión de desechos. • Radioprotección con dosimetría externa.• Control de calidad de equipos.• Administración de radiofármacos.

No existen normas de:

• Radioprotección con dosimetría interna.• Control de calidad de radiofármacos.

• Entrenamiento de personal• Recepción y adquisición de insumos.

FIGURA 1

Normas operativas de las Unidades de Radiofarmacia

reciben tratamiento con yodo radioactivo enhipertiroidismo y cáncer de tiroides. Se reali-za investigación en el marco de un proyectode investigación coordinado (CRP) y patroci-nado por el Organismo Internacional de Ener-gía Atómica.

Conclusiones

Existe la necesidad de implementar lasBuenas Prácticas de Radiofarmacia en su tota-lidad para cada una de las Unidades de Radio-farmacia y crear una normativa nacional paraésta área especializada.

Se cuenta con el personal mínimo capaci-tado, pero es necesario implementar un pro-grama de educación continua a Radiofarma-céuticos. Sería deseable que desde la forma-ción de pregrado se aporten elementos quepermitan conocer esta área especializada.También se debería implementar un programade educación a personal técnico y profesiona-les de la salud relacionados con el área. Sedeben reforzar los programas de Atención Far-macéutica e implementar proyectos de investi-gación, buscando el apoyo de entidadesnacionales e internacionales.

Dado el impacto económico de adecuarsea los requisitos de área física, una alternativasería la creación de una Radiofarmacia Cen-tralizada, tomando en cuenta la ventaja de la

cercanía de los Servicios de Medicina Nucleary que tres de ellos pertenecen a la misma ins-titución. Sería además posible con este siste-ma central la venta de servicios a institucionesprivadas, optimizando recursos humanos einfraestructura.

En cuanto a la documentación es necesariovalidar y crear las plantillas y procedimientosque se implementaran por igual en todas lasUnidades de Radiofarmacia, aprovechando elSistema de Información de Farmacias (SIFA)existente.

Aunque se cuenta con la tecnología e insu-mos necesarios, es urgente implementar elcontrol de calidad de radiofármacos, median-te un proyecto conjunto entre las tres Unida-des de Radiofarmacia, para estandarizar losprocedimientos de control de calidad y darcumplimiento a la normativa vigente.

En función de los elementos analizados seconcluye que no existe ajuste de las unidades deRadiofarmacia en Costa Rica a todos los criteriosestablecidos en las normas internacionales.

Bibliografía

1. Sampson, Charles B. Textbook of Radiop-harmacy. Third Edition. Gordon and BreachScience Publishers, 2003

2. Manual de Buenas Prácticas Radiofarmace-úticas. ARCAL XV (Acuerdo Regional de

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FIGURA 2

Documentos requeridos para la gestión de las Unidades de Radiofarmacia

Envío y recepción

Dosimetría interna

Entrenamiento

Identificación

Control de dosis

Reacciones adversas

Vacunas aplicadas de acuerdo a riesgos

Preparación y control

Dispensación de dosis

PACIENTE

PERSONAL

RADIOFÁRMACO

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Cooperación para América Latina) Produc-ción y Control de Radiofármacos. Editadopor el Organismo Internacional de EnergíaAtómica. Julio, 1999.

3. Operational Guidance on Hospital Radiop-harmacy. A safe and Effective Approach.Editado por International Atomic EnergyAgency. (en prensa) 2004.

4. Reglamento del Sistema de SeguridadRadiológica. Editado por la Caja Costarri-cense del Seguro Social www.ccss.sa.cr/radintro.htm, agosto 2001

5. The Radiopharmacy SIG of the Australianand New Zealand Society of Nuclear Medi-cine. Guidelines for Good RadiopharmacyPractice. www.anzsnm.org.au/ftp/papers/radiopharmacy.pdf. September 2001

6. Nuclear Pharmacy Compounding PracticeCommittee of American PharmaceuticalAssociation. Nuclear Pharmacy Compoun-ding Practice Guidelines.

7. British Nuclear Medicine Society and theUK Radiopharmacy Group. Guidelines forthe provision of radiopharmacy support to

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8. Canadian Society of Hospital Pharmacists.Guidelines for the Practice of Radiophar-macy.www.radiopharmacycanada.com/links. html. September 1998

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10.Decreto Reglamentario de Farmacias deSegunda Categoría (Farmacia Hospitala-r ia ) .www.presidencia.gov.uy/decre-tos/2003012308.htm

11.Continuing Professional Development.www.fip.org/pdf/CPDstatementES.pdf

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Guía Metodológica de adecuación de las áreas de farmacotécnia a lanueva lesgilación sobre formulaciónen los servicios de farmacia hospitalaria en España

MARTÍNEZ FERNÁNDEZ-LLAMAZARES C*, GIMÉNEZ MANZORRO A**, LOBATO MATILLA E**,BARRUECO FERNÁNDEZ N***, DURÁN GARCÍA E****, SANJURJO SÁEZ M*****

*Farmacéutica residente 4º año**Farmacéutico residente 3er año

***Farmacéutica residente 2º año****Farmacéutica Adjunta

*****Jefe de Servicio

Servicio de Farmacia. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid (España).

Rev. O.F.I.L. 2004, 14;4:31-35

Resumen

El objetivo es la elaboración de una guía metodológica de evaluación para la adapta-ción de las áreas de Farmacotécnia mediante una priorización de las áreas de mejoray sistematización de los planes de mejora mediante:1. Descripción del ámbito de aplicación y de los puntos débiles detectados:2. Diseño de las medidas correctoras3. Cronograma de implantación de las medidas4. Evaluación y revisión de las medidas correctoras Se detectan puntos débiles de cada uno de los apartados, véase personal, locales y uti-llaje, documentación, materias primas y material de acondicionamiento, elaboración ydispensación, se diseñan medidas correctoras, se establece un cronograma de implan-tación y finalmente se procede a la evaluación de todo el proceso. Se puede concluirpues que el seguimiento de una metodología lógica ha permitido la realización de unanálisis objetivo de situación y el abordaje de la puesta a punto del Servicio para laentrada en vigor del RD 175/2001.

Palabras clave: Adaptación, farmacotécnia, fórmulas magistrales, preparados oficinales, Real Decreto.

Correspondencia:Cecilia Martínez Fdez.-LlamazaresServicio de Farmacia - Hospital G.U. Gregorio MarañónDr. Esquerdo, 4628007 MadridE-mail: cmartinezf.hgugm@salud.madrid.org

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Introducción

Los Servicios de Farmacia de los hospitales,en sus áreas de farmacotécnia y elaboración,llevan a cabo, en cumplimiento fiel de la ley, “laelaboración de fórmulas magistrales y prepara-dos oficinales, en los casos y según los procedi-mientos y controles establecidos” (1,2,3). Eneste marco, el 23 de Febrero de 2001 se publi-có en España el Real Decreto 175/2001 por elque se aprobaban las normas de correcta ela-boración y control de calidad de FórmulasMagistrales y Preparados Oficinales (4). A partirde ese momento se abre un periodo de análisisde situación y adaptación, tanto estructuralcomo organizativo, que pretende poner a puntoel Área de Farmacotécnia, de cara al cumpli-miento de lo especificado por el Real Decreto175/2001, basándonos siempre en criterios decalidad que garantizan la búsqueda de la exce-lencia.

El plazo de adaptación, que de acuerdo a loestipulado en la Disposición Transitoria Única,finalizaba el 17 de marzo de 2003, fue prorro-gado hasta el 1 de enero de 2004 mediante el

Real Decreto 905/2003, fecha en la que hanentrado en vigor las exigencias y requisitos quedeben cumplir todos los servicios farmacéuticos.

Objetivo

Elaboración de una guía metodológica deevaluación para la adaptación de las áreas deFarmacotécnia al RD. Dicha guía metodológicamarcará así el calendario de aplicación y eva-luación de cada una de las medidas adaptativastomadas dentro del área de farmacotécnia.

Evaluación de los resultados obtenidos trasla implantación de dicha guía metodológica,con la definición de nuevos parámetros decontrol.

Materiales y método Para la realización de la guía metodológica

se emplea una adaptación del “Esquema Lógi-co de Reder” (5), basado en la priorización delas áreas de mejora y sistematización de losplanes de mejora:

1. Descripción del ámbito de aplicación yde los puntos débiles detectados:

Guidelines to adecuate hospital pharmacy pharmacotecnic’s areas to the new spanishlegislation

Summary

The aim of this presentation is the elaboration of an evaluation methodological guideli-ne for the adaptation of the hospitalary pharmacy services to the new legislation aboutpharmacotecnic through the prioritisation of the improvement areas and the systemati-sation of these improvement schemes. To get this, first we made a description of the fieldof activity, and of the weakest points detected. Then we designed the improvement stepsto take and the introduction schedule. And finally we evaluated and re-designed theseimprovements steps taken. In conclusion, the follow up of an evaluation methodologicalguide let us made an objective analysis of the nowadays situation and an approach of thefine-tuning of the pharmacy to the come into force of the new legislation.

Key words: Adaptation, pharmacotecny, magister formulation, guideline.

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� Análisis pormenorizado del Real Decre-to como parte del proceso de elaboraciónde la estrategia de implantación� Definición de las estructuras y procesosllevados a cabo en nuestra Área de Farma-cotécnia, con la descripción de los puntosdébiles detectados tras haberlo contrasta-do con lo dicho en el RD.

2. Diseño de las medidas correctoras: pla-nificación y desarrollo de una serie de enfo-ques sólidos e integrados, medidas correctorascoherentes con el RD que puedan llevar a losresultados propuestos

3. Cronograma de implantación de lasmedidas: priorización y despliegue de lasmedidas correctoras, de forma sistemática,mediante un procedimiento correctamenteescrito, documentado, gestionado y llevado ala práctica de forma repetida.

4. Evaluación y revisión de los enfoques enbase a un análisis de resultados y a las activi-dades de aprendizaje, tras lo cual se lleva acabo la planificación e implantación de lasmejoras pertinentes.

Resultados

Los ámbitos de aplicación, estructuras, per-sonal y procesos, vienen marcados por loscapítulos del RD 175/2001, así como por lodicho por la legislación correspondiente de lacomunidad autónoma de Madrid (6). Siguien-do la metodología propuesta, evaluamosdichos apartados, detectamos los puntos débi-les dentro de nuestras actividades y diseñamoslas siguientes medidas correctivas:� Respecto al personal:

–Puesta al día del manual de procedimien-tos del área, ampliándose éste precisamen-te en la definición y puesta por escrito delas funciones específicas de cada miembrodel personal, desglosándolas en las funcio-nes que afectan tanto al personal auxiliarde enfermería, al personal de enfermeríaque elabora las preparaciones y mezclasestériles dentro del área de elaboración,como al personal farmacéutico; –Definición y puesta por escrito de las nor-mas de higiene y limpieza del personal.

� Respecto a los locales y utillaje:–Establecimiento de unos procedimientos

normalizados de trabajo de cada uno de losequipos disponibles en el área. Dentro deeste grupo se pueden considerar tanto lasbalanzas de precisión como el pHmetro, lacampana de flujo laminar horizontal y elsistema de filtración desionizante de agua;En dichos procedimientos constarán:-las normas básicas de utilización dedichos aparatos-los métodos de calibración establecidospara cada uno de ellos-los parámetros de referencia de dichasoperaciones de calibración proporciona-dos por los fabricantes-los procedimientos básicos de limpieza ymantenimiento-las medidas a tomar en caso de avería dedicho equipo.

–se establece el registro de la frecuenciatemporal de calibración de cada aparato,así como el control de temperaturas de lanevera de dicha áreaAdemás, y una vez analizadas las condi-

ciones de presiones positivas y negativas en lazona de campanas de flujo laminar horizontaly vertical, se consideró necesario llevar a caboalgunas mejoras puntuales en las condicionesde trabajo de las zonas estériles con la insta-lación de luz UV en las áreas de acceso a lascampanas de flujo laminar, así como en elinterior de la zona estéril del laboratorio.� Respecto a la documentación:

–Redacción de todos los puntos de la docu-mentación general del área (PNT de limpie-za de zona, PNT de limpieza de material,PNT de mantenimiento y calibrado, Normasde Higiene del Personal, Atribuciones delpersonal que interviene en la elaboración).

