Revista Científica de la EMERGENCMONOGRAFÍAS …...no y transitorio, que puede consistir en...

EEMMEERRGGEENNCCIIAASSMONOGRAFÍAS DE

Revista Científica de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias yEmergencias

Tratamiento de las crisisepilépticas en urgencias

Dr. José Antonio Vidal SánchezNeurólogo. Coordinador de la Unidad de Urgencias.Hospital Valle del Nalón. Principado de Asturias.

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AACCTTUUAALLIIZZAACCIIÓÓNN

Comisión de Formación Continuadade las Profesiones Sanitarias delMinisterio de Sanidad y Consumo

3,2 CRÉDITOS

Actividad acreditada por la Comisión Nacional de FormaciónContinuada del Sistema Nacional de Salud con

33,,22 CCRRÉÉDDIITTOOSS

Test de evaluación disponible en:ww.semes.org

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MONOGRAFÍAS EMERGENCIAS Sumario

AACCTTUUAALLIIZZAACCIIÓÓNN

Introducción. Crisis y trastornosparoxísticos neurológicos 1

Etiología de las crisis epilépticas 3

Epilepsias y síndromes epilépticos 4

Diagnóstico de una crisis epilépticaen el servicio de urgencias 4

Clasificación de las crisis en el serviciode urgencias 17

Actitud terapéutica en urgencias 17

Status epiléptico: emergencia vital 29

Tratamiento de las crisisepilépticas en urgencias

ACTUALIZACIÓN EN EMERGENCIAS

1

Tratamiento de las crisis epilépticas en urgencias

Introducción.Crisis y trastornosparoxísticos neurológicos

Crisis neurológicas

Una crisis neurológica, o trastorno paroxísticoneurológico, por analogía con otras crisis orgáni-cas, es una manifestación aguda y limitada de ac-tividad anormal (por exceso o por defecto) deuna parte del sistema nervioso. Su fenomenologíaclínica será un conjunto de síntomas y signos quese presentarán de forma aguda y autolimitada enun tiempo breve1.

El termino crisis en Neurología hace referenciaesencialmente a un pequeño grupo de trastornosparoxísticos, entre ellos: las crisis epilépticas, lascrisis migrañosas, las crisis de sueño (en la narco-lepsia) y las crisis psicógenas (por ejemplo crisisde pánico, de hiperventilación, de conversión,etc.)2. Veremos que todas ellas entrarán en eldiagnóstico diferencial de las crisis epilépticas,además de muchas otras.

Crisis epilépticas

Las crisis epilépticas representan el 1-2% delas consultas atendidas en un servicio de urgen-cias (SU)3. Un 10% de la población sufrirá unacrisis convulsiva a lo largo de su vida, más fre-cuentemente en el primer año de vida y en an-cianos, pero sólo un 2-5/10.000 será diagnostica-do de epilepsia4.

Las crisis epilépticas son un tipo particular decrisis neurológicas, definidas por una fisiopatolo-gía concreta: descarga sincrónica y paroxística deun grupo de neuronas de la corteza cerebral5. Sumanifestación clínica será un fenómeno repenti-no y transitorio, que puede consistir en alteracio-nes motoras, sensitivas, autonómicas o psíquicas,con o sin alteración de conciencia, según el áreacortical que origine la descarga epiléptica, y quepueden ser percibidas por el sujeto (en caso desíntomas puramente sensoriales o psíquicos) o

por un observador (en el caso de fenómenos mo-tores y alteraciones de conciencia)1,2. Las crisisepilépticas de una misma área serán estereotipa-das en su presentación clínica, y habitualmenteconsisten en fenómenos positivos. La similitud clí-nica entre un episodio y otro ayudará a determi-nar el origen como probablemente epiléptico. Sudemostración positiva es la correlación clínica-electroencefalograma (EEG), que es difícil de con-seguir en ocasiones, por lo que el diagnóstico ha-bitualmente es clínico y el apoyo diagnóstico delos medios complementarios, incluido el EEG, essecundario. En el EEG de vigilia, sin activación (elque habitualmente puede obtenerse en un SU),hasta en un 40% de epilépticos no mostrará alte-raciones intercríticas que sugieran actividad epi-leptiforme, y se necesita alguna técnica de acti-vación, como la privación previa de sueño, paraobtenerlos, aunque en un 10% continuarán conEEG intercríticos normales en estudios repetidos6.Además, un 2-3% de la población muestra altera-ciones en el EEG sin que sufran clínica alguna re-lacionada con la epilepsia7.

La consideración de si una crisis aislada tienefisiopatología epiléptica o no en base a su merapresentación clínica es muy difícil. Clásicamentese han atribuido a algunas presentaciones clínicas,como es la convulsión, un origen más frecuente-mente epiléptico, pero esto no siempre es así. Lasconvulsiones pueden presentarse también comomanifestación, entre otras, de un síncope8. Hastaun 30% de las crisis sospechadas inicialmente co-mo epilépticas pueden tener un origen cardiovas-cular9.

La clasificación más útil de las crisis epilépticaspara su uso en el SU es la de la ILAE (InternacionalLeague Against Epilepsy) de 198110, resumida en laTabla 1. Las crisis epilépticas, de forma muy sim-ple, pueden clasificarse por su presentación clínicaen convulsivas y no convulsivas, y por el origende la descarga epiléptica en generalizadas, en lasque la descarga neuronal se produce en toda alsuperficie cortical, o parciales, en que se produceen un área concreta. Si bien existe una clasifica-ción más moderna de la misma ILAE de 200511,su utilzación es fundamental para el diagnósticoespecializado y para la investigación, pero su usopráctico es aún limitado.

CUADRO DE INFORMACIÓN: Definiciciónde ausencia y crisis compleja• Es habitual que a todo fenómeno

paroxístico en el que existe unadesconexión del medio se la atribuya eltérmino “ausencia”. Sin embargo, esto sedebe reservar para las crisis generalizadas,habitualemente de presentación en lainfancia, con hallazgos EEG generalizadoscaracterísticos. En los adultos sonexcepcionales, salvo en los rarísimos “statusde ausencias” y la inmensa mayoría de lascrisis con alteración parcial de conciencia(desconexión, estados oníricos..) son crisisparciales complejas.

Crisis no epilépticas

Esencialmente, los fenómenos clínicos paroxísti-cos que se nos plantearán habitualmente en el SUcomo diagnóstico diferencial de una crisis son decuatro clases: 1) motores (incluyendo las convulsio-nes), 2) sensitivos o sensoriales (más frecuentemen-te visuales, más raro otras como parestesias hemi-corporales), 3) alteraciones psíquicas (tratornodismnésico, miedo inexplicable…), y 4) alteracionesdel nivel de conciencia (parciales, con desconexióndel medio, o total, con pérdida de conciencia).

Las crisis no epilépticas son alteraciones neuro-lógicas bruscas y paroxísticas, que aunque feno-menológicamente recuerdan a las crisis epilépticascon alguna de esas cuatro presentaciones, tienensu origen en otras alteraciones neurofisiológicas.

Su diagnóstico diferencial será uno de los prime-ros pasos a dar en el SU. A pesar del desarrollotecnológico actual, este diagnóstico diferencial si-gue basándose en una correcta historia clínica yexploración física, y sólo marginalmente en hallaz-gos complementarios12.

PUNTOS CLAVE: ¿Cómo determinar si unfenómeno paroxístico es epiléptico?Los elementos que configuran con mayorprobabilidad un episodio neurológico comoprobable crisis son:• Episodio paroxístico, es decir, de inico

brusco y recortado en el tiempo. Laduración media de una crisis es de unminuto o menos.

• Existencia de un aura (previa a la convulsióno aislada). El aura es una crisis focal queprecede a la generalización. Este aurahabitualmente es un síntoma neurológicofocal positivo (movimiento de una parte delcuerpo, parestesias, visiones…). Comocrisis, tiene también una duración muybreve, de 30 segundos a 1 minuto. Aunqueexisten casos de fenómenos negativoscríticos (por ejemplo, afasia epiléptica, crisisgeneralizadas atónicas), son muy raros.

• Caráceter estereotipado, siempre constanteentre crisis.

• En caso de convulsión o pérdida deconciencia, existencia de confusiónpostcrítica. Como media, suele duraralrededor de media hora y es un signo muyconstante en las crisis de origen epiléptico.


2

Tabla 1. Clasificación de las crisis epilépticasA. Crisis generalizadasOrigen: toda la corteza cerebral de forma simultánea, a veces con bucles reverberantes tálamo-corticales.Forma de presentación:Ausencias (típicas-atípicas) o “petit mal”.Tónicas.Clónicas.Tónico-Clónicas (crisis tónico-clónica generalizada o crisis de “grand mal”).Mioclónicas.Atónicas (“Crisis de caída”).

B. Crisis parcialesOrigen: lugar concreto de la corteza. Da lugar a síntomas sin alteración de conciencia (simples) o cuando afecta a áreas del sistema límbico, produciralteración de conciencia, habitualmente “desconexión del medio” con falta de respuesta pero mantenimiento de actitudes semivolitivas,automatismos, etc.Formas de presentación:B.1. Crisis parciales simples: Motoras. Sensitivas. Sensoriales. Autonómicas. Síntomas psíquicos.B.2. Crisis parciales complejas. Incluye alteración de conciencia, habitualmente “desconexión del medio” con falta de respuesta pero mantenimientode actitudes semivolitivas, automatismos, etc., y menos frecuentemente pérdidas de conciencia.

C. Crisis parciales con generalización secundariaOrigen. Crisis inicialmente focales, en que la descarga se propaga a otras áreas más amplias, habitualmente bilaterales, comprometiendo la conciencia.C.1. Crisis parcial simple que evoluciona a crisis parcial compleja.C.2. Crisis parcial simple o compleja que evoluciona a crisis generalizada tónico-clónica. Muchas veces en una crisis focal, es fácil que los testigos sólorecuerden la crisis generalizada, mucho más impactante. La anamnesis cuidadosa puede revelar signos o síntomas de inicio focal previo.

La Tabla 2 muestra un breve resumen de losprincipales cuadros que plantean diagnóstico dife-rencial con la epilepsia, aportando algunas clavesdiferenciales en función de la presentación semio-lógica y de la edad de aparición.

Etiología de las crisisepilépticas

Una crisis epiléptica no siempre tiene la mismacausa. Ante la primera crisis, la orientación diag-nóstica va dirigida a separar las crisis en dos gran-des grupos: las crisis provocadas (también llama-das sintomáticas agudas) y las no provocadas oespontáneas. Dentro de esta última se diferencianlas que tienen una causa lesional previa (sintomá-ticas remotas) de las que no tienen ninguna causa(criptogénicas o idiopáticas)13. La repetición decrisis no provocadas configura una epilepsia14. Deforma práctica, las tres categorías en las que in-tentaremos encuadrar un paciente con una pri-mera crisis son las siguientes:

1) Pacientes con crisis sintomáticas agudas(CSA) (crisis provocadas): son las que se presen-tan en estrecha relación con una causa aguda queproduce una situación epileptógena transitoria, yque una vez corregida la causa no va a producirrecidiva de la crisis. Como norma general, las cri-sis generalizadas con esta causa se deben a tras-tornos que afectan al sistema nervioso central(SNC) globalmente, como los trastornos tóxicos ometabólicos, y las parciales son mucho más fre-cuentes por lesiones localizadas como las produci-das por un trauma craneal o por un ictus agudo.

2) Pacientes con crisis sintomáticas remotas(CSR) (crisis espontáneas con causa remota): el fac-tor causal no es agudo ni inmediato, sino que se de-ben a lesiones estructurales preexistentes del sistemanervioso central. El ejemplo más habitual es la presen-cia de un tumor o de un ictus antiguo. Habitualmen-te producen crisis parciales o secundariamente gene-ralizadas. Una vez que han producido una crisistienen tendencia a recidivar, lo que implicará la nece-sidad de un tratamiento preventivo a largo plazo.

3) Pacientes con crisis criptogénicas o idio-páticas (crisis espontáneas sin causa definida).Estas crisis espontáneas admiten una diferencia-ción entre las criptogénicas o probablemente sin-tomáticas, en las cuales es de suponer un origenlesional pero no demostrado con los medios dis-

TRATAMIENTO DE LAS CRISIS EPILÉPTICAS EN URGENCIAS

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ponibles [por ejemplo, una crisis focal es casisiempre sintomática aguda o remota, aunque notengamos una lesión clara en una tomografíacomputarizada (TC) craneal], y las idiopáticas, sinninguna causa conocida ni sospechada, y que aveces son la primera manifestación de un síndro-me epiléptico definido. La posibilidad de recidivaes muy variable, pero como norma general unaprimera crisis aislada sin causa definida no reque-rirá tramiento preventivo desde el SU.

La Tabla 3 presenta un resumen simplificadode la relación entre los diferentes tipos de crisis ylas etiologías más frecuentes.

Epilepsias y síndromesepilépticos

Una crisis aislada, aunque sea epiléptica, es un fe-nómeno agudo y no determina por sí mismo la exis-tencia de una epilepsia, que es una enfermedad cróni-ca caracterizada por haber sufrido al menos una crisisy presentar predisposición a sufrir crisis epilépticas es-pontáneas (sin causa aguda) de forma repetida1. Unaimplicación inmediata será que tras controlar una pri-mera crisis como norma general no se inicia trata-miento crónico a largo plazo, sólo se iniciará en loscasos en que se repita la crisis, o bien exista evidenciade un elevado riesgo de repetición de las mismas.

Un síndrome epiléptico agrupa una serie de ca-racterísticas propias de una epilepsia como edad depresentación, factores genéticos, causa, tipos decrisis, respuesta al tratamiento y pronóstico. La cla-sificación moderna de las epilepsias es muy com-

pleja, al describirse múltiples síndromes11, por loque una clasificación que en opinión del autor si-gue siendo útil en el contexto del SU es la de laILAE de 198915, que diferencia entre síndromes epi-lépticos generalizados y focales. La Tabla 4 muestraun resumen de las características de ambos tipos,que será útil para enfocar el diagnóstico en el SU.

PUNTO CLAVE: Epilepsias idiopáticas vs.epilepsias sintomáticas• La persistencia o aparición de una epilepsia

generalizada idiopática en la edad adulta esrara, por lo tanto la presencia de una epilepsia(repetición de crisis no provocadas) en unadulto (considerado a este efectohabitualmente más allá de los 21 años), tienenalta probabilidad de deberse a una causalesional y siempre se consideraprobablemente sintomática hasta que unainvestigación exhaustiva (genética, imagen,EEG) demuestre lo contrario. En la infancia, encambio, sólo requerirán estudio exhaustivo lasepilepsias con sospecha de origen focal o concriterios no totalmente evidentes para unsíndrome generalizado definido.

Diagnóstico de una crisisepiléptica en el serviciode urgencias

Ante una crisis neurológica aguda, las tres pre-guntas clave son:


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Tabla 3. Etiologías más probables según tipología de las crisis

Crisis EtiologíaGeneralizadas Idiopáticas: forman parte de las llamadas epilepsias generalizadas idiopáticas, propias de infancia-juventud, edad-depen-

dientes y de buen pronóstico habitualmente.Sintomáticas o probablemente sintomáticas:A. En la infancia son poco frecuentes, se encuentran en:A.1. En ciertas epilepsias generalizadas sintomáticas, muy graves (West, Lennox-Gastaut)A.2. En trastornos congénitos del metabolismoB. En el adulto, habitualmente por trastornos tóxico-metabólicos:B.1. Tóxicos, alcohol, drogas de abuso y abstinenciaB.2. Fármacos epileptógenosB.3. Trastornos metabólicos o hidroelectrolíticos

Parciales Idiopáticas: en la infancia forman parte de epilepsias parciales idiopáticas (epilepsia parcialy parciales benigna rolándica, epilepsia de la lectura…), poco frecuentes y de buen pronóstico.secundariamente Sintomáticas o probablemente sintomáticas: son la inmensa mayoría. Lo habitual es que segeneralizadas deban a una lesión cerebral, muchas veces edad-dependiente. Su clínica dependerá del lugar del foco (epilepsias tempo-

rales, frontales, parietales, occipitales).1. Infancia: malformaciones congénitas, lesiones connatales, infecciones.2. Adultos: TCE, Neoplasias SNC, infecciones SNC.3. Ancianos: Enfermedad cerebrovascular, enfermedades degenerativas.

TCE: Traumatismo craneoencefálico; SNC: Sistema nervioso central.

1) ¿Es una primera crisis en un paciente de novoo se trata de una crisis en un paciente ya conocidoy diagnosticado como epiléptico? La cuestión im-plica una investigación diferente en un caso y otro.

2) Si es una primera crisis, ¿su clínica me su-giere una fisiopatología epiléptica o más bien otromecanismo? En realidad, además de dilucidar si elmecanismo fue epiléptico o no, se trata de excluirotros trastornos paroxísticos neurológicos no epi-lépticos, fundamentalmente los que implican ries-go vital, como los cardiacos.

3) Si sugiere origen epiléptico ¿es una crisis quetienen un desencadeante agudo conocido (crisisaguda sintomática, provocada), existe una lesiónprevia que puede dar lugar a la crisis (causa sintomá-tica remota) o no tiene ninguna causa actual detec-table con mis medios (crisis idiopática o criptogéni-ca)? Responder a esta pregunta tiene relevancia parael tratamiento. En una crisis provocada, con causaaguda actual, el tratamiento debe dirigirse a la cau-sa. En las espontáneas, una primera crisis, aunquesea epiléptica, por definición no es una epilepsia ydeberá ser investigada posteriormente para dilucidarsi representa riesgo o no de repetición de crisis.

Actitud diagnóstica ante una primera crisis

Historia clínica y exploración físicaEn urgencias, frente a un trastorno paroxístico,

la presentación clínica va a ayudar a diferenciarlos trastornos paroxísticos de probable origen epi-léptico (crisis epilépticas probables) de aquellos deprobable origen no epiléptico.

Historia Clínica. Tanto la anamnesis como ladescripción del episodio actual aportan los ele-mentos de mayor valor para el diagnóstico dife-rencial2. No obstante son muy difíciles de realizarde forma completa, por la premura de tiempo y laausencia muchas veces de testigos fiables. Algunosde los síntomas críticos sólo puede describirlos elpaciente (como los correspondientes a las sensa-ciones, síntomas psíquicos, etc.), y otras sólo pue-den ser descritas con certeza por los testigos (alte-raciones de conciencia, automatismos motores).

Anamnesis. Los cinco elementos de la historiaque pueden ayudar a comprender el origen deuna crisis y diferenciarla de otros fenómenos paro-xísticos no epilépticos son16:

a) La edad de presentación (diferentes tipos decrisis presentan causas predominantes en cada edad).

b) Los antecedentes familiares de epilepsia, parti-cularmente en la infancia o juventud. Las epilepsiasidiopáticas son un grupo con elevada carga genética.

c) Los antecedentes personales de lesión crane-al, congenita o perinatal (importante en niños yjóvenes), crisis febriles en la infancia, o de lesiónadquirida, accidente, o ictus, reciente o remoto.Además de la importacia como etiologías poten-ciales, conocer las secuelas y situación previa ser-virá para poder contrastar la situación postcrítica yaveriguar si existen déficits nuevos.

d) El consumo de alcohol, tóxicos o fármacosde potencial epileptógeno. Causa muy frecuente eimportante en adultos.

e) La presencia de episodios previos similares,a menudo clave para el diagnóstico de epilepsia.


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Tabla 4. Características elementales de los síndromes epilépticos

Síndromes epilépticos generalizadosPropios de edades infanto-juveniles.1. Etiología: Idiopáticos. Antecedentes familiares, fuerte carga genética, algunos con genética bien definida.Tipo de crisis: generalizadas (descarga de toda la corteza cerebral). El tipo de crisis varía en frecuencia según la edad, más frecuentes ausencias enescolares, mioclonias en adolescentes, generalizadas tónico-clónicas en adultos jóvenes.Respuesta a tratamiento: muy buena con dosis bajas de FAEs.Pronóstico: Bueno, muy pocos persisten en edad adulta más allá de 21-24 años.2. Etiología: Sintomáticos. Cuadros muy definidos, de origen habitualmente connatal y muy graves (West, Lennox-Gastaut), con muy mala respues-

ta a tratamiento.Síndromes epilépticos focales o relacionados con una localización1. Etiología: idiopáticos. De presentación en la infancia, y al igual que las generalizadas, su pronóstico es bueno (epilepsia rolándica, epilepsia de la

lectura…) y la respuesta al tratamiento muy buena.2. Etiología: Sintomáticos. Aparecen a cualquier edad.– En la infancia, raros y asociados a lesiones congénitas o más raro adquiridas (TCE, tumores).– En edad adulta son los predominantes. Se deben a una causa lesional. Todos requieren un estudio extenso. De hecho, una crisis de cualquier tipo

más allá de los 21 años debe investigarse como de origen lesional y siempre se considera probablemente sintomática salvo que una investigaciónexhaustiva (genética, imagen, EEG) demuestre lo contrario.

Tipo de crisis: parciales. Su fenomenología es muy variable dependiendo de la localización del foco epileptógeno (se definen así síndromes del ló-bulo temporal, frontal, parietal u occipital) y si existe o no generalización de la crisis desde el foco (crisis secundariamente generalizadas).Respuesta al tratamiento: variable, hasta un 20-30% no llegan a controlarse las crisis a pesar de tratamiento intensivo (epilepsias refractarias).Síndromes epilépticos indeterminadosSíndromes epilépticos especialesFAEs: Fármacos antiepilépticos; TCE: Traumatismo craneoencefálico. EEG: Electroencefalograma.

Descripción del episodio actual. Debe obtener-se la descripción más detallada que sea posible,en particular de testigos externos, fundamentalessi aconteció alteración de la conciencia, y tambiéntodos los datos que pueda proporcionar el sujeto.En particular debe interrogarse sobre la fase pre-crítica, la crisis y la fase postcrítica:

a) Descripción de los fenómenos previos o du-rante la crisis. Síntomas motores, vegetativos, psí-quicos o de otro tipo que sufrió el paciente y querecuerda. Antes de una alteración de concienciapueden también experimentarse síntomas (vege-tativos, mareo, alteraciones visuales…), se les co-noce como “auras” y son crisis parciales simplesque preceden a la generalización. No es raro quede estas “crisis secundariamente generalizadas” laúnica manifestación que se refiere en la historia esla valorable externamente y más aparatosa (con-vulsión, inconsciencia), pero lo que se observó olo que sintió el paciente inmediatamente antes noes recogido. Interesa qué síntomas se presentaron,con qué distribución y qué duración.

Las características que pueden ayudar a dife-renciar una crisis epiléptica de otra causa son17:

1) Que sean fenómenos positivos (es decir, ma-nifestación de actividad: movimientos anormales,incluyendo la convulsión, visiones de formas oimágenes, vocalizaciones forzadas, pensamientosforzados…) y no fenómenos negativos (paresia,pérdida de visión…) que orientan a otras causas.

2) Que su duración sea breve (habitualmenteinferior a un minuto) y que se describan como muyestereotipados, es decir, clínicamente idénticos.

b) Alteración de conciencia. Si la hubo, qué ti-po de alteración sufrió (pérdida de conciencia,desconexión del medio, comportamientos auto-máticos...). Una sensación previa epigástrica muybreve que asciende hasta la garganta antes deuna desconexión de medio o de una pérdida deconciencia es muy sugerente de una crisis epilép-tica parcial compleja de origen temporal18.

c) Situación postcrítica. Tras la alteración deconciencia, describir la reacción de despertar y elcomportamiento (despertar rápido sin confusión,despertar confusional durante varios minutos…).El signo diferencial más orientador entre crisis epi-léptica y otra causa de alteración de conciencia esla existencia de una confusión postcrítica19. Lamordedura lingual es específica de convulsiónfrente a síncope pero poco sensible20 y la inconti-nencia es frecuente en ambos. La confusión post-crítica rara vez dura más allá de 30 minutos. Es degran valor la existencia de una parálisis focal pos-tcrítica en las zonas afectadas por crisis motoras(llamada “parálisis de Todd”)21.

PUNTO CLAVE: Diagnóstico diferencial• Los trastornos paroxísticos no epilépticos

que más se confunden con crisis epilépticasson los síncopes y las crisis psicógenas opseudocrisis. El signo diferencial másorientador entre una crisis (por ejemplo unaconvulsión) de origen epiléptica y de otracausa es la existencia de una confusiónpostcrítica. La presencia de hipotonía,palidez y sudoración en el síncope sonsignos de alta sensibilidad, y la mordeduralingual en la convulsión es muy específica.

Exploración física. Proporcionará datos acerca de:1. Alteraciones sistémicas: Hipo/hipertensión,

insuficiencia ventilatoria, arritmias cardia-cas, inestabilidad hemodinámica, hipo/hi-pertermia.

2. Alteraciones neurológicas: alteración per-sistente de conciencia, focalidades sensiti-vo-motoras, hipertensión endocraneal uotras. Pueden ser causadas por lesiones denovo (crisis sintomáticas agudas) o secuelasde lesiones antiguas (crisis sintomáticas re-motas), de ahí la importancia de conocerlos antecedentes.

