Revisión bibliográfica de Implantología Bucofacial del año ... · ¿Afecta el tipo de prótesis...

Sánchez Garcés MA, Pérez Álvarez D, Mayor Subirana G, Alves Pereira, D, Sancho Puchades M, Grau Manclús V, Párraga Linares L, Rodríguez ArguetaO, Abad Gallegos M, Vargas Espinosa ML, Masip Zurriaga E, Roure Viñals N, Fortes Meneses A, El-Nar M, Gay Escoda C.

Revisión bibliográfica de Implantología Bucofacial del año 2007.

89AVANCES EN PERIODONCIA/

Revisión bibliográfica de Implantología Bucofacialdel año 2007Bibliographical review of Oral Implantology of the year 2007

SÁNCHEZ GARCÉS MA*PÉREZ ÁLVAREZ D**MAYOR SUBIRANA G**ALVES PEREIRA, D**SANCHO PUCHADES M**GRAU MANCLÚS V**PÁRRAGA LINARES L**RODRÍGUEZ ARGUETA O***ABAD GALLEGOS M***VARGAS ESPINOSA ML***MASIP ZURRIAGA E***ROURE VIÑALS N***FORTES MENESES A****EL-NAR M****GAY ESCODA C*****

RESUMEN

Se expone una revisión de la literatura científica publicada en revistas indexadas durante elaño 2007 sobre Implantología Bucofacial. La escasez de tiempo de que disponen los profesio-nales para consultar las múltiples fuentes de información, ha motivado a los autores a resumirlos artículos publicados y clasificarlos en los siguientes apartados: generalidades, pacientesespeciales, superficies y diseños, tejidos blandos, implantes inmediatos, carga inmediata, com-plicaciones, elevación sinusal, técnicas avanzadas, plasma rico en plaquetas y factores de cre-cimiento, cirugía guiada, cirugía mínimamente invasiva y miniimplantes, con la intención defacilitar una puesta al día.

PALABRAS CLAVE: Implantología bucal, plan de tratamiento, pacientes especiales, diseño ysuperficies, tejidos blandos, implantes inmediatos, carga inmediata, complicaciones, eleva-ción sinusal, técnicas avanzadas, plasma rico en plaquetas y factores de crecimiento, cirugíaguiada, cirugía mínimamente invasiva y miniimplantes.

* Doctora en Medicina. Estomatóloga. Máster en Cirugía e Implantología Bucal. Profesora asociada de Cirugía Bucal y Profesoradel Máster de Cirugía Bucal e Implantología Bucofacial. Facultad de Odontología de la Universidad de Barcelona. Investigadoradel Instituto UB-IDIBELL.

** Licenciado en Odontología. Residente del Máster de Cirugía Bucal e Implantología Bucofacial. Facultad de Odontología dela Universidad de Barcelona.

*** Licenciado en Odontología. Diploma de Postgrado de Cirugía Dento-alveolar/Implantología Bucofacial. Facultad deOdontología de la Universidad de Barcelona.

**** Licenciado en Odontología. Diploma de Postgrado de Implantología Bucofacial. Facultad de Odontología de la Universidadde Barcelona.

***** Doctor en Medicina. Estomatólogo. Especialista en Cirugía Maxilofacial. Catedrático de Patología Quirúrgica Bucal yMaxilofacial. Director del Máster de Cirugía Bucal e Implantología Bucofacial. Facultad de Odontología de la Universidadde Barcelona. Investigador coordinador del Instituto UB-IDIBELL. Jefe del Servicio de Cirugía Bucal, Implantología Bucofacialy Cirugía Maxilofacial del Centro Médico Teknon. Barcelona.

Sánchez Garcés MA, Pérez Álvarez D, Mayor Subirana G, Alves Pereira,D, Sancho Puchades M, Grau Manclús V, Párraga Linares L, RodríguezArgueta O, Abad Gallegos M, Vargas Espinosa ML, Masip Zurriaga E,Roure Viñals N, Fortes Meneses A, El-Nar M, Gay Escoda C. Revisiónbibliográfica de Implantología Bucofacial del año 2007. Av PeriodonImplantol. 2009; 21, 2: 89-116.

Volumen 21 - Nº 2 - Agosto 2009

90 /AVANCES EN PERIODONCIA

SUMMARY The lack of the available time of the professionals involved in the Odontological field and thedifficulty to maintain a good level of information about Oral Implantology, arouse the interestof the authors to expose a synthetic review of the publications. Inside this article there aredifferent aspects related to treatment planning, special patients, design and surfaces, immediateload, PRP, guided surgery and others.

KEY WORDS: Oral Implantology, treatment planning, special patients, implant surface,immediate load, complications, sinus lift, PRP, grow factors, guided surgery, miniimplants.

Fecha de recepción: 16 de septiembre de 2008.Fecha de aceptación: 2 de octubre 2008.

1. GENERALIDADES

Actualmente existe una tendencia clara a analizar laliteratura científica de forma sistemática, con el finobtener la máxima evidencia que permita dar respues-ta a las dudas que surgen en la praxis diaria de laImplantología bucofacial. El resultado de estas revi-siones a menudo es pobre, aclarando pocas incógni-tas, debido al rigor con que se establecen los crite-rios de selección de los artículos y las normas delanálisis de los resultados. Los estudios disponiblesson poco homogéneos ya sea debido a la muestra, elseguimiento o los resultados recogidos, y en conse-cuencia las conclusiones no son estadísticamente sig-nificativas por la escasez del material analizado. Apesar de estas consideraciones, somos absolutamentepartidarios de este tipo de fuentes de informaciónsecundarias y terciarias (revisiones sistemáticas ymetaanálisis).

Se ha publicado durante el año 2007, un suplementode la revista oficial de la Academia Americana deOseointegración que recomendamos y que es de obli-gada lectura para los profesionales interesados en laImplantología (1). En su introducción se especificanlas normas de selección y de recogida de datos delos artículos revisados. La finalidad de la publicaciónfue encontrar respuestas a las siguientes preguntas:¿Cómo afecta el tiempo de carga de una prótesis fijao removible en el resultado final de los implantes?,¿Qué técnica de regeneración ósea da mejor soportepara la colocación de los implantes?; en los pacien-tes que requieren una restauración unitaria: ¿Cuálesson los resultados de los implantes en comparacióncon las restauraciones sobre dientes endodonciados?,¿Afecta el tipo de prótesis a los resultados en la res-

tauración de una arcada completa?, ¿Afecta el tipo deprótesis en los casos de edentulismo parcial?, ¿Cómoafectan el tabaco, la diabetes y la periodontitis al re-sultado final de las rehabilitaciones con implantes?,y por último, ¿Cómo afecta, al resultado final, el tiem-po de colocación de los implantes después de unaexodoncia? (1, 2). Este trabajo es realmente prome-tedor, ya que incluye todas las preguntas sobre lascuales quisiéramos tener una respuesta, aunque es-peramos que no les decepcionen mucho. En esta mis-ma línea se encuentra también un metaanálisis quepretende analizar el estado actual de la Implantolo-gía (2).

A parte de las preguntas anteriormente formuladas,hay muchas otras que quisiéramos que también tuvie-ran una respuesta ya que suscitan un interesante de-bate entre los profesionales, como son: La anestesia, laadministración de antibióticos o qué método radioló-gico usar para el estudio de un caso de rehabilitaciónbucal con implantes.

Una correcta técnica anestésica puede ayudar enor-memente a controlar la ansiedad del paciente, así comoa hacer todo el proceso terapéutico menos doloroso.La elección correcta del anestésico local y del vaso-constrictor para un determinado paciente es muy im-portante (3). La lidocaína con epinefrina es el anesté-sico local más comúnmente usado en Cirugía Bucal, yademás cuanto más elevada sea la concentración devasoconstrictor asociado, mejor será el efecto hemos-tático, pero también será mayor el riesgo de provocarefectos cardiovasculares. Por este motivo, tiene espe-cial interés monitorizar durante la intervención quirúr-gica tanto a los pacientes sanos, como a aquellos conpatología cardiovascular ya que, aunque la lidocaína




al 2% con epinefrina 1:80.000 no provoca cambios es-tadísticamente significativos ni en la presión arterialni en la frecuencia cardíaca, en pacientes sanos du-rante la cirugía implantológica, no se pueden extra-polar estos datos a los pacientes cardiópatas o a losque toman antihipertensivos (3).

Por otra parte, el uso rutinario de antibióticos en lostratamientos implantológicos parece que está gene-ralizado, sin embargo, la antibioticoterapia en la ci-rugía implantológica de pacientes sanos y su rela-ción con el éxito o fracaso del tratamiento, estápobremente documentada. Sabemos que la infecciónpuede ser una de las múltiples causas de fracaso delos implantes, pero cuando se toman las precaucio-nes adecuadas, la profilaxis antibiótica parece ser in-necesaria (4).

