Revisión bibliográfica VPPB y calidad de vida

Universidad de La FronteraFacultad de Medicina

Fonoaudiología

MINUSVALÍA EN VÉRTIGO POSTURAL PAROXÍSTICO

BENIGNOUna revisión bibliográfica

Estudiante: Bárbara Galdames Palma

Docente: TM ORL Sandra Henríquez Vallejos

Temuco, 20 de Marzo de 2015

INTRODUCCIÓN

El concepto equilibrio se puede definir como la actividad que dirige las relaciones del ser

humano con el mundo físico permitiéndole asegurar todos sus movimientos de una forma

eficaz (1). La función del equilibrio integra la noción de plurimodalidad sensorial en donde

intervienen: el sistema vestibular informando sobre la aceleración tanto lineal, como

angular y la posición de la cabeza, y su eje de inclinación en relación al gravitacional; la

visión, que informa sobre lo que se mueve alrededor de las personas; la propiocepción que

informa sobre la disposición de los diferentes segmentos del cuerpo y de la relación que

guardan entre sí (2).

La persona sana debe permanecer orientada en el espacio y en el tiempo para mantenerse en

equilibrio y poder desarrollar su actividad (3). Sin embargo no siempre se mantiene de esta

forma, una deficiencia de la función vestibular provoca una alteración de la orientación en

el espacio, lo que se conoce como vértigo, éste se manifiesta a través de sensaciones de

movimiento de carácter giratorio, desplazamientos de la base de sustentación, inclinación

del suelo, precipitación en el vacío y sensación de caída al adoptar determinadas posturas.

Este trastorno afecta negativamente en las actividades de la vida diaria, lo que implica una

disminución de autonomía de quien la padece, aumentando sus niveles de ansiedad y

depresión, y limitando su actividad social, lo que conlleva a una afectación en su calidad de

vida (4).

Dentro de las alteraciones vestibulares, el vértigo postural paroxístico benigno (VPPB) es el

trastorno más común observado en las unidades de urgencias y consultas de neurología y

otorrinolaringología (5), correspondiente aproximadamente al 20% del total de consultas

por alteración vestibular (6).

La prevalencia del vértigo varía del 1.8% en adultos jóvenes a más del 30% en la vejez.

Una de cada tres personas experimentará vértigo, mareo o desequilibrio durante su vida (7).

En Estados Unidos, el registro anual de incidencia en el primer nivel de atención es de

1.7%, una prevalencia anual de 17% y una prevalencia de por vida de cerca del 25% (8). En

el Reino Unido, se estima una prevalencia de por vida de cerca del 40%, incluyendo mareo,


vértigo e inestabilidad, actualmente con una prevalencia de uno de cada cuatro individuos

con edades comprendidas entre los 50 y 65 años (9).

Debido a la alta incidencia es importante conocer el estado actual de este trastorno, para

poder identificar e intervenir de forma oportuna, así como también reconocer sus

repercusiones en la calidad de vida de las personas que lo padecen, para saber cómo apoyar

y ayudar en su rehabilitación. Así también, poder identificar el nivel de discapacidad

debido a la presencia de vértigo, observado desde la perspectiva del mismo usuario, permite

atender aspectos que no son cuantificables objetivamente con los instrumentos de

exploración neurootológica, ni tampoco observables por el médico. Las quejas y

sensaciones de los enfermos con patología del equilibrio nos condicionan a buscar una

justificación objetiva, que no siempre hallamos y que en la práctica influyen en el

diagnóstico y en el tratamiento.

DESARROLLO

El Vértigo Postural Paroxístico Benigno (VPPB) fue descrito por primera vez por Robert

Barany (1921), quien señala que la duración de los ataques es sobre 30 segundos

acompañados de violentos síntomas de vértigo y nauseas (10). Su sintomatología clínica

fue descrita 31 años más tarde por Charles Hallpike (1952), refiriéndose a la asociación

entre vértigo y el nistagmo característico que permite identificar el conducto semicircular

que lo genera, debido a que el eje de rotación del globo ocular es perpendicular al plano del

conducto afectado (11).

