ANA CASTILLO CARSÍ (R2 MFYC H. ARNAU DE VILANOVA)ELENA GONZALVO BELLVER (ADJUNTO SERVIO DE URGENCIAS H. ARNAU DE VILANOVA)

1. Mejorar la clasificación y el diagnóstico.

2. Reducir el tiempo de administración de la primera dosis de antibiótico.

3. Protocolizar la monitorización hemodinámica.

4. Adecuar el manejo de drogas vasoactivas a las guías actuales.

SEPSIS: Presencia (posible o

documentada) de una infección junto con manifestaciones sistémicas de infección (uno o más de los siguientes (SRIS):

SEPSIS GRAVE: Sepsis

que provoca hipoperfusióntisular o disfunción de órgano.

SHOCK SÉPTICO: Hipotensión debida a la sepsis, refractaria a fluidoterapia y necesidad de drogas vasoactivaspara mantener la PA.

-Tª > 38.3ºC < 36ºC.- FC >90 lpm.- FR >30 rpm.- TAS <90mmHg, TAM <70 o ↓TAS > 40 mmHg respecto a laprevia).

- Alteración de la consciencia.- Hipoxemia con PaO2/FiO2 <300 mmHg.

- Leucocitos >12.000 o <4.000 oformas inmaduras (>10%).

- Glucosa plasmática >140mg/dlen ausencia de diabetes.

- PCR elevada.

- TAS <90mmHg, TAM <70 o ↓TAS > 40 mmHg respecto a laprevia).

- Láctico > 4 mmol/l.- Diuresis < 0.5ml/Kg/h durante al menos 2 horas tras fluidos).-Hipoxemia con PaO2/FiO2 < 250 en ausencia de neumonía y < 200 en presencia de neumonía.- Cr ( ↑ > 0.5 mg/dl o valor >2 mg/dl).- BR > 2.0 mg/dl.- INR >1.5 o TTPA >60 segundos.- Trombocitopenia (< 100.000)

DESPARECEN LOS CRITEROS SIRS DE LA DEFINICIÓN DE SEPSIS.

DESAPARECE EL CONCEPTO DE SEPSIS GRAVE.

ESCALA SOFA.

APARECE UN NUEVO CONCEPTO: ESCALA QUICK SOFA (qSOFA).

CAMBIA EL CONCEPTO DE SHOCK SÉPTICO.

0 1 2 3 4

RespiraciónPaO2/ FIO2 o SaO2/FIO2

> 400 < 400(221-301)

< 300(142-220)

< 200(67-141)

<100(<67)

CoagulaciónPlaquetas 10³/mm³

> 150 < 150 < 100 < 50 < 20

HígadoBR (mg/dl)

< 1,2 1,2-1,9 2-5,9 6-11,9 > 12

CardioTA (mmHg)

PAM > 70 PAM < 70 Dopa <5 o dobu a cualquier dosis.

Dopa 5,1-15Adre < 0,1Nora < 0,1

Dopa > 15Adre > 0,1Nora > 0,1

SNCGlasgow

15 13-14 10-12 6-9 < 6

RenalCr (mg/dl)Orina (mL/d)

< 1.2 1,2-1,9 2-3,4 3,5-4,9< 500

> 5<200

Una puntuación mayor o igual a 2 sobre el SOFA basal refleja un criterio de mortalidad importante.

Supone una mejor discriminación de mortalidad hospitalaria en los pacientes con sospecha de infección que si utilizamos los criterios de SIRS.

Glasgow < 13 TAS < 100 mmHg. FR > 22 rpm.

2/3 VALIDEZ PREDICTIVA SIMILAR AL SOFA: Permite detectar pacientes con SOSPECHA DE INFECCIÓN.

ANTES AHORA

SEPSIS SRIS

+

Sospecha de infección

Infección documentada o sospechada

+ESCALA qSOFA (2 de 3):-PAS < 100 mmHg.- Glasgow < 13- FR > 22 rpm.