El éxito a largo plazo de los implantes dentales, entreotros factores, tiene su fundamento en un diagnósticoy un plan de tratamiento precisos. La planificaciónpreoperatoria incluye el examen radiológico, que pro-porciona información relacionada con la localizaciónde las estructuras anatómicas y la cantidad y cali-dad de hueso disponible para la colocación de losimplantes.

Han sido muchos los autores que han intentado averi-guar cuál sería la radiografía de elección para planifi-car un tratamiento de implantes. Así, Dearo de Moraisy cols. (5) muestran en su estudio que la mayoría deprofesionales consideran la tomografía computadori-zada (TC) el método de diagnóstico por la imagen másfiable. A pesar de esto, su trabajo también demuestraque la mayoría de profesionales utilizan solamente laortopantomografía asociada, en ocasiones, a otrosmétodos.

Para Kullman y cols. (6) la radiografía panorámica per-mite ver bien el contacto hueso-implante de formatan fiable como las radiografías intraorales, aunquedestaca que los dos métodos están sujetos a variabi-lidad inter o intraexaminador. La radiología nos per-mite obtener información de la calidad y cantidad dehueso, historia de traumatismos previos, cercanía deestructuras anatómicas importantes, necesidad deinjertos o procedimientos quirúrgicos suplementa-rios, grado de vascularización y nivel de curación ti-sular (7).

La localización anatómica en la que se colocan losimplantes también influye en el porcentaje de éxito,de manera que este porcentaje es superior en las

zonas anteriores del maxilar superior y de la mandí-bula que en las zonas posteriores (7). La porción an-terior mandibular es el lugar de elección para la co-locación de implantes inferiores, ya que su calidadósea permite una buena estabilidad primaria, inclu-so en situaciones de atrofia severa, como sería el Sín-drome Combinado de Kelly en el que, aunque un tra-tamiento tradicional con prótesis removible es todavíacomún, una solución implantosoportada tiene aquíuna gran indicación (8). El grado de reabsorción dela cresta alveolar no depende de la edad del pacien-te, pero sí del tiempo que el paciente permaneceedéntulo, por este motivo los implantes en esta zonaanterior es mejor instalarlos lo antes posible despuésde la exodoncia para evitar una reabsorción excesi-va (9).

Como hemos comentado, el tiempo que el pacientepermanezca edéntulo influye en la reabsorción man-dibular, pero no parece hacerlo en los cambios dedensidad ósea que se producen con la edad. En unestudio realizado por Devlin y Horner (10), se conclu-ye que estos cambios se dan independientemente desi el paciente está desdentado o no.

Un último aspecto que nos gustaría mencionar es eluso del láser en Implantología. Los láseres quirúrgi-cos tienen muchas aplicaciones relacionadas con eltratamiento con implantes, desde su instalación, hastasegundas fases quirúrgicas, manejo de los tejidos blan-dos y para el tratamiento de la periimplantitis (11). Elprincipal punto de controversia radica en que el fun-cionamiento del láser necesita de la conversión deenergía electromagnética en energía térmica, y la pre-paración del lecho implantario necesita de una técni-ca que no sobrepase los 47º C de temperatura en elhueso. Además, una vez colocados, la posibilidad dedañar la superficie del implante con la luz incidentedel láser debe evitarse (11).

Una correcta restauración sobre implantes ofrece unasatisfacción excepcional al paciente y al profesio-nal. Se puede transformar una dentición enferma yantiestética en una dentición funcional y estéticamen-te agradable para el paciente. Hoy más que nunca,los pacientes piden sonrisas jóvenes y atractivas. Larestauración o rehabilitación estética de un pacien-te con una dentición funcionalmente comprometidahace frecuentemente necesaria, una terapia multidis-ciplinar en la que, en muchas ocasiones, requiere deluso de implantes. Sin este enfoque multidisciplinar,los resultados finales pueden no ser los más óptimos(12, 13).



2. PACIENTES ESPECIALES

Enfermedad periodontal

La colocación de implantes es una de las opciones parala restauración protésica en pacientes que han perdi-do los dientes debido a la disminución de su soporteóseo causada por la enfermedad periodontal, aunquedebe tenerse en cuenta que una historia previa de estetipo de patología incrementa las posibilidades de fra-caso de los implantes dentales. Basándonos en los es-tudios incluidos en esta revisión puede concluirse que,estos pacientes sufren más complicaciones y su tasade éxito en consecuencia es menor. Una revisión re-ciente de la literatura, revela una relación positiva en-tre la tasa de supervivencia del implante, el nivel óseoperiimplantario y la magnitud de la pérdida ósea pe-riodontal (14). Hay, sin embargo, otros estudios queconcluyen que las tasas de supervivencia de los im-plantes son similares en pacientes periodontales y sa-nos (15).

Diabetes

La diabetes mal controlada es un factor negativo parala supervivencia de los implantes. Una vez se ha pro-ducido el fracaso de un implante en pacientes diabé-ticos tipo II, se recomienda que el tiempo de esperapara instalar de nuevo un implante en el mismo lugar,sea el suficiente para obtener la curación completa delhueso (16).

Osteoporosis

La osteoporosis no es una contraindicación absolutapara la colocación de implantes y tampoco lo es parala práctica de una técnica de aumento de la cresta al-veolar, aunque en pacientes con esta patología tambiénes predecible un mayor riesgo de complicaciones como:la reabsorción ósea, la no integración y un retraso en eltiempo de curación de los injertos de hueso, especial-mente en el maxilar superior. Además, la probabilidadde la aparición de complicaciones aumenta en estoscasos cuando coincide con el consumo del tabaco, asícomo el uso de corticosteroides y un abuso en el con-sumo de alcohol y cafeína (17). Aun así, respecto a lasupervivencia del implante en relación con el consumode tabaco en pacientes con osteoporosis y pacientescon una mineralización ósea normal, la única diferen-cia estadísticamente significativa que se encuentra esen áreas en las que hay poco hueso trabecular (17).

Radioterapia

Cuando hablamos de pacientes que requieren colo-cación de implantes, antes o después, de un tratamientode radioterapia, basándonos en los resultados de es-tudios como los de Colella y cols. (18), el tiempo deinstalación ya sea prerradioterapia o postradioterapiano está ligado a una mayor tasa de fracaso. Sin embar-go, se observó un menor fracaso en la mandíbula com-parada con el maxilar superior en este tipo de pacien-tes. Respecto a las dosis, se encontró una asociaciónde los fracasos de implantes con dosis totales mayo-res a 45 Gy. Sin embargo no se ha podido estableceruna relación significativa entre las dosis de radiotera-pia y la tasa de fracasos de los implantes (18).

Patología ósea

En patologías óseas como la osteogénesis imperfecta,la curación ósea es normal pero pobre en calidad. Elobjetivo primordial en estos pacientes es corregir lasdeformidades esqueléticas y prevenir las fracturas,por lo que, si los pacientes requieren algún tipo deprocedimiento de Cirugía Bucal bajo anestesia ge-neral, se recomienda tomar precauciones debido aque existe predisposición a diferentes complicacio-nes, como fracturas patológicas o una hemorragia se-cundaria independientemente de la técnica que sepractique (19).

Otras patologías

También podemos indicar la inserción de implantesendoóseos, en pacientes edéntulos con epidermólisisbullosa distrófica recesiva para lograr una mejora desu calidad de vida en comparación con las restaura-ciones protésicas tradicionales. Un estudio dePeñarrocha y cols. (22) concluye que los implantespueden ser colocados y utilizados con éxito en estetipo de pacientes soportando prótesis dentales tantofijas como removibles.

Respecto a la colocación de implantes en niños o ado-lescentes sus indicaciones y contraindicaciones estánen relación con factores potencialmente desfavorables,como el posible traumatismo de gérmenes dentarios,la aparición de alteraciones de la erupción dentaria yvariaciones multidimensionales del crecimiento cra-neofacial. Kramer y cols. (21) recomiendan la inser-ción de implantes en aquellos pacientes pediátricosque sufren una hipodoncia importante, como sucede




en los pacientes que padecen displasia ectodérmica.El lugar más conveniente para su colocación pareceser la zona anterior mandibular; siendo recomenda-ble evitar su inserción en el maxilar superior, o al me-nos en esta localización anatómica debe procurarseque las prótesis implantosoportadas no crucen la lí-nea media (21).

3. SUPERFICIES Y DISEÑOS DEIMPLANTES

Con el progreso de las técnicas quirúrgicas, la amplia-ción de las indicaciones de los implantes o mejor di-cho la disminución de sus contraindicaciones, aumen-ta el abanico de situaciones comprometidas con lasque nos podemos encontrar. Eso justifica en parte elcreciente interés en las investigaciones a nivel mole-cular o celular para mejorar o predecir los resultadossobre todo en los casos comprometidos.