PUNTOS CLAVE: Actuaciones inmediatassimultáneas al diagnóstico• Todo paciente que ha sufrido una crisis, en

ausencia de una recuperación completa dela conciencia, debe ser investigado acercade la presencia de hipoglucemia en sangrecapilar y de insuficiencia respiratoria enpulsioximetría. A los pacientes conintoxicación etílica aguda, o enolismoconocido, con hipoglucemia aguda o sincausa definida de la crisis debeadministrárseles tiamina y glucosa paraprevenir el síndrome de Wernicke.

• Si la crisis persiste más allá de 2 minutos,debe administrarse una benzodiacepinaintravenosa para yugularla. Si no se controlaen 5 minutos, debe considerarse lasituación de status epiléptico (SE). Si sufreuna segunda crisis sin recuperartotalemente conciencia, se consideratambién situación de SE.

• Una confusión postcrítica mantenida másallá de 30 minutos obliga a descartar unacausa de la misma (lesión, tóxicos,dismetabolismos…) o sospechar un SE noconvulsivo.


6

Diagnóstico diferencial clínicoHasta un 5% de los episodios inicialmente cla-

sificados como crisis epilépticas en urgencias pue-den ser de otro origen, y también hasta un 22%de los episodios clasificados como no típicamentecríticos finalmente lo son22. A continuación se de-tallan las líneas maestras del diagnóstico diferen-cial con otras sospechas clínicas, que pueden tam-bién consultarse en las tablas acompañantes.

Crisis psicógenas (Tabla 5). Existen diferentespsicopatologías que pueden desencadenar comoexpresión crisis psicógenas no epilépticas (llamadastambién crisis pseudoepilépticas, o antiguamentepseudocrisis). Las más frecuentes son las asociadas

a trastornos de conversión, a ansiedad con crisisde hiperventilación y menos frecuentes a crisis depánico23. La presentación más habitual es la formamotora generalizada (pseudoconvulsión) en laconversión. Son menos frecuentes fenómenos fo-cales motores (tetania) o sensitivos (parestesias),pero ambos pueden verse en la hiperventilación, yrepetirse por hiperventilación espontánea. Las crisisde pánico pueden confundirse con crisis tempora-les psíquicas. Se debería sospechar una crisis psicó-gena ante las siguientes circunstancias24-26:

a) Crisis extrañas por la descripción o por laobservación, sin caráctrer estereotipado. “Convul-siones” con movimientos asimétricos, opistótonoso movimientos pélvicos. Los ojos se mantienen


7

Tabla 5. Diagnóstico diferencial entre crisis epiléptica probable y crisis psicógena

Crisis epiléptica Crisis psicógena Claves diagnósticasAura Si presente, alto valor Muy mal definida “miedo”

diagnóstico. “ansiedad” “mareo”.

Duración Segundos a minutos; pueden Minutos a horas;de la crisis acontecer durante el sueño. siempre en vigilia.

Factores Habitualmente no emocionales. Emociones. Pueden inducirse pordesencadenantes Pueden acontecer Factores estresantes. sugestión y a veces

sin observadores. Siempre ante observadores repetirse por hiperventilaciónexternos. forzada.

Síntomas Las crisis esencialmente psíquicas Duración más prolongadapsíquicos son muy breves (generalmente (5-20 min, a veces hasta horas)en crisis < 30 seg) y estereotipadas. y variables entre episodios.

El miedo crítico, un miedo muy El miedo en las crisis de pánicobreve, intensidad moderada, es muy intenso.es frecuente en las crisisde lóbulo temporal.Existe a veces desconexión En las crisis de conversión haydel medio, pero se recuerda. “indiferencia” al describirlas.

Síntomas En crisis motoras simples, clónicos Abigarrados y no estereotipados. En crisis frontales pueden sermotores y repetitivos. Crisis TCG son Mov. clónicos no sincrónicos, muy complejos. Un dato más

bastante estereotipadas (secuencia las generalizadas no siguen frecuente en crisis psicógenastípica: fase tónica, clónica secuencia típica, cambian entre es mantener los ojos cerradosy postcrítica). Cianosis en las crisis crisis. Opistótonos y mov pélvicos forzadamente desde el inicioTCG generalizadas. frecuentes. Ojos cerrados. de la crisis. El tartamudeoMordedura lingual. A veces tartamudeo. Excepcional es excepcional en la epilepsia.

la cianosis en crisis motoras.

Otros síntomas Mayor o menor grado de Síntomas autonómicos profusos: El llanto es excepcionalconfusión, desconexión ambiental, taquicardia, sudoración, como manifestación crítica.automatismos en las crisis distrés respiratorio.complejas temporales. Quejas y llanto. Pueden

responder parcialmente alentorno durante las crisis.Un paciente con hiperventilacióndurante una crisis de pánicopuede sufrir tetania y síncope.

Incontinencia Variable. Normalmente ausente. Sonurinaria infrecuentes las lesiones por

caída o mordedura, pero posibles.

Frecuencia Habitualmente taquicardia. Normal o taquicardia.cardiacaPostcrisis Confusión postcrítica No hay confusión, incluso tras La confusión postcrítica es

episodios prolongados de gran sensibilidad.

EEG en Actividad epileptiforme Normal Es importante en algunasel episodio formas complejas, como

las de origen frontal.EEG: Electroencefalograma; TCG: Tónico-clónica generalizada.

siempre cerrados. No hay confusión postcrítica.Puede presentarse llanto durante la “crisis”. Sedesencadenan por estrés, habitualmente en pre-sencia de testigos y pueden repetirse por suges-tión. Existe cierta indiferencia hacia los síntomas.

b) Historia de crisis que evolucionan mal a pe-sar de aumento de tratamiento con fármacos an-tiepilépticos (FAEs).

c) Combinación de los anteriores en pacientescon antecedentes psicológicos o psicosomáticosprevios o historia de estados clínicos como fibro-mialgia o dolor crónico.

Síncope y síncope convulsivo (Tabla 6). En el sín-cope no cardiogénico, es frecuente la sensación devahido o nublamiento visual previo. En ocasiones,si el síncope se prolonga varios segundos, y si algoimpide que se adopte rápidamente la posición ho-rizontal (por ejemplo, síncope en sedestación, suje-ción por testigos) se pueden observar movimientosclónicos o tónicos de extemidades, llamado “sínco-pe convulsivo”27, presente hasta en el 50% de loscasos28. Estos movimientos no son de naturalezaepiléptica y se deben a hipoxia. La confusión pos-tcrítica es mínima o ausente. La descripción de nu-blamiento visual previo y la observación por un tes-tigo fiable de palidez, sudoración fría e hipotonía yla recuperación rápida sin postcrisis son claves diag-

nósticas del síncope29. La mordedura lingual es muyespecífica, más si es lateral, pero muy poco sensi-ble, de crisis convulsiva generalizada20.

Accidente isquémico transitorio (AIT) (Tabla 7).La clave es el carácter deficitario, negativo, de lossíntomas del AIT30. La amaurosis fugax o la hemipa-resia o henihipoestesia de inicio brusco son rara vezconfundibles con epilepsia. Una excepción es la (ra-ra) afasia como manifestación epliléptica. Aunque lamanifestación de una crisis de origen en áreas delenguaje suele ser la vocalización forzada, puedeacompañarse o presentarse como una afasia aislada.La afasia en el ictus es muy brusca en aparición ydesaparición, y rara vez se comporta como aisladasin déficits motores asociados, y en la epilepsia esmás progresiva, a lo largo de uno o dos minutos, ypuede acompañarse de alteración de la conciencia31.

Amnesia global transitoria (AGT) y otros fenó-menos asociados a la edad (Tabla 8). La AGT es unfracaso súbito de la memoria con incapacidad pararetener nueva información. Sin embargo, el pacien-te está vigil, puede comunicarse, aunque se mues-tra repetitivo por el olvido continuo de la informa-ción, puede conversar y puede llevar a cabo tareascomplejas. La duración media es de 9 a 11 horas,fuera de rango para cualquier episodio epiléptico32.


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Tabla 6. Diagnóstico diferencial entre crisis epiléptica probable y síncope

Crisis epiléptica Síncope Claves diagnósticasAura Si presente, alto valor Sensación de vahído, La observación por un testigo

diagnóstico nublamiento visual, “mareo”, fiable de palidez e hipotoníaautonomismo generalizado y la recuperación rápida sin(sudor frío, palidez) postcrisis son las claves

del diagnóstico del síncope

Duración 1-2 minutos Segundos a 1 minutode la crisis

Factores No posturales Influencia de la postura erguidadesencadenantes en los ortostáticos

Síntomas Variables, desde automatismos Pérdida de tono, si se prolonga En caso de origen cardiaco,motores en las crisis complejas a convulsión mioclonias en miembros pueden producirse conen crisis tónico-clónica generalizada (síncope convulsivo) facilidad lesiones pro traumas

debido a la brusquedad dela instauración

Mordedura lingual La mordedura lingual es muydurante la crisis específica de crisis, sobre

todo lateral, pero muypoco sensible

Incontinencia Variable Variable. No debe sobrevalorarseurinaria el valor de este signo.

Frecuencia Generalmente aumenta Generalmente normal Es muy rara la bradicardiacardiaca o disminuye crítica

Postcrisis Somnolencia, cefalea, confusión Alerta, no confusión La confusión postcrítica esun signo muy sensiblede crisis

EEG en Patrón epileptiforme Lentificación difusael episodioEEG: Electroencefalograma.

En las personas de cierta edad, alteracionestransitorias de memoria, lenguaje o comporta-miento pueden ser tomadas por crisis, y sólo unainvestigación cuidadosa puede a veces diferenciarepisodios de desconexión del medio de auténticosolvidos asociados a edad o neurodegeneración. Elcarácter estereotipado de los mismos y la observa-ción de alteraciones de conciencia durante lasmismas, junto con la normalidad cognitiva entrecrisis, son los rasgos clínicos diferenciales33.

Migraña (Tabla 9). Aunque el parecido entrelas auras migrañosas y las crisis parciales simplesepilépticas de tipo visual o sensitivo pueden con-fundir, la duración del episodio (más próximo alos 30 min en la migraña y al minuto en la crisis),y la presencia de la cefalea típica con criterios demigraña, náuseas o vómitos son los dos elemen-tos decisivos34. Los patrones que más se puedenconfundir son el aura visual con crisis occipitales.En el caso del aura visual el patrón de las imáge-


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Tabla 7. Diagnóstico diferencial entre crisis epiléptica probable y ataque isquémico transitorio (AIT)

Crisis epiléptica AIT Claves diagnósticasAura No existeDuración 1-2 minutos Media 10 minutos;de la crisis de 5 minutos a horas

Factores Paciente con factoresdesencadenantes de riesgo conocidos

Síntomas Estereotipados (clonías, Déficit neurológico focal con La clave es el caráctermotores mioclonías) una distribución vascular deficitario, negativo,en crisis de los síntomas del AIT

En casos muy raros pueden Una excepción es la afasiaobservarse en un AIT mioclonias como manifestacióndel miembro parético epiléptica, pero que no

tiene el carácter de apariciónictal (brusca aparicióny desaparición)

Incontinencia Variable Nourinaria

Frecuencia Taquicardia habitual Puede ser irregularcardiaca (en la fibrilación auricular),

variable

Postcrisis Presenta somnolencia o confusión Alerta

EEG en Patrón epileptiforme Lentificación focalel episodioEEG: Electroencefalograma.

Tabla 8. Diagnóstico diferencial entre crisis epiléptica probable y amnesia global transitoria

Crisis epiléptica Amnesia global transitoria Claves diagnósticasAura Si existe, valor diagnóstico NoDuración 1-2 minutos Horas (de 2 a 12, Sólo podría confundirse conde la crisis media 8 horas) un estatus no convulsivo,

pero el nivel de concienciaes normal en la AGT.

Factores Inmersión en agua fríadesencadenantes

Síntomas Estereotipados No hay síntomas espontáneos.motores Se evoca nistagmo bilateralen crisis en muchos casos, que apoya

el diagnóstico

Síntomas Alteración grave de memoria Son repetitivos y puedenpsíquicos retrógrada y anterógrada desorientarse en lugaresen crisis El nivel de conciencia es normal poco conocidos. Se mantiene

el reconocimiento de personas.


Frecuencia Variable, generalmente alta Normalcardiaca

Postcrisis Confusión, cefalea, somnolencia Alerta; algunos tienen cefaleatensional

EEG en Patrón epileptiforme Lentificación focal Es útil para diferenciar conel episodio status no convulsivos.EEG: Electroencefalograma; AGT: Amnesia global transitoria.

nes en la epilepsia es “coloreado” y móvil, habi-tualmente son imágenes que se superponen alcampo visual normal, frente al patrón en blanco ynegro “en empalizada” y estático de la migraña,que oculta el campo visual y produce cegueratransitoria35. Aunque también puede presentarsecefalea postcrítica, ésta suele ser holocraneal, ten-sional y sin vómitos36.

Trastornos del movimiento37 (Tabla 9). Múltiplestrastornos del movimiento pueden simular crisis par-ciales simples motoras, y algunos con un claro ca-rácter paroxístico. Un rasgo definitorio es la conser-vación de la conciencia incluso ante presencia demovimientos bilaterales, excepcional para un origenepiléptico. En los casos unilaterales, habitualmentepor lesión previa (vascular o de otra causa) se man-tienen de forma crónica más que paroxística.

Vértigo38 (Tabla 10). Algunos episodios vertigi-nosos muy intensos pueden producir una respues-ta vagal y un síncope secundario. Es particular-

mente importante en la infancia, en que se pre-senta como un equivalente migrañoso muy fre-cuente. La clínica subjetiva de movimiento propioo del entorno y la presencia de vegetatismo conconservación de conciencia van a favor de vérti-go. La presencia de nistagmo periférico es unaclave diagnóstica de gran valor. La clínica que seacompaña de signos focales o pérdida de con-ciencia debe ser investigada.

Trastornos del ciclo sueño-vigilia39 (Tabla 11).Las alteraciones relacionadas con el sueño quepueden ser confundidas con epilepsia puedenadscribirse a dos grandes grupos:

1. El complejo narcolepsia-cataplejia, que pro-duce intrusiones de sueño REM en vigilia (“crisisde sueño”) y crisis de cataplejía (pérdida súbita detono), además de alucinaciones hipnagógicas yparálisis del sueño en los periodos de despertar.

2. Parasomnias, de las que se encuentran dostipos:


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Tabla 9. Diagnóstico diferencial de trastornos del movimiento que pueden simular crisis motoras

Tipo de movimiento Diferencia con crisis Claves diagnósticasMovimientos coreo-atetósicosCorea Movimientos arrítmicos, lentos Habitualmente crónicos.Balismo (corea, atetosis) o balísticos Nunca presentan alteración deAtetosis (balismo), irregulares en el tiempo. conciencia, lo que ayuda al

diagnóstico porque una crisisbilateral rara vez la deja intacta.

Posturas anormalesDistonías Posturas anormales, pueden ser agudas Una crisis parcial (hemifacial,Blefarospasmo por fármacos, o crónicas, pero con p. ej.) puede generalizarse.Espasmo hemifacial patrones típicos (tortícolis, torsión de Nunca es dolorosa.Síndrome de persona rígida miembros). Pueden ser muy dolorosas.

Nunca alteración de conciencia.Movimientos paroxísticos

Mioclonías Las no epilépticas tienen múltiples causas, En jóvenes son frecuentes lastanto generalizadas (encefalopatías, p. ej.) mioclonías epilépticas formandocomo focales (ictus, lesiones postanóxicas parte de una epilepsia mioclónicacon mioclonos de acción). Son juvenil. La clave está en la edadhabitualmente crónicas y continuas. (12-18 años) y la presencia

paroxística, en salvas matutinas.

Ataxias y discinesias paroxística Muy raras, desencadenadas por Las crisis es excepcional que semovimientos bruscos sin alteración desencadenen por movimientos.de conciencia, duran menos de un minutoy no son dolorosas, suelen comenzar entre1 y 20 años.

Movimientos rápidos y repetitivos

Discinesias tardías Movimientos habitualmente orolinguales, Irregulares, no rítmicos, y crónicos.crónicos, en relación toma de fármacos.

Tics Sensación previa de necesidad de moverse Una crisis parcial no puedeque puede controlarse parcialmente controlarse voluntariamente.(semivoluntario).

Hiperplexia Reacción de extensión muscular axial Nunca alteración de conciencia.y en raíz de miembros ante un estímulo Sólo refleja al sobresalto.intenso y sorpresivo (ruido, etc.)“enfermedad del sobresalto”.

Temblor esencial Puede exacerbarse por ansiedad, Afectación motora bilateral siny simular paroxístico. alteración de conciencia es

excepcional.

2.1. Parasomnias durante estadios no-REM,más frecuentes en edades infanto-juveniles, concarga genética (terrores nocturnos, sonambulis-mos), aunque en el adulto pueden observarse concierta frecuencia movimientos periódicos de laspiernas (clonias rítmicas en fase inicial del sueño yen un 80% de casos asociadas a síndrome depiernas inquietas) y las inofensivas somniloquias o“hablar en sueños”.

2.2. Parasomnias durante estadios REM delsueño, más frecuentes en edad adulta, a vecesasociadas a efermedad vascular o degenerativa(parkinsonismos). Destaca el fenómeno de REMsin atonía o “trastorno de conducta en sueñoREM” en el que el paciente pierde la atonía fisio-lógica que nos mantienen inmóviles durante la fa-se REM y por tanto se mueve libremente “vivien-do sus ensueños”, habitualmente conconsecuencias catastróficas. A cualquier edad unamanifestación menos grave son las pesadillas (en-sueños con contenido terrorífico).

Otros fenómenos paroxísticos que sugieren cri-sis parciales simples40. Alteraciones de órganossensoriales pueden dar lugar a ilusiones o alucina-ciones visuales, auditivas, gustativas u olfativasque de otra forma también pueden presentarsecomo crisis parciales simples. Los episodios paro-xísticos, repetitivos y breves sin explicación claradeben ser siempre estudiados para descartar ori-gen crítico41.

Búsqueda de la etiologíaUna vez determinado el probable origen epi-

léptico de una crisis, lo que equivale además a ex-cluir otras causas de riesgo vital como las cardia-cas, es fundamental preguntarse: ¿es una crisissintomática aguda, sintomática remota o no tene-mos ninguna causa conocida?

Las causas que deben investigarse, evidente-mente dependerán de la edad y de las circunstan-cias de presentación. La Tabla 12 resume las etio-logías más frecuentes de la primera crisis y la


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Tabla 10. Diagnóstico diferencial entre crisis epiléptica probable y vértigo

Crisis Vértigo Claves diagnósticasAura Excepcionalmente un vértigo Ninguna. La sensación es de La clínica suele ser

puede ser síntoma de una crisis; movimiento propio o del entorno característica en los vértigosla asociación de alucinaciones Sólo hay dudas en los que se sigueno ilusiones auditivas muy breves de síncope o se acompañan dees habitual en estos rarísimos casos confusión o signos focales

Duración 1-2 minutos Vértigo paroxístico:de la crisis segundos a minutos

Central: horas a días, además signos focales en exploraciónVértigo agudo (neuronitis vestibular): días

Factores Movimientos cefálicos agravandesencadenantes

Síntomas Variables Nunca; existe inestabilidad,motores en crisis ataxia, vómitos, náuseas


Frecuencia Taquicardia Habitualmente normalcardiaca

Postcrisis Confusión Alerta La confusión posterior es unsíntomas de gran valor diferencial

EEG en Epileptiforme Normalel episodio

Tabla 11. Patologías del ciclo sueño-vigilia importantes en el diagnóstico diferencial de crisis epilépticas

Vigilia Sueño No-REM Sueño REMNarcolepsia- Crisis de sueño Alucinaciones hipnagógicascataplejia Crisis de cataplejia Parálisis del sueño

Parasomnias Terrores nocturnos Pesadillasmás frecuentes Sonambulismoen niños-jóvenes Enuresis nocturna

Parasomnias Movimientos periódicos de las piernas Trastorno de conducta en fasemás frecuentes (asociado a síndrome de piernas inquietas) REM (“vivir los sueños”)en adultos Somniloquias (“hablar en sueños”)

Figura 1 muestra una aproximación gráfica a lafrecuencia de cada causa por tramos etarios.

Crisis sintomáticas agudas42. Debidas a una al-teración cerebral, metabólica o estructural quecausa una respuesta inmediata en forma de crisis.A su vez, la causa puede ser una alteración focal,por lesión localizada, que con más frecuencia ori-ginará crisis parciales, o una alteración sistémicacomo los trastornos tóxico-metabólicos, que habi-tualmente condicionan crisis generalizadas. Losmás frecuentes que se encuentran en un SU secomentan a continuación.

– Trastornos tóxico-metabólicos43. Más frecuente-mente originan crisis de tipo generalizado, poruna alteración difusa de la excitabilidad neuronal.

La hipoglucemia hiperosmolar no cetósica comoexcepción puede producir crisis focales recurren-tes. Las crisis ceden con la corrección del trastor-no metabólico de fondo, si es posible. Una vezcorregido, no recidivan salvo que durante el epi-sodio agudo se haya establecido una lesión es-tructural crónica que facilite luego las crisis remo-tas (esto es más frecuente en pacientes con ictus,TCE o infecciones neuromeníngeas previas).

a) Fármacos y agentes tóxicos con propiedadesepileptogénicas (ingesta aguda) (Tabla 13). El al-cohol es la causa más frecuente en adultos entre25 y 50 años.

b) Abstinencia a alcohol o drogas depresorasdel SNC.

c) Trastornos metabólicos: hipoglucemia, hi-perglucemia no cetósica, hiponatremia, hiperna-


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Tabla 12. Etiologías más frecuentes de la primera crisis epiléptica

Etiología Proporción global ComentariosIdiopática/criptogénica 61% 83% en menores de 10 años

(predominan idiopáticas).38% en mayores de 60 años(predominan criptogénicas).

ECV 15% 49% en mayores de 60 años.

Alcoholismo 6% 27% entre 25 y 40 años.

Tumor cerebral 6% 1% menores de 10 años.19% entre 50 y 60 años.11% en mayores de 60 años.

Trauma craneal 3%

Infección SNC 2%

Otras causas 7%ECV: Enfermedad cerebrovascular; SNC: Sistema nervioso central.

Figura 1. Etiologías más comunes de las crisis epilépticas. Los porcentajes relativos son aproximados. La anchura de laelipse es proporcional a la frecuencia en el periodo etario, y su longitud se extiende a lo largo del periodo más probablede presentación. Puede observarse el gran predominio de las epilepsias generalizadas idiopáticas y crisis febriles en lainfancia, de los trastornos tóxico-metabólicos en la edad adulta y de la enfermedad cerebrovascular en ancianos. En gris:etiologías que más freceuntemente producen crisis generalizadas. En blanco, las que producen crisis parciales osecundariamente generalizadas.

% relativo

80

50

40

20

10

5

1 5 10 20 40 60

Enfermedadcerebrovascular

Tumores cerebrales

Traumatismo craneoencefálico

Trastornoscongénitos delmetabolismo

Neonatal

Ausencias Mioclónicajuvenil

Grand maldel despertar

Convulsiones febriles

Epilepsias idiopáticasgeneralizadas

Trastornos tóxicos (alcohol, fármacos)y metabólicos

Epilepsiasidiopáticas focalesTrauma

connatal

Malformaciones y congénitas

Infeccionesintracraneales

80Edad (años)

tremia, uremia, hipocalcemia, insuficiencia hepáti-ca, porfiria.

d) Hipoxia. La hipoxia condiciona un síncope, pe-ro si ésta se prolonga un tiempo hasta producir dañocerebral (una forma de ictus hemodinámico), puedeobservarse una verdadra convulsión epiléptica.

e) Trastornos congénitos del metabolismo, cau-sa frecuente en el primer año de vida.

– Trastornos lesionales cerebrales44. Con ellos sepresentan más frecuentemente crisis focales (a vecessecundariamente generalizadas, más evidente la con-vulsión para los testigos). Los más frecuentes son:

a) Lesiones traumáticas (crisis postraumáticaprecoz o crisis “de impacto”).

b) Enfermedad vascular cerebral (crisis posictalaguda): isquémico, hemorrágico, hemodinámico(por ejemplo, en la anoxia prolongada, encefalo-patía hipertensiva, eclampsia).

c) Infecciones neuromeníngeas: meningitis,meningoencefalitis, abscesos.

– Crisis febriles en niños.

Crisis sintomáticas remotas o tardías45. Existeuna lesión crónica cerebral previa que favorece laepileptogénesis en el área neuronal circundante.Habitualmente producen crisis de tipo focal, cono sin generalización posterior. Su máxima frecuen-cia es durante el primer año de vida, por lesionescongénitas y connatales, y en el anciano, debidoa la enfermedad cerebrovascular y a tumores.

