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Órgano de la Sociedad Argentina de Gerontología y Geriatría Revista Argentina de Gerontología y Geriatría Octubre 2016 TOMO XXXI - AÑO 30 ISSN 2525-1279 Repensar el Rol de los Jubilados

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Órgano de la Sociedad Argentina de Gerontología y Geriatría

Revista Argentina de Gerontología y Geriatría

Octubre 2016

TOMO XXXI - AÑO 30ISSN 2525-1279

Repensar el Rol de los Jubilados

ISSN 950-9247-17-0-Buenos AiresTOMO XXXI - AÑO 30 - Octubre de 2016

ISSN 2525-1279

José Ricardo JaureguiDoctor en Medicina. Profesor Adjunto Departamento de Ciencias de la Salud, Universidad Nacional de La Matanza;

Director y Fundador de la Unidad de Investigación en Biología del Envejecimiento (UIBE) del Hospital Italiano de San Justo Agustín Rocca. Director de Gestión Asistencial Nuevo Hogar Ledor Vador, Bs. As., Argentina

Matias ManzottiProfesor Adjunto en la Maestría en Gestión de Servicios de Gerontología de la Universidad Isalud.

Médico Coordinador del Área de Geriatría del Servicio de Clínica Médica del Hospital Alemán, Bs. As., Argentina

Margarita R. MurgieriDoctora en Medicina-Magíster en Gerontología Social Aplicada (Universidad de Barcelona).

Subgerente Operativa, Hogar Martín Rodríguez, dependiente de la DGSD de la Secretaría de Tercera Edad, Ministerio de Hábitat y Desarrollo Humano de CABA, Bs. As., Argentina

Carlos MussoDoctor en Medicina, Prof. de Fisiología Humana de Instituto Universitario del Hospital Italiano de Bs. As.

Jefe de las áreas de diálisis peritoneal y fisiología clínica del Servicio de Nefrología del Hospital Italiano de Bs. As., Argentina

María Inés PassananteDoctora en Sociología. Asesora del Instituto para el matrimonio y familia

de la Pontificia Universidad Católica Argentina (UCA) Bs. As., Argentina

CONSEJO EDITORIAL

Edgar Aguilera Gaona

Medico Geriatra en Instituto de Previsión Social, IPS, Paraguay

Ricardo Allegri

Doctor en Ciencias Médicas y Profesor de Neurología (UBA), Jefe de Neurología Cognitiva, Neuropsiquiatría y Neuropsicología (Fleni) Bs. As., Argentina

Haydeé Andrés

Psicogeriatra. Profesora Consulta Adjunta del Dpto. de Salud Mental de la Facultad de Medicina de la UBA, Bs. As., Argentina

Julio Berreta

Profesor Regular Adjunto De Fisiología y Biofísica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires. Jefe de Terapia Intensiva del Hospital Dr. Carlos Bonorino Udaondo, Bs. As., Argentina

Antonio A. Burgueño TorijanoMédico especialista en Medicina Preventiva, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, España

Luis Manuel Cornejo AlemánProfesor Asociado. Departamento de Salud Pública y Medicina Comunitaria. Tufts University School of Medicine, Boston Massachussetts. Médico especialista, Servicio de Geriatría, Hospital Irma de Lourdes Tzanetatos, Caja de Seguro Social, Panamá.

Carmen Lucía Curcio BorreroDoctora en Gerontología. Grupo de Investigaciones en Gerontología y Geriatría, Facultad de Ciencias para la Salud, Universidad de Caldas, Colombia

Editor en Jefe

Adriana M. A. AlfanoDoctora en Medicina, UBA.

Miembro del Consorcio Electrónico del Consejo de Certificación de Profesionales Médicos de la Academia Nacional de Medicina. Auditora de Establecimientos para Personas mayores de la CABA, Bs. As., Argentina

Comité Editorial

Comité Asesor Científico

53Octubre 2016

Revista Argentina de Gerontología y Geriatría

Órgano de la Sociedad Argentina de Gerontología y Geriatría

Gustavo DuqueDoctor en Medicina, Jefe Departamento de Medicina Interna y Director del Instituto Australiano de Ciencias Músculo-esqueléticas Universidad de Melbourne y Western Health, Australia

Fernando Gómez MontesProfesor Titular, Sección de Geriatría Clínica. División de Medicina Interna. Departamento Clínico Quirúrgico. Programa de Medicina. Facultad de Ciencias para la Salud. Universidad de Caldas. Director grupo de Investigación en Gerontología y Geriatría. Grupo A Colciencias. Universidad de Caldas, Colombia

Luis Gutiérrez RobledoDoctor en Ciencias Médicas por la Universidad de Burdeos, Especialista en Geriatría por la Universidad de Grenoble y Director General Instituto Nacional de Geriatría de los Institutos Nacionales de Salud de México, México

Marianela F. de Hekman Médica geriatra. Centro do envelhecimento hosp. moinhos de vento, Hospital São Lucas - PUC -RS, Brasil

Roberto KaplanDirector de la Carrera de Especialista en Geriatría, UBA-Medico Consultor, Clínica Médica, Hospital Italiano, Bs.As., Argentina

Rafael KohanoffDirector Técnico INTI - Centro de Salud y Discapacidad, Bs. As., Argentina

Roberto LourencoDoctorado, Instituto de Medicina Social, Universidad do Estado do Rio de Janeiro Academia Latinoamericana de Medicina del Adulto Mayor (ALMA), Miembro del Comité Ejecutivo, Brasil

Juan Florencio Macías NuñezProfesor Director de la Cátedra Hipertensión y Riesgo Cardiovascular. Geriatría. Fundación Iberoamericana para la Prevención de las Enfermedades Renales y Cardiovasculares (FIIPERVA) Facultad de Medicina, Universidad de Salamanca, España

Clever R. Nieto FerreiraMédico geriatra- Miembro fiscalizador de la Soc. Uruguaya de Gerontología y Geriatría, Uruguay- Council Member IAGG

M. Julieta OddoneProfesora Titular de Sociología de la Vejez en la Facultad de Ciencias Sociales de la UBA- y de la Carrera de Relaciones del Trabajo. Investigadora Principal del Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas de la Nación Argentina (CONICET) Bs. As., Argentina

Federico M. PérgolaProfesor consulto adjunto de la Facultad de Medicina de Buenos Aires, Argentina

Carlos J. RegazzoniDoctor en Medicina. Director del Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados, Bs.As., Argentina

Leocadio Rodríguez MañasDoctor por la Universidad Autónoma de Madrid Profesor Titular de Geriatría en la Universidad Europea de Madrid Jefe de Servicio de Geriatría, Hospital Universitario de Getafe, España

Susana RubinsteinLicenciada en Terapia Ocupacional. Directora Nacional de Políticas para Adultos Mayores. Secretaría Nacional de Niñez, Adolescencia y Familia. Ministerio de Desarrollo Social de la Nación, Bs.As., Argentina.

Marcelo SchapiraDirector Carrera de Especialista en Geriatría, UBA. Jefe de la Unidad de Evaluación Funcional de Anciano Sección Geriatría Hospital Italiano, Bs.As., Argentina

Enrique Vega GarcíaMaster en Salud Pública y Envejecimiento. Institución académica: Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Asesor regional de Envejecimiento y Salud Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud, Cuba

José Manuel Ribera CasadoCatedrático Emérito de Geriatría de la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid y el de Académico de Número de la Real Academia Nacional de Medicina, España

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La Revista Argentina de Gerontología y Geriatría se distribuye exclusivamente entre los profesionales de la medicina y será editada tres veces por año.Registro Nacional de Derecho de Autor Nº 247.102.Propiedad Intelectual perteneciente a la Sociedad Argentina de Gerontología y Geriatría© 2016 Sociedad Argentina de Gerontología y GeriatríaReservados todos los derechos.Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias, grabaciones u otros sistemas de reproducción de información sin la autorización por escrito del titular del copyright.ISSN 950-9247-17-0ISSN 2525-1279Hecho el depósito legal.Impreso en la ArgentinaEl material publicado en la Revista Argentina de Gerontología y Geriatría representa la opinión de sus autores y no refleja indispensablemente la opinión de la Dirección o de la Editorial de esta revista. La Revista de la SAGG no se responsabiliza por las opiniones vertidas por el o los autores de los trabajos originales, ni de la pérdida de los originales durante su envío, ni de la exactitud de las referencias bibliográficas.

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Propietarios y editores responsables:

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Revista Argentina de Gerontología y Geriatría

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Sociedad Argentina de Gerontología y Geriatría

Comisión Directiva 2015 - 2017

Presidente: Prof. Dr. José R. Jauregui

Vicepresidente: Prof. Dra. Margarita R. Murgieri

Vicepresidente Gerontológico: Prof. Dra. Julieta Oddone

Secretario General: Dra. Sara Iajnuk

Tesorero: Prof. Dra. Natalia Soengas

Secretario de Actas: Dr. Julio N. Nemerovsky

Vocales Titulares: Dr. Hugo A. Schifis

Lic. Héctor Larrea

Prof. Dr Moisés Schapira

Mg. Jorge J. Schifis

Dra. Mg. Romina Rubin

Dr. Daniel Martínez

Dr. Roberto Gavazzi

Prof. Dra. Adriana M. A. Alfano

Dr. Ricardo A. Blanco

Dra. Patricia C. Casanova

Dr. Mariano Quezel

Vocales Suplentes: Prof. Dr. Héctor D. Martínez Crossetto

Lic. Viviana Lugo

Dr. Carlos Engel

Consejo de Ex Presidentes: Prof. Dr. Federico Pérgola

Prof. Dr. Roberto Kaplan

Dr. Isidoro Fainstein

Dr. Hugo A. Schifis

Comisión de Ética 2012-2017: Prof. Dr. Federico Pérgola

Prof. Dra. Haydeé Andrés

Prof. Dr. Héctor A. Figini

Prof. Dr. Carlos M. Miguel

Prof. Dr. Julio A. Berreta

Octubre 2016

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Editorial 57

CONFERENCIA MAGISTRAL Repensar el Rol de los Jubilados 59 Ing. Rafael Kohanoff

TRABAJO ORIGINAL Vivienda y Entorno Urbano para la Calidad de Vida 63 Arq. Jennifer Fernandez

ARTÍCULO DE INTERÉS Nuevos Desafíos para la Kinesiología: Marcha y Cognición en el AM 72 Lic. Czyzyk Paulina L.

REVISIÓN DE TEMA Salud Mental y Sentido del Tacto en la Vejez 75 Prof. Dra. Alicia B. Kabanchik

COMUNICACIÓN Optimización en la Detección de Adultos Mayores en Riesgo de Malnutrición 78 Asti V, Hiacelay N, Ross C, Juarez S, Marciano M.

REPORTE DE UN CASO Proceso de Morir y Muerte en un Geriátrico 81 Equipo integrante del Capítulo de Bioética y Derechos Humanos de la Sociedad Argentina de Gerontología y Geriatría (SAGG)

MONOGRAFÍA Hipotiroidismo en el Anciano 84 Dra. Mayra Villalba Nuñez

Revista Argentina de Gerontología y Geriatría

Contenidos

57Octubre 2016

Bienvenidos a la segunda edición de la Revista Argentina de Gerontología y Geriatría – Edición

Electrónica, órgano de difusión de la Sociedad Argentina de Gerontología y Geriatría.En el número anterior habíamos presentado, no sólo la primera edición electrónica de la Revista y la nueva página web, sino los logros y objetivos de esta nueva Gestión.Entre todo lo descripto, hacíamos referencia a la orga-nización del XIII Congreso Argentino de Gerontología y Geriatría que se llevó a cabo entre los días 25 y 27 de agosto del corriente año. Como siempre, un Congreso de la Sociedad Argentina de Gerontología y Geriatría genera un genuino interés por la cantidad y calidad de las actividades desarrolladas y que siempre son producto de un Programa Científico cuidadosamente armado para presentar las últimas novedades acadé-micas y científicas de la Especialidad en nuestro país y en la Región Iberoamericana.Cabe destacar, no sin profundo orgullo, la participación de jóvenes colegas, cuyos aportes serán publicados en próximas ediciones de la Revista para difundirlos y ge-nerar el interés de los que periódicamente se suman a la Especialidad.Hubo 2328 inscriptos. Se desarrollaron más de 34 Mesas Redondas abarcando temáticas sobre Geron-tología, Geriatría y Psicogeriatría, 18 Conferencias Magistrales, 18 Conferencias Plenarias, 10 cursos y se

inauguraron las 1° Jornadas Argentinas de Gerotecno-logía ”Gerotech”. Se presentaron 114 trabajos en las mo-dalidades de pósters y comunicaciones de los cuales fueron premiados los mejores en cada modalidad (Ge-riatría, Gerontología y Psicogeriatría).

Este Congreso, junto con las nuevas actividades desa-rrolladas por la SAGG, no son sino la plataforma sobre la cual estamos trabajando arduamente, junto con la Aso-ciación Gerontológica Argentina, para la organización del XXII Congreso Internacional a realizarse en el año 2021. La elección de nuestro país, obtenida gracias a los votos de casi la totalidad de los países miembro de la Asociación Internacional de Gerontología y Geriatría (IAGG), realizada en el año 2013 durante el desarrollo de la XX edición en Corea, fue el corolario de los esfuerzos realizados por las diferentes gestiones que nos prece-dieron desde los mismos inicios de nuestra Sociedad y de los que nosotros continuamos el camino.El Congreso 2021 y la Presidencia de la IAGG, a cargo de la Argentina para el período 2021-2024, se transforman en un claro desafío sólo posible de enfrentar merced a un arduo trabajo y compromiso conjunto de todos y cada uno de los profesionales argentinos y latinoame-ricanos.Decíamos antes que esta gestión, en coincidencia con lo actuado por las anteriores, había concretado diversos convenios y actividades que amplían seguramente la

EDITORIAL

Prof. Dr. José R. JaureguiPresidente SAGG

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Editorial

Revista Argentina de Gerontología y Geriatría

plataforma de lanzamiento del Congreso Internacional. Sumados a los logros detallados en la edición anterior, podemos informar que el Convenio firmado con el INSSJP-PAMI se ve plasmado en un Curso on-line di-rigido a los médicos de cabecera que ya ha comenzado y cuyos contenidos son provistos por profesionales de la SAGG. Asimismo, se han firmado un Convenio Marco de Co-laboración con la Universidad Atlántida Argentina, un Convenio de Reciprocidad con la Asociación Mutual Ciudadanos Riojanos – A.M.C.R., un Convenio Marco de Cooperación con la Fundación Espacios de Escucha para el Bienestar y Desarrollo de las Personas (FEE) y sendos Convenios Marco de Colaboración con las Muni-cipalidades de Marcos Paz y Vicente López.Estos Convenios y los ya existentes, firmados a ins-tancias de las respectivas Instituciones, tienen como

finalidad sumar actores académicos, científicos y co-munitarios a nuestra habitual tarea de fomentar un trabajo en conjunto, única posibilidad de afrontar los futuros desafíos.

Estamos transitando la recta final que nos conduce el año próximo a San Francisco, Estados Unidos, para honrar y consolidar el compromiso asumido hace ya tres años y que elevará a la Gerontología y Geriatría ar-gentinas al máximo nivel al que se puede aspirar.Insistimos: llegar a buen puerto exige el entusiasmo y el esfuerzo de todos aquellos que amamos lo que ha-cemos y que estamos seguros se verá plasmado en un futuro ya muy cercano.La Sociedad Argentina de Gerontología y Geriatría asumió este compromiso hace 65 años. Los invitamos a unirse a él.

59Octubre 2016

Este año cumplo 90. Al parecer son muchos, sin embargo siento, como siempre, que tengo todo el

tiempo por delante y me pregunto a qué se debe esa sensación. Seguramente responde a tener la fortuna de

estar activo y de sentir la responsabilidad de reflexio-nar y transmitir la idea de que los adultos mayores so-mos vitales y tenemos roles importantes que cumplir en la sociedad. Como yo, somos muchos los que expe-rimentamos la prolongación de la vida, una realidad que fuerza a cambiar el paradigma de la tercera edad, asociado con la vejez y el descanso, por el de una nueva etapa sobre la que hay mucho para pensar y proponer: la cuarta etapa de la vida1.

Repensar el Rol de los Jubilados En la cuarta edad de la vida, con todo el tiempo por delante

Ing. Rafael KohanoffDirector del Centro INTI-Tecnologías para la Salud y la DiscapacidadCorreo electrónico: [email protected] Recibido el 25 de agosto de 2016; aceptado el 22 de septiembre de 2016.

CONFERENCIA MAGISTRAL. Congreso Argentino de Gerontología y Geriatría 2016

Rev. Arg. de Gerontología y Geriatría;Vol 30(2):59-62

RESUMEN

Los adultos mayores deben poder permitirse una vida independiente, inclusiva y activa, no sujeta a la pasividad y al hecho de que los demás tengan que ocuparse de ellos. Esto requiere que el entorno ambiental y humano aporte un sistema de inclusión, independencia y participación activa que les permita dar un sentido a su vida. Lo anti-viejo se impone en el discurso cotidiano, pero la ciencia nos dice otra cosa. Las investigaciones sobre la neurobiología vienen demostrando que el cerebro tiene capacidad de modificarse continuamente.

Si todo el esfuerzo del Estado, de las organizaciones sociales y de las propias personas mayores se dirigiera a que los adultos mayores arriben a esta cuarta etapa con buena salud, buen sustento económico y con un sistema de vida con roles activos, se generaría un potencial humano de tremendo valor solidario, de cuatro millones de personas mayores de 65 años.

Se deben desarrollar los mecanismos para transferir las experiencias de quienes desempeñaron funciones como trabajadores, profesionales, emprendedores, artistas, docentes o en otras profesiones. Así es como se dignifican y restablecen los lazos de pertenencia a la sociedad.

