92 ARCH GIN OBSTET • 2008; 46(3): 69–99

A. JABIB, J. fERREIRO, M. CHAPPE, M. ALBINI

Caso Clínico | Actinomicosis pélvica: dificultades diagnósticas

caso clínico

actinomicosis pélvica: dificultades diagnósticas

a. Jabib1, J. Ferreiro2, M. Chappe3, M. albini3

resumenEl presente trabajo tiene como objetivo mostrar una experiencia de aplicación de un modelo asistencial interdisciplinario en el Servicio de Salud Sexual y Reproductiva del centro de referencia a nivel nacional, Hospital de la Mujer, Dra. Paulina Luisi, Centro Hospitalario Pereira Rossell (CHPR) entre mayo 2007 y junio 2008. Se analiza la entrevista conjunta, integrada por médico/a u obstetra partera y psicóloga, en la atención a las muje-res que llevan un embarazo no deseado–no aceptado, identificando las características específicas de este dispositivo, sus fortalezas y sus debi-lidades. Se considera fundamental integrar la visión de los profesionales del área biomédica, con quienes las psicólogas compartimos la consul-ta, sumado a las impresiones de las usuarias recogidas en las encuestas, los registros de los formularios psicológicos, y nuestra experiencia pro-fesional en el Servicio.Palabras clave: Actinomicosis pélvica. Dispositivos intrauterinos/complicaciones.

abstract We present a case report of a tumoral pelvic inflammatory disease caused by Actinomyces sp. A 38-year-old woman, carrying an IUD for 7 years, was admitted after 15 days of colic pain affecting lower abdomen. She had fever 38.5 C. A tumor with net limits, of 12x10 cm, was detected, occu-pying the left cul de sac, pressure on it was very painful. White blood cellscount: 29,000. CRP: 162 mg / dl. Treatment was initiated with ampicillin-sulbactam, clindamycin and azithromycin. The IUD was removed. Laparotomy was performed and the tumour mass excised. Actinomyces sp. we-re isolated from IDU and abscess. Good progress afterwards with normal controls. Approximately 25 per cent of IUDs are colonised with species of the genus Actinomyces, 2-4% developing severe infections, as is the case with this patient.Key words: Pelvic actinomycosis. Intrauterine Devices/complications.

Algunas infecciones del tracto genital femenino constituyen un verdadero desafío diagnostico para el clínico, siendo la actino-micosis pélvica una de ellas.

La actinomicosis es una patología infecciosa bacteriana crónica de progresión lenta, cuya presentación clínica e histo-patológica característica se relaciona con la observación y/o aislamiento de bacilos grampositivos filamentosos anaerobios, generalmente pertenecientes a las especies del genero Acti-nomyces.(1)

Estos microorganismos son habitualmente aislados de las superficies mucosas de humanos y animales formando parte de la flora normal de estas.

Esta infección ocurre en pacientes inmunocompetentes, teniendo como puerta de entrada la disrupción de barreras anatómicas, que permiten el acceso de la flora comensal de las mucosas a los tejidos profundos, donde estas especies bacte-rianas, no patógenas per se, actuarían como agentes oportu-nistas de una infección típicamente endógena y polimicrobia-na, acompañándose por otras especies integrantes de esta flo-ra, también anaerobias (Peptostreptococcus spp, Porphyromo-na spp, Prevotellas spp, etc.) y aerobias–anaerobias facultati-vas como las enterobacterias, en especial E. coli.

Tradicionalmente se consideraba la actinomicosis pélvi-ca como secundaria a una infección intra–abdominal, como la apendicitis. Actualmente la asociación de la actinomicosis con el uso de dispositivos intrauterinos (DIU) se ha convertido en

1. Ex Residente de Clínica Ginecotocológica “A”. 2. Asistente de Clínica Ginecotocológica “A”.3. Jefe de Sector Bacteriología, Departamento de Patología Clínica, Centro Hos-

pitalario Pereira Rossell. Correspondencia: Dr. Alejandro E. Jabib. Obligado 1005/206 CP:11300, Monte-

video Uruguay Tel.711.11.41 e-mail: alejabib@gmail.com

el origen reconocido de la enfermedad abdomino-pélvica.(2) Es nuestro objetivo ilustrar con un caso clínico este desafió diag-nostico, junto a una breve revisión de la literatura.

revisión de La LiteraturaLa asociación de Actinomyces y DIU se basa fundamentalmen-te en dos tipos de observaciones. En primer lugar, es frecuen-te observar la morfología característica de las especies de Ac-tinomyces en la Colpocitología Oncológica con la coloración de Papanicolaou de screening, en mujeres asintomáticas usua-rias de DIU. La frecuencia de colonización aumenta en forma exponencial al tiempo desde la inserción del DIU, especial-mente después de los 4 años.