� Respecto a las Materias Primas y Material deAcondicionamiento:

–Búsqueda y obtención en el Ministerio deSanidad de Listado-Borrador de centrosproductores-suministradores, determinán-dose como suficientes los resultados de losanálisis de materias primas recibidos denuestro proveedor. Sin embargo, y observado el hecho de que

nuestro suministrador habitual enviaba los cer-tificados de análisis de las materias primas sin lafirma del responsable técnico, se decidió haceruna prospección dentro de los distintos provee-

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dores, observando el preocupante hecho deque todos ellos se limitaban a ser meros inter-mediarios, que no garantizaban la calidad delproducto, sino que se limitaban a suministrarlos datos de su productor primario. Así, al incre-mentarse las exigencias de calidad sobre losmismos, se estaba produciendo un crecientenúmero de desabastecimientos de materias pri-mas necesarias para la elaboración.� Respecto al proceso de Elaboración:

–Establecimiento individualizado del con-trol de calidad de cada una de las fórmulaselaboradas–Actualización de las fichas de elaboración,incluyendo un apartado con los controles decalidad mínimos realizados: uniformidad depesada en cápsulas, medida de pH en cier-tos jarabes, características organolépticas...Dichos controles de calidad sobre productoterminado se considerarán suficientes cuan-do se obtengan resultados dentro de unosmárgenes marcados en la ficha de elabora-ción. Para aquellas fórmulas elaboradas paralas cuales, en ausencia de monografía en elFormulario Nacional (7), no está recogida enla Real Farmacopea Española ningún controlde calidad accesible y aceptable para lascondiciones del área de elaboración, se con-siderará suficiente el control de calidad enproceso de dichas fórmulas. Como tal seconsidera un control exhaustivo de todas ycada una de las operaciones llevadas a cabodurante la elaboración, con control de lasmaterias primas y de las cantidades emplea-das de cada una de ellas, así como el regis-tro mediante su firma, de cada miembro delpersonal que interviene en el proceso.–Creación de un área específica de almace-namiento de muestras, de capacidad y con-diciones adecuadas, con un orden de colo-cación establecido por fecha de caducidad,con revisión mensual de las muestras listaspara ser eliminadas.

� Respeto a la Dispensación: –Diseño de nuevas etiquetas identificativasde las formulaciones realizadas, que inclu-yan todos los puntos recogidos por la legis-lación–Definición de aquellas fórmulas elabora-das en el Servicio de Farmacia que son dis-pensadas a pacientes externos.

Por ser únicamente éstas las formulacionesque se dispensan directamente a los pacientespara los cuales son elaboradas –ya que las fór-mulas que se elaboran en el ámbito hospitala-rio se dispensan al personal de enfermería deplanta, que a continuación las administransegún las pautas y recomendaciones del per-sonal médico prescriptor-, se definen éstascomo las prioritarias para la elaboración deprotocolos de información.

A continuación se estableció un cronogra-ma de implantación, que abordó desde losmeses de Abril a Septiembre del 2003. Poste-riormente, en el mes de Noviembre se evalua-ron los resultados obtenidos, lo cual permitióla planificación e implantación inmediata denuevas medidas correctoras.

En ese marco, se evaluaron los cronogra-mas propuestos, y se corrigieron ciertas fechas.Así, se prolongó hasta Diciembre el plazo últi-mo para la implantación de los nuevos impre-sos de elaboración, que incluían como unapartado diferenciado el control de calidadfinal de la fórmula finalizada.

Se pospuso del mismo modo hasta Enero,una vez finalizado el plazo fijado por la legis-lación, la reevaluación de los resultados y lasmedidas correctoras.

En términos generales la evaluación tuvo unresultado satisfactorio, cumpliéndose todos lospuntos propuestos, salvo el de implantaciónde nuevas etiquetas identificativas de los pro-ductos elaborados, debido a la limitada dispo-nibilidad de pegatinas con el formato deseado,y en cuya superficie cupieran todos los datosdeseados.

Sin embargo, sí se hicieron algunas modifi-caciones finales: respecto a toda la nuevadocumentación generada a lo largo del proce-so de implantación de las medidas correctivas,se decidió ubicar una copia al lado de cadadispositivo de cada uno de los manuales infor-mativos de funcionamiento de los aparatos,junto con los procedimientos de calibración,en los casos en los que era requisito funda-mental. Dicha copia permite consultar cual-quiera de los apartados, tanto al personal far-macéutico, como al auxiliar y de enfermería.

Junto con esta medida de mejora auxiliar,se propuso la implantación de unas medidasde mejora de carácter periódico, como la defi-

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nición de unos indicadores de calidad, quegarantizasen la reevaluación temporal del fun-cionamiento global de la sección, y del ajustea las nuevas medidas llevadas a cabo.

De hecho, se propuso un indicador paracada uno de los apartados anteriormentecomentados y evaluados:a) Dentro del apartado de Personal: porcenta-

je de adecuación de las normas de proce-dimiento a los procesos reales llevados acabo, definido como el número de proce-dimientos nuevos cuyo funcionamientoaparece descrito en el manual de procedi-mientos, respecto al total de procedimien-tos realizados en el área de farmacotécnia.

b) Dentro del apartado de Locales y Utillaje:porcentaje de cumplimiento de la frecuen-cia temporal de registro de calibración decada aparato, definido como el porcentajede calibraciones registradas respecto alnúmero teórico de registros de calibracióndescritos por el procedimiento.

c) Dentro del apartado de Documentación:porcentaje de PNTs redactados, definidocomo el número de procedimientos cuyoPNT ha sido redactado, sobre el total deprocedimientos llevados a cabo en el área.

d) Dentro del apartado de Materias Primas yMaterial de Acondicionamiento: porcentajede materias primas con certificado de con-trol de calidad de proveedor, definidocomo el número de materias primas cuyocertificado de control es recibido junto conla materia en sí, respecto al número total dematerias primas adquiridas.

e) Dentro del apartado de Elaboración: por-centaje de formulaciones sobre las cualesse lleva a cabo el control final calidad, defi-nido como el porcentaje de las fórmulaselaboradas cuyo control de calidad se llevaa cabo, con la cumplimentación completade los resultados en la hoja de elaboración,respecto al total de fórmulas elaboradas.

f) Dentro del apartado de Dispensación: por-centaje de fórmulas correctamente identifi-

cadas, definido como el número de formu-laciones cuya etiqueta identificativa incluyetodos los datos mínimos, respecto al totalde fórmulas elaboradas en el Servicio deFarmacia.Estos indicadores son tasas, cuya evalua-

ción y cálculo se realizará de modo retrospec-tivo, mensual o semestralmente, sobre el totalde parámetros definidos por dichos indicado-res.

Conclusiones

El seguimiento de una guía metodológicaha permitido la realización de un análisisobjetivo de situación del área de Farmacotéc-nia de nuestro Servicio de Farmacia y el abor-daje de la puesta a punto del mismo para suadaptación al Real Decreto 75/2001. Delmismo modo, se ha llevado a cabo una eva-luación y adaptación de las medidas correcto-ras ejecutadas según el cronograma previsto,junto con la definición de indicadores quegaranticen la calidad continua del proceso deelaboración de fórmulas.

Bibliografía

1. Ley 25/1990, del Medicamento2. Ley 14/1986, General de Sanidad3. Ley 16/1997, de 25 de Abril, de regulación

de los servicios de las oficinas de farmacia.4. Real Decreto 175/2001, por el que se

aprueban las normas de correcta elabora-ción y control de calidad de fórmulasmagistrales y preparados oficinales

5. Autoevaluación de Centros Sanitarios. Pro-yecto de investigación financiado por elFondo de Investigaciones Sanitarias (FIS98/214), 2000

6. Ley 19/1998 de Ordenación y atención far-macéutica de la Comunidad de Madrid

7. Real Decreto 294/1995, por el que se regu-la la Real Farmacopea Española y el Formu-lario Nacional.

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Cancro hereditário, revisão de conceitos

Rev. O.F.I.L. 2004, 14;4:37-42

Resumo

As neoplasias, sejam esporádicas ou hereditárias, têm origem genética, resultando dealterações mais ou menos complexas e sucessivas da informação genética presente numadeterminada célula. Uma situação de natureza genética depende da expressão de umgene ou genes para se manifestar, o que não é forçosamente equivalente a hereditário.Porém, a alteração genética responsável por uma determinada doença pode surgir geral-mente após o nascimento.Um determinado tipo de cancro tido como familiar pode significar que tenha uma maiorfrequência de ocorrência numa família, aquando da população em geral. No entanto, talevento não é equivalente à natureza genética, de modo hereditário.

Palavras chave: Apoptose, cancro da mama, carcinoma colorrectal, critérios de Ames-terdão, critérios de Bethesda, genética, hereditariedade, neoplasias, polipose cólicafamiliar (FAP), síndroma de Lynch.

VEIGA JMLicenciado em Ciências Farmacêuticas, Licenciado em Bioquímica, Mestre em Engenharia Biomédica.

Universidade de Coimbra.Docente da Escola Superior de Tecnologia da Saúde do Porto

Serviço de Medicina Nuclear dos Hospitais da Universidade de Coimbra (Portugal)

Correspondencia:Jorge Manuel Pereira VeigaServiço de Medicina NuclearHospitais da Universidade de CoimbraCoimbra, PortugalE-mail: jveiga@huc.min-saude.pt

Introdução

O cancro hereditário surge quando omesmo tipo de tumor pode ocorrer devido aacumulação de mutações de origem somáticaou devido à herança, ao longo de gerações, deuma mutação hereditária. (1)

Pretende-se com este trabalho realizar umarevisão de conceitos relativos à diferenciaçãoentre cancro hereditário e familiar, apresentan-do-se alguns tipos, de modo a facilitar o enten-dimento.

As neoplasias, sejam esporádicas ou here-ditárias, têm origem genética, resultando dealterações mais ou menos complexas e suces-sivas da informação genética presente numadeterminada célula. Uma situação de naturezagenética depende da expressão de um gene ougenes para se manifestar, o que não é forçosa-mente equivalente a hereditário. Porém, a alte-ração genética responsável por uma determi-nada doença pode surgir geralmente após onascimento.

Um determinado tipo de cancro tido comofamiliar pode significar que tenha uma maiorfrequência de ocorrência numa família, aquan-do da população em geral. No entanto, talevento não é equivalente à natureza genética,

de modo hereditário. Este facto pode ser facil-mente compreendido, aquando da existênciade uma ocupação profissional tradicionalmenteassumida ao longo de diversas gerações de umafamília, que pode mimetizar um padrão de dis-tribuição de uma doença pelos membros dafamília, que se apresente de um modo semel-hante a um padrão de transmissão hereditária(temos como exemplo o cancro de escroto emlimpa-chaminés, na ausência de condições dehigiene). Por outro lado, a designação de umasituação tida como congénita não implica umaobrigatoriedade genética, estando presente nomomento do nascimento. As situações de natu-reza hereditária de expressão tardia, estãoporém determinadas de um modo genético nomomento do nascimento, mas não presentes demaneira fenotípica. Sendo assim, é facto aceite,que apenas uma parte das situações herdadaspelos membros de uma família é apenas genéti-ca. Os membros da mesma família, além departilharem genes semelhantes, estão pelomenos, ainda que, de um modo temporário,num meio ambiente comum, factores quepodem, de maneira independente ou por inte-racção com os genes influenciar o aparecimen-to de uma determinada probabilidade paradeterminadas patologias. (1)

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Hereditary cancer, a concepts revision

Summary

The neoplasic processes, sporadic or hereditary, have genetic origin, resulting of somekind of complexing and continuing alterations from the genetic information present onthe cell. One genetic situation depends to be able, from the gene or genes expression,but that, is not necessary equivalent to hereditary. Nevertheless, the genetic alterationresponsable from one specific disease can occur generally after birthday.One kind of familiar cancer can signify the higher frequency at one family, from thegeneral population. However, at the hereditary manner, that event is not similar to thegenetic nature.