1) Lesiones congénitas, malformaciones deldesarrollo cortical (poco frecuentes).

2) Lesiones cerebrales perinatales (parálisis ce-rebral).

3) Lesiones traumáticas antiguas (gliosis cicatri-cial, porencefalias).

4) Enfermedad vascular cerebral previa (crisisposictales tardías).

5) Neuroinfecciones previas (gliosis postinfección).5) Tumores cerebrales.6) Gliosis postradioterapia craneal.7) Enfermedades degenerativas cerebrales (Alz-

heimer y otras).

Crisis espontáneas sin causa demostrable, crip-togénicas o idiopáticas46. En las crisis en que no sedetermina una causa ni aguda ni remota con losmedios disponibles, la investigación diagnósticaha de ser más exhaustiva, pero habiualmente yafuera del ámbito del SU. Dos aspectos clínicos queorientan la actitud a seguir son la edad de presen-tación y el tipo de crisis, parcial o generalizado.

Crisis criptogénicas o probablemente sintomáticas47.A cualquier edad, una crisis parcial o de aparición du-rante el sueño debe hacer pensar en una causa subya-cente lesional y debe ser investigada (genética, ima-gen, EEG) para demostrar lo contrario. En pacientesadultos (mayores de 21 años), esta sospecha se extien-de a cualquier tipo de crisis, incluso las generalizadas.Debe extremarse la precisión diagnóstica en el menostiempo posible, por lo que dependiendo de las facili-dades del sistema, deben ser derivados a consulta es-pecializada preferente o ingresados para completarlos.Según el riesgo de recidiva, se iniciará tratamiento pre-ventivo secundario (ver más adelante).


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Tabla 13. Fármacos y tóxicos con propiedades epileptogénicas

Tóxicos Drogas de abusoEtanol (intoxicación aguda) CocaínaCafeína Anfetaminas y derivados

Heroína, morfinaFármacos FenciclidinaAntidepresivos: tricíclicos (especialmente amitriptilinae imipramina), IMAOS, mianserina, bupropión, Tóxicos ambientalesmaprotilina, amoxatina, ISRS. Organofosforados.Antipsicóticos: especialmente neurolépticos clásicos Pesticidas (benzahexaclorina, carbamatos).(clorpromazina, promazina, haloperidol, piperazina, Plomo.piperidina, clozapina). Monóxido de carbono.Psicoestimulantes: Metilfenidato, teofilina.Sales de litio. Privación de tóxicos o fármacosAntibacterianos: Penicilinas, cefalosporinas, Etanol (privación) 1ª causa de crisis sintomáticasquinolonas, isoniacida. en varones de 25 a 50 años.Antipalúdicos: cloroquina. Privación de BDZ.Antiarrítmicos: mexiletina, tocainamida, lidocaína, Privación de barbitúricos.procainamida (especialmente por vía intravenosa), Venenos.propanolol. Estricnina.Dobutamina. Otros.Opiáceos: meperidina, propoxifeno. Vacunas.Inmunosupresores y antineoplásicos: ciclosporina, Contrastes radiológicos.tacrolimus, clorambucil, metotrexato, vincristina, cisplatino.Anestésicos: ketamina, halotano, propofol, metohexital.

Crisis idiopáticas48. Estas crisis son más propiasde síndromes epilépticos generalizados de basegenética, más frecuentes en la infancia y la juven-tud por debajo de 21 años. Es muy difícil, dada lagran complejidad de los síndromes que puedenpresentarse, que se alcance un diagnóstico sindró-mico en el SU. No obstante, unos pocos datos clí-nicos pueden porporcionar una sospecha clínicade la existencia de una epilepsia idiopática de fon-do. En caso de presentarse una crisis probable-mente epiléptica en un paciente joven, menor de21 años, y sin una causa lesional clara dentro delabanico diagnóstico ya explicado, deben delimi-tarse los siguientes aspectos.

1. Antecedentes familiares.2. Adecuación de las crisis al grupo de edad. El

tipo de crisis suele ser edad-dependiente, son fre-cuentes en pacientes en edad escolar o mayor lassiguientes: entre los 6-12 años, las ausencias; en-tre los 11-16 años, las crisis mioclónicas y entrelos 15-20 años o a veces más, las crisis tónico-cló-nicas generalizadas.

Estas crisis pueden solaparse, y se presentanfrecuentemente en la mañana. No es raro que an-te un adolescente con una primera crisis convulsi-va generalizada, si se le pregunta refiera sacudidasmioclónicas en las manos tras levantarse atribui-das a “torpeza motriz” desde hace tiempo, o enun escolar que los “despistes” que merman elrendimiento sean en realidad ausencias.

3. Dependencia de factores favorecedores49:aunque no existe una causa directa, estos pacien-tes epilépticos son sensibles a una serie de agen-tes externos, predisponentes, que pueden favore-cer las crisis. Estros factores no producenalteración en los sujetos no epilépticos, pero sí enaquellos que tienen la predisposición a las crisisque constituye la genuina epilepsia.

1) Privación de sueño.2) Estrés físico o psíquico, cansancio.3) Menstruación. En algunos casos (epilepsia

catamenial) es el único desencadenante conocido.4) Fiebre.5) Luz estroboscópica: los pacientes con epi-

lepsias generalizadas tienen en un alto porcentajede hipersensibilidad a la luz de determinadas fre-cuencias.

6) Cualquier factor causal, tóxico o metabóli-co, como el alcohol a dosis pequeñas, que a unsujeto normal no le haría convulsionar, favorecelas crisis en los pacientes epilépticos. Esto influiráen las recomendaciones tras la crisis: deben evi-tarse los factores favorecedores hasta que se estu-die la causa de la crisis en un contexto especiali-zado.

Estudios diagnósticos en el SUen una primera crisis50

De acuerdo con lo explicado, los estudios vanencaminados a la búsqueda de la etiología de laprimera crisis.

Estudios analíticos51

Rutinarios. Hemograma, coagulación, glucosa,urea, creatinina, sodio, potasio, calcio. Es habitualencontrar una ligera leucocitosis tras una crisis ge-neralizada tónico-clónica.

Optativos. En sospecha de intoxicaciones: Alco-holemia, tóxicos en orina, carboxihemoglobina,niveles de fármacos (por ejemplo, digoxina). Enepilépticos descompensados, puede ser útil deter-minar los niveles de determinados antiepilépticos(ver más adelante). En fiebre, estudios para deter-minar el foco, hemocultivos, urocultivo.

Especiales. La determinación de prolactina séri-ca a los 10-20 minutos de la crisis tiene valor dife-renciador entre crisis epiléptica y psicógena, estáelevada en el 60% de las crisis epilépticas genera-lizadas y en el 46% de las crisis parciales comple-jas, pero su disponibilidad es escasa aún en con-textos del SU52.

Estudios cardiológicosFundamental por las implicaciones de diagnós-

tico diferencial y pronósticas, siempre se debe rea-lizar un EKG. Si se dispone, monitorización EKGdurante su estancia en el SU.

Estudios de imagenRadiología simple (RX). Debe realizarse una RX

simple de tórax, para despistaje de infecciones olesiones cardiopulmonares. La RX simple de crá-neo aporta poco en el trauma, si hay sospecha detrauma como causa o consecuencia de la crisis, espreferible una TC craneal.

TC craneal53. Debe realizarse si:1) Sospecha de lesión estructural subyacente

como causa de la crisis.– TCE reciente.– Neoplasma conocida.– Fiebre sin foco definido.– Inmunosupresión.– Tratamiento anticoagulante.– Focalidad neurológica postcrítica nueva.– Alteración del nivel de conciencia persistente.– Cefalea persistente tras crisis.2) Primera crisis focal, o en generalizadas sin

una causa definida.3) Crisis repetidas sin factor causal claro.


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4) Modificación del tipo de crisis en un epilép-tico previo.

Electroencefalografía54

Su disponibilidad es escasa en los SU, aunquees de gran utilidad si logra disponerse de él, por-que el rendimiento diagnóstico es mayor en lasprimeras 24 horas tras una crisis. Si se dispone ru-tinariamente de él, debe realizarse:

– Si se trata de una primera crisis, para intentarañadir argumentos al origen epiléptico. Sin em-bargo, su sensibilidad es baja, como ya se dijo.

– Si se necesita clasificar las crisis (crisis generali-zada vs. secundariamente generalizada). Esta utili-dad es importante en niños y adultos jóvenes, tra-mos en que la diferencia tienen importantesrepercusiones sobre diagnóstico, seguimiento ypronóstico.

– Si se considera que el paciente tiene alta po-bablilidad de recurrencia y se decide que debeiniciarse tratamiento antiepiléptico. Una vez inicia-do, se desvirtúa el rendimiento diagnóstico poste-rior.

– Si no se dispone rutinariamente de él, sí debeobligatoriamente de conseguirse acceder al mismoa la mayor brevedad posible en dos situaciones:

• En situación de status epiléptico (SE, ver másadelante), en que es una herramienta fundamen-tal.

• En situaciones de confusión o alteración deconciencia postcrítica prolongada (más de 30 mi-nutos), por la necesidad de comprobar la posibili-dad de un status no convulsivo como causa de di-cha alteración.

Punción lumbar55

Indicada si se sospecha una infección menín-gea, una carcinomatosis meníngea o una hemo-rragia subaracnoidea con TC normal. Es comúncierta pleocitosis < 100 células y leve proteinorra-quia tras una convulsión56. Un caso especial sonlos pacientes VIH, en los que las convulsiones pue-den deberse tanto a lesiones ocupantes como ameningitis de diferentes orígenes, por lo que tam-bién con TC normal es presiso la realización deuna punción lumbar57.

Actitud diagnóstica ante una crisisen un epiléptico conocido

Ante un epiléptico conocido, las preguntas aresponder son:

1) ¿Ha sufrido una crisis similar a las habitualesya descritas y conocidas, o es diferente? Una des-

compensación con crisis habituales, salvo que se-an múltiples o prolongadas, es menos grave des-de el punto de vista pronóstico y suele deberse apérdidas de eficacia terapéuticas.

2) Si es una crisis diferente a la habitual ¿esuna crisis no epiléptica o puede ser una crisis epi-léptica de otro tipo? La diferenciación con crisisde otro tipo sigue los mismos criterios que se ex-plicaron para la primera crisis. Hasta un 25% deepilépticos sufren también crisis psicógenas, ha-ciendo muy difícil a veces la distinción de cadaepisodio. La aparición de crisis epilépticas poli-morfas, cambiantes, es un factor de gravedad.

3) Si es una de las crisis epiléptica, bien de lashabituales o de otro tipo, ¿existe algún factor quepueda justificar al descompensación? La búsquedaetiológica es ligeramente diferente de la que habi-tualmente se realiza para una primera crisis.

Criterios de gravedad de la descompensaciónAlgunos epilépticos, hasta un 20-30%, nunca

controlan totalmente sus crisis (epilepsias refracta-rias) y pueden acudir por tal motivo al SU, perosu manejo es propio de la neurología especializa-da. En otros, se controla aceptablemente bien lascrisis, pero pueden producirse crisis ocasionales.Un epiléptico conocido que sufre una crisis aisladasimilar a las habituales en él y recupera normal-mente la conciencia, no precisa por regla generalvaloración en el SU y puede ajustarse tratamientoen el contexto ambulatorio58. Debe valorarse a lospacientes que sufren crisis atípicas por su fenome-nología, duración (más de 5 minutos), recurrencia(“crisis en salvas”: operativamente, dos o más en24 horas si no tiene a diario) o postcrisis anormal-mente prolongadas o con déficits nuevos. Tam-bién deben remitirse aquellos con elevada proba-blidad de haber sufrido consecuencias sistémicaso traumáticas de la crisis59 (Tabla 14).


15

Tabla 14. Indicaciones para traslado a urgencias de unepiléptico conocido

Sospecha de lesión nuevaCrisis diferentes a las que presentaba previamente.Presenta déficit neurológico nuevo, no conocido antes, tras la crisis.Signos meníngeos.Enfermedades de fondo con alto riesgo: cáncer o SIDA.Alto riesgo de status epilépticoCrisis de más de 5 minutos de duración.Crisis recurrente tras un corto periodo (“crisis en salvas”, se admiteoperativamente 2 en menos de 24 h si no se tienen a diario).Postcrisis prolongada: no recuperación de conciencia en 30 minutosConsecuencias lesivas de la crisisTrauma por caída o por la convulsión de intensidad moderada-grave.Uso previo de anticoagulantes orales.Afectación cardiorrespiratoria u otro riesgo de complicación sistémicade las crisis.

Una caso particular lo representan los pacien-tes que han sufrido una primera crisis, y que antesde que puedan completarse los estudios diagnós-ticos necesarios en consultas de Neurología yNeurofisiología, sufre otra crisis, o bien sufre máscrisis bajo observación. Estos pacientes, mientrasno se demuestre una causa aguda recurrente y nocontrolada, por tanto sean crisis no provocadas,deberán considerarse, por su susceptibilidad anuevas crisis, como epilépticos60.

Búsqueda de la etiología de la descompensaciónEn las epilepsias activas controladas (total o

parcialmente) con tratamiento, las crisis habitual-mente recurren por algún factor precipitante, sien-do los más frecuentes el incumplimiento del trata-miento o la infradosificación con bajaconcentración sérica de los fármacos antiepilépti-cos (FAEs), lo que de por sí representa el 90% delos factores precipitantes61. Una segunda causa enfrecuencia es la introducción reciente de otros fár-macos (antiepilépticos o no) que pueden descom-pensar bien por interacción con los FAEs62 y reducirsu concentración o su acción o bien directamentepor reducir el umbral epileptógeno63 (Tabla 12). Fi-nalmente, otros factores desencadenantes puedenser los mismos que desencadenan crisis sintomáti-cas agudas en cualquier paciente (TCE, intoxica-ción aguda, etc., agravado por la susceptibilidadpropia del epiléptico) o bien estímulos que másfrecuentemente van a desencadenar crisis en epi-lépticos (fiebre, privación de sueño, estrés, lucesestroboscópicas, etc.)64 (Tabla 15).

PUNTO CLAVE: Etiologías frecuentes endescompensaciones epilépticas• La anamnesis acerca del uso de los FAEs

(incluyendo determinación de nivelesséricos en aquellos que sea pertinente), dela introducción de nuevos fármacos decualquier tipo, y el despistaje de procesosinfecciosos agudos aclarará la mayoría delos casos de descompensación deepilépticos conocidos.

Estudios diagnósticos en un paciente epilépticodescompensado

Un paciente con una crisis similar a previas,que no recurre en 24 horas, con un factor precipi-tante claro y que retorna a su estado basal no ne-cesita pruebas59. Las pruebas van encaminadas adetectar causas de descompensación no evidentes.

1. Analítica: hemograma y bioquímica cuandose presenta fiebre, confusión postcrítica prolongada,déficits persistentes, y ante causas desconocidas.

2. Determinaciones de FAEs65: el nivel o concen-tración sérica terapéutica es la que produce eficaciaen el control de crisis sin efectos tóxicos. La detemi-nación de niveles es útil en los fármacos con buenacorrelación entre el nivel sérico, la efectividad y la to-xicidad. Esto se cumple para muchos de los FAEsmás “clásicos”, como el ácido valproico, la carbama-cepina, la fenitoína y el fenobarbital. En algunos la-boratorios de SU se dispone de estas determinacio-nes. Su mayor utilidad consiste en verificar elcumplimiento y las posibles infradosificaciones. De-ben determinarse si existe politerapia o nuevos fár-macos introducidos recientemente y no tenemosuna causa evidente de descompensación. Es frecuen-te encontrar niveles bajos a pesar de las dosis ade-cuadas. Es muy importante para no cometer errores,tener en cuenta que el nivel dependerá del momen-to de administración (pico tras la admisnitración yvalle al cabo de varias horas). No son útiles en lamayoría de los FAEs “nuevos” de reciente introduc-ción, ya que su rango terapéutico es muy amplio66.

3. Neuroimagen: En los pacientes ya conoci-dos y estudiados previamente con neuroimagen,si se dispone de una causa evidente, no es precisopor lo general realizar TC craneal. Sí está indicadoen los casos de descompensación en pacientescon alta sospecha de nueva lesión, crisis repetidaso prolongadas, postcrisis prolongada o TCE67. Enresumen, si no se encuentra una causa farmacoló-gica o sistémica clara, estaría indicado en todoslos casos listados en la Tabla 14.

4. Electroencefalografía68. En los pacientes co-nocidos y diagnosticados, el EEG aportará poco,


16

Tabla 15. Etiología de las descompensaciones en un pacienteepiléptico

Reducción de niveles de antiepilépticosFalta de adherencia al tratamiento con FAEs.Baja dosificación de FAEs.Interacciones farmacocinéticas o farmacodinámicas con los antie-pilépticosFármacos o tóxicos epileptógenos que reducen el umbral críticoFactores favorecedores de crisis más frecuentemente en algunosepilépticosPrivación de sueño.Fiebre.Luz estroboscópica.Menstruación.Factores favorecedores de crisis en cualquier pacienteCualquier etiología de una crisis sintomática aguda.FAEs: Fármacos antiepilépticos.

excepto en situaciones relacionadas con el SE, enconcreto:

a) Sospecha de SE no convulsivo, de ausencias oparcial complejo. Es un diagnóstico difícil, debe sos-pecharse en un paciente epiléptico con confusiónprolongada o fluctuaciones del nivel de conciencia.

b) No recuperación de conciencia tras 30 min,porque puede deberse a un estado epiléptico sutil.

c) Monitorización de un SE prolongado o re-fractario.

5. Punción lumbar55. Ante la presencia de fie-bre como factor precipitante, si se objetiva menin-gismo, déficit focal no previo o bajo nivel de con-ciencia, hay que descartar infección de SNC.

PUNTO CLAVE: Diagnóstico del SEno convulsivo• El diagnóstico de SE no convulsivo es muy

difícil. Debe sospecharse en un pacienteepiléptico en el que la confusión postcríticadura más allá de 30 minutos, o bien en elque se presentan fluctuaciones de nivel deconciencia sin una causa clara. Tambiénsospecharlo ante cuadros confusionalesdebidos a privación de benzodiacepinasque se caractericen paradójicamente porbajo nivel de conciencia. Si no se disponede EEG, está indicado administrar una dosisde benzodiacepina iv para intentar elcontrol y observar la respuesta clínica. Sihay respuesta, debe continuarse eltratamiento propio del status.

Clasificación de las crisisen el servicio de urgencias

Con todos los datos clínicos y paraclínicos ob-tenidos, podemos clasificar al paciente en una delas siguientes categorías:

1. Paciente con crisis no epilépticas: conjuga-ción de Historia Clínica, exploración y pruebascomplementarias.

2. Paciente con primera crisis (probablemente)epiléptica: definir tipo de crisis y etiología probable.

2.1. Sintomática aguda.2.2. Sintomática tardía o criptogénica.2.2. Criptogénica o idiopática, no asociada a

ninguna causa. Definir si es posible un factor des-encadenante.

3. Pacientes con crisis repetidas (probablemen-te) epilépticas.

3.1. Epilepsia conocida. Con factor descom-pensador conocido o no.

3.2. Sin epilepsia conocida, probable diagnósti-co de novo de epilepsia.

Actitud terapéuticaen urgencias

Ante una crisis epiléptica, las preguntas claveen el SU son:

1) ¿Cómo debo controlar la crisis? ¿Cuándo seconsidera que estoy ante un SE y cómo debo tra-tarlo?

2) Ante una primera crisis, ¿debo iniciar trata-miento preventivo secundario en este pacientepara evitar repetición de crisis?

3) Ante un epiléptico con crisis repetidas ¿de-bo modificar el tratamiento de fondo y cómo?

Actitud terapéutica ante una crisis agudaen urgencias

Existen dos aspectos diferentes en una crisisprobablemente epiléptica. La actitud para yugularuna crisis en curso presenciada, y la actitud pre-ventiva secundaria de nuevas crisis. La actitud ini-cial implica unas medidas generales de control yprevención de complicaciones durante la propiacrisis y en la postcrisis inmediata, y si no se autoli-mita la crisis en 2 minutos debe inciarse trata-miento para yugularla con benzodiacepinas. Si lacrisis no se controla en 5 minutos, o tras controlarla recidiva antes de la recuperación completa deconciencia, debemos considerar la situación destatus y tratarla como tal. Si la crisis se controla,debe decidirse si es preciso iniciar un tratamientopreventivo de nuevas crisis, bien para la fase agu-da a corto plazo, aspecto muy importante paraevitar recidivas precoces, bien con intención demantenerlo a largo plazo, aspecto éste más difícilde determinar en el SU.

Medidas generales69

Las crisis epilépticas suelen autolimitarse, raravez duran más allá de dos minutos. Cuando sepresencia una crisis de carácter convulsivo, encualquier contexto, la actitud va encaminada aproteger al paciente de posibles lesiones y cuando


17

ésta cede, evitar que durante la situación de pos-tcrisis se produzca obstrucción aérea (utilizando sies preciso tubos de Güedell y colocando en postu-ra lateral de seguridad). En el contexto hospitala-rio, se pueden sistematizar las acciones de estamanera:

1) Mantener vía aérea permeable.2) Posición de seguridad y barras de seguri-

dad.3) Monitorización de constantes vitales. Pulsio-

ximetría.4) Administración de oxígeno.5) Determinación de glucemia capilar. Si hipo-

glucemia o sospecha de alcoholismo (ingesta oprivación), administrar glucosa ev, siempre prece-dida de tiamina (300 mg tiamina + 20 g glucosa).

6) Canalizar vía venosa. Extracción de analítica.7) Tratar las alteraciones hidroelectrolíticas y

ácido-base determinadas en analítica.

Tratamiento para yugular una crisis epilépticapresenciada

Benzodiacepinas por vía intravenosa:tratamiento de elección

Son los fármacos con acción antiepilépticamás rápidos y más eficaces en situación urgente,aunque pueden producir depresión repiratoria ehipotensión70. Existen en nuestro medio tres op-ciones; la evidencia disponible es muy escasa

acerca de comparaciones entre ellas. La Tabla 16muestra las dosis recomendadas en situacionesde urgencia.

1) Diacepam. Es el fármaco más utilizado. Efi-caz en minutos, pero son frecuentes las recidivas alas pocas horas tras la redistribución al bajar el ni-vel plasmático, por lo que habitualmente y segúnel riesgo de recidiva que presente el paciente de-be asociarse otro FAE de acción más prolongada.Como con toda benzodiacepina, debe monitori-zarse la frecuencia respiratoria.

2) Clonacepam. Similar a diacepam en rapidezde acción, pero de semivida más larga, lo quepermite un efecto más prolongado y menor ries-go de recidivas.

3) Midazolam. Comienzo de acción rápida yelevada potencia. Semivida muy corta, lo que fa-vorece recidivas precoces y obliga a utilizar unaperfusión continua de mantenimiento, y suele re-servarse para el control de status en UCI.

Benzodiacepinas por vías de administraciónalternativas

En situaciones de emergencia extrahospitalaria,o en ausencia de vía venosa, pude utilizarse ex-cepcionalmente las siguientes vías:

1) Diacepam71. No tiene buena absorción in-tramuscular. Se utiliza por vía rectal en canuletasde 5 mg para niños y 10 mg para adultos. Máxi-mo por esta vía: 30 mg.


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Tabla 16. Utilización de benzociacepinas por vía endovenosa en situaciones de urgencia

Dosis inicial Dosis inicial Preparación Pauta de Dosis máxima Observacionesniños adultos del bolo administración para considerar

fracasoDIACEPAM 0,2-0,3 mg/kg. 0,3-0,5 mg/kg. 10 mg de Bolos ev directos Niños 10 mg. Vigilar frecuencia

D media: 1 mg. D media: 5 mg. diacepam de 5 mg en Adultos 20 mg. respiratoria.D máxima: 3 mg. D máxima 10 mg. en 10 cc un minuto.

de SSF. Si no cede, repetir Vigilar recidivas5 mg/min hasta tras control deque ceda o crisis aguda.alcanzar ladosis máxima.

CLONACEPAM 0,01-0,02 mg/kg. 0,03-0,05 mg/kg. Reconstituir Bolos ev directos Niños 2 mg. VigilarD media: 0,5 mg. D media: 1 mg. ampolla de de 1 mg Adultos 4 mg. frecuenciaD máxima: 1 mg. D máxima 2 mg. 1 mg de en un minuto. respiratoria.

clonacepam Si no cede,en 1 cc de repetir 1 mg/minagua para hasta que cedainyección. o alcanzar

la dosis máxima.

MIDAZOLAM 0,03-0,06 mg/kg. 0,1-0,4 mg/kg. 1 ampolla de Bolos ev directos Niños 5 mg. VigilarD media 0,5 mg. D media: 5 mg. 3 ml con de 1 mg en niños Adultos 30 mg. frecuenciaD máxima 1 mg. D máxima 15 mg. 15 mg de o 5 mg en un respiratoria.

midazolam minuto.en 12 cc Si no cede, repetir Necesitade SSF hasta que ceda o perfusión de(1 mg/ml). alcanzar la dosis mantenimiento

máxima. dosis de 0,04-05mg/kg/h.