En esta revisión hemos encontrado varios estudios quevaloran el diseño del implante o la topografía de susuperficie, algunos parecen repetitivos pero otros soninnovadores.

Respecto a la relación entre la superficie y el hueso decalidad tipo IV, Grassi y cols. (22) demuestran que exis-te un mayor contacto hueso-implante con superficiestratadas con gravado ácido y arenado (SLA) respectoa la superficie mecanizada. Vallecillo y cols. (23) com-paran los resultados obtenidos con implantes de su-perficies tratadas con espray de plasma de titanio (TPS)y otros recubiertos de hidroxiapatita (HA) colocados anivel del maxilar superior y de la mandíbula de 21pacientes. A los 5 años de carga no se observaron di-ferencias significativas entre los dos grupos en cuantoal sangrado mucoso y la profundidad del surco peri-implantario pero sí una tasa de éxito más alta para losimplantes recubiertos de HA.

Por otra parte, varios trabajos describen nuevas mo-dificaciones de la microsuperficie implantaria. Park ycols. (24), en un estudio llevado a cabo en fémur deconejo reportan más contacto hueso-implante con su-perficies de titanio cubiertas de sustancias biológica-mente activas como la T-CAM (molécula de adhesióncelular) que con las superficies cubiertas de HA, am-bas implantadas en hueso de baja calidad. Un mayorcontacto hueso-implante también se ha descrito en unestudio de Goené y cols. (25), con superficies de tita-nio grabadas previamente a la incorporación de fos-fato de calcio.

En un estudio sobre la absorción proteica y la diferen-ciación de precursores osteoblásticos en función desuperficies modificadas químicamente, Protívinský ycols. (26) demostraron una mayor afinidad por la fi-bronectina en el caso de superficies grabadas con áci-do comparadas con las mecanizadas y con otras tam-bién grabadas y luego expuestas a una solución dehidróxido de sodio (mayor actividad de osteocalcina,osteopontina y mayor adhesión de células osteoblás-ticas precursoras —hppm—).

Shibli y cols. (27), en un estudio microbiológico sobregérmenes patógenos encontrados en las superficiesde implantes no osteointegrados en pacientes fuma-dores, no hallaron diferencias significativas entre lamayoría de patógenos encontrados en superficies dediferentes rugosidades, lo que permite concluir quela colonización de una superficie rugosa no está enfunción de sus características particulares, o lo que eslo mismo, las superficies no se relacionan con la selec-ción de gérmenes patógenos

Juodzbalys y cols. (28) presentaron un nuevo métodopara conseguir superficies de titanio rugosas simila-res a las superficies SLA pero sólo con grabado ácido.Con ello consiguieron una superficie significativamen-te más rugosa que las mecanizadas y casi similar a lasuperficie SLA.

En cuanto al diseño de implantes, McAllister (29) de-mostró que hay mejor preservación de tejidos inter-proximales a nivel del sector anterior, con implantesde plataforma festoneada que imitan la verdadera for-ma del cuello de los dientes naturales. Froum y cols.(30) defienden los implantes de pequeño diámetro(NDI) como alternativa para restauraciones en espa-cios estrechos sin recurrir a técnicas de aumento óseoni a tratamientos ortodóncicos, tras obtener en su es-tudio una tasa de éxito del 100 % a los 5 años de carga.En otro estudio prospectivo multicéntrico, Finne y cols.(31) también encontraron niveles estables del huesomarginal y de los tejidos blandos alrededor de implan-tes de pequeño diámetro y de una sola pieza tras unaño de función con prótesis provisionales.

Pedroza y cols. (32) en un estudio comparativo sobrela resistencia a la compresión de tres diseños diferen-tes de implantes, encontraron que la conexión implan-te-pilar del sistema Unipost® (Tatum implant System,Global Dental Corporation,Waltham, EE.UU.) muestrauna estabilidad mecánica superior comparado con elsistema Spline® (Zimmer Implant System, Zimmer Den-tal Inc, Carlsbad, EE.UU.) que a su vez muestra una re-



sistencia compresiva mayor que el sistema ScrewVent® (Zimmer Implant System, Zimmer Dental Inc,Carlsbad, EE.UU). El Unipost® se fracturaba siempreal mismo nivel, mientras que con los otros dos siste-mas, la fractura ocurría a diferentes niveles de la co-nexión.

Parecen interesantes las conclusiones de Georgio-poulos y cols. (33) que en un estudio mediante análisiscon elementos finitos, constatan que hay una tenden-cia a la reducción del estrés a nivel de la unión im-plante-cresta ósea marginal cuanto mayor es su longi-tud, antes y después de la osteointegración. Respectoal diámetro del implante no aconsejan utilizar unomayor de 5 mm para las cargas inmediatas. Finalmen-te mencionan que el hueso cortical no está influencia-do por la etapa de osteointegración pero si el huesotrabecular. En cambio, Bornstein y cols. (34) demues-tran una buena integración tisular tanto en los implan-tes de plataforma ancha como estrecha.

También mediante análisis con elementos finitosHuang y cols. (35) encontraron que los implantes ros-cados no son capaces de disminuir el estrés a nivel dela cresta alveolar. Sin embargo a nivel de la interfasecon el hueso, los implantes de rosca y los escalonadosson capaces de disminuirlo

Por lo que se refiere al circonio, Bächle y cols. (36) in-vestigaron la respuesta de osteoblastos cultivados so-bre superficies de circonio de diferentes topografías.El interés hacia este biomaterial ha crecido gracias asu resistencia, su biocompatibilidad y su color. Al ter-cer día de cultivo se comprobó una mayor prolifera-ción celular en las superficies tratadas comparándo-las con superficies mecanizadas. No existierondiferencias a los 6 y 12 días. Oliva y cols. (37) conclu-yeron en su trabajo que los implantes de circonio consuperficie rugosa pueden ser una alternativa real parasustituir dientes, aunque son precisos más estudiospara confirmar este hecho de una forma clara.

4. TEJIDOS BLANDOS

Debido a las crecientes expectativas estéticas y fun-cionales que presentan actualmente los pacientes, elmanejo de los tejidos blandos periimplantarios es unacuestión de vital importancia para lograr el éxito delos tratamientos.

La búsqueda de una arquitectura gingival que simulelas papilas interdentales presentes en la dentición na-

tural en pacientes que vayan a recibir una prótesis fijaceramo-metálica implantosoportada es un tema quedespierta gran interés. Gallucci y cols. (38) estudiaronlos cambios morfológicos que mostraba la mucosa al-veolar tras la colocación de implantes cargados de for-ma inmediata con una prótesis provisional implanto-soportada. Compararon la anatomía de la mucosaalveolar antes del tratamiento y tras 4 meses de llevarla prótesis provisional atornillada a los implantes. Con-cluyeron que la provisionalización inmediata conse-guía moldear la mucosa alveolar, favoreciendo la crea-ción de una morfología mucosa similar a papilas enlos espacios intercoronarios de la prótesis.

Al margen de las técnicas no quirúrgicas, pueden em-plearse diferentes tipos de injertos o colgajos paraconseguir modelar la anatomía gingival y con ello do-tar a la futura restauración protésica de un marco gin-gival más favorable. Peñarrocha y cols. (39) describenun colgajo de tejido conectivo para conseguir aumen-tar el grosor de corion en el sector anterior mandibu-lar a la vez que se efectúa la colocación de implantes yla regeneración ósea vertical periimplantaria medianteel empleo de hueso autólogo particulado y membra-nas reabsorbibles. Como ventajas de esta técnica des-tacan la disminución del riesgo de dehiscencias de laherida, la consecución de todo el proceso en una mis-ma intervención quirúrgica sin la necesidad de un le-cho donante externo y la seguridad de supervivenciadel injerto pediculado.

Los injertos libres son otra opción valida para mejorarel escenario mucoso periimplantario. A pesar de quelos procedimientos quirúrgicos para llevarlos a caboson simples y bien tolerados por los pacientes, se handescrito en la literatura diferentes complicaciones aso-ciadas a ellos. Entre las más frecuentes se encuentranel sangrado excesivo del lecho donante, la pérdida delinjerto por una pobre revascularización o diferenciasen el color y la textura del injerto respecto al lechoreceptor. No obstante, en ocasiones se describen inci-dencias menos comunes como la publicada por DeCastro y cols. (40) tras la ejecución de un injerto gin-gival libre. Once meses después de la cirugía muco-gingival detectaron una tumoración indolora asociadaal injerto, que a la palpación drenaba un líquido mu-coso amarillento. Tras la exéresis biopsia de la lesión,la anatomía patológica dictaminó que se trataba de unquiste por inclusión epitelial. Esta rara incidencia yahabía sido publicada anteriormente por otros autorescomo consecuencia de injertos libres de tejido conec-tivo, sin embargo este es el primer caso descrito trasun injerto gingival libre.