Key words: Apoptosis, breast cancer, colorectal cancer, Amsterdam criterions, Bethes-da criterions, genetic, hereditariness, neoplasic process, familiar colic polypore (FAP),Lynch syndrome.

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Pensa-se que um carácter ou neoplasiaresulta da influência de factores genéticos denatureza hereditária quando há agregaçãofamiliar. Há que ter especial atenção, ao serealizar a análise da agregação familiar, aofacto dos progenitores transmitirem a infor-mação genética aos descendentes, podendoigualmente ter presente o efeito do meioambiente. Convém porém, existirem critériosadequados de identificação para os casos emque os factores hereditários estão presentes,em que o risco de recorrência é maior para osfamiliares de indivíduos afectados em compa-ração com o risco para elementos da popu-lação não aparentados.

Na doença familiar, o padrão de heredita-riedade é facilmente identificado, mas aligação a um gene específico ou a um locuscromossómico não foi estabelecido. Suspeita-se que um carácter ou doença resulta dainfluência de factores genéticos de naturezahereditária quando há agregação familiar.Convém ter a noção que os progenitores trans-mitem a informação genética, mas também oambiente em que estão inseridos. Por essemotivo, é necessário possuir critérios para umaidentificação adequada dos casos em que osfactores hereditários estão presentes, pois orisco de recorrência é maior para os familiaresde indivíduos afectados em comparação como risco para elementos que não da família (1).

Como irei mostrar na última parte destebreve trabalho, recorre-se frequentemente aoestudo familiar recorrendo a entrevistas pre-senciais dos familiares e/ou ao envio de ques-tionário escrito aos familiares procurando-seobter informações que completem e facilitemo estudo da história familiar. Após a identifi-cação e o conhecimento de uma condição denatureza hereditária, a diferenciação de here-ditariedade pode advir através do estudo deum número elevado de famílias, facilitando-sede algum modo o entendimento.

Material e métodos

A Polipose Cólica Familiar FAP é uma sín-droma neoplásica de natureza dominante,com uma prevalência próxima de 1 em 10.000nascimentos. O seu desenvolvimento é devidoa mutações do gene supressor APC. É possível

que a expressão do gene esteja sob a influên-cia de um locus modificador, devido à varie-dade das apresentações clínicas registadasnuma família, para uma mesma mutação. Asmutações do gene APC conduzem para valo-res superiores a 90% dos casos, a proteínastruncadas não funcionais. As mutações maisfrequentes dizem respeito à delecção ouinserção de pequenas sequências, no exão 15,à volta do codão 1309. As formas mutadas daproteína APC dimerizam frequentemente coma forma normal desta proteína, actuando deum modo dominante negativo no surgimentodesta síndroma neoplásica. Por vezes, a prote-ína mutada é incapaz de dimerizar, o que sepoderá entender para a existência de umnúmero reduzido de pólipos em famílias comformas atenuadas de FAP. (3)

Os pólipos aparecem com maior frequênciano cólon distal e no recto, mesmo ainda duran-te a infância (10 anos de idade), alguns anosantes do aparecimento do cancro. Estes podemigualmente aparecer no tracto gastrointestinalsuperior. De um modo geral, no momento dodiagnóstico, o número de pólipos cólicos éigual ou superior a 100, ainda que em menornúmero, quando associado a história familiarde polipose cólica. Cerca dos 30 a 40 anos, oseu número apresenta uma média de 1000.

Nesta síndroma neoplásica existe frequente-mente hiperplasia congénita do epitélio pigmen-tar da retina, o que torna possível a sua visuali-zação por fundoscopia, o que poderá tornar evi-dente a presença de mutações do gene APC.

Na ausência de colectomia total profilácti-ca, a evolução para carcinoma colorrectal éprecoce, com uma idade média de diagnósti-co de 39 anos. Praticamente cerca da totalida-de dos doentes com FAP apresentam cancrocolorrectal aos 50 anos de idade.

Deverá ser realizada a detecção molecularda mutação no gene APC, em linfócitos desangue periférico logo após o nascimento ounos primeiros anos de vida, nos membros dasfamílias portadoras de FAP. A pesquisa damutação presente na família deverá ser igual-mente realizada nos doentes com confirmaçãoclínica da doença.

Deverá ser feita a vigilância de indivíduosportadores da mutação APC, a partir dos 10anos de idade, por rectosigmoidoscopia.

Quando existe história de malignizaçãoprecoce, deve ser realizada colonoscopiacompleta. Aquando do diagnóstico de FAP,esta deverá ser feita cada 6 a 12 meses. Noentanto, cada 2 ou 3 anos deverá ser feitaendoscopia gastroduodenal a fim de rastreiode pólipos. Após a sua detecção, deve ser feitaendoscopia anual.

A fim de prevenir o desenvolvimento decarcinoma do cólon, a colectomia total profi-láctica deverá ser realizada cerca dos 20 anos,ou em idade mais precoce, tendo especialatenção a idade em que ocorreram os casosfamiliares. Nos familiares em risco em que nãoseja detectada a mutação do gene APC, estáindicada a realização de rectosigmoidoscopiaaos 18, 25 35 anos. A colonoscopia deverá seriniciada aos 50 anos, com uma periodicidadede 3 a 5 anos. (1)

O cancro da mama afecta cerca de 1 emcada 10 a 12 mulheres nos países ocidentais. Éconsiderada uma doença da civilização actual.A primeira forma do cancro da mama revela-seesporádica e é responsável pela grande maioriadas situações existentes. Verifica-se por outrolado, a forma hereditária responsável por cercade 5% a 10% de todos os cancros da mama epela maioria dos que têm um início precoce(antes dos 50 anos de idade).

Há variados genes envolvidos no cancro damama hereditário, sendo no entanto, asmutações em BRCA1 (cerca de 80% aos 70anos) e BRCA2 as que surgem mais frequente-mente. O risco para a mama contralateral, emmulher com mutação em BRCA1 é de 65% aos70 anos. Nas mulheres com mutação emBRCA2, o risco de cancro de mama aos 70anos pode atingir 85%. As mutações emBRCA2 estão ainda associadas ao risco de can-cro de mama no homem em cerca de 6%.

O rastreio das mulheres e dos homens comelevado risco para cancro da mama deverá serrealizado precocemente e regular. Para o efei-to, o auto-exame da mama deverá ser mensala partir dos 18 anos de idade. Por outro lado,sugere-se o exame clínico com avaliação damama 2 a 4 vezes ao ano entre os 25 e 35anos de idade. No entanto, a realização demamografia e ecografia concomitante deveráser efectuada uma vez ao ano entre os 25 e os35 anos. (2)

A prevenção do cancro da mama em porta-dores de mutações patogénicas em BRCA1 ouBRCA2 poderá ser realizada através da mastec-tomia total bilateral (a partir dos 35 anos) e desalpingo-ooforectomia bilateral (a partir dos 35anos e da decisão da mulher de não voltar aengravidar), assim como pelo uso de quimiote-rapia em moldes de prevenção pelo uso detamoxifeno (a partir dos 35 anos e da decisãoda mulher de não voltar a engravidar). (1)

A síndroma de Lynch tipo II ou HNPCC, detransmissão autossómica dominante é a causamais frequente de cancro do cólon de nature-za hereditária. Incluem-se os tumores doendométrio, estômago, ovário, intestino delga-do, sistema hepatobiliar e das vias biliaresaltas.

As mutações dos genes MSH2, MLH1,PMS1, PMS2 e MSH6, dizem respeito à repa-ração dos erros de emparelhamento nesta sín-droma.

Para o diagnóstico clínico do HNPCCforam estabelecidos os critérios de Amesterdãoe ainda à posteriori os critérios de Bethesda.Para os primeiros é norma assente que se veri-fique:� Carcinoma colorrectal em pelo menos 3

familiares;� Um doente deve ser familiar em 1º. Grau dos

outros dois afectados;� Devem existir pelo menos duas gerações

consecutivas afectadas; um caso pelomenos deve ser diagnosticado antes dos 50anos;

� A FAP deve ser excluída.Em relação aos critérios de Bethesda, deve-

rá verificar-se:� Indivíduos com carcinoma colorrectal cuja

família apresenta critérios de Amesterdão;� Indivíduos com duas neoplasias sincrónicas

ou metacrónicas do espectro da síndromade Lynch tipo II;

� Indivíduos com carcinoma colorrectal e umfamilar em 1º. Grau com carcinoma colo-rrectal e/ou neoplasia do espectro HNPCCe/ou adenoma colorrectal (uma das neopla-sias diagnosticada antes dos 45 anos e oadenoma antes dos 40 anos);

� Indivíduos com carcinoma colorrectal oucarcinoma do endométrio diagnosticadoantes dos 45 anos;

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� Indivíduos com carcinoma do cólon direito ecom padrão histológico indiferenciado(sólido/cribiforme) diagnosticado antes dos40 anos;

� Indivíduos com carcinoma colorrectal decélulas em anel de sinete (mais de 50% dascélulas) diagnosticado antes dos 40 anos;

� Indivíduos com adenomas diagnosticadosantes dos 40 anos.A vigilância dos indivíduos abrangidos por

esta síndroma deverá ser realizada tendo emconta os órgãos em risco e diferenciando asintervenções, consoante exista ou não diag-nóstico molecular positivo. Os restantesórgãos do espectro deverão ser vigiados anual-mente, sempre que tenha ocorrido membrosda família com cancro localizado especifica-mente no órgão em estudo. É nesse sentido,que se sugere para esta síndroma a pesquisacom recurso a critérios clínicos e seu examemolecular, recorrendo a exame médico(semestral/anual, com início aos 20-25 anos),colonoscopia total (cada 1-3 anos com inícioaos 20-25 anos, ou anual com início aos 40anos), histeroscopia e biopsia dirigida (anual einício aos 25 anos), ecografia transvaginal/Doppler a cores e doseamento do CA125(anual e início aos 25 anos). Recomenda-seigualmente a existência de critérios clínicos ediagnóstico molecular negativo, com utili-zação de colonoscopia (de 2 em 2 anos cominício aos 20-25 anos).

As intervenções preventivas em portadoresde mutações patogénicas nesta síndromadizem respeito à colectomia total após adetecção de pólipos e à histerectomia totalconjuntamente com salpingo-ooforectomiabilateral, que será a considerar a partir dos 35anos. (1)

Resultados

O cancro apresenta-se como doença multi-factorial, desenvolvendo-se pela interacção defactores ambientais e de factores genéticos.

As neoplasias, sejam esporádicas ou here-ditárias, têm origem genética, pois resultam dealterações mais ou menos complexas e suces-sivas da informação genética presente numadeterminada célula. Estas alterações afectamde um modo geral os mecanismos de regu-

lação da proliferação celular, da apoptose ouda senescência celular. Verificou-se que as sín-dromas de natureza hereditária com maiorrisco de ocorrência de cancro nos membros deuma família são muito maior do que na popu-lação em geral.