Este trastorno se atribuye a la formación de litiasis dentro de los canales semicirculares,

provocando una alteración de los receptores de la cúpula, es decir por la relocalización de

otoconias (cristales de calcio) desde el utrículo a los canales semicirculares (por lo general

al posterior por su orientación). Su diagnóstico se basa en el nistagmo provocado durante la

exploración (nistagmo posicional) a través de maniobras de provocación, las más conocidas

son la de Dix-Hallpike y la de McClure, que estimulan el conducto semicircular posterior y

el horizontal respectivamente, lo que permite identificar el canal semicircular con litiasis.


Denham (1997) refiere que la rehabilitación vestibular comprende un grupo de enfoques

basados en ejercicios que tienen como objetivo maximizar la compensación del sistema

nervioso central para la patología vestibular. Los ejercicios son diseñados para cada caso

individual a través de series de movimientos sistemáticos que van dirigidos a eliminar o

disminuir los síntomas de mareos y a estabilizar el control postural y equilibrio (12).

Además incluye ejercicios visuales de adaptación para estabilizar el sistema visual-motor

(13). Esto genera plasticidad cerebral que permite la producción de una compensación

central a través de mecanismos de habituación, adaptación, y sustitución (14).

En esta misma línea, Bouccara, Sémont y Stekers (2003) señalan que los conocimientos

básicos que existen para tratar la compensación vestibular han permitido el desarrollo de la

reeducación de ésta. Luego de la evaluación diagnóstica de la etiología del vértigo, se

puede proveer un tratamiento escogiendo las técnicas de reeducación que más se adapten a

la patología a tratar (15). Norré y Beckers (1988) hacen referencia a la importancia del

equipo multidisciplinario en pacientes de la tercera edad (16). Enticott y colaboradores

(2008) afirman que la terapia vestibular es una alternativa que ofrece variadas ventajas al

ser un método no invasivo, sin medicamentos, y por lo tanto, sin efectos secundarios. Los

periodos de terapia son cortos, y permiten recobrar las actividades de la vida diaria,

conllevando una mejoría en su calidad de vida (12).

En relación al tipo de terapia a utilizar, son diversos los autores que proponen tratamientos

para eliminar estos síntomas, Cawthome y Cooksey (1944) establecen en la década de los

40 los ejercicios de habituación, constituyendo la primera técnica de rehabilitación

vestibular (RV) (15). Toledo, Cortés pane y Trujillo (2000), recomiendan que la terapia

basada en ejercicios RV es efectivo en el 90% de los casos, siempre que sean realizados por

lo menos tres a cuatro veces por semana. También señalan que es frecuente el abandono de

la terapia por parte de los pacientes (17).

La RV se fundamenta en un proceso de habituación, y se basa en la realización de una serie

de ejercicios cuya finalidad es desencadenar el cuadro de vértigo que afecta a la persona,

hasta que a través de la habituación se consiga la adaptación. Mediante la repetición

frecuente de la circunstancia desencadenante, se logra la habituación o reducción de la

respuesta a la sensación vertiginosa, hasta que finalmente ésta no ocurre (3).


Norré y Beckers (1988), compararon dos grupos, uno que realizó método progresivo de

rehabilitación vestibular (RV) y otro con un método de ejercicios fáciles (MF) que

solamente puede ser utilizado en BPPV. Los resultados después de una semana mostraron

que el 52% de los pacientes del grupo MF no presentaron vértigo, mientras sólo el 32% del

grupo con RV no lo presentaron, aunque estas diferencias no fueron significativas

estadísticamente (p>0.05) (16).