En segundo lugar, según algunos estudios, la actinomico-sis pélvica invasiva se produce casi exclusivamente en muje-res con DIU (3;4;5;6).

La forma pélvica es infrecuente y de difícil diagnóstico. Es-tas formas de presentación pélvica van desde la simple colo-nización, hasta otras más complejas e invasoras, con tenden-cia a formar abscesos de gran tamaño, tabicados y con compo-nente sólido, los cuales frecuentemente fistulizan, presentando un exudado purulento con gránulos amarillos característicos, conocidos como “granos de azufre” (7;8;9;10;11;12;13).

Esta enfermedad pélvica, tiende a llamarse en la practica clínica la “gran imitadora” ya que puede tener múltiples presen-taciones clínicas. También se ha afirmado que se trata de “la enfermedad con peor diagnostico”, y que “no hay enfermedad que pase más frecuentemente desapercibida por los clínicos más experimentados” (14; 15), lo que hace que la actinomicosis pélvica figure en el diagnostico diferencial, tanto de procesos infecciosos como neoplásicos del área abdomino-pelvica.

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Aproximadamente el 25% de los DIU están colonizados por especies del genero Actinomyces y de estos 2 a 4% desarro-llan en ultima instancia infecciones actinomicoticas serias(15).Dentro de la población de usuarias de DIU, la especie que in-fecta con mayor frecuencia es Actinomyces israelii, La presen-tación clínico patológica de este caso no difiere de la actinomi-cosis pélvica producida por otras especies de Actinomyces.(16)

anatomia patoLogicaLa enfermedad clásica se caracteriza por una lesión fibrosa densa, supurativa y crónica. En general, estas lesiones apare-cen como un tumor único o múltiple intensamente indurado.

A medida que la lesión evoluciona, se reblandece y supu-ra en forma central conteniendo los característicos “gránulos de azufre”. Las paredes fibrosas de la masa son descritas co-mo de característica leñosa, y en la ausencia de supuración, se confunden con una neoplasia benigna o incluso un carcinoma. La fibrosis extensiva, es una de las principales características anatomo- patológicas de la actinomicosis. (14)

El diagnóstico histopatológico se realiza frente al mate-rial, obtenido por aspiración, de las lesiones macroscópicas, o de piezas quirúrgicas. Al teñir las muestras con Hematoxilina-Eosina 500, se encuentra un infiltrado denso con linfocitos, cé-lulas plasmáticas, histiocitos espumosos, polimorfonucleares y zonas donde se aprecian formas granulares, los caracterís-ticos gránulos de azufre con radiaciones eosinofilas llamadas “clubs” o clavas, dentro de los cuales se observan rosetas den-sas de bacilos filamentosos en disposición radial. Cada roseta varia entre 30 y 400 micras. Cuando los gránulos son grandes se pueden apreciar visualmente o adheridos a los apósitos del drenaje y son típicos de esta enfermedad.

microbioLogiaLos bacilos grampositivos anaerobios no esporulados consti-tuyen un grupo bacteriano diverso tanto desde el punto de vis-ta genético como fenotípico. Los géneros Actinomyces, Pro-pionibacterium, Arcanobacteriun, Mobiluncos, etc., represen-tan las líneas filogenéticas más recientes, entre los cuales se encuentra varias de las especies vinculadas con la actinomico-sis o las llamadas en la terminología anglosajona “actinomyco-sis-like”, o infecciones con presentaciones clínicas sugerentes de actinomicosis.(14)

frecuentemente los agentes de este grupo pasan inadver-tidos para mucho laboratorios, dadas sus características de cultivo que requieren más de 48 horas de incubación en con-diciones de anaerobiosis y en medios enriquecidos especial-mente. Si se obtiene un cultivo positivo, la identificación a nivel de especie también plantea dificultades, por lo cual considera-mos que para un laboratorio clínico la identificación hasta nivel de genero es suficiente para el manejo del medico tratante.(10)

También es frecuente observar otras especies bacterianas que se asocian a este proceso como los anaerobios Peptos-treptococcus spp, Porphyromona spp, Fusobacterium spp, etc. , así como también enterobacterias.