Palabras clave: Jubilación - Participación activa - Inclusión social

Rethinking The Role Of RetireesThe fourth stage of adulthood, with all the time ahead of them

ABSTRACT

Older adults should be able to afford an independent, inclusive and active life, not subject to passivity and the fact that others have to take care of them. This requires that environmental and human surroundings contribute with a system of inclusion, inde-pendence and active participation that allows them to give meaning to their life. Anti-old it`s imposed in everyday talk, but science tells us otherwise. Research in Neurobiology has demonstrated that the brain is capable of continuous modifications.”

If all the efforts of State, social organizations and older people themselves were to address that seniors should arrive at this fourth stage of adulthood in good health, economic independence and a way of life with active roles, it would generate a human potential of tremendous solidarity value, with four million people over the age of 65.

We must develop mechanisms to transfer the experience of those who worked as laborers, professionals, entrepreneurs, artists, teachers or any other profession in order to dignify and restore ties of belonging, to society.

Keywords: Adulthood - Active participation - Social inclusion

1 Ver “Una nueva mirada hacia los adultos mayores”, reflexión de Rafael Ko-hanoff expuesta en ocasión de recibir, junto a Estela de Carlotto, el premio Ci-cerón otorgado por la Dirección Nacional de Políticas para Adultos Mayores del Ministerio de Desarrollo Social, en el marco del Congreso Latinoamericano de Gerontología en el año 2013.

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Ing. Rafael Kohanoff

Revista Argentina de Gerontología y Geriatría

Los mayores que estamos activos hemos vivido la etapa del aprendizaje, hemos trabajado para “tener” lo necesario y conveniente para sustentar nuestras vidas. Hemos hecho muchas cosas, y cualquiera haya sido la actividad desplegada, accedemos a la cuarta etapa de la vida valorizando el ser y los sentimientos, dispone-mos de tiempo y de deseos de volcar nuestra experien-cia –y tal vez sabiduría– para responder al otro, al que necesita.

Hay quienes se alarman porque aumenta la canti-dad de personas que viven más tiempo. Bienvenida la prolongación de la vida! Pero sí merece nuestra preo-cupación el problema de la pobreza y la salud de las personas mayores. Para mejorar su calidad de vida, es absolutamente necesario el mejoramiento de los pla-nes sociales y jubilatorios que aseguren la independen-cia de las personas mayores, de la atención primaria y domiciliaria de la salud, y la implementación de progra-mas de educación para la salud del cuerpo y la mente, que deben iniciarse desde la infancia.

La sociedad cuenta con un sistema organizado para la atención, los cuidados y la educación en las etapas de la infancia y la adolescencia, mientas que para los adultos

jóvenes existe un sistema a de trabajo y remuneración que los integra y “ordena”. Todas estas etapas de la vida de las personas están de algún modo contenidas, plani-ficadas y reguladas, ¿pero qué sucede después de llegar a esa bisagra que es la jubilación? El sistema se basó en una noción que hoy quedó terminantemente descarta-da: que a los 65 años las personas se jubilaban y vivían poco tiempo más. Pero la vida se ha extendido entre 20 y 30 años. Es justamente esta cuarta etapa de la vida, añadida y bienvenida a la existencia de una persona, la que no ha sido contemplada en su dimensión actual, ni por la sociedad ni por las políticas públicas, ni por las mismas personas que la están transitando. A mi modo de ver, la primera etapa de la vida, la infancia, está con-tenida básicamente por la familia; durante la segunda etapa, la mayoría de los niños y adolescentes están con-tenidos en el sistema de educación donde aprenden a leer, escribir y se capacitan; durante la tercera etapa, la sociedad crea y genera trabajo y los adultos se “ga-nan” la vida y la construyen a partir de su retribución. Lejos de cualquier estudio sociológico, desde el sentido común, es fácil imaginar la dificultad de supervivencia de un bebé si se lo dejara solo, o las consecuencias del analfabetismo si no existiera un sistema educativo, o el caos social si no se generaran puestos de trabajo. Sin embargo es poco frecuente escuchar ideas de aler-ta acerca de la falta de contención y atención hacia los adultos mayores.

Lo anti-viejo se impone en el discurso cotidiano, pero la ciencia nos dice otra cosa. Las investigaciones sobre la neurobiología vienen demostrando que el ce-rebro tiene capacidad de modificarse continuamente, que sigue desarrollándose y que puede crear nuevas comunicaciones entre las neuronas que van formado circuitos plásticos. Es decir, esos circuitos nunca perma-necen iguales, no son fijos, sino que se desarrollan de acuerdo a cómo se los emplee mediante los recuerdos o imaginaciones. Según el reconocido doctor y profesor Osvaldo Panza Doliani, en su libro “El saber, sí ocupa lugar: bases biológicas para una nueva pedagogía”, en la evolución de la vida cerebral no existe nada fijo, todo cambia como producto de las circunstancias vividas o recordadas. No importa la edad. Ello requiere cambios de todas las estructuras de las redes neuronales en las cuales cada neurona participante cambia: forma, conte-nido, tamaño, ramificaciones y cantidad de neurotrans-misores, el conjunto de estos cambios se conoce como “cambios de la geometría neuronal”.

El cerebro está en condiciones, hasta el último día de vida, de construirse de acuerdo a cómo sean los men-sajes que recibe, interprete y responda con criterio propio, según el estilo de vida de cada uno. El cerebro

61Octubre 2016

Repensar el Rol de los Jubilados

siempre aprende; de niños y jóvenes vivimos haciéndo-lo, porque durante estas etapas estamos rodeados de estímulos para aprender. Pero los adultos mayores no contamos con esa estimulación, el aprendizaje depende más bien del interés y la motivación personal. Sabiendo que focalizar el interés y la comprensión en cosas nue-vas y experiencias satisfactorias logra influir en sucesos favorables, saludables y preventivos, mientras que la focalización en cosas malas construye ambientes con estilos de vida que hacen perder la salud, tanto mental como física, necesitamos seguir asombrándonos ante las realidades cotidianas, aprender cosas nuevas, inte-resarse por algo y tener en perspectiva algún objetivo.

Manteniendo las potencialidades desarrolladas du-rante todas las etapas de la vida se preservan las capa-cidades decisorias individuales. Hay que aprender y ha-cer cosas nuevas continuamente, la falta de actividad, la soledad, remiten a pensamientos que generan triste-za y muchas veces recuerdos dolorosos. El altruismo, la solidaridad y la cooperación, son funciones relevantes. Hacer el bien produce bienestar.

Hacia un proyecto integrador de los jubiladosEl gran desafío consiste en desarrollar sistemas pú-

blicos y privados para una vida activa en la cuarta edad. Que las actividades a realizar no sean un entreteni-miento o la mera asistencia a los “abuelos”. Se trata de que la sociedad y los sistemas de servicios otorguen a

esta etapa de la vida un sentido propio, como lo tienen las etapas precedentes.

Los adultos mayores en esta cuarta etapa de la vida deben poder permitirse una vida independiente, inclu-siva y activa, no sujeta a la pasividad y al hecho de que los demás tengan que ocuparse de ellos. Esto requiere que el entorno ambiental y humano aporte un sistema de inclusión, independencia y participación activa que les permita dar un sentido a su vida. ¿Podrá ser esta cuarta etapa de la experiencia humana una forma de vida en la que la satisfacción no pase por tener cosas, sino por darlas al otro, al que las necesita? ¿Podrá tener esta etapa de la vida una forma de superación de un sistema individualista, egoísta, ganado por el deseo de tener; y en cambio ser el espacio de la cooperación, de los valores, de la vida colectiva, responsable y solidaria?

Definitivamente es errónea la idea de que los viejos deben descansar porque ya trabajaron demasiado o que deban dedicarse a recuperar viejos deseos frus-trados, o que tienen que cuidar a sus nietos ¡Todo esto apunta a que no generen problemas! Definitivamente no se los debe excluir de la sociedad y de la vida, ni re-cluirlos en la soledad y en la depresión. Si todo el es-fuerzo del Estado, de las organizaciones sociales y de las propias personas mayores se dirigiera a que los adultos mayores arriben a esta cuarta etapa con buena salud, buen sustento económico y con un sistema de vida con roles activos, se generaría un potencial huma-

Las investigaciones sobre la neurobiología vienen demostrando que el cerebro tiene capacidad de modificarse continuamente,

que sigue desarrollándose y que puede crear nuevas comunicaciones entre las neuronas que van formando circuitos plásticos.

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Ing. Rafael Kohanoff

Revista Argentina de Gerontología y Geriatría

no de tremendo valor solidario, de cuatro millones de personas mayores de 65 años.

Para materializar esta nueva mirada sobre la cuarta etapa de la vida se requieren cambios profundos que muestren una dirección inequívoca hacia la inclusión social, dirigida a terminar con la idea de que los viejos ya cumplieron su ciclo. Por el contrario, hay que desa-rrollar desde el Estado y el conjunto de la sociedad una multitud creativa de prácticas sociales. No se trata de acciones puntuales o circunstanciales, sino de construir una forma de vida inclusiva y productiva en términos personales y sociales, en un continuo sostenido a lo lar-go de toda la vida. Porque el cerebro tiene la capacidad de cambiar y aprender todo el tiempo.

Se deben desarrollar los mecanismos para transferir las experiencias de quienes desempeñaron funciones como trabajadores, profesionales, emprendedores, artistas, docentes o en otras profesiones. Así es como se dignifican y restablecen los lazos de pertenencia a la sociedad. La sociedad se verá enriquecida por la ac-ción solidaria y responsable de los mayores, orientada en buena medida a cubrir necesidades y complejos problemas de diferentes sectores de la población que el mercado no atiende adecuadamente. Estas acciones podrían ser realizadas en muchos casos sin necesidad de percibir retribución económica, y posiblemente en otros casos la retribución resultará conveniente. Las personas mayores, al mismo tiempo de dar, se nutrirán de la frescura y los conocimientos de las jóvenes gene-raciones. Pero también hay que tener en cuenta los di-ferentes grados de educación, intereses, habilidades y fortalezas o debilidades, inclusive diferentes deseos, lo que exigiría estructurar medios y espacios diferencia-dos según esta diversidad.

Sabemos que no todos los adultos mayores estamos en las mismas condiciones, por eso resulta importante

conocer qué tengo que facilitarle a las personas para despertar interés y generar los espacios para que cada uno pueda volcar esas aptitudes y experiencias, y de-terminar también los destinatarios y sus ámbitos de desarrollo.

En todos los congresos y reuniones internacionales donde se trató el tema de los adultos mayores hay coin-cidencia en que en el mundo, y especialmente en Améri-ca Latina, no se logran los objetivos planteados especial-mente en el tema de la subsistencia económica, la salud, la educación y la atención de los mismos. En nuestro país las acciones del gobierno nacional han logrado mejoras sustanciales, tanto en los ingresos como en la salud y la atención a los jubilados. Sin dudas debe ser una política de Estado lograr que la mayoría de las personas en la cuarta etapa puedan vivir dignamente y tener las con-diciones para cumplir el papel que señalo en este docu-mento. Cabe suponer que si el Estado tardó décadas en organizar el sistema educativo para contener y formar a las generaciones jóvenes, también lo haga para buscar un lugar productivo a los adultos mayores.

Pienso que mientras lo antedicho suceda, podríamos iniciar ya este proceso con los mayores que se en-cuentran en condiciones de transferir saberes y expe-riencias. Por ello invito a todos los que “tenemos toda la vida por delante” a elaborar un proyecto de inves-tigación que identifique y cuantifique tanto las capaci-dades y disposiciones actuales de los jubilados, como las necesidades de la sociedad que puedan ser aten-didas por ellos. Esta investigación incluye las formas pedagógicas y estructurales para lograr la iniciación efectiva y la continuidad del proyecto. Pienso que este cambio resultará ampliamente beneficioso y facilitará la construcción de una Argentina solidaria, respon-sable, plural y democrática. Este es un pensamiento de adulto mayor.

63Octubre 2016

Vivienda y Entorno Urbano para la Calidad de VidaLas Personas Mayores en la Ciudad de Mar Del Plata

Arq. Jennifer FernandezBecaria CIC – Comisión de Investigaciones Científicas de la Provincia de Buenos Aires. Centro de Estudios de Diseño. Facultad de Arquitectura, Urbanismo y Diseño. Universidad Nacional de Mar del Plata.Proyecto de Investigación: “Hábitat y Comunidad en la 3ra Edad”. Director del Grupo: Mgs. Arq. Luis Daniel Passantino - Director de Beca: Arq. Juan Manuel EscuderoCorreo electrónico: [email protected] el 5 de septiembre de 2016; aceptado el 18 de octubre de 2016.

RESUMEN

El envejecimiento y la urbanización de la población son dos tendencias que caracterizan el siglo XXI. “A medida que las ciudades crecen, sus proporciones de residentes de 60 años de edad y más va en aumento”.

Hace cuatro décadas atrás, se creía que la longevidad estaba determinada por factores genéticos. Hoy sabemos que la pro-pensión a desarrollar patologías relacionadas con la edad y la calidad de vida de la población que envejece está sujeta a las múl-tiples negociaciones que se establecen entre los heterogéneos sujetos y sus entornos.

Inicialmente una vivienda satisfactoria es uno de los más importantes componentes de la calidad de vida para este colectivo; pero para mantener la autonomía residencial, las personas mayores necesitan la posibilidad de acceder y participar de diferentes dispositivos distribuidos en el territorio.

Por esto, el presente trabajo analiza el fenómeno del envejecimiento poblacional a través de la relación de las personas mayores con su entorno en diferentes escalas territoriales. Se exponen resultados de estudios de campo de tipo cualitativo profundizando en la relación entre la vivienda y el entorno urbano; a nivel barrial, se ha relevado el área céntrica de la ciudad de Mar del Plata en función de categorías planteadas desde la Guía de ciudades amigables; y a escala ciudad, las diferencias territoriales en función de análisis de datos estadísticos georreferenciados.

Estos estudios permiten entender las diferencias socio espaciales del envejecimiento y enmarcar estrategias diferenciadas que permitan la igualdad de oportunidades para que las personas envejezcan positivamente.

Palabras Clave: Gerontología Ambiental; Envejecimiento Activo; Entorno Urbano; Vivienda para Personas Mayores.

Housing and the Urban Environment for Quality of LifeAging Population In Mar Del Plata City

ABSTRACT

The aging and urbanization of the population are two tendencies that characterizes the twenty-first century. “As cities grow, their proportions of residents 60 years and older is increasing.”

Four decades ago, it was thought that longevity was determined by genetic factors. Today we know that propensity to develop age-related diseases age and quality of life of the aging population depends on multiple negotiations established between hetero-geneous individuals and their environments.

Initially, one of the most important components of quality of life for this group is a satisfactory housing, but for maintaining the residential autonomy, older people need the opportunity to access and participate in different devices spread in the territory.

That is why this study examines the aging of the population through ratio of older people with their environment at different ter-ritorial scales.

Are exposed: results from field studies of a qualitative type inquiring about housing and the immediate environment; it has gathered at the neighborhood level the downtown city area information according to categories raised by The Guide from Friendly Cities; the territorial differences at the city level were studied by analysis of geo-referenced statistical data.

These studies help understand socio-spatial differences of aging and framing differentiated strategies that allow equal opportu-nities for people get older positively.

Key words: Environmental Gerontology; Active Aging; Urban Environment; Senior Housing

Rev. Arg. de Gerontología y Geriatría;Vol 30(2):63-71

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TRABAJO ORIGINAL

64Revista Argentina de Gerontología y Geriatría

Jennifer Fernandez

El caso: Mar del Plata, polo gerontológicoMar del Plata es considerada un “polo gerontológico”;

mientras que en Argentina, el número de personas ma-yores de 60 años representa aproximadamente el 14% sobre el total, en la ciudad la misma cifra alcanzaría el 19,4%.

Si bien el incremento de la proporción de personas mayores responde en general al descenso de la na-talidad y mortalidad, en la ciudad el fenómeno se ve acrecentado por recibir una importante inmigración de jubilados, provenientes sobre todo de Capital Federal y la provincia de Buenos Aires. Estos comportamientos demográficos son similares a los registrados en otras costas geriátricas (como La Florida, EE.UU.; Costa Azul, Francia; Barcelona, España).

“La significancia turística y la oferta de servicios ad-quiridos en diferentes momentos históricos” han ge-nerado la “reproducción de un imaginario urbano dife-rencial” la ha llevado a ser reconocida a nivel nacional como “la Ciudad Feliz” (COGLEY, 2001:6).

Pero las características de las ciudades, nunca fueron ni son homogéneas; y este imaginario, tanto como la percepción de la posibilidad de una mejor calidad de vida al envejecer, estarían ligados especialmente a su área céntrica.

La estructura de Mar del Plata responde a una fuerte centralidad que coincide con su núcleo fundacional y desde el cual parte una traza organizada en dirección lineal/radial. Lineal en el sentido de la costa, razón de ser de la ciudad, que aunque se ha ido modificando en el tiempo siempre mantuvo su protagonismo1; y radial, en el sentido de la conformación de anillos concén-tricos; como una disipación de lo urbano hacia lo rural (Ilustración 1).

Mar del Plata, su área céntrica

Particularmente se ha detectado un área de estudio comprendida aproximadamente por unas 60 man-zanas, entre las Avenidas Luro (NE), Independencia (NO), Colón (SO) y un sector muy particular de la costa marplatense (SE) caracterizado por una serie de equipa-mientos y espacios públicos. Algunos de más larga data, como el Complejo Hotel Provincial y Casino (construido

por el arquitecto Bustillo en los años 30) y la tradicional Plaza Colón; y otros más actuales, como la Plaza de las Américas y el conjunto de intervenciones realizadas con motivo de aquella cumbre en el 2005.