Nuevas herramientas, como los láseres, han irrumpi-do con fuerza en las distintas especialidades de laOdontología. En el terreno de la Implantología susaplicaciones van desde la preparación de lechos óseosimplantarios, pasando por la exposición de taponesde cierre durante las segundas fases quirúrgicas, has-ta el tratamiento de la periimplantitis.

Todos los láseres utilizados en Odontología podríanemplearse para efectuar segundas fases quirúrgicassiempre y cuando se tenga especial atención en evitardirigir el haz láser contra el cuerpo del implante. Elláser consigue una precisa ablación de tejidos blan-dos, con una excelente curación postoperatoria y, confrecuencia, la única anestesia necesaria es la tópica.Entre las principales ventajas que presenta el láser enesta indicación destacaremos que obtenemos una co-rrecta hemostasia, una fácil visualización del tapón decierre, la formación de un coágulo protector que favo-rece la cicatrización de los tejidos y un alto grado deconfort para el paciente tanto durante el procedimientocomo en el curso postoperatorio (41). Por contra, laeliminación de mucosa queratinizada supone una des-ventaja trascendente, ya que podría poner en peligroel futuro mantenimiento de la salud periimplantaria.

5. IMPLANTES INMEDIATOS

Una de las ventajas de la colocación de implantes in-mediatos es la minimización de la reabsorción óseaque se produce después de la exodoncia y la preser-vación de los tejidos blandos, permitiendo la posibili-dad de crear una relación ideal entre el implante y lostejidos de soporte (42).

Esta técnica estaría indicada en el caso de fracturasradiculares, coronas no restaurables, reabsorción in-terna y externa de la raíz (43), fracasos endodóncicos(42, 43) y caries extensa subcrestal o fractura radicu-lar (42).

Técnicamente, cuando se coloca un implante inmedia-to, se recomienda situarlo en la parte lingual/palatinadel alvéolo y por debajo del nivel crestal, para com-pensar la reabsorción ósea esperada. También debeevitarse el contacto del implante a lo largo de la carainterna del hueso vestibular en los 5 mm coronales, yse debe dejar una distancia entre el implante y la cor-tical externa mayor de 2 mm (42).

En cuanto a la utilización del alvéolo como guía parala colocación del implante inmediato, debe tenerse en

cuenta el eje del alvéolo, ya que la fresa tiende a se-guirlo de forma natural y puede comprometer la loca-lización y/o angulación final del implante (44).

Con respecto a la supervivencia de los implantes co-locados inmediatamente después de la exodonciaQuirynen y cols. (44), realizaron un estudio donde va-loraron 143 casos de forma prospectiva y 442 de for-ma retrospectiva, encontrando que para los implantescolocados tanto de forma inmediata como para loscolocados en forma temprana/diferida, se obtuvo unfracaso del 5% (aproximadamente un 2,5% antes decolocar la prótesis y del 2-3% durante el periodo defunción). La incidencia de pérdida de los implantes fuemás alta cuando el implante se combinó con carga in-mediata, especialmente en implantes con una superfi-cie de rugosidad mínima (44).

Sin embargo, Orenstein y cols. (45), diseñaron un estu-dio piloto para valorar la estabilidad de un implanteinmediato en la posición de un canino inferior con fun-ción inmediata, evaluada mediante la percusión elec-trónica (Periotest®), desde el día de la inserción delimplante hasta el día 246. Encontraron que durante elprimer mes, el complejo hueso-implante se hizo pro-gresivamente menos estable, siendo el máximo nivelde inestabilidad a los 30 días, lo que corresponderíaal remodelado óseo (reabsorción-aposición), seguidode un período de estabilización progresiva que refle-ja la maduración de la integración. Estos autores con-cluyen que los aparatos de percusión electrónica po-seen la capacidad de medir la movilidad y por lo tantola estabilidad del complejo hueso-implante de unaforma objetiva (45).

En los casos de colocación de implantes inmediatoscon carga inmediata, es crucial obtener una buenaestabilidad primaria o en caso contrario se produciráuna excesiva movilidad que generará una cápsula fi-brosa alrededor del implante. Entre los factores queafectan la estabilidad, se encuentran la densidad ósea,la geometría, la composición y superficie del implan-te y la habilidad del cirujano. Se deben hacer más es-tudios no invasivos para evaluar la repercusión de es-tas variables (45).

En cuanto a la influencia que puede tener la patologíaque ha motivado la extracción dentaria cuando se co-locan implantes inmediatos, parece claro que ésta pue-de comprometer la osteointegración del implante. Engeneral hay diversos artículos que señalan que la co-locación de implantes en alveolos infectados (por pa-tología endodóncica) no constituye un riesgo (44).



Casap y cols. (46), hicieron un estudio en 20 pacientescon 30 implantes, colocados en alveolos postexodon-cia a los que se les había practicado un legrado debi-do a la presencia de una infección periodontal, infec-ción endoperiodontal, infección crónica periodontal,lesión periapical crónica o quistes periapicales. Losautores recomiendan el legrado meticuloso de los te-jidos infectados y la ostectomía periférica del alvéoloademás de una regeneración ósea guiada para apor-tar hueso sano alrededor del defecto alveolar, ademásde prescribir terapia antibiótica pre y postquirúrgica.El fresado para la colocación del implante, en los ca-sos reportados, se extendió 3-4 mm más apical que elalvéolo para lograr estabilidad primaria. Los defectosóseos asociados de mayor tamaño se trataron con hue-so bovino y una membrana de tetrafluoroetileno re-forzada con titanio (Gore-Tex®; WL Gore & AssociatesInc, Flagstaff, EE.UU.) para lograr el cubrimiento com-pleto de los implantes. Todos los implantes evaluadosse osteointegraron excepto uno y se hizo un segui-miento de 12-17 meses. El implante que fracasó esta-ba colocado en el maxilar superior y presentó movi-lidad después de la restauración provisional inmediata.Este resultado nos indica que, en este pequeño grupode pacientes, el porcentaje de éxito es del 96-97% (46).Este estudio cambia el concepto clásico respecto a lacontraindicación de colocar implantes en un alveolopostextracción con infección y propone que, siguien-do un procedimiento controlado, los implantes inme-diatos pueden ser colocados con éxito. La osteointe-gración dependerá de la eliminación de todos lostejidos contaminados y de la regeneración controla-da del defecto alveolar (46). Sin embargo, otros auto-res señalan que hay una falta de evidencia científicadel efecto de la patología ósea local residual respec-to al éxito y supervivencia de los implantes inmedia-tos (44).

Actualmente, aún hay contradicciones concernientesal tiempo que debe transcurrir entre la exodoncia y lacolocación del implante. Muchos estudios sostienen lapredecibilidad de los implantes colocados en alveo-los postextracción sin embargo, hay pocos informesque mencionen los límites de esta técnica. Basándoseen este hecho, Funato y cols. (42) publicaron un artícu-lo en el que volvieron a examinar las indicaciones es-pecificas en función del intervalo de tiempo esperadoentre la exodoncia y la colocación de los implantesinmediatos, lo que denominan “cuarta dimensión” (4D).Con este fin establecieron una clasificación:

— Clase 1: Exodoncia con colocación inmediata delimplante.

— Clase 2: Exodoncia con colocación temprana delimplante a las 6-8 semanas.

— Clase 3: Colocación diferida del implante a los 4-6meses después de la exodoncia.

También proponen una clasificación según el tipo dealvéolo en el que se coloca el implante inmediato, ba-sada en los niveles de tejido óseo y tejido blando quehay en el momento de la exodoncia:

— Clase 1: El hueso vestibular está intacto y hay unbiotipo gingival grueso. La colocación del implan-te se efectúa sin incisión y sin colgajo.

— Clase 2: El hueso vestibular está intacto, el biotipogingival es fino. La inserción del implante sin col-gajo es viable, pero se combina con un injerto detejido conectivo colocado inmediatamente, o en unasegunda fase.

— Clase 3: Se ha perdido hueso vestibular, pero sepuede colocar el implante en el hueso remanentedel alvéolo, consiguiendo el soporte óseo nece-sario con una membrana de regeneración óseaguiada y añadiendo también injerto de tejido co-nectivo.

Dependiendo del grado de compromiso de la corticalvestibular, el caso podría diferirse, haciendo primeroun procedimiento de aumento del reborde alveolarpara instalar posteriormente el implante (42). En mu-chos casos, especialmente en biotipos finos, este últi-mo método dará un resultado más seguro y predeci-ble. Concluyen que evaluar el biotipo periodontalpuede ser muy útil para prevenir las complicacionesde los tejidos blandos en la colocación de implantesinmediatos (44).