Es fundamental recordar que para recuperar bacterias anaerobias en cultivo se debe comenzar por una recolección apropiada de la muestra, además de evitar la contaminación que pueda falsear los resultados. (17)

De todas maneras el hallazgo de bacilos Gram positivos fi-lamentos en una muestra para estudio bacteriológico nos debe de hacer sospechar la presencia de Actinomyces spp.

La detección mediante un frotis de Papanicolaou de baci-los filamentosos finos (50% de especificidad), debe interpretar-se con cuidado pues las acumulaciones de espermatozoides,

los filamentos de mucina y los hilos de las cerdas del DIU pue-den simular los filamentos y los gránulos de azufre que carac-terizan esta infección. (2)

caso cLinicoa.C.; 38 años; casada; ama de casa; procedente de Montevi-deo; sin antecedentes personales ni familiares a destacar. La menarca fue a los 13 años, tipo menstrual habitual de 4/28.Gesta 6, para 6. No tuvo patología ginecológica. Dispositivo in-trauterino (DIU) insertado 7 años antes.

Consulta en puerta de emergencia por cuadro de 15 días de evolución caracterizado por dolor tipo cólico hipogástrico, aumentando de intensidad en su evolución, con irradiación a hemivientre inferior con predominio a dicho nivel, fosa iliaca iz-quierda y flanco izquierdo, con irradiación a dorso. fiebre de hasta 39,5ºC y chuchos de frió en varias oportunidades por lo que se automedica con analgésicos y antitérmicos, cediendo el cuadro parcialmente. Refiere flujo amarillento verdoso féti-do, no pruriginoso. Tránsito digestivo: episodios alternados de constipación-diarrea. Tránsito urinario: disuria, pujos y tenes-mos vesicales.

Del examen físico general al ingreso se destaca: paciente dolorida, temperatura axilar de 38,5ºC. El abdomen era blando, depresible, doloroso a la compresión de hipogastrio, fosa ilía-ca izquierda y flanco izquierdo. Existía una tumoración a dicho nivel de límites netos, de 12x10 cm., de superficie lisa y con-sistencia firme-elástica La misma tumoración se comprobó al examen genital, separada del útero y muy dolorosa. Además, flujo amarillento fétido.

Cuenta de glóbulos blancos: 29.300. PCR: 162,0 mg/dl.Se inició tratamiento antibiótico con ampicilina-sulbactam,

clindamicina y azitromicina por diagnóstico presuntivo de en-fermedad inflamatoria pélvica. Se extrajo el DIU y se practicó una laparotomía, comprobándose un extenso proceso adhe-rencial, constituido por asas intestinales, sigmoides, epiplón, que engloba todo el anexo izquierdo, en el cual asienta un abs-ceso tuboovárico, que fue resecado.

Tanto el pus del absceso como el DIU desarrollaron Acti-nomyces sp. Se mantuvieron la ampicilina-sulbactam y la clin-damicina por 14 días, con excelente evolución postoperatoria. En los controles subsiguientes persistió asintomática.

diiscusionla actinomicosis pélvica es de diagnostico clínico difícil y rara vez se realiza antes de la laparotomía. La presentación clínica es típicamente insidiosa por lo cual el diagnostico frecuente-mente se retarda (7; 14), como se observa en la descripción que realizamos de nuestro caso. Son elementos clínicos de sospe-cha la latencia de meses e incluso años de los síntomas y el antecedente de ser usuaria de DIU. (18)