SOFA (basal) > 2

SEPSIS GRAVE Sepsis+

- TAS <90 O TAM < 65.-Láctico > 2 mmol/l.-INR >1.5 o TTPA >60 s.- Oliguria< 0.5ml/Kg/h 2 h tras fluidos.- Cr(>2 mg/dl o ↑>0.5 mg/dl).- Plaquetas< 100.000.

SHOCK SÉPTICO Sepsis + hipoTA (tras fluidoterapia) Sepsis + VASOPRESORES para PAM > 65 + LACTATO > 2 mmol/L (tras fluidos)

Paciente con sospecha de infección

qSOFA > 2

SOFA > 2

SEPSIS

NO Monitorización clínicaReevaluar para sepsis si es preciso.

Monitorización clínicaReevaluar para sepsis si es preciso.

NO

VASOPRESORES PARA PAM > 65mmHgLACTATO > mmol/L

SHOCKSÉPTICO

La activación del código sepsis implica la PRIORIZACIÓN y ubicación del paciente.

El código podrá ser activado tanto por médicos o por el personal de enfermería (desde consultas o desde triaje).

TRIAJE: Toma de signos vitales: Tª, TA, FC, SatO2 y FR Aplicar ESCALA qSOFA (si + paso a consultas < 10 minutos).

1. Anamnesis y exploración física detallada buscando foco.

2. Solicita analítica de sangre, orina y sedimentos, gasometría arterial y/o venosa y cultivos en función de la sospecha clínica.

3. Solicitar pruebas de imagen en función de la sospecha clínica.

4. Canalizar vía periférica.

5. Iniciar fluidoterapia.

6. Nueva toma de signos vitales (incluyendo GD).

7. Antibiótico empírico (SEGÚN SOSPECHA Y ANTES DE LA PRIMERA HORA DESPUÉS DEL DIAGNÓSTICO.)

8. Tras valoración por médico de urgencias pasa a OBSERVACIÓN.

PAS/PAM. PVC (vena cava superior). SVCO2 cada hora hasta > 70%. Lactato arterial cada 4 h hasta < 2 mmol/L. Glucemia 2-4 h. Temperatura. Frecuencia cardíaca. Frecuencia respiratoria. Saturación O2. Diuresis.

PRIMERA HORA PRIMERAS 6 H

Identificar foco. PVC 8-12 mmHg.

Obtener cultivos. PAM > 65 mmHg.

ATB empírica. Diuresis > 0,5 ml/Kg/h.

Niveles de lactato. SVCO2 > 70%

Monitorizar diuresis: Sondaje vesical. Normalizar lactato.

Administración de O2 en GN si satO2< 94%. Hto > 30% o Hb > 7g/dL.

Glucemia < 180 mg/dL.

Analítica: - Hemograma.- Coagulación con dímero D.- Bioquímica: Perfil urgencias + calcio + perfil

hepático.- Gasometría arterial y/o venosa con ácido láctico.

Cultivos antes del tratamiento ATB en función de la sospecha clínica (orina, sangre, esputo, LCR, muestras cutáneas.)

Pruebas de imagen en función de la sospecha diagnóstica.

Las principales PRIORIDADES en el paciente con sepsis son:

- Obtener muestras microbiológicas.

- Iniciar precozmente el tratamiento antibiótico empírico (siempre en la PRIMERA HORA).

- Restaurar la perfusión: Reanimación de pacientes con hipoperfusión tisular inducida por la sepsis (hipoTA que persiste a pesar de fluidoterapia o lactato >4mmol/L).

Iniciar ATB EMPÍRICA dentro de la PRIMERA HORA del diagnóstico de sepsis.

Tratamiento empírico: Fármacos que han demostrado actividad contra TODOS los patógenos probables y que penetran en concentraciones adecuadas.