Cuando aplicamos el concepto 4D (tiempo entre laexodoncia y la colocación del implante) en casos com-plejos en los que se insertan múltiples implantes enrebordes alveolares con defectos óseos, es muy im-portante efectuar extracciones seriadas de forma es-tratégica, ya que permite la colocación de una próte-sis provisional fija, tiempo durante el cual se producela reconstrucción de este reborde. Recomiendan se-leccionar pilares dentales en sitios estratégicos paradar soporte a una restauración provisional parcial, se-guidamente se haría la extracción de los dientes indi-cados y se espera a la cicatrización del tejido blandoy del tejido óseo, para posteriormente colocar másimplantes. Después de lograda la osteointegración, losimplantes colocados en un segundo estadio, serán usa-dos como soporte de una nueva restauración provisio-nal o incorporados a la prótesis provisional inicial (42).




Durante la colocación de los implantes, los dientesnaturales remanentes también son usados como guíaspara determinar la posición vertical del implante. Laaltura del hueso interproximal de los dientes remanen-tes es el factor limitante para una restauración estéti-ca. Obviamente, es necesario que los pilares dentalessean relativamente estables para sostener una restau-ración provisional por lo que son un componente esen-cial en la elaboración de un plan de tratamiento deeste tipo con implantes (42).

En cuanto a colocar implantes inmediatos en niños encrecimiento, podría considerarse una opción de trata-miento indicada en adolescentes que han perdido unincisivo debido a un traumatismo, pero debe tenerseen cuenta que los implantes osteointegrados, igual quelos dientes anquilosados, no participan en los cambiosque ocurren durante el crecimiento de los huesos maxi-lares (desplazamiento, remodelado, avance, etc.). Elcrecimiento facial del niño y aún el del adolescente,así como también la erupción continua de los dientesadyacentes, son factores de riesgo significativo, espe-cialmente cuando se consideran la estética y la fun-ción (44).

Respecto a los implantes en la zona anterior, Cardaro-poli y cols. (43) describieron un caso de una mujer de21 años con un canino permanente retenido y el cani-no temporal en la arcada dentaria, esta paciente re-chazaba un tratamiento ortodóncico para llevar el ca-nino a su posición fisiológica y por lo tanto se decidiópracticar la extracción del canino permanente y delcanino temporal y colocar un implante inmediato. Sepracticó la extracción preservando la cortical vestibu-lar y se colocó un implante cónico con superficie tra-tada de 15 mm de longitud y 4 mm de diámetro a untorque de 32 Ncm. El defecto óseo palatino que co-rrespondía a la corona del canino permanente fue re-llenado con hueso de origen bovino (43). Debido a quese consiguió una buena estabilidad primaria del im-plante, los autores decidieron restaurar y dar funcióninmediata al implante con una corona provisional enligera oclusión. Las ventajas de este procedimientofueron evitar una segunda intervención quirúrgica ypreservar las papilas contribuyendo a una mejor esté-tica. Se observó una mínima pérdida ósea en los pri-meros meses de carga funcional así como una buenapreservación de las papilas. Este caso apoya que lacolocación de los implantes en la región anterior delmaxilar superior inmediatamente después de la exo-doncia mantiene tanto los tejidos blandos como lostejidos duros, creando una relación ideal entre el im-plante y sus tejidos de soporte (43).

Aunque la estética es frecuentemente citada como unade las razones para colocar implantes inmediatos (43,44), se necesita más información sobre el resultado alargo plazo de este tipo de tratamiento. No hay datossuficientes sobre las complicaciones de los tejidosblandos, ni sobre la reabsorción de la cortical vestibu-lar en los primeros meses después de una exodoncia.A la hora de seleccionar pacientes para la inserciónde implantes inmediatos/tempranos, se deben consi-derar, tanto la posición del implante como la cantidadde tejido gingival (44).

6. CARGA INMEDIATA

En 1977 Bränemark, introdujo los principios de la os-teointegración: la estabilidad primaria y la ausenciade micromovimientos. Clásicamente se creía que losimplantes debían respetar un tiempo de osteointegra-ción antes de desempeñar su función de soporte pro-tésico, para prevenir la fibrointegración. Actualmente,es frecuente implementar la carga inmediata en loscasos que presenten una geometría y calidad óseaadecuadas, ya que una carga inmediata controlada delos implantes no parece comprometer el proceso deosteointegración (47).

Los beneficios de la carga inmediata son una reduc-ción del tiempo de tratamiento global y un menor nú-mero de intervenciones quirúrgicas, ya que los teji-dos blandos curan a la vez que los tejidos duros.Además proporciona estética inmediata y ventajaspsicológicas y funcionales respecto al uso de prótesisprovisionales removibles (47-50).

Los criterios de inclusión y exclusión para este tipo detratamiento no varían respecto a los escogidos para lacarga convencional de los implantes dentales. Además,de acuerdo con el estudio de Davarpanah y cols. (51)se puede efectuar carga inmediata en pacientes de altoriesgo (higiene bucal escasa, enfermedad periodon-tal, bruxistas, fumadores, calidad ósea pobre, implan-tes inmediatos post exodoncia), asumiendo un índicede fracasos superior que en los casos en los que sehace carga diferida (13,4% frente a un 2-4%), ya quelos resultados globales obtenidos (100% éxito proté-sico a los 24 meses de seguimiento), continúan siendoaltamente satisfactorios para los pacientes.

Se sabe que se pueden obtener resultados predeci-bles con carga inmediata, si se consigue suficienteestabilidad primaria. El grado de estabilización ade-cuada depende de tres variables importantes: el tipo



de implante (diseño y superficie), la técnica quirúrgi-ca (contacto inicial hueso-implante) y el tipo de hueso(calidad y volumen) (52). La mayoría de autores coin-ciden en que los implantes roscados logran una mayorestabilidad primaria y que las superficies rugosas me-joran y aceleran notablemente la osteointegración (48,54) aunque la diferencia respecto a las superficies me-canizadas no es estadísticamente significativa (51, 53).

Oliveira y cols. (54) afirman que aplicar una técnicade condensación ósea durante el fresado del lechoimplantario, proporciona un mayor contacto hueso-implante y una mayor densidad ósea, que se traduceen una mayor estabilidad primaria.

La decisión de realizar carga inmediata o no dependedel grado de estabilidad primaria. El registro de estaestabilidad se puede obtener por diferentes métodoscomo: los valores del torque de inserción y el cocientede estabilidad del implante. Sin embargo, aún no sehan podido identificar los valores adecuados para ga-rantizar el éxito en la carga inmediata (52, 55). Shiigai(52) propone como seguros, los valores de torque deinserción de ± 43,2 Ncm (rango de 32,5 a 46,2 Ncm) yde cociente de estabilidad del implante de ± 71,8 (ran-go de 69,5 a 72,6). De acuerdo con los resultados ob-tenidos de su estudio, afirma que existe una correla-ción entre los valores elevados del torque de insercióny la supervivencia de los implantes. Mientras que losvalores elevados del cociente de estabilidad del im-plante son menos indicativos, ya que son más suscep-tibles a fluctuaciones provocadas por la microrremo-delación que se produce en la interfase entre el huesoy el implante.

Otro factor biomecánico importante que influye en eléxito del implante es la carga mecánica del hueso pe-riimplantario. Normalmente, se admite un micromovi-miento del implante (47, 48) de 50 a 150 µm para nocomprometer la osteointegración, aunque se desco-noce la tolerancia exacta a este micromovimiento. Losfactores que hay que tener en cuenta para reducir estemicromovimiento son: el número, la distribución, lalongitud y el diámetro de los implantes, la calidad óseadel paciente, la obtención de estabilidad primaria, larigidez de la restauración, el control de las fuerzas oclu-sales y la distribución de la carga compresiva (47, 48,56). No existe un consenso entre los autores sobre elnúmero de implantes necesarios para indicar cargainmediata en restauraciones múltiples (56); pero res-pecto a la longitud, la mayoría de estudios sugierenque los implantes deben tener al menos una longitudde 10 mm (47-51. 53, 56, 57). Sin embargo, Degidi y

cols. (58) presentan un estudio de 133 implantes cor-tos (longitudes de 6,5 mm a 10 mm) con carga inme-diata, obteniendo una tasa de supervivencia del 97,7%a los 4 años de seguimiento. Estos autores afirman, quela carga inmediata en implantes cortos es una opciónde tratamiento válida en casos donde tengamos unaaltura ósea limitada. Pero que los implantes que ten-gan una longitud inferior a 10 mm y un diámetro másestrecho de 3,75 mm, presentarán una reabsorciónósea marginal superior.

Otro factor importante para lograr una correcta osteo-integración es el ajuste pasivo. Una prótesis mal ajus-tada provocará un micromovimiento excesivo de losimplantes, que puede conducir a la pérdida de algunode ellos. Longoni y cols. (48) proponen en su estudioun protocolo en el que utilizan un material de recubri-miento entre la prótesis híbrida provisional soportadasobre 6 implantes y las réplicas de titanio, con el obje-tivo de prevenir o al menos reducir, el estrés en losimplantes producido por el desajuste entre éstos y laestructura metálica de la prótesis.