El conjunto contiene incluso una de las postales más características de esta ciudad, como lo son los tradi-cionales lobos marinos en piedra, que constituyen una especie de ícono de Mar del Plata como “ciudad de ve-raneo”, aunque desde hace algunos años se han ins-talado equipamientos y estrategias para convertirla en un destino durante todo el año. (Ilustración 2)

Además de su vinculación con la costa y los paseos turísticos, mencionados espontáneamente como ca-racterísticas amigables por la posibilidad de dar paseos y hacer actividad física, se identificaron diferentes es-pacios —abiertos y cerrados, púbicos y privados— de especial relevancia para las personas mayores.

Algunos espacios al aire libre, como plazas o lo que denominaremos “calles especiales” (como un híbrido entre “lugar” y “recorrido”) constituyen un entorno cuya proximidad es deseada, incluso tan valorada como la proximidad al paisaje marítimo2.

Sin embargo, prácticamente la totalidad de las vi-viendas del sector son unidades de departamento. Este tipo de equipamiento habitacional, para algunos “mez-quino” dado que su origen se vincula a la especulación de altas densidades y bajas calidades impuesto desde el apogeo edificatorio posterior a la Ley de Propiedad Horizontal, tal vez haya podido satisfacer las demandas de lo que se denominó el “turismo de clases medias”, durante las décadas del 50 y 60 (PILCIC, 2009); pero puede no adecuarse a los requerimientos de una resi-dencia permanente.

Por otra parte, por su posición de centralidad (mayor cantidad de servicios) y la tradición y explotación tu-rística, muchas de estas unidades son adquiridas como segunda vivienda, vivienda de veraneo o para obtener rentas. En estos sectores, al igual que en otros costeros, se observan porcentajes de viviendas deshabitadas mayores al 57,2%, que superan ampliamente el pro-medio del partido (34%)3. (Ilustración 3)

A partir de estos antecedentes, durante el 2012-2013 se realizó un trabajo de investigación que indagaba sobre la adecuación a los requerimeintos de las per-sonas mayores de la vivienda del área céntrica de la ciudad de Mar del Plata4.

Si bien el objetivo inicial era analizar las viviendas, los estudios arrojaron resultados en diferentes escalas, pu-diéndose identificar como primer hallazgo que la prefe-

1 La costa siempre fue la protagonista de la ciudad de Mar del Plata. En sus orígenes, con el saladero y puerto para trasportar sus productos, luego por la impresionante topografía y la calidad paisajística, la ciudad fue elegida como lugar de veraneo para las elites porteñas, desplazándose la actividad portuaria hacia el sur. Más tarde, en las décadas del 50 y 60, fue constituyéndose como destino para el turismo masivo de clases medias.

2 Este trabajo ha permitido entender que el estudio de estos espacios cobra relevancia porque, a diferencia de la belleza del entorno natural, poseen características que podrían replicarse en otros sectores de la ciudad -en especial los que se encuentran en expansión-, para los que debemos prever mejores cualidades.

3 Similares características se comparten con áreas rurales; mientras que el peri-urbano se contrapone como el área de mayor ocupación.

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Vivienda y Entorno Urbano para la Calidad de Vida

rencia por estas unidades no puede comprenderse sino mediante la estrecha vinculación y complementariedad con los edificios y el entorno urbano circundante.

Las personas mayores y la vivienda en altura

Mediante entrevistas grupales semi-estructuradas a una muestra intencional de personas mayores autová-

lidas; y la visita y estudio de casos de departamentos céntricos habi-tados por personas mayores, se pudo determinar en primer lugar, que las viviendas del área céntrica se adecuan a sus requerimientos según el hogar que las habita y la cantidad de ambientes que poseen.

Estas tipologías de viviendas, según el mercado inmobiliario se clasifican en departamentos mo-noambientes, de dos o tres am-bientes5.

Los monoambientes no se adaptan a la vida de los hogares unigeneracionales; los de 3 am-bientes se adaptan mucho mejor a ésta (el dormitorio secundario suele convertirse en escenario de actividades estimulantes); los de-partamentos de un ambiente o dos son adecuados para un hogar unipersonal6.

En segundo lugar, se observa que la clasificación impuesta a los ambientes que componen las viviendas es muy estricta y estig-matiza sus usos:

Algunos ambientes de servicios (baños y cocinas) suelen ser muy re-ducidos y otros (lavaderos y lugares de guardado) no han sido siquiera previstos, complejizando circula-ciones o ambientes principales.

Los ambientes principales se ca-racterizan por alojar varios usos; por tanto surge la idea de “lugar” como nueva categoría de análisis. Cuanto más variados sean, más estimulantes serán las viviendas; además pueden complementarse con espacios de uso común o espacios públicos7. (Ilustración 4)

En cuanto a esta idea de “lugar” es interesante la ob-servación que hace una de las entrevistadas:

4 Se entrevistaron 53 PM autoválidas (5 grupos) asistentes a “Talleres de Memoria” dictados

por INSSJP (PAMI) en tres distintos centros de jubilados céntricos de Mar del Plata indagando sobre sus hábitos y rutinas, la preferencia de los ambientes de la vivienda y la percepción del entorno urbano. En esta muestra predominaban ampliamente las mujeres (90%). El 76% eran personas entre 60 y 74 años, y se verificó la tendencia a constituir hogares exclusivos de personas mayores: el 51% eran hogares unipersonales, 32% unigeneracionales y 17% de otros. Una sub-muestra: 22 casos del total (59%), habitaba edificios de vivienda en altura. El 80% tenía entre 60 y 74 años. 19 vivían solos, 10 en pareja y 2 correspondían a otros tipos de convivencias. Comparando ambas, se observa un aumento de hogares unipersonales (61%), unigeneracionales se mantiene en 33% y otros tipos de convivencia se reducen al 6%.

5 Mientras que para las normativas de la construcción y para los arquitectos, las tipologías de vivienda suelen clasificarse según la cantidad de dormitorio: 0, 1, y 2 dormitorios.

6 No se observaron hogares unigeneracionales viviendo en departamentos de 2 ambientes; como tampoco hogares multigeneracionales. Aunque si se detectó que estos habitantes convivian, en algunos casos, varias horas del día con familiares de otras generaciones (especialmente nietos).

7 La observación de algunas modificaciones realizadas en los departamentos, en las que áreas de servicio se transforman en lugares principales (escritorios y/o patios interiores), sugieren también la idea de “espacios extras” difíciles de categorizar pero que sin duda son manifiesto de requerimientos no contemplados en el diseño de la vivienda.

Ilustración 1: Mar del Plata y su área céntrica

Arriba: Mar del Plata en el Partido de General Pueyrredón. Otras Localidades. Principales Rutas. Su área céntrica. Abajo: Concentración de Personas Mayores. Porcentaje de población de 60 años o más por radio censal.

66Revista Argentina de Gerontología y Geriatría

Jennifer Fernandez

“Yo tengo dos ambientes. Siempre viví en casas muy grandes, y en departamentos no tenía lugar, entonces me aburría. Porque o miraba la tele, tenía tele acá, tele allá. Entonces descubrí que en el departamento yo tenía que armar un lugar para estar. Cómoda, con un sillón cómodo, ahí como, leo, escribo. Tengo un lugar que no es la cama. Yo tengo amigas que todo en la cama. Se acuestan a leer en la cama, a mirar televisión en la cama, cuando están en la casa no están levantadas. Y yo en esa casa grande también, porque no tenía un lugar donde estuviera todo: la computadora, todo, todas mis cosas a la mano” (...) “creo que el que tiene un lugar está más en la casa. Hay gente que no tiene un lugar donde estar y hacer sus cosas. Yo veo casas muy grandes, y todo, pero les falta un lugar. (...) yo adecué un lugar donde esté cómoda, pueda hacer todo lo que quiera y tenga todo al alcance. No tengo tele en el dormitorio... Yo vivo sola”.

Habitar un edificio de viviendas en altura supone una convivencia con los vecinos cercanos, comporta un cierto grado de convivencia favorable para las personas

mayores, ya que es percibida como una red de apoyo mutuo: les brinda seguridad ante situaciones de vulne-rabilidad (robos o necesidad de asistencia). Aunque en otros casos, personas mayores con pocos vínculos cer-canos muchas veces son asistidas por intereses de tipo económico según algunos relatos.

El entorno céntricoPodríamos resumir la experiencia de vivir en el centro

en el relato de Catalina, que actualmente vive en un de-partamento de dos ambientes, luego de vender una casa grande y mudarse al centro:

“Yo vivía en Güemes y Bolívar (sector de la ciudad de Mar del Plata caracterizado por la presencia de lomas), un de-partamento grande porque estaba con mis hijos. Yo vengo de Buenos Aires y viví ahí. (...) compré este departamento para venir cuando venía (...), pero después me quedé. Y en realidad me resulta re cómodo vivir cerca del centro, porque estoy cerca de la playa, pude vender el auto, no ne-cesito tener auto, estoy cerca de todo, tengo para comprar

Ilustración 2: área de estudio

Se han identificado: a) como Lugares propios de las Personas Mayores los Centros de Jubilados; b) Espacios Públicos: Paseos Turísticos, Plazas y “Calles Especiales” d) Edificios públicos y privados de relevancia para las personas mayores.

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Vivienda y Entorno Urbano para la Calidad de Vida

Ilustración 3. El área céntrica. Su tejido

En el área microcéntrica de Mar del Plata podemos identificar, que en cada manzana del trazado, existen entre 640 y 1.172 viviendas, de las cuales entre 681 y 1.153 son unidades de departamentos (entre el 83,3 y el 99,6% de las viviendas por radio censal). Estas tipologías edilicias adquieren diferentes características según su posición en altura. Los basamentos, permiten alojar espacios semi-públicos o semi-privados; mientras las plantas tipo son en su mayoría de uso privado. Los remates, permiten mejor condiciones de asoleamiento, visuales, entre otras condiciones; sin embargo en su mayoría no son aprovechadas. La repeticion de edificios por manzana (densificación en altura) y sus repercusiones ambientales es uno de los grandes temas a ser estudiados.

un par de medias, un medicamento. Allá en Bolívar, me ol-vidaba de los fósforos y tenía que caminar en esa ventolina y además no lo podía mantener a ese departamento. Y me quedé bien ahí, estoy cómoda, tengo cerca todo, me siento segura. Es un poco chico, por ahí tendría que ser un poco más grande, pero me siento bien viviendo ahí”.

En general, las características favorables más nom-bradas por las personas mayores fueron (Figura): • “Tener todo a mano”. Se hace referencia no sola-

mente a los comercios, sino también a locales de es-parcimiento como cafés, shopping, cines, teatros.

• “Hacer todo caminando” es la más nombrada (muchos han vendido el auto), además del disfrute y beneficio de la actividad física también se alude a un ahorro económico, ya que “de otra manera tendrían que estar llamando taxis o remises”.

• “A cualquier hora bajar y que haya gente”. El mo-vimiento de gente es otra característica ponderada. Algunos incluso relatan experiencias de haber vivido en lugares más alejados, como Parque Luro, como una experiencia depresiva “allá no había ni una ventana abierta, una desolación, una tristeza. A mí no me gustó”.

La mayoría no cambiaría de barrio, algunos pocos preferirían estar en lugares más “tranquilos” 8. Aquellos que viven más alejados, en general, se mudarían princi-palmente “porque tienen todo a trasmano” y perciben como un aumento de la inseguridad diciendo que “hasta hace poco era tranquilo” y “nos conocíamos todos”.

8 La observación de algunas modificaciones realizadas en los departamentos, en las que áreas de servicio se transforman en lugares principales (escritorios y/o patios interiores), sugieren también la idea de “espacios extras” difíciles de categorizar pero que sin duda son manifiesto de requerimientos no contemplados en el diseño de la vivienda.

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Jennifer Fernandez

Al ser preguntados, la mayoría aludía a que vivir en el área céntrica es costoso especialmente debido al al-quiler o las expensas; poniéndose de manifiesto una cierta inaccesibilidad económica a estas tipologías.

Envejecimiento, vivienda y entorno urbano en Mar del Plata

Las características de la población, sus viviendas y la calidad del entorno urbano varían según la estructura de la ciudad.

Estás diferenciaciones territoriales y las desigual-dades que caracterizan a las ciudades latinoamericanas motivaron el objetivo de describir las condiciones ha-bitacionales para las personas mayores y los posibles diferentes escenarios dentro del Partido de General Pueyrredón.

Se utilizaron datos estadísticos georreferenciados (INDEC–CENSO 2010) del partido de General Puey-rredón (unidad de análisis el radio censal). Se anali-zaron aspectos referidos a: 1) Población y dependencia, 2) Hogares y 3) Vivienda (Ilustración 5).

1) Población y dependencia Se ha identificado el área céntrica como la de mayor

concentración de personas mayores (aproximadamente entre el 24 y el 33% de la población por radio censal) se-guida de algunos sectores y localidades sobre la costa; de igual manera se encuentran los índices de depen-dencia más elevados (en promedio existen en el sector 30 personas mayores cada 100 niños).

La presencia de personas mayores disminuye en forma gradual en un 1er y 2do anillo en torno al centro; hacia las áreas en expansión su representatividad dis-minuye, mientras que el porcentaje de niños aumenta (hasta alcanzar porcentajes superiores al 50% de la po-blación por radio censal).

2) HogaresEn el centro no se registran rangos altos de ninguna

convivencia, por tanto los hogares son principalmente unipersonales y/o unigeneracionales; hacia un 1er y 2do anillo, aumenta el porcentaje de padres o suegros de los jefes de hogar, y por tanto las posibilidades de que

Ilustración 4. Análisis de tipologías edilicias. Identificación de lugares

Se visitaron 10 departamentos de personas mayores registrándose: relatos, planimetría de las unidades con su equipamiento y un relevamiento fotográfico (derecha). El análisis de los comportamientos de los miembros del hogar, así como también el de los “habitantes temporales” permitieron distinguir en las viviendas áreas de uso, apoyo y circulación. Según su relación y la cantidad de ambientes las viviendas permiten diferente cantidad y calidad de “Lugares”. Los “espacios de estar” se componen por varios de estos.

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Vivienda y Entorno Urbano para la Calidad de Vida

las personas mayores convivan con personas en edad productiva. En estos hogares, los mayores podrían con-siderarse dependientes de sus hijos o yernos9. Hacia lo rural, al igual que en el resto de las localidades, pre-

pondera la presencia de niños y también existe un au-mento en la proporción de padres y/o suegros; siendo áreas con más hogares multigeneracionales y con mayores exigencias sobre las personas en edad pro-ductiva.

Estas zonas críticas, por otra parte, no coinciden con las áreas de mayor concentración de personas mayores, lo que indicaría que los más pequeños siguen siendo los de mayor incidencia en materia de dependencia.

Ilustración 5. Análisis georreferenciado de datos estadísticos. Diferentes escenarios

Procesamiento de datos estadísticos georreferenciados (INDEC – CENSO 2010) del partido de General Pueyrredón (unidad de análisis el radio censal).

1) Población y dependencia: para identificar áreas de concentración de los tres grandes grupos etarios y las relaciones que se establecen entre ellos se calculó, en cada caso, el porcentaje sobre la población total por radio censal y se analizaron indicadores conocidos: Índice de envejecimiento (indica la cantidad de personas mayores cada 100 niños); índice de dependencia potencial (indica la carga potencial de la generación intermedia: cantidad de niños y/o mayores cada 100); y el índice de ancianidad (indica la cantidad de mayores cada 100 personas en edad productiva).

2) Hogares: La composición del hogar es una aproximación a la posibilidad de la persona mayor de recibir o brindar cuidados. Se distinguen tres tipos de hogares: unipersonales, unigeneracionales y multigeneracionales. Con el objetivo de identificar los tipos de hogares predominantes por áreas, se calculó el porcentaje de la población nieto y padre-suegro de jefes de hogar. Este análisis permite detectar áreas donde se de una relación de dependencia inversa, donde la persona mayor es el sostén del hogar; o donde las personas en edad productiva se encuentren más sobrecargadas.

3) Vivienda: Para describir el panorama habitacional, se analizaron por radio censal los porcentajes de viviendas: a) de tipo inconveniente, b) hacinamiento: más de 2 personas por dormitorio, c) condiciones sanitarias: presencia de inodoros completos (con descarga); incorporándose al repertorio de indicadores (de privación) utilizados para medir los hogares y población con necesidades básicas insatisfechas: d) régimen de tenencia, como reflejo de la estabilidad de residencia necesaria para una persona mayor. En base a estos indicadores se aplicaron dos filtros para detectar zonas con condiciones favorables y desfavorables.

9 Surge como interés pensar qué porcentaje de la población mayor que es jefe de hogar vive con sus hijos en edad productiva, aun sosteniéndolos, y si esto se debe a cuestiones económicas, de dependencia o nuevas formas de vida. Los datos censales aquí utilizados no podrían arrojarnos este dato, para lo cual se necesitarían indagaciones específicas.

70Revista Argentina de Gerontología y Geriatría

Jennifer Fernandez

3) ViviendaLas zonas con viviendas más adecuadas se en-

cuentran entre el macrocentro y el primer anillo en forma continua, y se prolongan siguiendo el frente costero, especialmente hacia el norte; hacia el interior parecen seguir una distribución sobre algunas ave-nidas; fuera de estos ejes aparecen zonas aisladas en torno a las rutas de acceso a la ciudad; y las zonas más desfavorables son las áreas periurbanas10.

Tanto las áreas más desfavorables – intersticios entre las localidades -como las zonas con condiciones habita-cionales favorables- en torno al microcentro- no coin-ciden con las áreas más envejecidas.

Diferentes escenarios. Estrategias de intervención.

“Una ciudad amigable con los mayores alienta el en-vejecimiento activo mediante la optimización de las oportunidades de salud, participación y seguridad a fin de mejorar la calidad de vida de las personas a medida que envejecen” (OMS, 2005)

Como todos los planteamientos urbanos-ambien-tales, las estrategias para la obtención de ciudades ami-gables no son recetas mágicas; deben ser analizadas en cada caso por los agentes locales e incorporando aná-lisis socio-espaciales, en sus distintas escalas., identifi-cando debilidades y fortalezas.