NAC

IC(S.Pneumoniae)

Ceftriaxona 1g/12 + Azitromicina 500 mg/24 h // Levofloxacino 500 mg/12 h.* ALERGIA: Linezolid 600 mg/12 h + Levofloxacino 500/12

ID(Pseudomona)

Piperazilina Tazobactam 4/0,5 g/6 h + Levofloxacino 500 mg/12 h.* ALERGIA: Levofloxacino 500 mg/12 h + Amikacina 15 mg/Kg/24 h.

ASPIRACIÓN Abscesoúnico

Amoxicilina-ácido clavulánico 2 g/8 h.

Abscesosmúltiples

Cloxaciclina 2 g/4 h + Gentamicina 3 mg/Kg/24 h.

Neumoníanecrotizante

Ceftriaxona 2 g/24 h + Clindamicina 600-900 mg/8 h.

* ALERGIA: Clindamicina 600-900 mg/8 h + Gentamicina 5 mg/Kg/24 h.

NOSOCOMIAL( A partir de las 48 h del ingreso o durante los 10 dsiguientes al alta hospitalaria)

PRECOZ (2 y 5 d) Mismo tratamiento que NAC

TARDÍA(> 5 d)

Sin ATB amplio espectro Piperazilina Tazobactam 4/0,5 g/6 h .

Con ATB amplio espectro Meropenem 1g/8 h.

* ALERGIA: Gentamicina 5mg/Kg/24h + Aztreonam 1 g/6 h + Vancomicina 15 mg/Kg/12 h//+ Linezolid 600mg/12 h.

FACTORES DE RIESGO:-> 65 años.- DM.- IC.- IRC.- Desnutrición.- Inmunosupresión.- Infección > 24 h.- Peritonitis

FR NEGATIVOS(IC)

Amoxicilina-ácido clavulánico 2g/8 h.o

Cefotaxima 2g/8 h + Metronidazol 500 mg/8 h.* ALERGIA: Ciprofloxacino 400 mg/12 h + Metronidazol 500 mg/24 h.

FR POSITIVOS(ID)

Ertapenem 1g/24 h* ALERGIA: Ciprofloxacino 400 mg/12 h + Metronidazol 500 mg/24 h.

** SEPSIS GRAVE: Piperazilina Tazobactam 4g/8 h o Meropenem 1g/8 h +/- Amikacina 15 mg/Kg/24 h.

Colecistitis y colangitis Piperacilina Tazobactam 4/0,5 g /8 h // Meropenem 1g/8 h +Vancomicina (*) 15 mg/Kg/12 h.* Valorar uso de daptomicina o linezolid en IR.

En pacientes cirróticos (PBE): Ceftriaxona 2 g/24 h. * ALERGIA: Aztreonam 2g/12 h + Vancomicina 15 mg/Kg/12 h (No IR) * GRAVE: Meropenem.

Linezolid 600 mg/12 h (IR)

COMUNITARIA FR

-Inmunosupresión- ITU repetición.- Sonda urinaria.- DM.- Shock séptico.- ATB previo.

- E. Coli.- Enterobacterias- Saprophytius.

Meropenem 1 /8 h + **

Amikacina 15 mg/Kg/24 h

•ALERGIA: Ciprofloxacino 400 mg/12 h + Amikacina 15 mg/Kg/24 h.

-Paciente anciano.- Sonda uretral.- ATB previo

- Enterococo. ** + Ampicilina 2g/6 h.

NOSOCOMIAL 1. Ceftazidima 2g/8 h.2. Piperacilina Tazobactam 4/0.5 mg/8 h + Amikacina 15 mg/kg/24 h.3. Imipenem 500 mg/6 h // Meropenem 1g/8 h.* ALERGIA: Aztreonam 30mg/Kg/6 h + Amikacina 15 mg/Kg/24 h.

PACIENTESONDADO

Piperacilina Tazobactam 4/0,5 mg/8 h.

EDAD/F PREDISPONENTE ETIOLOGÍA ATB EMPÍRICO

16-50 años S. Pneumoniae.N. Meningitidis

Ceftriaxona 2g/12 h // Cefotaxima 2g/6 h.* ALERGIA: Vancomicina 15mg/Kg/12h + Rifampicina600mg/12h.(+ Aztreonam 30 mg/kg/6h si no se puede descartar N. Meningitidis.)