Discussão

A consulta de Genética Tumoral apresentao objectivos variados, no entanto, a primeirafinalidade diz respeito a diferenciação entre anatureza esporádica ou hereditária, a fim deapoiar devidamente o diagnóstico, prognósti-co e quais as intervenções para diagnósticopré-sintomático. Pretende-se igualmente comesta consulta, a existência de um registo doscasos familiares e o envolvimento na investi-gação, na educação médica e na educaçãodas populações. No decorrer desta consulta éexplicada a necessidade de o consulente assi-nar juntamente com o médico responsáveluma Declaração de Consentimento Informa-do. Os critérios de acesso dizem respeito àprópria natureza genética, tendo sempre emlinha as características das condições hereditá-rias. Os testes predizentes devem ser realiza-dos no âmbito da consulta, pois os consulen-tes são frequentemente confrontados comresultados analíticos que os colocam peranteum elevado risco para desenvolverem cancro.Nesta consulta são abordadas as variadasmetodologias clínicas e laboratoriais aplicadasà oncogenética, à interpretação dos resultadosde genética molecular, relacionamento eapoio psicológico dos consulentes. Os testespredizentes abordam determinados conceitos,tais como:� Casamento e constituição de família;� Planeamento do futuro em termos de finan-

ceiros e de responsabilidades profissionais;� Combate à ansiedade provocada por expe-

riências anteriores relacionadas com o can-cro;

� Aceitação de intervenções profiláticas (cirur-gia do cólon e da mama), ou adopção detipos de vida que inibam o factor de riscogenético;

� Capacidade de aceitação em ensaios clíni-cos ou outros projectos de investigação queincluam quimioprevenção ou rastreio;

� Identificação e libertação dos familiares nãoatingidos, evitando protocolos de rastreiocaros e invasivos.No entanto, existe nestes testes, inconve-

nientes vários que não deverão porém colocarem risco o correcto diagnóstico, tendo emvista a qualidade de vida do consulente. O seuseguimento depende da caracterização dasituação como esporádica ou hereditária.Seguidamente há que equacionar para as con-dições hereditárias, da possibilidade do diag-nóstico sintomático, a proposta de rastreio porausência de testes genéticos aplicáveis e dapossibilidade de realização de testes predizen-tes. Se a mutação for identificada, poderá serindicado o risco de desenvolvimento de can-cro e apresentadas analisadas as soluções e osrecursos tendo em vista o rastreio, diagnósticoprecoce e prevenção. Se a mutação for des-conhecida, a situação deverá ser analisada eserem disponibilizados os exames de rastreiodisponíveis e mais adequados. Se por outrolado, não é identificada nenhuma mutaçãopatogénica conhecida na família, então o riscopara cancro é o geral da população. No entan-to, se não é detectada nenhuma mutação enão há resultados prévios na família, fica uma

enorme incerteza, devido ao facto de não seter estudado a região correcta, podendo aindaestar em causa outro gene, ou a inexistênciade mutação, com o inerente risco para cancroigual ao da população em geral. Por último, seexiste incerteza, deverão ser disponibilizadosos exames de rastreio mais adequados àsituação em questão.

Constata-se que o conhecimento e acorrecta identificação dos cancros hereditáriosatravés dos estudos anteriormente apresenta-dos poderá de alguma forma contribuir para otratamento mais correcto deste tipo de neopla-sias, favorecendo sem dúvida a melhoria daqualidade de vida dos indivíduos portadoresdeste tipo de alterações genéticas.

Bibliografia

1. Fernando J. Regateiro. Manual de GenéticaMédica, ISBN 972-8704-12-7, 2003,Imprensa da Universidade de Coimbra.

2. Mauro de Souza Leite Pinho. Perfil Genô-mico Tumoral, Explicando o Caso. Rev BrasColoproct, 2001; 21(3): 202-205.

3. Karp G. Cell and Molecular Biology, 2nd ed.,John Wiley & Sons, Inc. New York, 1999.

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Agentes biológicos autorizados emPortugal para tratamento da artritereumatóideRev. O.F.I.L. 2004, 14;4:43-52

Resumo

A artrite reumatóide (AR) é uma doença crónica, progressiva, destrutiva e incapacitanteresponsável por altas taxas de morbilidade e mortalidade, significativa incapacidade ealteração da qualidade de vida, possuindo também um impacto económico muito alto.O tratamento da AR é multidisciplinar, empregando terapêutica farmacológica, cirúrgicae física, com o objectivo de controlar a inflamação e a dor articulares, reduzir a lesão arti-cular, incapacidade e perda funcional e mantendo ou melhorando a qualidade de vida.A farmacoterapia “clássica” da AR usa, em mono ou politerapia, anti-inflamatórios nãoesteróides, analgésicos, corticosteróides e os disease modifying anti-rheumatic drug´s(DMARD’s) e tem revelado baixas taxas de eficácia e tolerabilidade. Recentemente, foramintroduzidos na prática terapêutica da AR, agentes biológicos que representam dois tiposde mudança em relação à terapêutica convencional: trazem uma maior especificidade eresultados melhores com maior rapidez de acção. Os agentes biológicos autorizados nomercado farmacêutico português para o tratamento da AR são: o infliximab, o etanercept,a anakinra e o adalimumab. Neste artigo é feita uma revisão bibliográfica das indicaçõesterapêuticas, posologia recomendada, via de administração, contra-indicações, efeitosadversos mais frequentes, interacções medicamentosas, precauções de utilização e con-dições de conservação destes novos medicamentos. Estes agentes biológicos que, em Por-tugal, apenas se encontram disponíveis a nível hospitalar, têm sido posicionados para osindivíduos com doença resistente e sem resposta aos tratamentos convencionais.

Palavras chave: Artritis Reumatoide, Infliximab, Etanercept, Anakinra, Adalimumab.

ROLO S*, MORGADO M*, FONSECA O***Assistente de Farmácia Hospitalar

**Assessora de Farmácia Hospitalar

Serviços FarmacêuticosCentro Hospitalar Cova da Beira, S.A. Covilhã (Portugal)

Correspondencia:Sandra PoloServiços Farmacêuticos Centro Hospitalar Cova da Beira, S.A.Quinta do Alvito, 6200-251 Covilhã, PortugalE-mail: serv.farmaceuticos@chcbeira.min-saude.pt

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Introdução

A palavra artrite é oriunda do grego (arth-ron=articulação) e significa inflamação articu-lar.

A artrite reumatóide (AR) é uma doençainflamatória crónica de etiologia desconheci-da, ocorrendo em todas as idades e apresen-tando como manifestação predominante oenvolvimento repetido e habitualmente cróni-co das estruturas articulares e periarticularespodendo, contudo, afectar o tecido conjuntivoem qualquer parte do organismo e originar asmais variadas manifestações sistémicas.

Pela sua prevalência e pelos importantesproblemas médicos, económicos e sociais quesuscita a AR é, indiscutivelmente, a principaldoença reumática sistémica.

Quando não tratada precoce e correcta-mente acarreta, por via de regra, graves conse-quências para os doentes, traduzidas em inca-pacidade para o trabalho e elevada co-morbi-lidade acrescida em relação à população emgeral.

Epidemiologia e Factores de Risco

A epidemiologia da AR não é geografica-mente homogénea. Com efeito, os estudosepidemiológicos no norte da Europa e nos paí-ses anglo-saxónicos sugerem uma prevalênciaao redor dos 1%, mas os da Europa Meridionalapontam para uma prevalência mais reduzidaoscilando entre os 0,2 e os 0,5%.

Em Portugal existem poucos estudos epide-miológicos sobre as doenças reumáticas e os

Biological agents approved in Portugal for rheumatoid arthritis treatment

Summary

Rheumatoid arthritis (RA) is a chronic multisystemic inflammatory disease characterizedby chronic synovitis, which leads to cartilage damage and joint destruction. It is generallya progressive disease with radiographic evidence of joint damage, functional status decli-ne and premature mortality. The indirect costs of RA, which relate to losses in producti-vity, are also substantial. The treatment of RA is multidisciplinary and uses pharmacologi-cal, surgical and physical therapy, with the aim to control joint inflammation and pain, toreduce joint lesions, deformity and disability and to maintain or improve quality of life.Current therapies, using nonsteroidal anti-inflammatory drugs, analgesics, corticosteroidsand disease-modifying antirheumatic drugs are suboptimal as regards both their efficacyand tolerability. Recently, new therapeutic approaches with biological agents have beenintroduced in the treatment of RA, which brought two major advantages when comparedwith the classical drugs: greater specificity and better clinical results obtained morequickly. Biological agents approved in the Portuguese pharmaceutical market for RA tre-atment are: infliximab, etanercept, anakinra and adalimumab. Therapeutic indications,dosage, route of administration, contraindications, precautions, adverse reactions, inte-ractions and some special considerations related to these biological agents are conside-red in this review. In Portugal they are available at hospital level only and should form animportant element of antirheumatic treatment in patients with methotrexate-refractory RA.

Key Words: Rheumatoid arthritis, Infliximab, Etanercept, Anakinra, Adalimumab.

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dados disponíveis sobre a AR são contraditó-rios não se dispondo, actualmente, de umvalor exacto para a sua prevalência e incidên-cia. É neste âmbito que foi implementado emPortugal, pelo Instituto Nacional da Farmácia edo Medicamento (INFARMED), o Protocolo deMonitorização da AR, o qual consiste numestudo observacional comparativo prospectivoque tem como um dos objectivos quantificar aprevalência da AR a nível nacional.

O sexo feminino é mais frequentementeafectado pela doença numa proporção de 2-3mulheres para 1 homem. Em Portugal parecehaver ainda uma maior prevalência no sexofeminino, numa proporção de 4 mulheres para1 homem. (1)

A doença é mais frequente nas mulheresdepois da menopausa e nas mulheres jovens,embora possa surgir em todas as idades, inclu-sivamente nas crianças e nos jovens. Cerca de5% dos casos de AR surgem depois dos 65anos de idade.

A AR em Portugal parece ter uma expressãoclínica menos agressiva do que noutras regiõesgeográficas. Com efeito, em dois estudos efec-tuados no nosso país e abrangendo várias cen-tenas de indivíduos, verificou-se que os doen-tes portugueses, quando comparados com osdoentes anglo-saxónicos, tinham, para ummesmo tempo de evolução da doença, menoserosões ósseas, menor prevalência de factoresreumatóides IgM, menor número de lesões sis-témicas e maior de doentes na classe funcionalI do American College of Reumathology, ouseja, na classe funcional traduzindo menorincapacidade. (1,2)

Os factores de risco comprovados para aartrite reumatóide são a idade e o sexo femini-no. Outros factores de risco que tem sido suge-ridos são:a. genéticos (história familiar de AR, antigénios

de histocompatibilidade DRA e DRB1 e oepitopo compartilhado dos alelos do anti-génio DR4);

b. hormonais (lactação);c. ambientais (transfusões sanguíneas anterio-

res ao início da AR, obesidade e hábito defumar).Todos estes factores estão mais relaciona-

dos com a pior evolução e prognóstico da ARdo que com o risco de contrair a doença.

Algumas artrites reumatóides surgem com-provadamente depois de infecções por parvo-vírus e pela rubéola ou vacinações para arubéola, tétano, hepatite B e influenza.

Entre os factores protectores sugeridos des-tacam-se o sexo masculino, a gravidez, o usode contraceptivos orais e a ingestão moderadade álcool.

Etiologia e Fisiopatologia

A AR é uma doença de etiologia desconhe-cida, sendo os factores genéticos, ambientais,imunológicos, hormonais e outros, segura-mente importantes.

É uma doença imunomediada e o seu inícioe perpetuação são devidos a uma respostaanormal das células T activadas a um ou avários antigénios desconhecidos.

A perspectiva actual sobre a patogénese daAR é a de que um evento promotor desconhe-cido activa os linfócitos auto-reactivos emindivíduos geneticamente susceptíveis. Esseslinfócitos podem iniciar um ataque imunológi-co às articulações que, à falta de regulaçãoadequada, leva à artrite. Esta cascata de even-tos está esquematicamente representada naFigura 1.

Sabe-se pouco sobre os agentes causadoresda AR. Apesar de, a este respeito, terem sidoestudados agentes exógenos infecciosos,substâncias endógenas como o colagéneo, osproteoglicanos e imunoglobulinas alteradas, oagente promotor da doença ainda não foiidentificado. Seja o que for que promova a AR,é claro que há um conjunto de células quecontribui para perpetuar a fase crónica, poten-cialmente destruidora, da doença. (3)

SinoviteOs sintomas da sinovite incluem dor, tume-

facção e sensibilidade articular e, por vezes,rigidez matinal, que é causada por um signifi-cativo aumento do líquido sinovial.

A tumefacção que se deve em parte a umderrame resultante da maior permeabilidadevascular, resulta de uma proliferação local desinoviócitos, vasos sanguíneos e linfáticos,bem como da entrada de leucócitos, neutrófi-los, linfócitos T e B e monócitos/macrófagostransportados pela circulação.

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O espaço articular de um indivíduo saudá-vel é acelular. No entanto, num doente comAR esse espaço está infiltrado por um vastoconjunto de células inflamatórias.