Por otro lado, otra estrategia con alta efectividad es la liberación otolítica, pero presenta un

porcentaje de medio a alto en la recurrencia. Toledo, Cortés, Pane y Trujillo (2000),

ejecutaron un estudio donde compararon la maniobra Semont, RV y la combinación de

ambos. Este estudio reveló que la maniobra Semont fue efectiva en el 80% de los pacientes

que la recibieron a los quince días, versus el 45% de aquellos que sólo recibieron RV. El

tercer grupo que recibió la combinación de tratamientos, mostró una cura en el 100% de los

casos cuando fueron evaluados a los tres meses, mientras que sólo un 66% del grupo que

recibió la maniobra Semont, fue encontrado asintomático (p<0,05). Ellos concluyeron que

ésta es efectiva a corto plazo, pero la recurrencia es alta, mientras que la RV es efectiva y

persistente a largo plazo, además la combinación de ambos tratamientos conduce a la

remisión de los síntomas en un 100% a los tres meses posteriores al estudio. Por otro lado,

Helminski y colaboradores (2005), realizaron un estudio con una duración de dos años,

donde usaron ejercicios Brandt-Daroff para reducir la incidencia de reaparición del VPPB,

pero este estudio encontró que una rutina diaria de ejercicios de Brandt-Daroff no afecta

significativamente (p>0.05), el tiempo de aparición (recurrencia) o la tasa de recurrencia de

BBPV (17).

En cuanto a estudios donde se observe el comportamiento de otras variables, Evkall

Hansson, Månsson, Ringsberg y Håkansson (2006), realizaron uno con 29 sujetos, con un

grupo experimental y uno de control, donde midieron la discapacidad por el vértigo y

equilibrio. Luego de tres meses de intervención con RV, el grupo experimental obtuvo

mejorías significativas en diferentes situaciones como de pie sobre una pierna con los ojos

abiertos (p=0.000), prueba de tándem (p=0.033) y discapacidad por vértigo (p=0.04) (18).

Esta mejoría en la dimensión física puede deberse a que la compensación vestibular, como

proceso, supone una reorganización anatómica y funcional de este sistema de las áreas


cerebrales conectadas a él. No es una restauración perfecta, completa del comportamiento

motor y de las capacidades perceptivas previas a la lesión pero permite aparentemente una

tendencia a mejorar dichas facultades. Se relaciona con la habilidad que tiene el sistema

nervioso central para procesar información proveniente de un sistema sensorial deficitario y

responder adecuadamente a los requerimientos que continuamente genera el mantenimiento

del equilibrio (15). Lo anterior es apoyado por Santandreu (2004) y López (2004) que

afirman que existen estudios que han demostrado la efectividad de la RV en pacientes con

VPPB (19) y contrario a Helminski y colaboradores (2005) (20) y Norré y Beckers (1988)

quienes en sus estudios antes descritos, no encontraron resultados significativos al utilizar

la RV (16).

A pesar de los numerosos estudios sobre los diversos tratamientos existentes, objetivamente

poco se conoce sobre la percepción individual del paciente con mareo/vértigo y sus

consecuencias emocionales y funcionales.

La prevalencia de ansiedad, ataques de pánico o agorafobia en pacientes ambulatorios con

alteraciones del equilibrio es mucho mayor que en el resto de la población, mientras que la

prevalencia de alteraciones del sistema del equilibrio en pacientes con ataques de pánico y

agorafobia es también alta. Las consecuencias “extravestibulares” del vértigo incluyen:

ansiedad, ataques de pánico, agorafobia y sentimientos de despersonalización, entre otros

de tipo laboral, recreativo o funcional. La frecuencia y severidad de los síntomas pueden no

ser los únicos o más importantes factores que influyen en el impacto del vértigo. Aunque

las limitaciones que existen en las pruebas vestibulares indudablemente contribuyen a la

discrepancia entre síntomas y hallazgos, respuestas psicológicas y de comportamiento al

vértigo pueden jugar un importante papel en el análisis de ambos tipos de síntomas

reportados (4).