ID Y >50 años S. Pneumoniae.N. MeningitidisL. MonocytogenesBGN.

Ceftriaxona 2g/12 h // Cefotaxima 2g/6 h + Ampicilina 2g/4 h.•ALERGIA: Vancomicina 15 mg/Kg/12h + SMX-TMP 5 mg +/-Rifampicina 600 mg/24h.(+ Aztreonam 30 mg/kg/6h si no se puede descartar N. Meningitidis.)

TCE, Qx SNC, derivación ventículoperitoneal

S. epidermidis.BGN.P. Aeruginosa.Enterobacterias.S. Aureus.

Cefepime 2g/8h + Vancomincia 15 mg/kg/12.Linezolid 600mg/12h (si IR).

Meropenem 2g/8 h + Vancomincia 15 mg/kg/12.Linezolid 600mg/12h (si IR).

Fístula LCR S. Pneumoniae.BGN (- frec).

Ceftriaxona 2g/12 h // Cefotaxima 2g/6 h.

Neutropénicos L. monocytogenes.Enterobacteria.P. aeruginosa.

Ceftazidima 2g/8h// Cefepime 2g/8h + Amikacina 5 mg/Kg/8 h + Ampicilina 2g/4 h.

FACTORES DE RIESGO:-DM.- Obesidad.- Etilismo crónico.- Cirrosis.- Inmunosupresión.- ADVP.- Quemados.

INFECCIONESNECROTIZANTES

Celulitis necrotizantemonobacteriana

Penicilina G sódica 5 mU/6h +/-

Clindamicina 600 mg/6 h.

Fascitis necrotizante Meropenem 2 g/8 h+

Clindamicina 600 mg/8 h.

* ALERGIA: Clindamicina 600 mg/8 h + Amikacina 1 g/24 h + Vancomicina 15 mg/Kg/24 h (si IR sustituir por Linezolid/Daptomicina).

INFECCIONES HERIDAQUIRÚRGICA

Amoxicilina- Ácido clavulánico 2g/8 h.* ALERGIA: Clindamicina 600 mg/8 h + Ciprofloxacino 400 mg/12 H.

PIE DIABÉTICO-Cocos gram + aerobios.- Bacilos gram – aerobios.- Anaerobios gram +/-.

SEPSIS MODERADA

Amoxicilina-clavulánico 2g/8 h// Ertapenem 1g/24 h.* Si ATB previo: PIP-TAZ 4/0,5 mg/8 h.* ALERGIA: Levofloxacino 500 mg/24 h + Metronidazol 500 mg/8 h.

SEPSIS SEVERA

Meropenem 2 g/8h// PIP-TAZ 4/0,5 mg/6 h + Vancomicina.* ALERGIA: Levofloxacino 500 mg/12h + Amikacina 15mg/Kg 24 h + Vancomicina 15 mg/Kg/24h.

COMUNITARIOE. coli.S. pneumoniae.S. Aureus.N. Meningitidis.

SEPSIS Ceftriaxona 2g/24 h + tobramicina 5mg/Kg/24h.* ALERGIA: Aztreonam 30mg/Kg/6 h+ Tobramicina 5mg/Kg/24h.

SEPSISGRAVE

Piperacilina Tazobactam 4/0,5 mg/8 h //Cefepime 2g/24 h + tobramicina 5 mg/Kg/12 h o Amikacina 15 mg/Kg/24 h.

SHOCKSÉPTICO

Meropenem 1g/8 h + Vancomicina 30 mg/Kg (1ª dosis. Luego continuar con 15 mg/Kg/12 h)

NOSOCOMIAL Meropenem 1g/8 h + Tobramicina 5 mg/Kg/12 h o Amikacina 15 mg/Kg/24 h +/-Vancomicina/ Linezolid.