A gravidade e a progressão da sinovitedepende da acumulação local e da activaçãodessas células libertadoras de citocinas, umavez que estas podem regular o crescimento, adiferenciação e a actividade de outras célulasque participam na reacção inflamatória daarticulação reumatóide. Grande parte dasmanifestações patológicas e clínicas da ARparecem derivar da produção local e sistémicade citocinas, nas quais se considera que o Fac-tor de Necrose Tumoral (TNF) e a Interleucina-1 (IL-1) têm uma importância particular.

Erosões dos ossos e das cartilagensA maioria das lesões tecidulares irreversí-

veis na AR ocorre na junção entre a cartilageme o osso com a membrana sinovial. Existe umamembrana de tecido granuloso vascular cha-mado “pannus”, que migra sobre a cartilageme para o interior do osso subcondral, destruin-do esses tecidos.

A destruição do osso e da cartilagem é tam-bém mediada por citocinas, como a IL-1 e oTNF, que são segregadas por células activadas,especialmente os macrófagos.

Factor de Necrose Tumoral alfa (TNF-α)O TNF-α é uma citocina pró-inflamatória

que desempenha um papel chave na respostainflamatória na AR (4,5). É produzida pela acti-vação dos macrófagos e linfócitos, os quaispossuem um amplo espectro de actividadesbiológicas.

Há dois receptores distintos do TNF-α: aproteína de 55 kilodaltons (p55) e a proteínade 75 kilodaltons (p75). Ambas existem natu-ralmente como moléculas monoméricas nasuperfície das células e em formas solúveis.Essas formas solúveis agem, ao que se julga,como reguladores naturais de actividade doTNF-α e estão aumentadas nos doentes comAR, mas, aparentemente, não o suficiente paracontrabalançar os elevados níveis de TNF. OTNF-α deve ligar-se a 2 ou 3 moléculas dosreceptores de superfície para que ocorra umsinal e seja produzido um efeito biológico. Daligação a um único receptor na superfície dacélula não resulta qualquer sinal.

O TNF-α realiza diversas acções: a. induz a libertação de metaloproteases neu-

tras (colagenase), que podem degradar car-tilagens, com uma diminuição dos inibido-res naturais da colagenase,

b. induz a libertação de óxido nítrico condu-zindo à vasodilatação,

FIGURA 1

Cascata das citocinas na Artrite Reumatóide

Citocinas anti-inflamatórias(IL-10, antagonistas dos

receptores da IL-1, sTNFR)

Citocinas pró-inflamatórias(IL-6, IL-8, GM-CSF, etc.)

IL-1TNF αSistema imunitário

sTNFR: Receptor solúvel do TNFGM-CSF: Factor de crescimento das colonias de granulocitos e macrofágos

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c. induz a produção de superóxido (O2-) eprostaglandinas,

d. induz a expressão de moléculas de adesãoendotelial envolvidas na migração dos leu-cócitos para locais extravasculares de infla-mação,

e. inibe a síntese de proteoglicanos e a for-mação óssea,

f. estimula a libertação de outras citocinas pró-inflamatórias nomeadamente IL-1, IL-6, IL-8 e GM-CSF e

g. tem um papel na génese febril, anemia ecaquexia.

Interleucina-1 (IL-1)Para além do TNF-α, também a IL-1 desem-

penha um papel importante na produção demediadores inflamatórios como a ciclo-oxige-nase-2, PGE2 e óxido nítrico.

Estudos experimentais efectuados no san-gue periférico humano revelaram que o TNF-αinduz a produção de IL-1, a IL-1 induz a pro-dução de TNF-α e a IL-1 induz a produção demais IL-1. (6)

Inicialmente, a IL-1 medeia a inflamaçãoatravés do recrutamento dos neutrófilos para oespaço articular, activação dos macrófagos eestimulação da proliferação e diferenciaçãodos linfócitos B e T. Sob a acção da IL-1, ossinoviócitos proliferam e produzem IL-6, pros-taglandinas (e.g. PGE2) e metaloproteases (e.g.colagenase). A IL-1 desempenha, deste modo,um papel chave na destruição da cartilagem edo osso e consequentemente na destruição daarticulação, constituindo uma citocina funda-mental envolvida na patofisiologia da AR.

Sinais e Sintomas

Os sinais e sintomas mais comuns são: a) apresença de calor e vermelhidão nas articu-lações, ocorrendo de forma simétrica (ambasas mãos, ambos os pés, etc.), b) a existência dedor e inflamação, geralmente, nos nós dosdedos e nas articulações mais pequenas e nasmais próximas das mãos, perto da base dosdedos, c) a dor e rigidez prolongadas comduração superior a 30 minutos, principalmen-te durante a manhã ou depois de longos perí-odos de descanso ou inactividade, d) fadiga emal-estar, e) febre baixa, f) perda de peso e/ou

anemia, g) ao fim de dois anos, a degene-rescência das articulações torna-se evidenteaos raios-X e h) a presença de nódulos reuma-tóides que se formam sob a pele.

Terapêutica

Anti-Inflamatórios não esteróides (AINE’s) eCorticosteróides

Não há evidência científica comprovandoque o tratamento com AINE’s e com corticos-teróides seja capaz de modificar a evolução dadoença tendo, pelo contrário, estas terapêuti-cas contribuído durante muitos anos para aintrodução tardia dos disease modifying anti-rheumatic drug’s (DMARD’S) e, assim, prejudi-cado gravemente os doentes.

Os corticosteróides e os AINE’s são utiliza-dos por terem uma acção rápida na sintomato-logia da AR e melhorarem a qualidade de vidados doentes e porque há trabalhos sugerindoque os corticosteróides podem reduzir aserosões ósseas quando administrados nos pri-meiros dois anos da doença.

Os AINE’s convencionais mais eficazes emelhor tolerados são o naproxeno e o diclofe-nac. Em doentes com passado de lesão gastro-duodenal (gastrite, úlcera péptica, hemorragiadigestiva) é preferível utilizar inibidores selec-tivos da ciclo-oxigenase-2 (COX-2) como ocelecoxibe ou o etoricoxibe. Os corticosterói-des mais utilizados são a prednisona e a pred-nisolona, que são fármacos responsáveis pornumerosos efeitos secundários, pelo que apósum tratamento prolongado é indispensávelreduzir progressivamente a posologia.

DMARD’sNa ausência de doença concomitante que

os contra-indique, todos os doentes com ARdevem ser tratados desde o início da doençacom DMARD’s, visto estes fármacos preveni-rem ou retardarem o aparecimento de erosões,a incapacidade funcional e a incapacidadepara o trabalho.

Os DMARD’s são eficazes em todos os gru-pos etários e são, igualmente, eficazes na ARcom longos anos de evolução, sendo indi-cação para o seu uso a actividade inflamatóriada doença e não a sua duração.

A escolha do DMARD está influenciada por

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diversos factores como a sua eficácia relativa,o modo de administração, a maneira de omonitorizar, incluindo visitas médicas e custosdos exames laboratoriais, gravidade e prog-nóstico da AR a tratar, doenças associadas eexperiência do reumatologista com o fármacoa usar.

Os DMARD’s que têm sido utilizados na ARsão a azatioprina, a ciclosporina, a sulfassala-zina, o metotrexato, a leflunomida, a hidroxi-cloroquina, os sais de ouro e a D-penicilami-na.

Agentes BiológicosO termo “biológico” é usado para distinguir

as novas terapêuticas biotecnológicas dos fár-macos convencionais usados no tratamentodas doenças inflamatórias imunomediadas. (7)

Entre os vários tratamentos possíveis, osagentes biológicos significam principalmentedois tipos de mudança em relação ao conven-cional: trazem uma maior especificidade eresultados melhores, com maior rapidez deacção.� Infliximab (Remicade®)

O Infliximab é um anticorpo monoclonalquimérico homem-murino que se liga comuma elevada afinidade tanto à forma solúvelcomo transmembranar do TNF-α, mas não àlinfotoxina a (TNF-β), diminuindo a IL-1 e IL-6. O infliximab inibe a actividade funcional doTNF-α numa vasta gama de ensaios in vitro.

Foram detectadas concentrações elevadasde TNF-α nas articulações de doentes comartrite reumatóide, as quais se correlaciona-vam com o aumento da actividade da doença.Na artrite reumatóide, o tratamento com infli-ximab reduziu a infiltração de células inflama-tórias para áreas inflamadas da articulação,bem como a expressão de moléculas indutorasde adesão celular, quimiotaxia e degradaçãotecidular.

As indicações terapêuticas, posologia, viade administração, contra-indicações, inte-racções medicamentosas, efeitos indesejáveis,precauções de utilização e condições de con-servação do infliximab estão representadosnas Tabelas I, II, III.� Etanercept (Enbrel®)

O etanercept é uma proteína de fusão doreceptor p75 Fc do factor de necrose tumoral

humano, produzida por tecnologia de DNArecombinante num sistema de expressão demamífero, o ovário de hamster chinês. O eta-nercept é um receptor dimérico solúvel que seliga de forma competitiva a dois pontos dasmoléculas circulantes do TNF-α, evitando a suainteracção com os receptores do TNF-α dasuperfície celular. Assim, o etanercept impedeque seja feita a sinalização que despotelaria alibertação das citocinas pró-inflamatórias,como a IL-1 e a IL-6. Deste modo, o bloqueiodo TNF-α impede a formação da cascata pró-inflamatória das citocinas, que se verifica naAR. A ligação dimérica permite uma inibiçãocompetitiva substancialmente superior do TNF-α do que os receptores monoméricos solúveis.A fusão da região constante Fc da imunoglobu-lina IgG1 nesta construção contribui para umaumento da semi-vida sérica em comparaçãocom os receptores solúveis monoméricos.

As indicações terapêuticas, posologia, viade administração, contra-indicações, inte-racções medicamentosas, efeitos indesejáveis,precauções de utilização e condições de con-servação do etanercept estão representadosnas Tabelas I, II, III.� Anakinra (Kineret®)

A anakinra é um antagonista do receptorhumano da IL-1 produzido por tecnologia deADN recombinante num sistema de expressãocom E.coli.

A anakinra neutraliza a actividade biológi-ca da interleucina-1α (IL-1α) e da interleucina-1β (IL-1β), inibindo por competição a sualigação ao receptor tipo I da interleucina-1 (IL-1RI).8 A IL-1 é uma citocina pró-inflamatóriafundamental na mediação de muitas respostascelulares, incluindo aquelas que são impor-tantes na inflamação sinovial. A IL-1 encontra-se no plasma e no fluído sinovial de doentescom artrite reumatóide, tendo sido reportadauma relação entre as concentrações de IL-1 noplasma e a actividade da doença.

A anakinra inibe respostas induzidas pelaIL-1 in vitro, incluindo a indução do óxidonítrico e de PGE2 e/ou a produção de colage-nase pelas células sinoviais, fibroblastos econdrócitos.

As indicações terapêuticas, posologia, viade administração, contra-indicações, inte-racções medicamentosas, efeitos indesejáveis,

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precauções de utilização e condições de con-servação da anakinra estão representados nasTabelas I, II, III.� Adalimumab (Humira®)

O adalimumab é um anticorpo monoclonalhumano recombinante expresso em células deovário do hamster chinês. (9)

O adalimumab liga-se especificamente aoTNF-α e neutraliza a função biológica destacitocina bloqueando a sua interacção com osreceptores TNF-α p55 e p75 da superfíciecelular. (9)

O adalimumab modula também as respos-tas biológicas induzidas ou reguladas peloTNF-α, incluindo as alterações dos níveis dasmoléculas de adesão responsáveis pelamigração leucocitária (ELAM-1, VCAM-1 eICAM-1).

As indicações terapêuticas, posologia, viade administração, contra-indicações, inte-

racções medicamentosas, efeitos indesejáveis,precauções de utilização e condições de con-servação do adalimumab estão representadosnas Tabelas I, II, III.

Conclusões

A AR, doença inflamatória crónica auto-imune, é progressiva e incapacitante e afecta30 a 50 mil portugueses. Destes, cerca de 10%não respondem adequadamente à terapêuticaconvencional e, segundo as recomendaçõesda Sociedade Portuguesa de Reumatologia,são candidatos às terapêuticas biológicas.