D: Dosis.

2) Midazolam72. Buena absorción por vía intra-muscular, por lo que es una excelente alternativasi no se dispone de vía intravenosa. Puede tam-bién administrarse por vía transmucosa (goteooral o nasal), con similar eficacia. Por estas vías sueficacia es similar en medio extrahospitalario aldiacepam rectal, pero su inicio de acción tardaunos 10-15 minutos. Se administra una dosis de0,2 mg/kg (5 mg en niños y 15 mg en adultos).

3) Clonacepam73. Por vía intramuscular la ab-sorción es lenta. Puede utilizarse por vía subcutá-nea, lo que lo hace útil en el manejo de pacientesen ciertos ambientes, como los cuidados paliativos.Las dosis son las mismas que por vía intravenosa.

En niños, una vía prácticamente igual de rápi-da a la intravenosa para cualquier fármaco es lavía intraósea74.

Alternativas a las benzodiacepinasEn pacientes con insuficiencia respiratoria y al-

to riesgo de compromiso respiratorio por seda-ción, o en aquellos en que no se acepta el riesgode precisar intubación orotraqueal (IOT) puedecomenzarse de forma individualizada una pautaalternativa con:

A. Valproato sódico75. Este fármaco, utilizadopor vía intravenosa, alcanza niveles terapéuticosmuy rápidamente, en 5 minutos, administrandoun bolo intravenoso de 30 mg/kg en 3 minutos,dosis de carga superior a la utilizada para preven-ción secundaria de nuevas crisis.

B. Lidocaína76. En algunos casos se ha utilizadopara yugular crisis en pacientes con insuficienciarespiratoria y en el tratamiento de status, principal-mente en niños. La dosis habitual es un bolo de 2mg/kg en niños y de 100-200 mg en adultos.

Tratamiento preventivo de nuevas crisistras una primera crisis

El riesgo de recurrencia tras una primera crisisdepende de la causa, como media el 50% de lascrisis no provocadas recidivan en 2 años77. Por de-finición una crisis aislada no es epiléptica, por loque no debería de iniciarse tratamiento78. Sin em-bargo, sí existen unas condiciones que hacen muyfrecuentes la recidiva de crisis en las que estaríaindicado iniciarlo, ya que el riesgo se reduce hastaen un 34%79. La actitud será diferente según laetiología supuesta o demostrada de la crisis. LaTabla 17 es un resumen de las indicaciones segúnla etiología80.

Crisis sintomática agudaLa primera consideración es el control de la

causa que determina la crisis, si ello es posible. El

tratamiento preventivo con fármacos sólo está in-dicado en algunos casos de alto riesgo de recu-rrencia y sólo durante el proceso agudo, días a se-manas. La frecuencia más alta de recidiva seproduce en crisis sintomáticas agudas debidas alesiones cerebrales y en las debidas a abstinenciade alcohol81. Un estudio reciente también señalaque el nivel de conciencia bajo y la glucemia alingreso elevada pueden ser predictores de recidivaprecoz82.

También debe plantearse en aquellas situacio-nes en que la recurrencia de crisis pudiera tenerconsecuencias vitales, por ejemplo las crisis asocia-das al embarazo en el tercer trimestre83.

Como tratamiento preventivo primario, es de-cir, sin crisis, sólo está indicado en los TCE gravesdurante la primera semana, porque reduce el ries-go de crisis postraumáticas precoces (aunque node la aparición de crisis tardías)84.

Dado que el mayor riesgo de recidiva se pro-duce en las primeras 24 h, es prudente la obser-vación durante ese periodo, tanto si se inicia tra-tamiento preventivo como si no85.

Crisis sintomática remotaEste tipo de crisis presenta un riesgo de recidiva

a medio plazo muy alto, hasta el 30% en primer


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Tabla 17. Criterios para iniciar tratamiento tras unaprimera crisis1. CRISIS SINTOMÁTICAS AGUDAS (CRISIS PROVOCADAS)

Criterios de inicio de tratamiento preventivo durante la faseaguda (corto plazo)1.1. Lesiones estructurales agudas

– TCE de intensidad moderada a grave. En TCE muy graves,preventivo primario.

– Patología vascular cerebral (ictus en fase aguda, particular-mente hemorrágicos y HSA).

– Procesos infecciosos neuromeníngeos.1.2. Síndrome de abstinencia a alcohol1.3. Situaciones vitales de riesgo

Eclampsia.

2. CRISIS SINTOMÁTICAS REMOTASSe inicia tratamiento preventivo crónico (largo plazo) en todas

3. CRISIS CRIPTOGÉNICAS O IDIOPÁTICASCriterios de inicio de tratamiento preventivo crónico a largo plazo3.1. Criterios clínicos

– Edad: < 16 o > 60.– Crisis de ausencias o mioclónicas (crisis probablemente ge-

neralizadas).– Inicio parcial.– Déficit neurológico congénito o adquirido conocido.– Focalidad neurológica tras crisis (parálisis deTodd).– Presentación como status epiléptico.

3.2. Criterios paraclínicos– Lesión en pruebas de neuroimagen.– Descargas epilépticas en EEG intercrítico.

3.3. Criterios de calidad de vida– Conducción.

TCE: Traumatismo craneoencefálico. EEG: Electrocardiograma; HSA:Hemorragia subaracnoidea.

año y 37% el segundo77. Por lo tanto, además deltratamiento del proceso subyacente, si es posible,en este tipo de crisis, y como norma general, si seencuentra un factor causal remoto, debe iniciarseun tratamiento preventivo en la fase aguda, conintención de mantenerlo posteriormente de formacrónica. Si no se encuentra o es dudoso, es preferi-ble tratarla como de causa criptogénica, y sólo co-menzar tratamiento en los casos de alto riesgo.

Crisis idiopática o criptogénicaEn general, es válida la regla de no iniciar tra-

tamiento tras la primera crisis. En estas crisis es-pontáneas, se han definido criterios de alto riesgode recidiva86, que se recogen en la Tabla 17. Esmás frecuente la recurrencia en edades extremas(niños < 10 años y adultos > 60 años), en los ca-sos de inicio focal o cuando la imagen muestrauna lesión focal (es decir, en el subgrupo de crip-togénicas o probablemente sintomáticas) y en elcaso de presencia de alteraciones en EEG interictal(de ahí la importancia de realizarlo en las primerashoras). En el caso de los niños, la frecuencia decrisis está aumentada si se evidencia crisis de tipoausencias o mioclónicas77. Estas crisis habitualmen-te en este segmento de edad son manifestaciónde una epilepsia generalizada idiopática, y respon-den muy bien a dosis bajas de tratamiento.

Lo ideal en casos dudosos es un contexto de va-loración ambulatoria preferente en la consulta deNeurología, pero si no es así debe iniciarse trata-miento preventivo desde el SU, al menos para losde alto riesgo. Además debe tenerse siempre encuenta la opinión del paciente, debidamente infor-mado de la indeterminación en que nos encontra-mos. Puede ser que algunos criterios referentes a lacalidad de vida, como iniciar tratamiento lo antesposible en aquellos que deben seguir realizando ac-tividades de conducción o trabajos de riesgo, con-dicionen iniciar el tratamiento desde el SU51.

Una situación absoluta de indicación de iniciodel tratamiento preventivo secundario es la pre-sencia de un SE, que representa un riesgo de másdel 40% de desarrollar epilepsia crónica87.

El Algoritmo 1 resume el flujo de actuacionesdiagnóstico-terapéuticas ante un epiléptico des-compensado.

Fármacos antiepilépticos de elecciónen urgencias

Fármacos para tratamiento preventivoen fase aguda

En las situaciones de alto riesgo de recurrenciade crisis, como son las que se resumen en la Tabla

17, deben utilizarse fármacos que alcancen elefecto terapéutico de forma rápida desde su intro-ducción. Esto precisa de una serie de característi-cas. En primer lugar, la posibildad de administra-ción intravenosa y la posibilidad de alcanzarniveles rápidamente sin inducir efectos secunda-rios graves dosis-dependientes88. Existen cuatroantiepilépticos en el mercado con capacidad parausarse por vía IV: fenitoína (PHT), fenobarbital(PB), valproato sódico (VPA) y levetiracetam (LEV),pero en la práctica el PB sólo se usa en situacionesde status por sus efectos secundarios. De los otrostres fármacos, el uso de uno u otro dependerá desu eficacia frente a diferentes tipos de crisis y decriterios de seguridad clínica, interacciones y situa-ción clínica del paciente.

Eficacia sobre tipos de crisis: PHT y VPA tieneneficacia en crisis parciales y secundariamente ge-neralizadas, la PHT tiene escasa eficacia en crisisgeneralizadas idiopáticas y el LEV cubre un amplioespectro tanto de generalizadas como parciales,por lo que es de elección cuando no se conoce eltipo exacto de crisis.

– La fenitoína89 presenta el inconveniente desu baja seguridad, por efectos cardiovascularesgraves, mayores con velocidades de infusión altas.Presenta dificultades por tanto para alcanzar nive-les terapéuticos en tiempo corto. Las pautas de fe-nitoización son variables según situación clínica,incluso en casos se recomienda la fenitoizaciónoral para evitar estos secundarismos. Debe vigilar-se la función hepática si hay hepatopatía subya-cente. No es de elección si después de la faseaguda se precisa tratamiento a largo plazo, tantopor problemas de tolerancia como por interaccio-nes con múltiples fármacos debido a la induccióndel metabolismo hepático. Hoy ya no es fármacode elección más que en situaciones de status.

– El ácido valproico90 puede administrarse porvía ev cuando no es posible la oral y cuando senecesita alcanzar rápida inducción terpéutica, conuna dosis en bolo de 20-30 mg/kg. Los efectossecundarios son escasos (cefalea, náuseas, somno-lencia). Ha demostrado asuencia de efectos car-diovascualres graves, por lo que puede utilizarseen los pacientes con patología cardiaca. Sin em-bargo, su metabolismo es exclusivamente hepáti-co por lo que no se recomienda en ninguna he-patopatía y se contraindica en hepatopatíasgraves. Tampoco se recomienda en porfiria, inmu-nosupresión o infección por VIH. Se desaconsejaen mujeres en edad fértil por inducir efectos se-cundarios reproductivos (ovario poliquístico), dis-mórficos (obesidad, alopecia) y teratogénicos (dis-rafias espinales). Es más eficaz en crisis


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21

Algoritmo 1.

generalizadas, algo menos en parciales. Es unbuen candidato para tratamientos a largo plazo,pero sus interacciones por su metabolismo hepáti-co y los secuandarismos crónicos limitan su uso.

– El levetiracetam91 es el FAE iv comercializadomás recientemente en España. Existe bioequiva-lencia entre dosis y en intervalos de aplicación en-tre las vías oral e iv. La pauta recomendada es de500 mg cada 12 horas. Aún no está bien definidala dosis de carga, pero se admite habitualmente500-1.000 mg en 15 min. Se toleran bien pautasmás rápidas de hasta 1.500 en 5 minutos, quehan demostrado eficacia en situaciones de status,aunque en series aún pequeñas. La dosis inicial de500 mg/12 h se ha demmostrado ya suficientepara control de crisis en algunos pacientes92, loque le permite ser eficaz desde el principio deltratamiento y con eficacia sostenida93. La tolerabi-lidad es muy buena y no presenta prácticamenteninguna interacción conocida. Su metabolismo esrenal, lo que obliga a reducir dosis en la insuficen-cia renal grave (aclaramientos inferiores a 30ml/min) a la mitad (250-500 mg). No presentaefectos cardiovascualres ni hepáticos, lo que lohace un fármaco de elección en pacientes hepató-patas, alcohólicos y en ancianos. Además la conti-nuidad con el tratamiento oral es muy sencilla ypermite mantener un tratamiento efectivo y segu-ro desde el alta hasta la revisión en consulta espe-cializada. Todas estas características le hacen unfármaco de elección en el SU.

Los tres fármacos descritos y la carbamacepinapueden usarse por vía oral con dosis de carga singraves efectos secundarios, lo que permite una al-ternativa en pacientes con mala tolerancia a la do-sis de carga IV. Durante años, la “fenitoizaciónlenta” era una alternativa para evitar los efectossecundarios de la fenitoína, y con valproato se so-lía iniciar con dosis de carga oral el tratamientoen niños. La Tabla 18 resume estos fármacos y lasdosis recomendadas en el SU.

Fármacos para tratamiento preventivo crónicoUna vez controlada la fase aguda, puede deci-

dirse mantener control a largo plazo. La decisióndebe ser individualizada, teniendo en cuenta losriesgos de recidiva frente a los riesgos del trata-miento y los deseos y expectativas del paciente94.

Existen muchos estudios recientes para la se-lección de fármacos, muy pocos estudios presen-tan resultados con altos niveles de evidencia, enparticular para comparación entre los más nuevoso con los fármacos clásicos95-97. En general, las re-comendaciones de las guías más recientes50,59 apo-yan un uso individualizado, dirigido por la edad,


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tipo de crisis y comorbilidades del paciente, la to-lerabilidad, comodidad posológica e incluso elprecio. En general, todo ello obliga a recomendarla valoración especializada antes del inicio. Noobstante, si no está disponible dicha valoración,desde el SU hay que decidir en función de los da-tos disponibles iniciarlo hasta dicha valoración almenos en situaciones de alto riesgo de recidiva(Tabla 17).

El fármaco de elección es diferente según el ti-po de crisis, hasta los años 90 la elección de pri-mera monoterapia era fácil, como norma generalen las generalizadas debería utilizarse el valproatoy en las parciales carbamacepina o fenitoína96. Elimpresionante crecimiento del arsenal terapéuticoha traído a la Neurología moderna una ingentecantidad de nuevos FAEs, de los cuales muchasveces es difícil tener un conocimiento amplio ensituaciones propias del SU. En el estudio SANADse demostró superioridad de la lamotrigina en elcontrol de crisis parciales97 y valproato, superior alamotrigina o topiramato como alternativas, en lasgeneralizadas o indeterminadas98. Los nuevos an-tiepilépticos son tan efectivos como los clásicos,pero han aportado además notables avances enseguridad clínica y en farmacocinética, sobre todointeracciones99. El caso del levetiracetam es unbuen ejemplo100.

De las múltiples facetas que pueden decidirsepara iniciar un tratamiento crónico con un FAE enel SU, dada la peculiaridad de la asistencia urgen-te, hace que los criterios de selección del “antie-piléptico ideal” puedan ser diferentes a los quese han establecido para la atención neurológicacontinuada. Los criterios a valorar son101:

1) Capacidad de cubrir varios tipos de crisis.Posibilidad de controlar crisis generalizadas o par-ciales, incluso ante una crisis no determinada ocon datos de anamnesis confusos. Es importantela eficacia, ya que no se va a realizar un segui-miento estrecho desde el propio SU, pero tam-bién es fundamental la seguridad: al menos, nodebe empeorar la situación previa. Algunos FAEcubren un amplio espectro, otros son peligrososen ciertos tipos de de crisis (por ejemplo, la car-bamacepina aumenta las mioclonias).

2) Farmacocinética adecuada. La titulación deun FAE por vía oral puede llevar varias semanas ylos efectos secundarios suelen ser proporcionales ala velocidad de aumento. No siempre está accesi-ble un buen dispositivo de seguimiento ambulato-rio de la titulación. Hasta alcanzar el nivel terapéu-tico existe mayor riesgo de crisis, y tras alcanzarlo

deben ajustarse por clínica y EEG en la consulta.Idealmente debería poder inducirse niveles tera-péuticos rápidamente en el SU por vía iv, y podercontinuar por vía oral con el mismo fármaco deforma cómoda y segura a dosis terapéuticas.

3) Ausencia de interacciones farmacológicas.Uno de los grandes inconvenientes de los FAEsclásicos era precisamente su interacción a nivel demetabolismo hepático.

4) Efectos secundarios limitados. El inicio deun FAE siempre conlleva riesgos, no sólo de inefi-cacia, sino también de efectos secundarios. Es ne-cesario un fármaco de alta seguridad en corto ymedio plazo y con margen terapéutico alto (dosisamplia hasta efectos tóxicos).

5) Utilizable en amplio rango de situacionesclínicas. Es deseable que los fármacos tengan unacapacidad de ser utilizados de forma segura en si-tuaciones de fisiopatología metabólica, hepática,cardiaca o renal, lo que permitirá su uso en situa-ciones de pluripatología (frecuente en ancianos oen pacientes alcohólicos). Otra circunstancia muyimportante es el inicio de tratamiento en mujeresen edad fértil por el riesgo de embarazo, aspectosa veces difíciles de comentar en el SU y que obli-ga a evitar los fármacos de terategonicidad alta odesconocida102.

FAEs: dosis, titulación y seguridad103

En función de estos aspectos, puede elegirsefármacos más o menos próximos al perfil ideal. LaTabla 19 muestra un resumen de las principalescaracterísticas de los FAEs disponibles en aspectosde dosificación y seguridad. La tabla se ha elabo-rado estableciendo, para su uso en urgencias, lasdosis habituales para un adulto que suponen efi-cacia y seguridad. Existe consenso en que debeutilizarse un solo fármaco y no asociaciones deinicio105. La dosis inicial se irá incrementando pau-latinamente hasta una dosis mínima eficaz paracontrolar crisis. Pueden usarse individualementedosis más bajas, pero no se garantiza eficacia, ydosis más altas o titulaciones más rápidas, sin ga-rantizar seguridad.

En ancianos debe ajustarse a los límites bajosy aumentar lo más lento posible83. Cuando estádisponible, la carga intravenosa garantiza nivelesadecuados desde el inicio. Siempre tener encuenta si existen interacciones con fármacos queya tome el paciente. Los fármacos clásicos pre-sentan innumerables interacciones, entre ellos ycon otros fármacos104,105. Las más relevantes en el


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SU, por la frecuencia de los fármacos implicadoso por su peligrosidad, se representan en las Ta-blas 20 y 21. Es interesante observar como lasnuevas generaciones de antiepilépticos han apor-tado una gran seguridad en estos aspectos frentea los clásicos. Los que presentan más seguridaden este aspecto son levetiracetam, pregabalina ygabapentina106.

FAEs: eventos adversos107

Un motivo fecuente de consulta en el SU es laaparición de efectos adversos, que en algunasocasiones pueden suponer graves riesgos (Tabla19). Existen dos tipos principales de efectos:

1) Efectos reversibles dosis-dependiente108.La mayoría son efectos sobre el SNC: mareos, ata-xia, disartria, diplopia, visión borrosa, astenia ycambios de humor. Se solucionará reduciendo do-sis y titulando más lentamente.

2) Efectos idiosincrásicos109. Los efectos levesson relativamente frecuentes, sobre todo en for-ma de rash cutáneo, pero pueden producirse re-acciones graves que pueden afectar la piel (sín-

drome de Stevens-Johnson), médula ósea (agra-nulocitosis), hígado (hepatitis tóxica) y otros. Lareacción de hipersensibildad (fiebre, exantema,adenopatías, edemas) puede ser muy grave, y esmás frecuente com CBZ, PHT, PB, LTG, OXC yZNS. Cuando se presenta una reacción exante-mática, conviene cambiar por uno de menor ries-go, como LEV, GBP, PGB o TPM. En ancianos sonfrecuentes los efectos cognitivos, mucho mayoresen los clásicos110. En mujeres en edad fértil, el val-proato está contraindicado por efectos sobre elaparato reproductor y su gran potencial teratogé-nico111.

Tratamiento en situaciones especiales

Patologías concomitantesLas situaciones fisiopatológicas o fisiológicas en

las que es preciso seleccionar FAEs específicos semuestran en la Tabla 22. Los problemas derivadosde afectaciones hepáticas, renales o cardiacas, enpacientes ancianos, pluripatológicos y polimedica-dos se minimizan con el uso de fármacos de nue-va generación83. El perfil más completo para cubrir


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Tabla 20. Interacciones relevantes entre fármacos antiepilpépticos

Carbamacepina Valproato Fenitoína Fenobarbital/ Lamotrigina Topiramato Clobazam/(CBZ) (VPA) (PHT) Primidona (LTG) (TPM) Clonacepam

(Barbitúricos, PB) (BDZ)ClásicosCarbamacepina ↓VPA ↓PHT ↓CBZ ↓CBZ ↓TPM ↓CBZ(CBZ) ↑CBZ ↓CBZ ↓LTG ↓BDZValproato ↓VPA ↓VPA ↓VPA ↑LTG – –(VPA) ↑CBZ ↑PHT ↑PBFenitoína ↓PHT ↑PHT ↓PHT ↓LTG ↑PHT ↓BDZ(PHT) ↓CBZ ↓VPA ↓PB ↓TPMFenobarbital/ ↓CBZ ↓VPA ↓PHT ↓LTG ↓TPM ↓BDZPrimidona ↑PB ↓PB(Barbitúricos, PB)Clobazam/ ↑CBZ ↑BDZ ↑PHT ↓BDZ – –Clonacepam(Benzodiacepinas,BDZ)2ª GeneraciónLamotrigina ↓LTG ↑LTG ↓PHT ↓PB – –(LTG)Topiramato ↓TPM – ↑PHT ↓TPM – –(TPM) ↓TPMOxcarbacepina ↓OCB – ↓OCB ↓OCB – – –(OXC)Gabapentina – – – – – – –(GBP)Zonisamida ↓ZNS – ↓ZNS ↓ZNS – – –(ZNS)Pregabalina – – – – – – –(PGB)Levetiracetam – – – – – – –(LEV)

las necesidades de seguridad clínica en el SU (am-plio espectro, uso intravenosso y oral, efectividaddesde el inicio, ausencia de interacciones y buenatolerabilidad) lo presenta el levetiracetam, excep-tuando la necesidad de ajuste en insuficiencias re-nales graves111b.

Embarazo112

La gestación en curso representa una situacióndifícil por la posibilidad de que los fármacos da-ñen al feto, pero también por el daño que la epi-lepsia no controlada representa para madre y fe-to. El mayor riesgo siempre lo representa larepetición de crisis, por lo que una vez iniciada lagestación no debe de suspenderse bajo ningúnconcepto el tratamiento crónico. En mujeres enedad fértil, debería iniciarse la elección con fárma-cos que hayan demostrado seguridad en el emba-razo, como la carbamacepina o la lamotrigina,evitando otros como el valproato de alto poten-cial teratogénico (ademas de inducir síndrome deovario poliquístico en mujeres jóvenes). Si por al-guna razón debe utilizarse valproato, deberá in-tentarse siempre que el embarazo sea programa-do para iniciar tratamiento preventivo con folatosy seguimiento estrecho de posibles malformacio-nes. Los niveles de FAEs suelen reducirse en el ter-cer trimestre, facilitando recidivas. En estos casos,un aumento del 1/3 de la dosis total suele volverlos niveles a situación basal.

La eclampsia es la presencia de crisis convulsi-vas en una gestante no epiléptica, entre la 20 se-mana y 48 horas postparto. En el 85% existediagnóstico previo de preeclampsia. Si no existetal antecedente, debe estudiarse como cualquierotra crisis113. Debe realizarse monitorización car-diológica y materno-fetal. El tratamiento consisteen la administración de sulfato de magnesio a do-sis de 4-6 g en bolo intravenoso en al menos 3minutos seguido de una perfusión de 1-3 g/h(máx 40 g/día)114.

Crisis en relación a consumo de alcoholy drogas de abuso

El etilismo crónico constituye una causa habi-tual de crisis epiléptica, y hasta del 30% de losstatus en adultos115. Las crisis suelen aparecer enlos pacientes con historia reciente de enolismo,inicialmente en relación con intoxicaciones agu-das, y a medida que avanza el tiempo, aparecentambién en las fases de abstinencia, para final-mente establecerse de forma crónica sin relacióndirecta a las fluctuaciones del consumo116. En losalcóholicos crónicos debe tenerse siempre encuenta que en la mitad de ellos además del pro-


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pio alcohol suelen existir otros factores favorece-dores, como TCE, procesos expansivos, ictus y al-teraciones metabólicas, por lo que el plan diag-nóstico ha de ser exhaustivo para excluir esascausas117. Dos de cada tres crisis se deben a la in-terrurpción brusca del consumo crónico de alco-hol. Las crisis aparecen entre las 6 y 48 horas decesar el consumo. Suelen aparecer en ausencia deotros signos de privación (taquicardia, taquipnea,hipertensión, delirium) que aparecen posterior-mente si no se inicia tratamiento118.

En el SU, a todo paciente alcohólico con crisisaguda debe administrársele tiamina para prevenirel síndrome de Wernicke119. El tratamiento de elec-ción en fase aguda son las benzodiacepinas, fun-damentalmente el diacepam, que además tieneefecto sobre los síntomas de abstinencia120. Debenutilizarse como tratamiento en fase aguda a dosisaltas y mantenerlas como profilaxis a corto plazo,

en 12-24 h. Se recomiendan dosis altas (30-60mg/día de diacepam fraccionados en 3 dosis o 4-6 mg de rivotril en dos dosis). Las crisis por absti-nencia no recurren si se permanece en abstinen-cia, por lo que no está indicado iniciartratamiento crónico antiepiléptico, excepto que seprecise como pauta precisamente para tratar ladependencia de alcohol121.