La colonización inicial de Actinomyces spp. puede ser se-guida por una etapa invasiva, a veces después de un tiempo considerable, ya que los gérmenes necesitan de una condición traumática que les facilite el acceso a los tejidos o una enfer-medad inflamatoria pélvica. Conforme pasa el tiempo la infec-ción supurada por Actinomyces se vuelve crónica produciendo daño tisular, cuya tendencia es a propagarse por continuidad comprometiendo órganos vecinos. Puede llegarse a la situa-ción de “pelvis congelada” que remeda un tumor maligno avan-zado o una endometriosis. (16) En teoría, es posible que la co-lonización por Actinomyces nunca sea seguida por una infec-ción invasiva, y esta forma solo ocurra desde un comienzo en un subgrupo de mujeres susceptibles (3)

La forma abdomino-pélvica de la actinomicosis es la de

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diagnostico más tardío; la catalogación prequirúrgica correc-ta se realiza en menos de 10% de los casos(16). Contribuyen a este retardo la imposibilidad de diagnostico serológico y la controversia aun presente de la utilidad de las muestras cervi-co–vaginales para realizar diagnostico de actinomicosis pélvi-ca. Habitualmente el diagnostico se realiza a través de la pieza anatomo patológica, luego del acto quirúrgico.

El tiempo entre la inserción del DIU y el desarrollo de la infección varia. La actinomicosis aparece raramente antes de dos años de colocado el DIU y parecería que el riesgo aumen-ta con el correr del tiempo (14).

Si bien la asociación de actinomices y DIU esta bien docu-mentada también se observan casos en mujeres sin dispositi-vos. El amplio uso del DIU y el pequeño numero de actinomi-cosis pélvica, hacen plantear que los riesgos parecen ser me-nores, sin embargo las consecuencias de la infección son im-portantes.

Existen controversias en si el hecho de tomar la muestra de endocervix o endometrio para buscar actinomices u orga-nismos tipo actinomicetos puede ayudar a la prevención de ac-tinomicosis pélvica asociada a DIU.

Sin tratamiento el pronóstico de la enfermedad es sombrío. El tratamiento estándar recomendado es Penicilina G, 18 a 24 millones de unidades i.v. diariamente por 2 a 6 semanas se-guido por 6 a 12 meses de tratamiento oral. El tratamiento oral puede ser con Penicilina o Amoxicilina (14). En el caso de nues-tra paciente la antibióticoterapia utilizada se justifica por la ca-racterística polimicrobiana de la actinomicosis. La necesidad de tratamientos tan prolongados obedece a la estructura tan densa (leñosa) del absceso actinomicótico, lo que dificulta la penetración del antibiótico. Una de las características de esta enfermedad son las recaídas, pero esto se minimiza al exten-der la terapéutica mas allá de la mejoría clínica (19;20).

A pesar del advenimiento de terapéuticas antimicrobia-nas eficaces todavía se defiende y aplica la técnica combinada medico - quirúrgica, si bien su rol es controversial.

Cuando una mujer portadora de DIU presenta evidencia positiva de actinomices en los estudios citológicos, no estaría estrictamente indicada la extracción del dispositivo, y los anti-bióticos no siempre serian necesarios. De todas formas, si se comprueba un proceso abdomino-pélvico infeccioso, insidio-so, con o sin masa tumoral, y sobretodo si existen algunos de los factores de riesgo, entre ellos el propio DIU, la posibilidad de actinomicosis pélvica debe ser considerada, sabiendo que el tratamiento puede consistir solamente en la administración antibiótica. Con ello pueden evitarse cirugías radicales, moti-vadas por haber supuesto estar frente a patología neoplásica.

bibLiografía1. Contran R, Kurmar V, Robbins L. Pathologic basis of disease. 6th ed.

Philadelphia: Saunders, 1999.2. Person E, Holmbey K, Dahlgren S. Actinomycosis in the genital tract of

women with and without intrauterine contraceptive devices. Acta Obstet Gynecol Scand 1983; 62: 563-8.

3. Alegria JB, González MP, Galleguillos MC, Whittle CP, franco CS. Re-visión de infección pelviana por actinomices: presentación de un caso clinico. Rev. Chil. Radiol. 2003; 9(4):196-200.

4. fiorino AS. Intrauterine contraceptive device-associated actinomycotic abscess and actinomyces detection on cervical smear. Obstet Gynecol 1996; 87: 142-149.