Os agentes biológicos inovaram em trêsaspectos: numa real melhoria da qualidade devida do doente, num controlo mais notório dadoença e numa paragem da lesão radiológica.São, sobretudo, eficazes quando utilizados emconjunto com os DMARD’s, nomeadamente o

Agentes Indicações Posologia Via de Naturezabiológicos terapêuticas usual administração do fármaco

Perfusão intravenosa de 3 mg/Kg

AR durante um periodo de 2 h, AnticorpoDoença de Crohn seguida por doses adicionais monoclonal

Infliximab Espondilite de 3 mg/Kg administradas por Intravenosa quiméricoanquilosante perfusão na 2ª e 6ª semana homem-murino

após a 1ª perfusao e emseguidaa intervalos de 8 semanas.

AR Proteína de fusãoAR crónica juvenil Dose de 25 mg, duas do receptor p75Fc

Etanercept Artrite psoriática vezes por semana Subcutânea do factor deEspondilite necrose tumoral

anquilosante humano

Dose de 100 mg, uma vez dia Antagonista doAnakinra AR administrada à mesma hora Subcutânea receptor humano

todos os dias da semana da interleucina-1

Adalimumab AR Dose de 40 mg, administrado em Anticorpo monoclonalsemanas alternadas em dose única Subcutânea humano recombinante

TABELA I

Indicações terapêuticas, posologia e via de administração dos agentesbiológicos usados no tratamento da AR

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Agentes Contra-indicações Interacções efeitos Advertências ebiológicos medicamentosas indesejáveis mais precauções de

frequentes utilização

Doentes con Nos ensaios clínicos Infecções virais, reacçoes Reacções alérgicastuberculose ou outras desenvolvidos não foram tipo doença do soro, cefaleias, relacionadas com

infecções graves observadas interacções vertigens/tonturas, rubor, a perfusão. Deve sertais como sepsis, medicamentosas infecções do aparelho feita a monitorização

abcessos e infecções entre os agentes respiratório superior e inferior, dos doentes para Infliximab oportunistas. biológicos e outros dispneia, sinusite, nauseas, despiste de infecções

Doentes com fármacos nomeadamente diarreia, dor abdominal, antes, durante e apóshipersensibilidade ao com o metotrexato dispepsia, transaminases o tratamento; infliximab, a outras (muito utilizado hepáticas elevadas, exantema, suspender o tratamentoproteínas murinas conjuntamente prurido, urticária, aumento se um doente

ou a qualquer com os agentes biológicos da sudação, pele seca, desenvolver umados excipientes. no tratamento da AR). (10,11) fadiga, dor torácica, reacções infecção grave ou

relacionadas com a perfusão. sepsis. (11,12)No caso de

Septicémia ou risco diagnóstico de de septicémia. Infecções (tracto respiratório tuberculose activa

Doentes con infecções superior, bronquite, cistite não deve seractivas, incluindo e infecções cutâneas), iniciada a terapêutica;

Etanercept infecções crónicas ou reacções alérgicas, formação na eventualidade delocalizadas. de autoanticorpos, prurido, tuberculose “latente” Doentes con reacções no local de deverá ser iniciada

hipersensibilidade à injecção e febre. terapêutica substância activa ou a antituberculose e

qualquer dos excipientes. avaliada a relaçãobeneficio-risco da

Doentes com instituição dahipersensibilidade à terapêutica. (12,13)substância activa,

qualquer dos Reacções no local de injecção,Anakinra excipientes ou a cefaleias, neutropenia e

proteínas derivadas infecções graves queda E. coli. requerem hospitalização.

Doentes cominsuficiência renal

grave (Clcr<30mL/min.)

Descida dos níveis deDoentes com hemoglobina,

hipersensibilidade à hiperlipidemia, cefaleias,substância activa ou a tonturas, infecção respiratória

qualquer dos excipientes. superior, rinite, sinusite,Adalimumab Doentes con bronquite, aumento da tosse,

tuberculose ou outras pneumonia, náuseas, diarreia,infecções graves, odinofagia, exantema, prurido,

nomeadamente, sepsis infecções urinárias,e infecções oportunistas. alteração nos exames

Doentes com laboratoriais, astenia, insuficiência cardíaca sindrome gripal, dor

moderada o grave. abdominal e dor no localde injecção.

TABELA II

Contra-indicações, interacções medicamentosas, efeitos indesejáveis e precauções de utilização dos agentes biológicos usados

no tratamento da AR

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metotrexato, suprimindo, na maior parte doscasos, a inflamação e reduzindo os sinais, sin-tomas e a progressão da doença (10,11). Nomomento actual os tratamentos biológicos têmsido posicionados para os indivíduos comdoença resistente e sem resposta aos tratamen-tos convencionais. No entanto, de acordo comdiversos reumatologistas existem evidênciasque mostram que os indivíduos com doençainicial podem também beneficiar.

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2. Cruz M, Branco JC, Matos AA et al. Artrite reu-matóide: caracterização de uma população.Rev. Port. Reumatol. 2000; 12: 2721-2730.

Agentes Nome Laboratorio Apresentação Condições debiológicos comercial conservação

Deve ser utilizado o maisCada frasco contém 100mg cedo possível, dentro dode infliximab e apresentase espaço de 3 horas após a

sob a forma de póliofilizado em reconstituição e aInfliximab Remicade® Centocor, Inc. frascos de vidro de utilização única. diluição.

O infliximab está disponível em Deve ser armazenado aembalagens de 1, 2 ou 3 frascos. uma temperatura entre os

2º e os 8º C.Não congelar.

O etanercept é fornecidocom seringas precarregadas Guardar no frigorífico a

contendo água para injectáveis. As uma temperatura de 2 a 8º C.Etanercept Enbrel® Immunes Corp. embalagens contém 4 frascos de Não congelar. A solução

etanercept com seringas reconstituida deve serpré-carregadas, 4 agulhas, rejeitada se não for

4 adaptadores para os frascos e usada no prazo de 6 horas.8 toalhetes embebidos em álcool.

Deixar a seringa pré-carregada atingir atemperatura ambiente

antes de injectar.Guardar no frigorífico a

Solução injectável em seringa uma temperatura entre os

pré-carregada. As embalagens 2º e 8º C. Não congelar.Anakinra Kineret® Amgen, Inc. contém 1, 7 ou 28 seringas Conservar na embalagem

pré-carregadas. de origem para protegerda luz.

Deve ser feita umainspecção visual antes daadministração de modo a

verificar que esta nãocontém partículas visíveis.

Apresenta-se sob a forma de Conservar entre os 2º e 8º C.

solução injectável em Não congelar. Adalimumab Humira® Abbott Lab. seringa pré-carregada para Deve manter-se o frasco

dose única. dentro da embalagemexterior.

TABELA III

Nome comercial, laboratorio produtor, forma de apresentação, condiçõesde conservação dos agentes biológicos usados no tratamento da AR

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3. Grossman JM, Brahn E. Rheumatoid arthri-tis: Current clinical and research directions.J Women’s Health 1997; 6: 627-638.

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Utilización de pralidoxima en laintoxicación por organofosforadosy carbamatosRev. O.F.I.L. 2004, 14;4:53-61

Resumen

La intoxicación por organofosforados y carbamatos, inhibidores de la colinesterasa, dalugar a una acumulación de acetilcolina dando como consecuencia una amplia variedadde signos y síntomas de tipo muscarínico, nicotínico y del sistema nervioso central. Se han estudiado las características de esta intoxicación y su tratamiento, se presentandatos epidemiológicos, y finalmente se analizan 4 casos tratados en nuestro hospital afec-tados por estos pesticidas, durante el período septiembre de 2001-septiembre de 2003. De los 4 casos estudiados, 3 se habían intoxicado con organofosforados y 1 con carba-mato. El tratamiento incluyó el uso de atropina y pralidoxima.Analíticamente, cabe destacar leucocitosis e hiperglucemia en 3 pacientes e hipopotase-mia en todos los casos. Los valores de colinesterasa plasmática fueron muy bajos en 2 delos intoxicados con organofosforados, y se mantuvieron dentro de la normalidad en elafectado por carbamato. Éste último estuvo ingresado 24 h, mientras que el resto de into-xicados, permanecieron de 3 a 4 días en el hospital, y uno de ellos falleció.Los carbamatos dan lugar a una intoxicación menos persistente y grave que los organo-fosforados y producen una inhibición de la colinesterasa que revierte más rápidamente,lo que determina que la depresión del enzima sea transitoria. Es fundamental un diagnóstico y tratamiento rápido de este tipo de intoxicaciones, ya quesi no, pueden tener un desenlace fatal especialmente en el caso de los organofosforados.

Palabras clave: Organofosforados, carbamatos, intoxicación, pralidoxima.

MERCADAL ORFILA G*, PASTÓ CARDONA L**, PALOM RICO FJ***, PARAYRE BADÍA M*****Residente de Tercer año de Farmacia Hospitalaria. Servicio de Farmacia

**Especialista en Farmacia Hospitalaria. Adjunto Servicio de Farmacia*** Especialista en Medicina Interna. Adjunto Servicio de Urgencias

****Residente de Primer año de Farmacia Hospitalaria. Servicio de Farmacia

Hospital Universitari de BellvitgeL’Hospitalet de Llobregat. Barcelona (España)

Correspondencia:Gabriel Mercadal Orfila Hospital Universitari de Bellvitge. Servicio de Farmacia.C/Feixa Llarga s/n. 08907.L'Hospitalet de Llobregat(Barcelona)E-mail:gmercadal@csub.scs.es

Introducción

Los organofosforados (OP) y carbamatos (C)se utilizan ámpliamente como insecticidas enel mundo agrícola; los OP, por otra parte tam-bién se han desarrollado como armas quími-cas; son los denominados "agentes nerviosos"como el gas sarín. (1,2)

La exposición a estos pesticidas agrícolas esun problema grave de salud pública, con másde 3 millones de intoxicaciones y 200.000muertes anuales a nivel mundial, según datosde la OMS (2). La intoxicación afecta sobretodo a trabajadores agrícolas y niños. Desde elpunto de vista de la intencionalidad, en algu-nos paises en vías de desarrollo como Sri

Lanka, las intoxicaciones con OP y C son unade las principales causas de suicidio y llegan asuponer el 90% de las intoxicaciones por estosinsecticidas. En estos casos, debido a la grancantidad del tóxico que entra en el organismo,sulen ser en general muy graves, con una mor-talidad superior al 20%. Los paises asiáticos(Sri Lanka, India, Pakistán, China) son los quecomunican mayor número de intoxicacionespor estos agentes. En nuestro país las áreas conmayor número de casos notificados son laszonas agrícolas de Almeria. En nuestro medio,el 56 o el 80% de las intoxicaciones, según lasfuentes consultadas, son de tipo accidental, yestos casos presentan una mortalidad del 1%.(3)

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Use of pralidoxime in organophosphate and carbamate intoxication

Summary

The organophosphate and carbamate intoxications, acetylcolinesterase inhibitors, leads tothe accumulation of acetylcholine causing a variety of muscarinic, nicotinic and centralsigns and simptoms. We studied the charcteristics of the intoxication and its treatment, we present epidemio-logical data, and eventually we analyzet 4 cases admitted at our hospital by poisoning ofthis pesticides, between september 2001 and october 2003.Of the 4 cases studied, 3 had a organophosphate poisoning and one a carbamate poiso-ning. Treatment include use of atropine and pralidoxime.Of the laboratory results, we can emphasize leukocytosis and hyperglycemia in 3 casesand hypokalemia in all cases. Plasmatic cholinesterase values were very decreased in 2 ofthe organophosphate intoxicated and were normal in the carbamate intoxicated. This onewas 24 hours admitted, while the others intoxicated patients were 3 or 4 days in the hos-pital, and one of them died.Carbamates take a less persistent and important poisoning than organophosphates, andthe regeneration of the cholinesterase is more rapid, so the depressure of the enzym istemporary.It’s very important an early and correct diagnosis and treatment of this kind of intoxica-tions, especially with organophosphates, in order to avoid a fatal outcome

Key Words: Organophosphate, carbamates, intoxication, pralidoxime.