Los pacientes con fracaso de las deshabituacio-nes, suelen desarrollar con los años una genuinaepilepsia sintomática remota con crisis fuera ya deperiodos de ingesta enólica ni de abstinencia, yque sí requiere tratamiento a largo plazo con FAEsde elección, los que no alteren el metabolismohepático122.

Igual que el alcohol, las drogas de abuso pue-den dar lugar a crisis por intoxicación aguda opor por privación. Se tratan de forma idéntica, deelección con benzodiacepinas123.


27

Tabla 22. Fármacos recomendados en situaciones especiales

Situación clínica Fármacos recomendados Precaución ContraindicadosSituaciones patológicasCardiopatías: Insuficiencia cardiaca, Valprotato Fenitoína FenitoínaArritmias Levetiracetam (titulaciones lentas) (titulaciones rápidas)

Gabapentina CarbamacepinaLamotrigina OxcarbamacepinaTopiramatoPregabalinaTiagabinaZonisamida

Nefropatías, insuficiencia renal Valproato GabapentinaCarbamacepina LevetiracetamClobazam LamotriginaClonaceapam TopiramatoEtoxusimida OxcarbacepinaFenitoína FenobarbitalTiagabina Primidona

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Hepatopatías Gabapentina Carbamacepina ValproatoLevetiracetam Etoxusimida ClobazamOxcarbacepina Fenitoína ClonacepamPregabalina Fenobarbital LamotriginaTopiramato Primidona

Infección por VIH Gabapentina Zonisamida ValproatoLevetiracetam CarbamacepinaOxcarbacepina LamotriginaTiagabina FenitoínaTopiramato FenobarbitalZonisamida Primidona

Situaciones fisiológicasEmbarazo Lamotrigina Topiramamto Valprotato

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Anticoncepción oral Lamotrigina Valproato* CarbamacepinaLevetiracetam FenobarbitalGabapentina FenitoínaTiagabina PrimidonaBenzodiacepinas Oxcarbacepina

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Anciano Levetiracetam Todos los demásLamotrigina (afectan cognición)Gabapentina

*VPA puede causar disfunciones reproductivas al margen de su interacción con los anovulatorios (ovario poliquístico).

Convulsiones febriles (CF) en la infanciaLas CF se presentan en niños susceptibles, en

edad entre 3 meses y 5 años, asociada a fiebre deorigen extracraneal y sin antecedentes de crisisconvulsivas afebriles124. Aproximadamente un terciode las CF recurren en diferentes episodios febriles,con más frecuencia en los que tienen un familiarde primer grado con historia de CF, si la primera sepresenta antes de 18 meses y si se origina con hi-pertermia escasa125. Se denominan simples si songeneralizadas, breves, aparecen aisladas y asientanen niños sin patología cerebral. No requieren estu-dios diagnósticos amplios124. Un 15% se denomi-nan complejas: son de inicio parcial, de duraciónsuperior a 15 min, recurren en 24 horas o en elmismo proceso febril, y aparecen en niños con al-teraciones neurológicas previas. Son causa del 25%de los SE de la infancia. Estas CF complejas debenestudiarse con protocolo similar al del adulto paradeterminar causas sintomáticas subyacentes126.

Sólo un 2-4% desarrollará epilepsia en edadadulta, y la gran mayoría serán los que han sufri-do CF complejas o presentan antecedentes fami-liares127.

CUADRO DE INFORMACIÓN: Fármaco idealpara utilización en un Servicio de Urgencias• En este momento, el fármaco que más se

adecúa a un perfil ideal para su utilizacióndesde un SU es el levetiracetam, que a sueficacia para todas los tipos de crisis, similara carbamacepina en parciales y al valproicoo lamotrigina en generalizadas, uneventajas como la posibilidad de inducciónintravenosa, la ausencia de interacciones yla tolerabildad en cardiópatas yhepatópatas, además de la comodidad de labioequivalencia entre dosis intravenosas yorales que facilita la continuidad deltratamiento. Además permite que enconsulta especializada se puedan añadirotros fármacos o sustituirlo con facilidad.

No se aconseja tratar las crisis febriles simples, sue-len autolimitarse. Si se prolonga > 5 min debe usarseuna benzodiacepina, preferiblemante por vía rectal ointranasal, con eficacia similar a pautas intravenosas ymejor manejo extrahospitalario. Si persiste repetir do-sis a los 5 min y si excepcionalmente no responde ini-ciar tratamiento con benzodiacepina intravenosa y sino cede, tratamiento de status128 (Tabla 23).

Actitud terapéutica ante unadescompensación en paciente epiléptico

El paciente epiléptico descompensado puedepresentarse en varios escenarios clínicos, algunosde gran dificultad para el manejo en el SU, peroen los que el factor seguridad debe dirigir la tomade decisiones50,59.

1. Crisis similar a la previa y sin criterios deriesgo (Tabla 15): Incidir en la importancia demanterner su tratamiento habitual y remitir a suneurólogo para control ambulatorio.

2. Crisis con criterios de gravedad (Tabla15): observación de 24 h para vigilar recidivasprecoces y realizar los estudios encaminados auna causa de descompensación. Si es posible, de-terminar concentraciones séricas de antiepilépticosy de tóxicos.

2.1. Descompensaciones en relación a abando-no de tratamiento o dosificación insuficiente129: unavez controlada la crisis aguda, hay que reiniciar eltratamiento de fondo. Si no toma tratamiento,reintroducirlo con el que se controlaba según pau-tas habituales (Tabla 19). Si la descompensación esgrave, con riesgo de status (crisis en salvas, crisisprolongada, postcrisis prolongada), conviene reco-menzar tratamiento con uno de los disponibles porvía intravenosa para alcanzar niveles rápidamente.En caso contrario, no se ha demostrado eficacia deestrategias iv frente a orales. En caso de baja dosifi-cación, puede aumentarse a la dosis inmediata-mente superior de la pauta de titulación (Tabla 19).

2.2. Descompensaciones graves sin factor defi-nido de descompensación. Si no se compruebadosis inadecuada ni abandono, ni ningún precipi-tante agudo definido, como norma general, nodeberá modificarse el tratamiento antiepiléptico. Elajuste debería realizarse en un contexto especiali-zado, pero si no es posible disponer de él en untiempo breve, cabe la posibilidad de realizar ajus-tes sencillos desde el SU según el escenario clínico:

1. Efectos secundarios de un FAE reciente-mente introducido, que evita alcanzar dosis al-tas: bajarlo a dosis mínimas toleradas, e introducir


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Tabla 23. Tratamiento de las convulsiones febriles en la infancia

Tiempo Tratamientode crisis0-5 min Diacepam rectal

(0,2-0,5 mg/kg, D. media: canuleta de 5 mg)Midazolan transmucoso (oral-nasal)(0,2 mg/kg, D. media: 2 mg)

5-10 min Repetir dosis>10 min Dosis diacepam iv hasta completar 3 mg/kg de dosis

de carga total en 30 min>30 min StatusD: Dosis.

otro de alta seguridad. Ambulatoriamente se fina-lizará el cambio en la consulta de Neurología.

2. Tratamiento insuficiente en monoterapia.En los fármacos en los que pueden determinarseniveles, si éstos son bajos o en rango “normal”, obien en aquellos en los que la dosis total de fár-maco es baja, o bien si se ha introducido reciente-mente un fármaco no antiepiléptico que puedendar lugar a interacción: puede aumentarse la dosisdel fármaco provisionalmente para remitir a laconsulta. La dosis a aumentar es la que corres-ponde a una titulación semanal del mismo.

3. Tratamiento posiblemente no eficaz130. Siel tratamiento en monoterapia se administra a do-sis ya altas, o con niveles en rango alto, o bientratamientos en politerapia, con varios FAEs yotros fármacos, son escenarios muy complejos porlas múltiples interacciones y el riesgo de efectossecundarios no deseados. Debe corresponder alneurólogo de forma urgente los ajustes necesariosde dosis o de introducción de nuevos fármacos.Mientras se espera esa valoración, debe vigilarseestrechamente al paciente y ante la recidiva decrisis, añadir un tratamiento de alta seguridad. Enestos pacientes de difícil manejo por interaccionesy polimedicaciones el levetiracetam es de nuevouna buena opción terapéutica en el SU100.

3. Situación de SE. Ante una crisis > 5 minu-tos o dos crisis sin recuperación de conciencia en-tre ellas, debe manejarse como un SE. Si no se re-cupera nivel de conciencia normal o en confusiónpostcrítica prolongada más allá de 30 minutos de-be realizarse EEG urgente para descartar un statusno convulsivo, o si no se dispone de EEG, un en-sayo terapéutico con BDZ. Si hay respuesta, conti-nuar como status.

El Algoritmo 2 resume el flujo de actuacionesdiagnóstico-terapéuticas ante un epiléptico des-compensado.

Actitud ante una segunda crisis epiléptica

Ante una segunda crisis epiléptica espontánea,aún sin diagnóstico positivo de epilepsia, está in-dicada cualquiera que sea la causa un tratamientoprofiláctico crónico con FAEs porque el riesgo derecidiva el primer año alcanza el 73%4 y la repeti-ción es un factor de riesgo para el status14. Debeiniciarse tratamiento crónico con el fármaco quemejor se ajuste según las recomendaciones ya ex-plicadas. En el caso de crisis provocadas que se

deban a un factor casual que se repite porque elcontrol es muy difícil (por ejemplo, ingesta/absti-nencia de alcohol) lo indicado sería el control delfactor agudo, pero si éste no es posible, debe ini-ciarse tratamiento crónico.

Aspectos legales:conducción y actividadespeligrosas

Para muchos pacientes, conducir y otras activi-dades de riesgo como el buceo, la natación o elmanejo de máquinas o materiales peligrosos sonnecesarias para su normal desenvolvimiento. Estasactividades pueden resultar muy peligrosas para elpropio paciente y para terceros si acontece unaalteración de conciencia debida a crisis durantelas mismas131. La ley establece (RD 772/1997 de30 de mayo)132 para poder acceder al permiso deconducción unos tiempos mínimos libres de crisis:

1) Tras una crisis sintomática aguda, seis me-ses.

2) En una epilepsia con crisis generalizadas oalteración de conciencia en crisis (parciales com-plejas), 1 año bajo tratamiento para conductoresnormales y 5 años para conductores profesionales.

3) En una epilepsia mioclónica, 3 meses sinmioclonías bajo tratamiento.

4) En una epilepsia con crisis parciales simpleso crisis de presentación sólo en el sueño, no se li-mita la conducción siempre que se mantenga tra-tamiento crónico.

Es necesario informar de este aspecto legal alpaciente antes del alta y debe aconsejarse que lasactividades de riesgo como nadar no las efectúeen solitario hasta transcurrir al menos un periodomínimo libre de crisis de 6 meses tras una crisisaguda.

Status epiléptico:emergencia vital

El SE es una situación de emergencia vital,consistente en la prolongacion de una crisis epi-léptica más allá de 5 minutos, o en la repeticiónde crisis sin recuperar completamente el nivel de


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Algoritmo 2.

conciencia entre ellas133. Hasta hace relativamentepoco, el interés estaba centrado en el status con-vulsivo, es decir en la crisis convulsiva prolongada.Algunos avances recientes han contribuido a me-jorar el acercamiento a este grave problema:

1. El interés en definir, mejorar el diagnóstico ytratar el SE no convulsivo134.

2. La incorporación de nuevos fármacos al ar-senal terapéutico135.

3. La mejor definición operativa del SE, delimi-tando tiempos de actuación más cortos y actua-ciones más agresivas para controlarlo136.

Definición

Crisis que persiste durante un tiempo suficien-temente largo o se repite con la suficiente fre-cuencia para crear una condición epiléptica fija yduradera137. Una controversia larga en la literaturaha sido definir la duración de la crisis para consi-derar la situación de SE (30 ó 60 minutos segúndiferentes consensos y autores)5,138. Se ha recurridoa deficiones operativas para su manejo en el SU.Modernamente se admite que se trata de crisis nolimitadas en 5 minutos (sea espontáneamente ocon tratamiento) y/o que se suceden sin recupera-ción de conciencia entre ellas139. Esta definición sebasa en el hecho de que una crisis más allá de 5min ya de por sí representa cinco veces la dura-ción promedio de una crisis autolimitada y ade-más se vuelve de difícil control140.

Clasificación11

De la propia definición se deduce que cual-quier tipo de crisis puede dar lugar a un status;esencialmente, se diferencian dos tipos depen-diendo de la forma clínica de la crisis:

1. SE convulsivo (SEC): forma mejor conocidapor ser fenomenológicamente más visible y clíni-camente más grave, y presentar peor pronósticocerebral. Su forma de presentación puede ser a suvez de dos tipos:

1.1. SEC generalizado: como crisis generalizadatónico-clónica persistente en el tiempo, o variassin recuperación de conciencia entre ellas. El EEGmuestra una actividad continua y los riesgos decompromiso cardiorrespiratorio y de daño cere-bral establecido son muy altos.

1.2. SEC parcial. Se presenta como una crisismotora parcial continua (repetición continua demovimientos en una parte de la anatomía corres-

pondiente a la zona activa, sin afectación del nivelde conciencia. La forma más grave es la “epilepsiacontinua de Kojenikov”, que puede desembocaren un SE generalizado. El EEG muestra una activi-dad epiléptica focal continua.

2. SE no convulsivo (SENC): persistencia decrisis caracterizadas por fenómenos no motores,sensoriales, sensitivos, psíquicos o alteración deconciencia. Pueden ser de muy difícil diagnóstico.A su vez se presentan como:

2.1. SENC parcial simple. Son menos frecuen-tes que los motores, pueden ser sensitivos o sen-soriales. Se le denomina también “aura continua”.Representan escaso riesgo por sí solos, salvo queavancen a un SEC.

2.2. SENC parcial complejo: se caracteriza pordisminución del nivel de conciencia, confusiónmental y alteraciones de la conducta con o sin au-tomatismos. El EEG muestra una actividad focalcontinua, habitualmente temporal (SENC límbi-co), más raro frontal (SENC frontal), y es una he-rramienta fundamental para el diagnóstico dife-rencial con otros cuadros confusionales.

2.3. SENC sutil: pacientes con aparente reduc-ción del nivel de conciencia, estuporosos o coma-tosos, pero con actividad EEG continua. Justificanbastantes de los casos de postcrisis prolongadasen un epiléptico sin convulsión aparente.

2.4. SENC de ausencias: en este raro tipo hayque diferenciar:

a) El que se presenta en un niño con crisis deausencias previas.

b) El que se presenta en un adulto no epilépti-co conocido. Esta entidad es de reciente interés, yaparece en relación a supresión de BDZ, adminis-tración de psicofármacos como los ADT o trastor-nos metabólicos. La utilización de algunos FAEscomo la carbamacepina o la tiagabina en pacien-tes con epilepsias generalizadas puede provocarSENC de ausencias.

Epidemiología y etiología

Se ha calculado una incidencia del 18,3 casospor 100.000 hab/año, y la mortalidad variable,del 10 al 41%141. Sus etiologías son similares a lasque pueden originar una crisis aguda, aunque condiferentes incidencias de cada una. Un 50-60% sedebería a causas sintomáticas agudas, un 20-25%a sintomáticas remotas y otro 20-25% a descono-cidas. En un tercio de pacientes puede presentarsecomo primera manifestación epiléptica142. En losniños, la causa más frecuente es la infección sisté-


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mica (fuera del SNC). Las causas remotas sintomá-ticas incluyendo malformaciones o TCE son la se-gunda causa, y los cambios de medicación antie-piléptica la tercera143. En adultos sin epilepsiaconocida, la causa más frecuente es la enferme-dad cerebrovascular, tanto en su forma de presen-tación aguda (ictus agudo) como en su forma re-mota. El segundo factor lo representa el cambiode medicación con niveles subterapéuticos de fár-macos en epilépticos conocidos, y en tercer lugarotras causas sintomáticas incluyendo la anoxia ce-rebral o las alteraciones tóxico-metabólicas144 (Ta-bla 24).

Actitud terapéutica ante el SE en el SU

El principio imperativo es el inicio inmediatode tratamiento en cualquier crisis que se prolon-gue y no se autolimite en un máximo de 5 minu-tos, de forma que se haya finalizado la primeraactuación (administración de benzodiacepinas) ycomprobado el efecto en el minuto 10. Si no seconsigue control, se deben iniciar dosis de cargade FAEs parenterales. Los dos principales erroresen la atención inicial que empeoran el pronósticoes el retraso en el inicio del tratamiento y la utili-zación de dosis infraterapéuticas de FAEs145. La le-sión cerebral secundaria a la actividad convulsivapuede darse a los 20 min, y cuanto más se tardeen controlar el cuadro, más riesgo existe de quese haga refractario. Además con la actividad con-tinua se producen trastornos sistémicos (acidosis,hipertensión, arritmias, hiperpirexia rabdomiloli-sis) que contribuyen al daño neurológico irrever-sible146.

El objetivo sería el control de crisis y estabiliza-ción clínica en un máximo de 30 minutos. Las de-más medidas (diagnóstico de causas, controles

electrolíticos, etc.) han de ser simultáneas o en se-gunda instancia. También hay que incidir que elcarácter de emergencia vital lo constituye funda-mentalmente el SE convulsivo, el no convuslsivorequiere un tratamiento menos radical (ver másadelante).

La actitud rápida e integral incluye cuatro tiposde medidas147:

Medidas generales: encaminadas a laestabilización del enfermo (Minuto 0-5)

1) Protocolo ABC. Mantener vía aérea perme-able (cánula de Güedell si es preciso, en cualquiercaso no forzar apertura oral), aspiración de secre-ciones. Monitorización. Oxigenoterapia. Canaliza-ción de dos vía venosas. Sonda vesical.

2) Movilización en bloque y collarín si trau-ma cervical sospechado. Minimizar lesiones. PLSsi vómitos.

3) Sueroterapia de mantenimiento: contrain-dicados los sueros glucosados salvo hipoglucemia.

4) Administrar tiamina y glucosa si hipoglu-cemia, alcoholismo conocido, desnutrición o cau-sa desconocida. Naloxona si sospecha de sobre-dosis. Contraindicado el flumazenil.

Control farmacológico del SE: Benzodiacepinas148

(Minuto 5-10)Se debe intentar yugular la crisis con BDZ si

no se ha hecho. Ante una crisis no autolimitadaen 2 minutos, debe iniciarse tratamiento con BDZcomo ya se explicó. Si tras 5 minutos no se autoli-mita, entramos en SE. Es preciso alcanzar dosismáximas recomendadas de cada BDZ (Tabla 16).En algunos casos, sobre todo los debidos a con-vulsiones debidas a estados fácilmente reversibles,puede ser que sólo se necesite usar una BDZ a ladosis adecuada.

Control farmacológico del SE: Primer FAEintravenoso149 (Minuto 10-20)

Antes de 10 min, bien porque se haya limitadola crisis en ese tiempo y se precise prevenir recidi-vas, bien porque se han alcanzado dosis máximasde BDZ y continue la crisis, debe iniciarse trata-miento con uno de los fármacos i.v. disponibles,que actualmente son:

– Fenitoína (PHT)150: No deprime la funciónrespiratoria ni afecta el nivel de conciencia, perosu mayor toxicidad se produce a nivel cardiovas-cular (hipotensión, arritmias) y produce con facili-dad flebitis, por lo que debe utilizarse con granprecaución en pacientes ancianos o cardiópatas, ycon control de la velocidad de infusión. La dosisinicial es de 20 mg/kg, a velocidad de infusión


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Tabla 24. Etiología de los status epilépticos

Etiología Niños (hasta Adultos16 años) (% del total(% del total de casos)de casos)

ECV 3,3 25,2Cambio medicación 19,8 18,9Anoxia 5,3 10,7Alcohol/fármacos 2,4 12,2Metabólica 8,2 8,8Desconocida 9,3 8,1Fiebre/Infección no SNC 35,7 4,6Trauma 3,5 4,6Tumor 0,7 4,3Infección SNC 4,8 1,8Malformación 7 0,8ECV: Enfermedad cerebrovascular; SNC: Sistema nervioso central.

máxima de 50 mg/min en jóvenes y 25 mg/minen ancianos. En caso de efectos secundarios, bastareducirla. Uno de los inconvenientes es que a má-xima velocidad, la dosis necesaria puede tardar enadministrarse unos 30 minutos, demasiado tiem-po para comprobar si la respuesta ha sido efecti-va. La mayoría de las guías clínicas lo colocan enprimer lugar, a pesar del largo tiempo para alcan-zar niveles y su baja tolerabilidad.

– Valproato151 (VPA): Inicialmente utilizado co-mo alternativa a la PHT en pacientes ancianos ocardiópatas, su mayor rapidez de acción y su ma-yor facilidad de administración ha ido desplazán-dolo al primer nivel. Su limitación principal es lalimitación de uso en hepatopatías graves o en co-agulopatías. Produce ligera sedación y no tieneproblemas cardiotóxicos. Es de elección tambiénen pacientes tratados previamente con VPA en losque se sospecha dosis insuficiente. Se administraun bolo inicial de 30 mg/kg en 5 min, si no surteefecto se puede añadir a los 20 min otra dosis de10 mg/kg. A los 30’ de la última dosis se iniciaráuna perfusión de mantenimiento a 1 mg/kg/h. Lamayoría de las guías lo colocan como el fármacoa añadir ante el fracaso de la PHT.

El VPA se presenta también como una alterna-tiva a las BDZ en los casos en que el riesgo de de-presión por BDZ sea extremadamente alto o no seacepte el riesgo de intubación, pudiendo empezarentonces la pauta terapéutica con él.

– Levetiracetam152: es el fármaco más moder-no del arsenal. Su inicio de acción es rápido, suadministración muy cómoda y su seguridad muyalta. Aunque en el SE aún la experiencia es escasa,se considera un fármaco complementario muyútil, en especial en tres situaciones:

1. Pacientes con crisis repetidas, “en salvas”,que se consideran predictoras de SE.

2. Pacientes con falta de respuesta a los FAESconvencionales.

3. Pacientes con contraindicación para el uso dePHT o VPA, sobre todo ancianos pluripatológicos.

La dosis inicial para control de crisis tras yu-gularlas es de 500 mg intravenosos en 15 min,puede repetirse si no se controlan crisis hasta1.500 mg, y a continuación se mantiene con ladosis de control cada 12 h. Pero en la situaciónde estatus establecido la experiencia es menor,aunque se necesitan tiempos de infusión más rá-pidos. Se toleran bien hasta 1.500 mg en 5 min.Una pauta que parece eficaz y segura es admi-nistrar 500 mg en 5 minutos, y repetir 500mg/5 minutos hasta 1.500 mg máximo.

Los aspectos que los hacen diferentes a lostres fármacos son esencialmente farmacocinéti-cos y de seguridad. No existen estudios de com-paración directa entre ellos, y la mayoría sonanálisis retrospectivos. Una vez más, los fármacosmás recientemente introducidos, a pesar de dis-ponerse de menos experiencia con ellos, han de-mostrado mayor seguridad; el levetiracetam semuestra en los datos disponibles, el más seguro,y el valproato más que la fenitoína. De ésta sedispone de mayor experiencia y más amplios da-tos de su efectividad, es pobremente tolerada yprecisa tiempos más largos para alcanzar nivelesterapéuticos eficaces en SE. Hoy se opta por va-lorar la utilización de fármacos de acción rápidaen primera línea, aunque los cambios en las re-comendaciones se reflejan lentamente153 (Tabla25).

Tratamiento del status prolongado concombinación de FAEs154 (Minuto 20-30)

Si no se consigue control tras iniciar la dosisadecuada del 2º fármaco, en 5-10 minutos másde iniciar el tratamiento (20 min de evolución destatus), se considera necesario añadir dosis de 2ºfármaco no utilizado. Habitualmente esta reco-mendación hace refrencia a añadir PHT o VPA. Enrecomendaciones más recientes se sugiere ensa-yar siempre los tres fármacos incluido el LEV an-tes de plantearse refractariedad e inducción anes-tésica.


33

Tabla 25. Fármacos antiepilépticos intravenosos en status

Fármaco Dosis inicio Dosis de mantenimiento Efectividad SeguridadFenitoína 20 mg/kg en 30 min 6 mg/kg/24 h Muy buena Cardiotoxicidad; hipotensión,

(Vmax 50 mg/min en jóvenes arritmiasy 25 mg/min en ancianos)

Valproato 30 mg/kg en 5 min 1 mg/kg/h Buena Sedación leveEvitar en hepatopatíasprancreopatías y coagulopatías

Levetiracetam 500 mg en 5 min, si no cede, 500-1.500 mg Buena Muy buena500 mg cada 5 min hasta cada 12 h Ajustar dosis en Insuficiencia renal1.500-3.000 grave (Cl < 30) a la mitad.