Mar del Plata es un caso paradigmático. Reconocida a nivel Nacional como “La ciudad Feliz”; es uno de los más importantes aglomerados de la Provincia, después de Capital Federal, el Gran Buenos Aires y La Plata.

Es una costa geriátrica. Ni tan grande y ajetreada como para volverse agobiante; ni tan pequeña y serena, que haga que una mayor cantidad de tiempo libre, al ju-bilarnos, se torne desolador. Mar del Plata parece tener un tamaño apropiado para las personas que envejecen, aunque el crecimiento poblacional y de la construcción en altura de las últimas décadas es percibida como una amenaza.

Contrariamente a la creencia de que los mayores va-loran la tranquilidad y quietud del entorno; muchos dis-frutan de la intensidad y movimiento. Y el área céntrica de Mar del Plata facilita y propicia la interacción con la ciudad. El goce de estas características urbanas es per-cibido por el imaginario urbano de casi todos, aunque sea una realidad vivencial para solo para algunos.

La ciudad no es homogénea. En Mar del Plata se pu-dieron visualizar al menos tres diferentes escenarios:

Hacia zonas rurales existe una tendencia a mayor presencia de hogares multigeneracionales, combinadas con áreas más desfavorables en términos de vivienda. En cuanto a las condiciones de dependencia son las más críticas, debido a una gran concentración de niños y jóvenes. En estos contextos, las contribuciones de las personas que envejecen positivamente en sus hogares son altamente valoradas y necesarias; mientras que en los casos contrarios, la generación intermedia es la que se ve claramente exigida.

Aunque se ha detectado que, si bien esas pobla-ciones están expuestas a riesgos, ante la necesidad de asistencia actúa una red de apoyos informales (familia extensa, vecinos, amigos del barrio, incluyendo actores allegados desde otros roles: farmacia, comercios, re-presentantes de organizaciones comunitarias); a veces más efectiva, que complementan los cuidados formales brindados por la asistencia social.

En este sentido, las medidas institucionales más valo-radas o urgentes son los apoyos al déficit habitacional, alimentario y otras necesidades básicas.

Este trabajo permite visualizar intervenciones nece-sarias a mediano y largo plazo. Por una parte atender a la insuficiencia o carencia de equipamiento y la calidad del espacio urbano; y es imprescindible planificar un transporte público accesible y de calidad, que permita el uso de aquellos recursos que mantengan su repre-sentatividad a escala de la ciudad, constituyendo un pilar fundamental para que la ciudad pueda recono-cerse como “amigable”.

Desde el punto de vista urbano, en un primer y se-gundo anillo en torno al centro parecen encontrarse las condiciones óptimas, o al menos más adecuadas: existe un equilibrio entre los tres grandes grupos etarios; el tejido, de densidad intermedia; y el equipamiento pú-blico y privado, en proporciones más similares. Aunque las calidades urbanísticas disminuyen a medida que nos alejamos del microcentro, de algunos centros se-cundarios o de las principales arterias.

El área céntrica es la de mayor concentración de per-sonas mayores, elegida por su cercanía al mar y por estar dotada de los más atractivos atributos urbanos. En todo caso, aquellos que acceden a ella se sienten privilegiados en su mayoría; si bien no hay que perder de vista que el perfil de población frecuentemente en-contrada mantiene lazos afectivos más distantes (en términos espaciales.-temporales): personas que han dejado su barrio tradicional quedando hijos u otros fa-miliares en otras zonas de la ciudad, jubilados que han migrado quedando su familia en su lugar de origen, o padres que han permanecido en la ciudad y sus hijos han migrado al exterior.

10 Avenidas con viviendas adecuadas: Luro–Libertad, Independencia, y algo más discontinuo en torno a Paso-Juan B. Justo. Rutas entre localidades con mayor presencia de viviendas desfavorables: Nro. 88 y 226.

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Vivienda y Entorno Urbano para la Calidad de Vida

En el primero de los casos, las personas tienen la ca-pacidad de mover su residencia para una mejor calidad de vida, a la vez que sostiene lazos adecuados con sus allegados. Los otros casos en cambio, son los de mayor vulnerabilidad socio afectiva, con riesgo moderado a severo en la pérdida de contactos e integración social; complejizándose la situación cuando se trata de la po-blación con edad más avanzada, que debe recurrir al único y exclusivo apoyo de cuidadores formales.

Debido a la relación entre el alojamiento y las caracte-rísticas del entorno urbano: espacio público urbano de calidad, cercanía a los servicios básicos, acceso al trans-porte público (aunque éste no es adecuado), variedad de equipamiento y otras características ambientales, se

entiende que las estrategias de intervención para esta área podrían vincularse, en un plazo mediano o corto, a la articulación de recursos, muchos de los cuales se en-cuentran solapados o invisibilizados. Esta articulación debería ser tanto institucional como física. La movilidad y accesibilidad peatonal (estado y uso de las aceras, baños y asientos públicos) en realidad debe ser una he-rramienta de mejora del hábitat para toda la sociedad.

Por otra parte, el necesario equipamiento habita-cional, con los hogares de personas mayores actuales, con los que pudieran plantearse en programas de vi-vienda tutelada u otras alternativas similares, debería como un valioso recurso y como alternativa ante la ins-titucionalización en casos de vulnerabilidad.

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3. CEPAL (2009) “Envejecimiento, derechos humanos y Políticas Publicas” ONU, Santiago de Chile. ISBN 978-92-1-323215-6

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9. PILCIC, TALÍA. Becaria Conicet-Facultad de Humanidades, UNMdP (2009) “La distribución del bienestar en la Argentina Peronista. La ley de Propiedad Horizontal y su impacto en la ciudad de Mar del Plata”. Segundas Jornadas Nacionales de Historia Social. La Falda, Córdoba.

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Rev. Arg. de Gerontología y Geriatría;Vol 30(2):72-74

Revista Argentina de Gerontología y Geriatría

IntroducciónEl ser humano logra a lo largo de su vida, una marcha

que lo hace único, en posición ortógrada, explicada por muchas teorías evolutivas, justificando su paso de la cuadrupedia a la bipedestación, liberando los miembros anteriores para otros usos y permitiéndole a su vez, un desarrollo cerebral también único. A pesar de estas adquisiciones, la incógnita aún subsiste: ¿Por qué deja el hombre la cuadrupedia para pasar a una deam-bulación que aún hoy parece no lograda totalmente por las altas tasas de accidentes por caídas con resultados de fracturas ¿Seguiremos evolucionando?

Marcha y Cognición¿Es la marcha una acción automática que no requiere

de la cognición? Estudios como el de Yogev y colabora-

dores, revelan la relación que las funciones ejecutivas y la atención, en particular la atención dividida tienen en el proceso general de la marcha.

Marcha y cognición se entrelazan de tal modo que podemos llamar “praxia de la marcha” a la acción de ca-minar. Según Da Fonseca “la praxia global, exige en primer lugar, la atención voluntaria, la planificación motora el re-gistro y la selección de engramas mucho antes de desen-cadenar el movimiento. Esto es la intención, precede a la acción…” La marcha no es un proceso innato en el ser humano, se aprende, y este aprendizaje que presenta características propias en cada individuo, es un acto motor que termina automatizándose como toda praxia.

Pero así como Marcha y Cognición van evolucionando a lo largo de la vida del ser humano, también se observan cambios comunes con el envejecimiento. La marcha se

Nuevos Desafíos para la Kinesiología: Marcha y Cognición en el AM Czyzyk Paulina L.

Lic. en Kinesiología y Fisiatría. Encargada de Enseñanza Cátedra de Psicomotricidad y Neurodesarrollo. Escuela de Kinesiología, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Argentina.Correo electrónico: [email protected] el 7 de junio de 2016; aceptado el 19 de julio de 2016.

ARTÍCULO DE INTERÉS

GERO

NTOL

OGÍA

RESUMEN

La interrelación entre el desarrollo de la locomoción bípeda y la cognición en el ser humano pone en evidencia la necesidad de reflexionar en torno al aprendizaje de la marcha como proceso adquirido. En el envejecimiento, tanto la marcha como la cognición sufren cambios que variarán según los diferentes individuos y por diversos factores, siendo las caídas la expresión más signifi-cativa de estas modificaciones. Nuevas investigaciones evidencian las alteraciones en la marcha en los adultos mayores como predictores de deterioro cognitivo. La utilización de pruebas actualizadas de evaluación del equilibrio y la marcha son expuestos en el presente trabajo. Nuevas formas de abordaje desde la kinesiología son requeridas para la intervención en la atención de adultos mayores. Las Neurociencias aportan herramientas integradoras.

Palabras clave: Marcha, cognición, deterioro cognitivo, evaluación de la marcha, abordaje kinésico

New Challenges for Kinesiology: Gait and Cognition in the Elderly

ABSTRACT

The interrelationship between development of bipedal locomotion and cognition in humans highlights the necessity to reflect on gait learning as an acquired process. In aging, both the gait and the cognition varying according to different individuals, and different factors, falls being the most significant expression of these modifications. New investigations show changes in gait in older adults as predictors of cognitive impairment. The use of updated assessment tests balance and gait, are exposed in this work. Kinesiology requires new ways of approach in the care of the elderly. Some proposals are listed. Integrating tools are pro-vided by Neurosciences.

Key words: Gait, cognition, cognitive impairment, gait analysis, kinesiology treatments

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Marcha y Cognición en el AM

va lentificando, con disminución de la longitud del paso y aumento del ancho (base de sustentación), disminución de la velocidad, disminución de los movimientos de la cintura escapular y pélvica, como así también de los movimientos de flexión del tobillo, y un aumento de per-manencia en la fase de apoyo, entre algunos cambios. A esto se agrega el “factor miedo o falta de confianza”, que le da un carácter muy particular a la marcha del adulto mayor. Sumado a esto, podemos agregar el uso muchas veces indebido de los ayuda marcha sin la indicación y el entrenamiento correspondiente.

Estos cambios producto de factores físicos, como modificaciones en el sensorio, disminución de la masa muscular (sarcopenia), cambios en capacidad respira-toria, más la influencia de ciertas medicaciones acom-pañan la declinación cognitiva que se evidencia en esta etapa de la vida y que variaran en cada individuo de acuerdo a su “reserva cognitiva”, y también podríamos decir a su “reserva física”.

“Las alteraciones en la marcha pueden comportarse como predictores de demencia”, expresa Álvaro Casas Herrero y otros en su trabajo “Deterioro cognitivo y riesgo de caída en el anciano”, donde además sugiere la utilización de pruebas duales para la evaluación. Hasta ahora, las pruebas de equilibrio y marcha como las de riesgo de caídas más utilizadas (Tinetti, Berg, tiempo de permanencia unipodal, etc.), sólo contemplaban una cara del problema.

Estos autores plantean ”Es importante destacar que los ancianos con deterioro cognitivo pueden mantenerse fun-cionalmente intactos, pero con trastornos subclínicos en la marcha, como una velocidad disminuida, que son difíciles de detectar en valoraciones clínicas sencillas. Un método sensible para detectar estos cambios sutiles es medir el efecto de una carga cognitiva (por ejemplo, contar o hablar simultáneamente mientras se camina) en la ejecución de la marcha basado en las relaciones neuroanatómicas y funcionales que explican la asociación entre la marcha y la cognición. Es lo que se conoce como paradigma de prueba dual.” 

Cuando el deterioro cognitivo es lo suficientemente significativo como para considerar a esa persona con un síndrome demencial, veremos como la marcha evi-dencia cambios predominando algunas características como la marcha festinante en las demencias de tipo subcortical y en la Demencia por Cuerpos de Lewy, la marcha magnética llamada “Apraxia de la marcha” en Hidrocefalia Normotensa y en algunos cuadros frontales, la marcha inestable en las vasculares y el “wandering” de la Enfermedad de Alzheimer. Todas en mayor o menor medida con alta frecuencia de caídas.

Una mirada más integradora desde la kinesiología

Estas nuevas concepciones también influyen en los modos de abordaje desde la kinesiología con una mirada más integradora en el ámbito de la rehabili-tación. La importancia de la Neuropsicología y su in-fluencia en las nuevas prácticas kinésicas abren nuevas posibilidades de trabajo con estos pacientes. Desde Bobath hasta el Ejercicio Neurocognoscitivo de Perfetti, la impronta de la Rehabilitación Vestibular, más las ex-periencias en Memoria y Motricidad y una Psicomotri-cidad renovada donde el Neurodesarrollo contempla todas las etapas vitales, permiten aportes novedosos que nutren nuestro desempeño en la actualidad.

¿Qué cambios más significativos podríamos enu-merar en estos abordajes para la intervención kinésica con pacientes que evidencien trastornos del equilibrio, y la marcha con deterioro cognitivos en etapas iniciales o moderadas? Señalaremos algunos:• Considerar que nuestra intervención es parte de un

nuevo aprendizaje para el sujeto, que nuestros estí-mulos contribuirán a activar su plasticidad cerebral manteniendo patrones de movimiento útiles o incor-

74Revista Argentina de Gerontología y Geriatría

Czyzyk Paulina L.

porando nuevos en la medida de lo posible, para fa-vorecer su funcionalidad.

• Tener registro de la evaluación neuropsicológica que aporta el equipo, para reforzar con nuestra tarea las áreas o dominios cognitivos más afectados o com-prometidos, poniendo la mirada en las funciones cognitivas como parte indispensable en la ejecución motora.

• Utilizar el lenguaje como herramienta fundamental para la estimulación, no sólo desde la gestualidad, sino también la palabra hablada como instrumento necesario para la producción motriz. Activar la me-moria explícita y sus tipos episódica y semántica a través de la evocación y significación de los movi-mientos.

• Reforzar los reconocimientos del Esquema Corporal o Somatognosis en relación con la gnosis espacial en la búsqueda de una cognición ambiental y los reforza-mientos de las secuencias temporales con utilización del ritmo como herramienta indispensable. El objetivo propuesto es lograr la interacción espacio/ tiempo, mejorar la orientación, evitar la torpeza motora.

• Aplicar la imaginación motora o cenestésica que cons-tituye la simulación mental de una acción sin la eje-cución de una respuesta motora, considerado como un estado dinámico dentro del cual la representación

específica de una acción, se reactiva en la memoria de trabajo. Esta intervención tiene como finalidad el reforzamiento de las praxias.

• Incorporar nuevas tecnologías de poca complejidad, como la utilización de consolas tipo Wii para la esti-mulación cognitivo-motora, equilibrio, postura, coor-dinaciones y marcha. La intervención kinésica de una forma lúdica y gratificante interviene sobre la me-moria procedural a través de las habilidades motoras puestas en juego.

• Utilizar ejercicios que recreen situaciones de la vida diaria donde se programen secuencias con desplaza-mientos que estimulen las funciones ejecutivas.

ConclusiónLos Adultos Mayores evidencian cambios en la

marcha, que muchas veces reflejan síntomas predic-tores de futuros deterioros cognitivos, que pueden terminar en cuadros demenciales. Asimismo, estos cuadros presentan trastornos de movilidad, donde la marcha se manifiesta alterada, con porcentajes muy significativos de caídas. La Kinesiología acompaña los cambios de paradigmas con abordajes más integra-dores para la atención de estas personas, y se suma así al esfuerzo del equipo de salud por lograr para ellos, una mejor calidad de vida.

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75Octubre 2016

Salud Mental y Sentido del Tacto en la Vejez

Prof. Dra. Alicia B. KabanchikMédica Psiquiatra Dra. en Salud Mental UBA Magíster en Psiconeurofarmacología Universidad Favaloro Directora de la Carrera de Especialista en Psicogeriatría Universidad MaimónidesCorreo electrónico: [email protected] Conflictos de intereses: no presenta

Recibido el 13 de julio de 2016; aceptado el 22 de julio de 2016.

RESUMEN

El sentido del tacto y el contacto emocional afectivo constituyen elementos fundamentales en la prevención de la salud mental para el logro de un envejecimiento activo. En este trabajo se realiza una revisión acerca del sentido del tacto desde las perspectivas biológicas, neurociencias, psicológicas y sociales en el adulto mayor y sus repercusiones en la esfera de la salud mental, riesgos de depresión, estrés agudo y postraumático, delirios, su prevención y de los aspectos terapéuticos en los síntomas conductuales de la demencia.

Palabras Clave: Vejez, tacto, discriminación táctil, emoción, contacto

Mental Health and Sense of Touch in Old Age

ABSTRACT

The sense of touch and emotional affective contact are fundamental elements in the prevention of mental health for the achie-vement of an active ageing. This paper is a review about the sense of touch from the biological perspective, neurosciences, psychological and social in the elderly and its impact in the field of mental health, risks of depression, acute, post traumatic stress, delusions, their prevention and therapeutic aspects in dementia behavioral symptom

Keywords: Old age, touch, discrimination touch, emotion, contact

Rev. Arg. de Gerontología y Geriatría;Vol 30(2):75-77

REVISIÓN DE TEMA

Nada hay en mi intelecto que no haya pasado por mis sentidos.