Existe gran controversia entre los autores en cuanto ala utilización de extensiones distales en las restaura-ciones protésicas. Hay autores que las evitan (49, 51)porque afirman que duplica la carga en los implantesdistales, mientras que otros asumen esta carga (47, 48,56, 59, 60). En el punto en el que coinciden la mayoríade los autores (47, 48, 56, 59, 60), es en que si la próte-sis va a llevar extensiones distales, es fundamental quelos implantes estén ferulizados. Akça y cols. (56) hi-cieron un estudio sobre cadáveres humanos compa-rando la tensión que soportan los implantes feruliza-dos y no ferulizados restaurados con sobredentadurascon carga inmediata. Estos autores concluyen que laferulización de dos implantes intermentonianos (inde-pendientemente del tipo de prótesis), que soportensobredentaduras con carga inmediata, reduce de ma-nera estadísticamente significativa la tensión ósea enla cortical vestibular.

Jokstad y Carr (61) presentan una revisión sistemáticade 1882 artículos sobre carga inmediata publicadosentre 1990 y 2005, para comprobar si el momento decarga influye en el éxito a largo plazo del tratamientocon implantes. Una de las conclusiones a las que lle-gan es, que aunque el promedio de resultados está afavor de la carga diferida, las limitaciones de las po-blaciones de estudio no permiten afirmar que los pro-cedimientos de carga inmediata o temprana no seanun procedimiento seguro y una opción de tratamientorazonable.




Cuando valoramos el éxito general del tratamiento,además de tener en cuenta el mantenimiento de laosteointegración a lo largo del tiempo, hay que com-probar que los tejidos periimplantarios (nivel de hue-so marginal y contorno de los tejidos blandos) perma-necen estables (47, 49, 50, 52, 61). De Smet y cols. (47)analizan varios parámetros comparando los resultadosobtenidos con carga diferida, temprana e inmediata, yconcluyen que, aunque la pérdida de hueso marginales prácticamente el doble en los grupos de carga in-mediata y temprana a los 24 meses de seguimiento,ésta no constituye una diferencia estadísticamente sig-nificativa. Además, es importante tener en cuenta queen estos grupos se combinan la remodelación ósea porel proceso de curación ósea inicial y la carga mecáni-ca durante los primeros meses.

Un medidor bioquímico relacionado con la formacióny la reabsorción ósea es el nivel de nitritos presentesen el fluido sulcular periimplantario, resultantes de laoxidación del óxido nítrico. Tözüm y cols. (62) en unestudio en el que miden los niveles de nitritos en elfluido sulcular periimplantario, en función del tipo decarga observan que hay diferencias estadísticamentesignificativas, entre el grupo de carga inmediata y elgrupo de carga diferida, y esto podría explicarse porqué se produce más reabsorción ósea marginal al efec-tuar carga inmediata. Hahn (49) y Noelken y cols. (50),defienden la utilización de implantes que incorporenel pilar transmucoso para hacer carga inmediata enimplantes unitarios, ya que afirman que el hecho deque se produzca una curación del tejido periimplanta-rio ininterrumpida, contribuye a una menor reabsor-ción ósea marginal (–0,78 ± 1,60 mm de hueso hasta laprimera espira del implante tras 1 año de carga) y auna mejor conservación de los tejidos blandos.

De acuerdo con la revisión sistemática de Jokstad yCarr (61) la mitad de los estudios revisados analizanimplantes en el área intermentoniana. Por lo que po-demos considerar que la carga inmediata en estosimplantes es una alternativa razonable a la carga dife-rida. Chiapasco y cols. (57) presentan un estudio clíni-co en 6 pacientes con mandíbula atrófica, donde reali-zan injertos de calota craneal y tras 8 meses decuración del injerto colocan un total de 23 implantesintermentonianos con carga inmediata. Tras 24 mesesde seguimiento obtienen una tasa de éxito del 95,7%y una tasa de supervivencia del 100%, similares a losresultados obtenidos en estudios de carga inmediatasin injertos, e incluso con carga diferida. Por lo tanto,concluyen que los resultados serán más predeciblessi se espera el periodo de osteointegración del injer-

to antes de colocar los implantes. Lambrecht y Hodel(59) presentan un estudio retrospectivo donde anali-zan los resultados obtenidos a largo plazo (seguimientomedio de 12,2 años) en 44 pacientes rehabilitados conun total de 176 implantes intermentonianos restaura-dos con sobredentaduras sobre barras con una tasade éxito del 83,3%. Así mismo, Degidi y cols. (60) pre-sentan un estudio retrospectivo de 200 implantes in-termentonianos con carga inmediata durante un pe-riodo de seguimiento de 43 meses donde obtienen unatasa de supervivencia del 100% y concluyen que losimplantes con una longitud ≥ 13 mm, un diámetro >3,75 mm tipo Frialoc® (Dentsply Friadent, Mannheim-Friedrischeld, Alemania) y XiVE TG® (DentsplyFriadent, Mannheim-Friedrischeld, Alemania) presen-tan menor reabsorción ósea y por lo tanto mejores re-sultados a largo plazo.

Finalmente, de acuerdo con Jokstad y Carr (61), a pe-sar de existir un gran número de publicaciones sobrecarga inmediata, la falta de estudios clínicos randomi-zados, con periodos de seguimiento relativamentecortos y la gran diversidad en cuanto a la metodologíade los estudios, no nos permiten obtener conclusio-nes definitivas para elaborar protocolos clínicos sobrecarga inmediata. Se requiere estudiar mejor las carac-terísticas de las superficies de los implantes, la cargainmediata en los edentulismos parcial y total. Sin em-bargo, debido al gran número de artículos publicadossobre el tema, podemos considerar que la carga in-mediata en los implantes intermentonianos en las con-diciones adecuadas es una alternativa razonable a lacarga diferida.

7. COMPLICACIONES ENIMPLANTOLOGÍA

La colocación de implantes dentales es un procedi-miento seguro, sin embargo, pueden surgir algunascomplicaciones en los tratamientos.

El hematoma sublingual es una complicación intrao-peratoria rara, pero potencialmente letal. Es conse-cuencia de una hemorragia de los vasos linguales pe-rimandibulares, debido a la perforación de la corticallingual durante el fresado del lecho implantario. Estahemorragia puede infiltrarse por los tejidos del suelode la boca, por lo que se recomienda efectuar inmedia-tamente una compresión bimanual y trasladar al pacien-te al Servicio de Urgencias de un centro hospitalariodebido a la posibilidad de que el hematoma ocasioneuna obstrucción de las vías aéreas superiores.


100/AVANCES EN PERIODONCIA

El daño potencial de los vasos sanguíneos del suelode la boca, depende de la morfología ósea de la zonamandibular a intervenir, del diámetro del vaso y de lalongitud del fresado. Por este motivo, la morfologíaósea debe de ser bien estudiada particularmente enmandíbulas atróficas valorando la angulación de lacortical lingual y la forma y posición de la fosa sublin-gual, siendo estos factores los que determinaran la in-clinación del implante. Un estudio anatómico realiza-do en 12 cadáveres humanos ha sido muy útil paratomar conciencia del riesgo y ha permitido verificarque la distancia vertical desde la cresta alveolar a losvasos variaba de 2 a 26 mm y la distancia horizontalde los vasos sanguíneos a la cortical lingual de 1 a 9mm (63)

Por primera vez El-Naaj y cols. (64) describen dos ca-sos clínicos de pacientes portadores de implantes enlos cuales se desarrolló un carcinoma de células esca-mosas. Los autores consideran que la asociación im-plantes/carcinoma es rara y la justifican por la posiblemigración sulcular de las células tumorales de un tu-mor a distancia hacia la zona donde están colocadoslos implantes. Uno de los pacientes presentaba unalesión precancerosa (liquen plano) y el otro presenta-ba antecedentes de cáncer tiroideo y de mama.

Chee y Jivraj (65) han publicado un artículo analizan-do los principales fracasos y complicaciones que pue-den ocurrir tras la colocación de implantes. La mayo-ría de estos fracasos puede ser prevenidosseleccionando correctamente los pacientes y aplican-do un plan de tratamiento adecuado. Los autores clasi-fican estas complicaciones en: pérdida de la osteoin-tegración, siendo el maxilar superior y los injertosóseos las zonas más susceptibles; la colocación delimplante en una posición incorrecta y los problemasbiomecánicos.