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Las notificaciones de intoxicación por OP yC (3781fichas de consulta), realizadas entre1995 y 2002 al Instituo Nacional de Toxicolo-gía , muestran que, a nivel nacional:� La distribución por sexo fue de 30 % muje-res y 70 % hombres. � El 70,2 % de los intoxicados eran adultos.� Las vías de entrada principales del tóxicofueron: oral (46,2 %), inhalatoria (30,5%) ycutánea (8%). � La etiología de la intoxicación fue: acciden-tal (56,2%), laboral ( 32,6%) y voluntaria(8,5%). � Los principales lugares de la intoxicaciónfueron: el domicilio (53%) y la naturaleza ycentros laborales (34,9%). � La estimación de la gravedad de la intoxica-ción, indica que la sintomatología fue leve omoderada en 86,7% de los casos y grave en el6,1%.� Los principales productos implicados fueron:OP y C de uso agrícola asociados a otros pla-guicidas (48,5%), de uso doméstico asociado aotros plaguicidas (26,3%) y de uso agrícolasólo (15,4%)(4).

Tras la exposición, estos pesticidas sonabsorbidos rápidamente por vía respiratoria,gastrointestinal, ocular y/o dérmica, dandolugar a una intoxicación aguda o crónica. Unavez absorbidos se distribuyen y acumulan rápi-damente en el tejido adiposo, hígado y riñón yson metabolizados por el hígado. Debido a suextenso almacenamiento lipídico su elimina-ción es lenta, especialmente para los fosforo-tioatos, que son los más lipofílicos (enlaceP=S) (2). Por otra parte, en la formulación deestos productos se añaden disolventes comotolueno o xileno, que a su vez también puedenproducir toxicidad.

Tanto los organofosforados como los carba-matos son inhibidores potentes de la colineste-rasa. En el residuo 203 del enzima se forma underivado fosforilado o carbamilado estable,con menor capacidad de hidrólisis y regenera-ción del enzima activo. El derivado fosforila-do, entre las 24 y 48 horas de la intoxicaciónpuede perder un grupo alquilo, lo que imposi-bilita su posterior regeneración tanto porhidrólisis espontánea como por la administra-ción de oximas Este proceso es denominado“envejecimiento”, y en él radica la importan-

cia de iniciar el tratamiento lo antes posible Enel enzima carbamilado la regeneración esmucho más rápida. (2)

Clínica de la intoxicaciónLos efectos toxicológicos derivan de la inhi-

bición tanto de la acetilcolinesterasa, presenteen tejidos del sistema nervioso central (SNC) yeritrocitos, como de la pseudocolinesterasa (obutirilcolinesterasa), que se halla en el plasma.Tanto si la inhibición es irreversible (organo-fosforados) como reversible (carbamatos), seproduce la acumulación de acetilcolina a nivelsináptico, y a consecuencia de ello, una sobre-estimulación y subsiguiente disrupción de laneurotransmisión tanto a nivel central comoperiférico.

Las manifestaciones clínicas pueden clasifi-carse en muscarínicas, nicotínicas y del SNC,según el nivel de actuación del tóxico, produ-ciéndose en general, un conjunto de ellas.� Muscarínicas: salivación, lagrimeo, inconti-nencia urinaria, diarrea, tenesmo, distrés gas-trointestinal, bradicardia, hipotensión, emesis,miosis, broncorrea, tos y sibilancias.� Nicotínicas: contracción muscular involunta-ria (fasciculación), debilidad, parálisis, hiper-tensión, taquicardia y midriasis. � SNC: cefalea, confusión, inquietud, somno-lencia, disartria, agitación, psicosis, ataxia,temblor, y delirio. (2,5,6)

DiagnósticoSe basa en la historia de la exposición y la

sintomatología muscarínia, nicotínica y delSNC.

En el laboratorio, la confirmación diagnós-tica se obtiene con la disminución de los nive-les de pseudocolinesterasa plasmática y ace-tilcolinesterasa eritrocitaria. No obstante, debi-do a que la determinación analítica del enzi-ma eritrocitario es complicada y lenta, en lapráctica se analiza el plasmático, que tambiénpuede estar disminuido por causas genéticas,malnutrición y/o por enfermedades hepáticas.Así pues, ante una colinesterasa baja, se com-probará su origen tóxico añadiendo al sueroun antídoto activador tipo PAM (piridín-2-aldoxim-metayoduro), y observando su norma-lización. (2,6,7)

Las alteraciones de determinados parámetros

bioquímicos (glucosa, leucocitos, potasio fun-damentalmente) y del equilibrio ácido-base(saturación de oxígeno, CO2, pH) son otrascaracterísticas de este tipo de intoxicaciones.

TratamientoConsiste en aplicar medidas para reducir o

evitar la absorción del tóxico (descontamina-ción dérmica y oftálmica, lavado gástrico y/ocarbón activado), el uso de antídotos específi-cos (atropina, oximas) y el mantenimiento delas constantes vitales (5):� Medidas de soporte como la administraciónde oxígeno, la ventilación asistida y el trata-miento de las convulsiones (administración debenzodiacepinas).� Lavado gástrico y/o carbón activado parareducir la absorción del tóxico. Para obtener elmáximo beneficio se debería aplicar en los pri-meros 30 minutos postingesta. Hay que tener encuenta que el carbón activado puede inducir elvómito, lo cual puede ser peligroso en caso deque los pesticidas contengan hidrocarburos. � No es conveniente inducir el vómito por lapresencia de hidrocarburos en su formulación:la emesis podría producir neumonía por aspi-ración, parada respiratoria abrupta y convul-siones.� En caso de intoxicación por vía dérmica, sedebe retirar la ropa contaminada, lavar el cuer-po con agua y jabón y si hay contacto ocular,irrigar con abundante agua tibia o suero fisio-lógico.� Administración de Antídotos (ver tabla II)� Antagonistas colinérgicos: actuan comoantagonistas competitivos de la acetilcolina, yse utilizan para revertir los efectos muscaríni-cos de la intoxicación. � Atropina: se administra hasta la reversión delos síntomas muscarínicos, especialmente sipersiste la insuficiencia respiratoria. Cabemencionar que la administración de atropinaen infusión continua, se ha relacionado conuna reducción en la mortalidad respecto a laterapia intermitente convencional. (5, 6, 8)� Glicopirrolato: compuesto de amonio cua-ternario que, como antídoto, aporta el controlde las secreciones; este efecto se asociaría auna menor incidencia de infecciones respira-torias asociadas a la intoxicación. Presentauna elevada selectividad por los receptores

colinérgicos periféricos y un efecto mínimosobre el SNC dado que su estructura cuaterna-ria, no le permite atravesar la barrera hemato-encefálica. Esta propiedad le confiere algunasventajas teóricas respecto a la atropina (menostaquicardia y efectos adversos sobre el SNC),aunque en la práctica, su eficacia es similar (9-11). Actualmente no hay comercializada nin-guna especialidad en España con este princi-pio activo.� Oximas: regeneran la actividad de la acetil-colinesterasa, y su principal efecto terapéuticoes la recuperación de la transmisión neuro-muscular en las sinapsis nicotínicas, alcanzan-do niveles útiles en el centro respiratorio y enel diafragma, donde la atropina no llega aactuar. (5,12)

Para que alcancen la máxima eficacia, suadministración se debe realizar dentro de lasprimeras 24-48 horas de la intoxicación, ajus-tando la dosis según la función renal y la gra-vedad del cuadro.� Pralidoxima: Cuando se desconoce la canti-dad de tóxico ingerida o si hay persistencia delos efectos nicotínicos debido a la redistribu-ción del tóxico en la grasa del organismo, o encaso de una absorción lenta del tóxico, se uti-liza una dosis en bolus, seguida de una infu-sión contínua (tabla II). Esta pauta permitiríamantener la concentración de pralidoxima anivel terapéutico (4 mcg/mL), si bien esta cifrapuede variar dependiendo del organofosfora-do y la oxima utilizada (2,9,13). Se obtienecomo medicamento extranjero (Contrathion®).� Obidoxima es una alternativa a pralidoximaque parece ser más eficaz y menos tóxica enorganofosforados con grupos dimetoxi (diclor-vos, dimetoato...) o dietoxi (clorpirifos, para-tion...) (14). Su uso a dosis altas se ha asociadaa disfunción hepática moderada y transitoria(12). Se obtiene como medicamento extranje-ro (Toxogonin®).

Material y métodos Se estudian los casos de intoxicación por

OP y C atendidos en Servicio de Urgencias delhospital durante el período septiembre de2001 - septiembre de 2003, en los que se soli-cita pralidoxima, mediante receta de dispensa-ción controlada, en la cual constan los datosdel paciente y del diagnóstico. 56

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Prospectivamente, el farmacéutico respon-sable revisa la pauta establecida y se pone encontacto con el prescriptor para conocer elplan terapéutico y la necesidad de antídoto,así como la evolución del intoxicado. Losdatos de laboratorio se obtienen mediante elaplicativo informático del hospital.

Retrospectivamente, se han revisado lashistoria clínicas de algunos enfermos paracompletar la información.

Asimismo, se hace una búsqueda y revi-sión de la bibliografia más relevante relacio-nada con la intoxicación por OP y C de losartículos obtenidos a través de PubMed (años1998-2004; palabras clave: carbamates, orga-nophosphates, poisoning, toxicology), y de loslibros indicados en la bibliografia.

Descripción de casos � Caso 1:

Paciente varón de 26 años que ingresa porintento de autolisis por ingestión del organo-fosforado clorpirifos (Dursban®), por proble-mática sentimental.

En el servicio de ambulancias se le adminis-tran 2 mg de atropina y carbón activado, pro-duciéndose el vómito del insecticida ingerido.

A su traslado a la Unidad de Reanimaciónel enfermo está normotenso, con frecuenciacardíaca de 65 ppm, consciente (Glasgow 15)y no presenta fasciculaciones musculares.

Se le continua administrando carbón acti-vado, a razón de 25 g/2 h por sonda nasogás-trica, suspendiéndose la administración a las 6horas de la ingesta del tóxico por mala tole-rancia.

Al desarrollar bradicardia (40-50 ppm),recibe 4 mg de atropina en 3 dosis permane-ciendo después estable, por lo que no se leadministra antídoto. De los resultados de labo-ratorio cabe destacar leucocitosis e hipocale-mia; la colinesterasa sérica al ingreso fue de0.7 U/mL (niveles normales: 7-19).

Finalmente, tras evolucionar favorablemen-te se remite al Servicio de Psiquiatria.

� Caso 2:Paciente varón de 34 años que se moja la

ropa con el insecticida metomilo 20%, delgrupo de los carbamatos, mientras estabafumigando en el campo.

Tras pasar 4 horas desde el contacto, elpaciente refiere mal estado general, 4-5 vómi-tos, y náuseas, se encuentra normotenso, contaquicardia (125 ppm); no presenta otros sín-tomas colinérgicos (dísnea, dolor torácico,palpitaciones, visión borrosa, contraccionesmusculares, incontinencia urinaria, sudora-ción). La auscultación cardíaca fue arrítmica ysin soplos, y no presentó edemas en extremi-dades inferiores. En cuanto a las manifestacio-nes del SNC, el paciente refiere inestabilidadcefálica, debilidad generalizada y disartria,con un correcto nivel de conciencia.

Se le retira la ropa y se procede al lavadocorporal con agua y jabón. Se le administransucesivamente 4 ampollas de 1 mg atropina yse inicia perfusion de 1 g de pralidoxima, conmejoría de los síntomas.

Los datos de laboratorio muestran leucoci-tosis, y los niveles de colinesterasa estan den-tro de la normalidad (12,5 U/mL).

El paciente, asintomático, recibe el alta alas 24 h del ingreso, recomendándosele pro-tección laboral y control por su médico decabecera.