CUADRO DE INFORMACIÓN: Nuevosfármacos en el tratamiento del status• Existen algunas evidencias, aún muy

limitadas, de que el LEV podría constituir unapoyo terapéutico ante el fracaso ointolerancia a los FAEs habituales para elstatus, PHT o VPA. Su rapidez de acción yfacilidad de uso hace que su empleo debeplantearse siempre antes de valorariniciativas más agresivas como la utilizaciónde barbitúricos o anestésicos, incluso entriple terapia tras PHT+VPA.

Tratamiento del status refractario (Minuto > 30)No existe definición consensuada de status re-

fractario. Operativamente, puede considerarse re-fractario el que no se consigue controlar con dosisadecuadas de dos o tres antiepilépticos de prime-ra línea combinados155. Tradicionalmente se consi-deraba que era el que no se controlaba en untiempo (30 a 60 min de evolución según autores).Las definiciones que incluyen tiempo son más pe-ligrosas porque presuponen una idea falsa de po-der esperar, no de intentar controlar el SE cuantoantes. Se presenta en un 31-43% de casos conuna mortalidad muy elevada (hasta el 22%). Sutratamiento debe realizarse bajo condiciones decuidados intensivos, con soporte ventilatorio y he-modinámico y registro EEG, ya que van a utilizar-se fármacos a dosis anestésicas con riesgo muy al-to de poder sufrir depresión respiratoria queprecise intubación orotraqueal o nasotraqueal (IT)y ventilación mecánica (VM)156. En caso de reque-rir IT previa o por mala situación sistémica, debeelegirse un relajante muscular de semivida corta(vecuronio) para que no dificulte la valoraciónneurológica posterior157.

No existen estudios de la superioridad de unosfármacos anestésicos sobre otros. Se induce uncoma barbitúrico (con fenobarbital o tiopental) ono barbitúrico (con midazolan en niños y adultos

o con propofol en adultos). Las dosis recomenda-das se recogen en la Tabla 26. Algunos autoresaconsejan inicialmente el coma no barbitúrico. Elfármaco se utiliza hasta conseguir EEG plano obrote-supresión, a la vez se mantienen el resto deFAEs utilizados y se inicia el tratamiento con fár-macos crónicos antes de reducir paulatinamenteel anestésico158.

El uso del índice biespectral (BIS) como alterna-tiva al EEG continuo permite valorar la sedación deforma continua y objetiva (aunque para retirar laanestesia hace falta un EEG que confirme el final dela situación de status)159. El BIS puede ser tambiénde gran utilidad en el diagnóstico de los SENC160.

En caso de no conseguir controlar la actividadepiléptica, se ha sugerido utilizar anestésicos inha-lados (isoflurano o desflurano).

Las alternativas ensayadas antes de la aneste-sia general incluyen: 1) Lidocaína161. Puede usar-se como alternativa a fármacos más sedantes enpacientes con insuficiencia respiratoria en losque se quiera evitar la VM. Bolo inical a 2mg/kg a menos de 50 mg/min y perfusión con-tinua de 4 mg/kg/h, no más de 12 horas. 2) To-piramato162 por vía enteral, a dosis de 300-1.600mg/día.

Tratamiento preventivo tras controlar el SEDebe mantenerse un tratamiento, a ser posible

intravenoso, las primeras 24 horas con los mismosFAEs que controlaron el status, a dosis de mante-nimiento (Tabla 25).

Actitud diagnóstica ante el status epilépticoen el SU163

El estudio diagnóstico debe iniciarse simultáne-amente al tratamiento, ya que en más del 50%de los casos existe una causa demostrable. El fra-caso de los FAEs puede deberse a la existencia deun problema de base, como puede ser un ictus,un TCE grave, una intoxicación o una alteración


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Tabla 26. Dosis anestesicas en status refractario

Fármaco Dosis inicial Ritmo de infusión Dosis de Concentraciónmantenimiento en SE

Midazolan 0,2-0,3 mg/kg en bolo 2-4 mg/min 0,1-0,5 mg/kg/h 0,2-1 ncg/ml

Propofol 1-2 mg/kg en bolo Lento 5-10 mg/kg/h

Fenobarbital 20 mg/kg en bolo < 100 mg/min 0,1-0,2 mg/kg/h 15-40 mcg/mL

Tiopental 5 mg/kg en bolo (100-200 mg) < 200 mg/min 3-5 mg/kg/h 25-50 mcg/mLseguida de 50 mg cada 2-3 min (bolo en 30 s)hasta control de crisis

metabólica, y precisamente este grupo de causassintomáticas agudas es el que presenta mayormortalidad.

Anamnesis y exploraciónSe interrogarán a los testigos y se revisarán los

antecedentes, especialmente en lo referente a:abandono de tratamientos previos con FAEs, abu-so de alcohol, toxicomanías, enfermedades cróni-cas (diabetes, cardiopatías), lesiones previas o ac-tuales (TCE, ictus). El examen físico se dificulta ensituación de convulsión, pero se intentará al me-nos precisar signos de posible traumatismo, sig-nos meníngeos y focalidades o asimetrías motorasllamativas.

Panel diagnóstico– Laboratorio: hemograma, estudio de coagu-

lación y bioquímica, incluyendo al menos glucosa,sodio, potasio, calcio, bicarbonato, GOT y CPK.Hemocultivos si fiebre.

– Gasometría arterial: la hipoxia debe corre-girse con O2 a alto flujo. La acidosis metabólicano debe corregirse salvo PH < 7,20, ya que se co-rrige rápidamente al ceder las convulsiones.

– Pruebas toxicológicas: si se sopecha ingestamasiva de un tóxico epileptógeno por vía oral (Ta-bla 12) como causa del status, está indicado prote-ger la vía aérea y proceder a lavado gástrico si hatranscurrido < 1 hora (menos de 3 si la sustancia re-tarda vaciamiento, como los antidepresivos tricícli-cos). Se administrarán antídotos específicos según elagente si procede. Obtener muestra de orina si sesospecha drogas de abuso. Si se sospecha intoxica-ción por CO, determinar carboxihemoglobina.

– Niveles de antiepilépticos: si se dispone, yse conoce el momento de la última toma del fár-maco, pueden ser útiles.

– EKG: lo más frecuente es el hallazgo de unataquicardia supraventricular. Son posibles otrasarritmias e incluso signos de isquemia aguda.

– Rx TX: son posibles imágenes de consolida-ción e incluso edema pulmonar (cardiogénico oneurogénico).

– Rx columna cervical: si trauma previo.– TC craneal: una vez estabilizado el paciente,

permite el diagnóstico de hemorragias espontáne-as o traumáticas, fracturas de cráneo, lesiones ex-pansivas e hipertensión intracraneal. La hiperten-sión intracraneal se tratará con hiperventilación,alineación tóraco-cefálica a 30º y manitol. Si exis-te edema peritumoral, se administrará dexameta-sona. Los hematomas subdurales o epidurales ylas hemorragias subaracnoideas requieren habi-tualmente valoración quirúrgica urgente.

– Punción lumbar: en caso de sospecha de in-fección SNC o de HSA, y en los pacientes VIH. Esimportante que la TC haya descartado ocupaciónde espacio. Es frecuente la pleocitosis < 100 cel yla proteinarraquia en niveles moderados.

– EEG: es imprescindible realizarlo lo antes po-sible. Permite:

1) Confirmar el diagnóstico. En este sentido esfundamental en los SENC.

2) Monitorizar la respuesta al tratamiento. Permi-te determinar si aún existe actividad eléctrica, impor-tante en casos de IOT, en que puede que se hayaproducido suficiente relajación muscular para reducirlas crisis visibles, pero no la actividad cerebral.

3) Es fundamental para determinar el fin de lasituación de status y la ausencia de actividad eléc-trica anormal.

Prevención y tratamientode complicaciones sistémicas en el SE164

Se distinguen dos fases respecto a su repercu-sión cerebral y sistémica:

1) Primera fase, los 30 minutos iniciales o fasede compensación. Se caracteriza por un aumentode las demandas metabólicas del cerebro que ori-gina la puesta en marcha de mecanismos adapta-tivos para protegerlo, como son la HTA, taquicar-dia para aumentar el gasto cardiaco,hiperglucemia, metabolismo anaerobio y acidosisláctica secundaria.

2) Segunda fase, si la actividad persiste másminutos, se entra en la fase de descompensación,en la que falla la autorregulación de la perfusióncerebral. Puede aparecer: hipertermia, hipogluce-mia, hiponatremia, hipo o hipercaliemia, hipoten-sión, arritmias, edema pulmonar, fallo cardiaco,coagulopatía de consumo, deshidratación, rabdo-miolisis, edema cerebral y fracaso multiorgánico.

Tratamiento de las complicaciones1. Hipertermia: en niños, la fiebre es un des-

encadenante frecuente de SE, no así en adultos,salvo infecciones graves. El aumento de la tempe-ratura contribuye al daño neuronal y debe contro-larse con antitérmicos.

2. Hipertensión arterial: no tratar salvo cifrasde > 220/120, en cuyo caso se puede usar labeta-lol o nitroprusiato.

3. Hipotensión: debe corregirse de forma in-mediata para evitar caídas de la presión de perfu-sión. De elección utilizar sarga de suero fisiológi-co, y si es preciso aminas presoras.

4. Función renal. Sondaje y control. Mantenerbuena hidratación i.v. para prevenir rabdomiolisis.


35

5. Trastornos metabólicos: corregir hipoglu-cemias, hiponatremia, hipocalcemia según resulta-dos analíticos.

6. Fracturas o luxaciones. En casos de caídacon convulsiones violentas, pueden producirse. Elhombro es la articulación más afectada, y debenevitarse tracciones forzadas de los miembros supe-riores para evitar agravamientos.

La Tabla 27 resume la agenda de actuacionesdisgnósticas y terapéuticas ante un SE en adultos.

Status epiléptico no convulsivo

El SENC es un imitador de condiciones no epilép-ticas, como las encefalopatías metabólicas, por lo quehabitualmente es infradiagnosticado. Existen variossubgrupos (v. clasificación, supra)11. Los factores másrelevantes en que debe sospecharse un SENC son165:

1) Dificultad de recuperación tras anestesia ge-neral de un paciente epiléptico.

2) Situación confusional o estuporosa no expli-cable en un paciente crítico: hipoxia cerebralmantenida, enfermedad multisistémica con fraca-so multiorgánico, infección grave o sepsis.

3) Historia de privación de drogas, sobre todoBDZ y psicotropos.

4) No recuperar nivel de conciencia más allá de30 minutos tras una crisis tónico-clónica generalizada.

En estas circunstacias, la situación clínica es va-riable, desde la alteración leve de conciencia conalgún automatismo, fluctuaciones, desorientacióny predominio de alteraciones conductuales y labi-lidad emocional sugiriendo un síndrome confusio-nal agudo, hasta la reducción del nivel de res-puesta con situación estuporosa.

En todas esas cisrcunstancias, el diagnóstico di-ferencial con otros cuadros como encefalopatíasmetabólicas o síndromes confusionales requerirá larealización de un EEG para confirmar el diagnósti-co. La utilización del BIS permite detectar casos de“sedación consciente” que son episodios deSENC160. En ausencia de EEG, debe intentarse untratamiento empírico con BDZ para valorar la res-puesta, que si es favorable permite el diagnóstico.

Tratamiento del SENC166

Sus consecuencias sobre el cerebro no son tandramáticas como en el SEC, pero debe iniciarsetratamiento lo antes posible, de elección conBDZ, y mantener tratamiento con VPA en el deausencias y con PHT en el parcial complejo. El le-vetiracetam parece establecerse como una buenaalternativa en los casos de sospecha de SENC porsu seguridad y amplio espectro167.


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Paut

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Bibliografía

1 Fisher RS, van Emde Boas W, Blume W, Elger C, Genton P, Lee P, etal. Epileptic seizures and epilepsy: definitions proposed by the Inter-national League Against Epilepsy (ILAE) and the International Bureaufor Epilepsy (IBE). Epilepsia 2005;46:470-2.

2 Morrell MJ. Differential diagnosis of seizures. Neurol Clin 1993;11:737-54.3 American College of Emergency Physicians Clinical Policies Commit-

tee, Clinical Policies Subcommittee on Seizures. Clinical policy: Criti-cal issues in the evaluation and management of adult patients pre-senting to the emergency department with seizures. Ann EmergMed 2004;43:605-25.

4 Hauser WA, Annegers JF, Kurland LT. Incidence of epilepsy and un-provoked seizures in Rochester, Minnesota: 1935-1984. Epilepsia1993;34:453-68.

5 Blume WT, Lüders HO, Mizrahi E, Tassinari C, van Emde Boas W, En-gel J Jr. Glossary of descriptive terminology for ictal semiology: re-port of the ILAE task force on classification and terminology. Epilep-sia 2001;42:1212-8.

6 Binnie CD, Prior PF. Electroencephalography. J Neurol NeurosurgPsychiatry 1994;57:1308-19.

7 Benbadis SR, Tatum WO. Overintepretation of EEGs and misdiagno-sis of epilepsy. J Clin Neurophysiol 2003;20:42-4.

8 Diaz-Castro O, Orizaola P, Vazquez S, et al. Images in cardiovascularmedicine. ˝Stokes-Adams epilepsy˝: sometimes we need electroen-cephalogram. Circulation 2005;112:e101-e102.

9 Zaidi A, Clough P, Cooper P, Scheepers B, Fitzpatrick AP. Misdiagno-sis of epilepsy: many seizure-like attacks have a cardiovascular cause.J Am Coll Cardiol 2000;36:181-4.

10 Commission on Classification and Terminology of the InternationalLeague Against Epilepsy. Proposal for revised clinical and electroen-cephalographic classification of epileptic seizures. Epilepsia1981;22:489-501.

11 Engel J Jr. Report of the ILAE classification core group. Epilepsia2006;47:1558-68.

12 Krumholz A, Wiebe S, Gronseth G, Shinnar S, Levisohn P, Ting T, etal. Practice Parameter: evaluating an apparent unprovoked first sei-zure in adults (an evidence-based review): report of the QualityStandards Subcommittee of the American Academy of Neurologyand the American Epilepsy Society. Neurology 2007;69:1996-2007.

13 ACEP Clinical Policies Committee; Clinical Policies Subcommittee onSeizures. Clinical policy: Critical issues in the evaluation and manage-ment of adult patients presenting to the emergency departmentwith seizures. Ann Emerg Med 2004;43:605-25.

14 Hauser WA, Beghi E. First seizure definitions and worldwide inciden-ce and mortality. Epilepsia 2008;49 Suppl 1:8-12.

15 Commission on Classification and Terminology of the InternationalLeague Against Epilepsy. Proposal for Classification of epilepsy andepileptic syndromes. Epilepsia 1989;30:389-99.

16 Dunkley C, Albert D, Morris N, Williams J, Whitehouse WP. A popu-lation audit of first clinic attendance with suspected epilepsy. Seizure2005;14:606-10.

17 Gates JR, Bowan A. Diagnosis of Non-Epileptic Seizures. In: Non-Epi-leptic Seizures. Woburn: Butterwoth-Heinenmann 2000: p. 15-32.

18 Gil-Nagel A, Risinger M. Ictal semiology in hippocampal versus ex-trahippocampal temporal lobe epilepsy. Brain 1997;120:183–92.

19 Panayiotopoulos CP. Imitators of epileptic seizures. In: EpilepticSyndroms and their treatment. London: Springer 2007.

20 Benbadis SR, Wolgamuth BR, Goren H, Brener S, Fouad-Tatazi F. Va-lue of tongue biting in the diagnosis of seizures. Arch Intern Med1995;155:234-69.

21 Urrestarazu E, Iriarte J, Alegre M, Lázaro D, Schlumberger E, ArtiedaJ, et al. Paresia poscrítica durante estudios de monitorización de ví-deo_EEG. Rev Neurol 2002;35:404-7.

22 Leung H, Man CY, Hui AC, Wong KS, Kwan P. Agreement betweeninitial and final diagnosis of first seizures, epilepsy and non-epilepticevents: a prospective study. J Neurol Neurosurg Psychiatry2008;79:1144-7.

23 Alper K, Devinsky O, Perrine K, Vazquez B, Luciano D. Psychiatricclassification of nonconversion nonepileptic seizures. Arch Neurol1995;52:199-201.

24 Buchanan N, Snar J. Pseudo-epileptic seizures. Sydney: McLennan &Petty Pty Ltd, 1995.

25 Reuber M, Elger CE. Psychogenic nonepileptic seizures: review andupdate. Epilepsy Behav 2003;4:205-16.

26 Benbadis SR. A spell in the epilepsy clinic and a history of "chronicpain" or "fibromyalgia" independently predict a diagnosis of psycho-genic seizures. Epilepsy Behav 2005;6:264-5.

27 McKeon A, Vaughan C, Delanty N. Seizure versus syncope. LancetNeurol 2006;5:171-80.

28 Steinhoff BJ. Diagnóstico diferencial de las crisis no epilépticas. En:

Bukowski B. Diagnóstico diferencial de síntomas neurológicos. Barce-lona, Masson: 2001.

29 Sheldon R, Rose S, Ritchie D, Connolly SJ, Koshman ML, Lee MA, etal. Historical criteria that distinguish syncope from seizures. J AmColl Cardiol 2002;40:142-8.

30 Caplan RL. Cerebrovascular imitatrors of epilepsy. In Kaplan PW, Fis-her RS (EDs). Imitators of epilepsy, 2nd edition. New York: Demos,2005.

31 Cascino GD, Westmoreland BF, Swanson TH, Sharbrough FW.Seizu-re-associated speech arrest in elderly patients. Mayo Clin Proc1991;66:254-8.

32 Caplan RL. Tansient global amnesia. IN Vinken P, Bruyn G., LawansH (eds) Handbook of clinical neurology. Amsterdam: Elsevier1985;295-18.

33 Hommet C, Mondon K, Camus V, De Toffol B, Constans T. Epilepsyand dementia in the elderly. Dement Geriatr Cogn Disord2008;25:293-300.

34 Bigal ME, Lipton RB, Cohen J, Silberstein SD. Epilepsy and migraine.Epilepsy Behav 2003;4 Suppl 2:S13-24.

35 Panayiotopoulos CP. Visual phenomena and headache in occipitalepilepsy: a review, a sistrematic study and differentiation of migrai-ne. Epileptic Disord 1999;1:205-16.

36 Schachter SC, Richman K, Loder E, Beluk S. Self-reported characteris-tics of posictal headaches. J Epilepsy 1995;8:41-43.

37 Carreño M. Recognition of nonepileptic events. Semin Neurol2008;28:297-304.

38 Kroenke K, Lucas CA, Rosenberg ML, Scherokman B, Herbers JE Jr,Wehrle PA, et al. Causes of persistent dizziness. A prospective study of100 patients in ambulatory care. Ann Intern Med 1992;117:898-904.

39 Rodríguez AJ, Kuzniecky RI. The interactions between sleep and epi-lepsy. Rev Neurol Dis 2008;5:1-7.

40 FineSmith R, Geller EB, Devinsky O. Strange tastes, smell, sounds, vi-sions and feelings: nonepileptic events that mimic simple partial sei-zures. In: Kaplan PW, Fisher RS (EDs). Imitatrors of epilepsy, 2nd edi-tion. New York: Demos, 2005.

41 Silberman EK, Post RM, Nurnberger J, Theodore W, BoulengerJP.Transient sensory, cognitive and affective phenomena in affectiveillness. A comparison with complex partial epilepsy. Br J Psychiatry1985;146:81-9.

42 Annegers JF, Rocca WA, Hauser WA. Causes of epilepsy: contributionsof the Rochester epidemiology project. Mayo Clin Proc 1996;71:570-5.

43 Mauri-LLerda JA, Tejero-Juste C, Escalza-Corina I, Jericó I, Morales-Asín F. Epilepsias agudas sintomáticas. Rev Neurol 2000;31:770-4.

44 Jallon P, Loiseau P, Loiseau J. Newly diagnosed unprovoked epilepticseizures: presentation at diagnosis in CAROLE study. Epilepsia2001;42:464-75.

45 Sander JW, Hart YM, Jhonson AL, Shorvon SD. National Generalpractice Study on Epilepsy: newly diagnosed epileptic seizures in ageneral population. Lancet 1990;336:1267-71.

46 Hauser WA, Annegers JF, Kurland LT. Incidence of epilepsy and un-provoked seizures in Rochester, Minnesota: 1935-1984. Epilepsia1993;34:453-68.

47 Villalobos F. ¿Es posible diagnosticar todas las crisis y epilepsias deaparición en adultos? Rev Neurol 1998;26:244-51.

48 Chabolla DR. Characteristics of the Epilepsies. Mayo Clin Proc2002;77:981-990.

49 Frucht MM, Quigg M, Schwaner C, Fountain NB. Distribution of sei-zure precipitants among epilepsy syndromes. Epilepsia2000;41:1534-9.

50 Beghi E, De Maria G, Gobbi G, Veneselli E. Diagnosis and treatmentof the first epileptic seizure: guidelines of the Italian League againstEpilepsy. Epilepsia 2006;47 Suppl 5:2-8.

51 Turnbull TL, Van den Hoek TL, Howes DS, Eisner RF. Utility of labora-tory studies in the emergency department patient with a new-onsetseizure. Ann Emerg Med 1990;19:373-7.

52 Chen DK, So YT, Fisher RS. Use of serum prolactin in diagnosing epi-leptic seizures: report of the Therapeutics and Technology Assess-ment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neu-rology 2005;65:668-75.

53 Harden CL, Huff JS, Schwartz TH, Dubinsky RM, Zimmerman RD,Weinstein S, et al. Therapeutics and Technology Assessment Sub-committee of the American Academy of Neurology. Reassessment:neuroimaging in the emergency patient presenting with seizure (anevidence-based review): report of the Therapeutics and TechnologyAssessment Subcommittee of the American Academy of Neurology.Neurology 2007;69:1772-80.

54 Huff JS, Morris DL, Kothari RU, Gibbs MA. Emergency Medicine Sei-zure Study Group Emergency department management of patientswith seizures: a multicenter study. Acad Emerg Med 2001;8:622-8.

55 Mòdol JM, Tudela P, Veny A, Sahuquillo JC, Tor J, Giménez M. Indi-caciones y rendimiento diagnóstico de la punción lumbar en urgen-cias. Med Clin 2002;118:10-2.


37

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15816939?ordinalpos=3&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum







































56 Rider LG, Thapa PB, Del Beccaro MA, Gale JL, Foy HM, Farwell JR, etal. Cerebrospinal fluid analysis in children with seizures. PediatrEmerg Care 1995;11:226-9.

57 Silva-Rosas C, Afani A, Fruns M, Guzmán MA, Sepúlveda C. Meningi-tis en sujetos infectados con el virus de la inmunodeficiencia huma-na. Neurologia 1999;14:62-6.

58 Més-Sesé G, Plaza-Macías I, González-Caballero G, Sola-Martínez D,Hernández-Hortelano E, Martín-Bautista D, et al. Análisis de los in-gresos evitables en un servicio de neurología. Rev Neurol2006;43:714-8.

59 Galán-Barranco JM, Moreno-Alegre V. Recomendaciones diagnósticasy terapéuticas en el paciente epiléptico con crisis descompensadas ocon efectos adversos de la medicación en situaciones de urgencias.En: Sociedad Andaluza de Epilepsia. Recomendaciones para el diag-nóstico y tratamiento de las crisis epilépticas en situaciones de ur-gencias. Barcelona: Viguera, 2008.

60 Fisher RS, Leppik I. When does a seizure imply epilepsy? Epilepsia2008;49:S7-S12.

61 Tan JH, Wilder Smith E, Lim EC, Ong BK. Frequency on provocativefactors in epileptic patients admitted for seizures: a prospectivestudy in Singapore. Seizure 2005;14:464-9.

62 Perucca E. Clinically relevant drug interactions with antiepilepticdrugs. Br J Clin Pharmacol 2006;61:246-55.

63 Schachter SC. Iatrogenic seizures. Neurol Clin 1998;16:157-70.64 Nakken KO, Solaas MH, Kjeldsen MJ, Friis ML, Pellock JM, Corey LA.

Which seizure-precipitating factors do patients with epilepsy mostfrequently report? Epilepsy Behav 2005;6:85-9.

65 Johannessen SI, Landmark CJ. Value of therapeutic drug monitoringin epilepsy. Expert Rev Neurother 2008;8:929-39.

66 Armijo JA, Adín-Ibarra J, Sánchez-Baglietto N, Vega-Gil N. Monitori-zación de los niveles séricos de los nuevos antiepilépticos. Rev Neu-rol 2002;35:S116-34.

67 American College of Emergency Physicians, American Academy ofNeurology, American Association of Neurological Surgeons, Ameri-can Society of Neuroradiology. Practice parameter: neuroimaging inthe emergency patient presenting with seizure (summary state-ment). Ann Emerg Med 1996;28:114-8.