Los implantes, al igual que los dientes, pueden pre-sentar patología en la zona apical, caracterizada porsupuración, fístula y pérdida de hueso alveolar. La li-teratura recomienda el tratamiento antibiótico, la de-toxificación del implante o su remoción. Balshi y cols.(66) presentan un estudio practicado sobre 39 implan-tes con imagen radiotransparente apical que se tratómediante la exéresis de la parte apical afectada delimplante, manteniendo su porción osteointegrada y laprótesis que soportaba. Con esto lograron la resolu-ción del problema en 38 casos (seguimiento de 15años). Los autores opinan que las principales causasde estas lesiones periapicales son: la infección bacte-riana de dientes adyacentes o extraídos, el sobreca-

lentamiento del hueso durante el fresado para la colo-cación de implantes largos y con irrigación externa,las microfracturas del hueso por sobrecarga oclusal yla creación de cavidades residuales debido a la colo-cación de implantes más cortos que la longitud dellecho preparado. Insisten que es crucial tratar la le-sión antes de que esta avance y afecte a la porcióncoronaria.

Es importante recordar que los implantes solamentesustituyen el diente natural y que la interfase implan-te-mucosa-hueso es una aproximación al periodontonatural. La ausencia de cemento y de ligamento perio-dontal, la vascularización y los fibroblastos escasos, laorientación paralela del tejido conectivo supracrestaly la localización subgingival de la corona son factoresque convierten el implante más susceptible al desa-rrollo de la inflamación y la pérdida ósea cuando seexpone a la invasión bacteriana y a la acumulación deplaca. La identificación temprana de los signos y sín-tomas de la pérdida ósea es esencial para prevenir lapérdida del implante. En un estudio donde analizaronlos factores que causan pérdida ósea alrededor de losimplantes, concluyen que ésta está asociada a los im-plantes cortos, anchos, a los que soportan prótesis fijay los colocados en pacientes fumadores. Sin embargo,los mismos autores refieren que el tipo de implante yde superficie, la dentición antagonista y la cantidadde mucosa queratinizada no afectan significativamen-te a esta pérdida (67).

La periimplantitis se considera una enfermedad infla-matoria que afecta a los implantes osteointegrados enfunción y que provoca la pérdida de su soporte óseo.Muchos aspectos de su patogénesis son aún descono-cidos. Actualmente, se considera que su origen y per-petuación son debidos a un pequeño grupo de bacte-rias anaerobias Gram negativo o microaerófilas quecolonizan el área subgingival. Las bacterias causan ladestrucción tisular directamente a través de sus pro-ductos tóxicos e indirectamente activando sistemas dedefensa en el hospedador. Liskmann y cols. (68) hanpublicado un estudio que pretende valorar los nivelesde los antioxidantes que existen en la saliva, para per-mitir identificar las diferencias entre la saliva de lospacientes con tejidos periimplantarios sanos y de lospacientes con periimplantitis. Concluyen que la canti-dad total de antioxidantes en la saliva y las concentra-ciones de ácido úrico y ascorbato, que son los princi-pales antioxidantes salivares, están significativamentedisminuidos en pacientes afectados por periimplanti-tis. Justifican la importancia de estos hallazgos y reco-miendan la administración de suplementos antioxidan-




tes en combinación con una terapia interceptiva en eltratamiento de esta enfermedad implantaria.

La eliminación de la lesión inflamatoria, la detenciónde la progresión de la enfermedad y el mantenimien-to de la función del implante con los tejidos periim-plantarios sanos, son los objetivos principales del tra-tamiento de la periimplantitis.

La utilización del instrumental manual, como las cure-tas y los ultrasonidos, no son considerados totalmenteeficaces en la remoción del tejido de granulación y enel desbridamiento de la superficie del implante, debi-do al daño que provocan en la superficie de titanio, loque puede interferir posteriormente con el procesode cicatrización ósea. En un estudio a boca partida quetenía como objetivo valorar los efectos del láser deEr:YAG respecto de la cureta de plástico en el desbri-damiento de la superficie del implante en perros, alos cuales se indujo experimentalmente una periim-plantitis, los autores concluyeron que es más difícil lle-var a cabo el tratamiento convencional en compara-ción con el láser, principalmente en el espacio estrechoque queda entre el implante y el hueso o entre las es-piras del implante y también porque el poder de des-contaminación del láser es superior. Refieren que nose ha observado macroscópicamente daño térmico nimecánico causado por la irradiación láser a 10 J/cm3

por pulso y 20 Hz con espray de agua. El tratamientoimplementado con el láser de Er:YAG induce un mayorsangrado, posiblemente debido al bajo efecto térmicode este láser, pero este sangrado influye en la cicatri-zación de forma positiva, promoviendo la neoforma-ción ósea (69).

Otro estudio clínico (70) con un seguimiento de 5 añoscompara el tratamiento de los defectos óseos causa-dos por la periimplantitis utilizando la fase pura delfosfato tricálcico ß en combinación con el láser de CO2

o el tratamiento convencional. Según este estudio, alargo plazo, los efectos bactericidas de la irradiaciónláser no son superiores a los de la descontaminaciónconvencional cuando este tratamiento se combina conel aumento óseo. Además se constata que la irradia-ción del láser no puede prevenir la reinfección. Sinembargo, se ha observado que la descontaminacióncon el láser de CO2 es más eficaz en defectos óseosestrechos y profundos, especialmente cuando se acom-paña de la resección de los tejidos blandos. Takasakiy cols. (69) defienden la utilización del láser de Er:YAGargumentando que el de CO2, aunque tenga la capaci-dad de ablacionar el tejido de granulación, presentael riesgo de dañar la superficie de titanio del implante

y del hueso adyacente debido a las altas temperaturasalcanzadas durante la irradiación.

El láser de diodos también es eficaz para la desconta-minación de la superficie del implante. Sennhenn-Kirchner y cols. (71) investigaron los efectos de la des-contaminación de cinco diferentes programas deirradiación de dos tipos de láser (uno emitiendo luz auna longitud de onda de 810 nm y el otro a 980 nm) en“biofilms” intraorales sobre superficies rugosas de ti-tanio. Los resultados probaron la eficacia de ambaslongitudes de onda en cuanto a la reducción del “bio-film” producido por las bacterias aerobias.

En un estudio experimental donde se indujo una peri-implantitis en perros (72) se probó la utilización de uninjerto óseo en combinación con fibrina rica en pla-quetas para el tratamiento de esta enfermedad. Justifi-can la utilización de esta mezcla, porque la fibrina con-tiene un gran número de plaquetas que liberancantidades significativas de factores de crecimiento,conocidos por favorecer la formación ósea. Además,contiene altas concentraciones de fibrinógeno que tie-ne la capacidad de producir una malla de fibrina conuna fuerza adhesiva suficiente para aguantar las partí-culas óseas en una determinada configuración. Losresultados de este estudio muestran que la osteointe-gración es significativamente superior en los defectostratados con la combinación de hueso autólogo con lafibrina rica en plaquetas, presentando una media decontacto hueso-implante del 50,1%, mientras que enel grupo de los defectos tratados solamente con el in-jerto óseo, la media fue de 19,3%.

Pongnarisorn y cols. (73) determinaron en un estudioexperimental con perros la naturaleza del infiltradoinflamatorio asociado a diferentes superficies de im-plantes. Todos los implantes tenían superficies rugo-sas de óxido de titanio pero diferían en la superficiede la porción transmucosa grabada con los ácidos hi-drofluorídrico y nítrico, titanio pulido, superficie oxi-dada y otra con una ranura circunferencial. Observa-ron que los infiltrados inflamatorios se encuentranprincipalmente a nivel subepitelial y perivascular yque las células T son las predominantes. Los resulta-dos sugieren que el desarrollo de la inflamación esindependiente del tipo de superficie de los implan-tes, sin embargo, está asociada a la presencia de placabacteriana. Aunque parezca que no existe una asocia-ción entre los diferentes tipos de superficie de implan-tes y el tipo de microorganismos peri-implante, si quese ha verificado mayor filtración en implantes que pre-sentaban una ranura circunferencial en la porción



transmucosa debido al mayor acumulo de placa bac-teriana en esa zona.

8. REGENERACIÓN ÓSEA GUIADA

Los contínuos avances de las técnicas de regeneraciónósea guiada (ROG), han incrementado de forma con-siderable las opciones de tratamiento en el campo dela Implantología bucofacial.

Algunos autores afirman que la regeneración ósea condiferentes materiales influye directamente en el con-tacto entre el hueso y la superficie de los implantes(74, 75). Simion y cols. (76) presentan un estudio enperros, donde tratan defectos óseos crónicos con re-generación ósea y colocación de implantes. Consiguenun aumento considerable del reborde alveolar, sinembargo no logran una buena osteointegración, ya queen la mayoría de los casos encuentran zonas de tejidoconectivo denso entre el implante y el hueso; dato queno concuerda con estudios previos efectuados en hu-manos y en animales.