5. Cortes Martínez G, Escudero de los Ríos P, quijano f, Delgado R, Ló-pez Hernández D, Sotelo L, Chávez M. Inflamatory pelvic disease by Actinomyces mimicking pelvic tumor. five cases report. Gamo 2005; 4(4): 102-105.

6. Peipert Jf. Actinomyces: Normal flora or Pathogen? Obstet Gynecol 2004; 104(5 part 2): 1132-33.

7. Torres SG, Schalper KC, Pierart Cz. Análisis de la presencia de Acti-nomicosis pélvica en mujeres de la comunidad rural en Chile. Rev Chil Obstet Ginecol 2002; 67(3):232-236.

8. Huss M, Bongain A, Hofman P, Gugenheim J. Un diagnostic difficile: l abces actinomycosique pelviabdominal. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1993; 22:843-7.

9. Rubio Tortosa, I, Sánchez Sanchis MB, Sánchez C, García Serrado D, Garcia Torrelles L, Verges A, San Juan de la Orden C. Actinomycosis ureteral, a propósito de un caso. Arch Esp Urol 2005; 58(4):351-353.

10. Baron S, ed. Medical Microbiology. 4th ed. Galveston (TX): University of Texas Medical Branch, 1996.

11. Owen K, flannery MT, Elaini MB, Rivera J. Atinomycotic Tumor of the Abdominal Wall. Southern Med J. 2004; 97(2): 175-177.

12. Blanco Pérez JJ, García Pazos JM, Abal Arca J, Rodríguez Canal A, Tumbeiro Novoa M, Miranda Vallina C. Actinomicosis Torácica. Pneuma 2006; 5: 108-111.

13. Abramov Y, Sand P, Ghandi S, Botros-brey S. Choronic pelvic actno-mycosis following a bone anchored sling procedure. J Urol 2004; 171: 2381.

14. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R Principles and practice of infectius dis-eases. 4th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 1995.

15. Lely RJ, van Es HW. Case 85: Pelvic Actinomycosis in Association With an Intrauterine Device. Radiology 2005; 236: 492-494

16. Maleante P, Del Cid P, Wiersba C. Actinomicosis pélvica: diagnostico di-ferencial de pelvis congelada. X Congreso Nacional de Medicina, San Martín de los Andes, 2000.

17. Pahissa Berga A. Enfermedades infecciosas: Infecciones por bacterias anaerobias. Medicine febrero 2002; 8(63): 3339-3351.

18. Sánchez Hernández JA, Mercado Carrillo NA, Chilaca Rosas f, Rivera Tapia J. Uso del DIU asociado a infección secundaria por Actinomyces en tractogenital femenino. Rev. Esp. Patol. 2004; 37(4): 383-390.

19. Gorbach SL, Bartlett JG, Blacklow NR. Infectious diseases. 2nd ed. Phi-ladelphia: Saunders, 1998. pp 1973-1980.

20. Alegria J, González MP, Galleguillos M, Whittle C, franco C. Revisión de infección pelviana por actinomices: Presentación de un caso clinico. Rev Chilena Radiol 2003; 9: 196-200.

21. Iglesias Bravo EV, Sánchez López Jf, Núñez Muñoz L, Caballero fer-nández V, Garrido Teruel R. Peritonitis por Actinomyces en portadora de Diu. Rev Iberoam fert 2004; 21(2):115-117.

22. Burlando SC, Paz L, De feo L, Benchetrit G, Rimoldi D, Predari SC. Absceso ovárico por Actinomyces sp. en ausencia de DIU. Medicina (Bs. As.) 2001; 61: 577-580.

23. Madrid Sf, Díaz Sz, Mucients f, Klassen R. Actinomicosis Ginecológi-ca. Rev Chil Obstet Ginecol 2003; 68 (1):21-27a.

24. Hennrikus Ef, Pederson L. Disseminated actinomycosis. The West J Med August 1987; 147(2):201-204.

25. Shroff CP, Deodhar KP, Patkar VD, fonseca JH. Tubo-ovarian actino-mycosis. J Postgrad Med 1981; 27:29-32.

26. Petrone LR, Sivalingan JJ, Vaccaro AR. Actinomycosis-An Unusual Case of an Uncommon Disease. J Am Board fam Pract 1999; 12(2):158-161.