68 Freeman JM. Less testing is needed in the emergency room after afirst afebrile seizure. Pediatrics 2003;111:194-6.

69 Perales Fraile I, Moya Mir MS. Actuación en urgencias ante una crisisconvulsiva en adultos. Emergencias 2005;17:S83-S89.

70 Walker M. Status epilepticus: an evidence based guide. BMJ2005;331:673-7.

71 Kriel RL, Cloyd JC, Pellock JM, Mitchell WG, Cereghino JJ, RosmanNP. Rectal diazepam gel for treatment of acute repetitive seizures.The North American Diastat Study Group. Pediatr Neurol1999;20:282-8.

72 Armijo JA, Herranz JL, Pena Pardo MA, Adín J. Midazolam intranasaly bucal en el tratamiento de las convulsiones agudas. Rev Neurol2004;38:458-68.

73 Crevoisier C, Delisle MC, Joseph I, Foletti G. Comparative single-do-se pharmacokinetics of clonazepam following intravenous, intramus-cular and oral administration to healthy volunteers. Eur Neurol2003;49:173-7.

74 Lathers CM, Jim KF, Spivey WH. A comparison of intraosseous andintravenous routes of administration for antiseizure agents. Epilepsia1989;30:472-9.

75 Venkataraman V, Wheless JW. Safety of rapid intravenous infusion ofvalproate loading doses in epilepsy patients. Epilepsy Res1999;35:147-53.

76 Pascual J, Sedano MJ, Polo JM, Berciano J. Intravenous lidocaine forstatus epilepticus. Epilepsia 1988;29:584-9.

77 Berg AT, Shinnar S. The risk of seizure recurrence following a first un-provoked seizure: a quantitative review. Neurology 1991;41:965-72.

78 Perrig S, Jallon P. Is the first seizure truly epileptic? Epilepsia 2008;S2-S7.79 Wiebe S, Téllez-Zenteno JF, Shapiro M. An evidence-based approach

to the first seizure. Epilepsia 2008;49 Suppl 1:50-7.80 Wiebe S, Téllez-Zenteno JF, Shapiro M. An evidence-based approach

to the first seizure. Epilepsia 2008;49:S50-S57.81 Tardy B, Lafond P, Convers P, Page Y, Zeni F, Viallon A, et al. Adult

first generalized seizure: etiology, biological tests, EEG, CT scan, inan ED. Am J Emerg Med 1995;13:1-5.

82 Choquet C, Depret-Vassal J, Doumenc B, Sarnel S, Casalino E. Pre-dictors of early seizure recurrence in patients admitted for seizures inthe Emergency Department. Eur J Emerg Med 2008;15:261-7.

83 Stephen LJ, Brodie MJ. Management of a first seizure. Special pro-blems: adults and elderly. Epilepsia 2008;49:S45-S49.

84 Chang BS, Lowenstein DH; Quality Standards Subcommittee of theAmerican Academy of Neurology. Practice parameter: antiepilepticdrug prophylaxis in severe traumatic brain injury: report of the Qua-lity Standards Subcommittee of the American Academy of Neuro-logy. Neurology 2003;60:10-6.

85 Serrano-Castro PJ, Sánchez-Alvarez JC, Cañadillas-Hidalgo FM, Galán-

Barranco JM, Moreno-Alegre V, Mercadé-Cerdá JM. Sociedad Anda-luza de Epilepsia. Guía de práctica clínica de consenso de la Socie-dad Andaluza de Epilepsia para el diagnóstico y tratamiento del pa-ciente con una primera crisis epiléptica en situaciones de urgencia.Rev Neurol 2009;48:39-50.

86 Hui AC, Tang A, Wong KS, Mok V, Kay R. Recurrence after a firstuntreated seizure in the Hong Kong Chinese population. Epilepsia2001;42:94-7.

87 Hesdorffer DC, Logroscino G, Cascino G, Annegers JF, Hanser WA.Risk of unprovoked seizure after acute symptomatic seizure: effectof status epilepticus. Ann Neurol 1998;44:908-12.

88 Bialer M. Clinical pharmacology of parenteral use of antiepilepticdrugs. Epilepsia 2007;48 Suppl 8:46-8.

89 Brodie MJ, Dichter MA. Established antiepileptic drugs. Seizure1997;6:159-74.

90 Adín J, Arteaga R, Herranz JL, Armijo JA. Utilización del valproatopor vía intravenosa. Rev Neurol 1999;29:744-53.

91 De Smedt T, Raedt R, Vonck K, Boon P. Levetiracetam: part II, theclinical profile of a novel anticonvulsant drug. CNS Drug Rev2007;13:57-78.

92 Patel NC, Landan IR, Levin J, Szaflarski J, Wilner AN. The use of leve-tiracetam in refractory status epilepticus. Seizure 2006;15:137-41.

93 Beyenburg S, Reuber M, Maraite N. Intravenous levetiracetam forepileptic seizure emergencies in older people. Gerontology2008;55:27-31.

94 García-Morales I, Sancho Rieger J, Gil-Nagel A, Herranz FernándezJL. Antiepileptic drugs: from scientific evidence to clinical practice.Neurologist 2007;13(6 Suppl 1):S20-8.

95 Glauser T, Ben-Menachem E, Bourgeois B, Cnaan A, Chadwick D,Guerreiro C, et al. ILAE treatment guidelines: evidence-based analysisof antiepileptic drug efficacy and effectiveness as initial monotherapyfor epileptic seizures and syndromes. Epilepsia 2006;47:1094-120.

96 Armijo JA. ¿Qué fármacos se deben elegir para los diferentes tiposde epilepsia? Rev Neurol 1997;25:356-66.

97 Marson AG, Al-Kharusi AM, Alwaidh M, Appleton R, et al. SANADStudy group. The SANAD study of effectiveness of carbamazepine,gabapentin, lamotrigine, oxcarbazepine, or topiramate for treat-ment of partial epilepsy: an unblinded randomised controlled trial.Lancet 2007;369:1000-15.

98 Marson AG, Al-Kharusi AM, Alwaidh M, Appleton R, et al. SANADStudy group. The SANAD study of effectiveness of valproate, lamo-trigine, or topiramate for generalised and unclassifiable epilepsy: anunblinded randomised controlled trial. Lancet 2007;369:1016-26.

99 Patsalos PN, Perucca E. Overview of the safety of newer antiepilep-tic drugs. Epilepsia 1997;38:S45-S51.

100 Carreño M. Levetiracetam. Drugs Today 2007;43:769-94.101 Idrees U, Londner M. Pharmacotherapy Overview of Seizure Mana-

gement in the Adult Emergency Department. J Pharmacy Pr,2005;18:394-411.

102 DeToledo J. Pregnancy in epilepsy: issues of concern. Int Rev Neu-robiol 2008;83:169-80.

103 French JA, Pedley TA. Clinical Practice: Initial Management of Epi-lepsy. N Eng J Med 2008,359:166-76.

104 Patsalos PN, Perucca E. Clinically important drug interactions inepilepsy: general features and interactions between antiepilepticdrugs. Lancet Neurol 2003;2:347-56.

105 Patsalos PN, Perucca E. Clinically important drug interactions inepilepsy: interactions between antiepileptic drugs and other drugs.Lancet Neurol 2003;2:473-81.

106 Perucca E. Clinically relevant drug interactions with antiepilepticdrugs. Br J Clin Pharmacol 2006;61:246-55.

107 Toledano R, Gil-Nagel A. Adverse effects of antiepileptic drugs. Se-min Neurol 2008;28:317-27.

108 Kennedy GM, Lhatoo SD. CNS adverse events associated with an-tiepileptic drugs. CNS Drugs 2008;739-60.

109 Zaccara G, Franciotta D, Perucca E. Idiosyncratic adverse reactionsto antiepileptic drugs. Epilepsia 2007;48:1223-244.

110 Leppik IE. Epilepsy in the elderly. Rev Neurol Dis 2004;1:S44-55.111 Duncan S. Teratogenesis of sodium valproate. Curr Opin Neurol

2007;20:175-80.111b Alsaadi TM, Koopmans S, Apperson M, Farias S. Levetiracetam mo-

notherapy for elderly patients with epilepsy. Seizure 2004;13:58-60.112 Pennell PB. Antiepileptic drugs during pregnancy: what is known

and which AEDs seem to be safest? Epilepsia 2008;49:S43-S55.113 Kaplan PW. Neurologic aspects of eclampsia. Neurol Clin

2004;22:841-61.114 Duley L, Henderson-Smart D. Magnesium sulphate versus diazepam

for eclampsia. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(4):CD000127.115 Rathlev NK, Ulrich AS, Delanty N, D’Onofrio G. Alcohol-related sei-

zures. J Emerg Med 2006;31:157-63.116 Bartolomei F. Epilepsy and alcohol. Epileptic Disord 2006;8:S72-S78.117 Kosten TR, O’Connor PG. Management of drug and alcohol with-

drawal. N Engl J Med 2003;348:1786-95.


38





















































118 Brathen G, Ben-Menachem E, Brodtkorb E, Galvin R, Garcia-MoncoJC, Halasz P, et al. The EFNS Task Force on Diagnosis and Treat-ment of Alcohol-Related Seizures. EFNS guideline on the diagnosisand management of alcohol-related seizures: report of an EFNStask force. Eur J Neurol 2005;12:575-81.

119 Sechi G, Serra A. Wernicke’s encephalopathy: new clinical settingsand recent advances in diagnosis and management. Lancet Neurol2007;6:442-55.

120 Ntais C, Pakos E, Kyzas P, Ioannidis JP. Benzodiazepines for alcoholwithdrawal. Cochrane Database Syst Rev 2005;(3):CD005063.

121 Alcohol withdrawal syndrome: how to predict, prevent, diagnoseand treat it. Prescrire Int 2007;16:24-31.

122 Book SW, Myrick H. Novel anticonvulsants in the treatment of alco-holism. Expert Opin Investig Drugs 2005;14:371-6.

123 Brust JC. Seizures, illicit drugs, and ethanol. Curr Neurol NeurosciRep 2008;8:333-8.

124 Freeman JM. Febrile seizures: A consensus of their significance, eva-luation and treatment. Pediatrics 1980;66:1009.

125 Berg AT, Shinnar S, Darefsky AS, Holford TR, Shapiro ED, SalomonME, et al. Predictors of recurrent febrile seizures. A prospective co-hort study. Arch Pediatr Adolesc Med 1997;151:371-8.

126 Waruiru C, Appleton R. Febrile seizures: an update. Arch Dis Child2004;89:751-6.

127 Verity CM, Golding J. Risk of epilepsy after febrile convulsions: Anational cohort study. BMJ 1991;303:1373-6.

128 Fetveit A. Assessment of febrile seizures in children. Eur J Pediatr2008;167:17-27.

129 Panayiotopoulos CP, Benbadis SR, Covanis A, Dulac O, Duncan JS,Eeg-Olofsson O, et al. Efficacy and tolerability of the new antiepi-leptic drugs I: treatment of new onset epilepsy: report of the The-rapeutics and Technology Assessment Subcommittee and QualityStandards Subcommittee of the American Academy of Neurologyand the American Epilepsy Society. Neurology 2004;62:1252-60.

130 French JA, Kanner AM, Bautista J, Abou-Khalil B, Browne T, HardenCL, et al. Therapeutics and Technology Assessment Subcommitteeof the American Academy of Neurology; Quality Standards Sub-committee of the American Academy of Neurology; American Epi-lepsy Society. Efficacy and tolerability of the new antiepilepticdrugs II: treatment of refractory epilepsy: report of the Therapeu-tics and Technology Assessment Subcommittee and Quality Stan-dards Subcommittee of the American Academy of Neurology andthe American Epilepsy Society. Neurology 2004;62:1261-73.

131 Villanueva-Gómez F, Salas-Puig J, Fernández-Miranda MC, de JuanJ. Epilepsia y permiso de conducir. Rev Neurol 2000;31:1184-92.

132 REAL DECRETO 772/1997, de 30 de mayo, por el que se apruebael Reglamento General de Conductores (BOE 6/06/1997).

133 Lowenstein DH, Bleck T, MacDonald RL. It’s me to revise the defini-tion of status epilepticus. Epilepsia 1999;40:120-2.

134 Meierkord H, Holtkamp M. Non-convulsive status epilepticus inadults: clinical forms and treatment. Lancet Neurol 2007;6:329-39.

135 Wheless JW, Treiman DM. The role of the newer antiepileptic drugsin the treatment of generalized convulsive status epilepticus. Epi-lepsia 2008;49:74-8.

136 García Peñas JJ, Molins A, Salas Puig J. Status epilepticus: evidenceand controversy. Neurologist 2007;13(6 Suppl 1):S62-73.

137 World Health Organization. Dictionary of epilepsy. Geneva: WHO, 1973.138 Forcadas Berlusán MI. Definiciones y clasificación. En: Cruz Campos

GA y Vadillo Olmo FJ. Status Epiléptico: Una novedad permanente.Barcelona: Ed Mayo, 2003;15-26.

139 Waterhouse EJ. Status epilepticus. Curr Treat Options Neurol2002;4:309-17.

140 Prego-Lopez M, Devinsky O. Evaluation of a first seizure: is it epi-lepsy? Postgrad Med 2002;111:34-48.

141 Logroscino G, Hesdorffer DC, Cascino G, Annegers JF, Hauser WA.Time trends in incidence, mortality, and case-fatality after first epi-sode of status epilepticus. Epilepsia 2001;42:1031-5.

142 Rosenow F, Hamer HM, Knake S. The epidemiology of convulsiveand nonconvulsive status epilepticus. Epilepsia 2007;48:S82-S84.

143 Arzimanoglou A. Outcome of status epilepticus in children. Epilep-sia 2007;48:S91-S93.

144 Neville BG, Chin RF, Scott RC. Childhood convulsive status epilepti-cus: epidemiology, management and outcome. Acta Neurol ScandSuppl 2007;186:21-24.

145 Costello DJ, Cole AJ. Treatment of acute seizures and status epilep-ticus. J Intensive Care Med 2007;22:319-47.

146 Tejeiro J, Gómez-Sereno B. Status epilepticus. Rev Neurol 2003;36:661-79.147 Meierkord H, Boon P, Engelsen B, Göcke K, Shorvon S, Tinuper P,

et al. EFNS guideline on the management of status epilepticus. EurJ Neurol 2006;13:445-50.

148 Delgado-Escueta AV, Fong CY. Status epilepticus: recent trends andprospects. Neurologia 1997;12:S62-S73.

149 Treiman DM, Meyers PD, Walton NY, Collins JF, Colling C, RowanAJ, et al. A comparison of four treatments for generalized convulsi-

ve status epilepticus. Veterans Affairs Status Epilepticus CooperativeStudy Group. N Engl J Med 1998;339:792-8.

150 Pang T, Hirsch LJ. Treatment of Convulsive and Nonconvulsive Sta-tus Epilepticus. Curr Treat Options Neurol 2005;7:247-59.

151 Trinka E. The use of valproate and new antiepileptic drugs in statusepilepticus. Epilepsia 2007;48:S49S-51.

152 Pastor-Milán E, González-Torres V, Vilches R. The value of levetirace-tam in epileptic status. Rev Neurol 2005;41:508-9.

153 Beran RG. An alternative perspective on the management of statusepilepticus. Epilepsy & Behavior 2008;12:349-53.

154 Gaitanis JN, Drislane FW. Status epilepticus: a review of differentsyndromes, their current evaluation, and treatment. Neurologist2003;9:61-76.

155 Abend NS, Dlugos DJ. Treatment of refractory status epilepticus: li-terature review and a proposed protocol. Pediatr Neurol2008;38:377-90.

156 Kälviäinen R, Eriksson K, Parviainen I. Refractory generalised convul-sive status epilepticus: a guide to treatment. CNS Drugs2005;19:759-68.

157 Walker MC. Status epilepticus on the intensive care unit. J Neurol2003;250:401-6.

158 Jagoda A, Riggio S. Refractory status epilepticus in adults. AnnEmerg Med 1993;22:1337-48.

159 Tallach RE, Ball DR, Jefferson P. Monitoring seizures with the Bispec-tral index. Anaesthesia 2004;59:1033-4.

160 Chamorro C, Romera MA, Balandín B, Valdivia M. Nonconvulsivestatus and bispectral index. Crit Care Med 2008;36:2218-9.

161 Walker IA, Slovis CM. Lidocaine in the treatment of status epilepti-cus. Acad Emerg Med 1997;4:918-22.

162 Towne AR, Garnett LK, Waterhouse EJ, Morton LD, DeLorenzo RJ.The use of topiramate in refractory status epilepticus. Neurology2003;60:332-4.

163 Bugarín González R, Fernández Velo JL, Varela Donoso C. Actuacióninmediata ante el status epiléptico en el ámbito hospitalario. En:Cruz Campos GA y Vadillo Olmo FJ. Status Epiléptico: Una novedadpermanente. Barcelona: Ed Mayo, 2003;45-53.

164 Cruz Campos GA, Baquero Toledo M. Evolución y complicacionesdel paciente en status epiléptico. En: Cruz Campos GA y Vadillo Ol-mo FJ. Status Epiléptico: Una novedad permanente. Barcelona: EdMayo, 2003;27-35.

165 Meierkord H, Holtkamp M. Non-convulsive status epilepticus inadults: clinical forms and treatment. Lancet Neurol 2007;6:329-39.

166 Kaplan PW. No, some types of nonconvulsive status epilepticuscause little permanent neurologic sequelae (or: «The cure may beworse than the disease») Neurophysiol Clin 2000;30:377-82.

167 Farooq MU, Naravetla B, Majid A, Gupta R, Pysh JJ, Kassab MY. IVlevetiracetam in the management of non-convulsive status epilepti-cus. Neurocrit Care 2007;7:36-9.

Webs recomendadas

Organizaciones y sociedades científicasInternational League Against Epilepsy http://www.ilae-epilepsy.org/Internacional Bureau for epilepsy http://www.ibe-epilepsy.org/Liga Central contra la Epilepsia http://www.epilepsia.orgEpilepsy.com http://www.epilepsy.com/Sociedad Española de Neurología – Grupo de trabajo en Epilepsia

http://www.epilepsia.sen.es

Protocolos y GuíasUninet. http://tratado.uninet.edu/c0402i.htmlFisterra. http://www.fisterra.com/guias2/epilepsia.aspSociedad Española de Neurología Pediátrica http://www.aeped.es/pro-

tocolos/neurologia/index.htm

Recursos basados en la evidenciaCentro Cochrane iberoamericano http://www.cochrane.es/?q=es/no-

de/259Infodoctor http://www.infodoctor.org/enlaces.htm

Webs personalesWeb personal del Dr. Santiago Arroyo http://infodoctor.org/infodoc/epi-

lepsia-bcn/index.htmlWeb personal del Dr. Eloy Elices http://www.todoepilepsia.com/Webs de asociaciones y recursos de ayudaEpilepsy Foundation US. http://www.epilepsyfoundation.org/CURE Epilepsy http://www.cureepilepsy.org/home.asp Ápice (Asociación Andaluza de Epilepsia) http://www.apiceepilepsia.orgEpilepsiahoy http://www.epilepsiahoy.comTodo sobre epilepsia http://www.todosobreepilepsia.com/


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NOMBRE DEL MEDICAMENTO: Keppra 250 mg, 500 mg y 1000 mg comprimidos re-cubiertos con película, Keppra 100 mg/ml solución oral y Keppra 100 mg/ml concentradopara solución para perfusión. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA.Keppra 250 mg comprimidos recubiertos con película: cada comprimido recubierto con pelí-cula contiene 250 mg de levetiracetam. Keppra 500 mg comprimidos recubiertos con pelícu-la: cada comprimido recubierto con película contiene 500 mg de levetiracetam. Keppra 1000mg comprimidos recubiertos con película: cada comprimido recubierto con película contiene1.000 mg de levetiracetam. Keppra 100 mg/ml solución oral: cada ml contiene 100 mg de le-veritacetam como principio activo. Excipientes de declaración obligatoria: parahidroxiben-zoato de metilo (E218), parahidroxibenzoato de propilo (E216) y 300 mg de maltitol. Keppra100 mg/ml concentrado para solución para perfusión, contiene 100 mg/ml de levetiracetam.Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección "Lista de excipientes". FORMAFARMACÉUTICA. Keppra 250 mg comprimidos recubiertos con película: comprimido re-cubierto con película. Azul, oblongo, ranurado y con el código "ucb" y "250" grabado en unacara. Keppra 500 mg comprimidos recubiertos con película: comprimido recubierto con pelí-cula. Amarillo, oblongo, ranurado y con el código "ucb" y "500" grabado en una cara. Keppra1000 mg comprimidos recubiertos con película: comprimido recubierto con película. Blan-co, oblongo, ranurado y con el código "ucb" y "1000" grabado en una cara. Keppra 100mg/ml solución oral: solución oral. Líquido transparente. Keppra 100 mg/ml concentradopara solución para perfusión: concentrado para solución para perfusión. Keppra concentradoes una solución estéril, transparente e incolora. DATOS CLÍNICOS. Indicaciones terapéu-ticas. Keppra está indicado como monoterapia en el tratamiento de las crisis de inicio parcialcon o sin generalización secundaria en pacientes mayores de 16 años con un nuevo diagnós-tico de epilepsia. Keppra está indicado como terapia concomitante: - en el tratamiento de lascrisis de inicio parcial con o sin generalización secundaria en adultos y en niños mayores de4 años con epilepsia. - en el tratamiento de las crisis mioclónicas en adultos y adolescentesmayores de 12 años con Epilepsia Mioclónica Juvenil. - en el tratamiento de las crisis tóni-co-clónicas generalizadas primarias en adultos y adolescentes mayores de 12 años con Epi-lepsia Generalizada Idiopática. Keppra concentrado es una alternativa para pacientes en losque la administración oral no es viable temporalmente. Posología y forma de administra-ción. Los comprimidos recubiertos con película se administran por vía oral, con una canti-dad suficiente de líquido y pueden administrarse con o sin alimentos. La posología diaria sedivide en dosis iguales repartidas en dos tomas al día. La solución oral puede diluirse en unvaso de agua y puede administrarse con o sin alimentos. Keppra viene provisto de una jerin-ga oral graduada e instrucciones de uso en el prospecto. La posología diaria se divide en do-sis iguales repartidas en 2 tomas al día. Keppra concentrado: el tratamiento con Keppra pue-de iniciarse tanto por administración intravenosa como por administración oral. La conver-sión a o bien desde la administración oral a la administración intravenosa puede hacerse di-rectamente sin modificar la dosis. Debería mantenerse la dosis diaria total y la frecuencia deadministración. Keppra concentrado es solamente para uso por vía intravenosa y la dosis re-comendada debe diluirse en 100 ml de un diluyente compatible como mínimo y administrar-se por vía intravenosa como una perfusión intravenosa de 15 minutos (ver sección "Precau-ciones especiales de eliminación y otras manipulaciones). No existe experiencia en la admi-nistración de levetiracetam intravenosa por un periodo superior a 4 días. • Monoterapia.Adultos y adolescentes mayores de 16 años: La dosis inicial recomendada es de 250 mg dosveces al día, la cual debe aumentarse hasta la dosis terapéutica inicial de 500 mg dos vecesal día tras dos semanas de tratamiento. La dosis puede aumentarse en función de la respuestaclínica con 250 mg dos veces al día cada 2 semanas. La dosis máxima es de 1.500 mg dosveces al día. • Terapia concomitante. Uso en adultos (≥ 18 años) y adolescentes (de 12 a 17años) con un peso de 50 kg o superior: La dosis terapéutica inicial es de 500 mg dos veces aldía. Esta dosis se puede instaurar desde el primer día de tratamiento. Dependiendo de la res-puesta clínica y de la tolerabilidad, la dosis diaria se puede incrementar hasta 1.500 mg dosveces al día. La modificación de la dosis se puede realizar con aumentos o reducciones de500 mg dos veces al día cada dos a cuatro semanas. Uso en ancianos (65 años y mayores):Se recomienda ajustar la dosis en los pacientes ancianos con función renal comprometida(ver "Uso en pacientes con insuficiencia renal"). Uso en niños entre los 4 y los 11 años deedad y adolescentes (de 12 a 17 años) con un peso inferior a 50 kg: La dosis terapéutica ini-cial es de 10 mg/kg dos veces al día. En función de la respuesta clínica y de la tolerabilidad,se puede aumentar la dosis hasta los 30 mg/kg dos veces al día. Los cambios de dosis no de-berían exceder de aumentos/reducciones de 10 mg/kg dos veces al día cada dos semanas. Sedebe utilizar la menor dosis eficaz. La dosificación en niños con un peso de 50 kg o superiores la misma que en adultos. El médico debe prescribir la forma farmacéutica y concentraciónmás apropiada de acuerdo con el peso y la dosis. Dosificación recomendada para niños yadolescentes:

Dosis inicial: Dosis máxima:Peso 10 mg/kg dos veces al día 30 mg/kg dos veces al día

15 kg (1) 150 mg dos veces al día 450 mg dos veces al día20 kg (1) 200 mg dos veces al día 600 mg dos veces al día25 kg 250 mg dos veces al día 750 mg dos veces al díaA partir de 50 kg (2) 500 mg dos veces al día 1500 mg dos veces al día

(1) Niños con un peso de 20 kg o inferior deberían preferiblemente iniciar el tratamiento con Keppra 100 mg/ml solu-

ción oral. (2) La dosificación en niños y adolescentes con un peso de 50 kg o superior es la misma que en adultos.