Si hipotensión arterial o lactato > 4 mmol/L

Comenzar infusión intravenosa con 30 ml/Kg de CRISTALOIDES (SF al 9%):

- 500-1000 ml en los primeros 30 minutos.- 1.500-2.000 ml en la PRIMERA hora.- Continuar con 500-100 ml/h

Con cantidades elevadas de cristaloides Asociar ALBÚMINA.

Se pueden emplear COLOIDES (iniciar con 300-500 ml) pero pueden aumentar el riesgo de lesiones renales agudas.

Pacientes que no responden a la expansión de volumen (normalización de la PVC sin conseguir TA > 65 mmHg).

Colocar CATÉTER ARTERIAL tan pronto como sea posible.

Objetivo: TAM > 65 mmHg.

1ª Elección: NORADRENALINA.

- Potente vasopresor alfa y beta adrenérgico. Inotropo y cronotropo +.- NA 0,04 microgr/Kg/min: 8 mg de NA en 250 ml SF, comenzando a un

ritmo de infusión de 5ml/h, con incrementos de 5ml/h cada 5-10 min en función de los objetivos hemodinámicos.

2ª elección: DOPAMINA.

- Efecto vasoconstrictor alfa. Por encima de 20 microgr/Kg/min sin ventajas respecto a NA.

- Dosis inicial 10 microgr/Kg/min: 250 mg de dopamina en 250 ml de SF a un ritmo de 42 ml/h incrementable cada 5-10 min hasta conseguir respuesta (máximo 25 microgr/Kg/min=105 ml/h en un paciente de 70 Kg)

Pacientes en los que a pesar de fluidoterapia y vasopresores no alcanzan TAM > 65 mmHg.

DOBUTAMINA: - Agonista beta-adrenérgico en dosis de 5–20 microgr/kg/min.

Potente inotropo, produce aumento del gasto cardíaco. Efecto cronotrópico variable.

- Debe tenerse en cuenta que a bajas dosis puede agravar la hipotensión arterial debido a la vasodilatación arteriolar.

- Dosis inicial 2,5 microgr/Kg/min incrementable 2,5 microgr/Kg/min cada 30 min, hasta un máximo de 20 microgr/Kg/min.

- En un paciente de 70 Kg; 250 mg de dobutamina en 250 ml de SF a 10 ml/h de forma inicial.

Se recomienda monitorización invasiva del GC en UCI.

CORTICOIDES: Indicados en pacientes con shock séptico que tras adecuada fluidoterapiano responden a tratamiento vasopresor (si TAS < 90 mmHg más de 1 h)

- De elección: HIDROCORTISONA 200 mg en perfusión continua 2-3 días.

- Administrar en las primeras 6H.- Retirar una vez suspendidos los vasopresores.- No usar en ausencia de shock.

CONTROL ESTRICTO DE GLUCEMIA:- Mantener glucemia entre 140-180 mg/dl.- Hiperglucemia se asocia a mayor mortalidad y a

mayor frecuencia de complicaciones.- Control estricto de glucemia mediante perfusión

de INSULINA UCI.

PROFILAXIS HEMORRAGIA DIGESTIVA:- Anti-H2 o Inhibidores de la bomba de protones.

PROFILAXIS ETV: HBPM.

BICARBONATO: Si pH < 7,15.- Corrección rápida inicial: 50 ml 1 molar iv (1

ml contiene 1 mEq) a pasar en 60 minutos.

TRANSFUSIÓN DE PLAQUETAS.

TRANSFUSIÓN DE HEMATÍES: Si Hb < 7 g/dL.Conseguir Hb 7-9 g/dL.

EL PRONÓSTICO Y LOS RESULTADOS DEL TRATAMIENTO SON TIEMPO-DEPENDIENTES.

MUY IMPORTANTE LA IDENTIFICACIÓN PRECOZ DE LA SEPSIS qSOFA.

INICIO ATB EMPÍRICA ANTES DE LA PRIMERA HORA DESPUÉS DEL DIAGNÓSTICO.

INICIO PRECOZ DE FLUIDOTERAPIA EFICAZ.