Aristóteles

El tacto es el menos especializado de los sentidos, se halla en la capa de la dermis del piel y ocupa alre-

dedor de 2 m2 de superficie.Tacto deriva del latin “tángere” tocar, hacer contacto y

contagiar derivan de la misma raíz, tocar es interactuar. El sentido del tacto detecta los estímulos externos a través de la piel mediante distintos tipos de receptores sensoriales y terminaciones nerviosas permitiéndonos tener sensaciones de roces, caricias, textura, presión, vibraciones, frío, calor, dolor. Nos proporciona infor-mación acerca del entorno, nos permite desarrollar ha-bilidades, comunicarnos de manera preverbal, conocer nuestro cuerpo, sus posturas reconocer lo placentero

y displacentero. “La sensación placentera o de rechazo que nos produce una caricia está presente desde las primeras etapas de su procesamiento en el cerebro. Esta sensación, guiada por la vista, precede en 4 se-gundos al roce de la mano con nuestra piel.” (1)

Es por medio de las fibras mielinizadas A beta que accedemos a los diferentes aspectos táctiles discrimi-nativos y por las fibras amielínicas C, a los aspectos tác-tiles afectivos, siendo la corteza somatosensorial la que registra las sensaciones de calor, frío, tacto, presión, dolor y la sensibilidad propioceptiva, mientras que la corteza orbitofrontal está implicada en alguno de los aspectos afectivos del tacto que puede ser mediado por fibras C aferentes. (2,3)

El tacto puede ser pasivo o activo también llamado háptico del griego háptō (tocar, relativo al tacto).

A pesar de que una amplia evidencia empírica apoya

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Alicia B. Kabanchik

GERI

ATRÍ

A

el papel de la ínsula en el procesamiento afectivo de contacto, otros autores argumentan que la corteza somatosensorial podría estar más involucrada en el procesamiento afectivo.(1) Recientes investigaciones lo-graron separar las propiedades sensoriales de la ca-ricia de su significado afectivo, el estudio podría tener también una aplicación terapéutica.(1)

El tacto agradable y afectivo genera beneficios para la salud, alivia el estrés y la depresión. (3)

Durante el proceso del envejecimiento los aspectos táctiles discriminativos disminuyen. Los cambios pueden suceder debido a una disminución del flujo sanguíneo, falta de ciertos nutrientes, medicaciones, enferme-dades, cirugía cerebral, diabetes, adelgazamiento de la piel, entre otras causas. Las consecuencias suelen ser torpeza en la manipulación de objetos, caída y rotura de los mismos, mayor riego de quemaduras, úlceras, in-cremento del riesgo de caídas por la disminución de la percepción de receptores cenestésicos, situaciones que pueden generar fobias, aislamiento, baja autoestima, depresión, estrés agudo y postraumático.

Investigaciones recientes confirman la disminución táctil discriminatoria en la vejez, pero no la afectiva.(3)

El tacto es el primer sentido en desarrollarse, es la piedra angular de la experiencia humana y de la comu-nicación, comienza en el útero.(4) Antes de la 8ª semana de edad gestacional, la primera sensibilidad al tacto se manifiesta por una serie de movimientos para evitar un simple toque de un pelo sobre la mejilla. A las 34ª se-manas casi todo el cuerpo es sensible a un ligero toque de un solo pelo(4). Cuando el bebé nace el contacto madre /hijo es fundamental para el desarrollo psíquico y físico del bebé.

Según Unicef 2012(5) cuando el bebé nace, el acu-narlo, hablarle, abrazarlo, tranquilizarlo, permite al niño establecer la calma en situaciones de necesidad e ir aprendiendo a regular por sí mismo sus emociones. La presencia física, la proximidad cuerpo a cuerpo y el comportamiento interactivo sirven como una función reguladora externa para su organización psíquica y emocional. Los brazos del adulto, las caricias, son el lugar donde las experiencias sensoriales y los estados internos permiten la construcción de un rudimentario sentido de sí mismo.

La comunicación y la relación corporal con otras per-sonas son los cimientos, la formación del Yo (Freud decía el yo es ante todo un yo corporal)(6). Para D. Wi-nicott la integración del yo en el tiempo y en el espacio depende del “holding” (sostener al lactante), la perso-nalización del Yo; de cuidarlo “handling” y la instau-ración del Yo (presentación de objetos, ej. Pecho)(7). La neuroplasticidad cerebral, tiene la capacidad de mol-

dearse de acuerdo con la experiencia. Esta capacidad está particularmente desarrollada en la niñez, al mismo tiempo que se va constituyendo el yo.

El sentido del tacto no sólo es importante para el bebé sino en todas las etapas de la vida.

El yo en la vejez se debilita pudiendo agravarse por conflictos de soledad y pérdidas.

Erikson(8) desarrolla la teoría psicosocial con sus 8 etapas y cada una con dos resultados posibles, a la última la denominó Integridad del Yo versus desespe-ración (desde aproximadamente los 60 años hasta la muerte). La tarea primordial es lograr una integridad con un mínimo de desesperanza. En su inicio se genera distanciamiento social y afectivo; hay pérdidas de amigos, familiares y ello contribuye a la aparición de un sentimiento de desesperanza.

El 20 a 40% de los adultos mayores refiere sentirse solos social y/o emocionalmente. La soledad y el ais-lamiento aumentan la morbimortalidad(9). Las quejas somáticas y el dolor suelen ser equivalentes de de-presión, patología ésta no reconocida, razón por la cual suelen concurrir al médico clínico. Si la desorganización psíquica es severa puede generar síntomas psicóticos como el “delirio de parasitosis o de Ekbon”, que es un subtipo de trastorno delirante incluido dentro del tipo somático de los mismos (de inicio alrededor de los 50 años o el prurito psicógeno).

La necesidad de afecto, apego, juego y el deseo no de–saparece con la edad, pero la piel arrugada manchada no invita a las caricias, por lo tanto, la necesidad de contacto permanece insatisfecha. Las personas se retraen, dis-minuye la comunicación, se incrementa el riesgo de de-presión. El contacto humano es una necesidad fisiológica como el agua o la comida. Cuando recibimos un abrazo estamos segregando oxitocina, lo que produce una agra-dable sensación de bienestar, armonía y plenitud.

Una investigación en un grupo de adultos sanos de edad avanzada prueba la hipótesis de que las ex-periencias táctiles positivas pueden conducir a una mejora en las habilidades cognitivas, emocionales y de percepción de calidad de vida. Los adultos mayores que trabajaron con terciopelo mostraron un aumento en las habilidades cognitivas y emocionales, y de la calidad de vida percibida.(10) Hay diferencias de género en la per-cepción del tacto. El atractivo de toque ligero fue menor en los hombres tanto en lo sexual como en lo no sexual, así como en la comunicación interpersonal(11). Las per-sonas que atraviesan positivamente la crisis integración versus desesperación logran un envejecimiento activo. La OMS lo define como proceso en que se optimizan las oportunidades de salud, participación y seguridad a fin de mejorar la calidad de vida de las personas a

77Octubre 2016

Salud Mental y Sentido del Tacto en la Vejez

medida que envejecen. Permite que las personas rea-licen su potencial de bienestar físico y social. La parti-cipación en actividades grupales le permite al anciano ser mirado, tocado, escuchado, estar vivo. “Si me mirás o me tocás, existo”.(12) La participación de actividades recreativas en la vejez trae muchos beneficios: se forta-lecen los vínculos sociales, aumenta la autoestima, hay mayor conexión con el cuerpo y disminuyen los niveles de dolencias y de medicación.

La OMS puso en marcha el Abrazo Mundial el 2 de oc-tubre de 1999, durante el Año Internacional de las Per-sonas de edad declarado por las Naciones Unidas, con el lema “Hacia una sociedad para todas las edades”. Los participantes caminaron en todos los continentes, por ciudades y pueblos, por playas y caminos rurales, por parques y centros comerciales. La actividad es la clave de un buen envejecimiento

Para la OMS, el envejecimiento activo es el proceso de aprovechar al máximo las oportunidades para tener un bienestar físico, psíquico y social durante toda la vida. El objetivo es extender la calidad y esperanza de vida a edades avanzadas. Además de continuar siendo activo físicamente, es importante permanecer activo social y mentalmente.

El tacto terapéuticoEl contacto físico contribuye al equilibrio emocional,

reduce la ansiedad y la agresividad. Tiene un efecto sedante y relajante; disminuye el estrés y mejora el in-somnio; disminuye el cortisol, aumenta los niveles de serotonina  haciendo que mejoren el estado anímico y los síntomas depresivos.

La hospitalización del anciano lo ubica en una si-tuación regresiva con dependencia del medio, recreando el vínculo madre-bebé. Si la enfermedad la vive trau-máticamente le genera situaciones de desamparo, de impotencia-desvalimiento y la emergencia de formas particulares de angustia. En un estudio hallaron que el toque afectivo es una estrategia que tendría el potencial para actuar sobre el valor personal de los pacientes an-cianos hospitalizados y así mejorar su autoestima (13).

Muchos pacientes con Enfermedad de Alzheimer desarrollan agitación. Según investigaciones, el toque terapéutico resultó eficaz para reducir los comporta-mientos agresivos físicos.(14)

En Inglaterra se desarrolló el programa Namaste, que integra cuidados compasivos con actividades sig-nificativas para las personas con demencia avanzada al final de sus vidas. Utiliza estimulación sensorial, táctil, música, masaje, color, sabores y aromas, para conec-tarse con personas con demencia avanzada sin requerir recursos adicionales.(15)

Relación médico paciente El toque expresivo mejora la interacción entre mé-

dicos y pacientes. Los médicos informaron que hallaron un umbral más bajo en el uso de contacto con los pa-cientes de edad avanzada o aquellos que estaban en duelo, y con los pacientes del mismo sexo como a sí mismos.(16)

El afecto es una necesidad primaria del ser humano, “es en la infancia y la vejez donde más afecto se requiere para sobrevivir y para mantener un nivel de salud adecuada. Por el contrario, la mayor capacidad de trabajo de los adultos hace que requieran menos afecto o incluso puedan prescindir de él, si su desarrollo en la infancia ha sido adecuado.” (17)

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78

Rev. Arg. de Gerontología y Geriatría;Vol 30(2):78-80

COMUNICACIÓN

Revista Argentina de Gerontología y Geriatría

Optimización en la Detección de Adultos Mayores en Riesgo de Malnutrición en Pacientes que Ingresan al Área de Internación del Hospital Universitario AustralAsti V, Hiacelay N, Ross C, Juarez S, Marciano M.

Servicio de Nutrición. Hospital Universitario Austral. Buenos Aires/Argentina Correo electrónico: [email protected] Conflictos de interés y/o Financiación: Los autores no presentan conflictos de interés ni han recibido financiación para la realización del estudio.

Recibido el 12 de septiembre de 2016; aceptado el 19 de octubre de 2016.

RESUMEN

Objetivo: Determinar el riesgo nutricional de pacientes adultos mayores utilizando la herramiente MNA® SF, identificando pacientes subestimados con la herramienta de tamizaje nutricional de uso actual en el nosocomio.

Métodos: Se realizó un estudio descriptivo transversal que recolectó 165 pacientes mayores de 65 años (≥ 65 años) ingresados en forma consecutiva al área de Internación General y Unidad Coronaria del Hospital Universitario Austral de Pilar, durante los meses de enero a junio de 2016. Para evaluar el estado nutricional se utilizó la herramienta MNA® SF. Los datos de peso, talla, edad y el resultado del tamizaje nutricional al ingreso (MUST) se obtuvieron de la historia clínica informatizada de dicha institución (Pectra Digital Gate®)

Resultados: del total de pacientes el 41.8% perteneció al sexo femenino y el 58.2% al sexo masculino. El rango de edad fue de 65-95 años, siendo el promedio 73 años (SD 6.4). El peso promedio fue de 77.6 kg (SD 15.2). La talla media 1.70m (SD 0.1). El BMI promedio obtenido fue de 27.5 kg/m2 (SD 4.4). Los resultados mostraron que el porcentaje de pacientes en riesgo de malnutrición fue de 38.1% y los malnutridos 10.9%. Los pacientes en riesgo detectados por medio del MUST representaron solo el 6%.

Conclusión: El MNA® SF categorizó mayor proporción de adultos mayores en riesgo. A partir de esta nueva recategorización pudimos detectar una mayor proporción de pacientes que se verán beneficiados con intervenciones nutricionales adecuadas.

Palabras Clave: Adulto mayor, screening, malnutrición, hospitalizados

Optimization In Detecting Elderly At Risk Of Malnutrition In Patients Admitted To Hospital Area In The Hospital Universitario Austral

ABSTRACT

Objective: To determine the nutritional risk of elderly patients using the screening tool MNA® SF, identifying patients underes-timated with the nutritional screening tool currently used in the hospital.

Methods: A cross-sectional descriptive study collected 165 patients over 65 years (≥ 65 years) admitted consecutively to the area of General Internment and Coronary Care Unit in the Hospital Universitario Austral, Pilar, from January to June 2016. To assess the nutritional status was performed the MNA® -SF tool was used. Data of weight, height, age and the result of nutritional screening on admission (MUST) were obtained from the clinical history of the institution (Pectra Digital Gate®)

Results: of all patients 41.8% were females and 58.2% males. The age range was 65-95 years, with an average 73 years (SD 6.4). The average weight was 77.6 kg (SD 15.2). The average height 1.70m (SD 0.1). The average BMI was 27.5 kg/m2 (SD 4.4). The results showed that the percentage of patients at risk of malnutrition was 38.1% and 10.9% were malnourished. Patients at risk detected by the MUST still represented only 6%. CONCLUSION: The MNA®-SF categorized higher proportion of older adults at risk. From this new categorization we could detect a higher proportion of patients who benefit from nutritional interventions will be appropriate.

Keywords: Elderly, screening, malnutrition, hospitalized

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79Octubre 2016

Detección de Adultos Mayores en Riesgo de Malnutrición

Introducción Según la Organización Mundial de la Salud (OMS)

“debido al aumento de la esperanza de vida y a la dis-minución de la tasa de fecundidad, la proporción de personas mayores de 60 años está aumentando más rápidamente que cualquier otro grupo de edad en casi todos los países. El envejecimiento de la población puede considerarse un éxito de las políticas de salud pública y el desarrollo socioeconómico, pero también constituye un reto para la sociedad, que debe adaptar-se a ello para mejorar al máximo la salud y la capacidad funcional de las personas mayores, así como su partici-pación social y su seguridad.” 1

Según datos de la Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL), se estima que en Argentina el porcentaje de la población de mayores de 60 años aumentará gradualmente, pasando de un 13.5% en el año 2000 a un 24.8% para el año 2050. 2

Los adultos mayores (AM) son el grupo etáreo con mayor diversidad en cuanto a composición y funciones fisiológicas respecto de otros grupos. Durante esta eta-pa se apunta a mejorar el estado general y nutricional, intentando de este modo aumentar la expectativa y ca-lidad de vida del anciano. 3

Esta población se encuentra expuesta a padecer defi-ciencias nutricionales debido a los diversos cambios fí-sicos, fisiológicos, sociales y psíquicos que condicionan a veces la capacidad de llevar a cabo algo tan natural como el acto de comer. 3

Se estima que la prevalencia de malnutrición en esta población es del 30 al 61% en pacientes hospitalizados.3

Por esta razón es muy importante realizar una ade-cuada valoración nutricional para detectar pacientes en riesgo de malnutrición y adecuar las intervenciones nutricionales de acuerdo a sus necesidades y posibili-dades.

A partir de la incorporación de la herramienta Malnu-trition Universal Screening Tool (MUST) como método de screening nutricional al ingreso de pacientes a las áreas de internación de nuestra institución, observa-mos que probablemente una parte de la población de mayores de 65 años podría estar subvalorada respecto de su estado nutricional.

Luego de una revisión bibliográfica, se decide la apli-cación en este grupo de pacientes de la herramienta Mini Nutritional Assesment–Short Form (MNA® SF) para determinar el riesgo o malnutrición y luego diseñar es-trategias nutricionales destinadas al grupo de riesgo.

Dado que el MNA® SF es una versión reducida del Mini Nutritional Assesment (MNA®) que toma menos de 5 minutos para ser completada, conserva la precisión y

validez de la versión original, y contempla movilidad y problemas neuropsicológicos, la consideramos de ma-yor especificidad para el grupo de AM. 4

Objetivo general - Detectar pacientes adultos mayores en riesgo de

malnutrición.

Objetivos especificos - Identificar pacientes adultos mayores en riesgo de

malnutrición subestimados con la herramienta de tamizaje nutricional de uso actual en el Hospital Uni-versitario Austral (HUA).

- Determinar el riesgo nutricional de pacientes AM uti-lizando la herramienta MNA® SF para detección de AM en riesgo.

- Diseñar estrategias preventivas destinadas a dicha población.

Materiales y metodos Se realizó un estudio descriptivo transversal que re-

colectó 165 pacientes de ambos sexos mayores de 65 años (≥ 65 años) ingresados en forma consecutiva al área de Internación General y Unidad Coronaria del Hospital Universitario Austral de Pilar, durante los me-ses de enero a junio de 2016.

Para evaluar el estado nutricional se utilizó la herra-mienta MNA® SF. Es una herramienta que consta de 6 preguntas con alta correlación con el MNA® original.

Los datos de peso, talla y edad, y el resultado del ta-mizaje nutricional al ingreso (MUST) se obtuvieron de los informados en la historia clínica informatizada de dicha institución (Pectra Digital Gate®)

Para el analisis estadístico se utilizó el programa Mi-crosoft Office Excel 2013.

Resultados La población en estudio consistió en 165 pacientes,

de los cuales 69 (41.81%) fueron mujeres y 96 (58.18%) hombres. El rango de edad fue de 65-95 años de edad con un promedio de 73 años (SD 6.4).

Los parámetros antropométricos básicos muestran que el peso promedio fue de 77.6 kg (SD 15.2) y una talla media de 1.70m (SD 0.1). El BMI promedio obtenido fue de 27.5 kg/m2 (SD 4.4).

Los resultados del tamizaje nutricional realizado con MNA® SF señalaron que el 38.1% de las personas se en-contraban en riesgo de malnutrición y el 10.9% estaban malnutridas.

El screening nutricional aplicado al ingreso (MUST) a dicha población en estudio y registrado en la historia

80Revista Argentina de Gerontología y Geriatría

Asti V. y cols.

clínica mostró como pacientes en riesgo nutricional solo a un 6% de individuos.