En 1990, Jacobson desarrolló el Dizzness Handicap Inventory (DHI) o cuestionario de

discapacidad por vértigo, el cual se propuso como una herramienta para cuantificar el

impacto de éste en las actividades y situaciones de la vida diaria. Es un instrumento que es

ampliamente difundido y usado en todo el mundo, mide como estos síntomas afectan la

calidad de vida del individuo. Además se encuentra estandarizado y se correlaciona de

forma confiable.


Este instrumento tiene su mayor utilidad al identificar problemas específicos de orden

funcional, emocional o físico, relacionados con trastornos del equilibrio, los cuales se

conjugan en la vida cotidiana y no únicamente durante la evaluación vestibular clínica. Por

otro lado, es un cuestionario práctico, demanda poco tiempo para completarlo (10 minutos

aproximadamente), los reactivos son fáciles de comprender y se considera actualmente

como el estándar.

En un estudio realizado por Ceballos y Vargas (2004), se aplicó el DHI a un grupo de 159

personas con síntomas de vértigo. Los usuarios con vértigo postural paroxístico benigno

(que representan el 45% del total de sujetos) refirieron, como se esperaba, mayor

discapacidad al realizar actividades físicas y pocos presentaron sentimientos de ansiedad o

depresión, probablemente debido a la relativamente breve, aunque potencialmente

recurrente, duración de la enfermedad (21).

Un estudio realizado por Chaverri, Chaverri y Mora (2007), sobre usuarios diagnosticados

de VPPB, se les aplicó RV por cuatro sesiones semanales, de las cuales una de ellas era

supervisada por un especialista. Durante la primera sesión se les hizo un pretest DHI y se

les explicó la ejecución correcta de los ejercicios de habituación, los de equilibrio y de

acondicionamiento general que fueron contemplados en la terapia vestibular. Durante la

última sesión se realizó el postest DHI. Se realizaron movimientos para estabilizar la

mirada, que fueron contempladas en los ejercicios de habituación y que además fomentan la

capacidad adaptativa del sistema vestibular. También se realizaron ejercicios de control

postural para obtener una correcta integración entre el sistema visual, vestibular y

propioceptivo para el mantenimiento del equilibrio y la orientación en el espacio. De igual

manera se ejecutaron actividades de acondicionamiento del estado general, las cuales

consisten en procurar una El propósito de este estudio se basa en determinar el efecto en el

índice de discapacidad en pacientes adultos con VPPB mediante la RV. Este estudio

encontró que luego del tratamiento hubo una mejoría significativa en el índice de

discapacidad por vértigo en la dimensión física entre el pretest y el postest, es decir, los

sujetos disminuyeron el deterioro físico-funcional después de la aplicación del tratamiento.

(22)


Otro instrumento que mantiene la estructura del DHI, es el Cuestionario para la Evaluación

de la Minusvalía en Patología Vestibular (CEMPV), un test autoadministrado, sin límite de

tiempo, que relaciona las preguntas con el problema que aqueja al usuario, obteniendo un

puntaje que muestra el grado de minusvalía emocional, funcional, orgánica, y global.

Además se obtiene un cociente de evolución, aplicando el cuestionario cada 6 meses, de

este modo se puede ir cuantificando la efectividad de la terapia.

DISCUSIÓN

Medir el impacto que la enfermedad vestibular tiene sobre el individuo, y sobre la calidad

de vida, es un aspecto complicado que se manifiesta al observar la gran cantidad de

modelos empleados.

Los estudios existentes que utilizan determinados cuestionarios que miden la calidad de

vida no precisan el tratamiento utilizado en el transcurso del tiempo en que se hace el

seguimiento. Además, la percepción del impacto funcional y emocional que sobre cada

paciente produce la enfermedad vestibular es muy variable, por lo que es difícil diseñar un

cuestionario único que pueda discriminar realmente el impacto en grupos clínicos

homogéneos, por lo que cada porcentaje entregado es individual.

Se considera que es necesario incluir en la anamnesis preguntas a modo de cuestionario que

permitan medir el grado de limitación y afectación del usuario.


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