� Caso 3:Paciente varón de 48 años que es llevado a

urgencias por un amigo tras ingesta, probable-mente accidental, del organofosforado clorpi-rifos y de gasolina, presentando además eno-lismo severo.

Ingresa en reanimación de urgencias conmal estado general, hipotenso y con frecuen-cia cardíaca de 68 ppm. Se encuentra cons-ciente (Glasgow 11), desorientado, y presentasialorrea y disartria. Analíticamente destacanleucocitosis e hipopotasemia.

Se le somete a intubación orotraqueal ysedación; se le aspiran 500 mL de contenidogástrico; se le administra carbón activado adosis de 25 g/2 h por sonda nasogástrica, y tia-mina 100 mg /24 h endovenoso. Se inicia,además perfusión de atropina 10 mg en 100mL de suero fisiológico a 5 mL/h, conjunta-mente con pralidoxima 1,5 g al inicio y poste-riormente, 1 g/8 h durante 48 horas (sólo reci-be 2 dosis).

A las 24 horas del ingreso, el paciente pre-senta síndrome febril de hasta 39º C y abun-dantes secreciones respiratorias al mismo

tiempo que experimenta deterioro gasométri-co. Recibe tratamiento empírico con amoxici-lina-clavulánico; el resultado de los cultivosdemuestra abundantes colonias de Streptococ-cus pneumoniae y moderada cantidad de Hae-mophilus influenzae. A las 48 horas del ingre-so, se observa abdomen en tabla y progresióndel deterioro gasométrico, que requiere oxige-noterapia. El TAC abdominal evidencia dilata-ción del intestino delgado, aire intrahepático ypieloflebitis, desestimándose cualquier actua-ción quirúrgica por parte de cirugía. El pacien-te fue éxitus al día siguiente.

� Caso 4:Paciente varon de 71 años que ingresó en

urgencias tras la ingesta de forma accidentalde unos 300 mL de insecticida organofosfora-do (clorpirifos) Dursban®.

El paciente ingresa en Cuidados Intensivoscon un cuadro de malestar general, clínicacolinérgica (náuseas, vómitos, vegetatismo,miosis, bradicardia sinusal...), pulso presente ysimétrico, palidez en piel y mucosas. A nivelcardícaco no se ausculta rozamiento, nisoplos. No existen signos de flebitis, ni edemasen extremidades inferiores. El abdomen esnormal a la exploración, con peristaltismo.

Se realiza aspirado gástrico; se le adminis-tra oxigenoterapia y carbón activado porsonda nasogástrica (50 g/6h) dentro de las pri-meras horas postingesta. De forma concomi-tante se inicia tratamiento con atropina y pra-lidoxima (3 mg y 1 g/6h durante 3 dias, res-pectivamente), estabilizándose el paciente.

Presenta un nivel muy bajo de colinestera-sa: 0,59 U/mL.

Tras la buena respuesta al tratamiento, conmejoría de la clínica colinérgica y estabiliza-ción hemodinámica, el paciente es dado dealta a los 4 días de hospitalización, persistien-do la tendencia a la bradicardia sinusal, sinrepercusión clínica.

DiscusiónLa intoxicación por C y OP, especialmente

esta última, requiere un diagnóstico y trata-miento rápido, ya que como consecuencia dela inhibición de la colinesterasa se produceuna acumulación de acetilcolina, originandouna sobreestimulación de los receptores mus-

carínicos, nicotínicos y a nivel de SNC, quepueden tener un desenlace fatal (1,2,5).

Tanto los pesticidas como los denomina-dos "agentes nerviosos" actuan con el mismomecanismo de acción pero éstos últimos, sonacuosos y volátiles, iniciándose la acciónantes, y actuando de forma más aguda ybreve. Los carbamatos, al ser menos lipofíli-cos que los OP, dan lugar a una intoxicaciónmenos persistente y menos grave; en estoscompuestos, además, la inhibición de la coli-nesterasa revierte rápidamente, lo que deter-mina que la depresión del enzima sea transi-toria (2,15). De hecho, el intoxicado por car-bamato (caso 2), estuvo ingresado 24 h, mien-tras que el resto de intoxicados, permanecie-ron de 3 a 4 días en el hospital, y uno de ellosfalleció. Por otra parte, el caso 2 presentavalores de colinesterasa dentro de la normali-dad, mientras que en los casos 1 y 4, de loscuales tenemos datos, la actividad de la coli-nesterasa plasmática presenta una inhibiciónsuperior al 40-50 %, nivel a partir del cualaparecen los efectos tóxicos derivados de laexposición. La inhibición por encima del 80%se asocia a la aparición de sintomatologíaneuromuscular grave (2), sin embargo, loscasos 1 y 4, aún con valores muy bajos delenzima plasmático (ver tabla I) no presentaronfasciculaciones musculares.

Tal como se ha visto antes, el tratamientoincluye el uso de atropina y oximas. Sinembargo, hasta el momento no hay evidenciacientífica que apoye el uso de oximas: la revi-sión de los ensayos controlados y randomiza-dos realizados hasta el momento, no demues-tra beneficio adicional, si bien estos estudiospresentan limitaciones metodológicas y enellos no se evalua el régimen de tratamientorecomendado por la OMS. Para poder emitiruna respuesta clara sería necesario realizar unestudio que valorara el régimen recomendadopor la OMS. (16)

A falta de estudios concluyentes sobre lautilidad de las oximas, su utilización siguesiendo generalizada. Asimismo en la intoxica-ción con los OP "agentes nerviosos", la prontautilización de pralidoxima sería vital. (1)

En la intoxicación por carbamatos, engeneral, no se recomienda el uso de oximas, eincluso se relaciona con un empeoramiento de

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la evolución (17). Ciertos autores, sin embar-go, apoyan su administración en síndromescolinérgicos severos (18). En el caso 2 (carba-matos), al presentar afectación del SNC recibiópralidoxima, evolucionando favorablemente.El caso 1, en cambio, no fue tratado finalmen-te con antídoto, ya que no presentaba sínto-mas severos. En los casos 3 y 4, sí hubo admi-nistración del antídoto, si bien el caso 3 fueéxitus. Los 3 casos intoxicados con OP, lo fue-ron con clorpirifos, fosforotioato de toxicidadmoderada (LD50 >500 mg/Kg) (8), de uso res-tringido de acuerdo con los resultados de laspruebas de toxicidad crónica en animalesrecien nacidos (15). El carbamato implicado

fue metomilo al 20%, de toxicidad alta (LD50<50 mg/Kg). (6)

En todos los casos se administró atropinapara controlar las manifestaciones colinérgi-cas. Analíticamente, cabe destacar a nivel bio-químico leucocitosis e hiperglucemia en 3pacientes, e hipopotasemia en todos los casos(ver tabla I). La hiperglucemia podría sersecundaria a la liberación de catecolaminaspor la médula adrenal. Estas alteraciones ana-líticas concuerdan con las descritas en la lite-ratura. (19,20)

En nuestra casuística, tenemos la actividadde la lactato deshidrogenasa (LDH) y aspartatoaminotransferasa (AST) del caso 4, que fueron

*Parámetros Caso 1: OP Caso 2: C Caso 3: OP Caso 4: OPanalíticos Clorpirifos Metomilo Clorpirifos Clorpirifos

Días ingreso 1 2 3 1 1 2 3 1 2 3 4

Glucosa (4,1-7,8 mmol/L) 8,9 5,8 5,1 7,9 7,6 7,6 8,6 6,3 5,1 6,6 4,9

Leucocitos(4-11x109/L) 18,8 8,12 7,52 13,69 15,27 5,66 7,69 10,03 7,11 6,73 6,98

K(3,83-5,1 mmol/L) 3 3,8 3,5 - 3,3 4,1 4,2 3,6 4 3,6 4,27

Ph(7,35-7,45) 7,46 7,36 7,42 7,3 7,39 7,42 7,23 7,45 7,40 7,37 7,36

PO2

(83-108 mmHg) 36 38 70 31 48 187 90 55 57 38 35

PCO2

(35-48 mmHg) 30,6 48,8 41,4 61,1 35,3 49 59,8 38,3 39,9 48,8 52

HCO3

(21-28 mmol/L) 22 27,9 27,3 30 21,7 32,1 25,4 26,8 25,1 28,8 29,4

Satur. O2

(95-98 %) 73,5 68,6 94,1 49,9 83,1 99,6 94,9 89,7 89,2 70,6 63,4

Exceso base(-2- 2 mmol/L) -0.2 2,2 3,1 2,4 -2 6,9 -2,6 3,4 0,9 3,2 3,4

Colinesterasa plasmática(7-19U/mL) 0,7 - - 12,5 - - - 0,59 - - -

TABLA I

Parámetros analíticos de las 4 intoxicaciones por inhibidores de la acetilcolinesterasa

*Entre parentesis los intervalos de referencia utilizados por el laboratorio en el Hospital Universitari de Bellvitge.

respectivamente de 5,9 mKat/L (elevadas) y de0,25 mKat/L (normales). Los niveles elevados deLDH se asocian a la oxidación tisular produci-da por los OP, mientras que niveles anormalesde AST podrían ser debidos a los solventes conlos que se formulan estos insecticidas. (19)

En cuanto al equilibrio ácido-base, cabedestacar que todos los pacientes tenían altera-ciones, destacando especialmente valoresbajos de la PO2 y saturación de O2 en todoslos casos (ver tabla I). Esto es significativo delfallo respiratorio que acontece como conse-cuencia de este tipo de intoxicación, y quepuede deberse a aspiración del contenido gás-trico, secreciones excesivas, pneumonía y/osepticemia. (19)

Además de la parálisis de los músculos res-piratorios, otras complicaciones de mal pro-nóstico son las convulsiones, arritmias ventri-culares y depresión del SNC (3). El fallo respi-ratorio asociado a infección es una de lascomplicaciones graves de este tipo de intoxi-caciones: el caso 3 acabó en éxitus como con-secuencia del mismo.

Concluyendo, las intoxicaciones por C yOP, especialmente esta última, son de mal

pronóstico si no son rápida y correctamentediagnosticadas y tratadas.

Desde el Servicio de Farmacia se dispensanlos antídotos, revisando el farmacéutico res-ponsable la pauta establecida y poniéndose encontacto con el prescriptor en caso necesario;el farmacéutico debe controlar y disponer delstock suficiente de antídotos, ya que, en elcaso de los OP es vital iniciar el tratamientodentro de las primeras 24-48 horas de la into-xicación, para evitar el "envejecimiento" de lasoximas.

En el caso de la pralidoxima (Contrathion®),hemos de tener en cuenta que es un medica-mento extranjero lo cual dificulta su adquisi-ción. El estoc de seguridad de nuestro hospitales de 70 ampollas de 200 mg.

En el caso de la atropina se estima una can-tidad mínima necesaria en el armario de antí-dotos de 10 ampollas de 1 mg.

Agradecimientos:Los autores agradecen la colaboración de laDra Rosa Martínez Arrieta, del Instituto Nacio-nal de Toxicología y Ciencias Forenses por lainformación aportada.60

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El esquema habitual de tratamiento se basa en la utilización concomitante, de un antagonista colinérgico con unaoxima.

1. Antagonista colinérgico.a. Atropina: 0,5-2 mg por via iv directa, pudiéndose repetir la administración con la frecuencia necesaria.b. Alternativamente, se ha postulado el uso de glicopirrolato.

2.Regenerador de la colinesterasa: Oximas a. Pralidoxima:

1-2 g en infusión corta de 30 minutos repitiendo la administación a la hora o cada 6-8 horas durante lasprimeras 48 horas si persisten los signos nicotínicos. En niños, 20-40 mg/Kg hasta una dosis máxima de1 g. El régimen recomendado por la OMS establece una dosis de >30 mg/Kg en bolus seguida de una infu-sión de > 8mg/Kg/h.

b. Obidoxima :3-6 mg/kg peso vía intramuscular o iv lenta. Puede repetirse a las 2 y a las 4 horas. En niños, 4mg/kg porvía iv lenta.

En nuestro medio, se utiliza atropina con pralidoxima

TABLA II

Antídotos específicos utilizados en la intoxicación por OP y C

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