Conclusión El MNA® SF categorizó mayor proporción de AM en

riesgo, dato que concuerda con algunos estudios que la comparan con la herramienta MUST y la consideran mejor predictor de la estadía hospitalaria y de la tasa de readmisión.5

A partir de esta nueva recategorización de pacientes mayores de 65 años con la herramienta MNA® SF pudi-mos detectar una mayor proporción de pacientes que se verán beneficiados con intervenciones nutricionales adecuadas.

Como proyecto de mejora, se planteó la posibilidad de incorporar el resultado del MNA® SF en la historia clí-nica informatizada de nuestra Institución, siendo así los

pacientes en riesgo evaluados precozmente por la Uni-dad de Soporte Nutricional. A partir de esta detección temprana se implementarán estrategias nutricionales para mejorar su calidad de vida.

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81Octubre 2016

Proceso de Morir y Muerte en un Geriátrico

Equipo integrante del Capítulo de Bioética y Derechos Humanos de la Sociedad Argentina de Gerontología y Geriatría (SAGG)*

(*) Lic. Mercedes Acuña, Prof. Dra. Adriana M. A. Alfano, Prof. Dra. Haydée Andrés, Lic. Roberto Bedoya, Dra. María del Carmen Cozzolino, Dra. Cristina Deangelillo, Lic. Irene Montes, Dr. Jorge A. Schifis

Conflictos de intereses: Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses, excepto la Prof. Dra. Alfano que declara como posible conflicto de interés ser editora responsable de la Revista Argentina de Gerontología y Geriatría.

Recibido el 23 de mayo de 2016; aceptado el 29 de junio de 2016.

RESUMEN

Paciente internado en una institución geriátrica, donde adopta comportamientos que inician un proceso que desemboca en su muerte, lo que desde una perspectiva bioética genera interrogantes sobre diversos aspectos del caso.

La evolución de los hechos se reconstruye a partir de la historia clínica del establecimiento y de las entrevistas realizadas sobre el particular. Desde la primera internación en un hospital municipal hasta la derivación al geriátrico, con sucesivas re-internaciones previas al deceso, los episodios que precipitan el desenlace abarcan un periodo de dos años.

En el análisis retrospectivo se advierte la importancia de los factores emocionales-afectivos asociados al cuadro clínico, que no parecen haber sido adecuadamente comprendidos ni atendidos, así como la necesidad de resguardar la dignidad de la persona en todas las circunstancias.

Asimismo, este tipo de situaciones desafortunadas trae como referencia inmediata las recomendaciones para evitar el maltrato a las personas mayores explicitadas en la 41° Asamblea Médica Mundial (1989), realizada en Hong Kong.

Palabras Clave: Principios bioéticos – derechos del paciente - cuidados asistenciales – maltrato en la vejez

Mental Health And Sense Of Touch In Old Age

ABSTRACT

Patient hospitalized in a geriatric institution, where his behavior starts a process leading ultimately to his death. Re-examination of the case generates questions about the kind of assistance given to elderly patients and shows the need to keep bioethical prin-ciples in the therapeutic activity.

The course of events is drawn from the clinical history and the interviews done by the professionals that audited the institution. The incidents that precipitated the outcome covers a period of two years, from the first hospitalization in a municipal hospital, until the transfer to a geriatric institution, with successive re-hospitalizations before death.

The study shows the importance of emotional and affective factors associated with the disease, which in this case does not appear to be adequately understood nor cared, as well as the ethical obligation to safeguard the dignity of people.

In similar situations, they take into account the recommendation of the 41º World Medical Assembly s to prevent elderly abuse (Hong Kong, 1989; Israel, 1990 and France, 2005).

Keywords: Bioethical principles – patient rights – care provision – elderly abuse

Rev. Arg. de Gerontología y Geriatría;Vol 30(2):81-83

REPORTE DE UN CASO

Introducción

Como consecuencia de un accidente cerebro vascular, el Sr. Omar1 de 80 años de edad ingresa a un hospital público. Queda afectado por una hemiplejía facio-bra-quio-crural izquierda, que se complica con un cuadro séptico que prolonga su estadía en esa institución por un periodo de siete meses.

Una vez en condiciones clínicas, se lo deriva a un geriátrico con cobertura de su obra social donde in-gresa postrado, dependiente de terceros para las ac-tividades de la vida diaria, con incontinencia urinaria y escara sacra. Se registran antecedentes de HTA, taba-quismo y EPOC. Como grupo familiar primario, cuenta con tres sobrinos, mayores de edad, con uno de los cuales vivía antes del episodio.

(1) Nombre ficticio

GERI

ATRÍ

A

82Revista Argentina de Gerontología y Geriatría

Mercedes Acuña y cols.

GERI

ATRÍ

A

Desarrollo del casoDías después concurre una persona de sexo femeni-

no que se presenta como amiga del paciente, a quien vi-sitaba en el hospital, y a la cual los sobrinos del paciente (con aceptación de las autoridades del establecimiento) autorizan las visitas con un horario más amplio que el determinado por el reglamento interno. En este tiempo el Sr. Omar, que comparte la habitación con otras dos personas, evoluciona favorablemente (con cierre de la escara y movilización en silla de ruedas), aunque se mantienen las dificultades motoras y verbales.

Aproximadamente 3 meses después se suman va-rias quejas de otros residentes acerca de actitudes que adopta la acompañante (acostarse junto a él en la cama, gestos y caricias), quien suele prolongar su permanen-cia hasta las 22:00 horas. Cuando el personal le advier-te al respecto, ella se resiste a acatar las indicaciones y llega a agredir al encargado, quien realiza una denuncia policial que se caratula como “lesiones leves” en un juz-gado correccional. Debido a que no acepta limitaciones en sus visitas y también se niega a firmar un acuerdo consensuado entre los familiares y el geriátrico, deci-den prohibirle la entrada a partir de ese momento.

Con posterioridad a estos hechos, el paciente se muestra deprimido y comienza a negarse a la ingesta de líquidos y alimentos, hasta que es necesario trasla-darlo para su hidratación al nivel sanatorial. Al regreso,

persiste la actitud negativa y cuatro días más tarde se lo traslada nuevamente para hidratarlo desde donde regresa con sonda nasogástrica y un plan de alimenta-ción enteral.

Tres días después se arranca la sonda y vuelve al sa-natorio para recolocación de la misma. A fines de ese año continúa alimentado artificialmente, con regular estado clínico general. Es evaluado por un médico neu-rólogo convocado por los familiares que consigna en la historia clínica “Deterioro orgánico”. El paciente vuelve a arrancarse la sonda y por cuarta vez se lo traslada para recolocarla. En la historia clínica consta “Deterioro físico progresivo”.

Recibe antibióticos por una infección urinaria. La escara sacra evoluciona tórpidamente y aparece otra escara trocantérea izquierda. A los dos días presenta estado estuporoso aunque responde a estímulos dolo-rosos, por lo que se produce nuevo traslado donde se evalúa “neumonía aspirativa” y regresa al geriátrico con SNG. Lo reevalúa el neurólogo quien consigna “Pronós-tico reservado, deterioro lento y progresivo”.

A todo esto, por las denuncias realizadas por la amiga del paciente, concurren al geriátrico profesionales de la auditoría del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires que lo encuentran vigil, orientado auto psíquicamente pero con desorientación temporal, en buenas condicio-nes de aseo e higiene, y que manifiesta que está con-

83Octubre 2016

Proceso de Morir y Muerte en un Geriátrico

forme con la atención que recibe. Refiere que extraña mucho a su amiga, que ella lo visitó durante mucho tiempo pero que ahora no lo hace debido a la restric-ción decidida por el establecimiento y sus familiares. Se encomienda al responsable del establecimiento revisar con el equipo interdisciplinario la situación planteada.

Al día siguiente el Sr. Omar requiere sujeción, pero aun así vuelve a arrancarse la sonda con lo que se pro-duce la sexta derivación al sanatorio y regreso al geriá-trico.

El siguiente mes inicia plan de antibióticos por una reagudización de su enfermedad respiratoria, y a fines del mismo presenta negativismo. Lo evalúa un médico cirujano traído por uno de los sobrinos que constata “Escara trocantérea izquierda en evolución tórpida”. En esa fecha es visto por un médico forense debido a la continuidad del trámite judicial de las denuncias apor-tadas en su momento.

En síntesis, desde finales del mes de febrero hasta mayo del mismo año es derivado ocho veces para reco-locación de la sonda y toilette de las escaras que conti-núan evolucionando desfavorablemente. En el periodo se implementa tratamiento antibiótico y en una oportu-nidad vuelve a aspirarse. Se agrega un cuadro de ane-mia y desmejoramiento del estado general, hasta que fallece a mediados de este último mes.

DiscusiónEn función de la evolución del cuadro se plantea en

primer lugar los inconvenientes derivados de las in-ternaciones hospitalarias prolongadas, cuyos efectos desfavorables afectan especialmente a los pacientes de edad.

También la alimentación artificial tiene aspectos con-troversiales que muchas veces involucra al ámbito judi-cial. Si bien se trata de un cuidado básico al que tienen derecho todos los pacientes, ¿Es ético alimentar al que implícita o explícitamente manifiesta que no lo desea?

¿Cuándo y en qué circunstancias se debe evitar o retirar las sondas? El presente caso muestra la intervención de diversos especialistas pero no consta la coordina-ción interdisciplinaria que es imprescindible sostener a lo largo de todo el proceso terapéutico. Por último, es insoslayable la vigencia del principio de autonomía que atiende a las preferencias del paciente respecto a su calidad de vida, y la incertidumbre respecto al signi-ficado del “bien” para cada persona. Por lo cual, vuelve la pregunta: ¿En qué condiciones vitales transcurrió el último año de vida del Sr. Omar?

Comentario finalLo sucedido muestra una vez más la problemática

de la internación de las personas de edad y de las ins-tituciones prestadoras de ese servicio, que requiere una organización y capacitación que excede las regla-mentaciones burocráticas que lo regulan. El personal administrativo, profesional y de servicios que se des-empeñan en la actividad suelen carecer de formación gerontológica y capacitación permanente, así como pocas veces desarrollan sus funciones en forma inter-disciplinaria.

A su vez, las dificultades que subsisten en los recur-sos profesionales para conceder prioridad a la voluntad del paciente cuando hay diferencias de criterio entre los protagonistas, lo que muchas veces promueve la in-tervención de instancias legales, que por su naturaleza pone en cuestión toda la asistencia previa al desenlace de los hechos sin resolver la problemática nuclear del caso que se trate.

Bibliografía

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PERAZZO G. (2010) Voluntades anticipadas y su estatus bioético. Vida y Ética. Año11, Nº 1, Junio 2010.

84Revista Argentina de Gerontología y Geriatría

Introducción“El hipotiroidismo es una condición en la cual la

glándula tiroidea es incapaz de sintetizar adecuadas cantidades de hormona tiroidea para suplir los reque-rimientos de los tejidos periféricos. En el hipotiroidis-mo primario caracterizado por la falla de la glándula tiroidea en sí misma, una caída en la concentración sérica de hormona tiroidea causa un incremento en la secreción, y por ende elevación de la concentración de la TSH sérica.” (1)

La función del sistema endócrino tiroideo presenta cambios durante el envejecimiento, y a su vez, la pre-sentación de sus alteraciones patológicas es diferente en este grupo etario. En este trabajo, se desarrollará el hipotiroidismo primario, enfocado en las caracterís-ticas del anciano, ya que sus particularidades hacen que sea necesario un abordaje diferencial respecto del adulto joven. Se considera crucial para la práctica clíni-ca diaria el conocimiento de esta patología prevalente en el adulto mayor.

Hipotiroidismo en el AncianoVillalba Nuñez, Mayra Médica Geriatra Maipú 3207 Departamento 15. Villa Ballester. Partido de San Martín. Gran Buenos Aires. CP 1653Correo electrónico: [email protected] de intereses: no presenta

Recibido el 13 de abril de 2016; aceptado el 18 de mayo de 2016.

MONOGRAFÍA

RESUMEN

El hipotiroidismo subclínico y el manifiesto son trastornos comunes en las personas mayores, especialmente en las mujeres. Se asocia a significativa morbilidad si no es diagnosticada y no es tratada. Los factores que favorecen al sub-diagnóstico son: los cambios fisiológicos del envejecimiento, las enfermedades concomitantes y la polifarmacia. Dado que el tratamiento puede ofrecer una mejora en la calidad de vida del paciente, es necesario estar atento a síntomas sutiles para la sospecha diagnóstica. La indi-cación para el tratamiento de la enfermedad manifiesta es clara; sin embargo, no ocurre lo mismo para la enfermedad subclínica. No hay adecuada evidencia científica, de que el tratamiento se asocie con una disminución en la mortalidad en ancianos. Una estrecha monitorización de la función tiroidea podría ser la mejor opción para aquellos pacientes con alto riesgo de progresión a la enfermedad clínica. No hay guías concretas sobre el momento adecuado de inicio, y a qué dosis se debe comenzar el reemplazo hormonal en el anciano. Es de buena práctica iniciar con bajas dosis, evaluar la tolerancia cardiovascular, y aumentar progresi-vamente las dosis según los controles de tirotrofina plasmática (TSH). Esta monografía intenta esclarecer esta situación clínica cotidiana, mediante una revisión de la evidencia clínica disponible.

Palabras Clave: Hipotiroidismo, hipotiroidismo primario, hipotiroidismo subclínico, anciano.

Hypothyroidism In The Elderly

ABSTRACT

Overt and subclinical hypothyroidisms are common disorders in older people, especially women. If undiagnosed and untreated, it s associated with significant morbidity. Factors that favor to sub-diagnosis are: the physiological changes of aging, concomitant and polypharmacy. Since treatment can offer a better quality of life for patients, we must be attentive to subtle symptoms for early diagnosis. The indication for treatment of clinical hypothyroidism is clear; however, it doesn´t stand true to the subclinical disease. There isn´t scientific evidence that treatment is associated with a reduction in mortality in the elderly. Strict monitoring of thyroid function may be the best option for those patients with high risk to the progression of the clinical disease. There are no specific guidelines about timing and dosage to start hormone replacement in the elderly. In clinical practice, it s norm to start with low doses, evaluate cardiovascular tolerance and gradually increase the dose accordingly, after plasma thyrotropin (TSH) controls. This paper attempts to clarify this everyday clinical situation, through a review of the clinical evidence available.

Keywords: Hypothyroidism, primary hypothyroidism, subclinical hypothyroidism, elderly.

Rev. Arg. de Gerontología y Geriatría;Vol 30(2):84-89GE

RIAT

RÍA

85Octubre 2016

Hipotiroidismo en el Anciano

Materiales y métodosSe realizó la búsqueda bibliográfica de fuentes como

Pubmed, Google Scholar, Read by QxMD (aplicación móvil) en idioma inglés, de preferencia menores o iguales a cinco años de antigüedad. Se utilizaron como filtros de búsqueda las palabras: hypothyroidism, overt hypothyroidism, subclinical hypothyroidism, hy-pothyroidism elderly, management hypothyroidism, thyroid dysfunction. Se seleccionaron los artículos en función de laprocedencia de revistas de endocrinolo-gía y geriatría.

DefiniciónSe definirá la disfunción tiroidea subclínica basada en

opiniones de expertos, definición utilizada en el Estu-dio de Salud Cardiovascular (CHS), y en una reunión de consenso (Conferencia Internacional de tiroides, París, 2010). “Eutiroidismo se definió como un nivel de TSH de 0,45 a 4,49 mUI / L, el hipotiroidismo subclínico como un nivel de TSH de 4,5 a 19,9 mUI/L (…) con niveles de T4 libre normales.”(2) El hipotiroidismo clínico o manifiesto es el que presenta TSH elevada y T4 libre baja.

A pesar de su nomenclatura se diferencian una de otra por parámetros estrictamente bioquímicos, ya que pueden existir signos y síntomas tanto en una como en otra entidad. “Se piensa que el hipotiroidis-mo subclínico representa la falla tiroidea leve, como estadio inicial que puede progresar al hipotiroidismo clínico, aunque esto no se lleva a cabo en todos los in-dividuos.”(3)

Se encontraron algunos estudios que sugieren que fisiológicamente los valores normales de TSH son mayores en el anciano que en el adulto joven. Surge entonces la controversia para determinar el rango de normalidad de la TSH en el anciano, para luego poder definir enfermedad.

El estudio National Health and Nutrition Survey (NHANES III) demostró que el 12% de los mayores de 80 años que no poseían evidencia clínica de tiroiditis au-toinmune subyacente, tenían niveles de TSH mayores a 4,5 mUI/L; y que la distribución de TSH se desplaza progresivamente hacia concentraciones más altas con la edad.

Del CHS se desprende, que el aumento de TSH, acompañado de un ligero aumento de T4 libre, no es indicativo de un aumento de la prevalencia de la enfer-medad tiroidea con el envejecimiento y desaconsejan el reemplazo hormonal en estos casos.

Atzmon G y cols. concluyeron que los niveles séricos de TSH son significativamente mayores en centenarios comparada con el grupo control. Muchos otros estu-dios han mostrado un incremento en los niveles de

TSH y bajos niveles o normal-bajo de T4 libre en asocia-ción con mejor sobrevida en adultos mayores.

Los diferentes estudios consultados han demostra-do que es probable que la edad afecte los niveles de TSH. “Los resultados de la función tiroidea en los ancia-nos (> 70 años) deben interpretarse con cautela, ya que el rango de normalidad puede ser diferente de aquella en la población más joven.”(4)

EpidemiologíaLa estimación de la prevalencia e incidencia de hipo-

tiroidismo es variable. En forma global se puede decir que el hipotiroidismo subclínico es una de las enferme-dades endócrinas más frecuentes en el adulto mayor.

Se estima una prevalencia de entre 1% al 10% de hi-potiroidismo manifiesto, y del 1% al 15% de hipotiroi-dismo subclínico en adultos mayores, considerando ambos sexos. Esta variabilidad se asocia a diferencias en la ingesta de iodo en las diferentes poblaciones, diferencias en los puntos de corte para TSH y T4, así como a la estrategia de selección de pacientes entre los diferentes estudios.