La jeringa oral graduada contiene hasta 1.000 mg de levetiracetam (corresponde a 10 ml) conuna graduación cada 25 mg (corresponde a 0,25 ml). Un vial de Keppra concentrado contiene500 mg de levetiracetam en 5 ml (equivalente a 100 mg/ml). Uso en niños de edad inferior alos 4 años: Keppra no está recomendado para uso en niños menores de 4 años debido a la es-casez de datos sobre seguridad y eficacia (ver sección propiedades farmacocinéticas). Uso enpacientes con insuficiencia renal: La dosis diaria se debe individualizar de acuerdo con la fun-ción renal. La tabla siguiente indica como debe ajustarse la dosificación en pacientes adultos.Para utilizar esta tabla de dosificación se necesita una estimación del aclaramiento de creatini-na (CLcr), en ml/min, del paciente. El CLcr, en ml/min, se puede estimar a partir de la deter-minación de la creatinina sérica (mg/dl) utilizando la fórmula siguiente:

[140-edad(años)] x peso (kg)CLcr (ml/min) = (x 0,85 para mujeres)

72 x creatinina sérica (mg/dl)

Entonces se ajusta el CLcr para el área de la superficie corporal (ASC) como sigue:

CLcr (ml/min)CLcr (ml/min/1,73 m2) = (x 0,85 para mujeres)

ASC del sujeto (m2)

Ajuste de la dosificación en pacientes adultos con insuficiencia renal

Aclaramiento de creatininaGrupo (ml/min/1,73 m2) Dosificación y frecuencia

Normal > 80 500 a 1.500 mg dos veces al díaLeve 50-79 500 a 1.000 mg dos veces al díaModerada 30-49 250 a 750 mg dos veces al díaGrave < 30 250 a 500 mg dos veces al díaPacientes con enfermedad

renal terminal bajo diálisis (1) – 500 a 1.000 mg una vez al día (2)

(1) Se recomienda una dosis de carga de 750 mg en el primer día de tratamiento con levetiracetam.(2) Después de la diálisis se recomienda una dosis suplementaria de 250 a 500 mg.

En niños con insuficiencia renal, la dosis de levetiracetam debe ser ajustada en base a la fun-ción renal, puesto que el aclaramiento de levetiracetam está relacionado con la función renal.Esta recomendación se basa en un estudio en pacientes adultos con insuficiencia renal. Usoen pacientes con insuficiencia hepática: No es necesario ajustar la dosis en pacientes con in-suficiencia hepática leve a moderada. En pacientes con insuficiencia hepática grave, el acla-ramiento de creatinina puede subestimar el grado de insuficiencia renal. Por lo tanto, se reco-mienda una reducción del 50% de la dosis de mantenimiento diario cuando el aclaramientode creatinina es < 70 ml/min. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al levetiracetam, aotros derivados de la pirrolidona o a alguno de los excipientes. Advertencias y precaucio-nes especiales de empleo. De acuerdo con la práctica clínica habitual, si se ha de suprimir lamedicación con Keppra se recomienda retirarlo de forma gradual (p. ej., en adultos, reduc-ciones de 500 mg dos veces al día cada dos a cuatro semanas; en niños, las reducciones dedosis no deberían exceder de los 10 mg/kg dos veces al día, cada dos semanas). Los datosdisponibles en niños no sugieren ningún efecto en el crecimiento ni en la pubertad. No obs-tante, siguen sin conocerse efectos a largo plazo sobre el aprendizaje, fertilidad, inteligencia,crecimiento, función endocrina y pubertad en niños. Cuando se utilizó Keppra en el trata-miento de las crisis tónico-clónicas generalizadas primarias en adultos y adolescentes conEpilepsia Generalizada Idiopática, no hubo ningún efecto en la frecuencia de ausencias. Seobservó un incremento de la frecuencia de las crisis de más del 25% en un 14% de los pa-cientes adultos y pediátricos con crisis de inicio parcial tratados con levetiracetam, mientrasque se observó en un 26% y en un 21% de los pacientes adultos y pediátricos tratados conplacebo respectivamente. La administración de Keppra a pacientes con insuficiencia renalpuede requerir el ajuste de la dosis. En pacientes con insuficiencia hepática grave se reco-mienda valorar la función renal antes de la selección de la dosis (ver "Posología y forma deadministración"). Se han notificado casos de suicidio, intento de suicidio y pensamientos ycomportamientos suicidas en pacientes tratados con fármacos antiepilépticos (incluyendo le-vetiracetam). Un metanálisis de ensayos controlados con placebo, aleatorizados, con fárma-cos antiepilépticos ha mostrado un pequeño aumento del riesgo de pensamientos y comporta-mientos suicidas. Se desconoce el mecanismo de este riesgo. Por tanto, los pacientes debenser monitorizados para detectar signos de depresión y/o pensamientos y comportamientossuicidas y debe considerarse el tratamiento adecuado. Se debe aconsejar a los pacientes (y asus cuidadores) que consulten con su médico si aparecen signos de depresión y/o pensamien-tos suicidas. Keppra 100 mg/ml solución oral, por contener parahidroxibenzoato de metilo(E218) y parahidroxibenzoato de propilo (E216) puede causar reacciones alérgicas (posible-mente retardadas). Además contiene maltitol; pacientes con intolerancia hereditaria a la fruc-tosa no deben tomar este medicamento. Keppra 100 mg/ml concentrado para perfusión, con-tiene 0,313 mmol (ó 7,196 mg) de sodio por vial. Debe tenerse en cuenta en pacientes que si-gan una dieta baja en sodio. Interacción con otros medicamentos y otras formas de inter-acción. Los datos de los estudios clínicos, realizados en adultos antes de la comercialización,indican que Keppra no influye en las concentraciones séricas de los medicamentos antiepi-lépticos conocidos (fenitoína, carbamazepina, ácido valproico, fenobarbital, lamotrigina, ga-bapentina y primidona) y que estos medicamentos antiepilépticos no influyen en la farmaco-cinética de Keppra. Como en adultos, no hay una evidencia clara de interacciones farmacoló-gicas clínicamente significativas en pacientes pediátricos que hayan tomado hasta 60mg/kg/día de levetiracetam. Una evaluación retrospectiva de las interacciones farmacocinéti-cas en niños y adolescentes con epilepsia (de 4 a 17 años) confirmó que la terapia coadyu-vante con levetiracetam administrado por vía oral, no tuvo influencia en las concentracionesséricas en estado de equilibrio de carbamazepina y valproato. Sin embargo los datos sugierenun incremento del aclaramiento de levetiracetam del 22% en niños que toman medicamentosantiepilépticos que sean inductores enzimáticos. No es necesario ajuste de dosis. Se ha com-probado que probenecid (500 mg cuatro veces al día), agente bloqueante de la secreción tu-bular renal, inhibe el aclaramiento renal del metabolito primario pero no el de levetiracetam.Con todo, los niveles de este metabolito se mantienen bajos. Es de esperar que otros fárma-cos que se excretan por secreción tubular activa puedan reducir también el aclaramiento re-nal del metabolito. No se ha estudiado el efecto del levetiracetam sobre el probenecid y no seconoce el efecto de levetiracetam sobre otros fármacos secretados activamente, p. ej. AINES,sulfonamidas y metotrexato. Dosis diarias de 1.000 mg de levetiracetam no influenciaron lafarmacocinética de los anticonceptivos orales (etinilestradiol y levonorgestrel); no se modifi-caron los parámetros endocrinos (hormona luteinizante y progesterona). Dosis diarias de2.000 mg de levetiracetam no influenciaron la farmacocinética de la digoxina y de la warfari-na; no se modificó el tiempo de protrombina. La coadministración con digoxina, anticoncep-tivos orales y warfarina no tuvo influencia sobre la farmacocinética del levetiracetam. No sedispone de datos sobre la influencia de los antiácidos sobre la absorción del levetiracetam. Elgrado de absorción del levetiracetam no se alteró por los alimentos, aunque la velocidad deabsorción se redujo ligeramente. No se dispone de datos sobre la interacción del levetirace-tam con alcohol. Embarazo y lactancia. No existen datos suficientes sobre la utilización delevetiracetam en mujeres embarazadas. Los estudios en animales han mostrado toxicidad re-productiva (ver sección datos preclínicos sobre seguridad). Se desconoce el riesgo en sereshumanos. Keppra no debe utilizarse durante el embarazo a menos que sea estrictamente ne-cesario. Al igual que con otros medicamentos antiepilépticos, los cambios fisiológicos duran-

te el embarazo pueden afectar a las concentraciones de levetiracetam. Se ha observado la dis-minución de las concentraciones plasmáticas de levetiracetam durante el embarazo. Esta dis-minución es más pronunciada durante el tercer trimestre (hasta el 60% de la concentracióninicial antes del embarazo). Debe asegurarse un control clínico adecuado de la mujer emba-razada tratada con levetiracetam. La retirada de los tratamientos antiepilépticos puede dar lu-gar a una exacerbación de la enfermedad, que podría perjudicar a la madre y al feto. Leveti-racetam se excreta en la leche materna humana, por lo que no se recomienda la lactancia na-tural. Sin embargo, si durante el periodo de lactancia es necesario el tratamiento con levetira-cetam, debe considerarse la relación beneficio/riesgo del tratamiento teniéndose en cuenta laimportancia de la lactancia natural. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizarmáquinas. No se han realizado estudios de los efectos sobre la capacidad para conducir yutilizar máquinas. Debido a las posibles diferencias de sensibilidad individual algunos pa-cientes pueden experimentar somnolencia u otros síntomas relacionados con el sistema ner-vioso central, especialmente al inicio del tratamiento o después de un incremento de la dosis.Por tanto, se recomienda precaución a los pacientes cuando realicen tareas que requieran ha-bilidad específica, p. ej. conducir vehículos o utilizar maquinaria. Se aconseja a los pacientesno conducir o utilizar maquinaria hasta que se compruebe que su capacidad para realizar es-tas actividades no queda afectada. Reacciones adversas. Las reacciones adversas producidaspor el uso intravenoso de Keppra son similares a aquellas asociadas con el uso oral de Keppra.Las reacciones adversas más frecuentemente descritas fueron mareo, somnolencia, cefalea ymareo postural. Dado que hubo una exposición limitada al uso intravenoso de Keppra y dadoque las formulaciones intravenosa y oral son bioequivalentes, la información de seguridad deKeppra intravenoso dependerá de la del uso oral de Keppra. Los datos de seguridad agrupa-dos de los estudios clínicos realizados con formulaciones orales de Keppra en pacientes adul-tos con crisis de inicio parcial mostraron que el 46,4% de los pacientes en el grupo Keppra y el42,2% de los pacientes en el grupo placebo experimentaron reacciones adversas. El 2,4% delos pacientes en el grupo Keppra y el 2,0% de los pacientes en el grupo placebo experimen-taron reacciones adversas graves. Las reacciones adversas descritas con más frecuencia fue-ron somnolencia, astenia y mareos. En el análisis de los datos de seguridad agrupados no ha-bía una relación clara dependiente de la dosis, pero la incidencia y gravedad de las reaccio-nes adversas relacionadas con el sistema nervioso central disminuyeron con el tiempo. Enmonoterapia el 49,8% de los sujetos experimentaron al menos una reacción adversa relacio-nada con el fármaco. Las descritas con más frecuencia fueron fatiga y somnolencia. Un estu-dio realizado en pacientes pediátricos (de 4 a 16 años) con crisis de inicio parcial mostró queel 55,4% de los pacientes en el grupo Keppra y el 40,2% de los pacientes en el grupo placeboexperimentaron reacciones adversas. El 0,0% de los pacientes en el grupo Keppra y el 1,0%de los pacientes en el grupo placebo experimentaron reacciones adversas graves. Lasreacciones adversas descritas con más frecuencia en la población pediátrica fueron somno-lencia, hostilidad, nerviosismo, labilidad emocional, agitación, anorexia, astenia y cefalea.Los resultados de seguridad en pacientes pediátricos fueron consistentes con el perfil de se-guridad de levetiracetam en adultos excepto por las reacciones adversas psiquiátricas y delcomportamiento, las cuales fueron más comunes en niños que en adultos (38,6% versus18,6%). Sin embargo, el riesgo relativo fue similar en niños y en adultos. Un estudio realiza-do en adultos y adolescentes (de 12 a 65 años) con crisis mioclónicas mostró que el 33,3%de los pacientes en el grupo Keppra y el 30,0% de los pacientes en el grupo placebo experi-mentaron reacciones adversas que se consideraron relacionadas con el tratamiento. Lasreacciones adversas más frecuentemente descritas fueron cefalea y somnolencia. La inciden-cia de reacciones adversas en pacientes con crisis mioclónicas fue inferior a la incidencia enpacientes adultos con crisis de inicio parcial (33,3% versus 46,4%). Un ensayo realizado enadultos y niños (de 4 a 65 años) con epilepsia generalizada idiopática con crisis tónico-clóni-cas generalizadas primarias mostró que el 39,2% de los pacientes en el grupo tratado conKeppra y el 29,8% de los pacientes en el grupo tratado con placebo experimentaron efectosindeseables, que se consideraron relacionados con el tratamiento. El efecto indeseable másfrecuente fue fatiga. A continuación se incluye una tabla de las reacciones adversas observa-das en los ensayos clínicos (en adultos y niños) o en la experiencia post-comercialización porSistema Órgano Clase y por frecuencia. En los ensayos clínicos la frecuencia se define de lasiguiente manera: muy frecuentes (≥ 1/10); frecuentes (≥ 1/100, < 1/10); poco frecuentes (≥1/1.000, < 1/100); raras (≥ 1/10.000, < 1/1.000); muy raras (< 1/10.000), incluyendo notifica-ciones aisladas. Los datos sobre la experiencia postcomercialización son insuficientes paraapoyar una estimación de su incidencia en la población a tratar. - Trastornos generales y alte-raciones en el lugar de administración. Muy frecuentes: astenia/fatiga. - Trastornos del siste-ma nervioso. Muy frecuentes: somnolencia. Frecuentes: amnesia, ataxia, convulsión, mareo,cefalea, hipercinesia, temblor, trastorno del equilibrio, alteración de la atención, deterioro dela memoria. Experiencia postcomercialización: parestesia. - Trastornos psiquiátricos. Fre-cuentes: agitación, depresión, labilidad emocional/cambios de humor, hostilidad/agresividad,insomnio, nerviosismo/irritabilidad, trastornos de personalidad, pensamiento anormal. Expe-riencia post-comercialización: comportamiento anormal, cólera, ansiedad, confusión, aluci-naciones, alteraciones psicóticas, suicidio, tentativa de suicidio e ideación suicida. - Trastor-nos gastrointestinales. Frecuentes: dolor abdominal, diarrea, dispepsia, náuseas, vómitos. Ex-periencia post-comercialización: pancreatitis. - Trastornos hepatobiliares. Experiencia post-comercialización: fallo hepático, hepatitis, pruebas anormales de la función hepática. - Tras-tornos del metabolismo y de la nutrición. Frecuentes: anorexia, aumento de peso. El riesgode anorexia es mayor cuando topiramato se administra junto con levetiracetam. Experienciapost-comercialización: pérdida de peso. - Trastornos del oído y del laberinto. Frecuentes:vértigo. - Trastornos oculares. Frecuentes: diplopía, visión borrosa. - Trastornos musculoes-queléticos y del tejido conjuntivo. Frecuentes: mialgia. - Lesiones traumáticas, intoxicacio-nes y complicaciones de procedimientos terapéuticos. Frecuentes: lesión accidental. - Infec-ciones e infestaciones. Frecuentes: infección, nasofaringitis. - Trastornos respiratorios, torá-cicos y mediastínicos. Frecuentes: incremento de tos. - Trastornos de la piel y del tejido sub-cutáneo. Frecuentes: rash, eczema, prurito. Experiencia post-comercialización: alopecia: envarios casos, se observó una recuperación al suspender el tratamiento con Keppra. - Trastor-nos de la sangre y del sistema linfático. Frecuentes: trombocitopenia. Experiencia post-co-mercialización: leucopenia, neutropenia, pancitopenia (con supresión de la médula ósea enalgunos casos). Sobredosis. Síntomas. Se ha observado somnolencia, agitación, agresión, ni-vel de consciencia disminuido, depresión respiratoria y coma con sobredosis de Keppra. Tra-tamiento de la sobredosificación. En la sobredosis aguda puede vaciarse el contenido del es-tómago por lavado gástrico o por inducción de la emesis. No hay un antídoto específico paralevetiracetam. El tratamiento de la sobredosificación será sintomático y puede incluir hemo-diálisis. La eficacia de la eliminación por diálisis es del 60% para el levetiracetam y del 74%

para el metabolito primario. DATOS FARMACÉUTICOS. Lista de excipientes. Keppra250 mg comprimidos recubiertos con película: Núcleo: croscarmelosa de sodio, macrogol6000, sílice coloidal anhidra y estearato de magnesio; Cubierta pelicular Opadry 85F20694:alcohol polivinílico parcialmente hidrolizado, dióxido de titanio (E171), macrogol 3350, tal-co y laca de aluminio con carmín de índigo (E132). Keppra 500 mg comprimidos recubiertoscon película: Núcleo: croscarmelosa de sodio, macrogol 6000, sílice coloidal anhidra y estea-rato de magnesio; Cubierta pelicular Opadry 85F32004: alcohol polivinílico parcialmentehidrolizado, dióxido de titanio (E171), macrogol 3350, talco y óxido de hierro amarillo(E172). Keppra 1000 mg comprimidos recubiertos con película: Núcleo: croscarmelosa desodio, macrogol 6000, sílice coloidal anhidra y estearato de magnesio; Cubierta pelicularOpadry 85F18422: alcohol polivinílico parcialmente hidrolizado, dióxido de titanio (E171),macrogol 3350 y talco. Keppra 100 mg/ml solución oral: citrato de sodio, ácido cítrico mo-nohidrato, parahidroxibenzoato de metilo (E218), parahidroxibenzoato de propilo (E216),glicirrizato de amonio, glicerol (E422), maltitol (E965), acesulfamo K (E950), aroma de uvay agua purificada. Keppra 100 mg/ml concentrado para solución para perfusión: acetato desodio, ácido acético glacial, cloruro de sodio y agua para preparaciones inyectables. Incom-patibilidades. Comprimidos y solución oral: No procede. Keppra 100 mg/ml concentradopara solución para perfusión: este medicamento no debe mezclarse con otros medicamentosexcepto con los mencionados en la sección "Precauciones especiales de eliminación y otrasmanipulaciones". Periodo de validez. Comprimidos recubiertos con película: 3 años. Keppra100 mg/ml solución oral: 2 años (producto terminado). Tras la primera apertura: 2 meses.Keppra 100 mg/ml concentrado para solución para perfusión: 2 años (producto terminado).Desde un punto de vista microbiológico, el producto debe utilizarse inmediatamente despuésde su dilución. En caso de no ser usado inmediatamente, el tiempo y condiciones de almace-naje previas al siguiente uso son responsabilidad del usuario y no deben ser superiores a 24horas entre 2 y 8°C, a menos que la dilución se haya realizado en condiciones asépticas vali-dadas y controladas. Precauciones especiales de conservación. Comprimidos recubiertoscon película: no requiere condiciones especiales de conservación. Keppra 100 mg/ml solu-ción oral: conservar en el embalaje original. Keppra 100 mg/ml concentrado para soluciónpara perfusión: no requiere condiciones especiales de conservación. Para las condiciones deconservación del producto diluido, ver "Periodo de validez". Naturaleza y contenido delenvase. Keppra 250 mg comprimidos recubiertos con película, se acondiciona en blisters deAluminio/PVC y se presenta en envases de 20, 30, 50, 60, 100 y 200 comprimidos recubier-tos con película. Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de envases.Keppra 500 mg comprimidos recubiertos con película, se acondiciona en blisters de Alumi-nio/PVC y se presenta en envases de 10, 20, 30, 50, 60, 100, 120 y 200 comprimidos recu-biertos con película. Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de enva-ses. Keppra 1000 mg comprimidos recubiertos con película, se acondiciona en blisters deAluminio/PVC y se presenta en envases de 10, 20, 30, 50, 60, 100, y 200 comprimidos recu-biertos con película. Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de enva-ses. Keppra 100 mg/ ml solución oral: se acondiciona en un frasco de vidrio ámbar de 300ml (tipo III) con tapón blanco a prueba de niños (polipropileno), acompañado de una jeringaoral graduada (polietileno, poliestireno), ambos contenidos en el embalaje exterior junto conel prospecto. Keppra 100 mg/ml concentrado para solución para perfusión: Keppra concen-trado se acondiciona en viales de vidrio (tipo I) con tapón de teflón y sellados con una cápsu-la flip off de aluminio/polipropileno. Los viales se presentan en cajas de 10 viales. Cada vialcontiene 5 ml de concentrado. Precauciones especiales de eliminación y otras manipula-ciones. Keppra comprimidos y solución oral: ninguna especial. Keppra 100 mg/ml concen-trado para solución para perfusión: un vial de Keppra concentrado contiene 500 mg de leve-tiracetam (5 ml de concentrado de 100 mg/ml). Ver en la Tabla 1 la preparación recomendaday administración de Keppra concentrado para lograr la dosis diaria total de 500 mg, 1.000mg, 2.000 mg ó 3.000 mg repartidos en dos dosis.

Tabla 1. Preparación y administración de Keppra concentrado

Volumen Volumen Tiempo Frecuencia Dosisde de de de Diaria

Dosis retirada diluyente perfusión administración Total

250 mg 2,5 ml (medio vial de 5 ml) 100 ml 15 minutos Dos veces al día 500 mg/día500 mg 5 ml (un vial de 5 ml) 100 ml 15 minutos Dos veces al día 1.000 mg/día1.000 mg 10 ml (dos viales de 5 ml) 100 ml 15 minutos Dos veces al día 2.000 mg/día1.500 mg 15 ml (tres viales de 5 ml) 100 ml 15 minutos Dos veces al día 3.000 mg/día

Este fármaco es de un solo uso, por lo que la solución no utilizada debería desecharse. Se hallóque Keppra concentrado era físicamente compatible y químicamente estable cuando se mezclacon los siguientes diluyentes durante al menos 24 horas y conservado en bolsas de PVC a tem-peratura ambiente controlada de 15-25ºC. Diluyentes: - Inyección de cloruro de sodio (0,9%);- Inyección de Ringer lactado; -Inyección de Dextrosa 5%. No deberían usarse productosque presenten partículas o signos de decoloración. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓNDE COMERCIALIZACIÓN. UCB Pharma SA, Allée de la Recherche, 60 B-1070 Bruxe-lles, Bélgica. NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN:EU/1/00/146/001, EU/1/00/146/002, EU/1/00/146/003, EU/1/00/146/004, EU/1/00/146/005,EU/1/00/146/006, EU/1/00/146/007, EU/1/00/146/008, EU/1/00/146/009, EU/1/00/146/010,EU/1/00/146/011, EU/1/00/146/012, EU/1/00/146/013, EU/1/00/146/020, EU/1/00/146/021,EU/1/00/146/022, EU/1/00/146/023, EU/1/00/146/024, EU/1/00/146/025, EU/1/00/146/026,EU/1/00/146/027, EU/1/00/146/029, EU/1/00/146/030. FECHA DE LA PRIMERA AUTO-RIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN. Fecha de la primera autorización:29 de septiembre de 2000. Fecha de la última revalidación: 8 de julio de 2005. FECHA DE LAREVISIÓN DEL TEXTO: Enero 2009. PRESENTACIONES Y PRECIO. Keppra 250 mg,60 comprimidos recubiertos con película, PVP 59,14 € y PVP IVA 61,51 €. Keppra 500 mg, 60comprimidos recubiertos con película, PVP 94,61 € y PVP IVA 98,40 €. Keppra 1000 mg 30comprimidos recubiertos con película, PVP 90,83 € y PVP IVA 94,46 €. Keppra 100 mg/ml so-lución oral, 300 ml, PVP 92,67 € y PVP IVA 96,38 €. Keppra 100 mg/ml concentrado para so-lución para perfusión, 10 viales PVP 195,91 € Y PVP IVA 203,75 €. RÉGIMEN DE PRES-CRIPCIÓN Y DISPENSACIÓN. Keppra comprimidos y solución oral: Medicamento sujetoa prescripción médica. Incluido en la prestación farmacéutica del Sistema Nacional de Salud.Aportación reducida. Keppra 100 mg/ml concentrado para solución para perfusión: Medica-mento sujeto a prescripción médica. Uso hospitalario.

(Rev. 04/01.2009)

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Revista Científica de la EMERGENCMONOGRAFÍAS …...no y transitorio, que puede consistir en...

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