Intentando explicar la prevalencia de hipotiroidismo en el anciano, Vitale y cols. manifiestan que.. “Aunque no hay evidencia clara que indique que el estrés oxida-tivo es responsable de los cambios morfofuncionales de la glándula tiroides relacionadas con la edad, el es-trés oxidativo parece estar implicado en la patogéne-sis de enfermedades autoinmunes de la tiroides (por ejemplo, enfermedad de Graves y la tiroiditis de Hashi-moto) y cáncer de tiroides. Los resultados de varios es-tudios sugieren que el estrés oxidativo está implicado en la fisiopatología de las enfermedades autoinmunes de la tiroides a través de un efecto directo sobre el sis-tema inmune.”(5)

Con respecto a las causas de hipotiroidismo, la más frecuente es la tiroiditis de Hashimoto, seguida de des-trucción iatrogénica de tejido tiroideo secundario a ci-rugía o terapia radio yodada. Causas menos frecuentes son los fármacos como: amiodarona, litio, inhibidores de la tirosín kinasa, interferón tipo I, sulfonamidas.

Cuadro clínicoLos síntomas del hipotiroidismo son variables en

cada persona e inespecíficos. La mayoría de ellos son fácilmente confundibles con los cambios fisiológicos del envejecimiento. Además, la coexistencia de enfer-medades crónicas y la polifarmacia plantean un desa-fío diagnóstico en el anciano.

Los síntomas más comunes de hipotiroidismo en el anciano, tanto clínico como subclínico son: piel seca, problemas de memoria, pensamiento enlentecido,

86Revista Argentina de Gerontología y Geriatría

Mayra Villalba Nuñez

debilidad muscular, fatiga, calambres musculares, in-tolerancia al frío, constipación. El hipotiroidismo no diagnosticado, y consecuentemente no tratado, puede asociarse a una significativa morbilidad en el anciano.

Deterioro cognitivo e hipotiroidismoEl hipotiroidismo en adultos mayores se ha asociado

con deterioro de varios dominios cognitivos, incluyen-do memoria, atención y concentración, lenguaje, fun-ciones ejecutivas y función perceptual y visuoespacial. El hipotiroidismo severo puede simular una depresión o una demencia. Los síntomas neuropsiquiátricos sue-len mejorar con el restablecimiento de la función ti-roidea.

La relación entre hipotiroidismo subclínico y cogni-ción es menos claro. “Un mecanismo candidato para explicar una posible asociación de disfunción tiroidea subclínica con el deterioro cognitivo es la enfermedad cardiovascular”(6). Aunque las enfermedades cardio-vasculares y sus factores de riesgo son importantes contribuyentes del deterioro cognitivo en la edad avan-zada, no se ha demostrado una relación significativa entre elevaciones leves de la TSH y la reducción en la performance cognitiva.

Enfermedad cardiovascularLas modificaciones cardiovasculares observadas en

los pacientes con hipotiroidismo subclínico se parecen a los cambios producidos por el hipotiroidismo clínico. Y éstos, a su vez, son similares a los cambios produci-dos por el envejecimiento, siendo difícil distinguir cam-bios fisiológicos de los patológicos.

“Están descriptos tanto en el hipotiroidismo clínico como en el subclínico la bradicardia, el descenso del llenado ventricular, la reducción de la contractilidad y el consumo de oxígeno, todo lo que lleva al descenso de la eyección cardíaca”.(7)

Otras consecuencias cardiovasculares son: el au-mento del riesgo aterosclerótico, el aumento de la rigi-dez arterial, la disfunción endotelial y la alteración de los parámetros de coagulación. Todas estas alteracio-nes retrogradan con el tratamiento con levotiroxina.

Riesgo cardiovascular e hipotiroidismo subclínicoAunque el efecto perjudicial del hipotiroidismo clíni-

co en la hemodinamia cardiovascular y en algunos de los factores de riesgo modificables para enfermedad cardíaca isquémica es ampliamente reconocida, la re-levancia clínica del hipotiroidismo subclínico en el adul-to mayor es controversial.

Según Gencer y cols. “El riesgo de insuficiencia car-diaca aumentó tanto con niveles de TSH inferior y su-perior, sobre todo en aquellos con niveles de TSH ≥10.0

mUI / L y en aquellos con TSH <0,10 mUI/L. Para la ma-yoría de los participantes con alteraciones mínimas de TSH (TSH entre 4.50-6.99 mUI/L y de TSH entre 0,10 a 0,44 mUI/L), el riesgo de insuficiencia cardiaca no au-mentó en comparación con los participantes eutiroi-deos. Al igual que en estudios anteriores, encontramos que la disfunción tiroidea subclínica es una entidad he-terogénea con diferentes riesgos de enfermedad car-diovascular según los niveles de TSH.”(8)

Los resultados reportados en la literatura científica, junto con la falta de ensayos aleatorios específicos, que incluyan a los viejos o muy viejos, dirigidos a eva-luar la eficacia de reemplazo hormonal sobre la super-vivencia global y la reducción del riesgo cardiovascular, así como a los efectos negativos del sobretratamiento; torna la decisión de tratamiento en un desafío clínico. La decisión de tratar a un anciano con hipotiroidismo subclínico debe derivar de una evaluación de las po-sibles causas de disfunción tiroidea, el riesgo cardio-vascular preexistente, la presencia de insuficiencia cardíaca, comorbilidades, fragilidad, así como el nivel de TSH sérica. “El tratamiento debe ser individualizado, gradual y supervisado de cerca una vez que cualquier morbilidad coexistente subyacente o interferencia far-macológica se haya excluido. Sin embargo, la posibili-dad de que la restauración del eutiroidismo pueda ser perjudicial en la población anciana, ésta debe ser siem-pre tenida en cuenta en la toma de la decisión de tratar a estos pacientes.”(9)

Coma mixedematosoEl coma mixedematoso ocurre casi exclusivamente

en ancianos con hipotiroidismo primario de larga data. Usualmente es precipitado por una enfermedad clínica acompañante. Los pacientes desarrollan estupor, con-vulsiones, coma con depresión respiratoria. Signos ca-racterísticos del coma mixedematoso incluyen signos neurológicos focales, hipotermia, bradicardia, hipona-tremia e hipoglucemia. Es un estado clínico severo, con alta mortalidad.

Tratamiento

Tratamiento del hipotiroidismo clínicoLa razón más importante para tratar el hipotiroidis-

mo clínico es aliviar los síntomas y evitar la progresión de la enfermedad al coma mixedematoso. En los an-cianos, bajos niveles de TSH o altos niveles de T4 libre que aún están en rangos de normalidad están asocia-dos con aumento en la mortalidad, pero lo mismo no es tan claro para altos niveles de TSH o bajos niveles de T4 libre. Gussekloo y cols. evaluaron una población

87Octubre 2016

Hipotiroidismo en el Anciano

general de personas mayores de 85 años de edad al comienzo del estudio y después de un seguimiento de 4 años concluyeron que los individuos ancianos con al-tos niveles de TSH tenían una prolongada esperanza de vida. Van den Beld y cols. mostraron que bajos niveles de T4 libre se asocian con mayor sobrevida a 4 años, reflejando un posible mecanismo adaptativo para pre-venir el catabolismo excesivo en el anciano.

“Con función tiroidea residual, la terapia de reem-plazo requiere aproximadamente 1,6 mcg/kg de le-votiroxina diaria. Los pacientes que son a tiroideos (después de la tiroidectomía total y/o terapia de yodo radiactivo) y las personas con hipotiroidismo central pueden requerir dosis más altas, mientras que los pa-cientes con hipotiroidismo subclínico o después del tratamiento para la enfermedad de Graves, pueden requerir menos.”(10)

La levotiroxina aumenta la demanda miocárdica de oxígeno, lo que puede desencadenar isquemia mio-cárdica, arritmias, especialmente fibrilación auricular. Aunque esta entidad se presente en una tasa baja, es recomendación de expertos iniciar con dosis bajas y monitorear la respuesta cardiológica.

“No hay indicaciones concretas sobre cuándo y en qué dosis iniciar la terapia de reemplazo de levotiroxi-na en ancianos con hipotiroidismo. Sin embargo, des-pués de evaluar la tolerancia cardiovascular de una do-sis inicial, la dosis debe ser aumentada gradualmente por 12,5-25 mcg cada cuatro a seis semanas hasta que el reemplazo sea adecuado, confirmado por la medi-ción de TSH sérica.”(11)

Dado que el tratamiento del hipotiroidismo clínico no se discute, se propone un seguimiento estricto del mismo, con control de efectos adversos a la medica-ción para evitar el daño potencial del reemplazo hor-monal a largo plazo.

Tratamiento del hipotiroidismo subclínico“La mayoría de los pacientes diagnosticados de hi-

potiroidismo subclínico tienen un bajo riesgo de com-plicaciones y es posible que el ser etiquetado como portador de una enfermedad´ sea más peligroso que el riesgo real de posibles problemas”.(12) El manejo del hipotiroidismo subclínico en el adulto mayor aún es controversial. Hay guías publicadas a favor y en contra del tratamiento rutinario en ancianos. Muchos traba-jos evaluaron la respuesta clínica al tratamiento del hipotiroidismo subclínico, y no pudieron mostrar me-joría en los síntomas. Sin embargo, gran cantidad de trabajos demostraron algún grado de mejoría en los factores de riesgo cardiovascular, relacionado al perfil lipídico.

En cuanto a la progresión al hipotiroidismo clínico, las dos características más importantes que sugieren pro-gresión son: altos valores de TSH, especialmente cuan-do son mayores a 10 UI/L, y la presencia de anticuerpos antiperoxidasa. Ambas medidas pueden ser seguidas por test periódicos, cada 6 meses o un año. Gopinath y cols. evaluaron los factores de riesgo pronósticos de base asociados con el hipotiroidismo clínico y subclíni-co. ”El sexo femenino y la elevada TSH como variables continuas, fueron asociadas a mayor riesgo de hipoti-roidismo subclínico. La glucemia en ayuno, el recuento de glóbulos blancos y la obesidad (IMC mayor o igual a 30 kg/m2) fueron asociados con incremento en el ries-go de progresión a hipotiroidismo clínico”.(13)

El hipotiroidismo subclínico ha sido asociado con un peor perfil de riesgo cardiovascular, tal como las alte-raciones lipídicas, pero sin evidencia de incremento en la mortalidad cardiovascular o por todas las causas en el anciano. “El hipotiroidismo subclínico puede estar asociado con resultado cardíaco adverso si la TSH es mayor a 10 mUI/L, pero no hay evidencia de que ten-ga cualquier efecto cardíaco adverso en personas con TSH <10 mUI/L”.(14)

La indicación de tratamiento de los individuos con al-tos niveles de TSH (mayor o igual a 10mUI/L) y T4 libre normal es universalmente reconocido. Pero el manejo del hipotiroidismo subclínico leve, caracterizado por TSH entre 4,5 y 10 mUI/L es controversial. Se recomien-da que los individuos con TSH elevada sean reevalua-dos a los 6-12 meses a fin de descartar incrementos transitorios de TSH. La presencia de altos niveles de anticuerpos antitiroideos y altos niveles de TSH persis-tente (mayor de 10 mUI/L por más de 6-12 meses) se asocian a alto riesgo de progresión al hipotiroidismo clínico, lo que también podría ayudar a la decisión te-rapéutica.

Cuando se decide tratar el hipotiroidismo subclínico, las guías actuales recomiendan en individuos mayores de 50-60 años iniciar con una dosis de 50 mcg de levo-tiroxina, a menos que tengan historia de enfermedad cardiovascular, en cuyo caso se recomienda iniciar con 12,5 a 25 mcg. por día. En el seguimiento se realiza do-saje de TSH cada 4 a 6 semanas luego de iniciar trata-miento, teniendo como objetivos de TSH de 3 a 4 mUI/L en individuos de 60 a 75 años, y de 4 a 6 mUI/L en los mayores de 75 años.

Riesgos del sobretratamientoA pesar de la evidencia del beneficio clínico con el

tratamiento, se ha estimado que hasta el 20% de las personas tratadas presentan TSH disminuida y efec-tos adversos asociados al hipertiroidismo. Si el inicio

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Mayra Villalba Nuñez

de levotiroxina se considera apropiado, se recomien-da un control cuidadoso de los niveles de TSH. Flynn y cols. mostraron en un estudio poblacional de 17.684 personas con una media de edad mayor de 60 años re-cibiendo tratamiento con levotiroxina a largo plazo (> 6 meses) que las concentraciones de TSH mayores de 4 mUI/L o menores a 0,03 mUI/L se asociaron con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares, arritmias, y fracturas. Este estudio pone de relieve la necesidad de un ajuste cuidadoso de levotiroxina hasta alcanzar niveles de TSH apropiados.

DiscusiónEn esta revisión han quedado expuestos los menes-

teres de esta patología en cuanto al cuadro clínico, el diagnóstico y el tratamiento. No sólo se carece de algoritmos de manejo, sino que es necesaria una eva-luación de riesgos y beneficios en todas las instancias de atención, desde la solicitud de estudios de función tiroidea, hasta el seguimiento de pacientes ya tratados por tiempo prolongado.

El diagnóstico debe empezar con la sospecha clínica diferenciándolo de los cambios fisiológicos del enveje-cimiento. Una vez planteada la decisión diagnóstica, el primer paso es el dosaje de TSH, y ante un valor eleva-do, se deben dosar T4 libre y anticuerpos antiperoxida-sa. Recordando que existen elevaciones transitorias de TSH se recomienda confirmar la persistencia de dicha elevación durante 6-12 meses. Si persiste elevada, su-mado ello a una T4 libre baja y anticuerpos positivos y ecografía compatible, no hay dudas de que se trata de una Tiroiditis de Hashimoto, y se comenzará el tra-tamiento. Se iniciará levotiroxina en dosis bajas por recomendación de expertos (nivel de evidencia V). Los aumentos de dosis serán progresivos cada 4 a 6 sema-nas y se titulará la dosis en función de la medición de la TSH y la tolerancia cardiovascular.

En el hipotiroidismo subclínico, el riesgo de progre-sión a enfermedad clínica es mayor en aquellos con TSH>10 UI/L y anticuerpos positivos con ecografía com-patible. En este punto se puede optar por el monitoreo estricto hasta la progresión, dado que no se ha demos-trado beneficio en el tratamiento de este grupo o bien iniciar tratamiento para alivio sintomático.

En todos los pacientes tratados se debe realizar se-guimiento y reevaluación permanente sobre los be-neficios del reemplazo hormonal. Ya que, por interac-ciones nuevas, comorbilidades o respuesta adversa al eutiroidismo, puede necesitarse reconsiderar la indi-cación o la dosis.

ConclusiónLos médicos que asistimos a adultos mayores te-

nemos la dificultad diaria de discernir entre cambios fisiológicos y patología. También nos preguntamos si el tratamiento propuesto para determinada patología, beneficiará al paciente como individuo. El intento de aplicar niveles de evidencia en la atención del adulto mayor se frustra en la ausencia de trabajos que los in-cluyan, y nos lleva a arrastrar conclusiones de estudios realizados en adultos jóvenes.

Considero importante avanzar en el conocimiento del hipotiroidismo clínico y subclínico en el anciano, ya que sus síntomas son muy similares a los síntomas del proceso de envejecimiento normal. Entender cómo se diagnostica y, sobre todo, reconocer cuándo el tra-tamiento puede ser apropiado. También ponderar los riesgos potenciales, como la mayor incidencia de frac-turas y arritmias, que podría resultar del sobretrata-miento de los ancianos con elevación leve de la TSH. Son necesarios más estudios controlados y randomiza-dos en la población anciana acerca de esta patología. La falta de evidencia científica que los incluya hace que el juicio clínico prime en las decisiones en este grupo. Y estas decisiones, se tomarán mejor cuanto más se conozca acerca de la fisiología y fisiopatología del hi-potiroidismo en el anciano, pero sobre todo teniendo en cuenta las características individuales de cada pa-ciente, en función de su historia clínica y su valoración geriátrica integral.

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89Octubre 2016

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90Revista Argentina de Gerontología y Geriatría

La Revista Argentina de Gerontología y Geriatría (RAGG) es el órgano de difusión de la Sociedad Ar-gentina de Gerontología y Geriatría (SAGG).

Desde el año 2016, la RAGG adoptó el formato digital y publica contribuciones originales que se relacionan con el ámbito de la Medicina Geriátrica, la Gerontología y temas relacionados. Acepta trabajos redactados en español y, eventualmente, en inglés o portugués. La edición electrónica de la Revista Argentina de Geronto-logía y Geriatría se encuentra en la siguiente dirección: www.sagg.org.ar/ragg.

Para información más detallada, consultar el REGLA-MENTO DE PUBLICACIONES DE LA S.A.G.G. en la si-guiente dirección: www.sagg.org.ar/ragg

Notas Preliminares

Ética EditorialLa decisión de aceptar o rechazar un trabajo se basa

estrictamente en un proceso de revisión por pares o colegas (peer review), árbitros (referees) o revisores (re-viewers). La revista adhiere a las recomendaciones del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas y cumple los Requisitos de Uniformidad para Manus-critos enviados a Revistas Biomédicas (documento dis-ponible en: www.icmje.org).

Responsabilidades del autor

1. Carta de PresentaciónTodo manuscrito deberá estar acompañado por una

carta de presentación firmada por todos los autores en la que se especifique a qué categoría pertenece el ar-tículo.

Si alguna parte del manuscrito ha sido publicada o remitida a otro medio (por ejemplo, tablas o ilustra-ciones), esta información deberá ser consignada y los autores tendrán que presentar los permisos de publi-cación correspondientes.

2. Financiación y Conflicto de InteresesLos autores deben indicar cualquier interés finan-

ciero directo o indirecto que puedan tener relación con el manuscrito presentado, debiendo autorizar a la Revista Argentina de Gerontología y Geriatría la pu-blicación de dicha información si así lo consideran los editores. A los autores que declaren algún interés fi-

nanciero se les pedirá que firmen una Declaración de Conflicto de Intereses.

3. BioéticaLos autores deben garantizar que toda investigación

experimental realizada con humanos en el trabajo se haya obtenido con consentimiento informado y que se hayan respetado las pautas éticas de la institución a la que pertenecen y de la Declaración de Helsinki de 1975, con la revisión de octubre del 2000 (disponible en: http://www.wma.net/e/policy/b3.htm - versión en inglés y español). En caso de ensayos clínicos contro-lados, deberá seguirse la normativa CONSORT, dispo-nible en: http://www.consortstatement.org; mientras que, si se trata de una evaluación de performance diag-nóstica, hay que seguir la normativa STARD, disponible en: http://www.stard-statement.org/. Si se presentan trabajos de experimentación con animales, deberán explicitarse las condiciones de trabajos con los mismos y la autorización o pautas de manejo de los animales emanados por una institución oficial o privada, o bien las pautas de leyes internacionales o del país/estado de origen del trabajo.

4. OriginalidadEl envío de un trabajo a la RAGG para su evaluación

implica: a) que dicho trabajo no haya sido publicado pre-viamente (excepto en forma de resumen o como parte de una tesis); b) que dicho trabajo no se encuentre bajo consideración de publicación en ninguna otra revista o medio de divulgación científica; y c) que su publicación haya sido aprobada por todos los autores y coautores del trabajo, así como también por la institución en la que se ha desarrollado.

5. PlagioTodos los manuscritos recibidos en la RAGG se pro-

cesan de forma automática a través de un programa ad hoc antes de someterse a la revisión por pares.

Requisitos para la publicación

6. CopyrightUna vez aceptado el artículo, se solicitará al autor

responsable que complete un «Acuerdo de publicación en la revista. Se le enviará un mensaje de correo elec-trónico confirmando la recepción del manuscrito y ad-

REGLAMENTO DE PUBLICACIONES DE LAREVISTA ARGENTINA DE GERONTOLOGÍA Y GERIATRÍA

REGL

AMEN

TO

91Octubre 2016

Reglamento de Publicaciones

juntando el documento de dicho Acuerdo. La Revista Argentina de Gerontología y Geriatría es de acceso libre (Open Access).

El autor transferirá el copyright a la Sociedad. Si se incluyen pasajes de otros trabajos con co-

pyright, el/los autor/es debe/n obtener la autorización por escrito de los titulares del mismo y mencionar la/s fuente/s del artículo.

Preparación

7. Envío de manuscritos Los manuscritos deben enviarse por e-mail a ragg@

sagg.org.ar, en formato PDF.

8. Normas específicas para cada SecciónEl Comité Editorial de la RAGG considerará para su

publicación trabajos relacionados con Medicina Ge-riátrica, Gerontología y temas afines a la Especialidad. Los autores deberán adecuar los trabajos remitidos, de acuerdo con sus objetivos, a las siguientes categorías:

a) Originalesb) Revisión de temac) Comunicaciones d) Monografíase) Informe de Caso o Serie de casosf) Carta Científicag) Cartas al Editor y Respuesta

a) OriginalesLos trabajos deberán presentar nueva información

relevante basada en la descripción y/o evaluación es-tadística de casos propios a partir de investigaciones originales. El cuerpo del trabajo no debe superar las 4500 palabras, no puede contener más de 20 figuras y el número máximo de autores será de 6 gerontólogos y/o geriatras.

La organización del manuscrito es la siguiente:I. Resumen:

Debe ser lo suficientemente claro e informativo para permitir la comprensión del trabajo; ser es-tructurado, con un máximo de 250 palabras y estar dividido en 5 partes: Objetivo; Materiales y Métodos; Resultados; Discusión y Conclusión; pre-sentar de 3 a 5 palabras clave; y no utilizar abre-viaturas ni citas bibliográficas. En todos los casos deberá elaborarse un resumen en inglés (abstract) de similar extensión e idéntica segmentación a la versión en español. Es decir, debe dividirse en: Ob-jective (Purpose); Materials and Methods; Results; Dis-cussion y Conclusion; y presentar de 3 a 5 keywords.

II. Introducción:Consta de tres partes. La primera define el pro-blema, la segunda hace un breve recuento de lo que se conoce respecto del problema y en la tercera parte se exponen los objetivos del trabajo, teniendo en cuenta lo desarrollado en los párrafos anteriores.

III. Materiales y Métodos:Se indican claramente los criterios de selección de los sujetos incluidos en el trabajo. El protocolo debe ser expuesto claramente, teniendo en cuenta los datos que son útiles para el trabajo. Si se trata de un trabajo no clínico, deben descri-birse las características completas de los sujetos en estudio, ya que la experiencia debe poder ser reproducida en su totalidad.

IV. Resultados:Todos los resultados en relación con el trabajo se exponen de manera clara y lógica, compren-diendo también los resultados negativos. Si se utilizan tablas, éstas y el texto no deben repetir la información. Se utiliza el tiempo pasado. En esta Sección deberán incluirse las ilustraciones perti-nentes a la casuística analizada/estudiada.

V. Discusión:Se discuten tanto los materiales como los mé-todos, y se examina la validez de los resultados.

VI. Conclusión:Se resumen brevemente los resultados del es-tudio y sus consecuencias. Estos deben despren-derse rigurosamente de la casuística analizada.

VII. Bibliografía:No puede superar las 50 citas bibliográficas. (Con-sultar apartado Citas Bibliográficas)

b) Revisión de TemaActualización de un tema o técnica que abarque los úl-

timos conceptos referentes a aspectos clínicos o geron-tológicos. Es un artículo basado en la descripción de la experiencia del autor en un tema determinado, funda-mentado en una sólida revisión bibliográfica. Además, in-tegran esta categoría los trabajos sobre temas anexos (le-gislación, ejercicio profesional, etc.). El resumen no debe estar estructurado y no puede superar las 250 palabras. En él se plantean el objetivo y las partes esenciales. Es ne-cesaria la elaboración de un resumen en inglés (abstract). Deben presentarse hasta 5 palabras clave (keywords) y el cuerpo del trabajo no debe superar las 3000 palabras.

Las citas bibliográficas no excederán las 70 y sólo se podrán incluir hasta 15 figuras. El número máximo de autores será de 6 geriatras y/o gerontólogos.

92Revista Argentina de Gerontología y Geriatría

Reglamento de Publicaciones

c) Comunicaciones Hallazgos diagnósticos, observaciones epidemioló-

gicas, resultados terapéuticos, efectos adversos, tra-bajos preliminares o cualquier otro evento que por su importancia ameriten ser comunicados. El material debe organizarse de la siguiente manera: resumen no estructurado o estructurado (máximo: 250 palabras), y entre 3 y 5 palabras clave (en castellano e inglés), in-troducción, descripción sintética de las observaciones y discusión breve. No es necesaria una conclusión. Las figuras no deben superar las 6. Las referencias biblio-gráficas no deben ser más de 15. El cuerpo del artículo no debe superar las 2000 palabras y el número máximo de autores será de 6 geriatras y/o gerontólogos.

d) Monografías Descripción y tratamiento especial de determinada

parte de la Medicina Geriátrica y/o de la Gerontología y/o de algún tema en particular, referido a la Especia-lidad. Las referencias bibliográficas y los textos deben ser relativamente breves. Hay que elaborar un resumen no estructurado en castellano e inglés de hasta 250 palabras, y se deben incluir de 3 a 5 palabras clave/ke-ywords. El cuerpo del trabajo no debe superar las 3000 palabras y no puede contener más de 15 figuras. Se per-miten hasta 50 citas bibliográficas y el número máximo de autores será de 6 geriatras y/o gerontólogos.

e) Informe de caso o serie de casosContendrán título (en español e inglés, en los que no

se indicará el diagnóstico final), autores, resúmenes (no más de 150 palabras) en español e inglés, palabras clave en ambas lenguas y estarán compuestos por presen-tación del caso, discusión clínica, justificando la pre-sentación del mismo por infrecuencia, valor etiológico, pronóstico, diagnóstico, terapéutico, por la importancia del diagnóstico diferencial. No podrán superar las 2.000 palabras, hasta dos tablas o figuras y no más de 15 refe-rencias. Resumen no estructurado.

f) Carta CientíficaNarración no estructurada de un caso clínico o ge-

rontogeriátrico, dirigida al Editor. Debe contener una introducción donde conste el objetivo, un desarrollo corto y la evolución del caso. No incluirá resumen, conclusión o tablas, ni tampoco palabras clave. La ex-tensión del manuscrito no podrá superar las 1000 pa-labras. Se aceptarán hasta 4 figuras y las citas biblio-gráficas no deberán superar las 10. El número máximo de autores será de 6 geriatras y/o gerontólogos. Ante la recepción de un caso clínico, el Editor podrá reco-

mendar esta modalidad de presentación cuando lo considere oportuno.

g) Cartas al Editor y RespuestaTrabajo relativamente breve que expresa el juicio

personal del/los autor/es sobre un determinado tópico controvertido, o bien críticas o discrepancias con artí-culos publicados en la RAGG, elaboradas de manera constructiva, objetiva y educativa. Las cartas deberán aclarar, en el marco del derecho a réplica, los puntos controvertidos del artículo o tema en cuestión. Este tipo de artículo no lleva resumen ni palabras clave y el cuerpo del texto no puede superar las 700 palabras. Puede contener hasta 2 figuras y 5 citas bibliográficas. El número máximo de autores será de 3 geriatras y/o gerontólogos.

• Presentación de Caso (Case Report): relatos de casos raros por su forma de presentación, escasa frecuencia o asociación inusual con otra entidad.

9. Estructura de los TrabajosI. Página de Título (Primera Página)Esta página debe incluir el título del artículo (en cas-

tellano y en inglés), los nombres de los autores y la dirección (incluyendo código postal) de la institución donde se desarrolló el trabajo. A su vez, deberá identi-ficarse al autor para el envío de correspondencia indi-cando dirección, teléfono y e-mail. En este documento deberá incluirse el texto relativo a la Contribución de Autoría y especificar si existe Conflicto de Intereses y/o Financiación. Los Reconocimientos a personas, por colaboración en el estudio o la preparación del manuscrito, así como a Centros o Entidades que hayan apoyado la elaboración del trabajo, podrán incluirse en esta página.

II. Página de Título “Ciega” (Segunda Página)El texto del manuscrito deberá comenzar por el

nombre de la sección a la que corresponde y el título del trabajo sin el nombre de los autores, a fin de ser usada en el proceso de revisión por pares (peer review).

El texto del manuscrito deberá organizarse de acuerdo a la categoría a la que este corresponda.

III. Resumen – AbstractExcepto la Carta al Editor y la Carta Científica, todos

los artículos deberán incluir un resumen/abstract. En el caso de los originales, dicho resumen deberá segmen-tarse acorde con lo expuesto anteriormente en este Reglamento, en el apartado de Originales. En las otras categorías, el resumen/abstract correspondientes no

93Octubre 2016

Reglamento de Publicaciones

requieren segmentación (es decir, no habría que divi-dirlo en Objetivo, Materiales y Métodos, etc.).

IV. Palabras Claves – KeywordsExcepto en la Carta al Editor y la Carta Científica todos

los artículos deben incluir entre 3 y 5 palabras clave, en español e inglés, e incluirse en la Página de Título “Ciega”.

V. Citas BibliográficasLas citas deben escribirse a doble espacio comen-

zando en página separada y tienen que estar nume-radas consecutivamente de acuerdo con el orden en que aparecen en el texto. Todas las citas que aparezcan listadas en las citas bibliográficas deben indefectible-mente estar incluidas como referencia en el texto. Dichas citas deberán escribirse en superíndice (por ejemplo,21) y aparecerán al final de la frase que con-tenga información a referenciar. En caso de citarse los nombres de los autores, la cita deberá incluirse inme-diatamente después de estos (por ejemplo, Fustinoni, O. et al.4).

Las referencias deben numerarse en forma con-secutiva, en el mismo orden en que son citadas por primera vez en el texto. En las referencias donde se citan seis o menos autores, deben figurar todos ellos con apellido e inicial del nombre. En caso de ser siete o más autores, sólo los seis primeros deben identifi-carse y luego deben ir seguidos de et al. El título de las revistas citadas deberá abreviarse acorde al Index Me-dicus MEDLINE (disponible en: http://www.ncbi.nlm. nih.gov/pubmed). A manera de ejemplo, suministramos las maneras correctas de citar:

• Artículo de RevistaJosé Gutiérrez Rodríguez, Marta Alonso Álvarez, Carmen Varela Suárez, Juan José Solano Jaurrieta. Factores de riesgo asociados a deterioro funcional en el anciano tras su consulta en un servicio de ur-gencias. Rev Mult Gerontol 1999; 9:139-146.

• Capítulo de LibroHenrich, WL. Diálisis. México McGraw-Hill Interame-ricana; 2001. P94 Chamoles N, García Erro, M. Los errores congénitos del metabolismo. En Sica REP, Muchnik S. Clínica Neurológica. Buenos Aires: La Prensa Médica; 2003. p 173-202.

• Libro CompletoRisgven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 20 ed. Albany (NY): Delmar Pu-blishers; 1996.

• Las citas de resúmenes bibliográficos, editoriales y cartas al editor deben aclarar su origen:

Spargo PM, Manners JM. DDVAP and open heart surgery (letter). Anaesthesia. 1989; 44:363-4. Fu-hrman SA, Joiner KA. Binding of the third component of complement 3 by Toxoplasma gondii (abstract). Clin Res. 1987;35:475ª

• Cita de Revista OnlineFriedman SA. Preclamsia: a review of the role of pos-taglandins. Obstet Gynecol (serial online). January 1988; 71:22-37. Available from: BRS Information Te-chnologies, McLean VA. [consultado Dec 1990]

• Cita de Base de DatosEARSS: the European Antimicrobial Resistance Sur-veillance System [Internet].Bilthoven (Netherlands): RIVM. 2001 - 2005 [cited 2007 Feb 1]. Available from: http://www.rivm.nl/earss/.

• Cita de Página WebGostin LO. Drug use and HIV/AIDS (JAMA HIV/AIDS website) June 1, 1996. Updated (Actualizado): june 26, 1997.

Para más información en relación con otras fuentes

citables (por ejemplo: actas de conferencia, artículo presentado en conferencia, etc.), se recomienda con-sultar las Normas de Vancouver (pueden consultarse en http://www.icmje.org).

VI. TablasDeben asociarse con un breve título descriptivo y nu-

merarse en el orden en el que aparecen en el texto.Las abreviaturas deben aclararse en una nota al pie.

Deben ser “autoexplicativas” y no duplicar datos sumi-nistrados en el texto o las figuras. Las referencias bi-bliográficas deben numerarse en secuencia con las del texto. Si se utilizan datos procedentes de otra fuente, publicada o inédita, hay que solicitar la autorización por escrito a la revista o editorial fuente y reconocer su origen.

VII. Figuras o IlustracionesSe aceptarán las figuras o ilustraciones indicadas en

cada categoría. El número de la figura debe coincidir con el número asignado en el texto y se asigna de forma correlativa.

Las fotos, figuras o ilustraciones deben ser enviadas mediante soporte digital. Las mismas tendrán que contar con una resolución igual o mayor a 800x600

94Revista Argentina de Gerontología y Geriatría

Reglamento de Publicaciones

píxeles (300 dpi), en formato JPG. La medida mínima de ancho es de 8.5 cm y el máximo de 17.5 cm.

Dentro del Word se pueden incluir las imágenes para ver la ubicación en el trabajo, pero tendrán que ser enviadas también por separado ser de excelente reso-lución y uniformes en tamaño.

VIII. EpígrafesCada figura deberá acompañarse de su respectivo

epígrafe, deben escribirse en la misma hoja del manus-crito, a doble espacio como el resto del texto. En caso de referencias bibliográficas en las leyendas de las fi-guras, deben numerarse en secuencia con las del texto.

IX. EstadísticaDescribir los métodos estadísticos con detalle su-

ficiente para que el lector, versado en el tema y que tenga acceso a los datos originales, pueda verificar los resultados presentados. En lo posible, cuantificar los hallazgos y presentarlos con indicadores apropiados de error o incertidumbre de la medición. Analizar la elegi-bilidad de los sujetos de experimentación y dar los de-talles del proceso de aleatorización.

Presentación de los trabajos

I. TextoEl texto debe estar escrito a doble espacio (incluidas

las citas bibliográficas, tablas/gráficos, pies de figuras y

comentarios a pie de página). Si se utilizan abreviaturas o iniciales, estas deben estar previamente explicadas en el texto. Las páginas deben numerarse desde la portada. El nombre de los autores debe aparecer sólo en la primera página.

Las drogas y sustancias químicas deben referirse por su nombre genérico y no por su nombre comercial.

II. Abreviaturas y AcrónimosDefina las abreviaturas y acrónimos al comienzo del

texto, empleando primero la palabra completa seguida de la abreviatura entre paréntesis: por ejemplo, Valo-ración Geriátrica Integral (VGI).

Después de aceptado el trabajo

Pruebas de autor Se enviará un conjunto de pruebas de página (en ar-

chivos PDF) por correo electrónico al autor encargado de la correspondencia. Si no desea utilizar la función de anotaciones en PDF, puede enumerar las correcciones (incluidas las respuestas del formulario de dudas) y en-viarlas a la RAGG por correo electrónico. En esta fase solamente se considerarán cambios significativos en el artículo que fue aceptado para su publicación con el permiso del Director. Es importante asegurarse de que todas las correcciones se nos envían de vuelta en una comunicación: compruébelo minuciosamente antes de responder.