Actualmente están en estudio nuevas técnicas de ROG,una de ellas es la utilización de miniplacas de osteo-síntesis o membranas de politetrafluoroetileno expan-dido (PTFEe), en combinación con injertos óseos autó-logos. Hay un estudio en el que se comparan lasventajas y desventajas de cada técnica y se concluyeque no existe ninguna diferencia estadísticamente sig-nificativa entre ellas, por lo tanto es el especialistaquien tiene que decidir cuál es la más adecuada deacuerdo con las características del paciente (77).

Bilir y cols. (78) presentan un estudio con membranasreabsorbibles de ácido poliláctico y membranas decolágeno (donde demuestran que las células osteo-blásticas humanas son capaces de proliferar y esta-blecerse en estos dos tipos de membranas; aunquecreen que las membranas de colágeno limitan las fun-ciones osteoblásticas, a causa de la reducida prolife-ración que observan en el recuento de células duran-te las 24 y 72 horas, en comparación con otros tipos demembranas.

Algunos autores propugnan el desarrollo de técnicasmenos invasivas en la ROG. Una de ellas, consiste enhacer una pequeña incisión vertical de espesor total,creando un túnel, en el cual se coloca una sonda deFoley con un balón que se expande para crear un es-pacio en el que se pueda colocar la membrana y elmaterial de injerto (en este caso fue una mezcla de

fibrina y sustituto óseo), consiguiendo un aumento ver-tical de 2,4 a 5,1 mm y horizontal de 1,3 a 3,9 mm. Estatécnica está indicada en casos de atrofia del reborderesidual en los cuales no es posible la colocación deimplantes por problemas estéticos o funcionales (79).

Otra posibilidad a considerar es la aplicación de téc-nicas de ROG después de la extracción de un dientecon infección. Kfir y cols. (80) en su estudio afirmanque es una opción de tratamiento fiable y segura, yaque no se produjeron infecciones, exposición de lasmembranas, ni fue necesaria una ROG adicional enninguno de los pacientes.

Otros autores proponen modificar la técnica quirúrgi-ca durante la colocación de implantes, para obtenerhueso autólogo. Podemos recolectar partículas de hue-so durante el proceso de fresado del lecho del implan-te, con la ayuda de un filtro de hueso conectado al siste-ma de aspiración durante la ostectomía (81). Anitua ycols. (82) proponen efectuar el fresado a bajas revolu-ciones, para mantener el lecho óseo en mejores condi-ciones biológicas, y favorecer la inserción del implan-te. Se ha demostrado microscópicamente que el huesorecolectado durante este procedimiento, es hueso vivo,sin embargo hay estudios que demuestran que estehueso puede inducir la contaminación bacteriana y aun-que el protocolo quirúrgico sea lo más riguroso posi-ble, la reducción de las bacterias será incompleta. Porlo tanto, debemos aplicar esta técnica con cautela paradisminuir la contaminación bacteriana al máximo (83).

Hoy en día intentamos preservar el espacio y la formade los alveolos en localizaciones donde la estética esmuy importante, pero para conseguir esta preserva-ción la exodoncia debe ser lo más atraumática posi-ble. Otra opción recomendada para no perder volu-men óseo, es rellenar el alveolo con materiales deinjerto o aumentar el tejido gingival durante la fase decolocación de los implantes (84).

Existen nuevas líneas de investigación que se centranen materiales que ayuden a la ROG. Uno de ellos es elipriflavone (IP), derivado de la soja, que tiene impor-tantes efectos sobre el metabolismo óseo. En un estu-dio en conejos, en el que se hacían tres grupos (sin IP,IP antes de la cirugía, IP después de la cirugía), se rea-lizaron dos surcos (con trefinas) en el hueso parietalde los conejos, se colocaron tapones hemisféricos es-tandarizados de titanio y se hicieron estudios histoló-gicos e histomorfométricos. Los resultados demostra-ron que la administración del IP (antes o después dela intervención quirúrgica) mejora la calidad del hue-




so neoformado y que existe una relación dosis-depen-diente (85).

Por último, otro factor importante en la cirugía implan-tológica es disponer de una buena cantidad de tejidoconectivo. Un estudio que investiga el uso de la matrizdérmica acelular (MDA), demuestra que ésta se inte-gra totalmente en el tejido conectivo a los 12 meses,por lo que es un sustituto óptimo para los injertos co-nectivos (86).

9. ELEVACIÓN DEL SUELO DEL SENOMAXILAR (SINUS LIFT)

La elevación del suelo del seno maxilar es un procedi-miento quirúrgico destinado a incrementar el volumenóseo en la zona posterior del maxilar superior, cuan-do el hueso alveolar presenta una altura insuficientepara la instalación de implantes dentales. El objetivode esta técnica es elevar la membrana sinusal y colocarun injerto entre la membrana y el suelo del seno maxi-lar para incrementar el volumen de la cresta ósea (87).

El tipo de material de injerto utilizado está en funciónde la técnica de elevación del seno maxilar que seaplique. Ya sea con el abordaje clásico de Caldwell-Luc mediante la preparación de una ventana lateral ocon la técnica de Summers de abordaje alveolar me-diante osteótomos, es preciso obtener hueso autólogointraoral o extraoral y emplean distintos substitutosóseos, como el injerto de hueso desmineralizado deshi-dratado-congelado, la hidroxiapatita bovina, los grá-nulos de cristal bioactivo, sulfato cálcico y los factoresde crecimiento empleados como elemento único o jun-to con hueso autólogo (87).

En un estudio de Wallace y cols. (88) se utiliza la técni-ca de elevación del suelo sinusal con osteótomos limi-tándose su indicación a los casos en los que se preten-día ganar una altura máxima de 3 mm, ya que segúnlos autores, esta técnica no está indicada para elevarla membrana sinusal más de 5 mm.

Una variable a considerar es la decisión de colocarimplantes en la misma intervención quirúrgica que elinjerto, o seguir la técnica en dos fases con un periodode curación intermedio. En la técnica simultánea, elhueso alveolar residual de la zona donde se colocaránlos implantes debe medir al menos 4 mm de altura,para asegurar su estabilidad primaria. Cuando no pue-de predecirse una buena estabilidad primaria por laausencia de una suficiente altura ósea la técnica debe

practicarse en dos tiempos. Las desventajas de esteúltimo procedimiento son el largo periodo de cicatri-zación y la necesidad de una intervención quirúrgicaadicional. A favor de esta técnica en dos fases encon-tramos un estudio en animales de experimentación(monos), que ha revelado que retrasar la colocaciónde los implantes 4 meses después del aumento sinusalpermite obtener un elevado índice de hueso minerali-zado en contacto con el implante (87).

En un estudio de Becktor y cols. (89) en pacientes quepresentaban una altura ósea remanente menor de 5mm se practicó una elevación sinusal mediante un in-jerto autólogo en bloque estabilizado con la colocaciónde los implantes simultáneamente o en dos fases. Parael abordaje en dos fases el injerto se estabilizó mediantetornillos de osteosíntesis de 7-15 mm de longitud y 2mm de diámetro. El periodo de consolidación fue de 3-7 meses. Se perdieron 6 de los 69 implantes colocadosen 17 pacientes, todos ellos antes de colocar la próte-sis, y la mayoría pertenecían al grupo en que se practi-có la técnica en una fase. Biológicamente es mejor latécnica en 2 fases ya que facilita la vascularización,maduración e integración del injerto. Aunque, la técni-ca de una fase es menos invasiva, con ventajas en cuan-to a coste y tiempo (89). El hueso autólogo es el de elec-ción por su capacidad osteoinductiva, compatibilidady los resultados clínicos satisfactorios que consigue(90). En cambio, las ventajas del uso del hueso aloplás-tico son la reducción del tiempo operatorio y porqueelimina la posible morbilidad de la zona donante (91).

En otro estudio en 16 pacientes se compararon me-diante histomorfometría, injertos de hueso autólogoparticulado de calota craneal con los de cresta ilíacaen los procedimientos de elevación del seno maxilar.La cantidad de hueso remanente debía ser menor de2 mm (clase V de Cadwood y Howell). Se excluyeronlos pacientes fumadores y aquellos que presentabanenfermedades sistémicas. El tiempo de integración delinjerto fue de 5 meses, momento en el que se tomóuna muestra ósea con trefina para su estudio. Se consi-deró hueso vivo al tejido óseo mineralizado y vascula-rizado. El hueso no vital era aquel tejido óseo minera-lizado pero con lagunas de osteocitos vacías. La sumade ambos porcentajes daba como resultado el porcen-taje total de tejido óseo, con respecto al volumen totalde tejido. Encontraron mayor morbilidad en forma dedolor postoperatorio en el grupo de la cresta ilíaca.Existe discusión acerca del comportamiento de losinjertos en cuanto a su potencial de reabsorción, yasea por su origen embrionario, endocondral o intra-membranoso, o bien por su estructura intrínseca, cor-



tical o esponjosa. El hueso intramembranoso podríatener menos reabsorción, no por su origen embrioló-gico sino porque posee una mayor proporción de hue-so cortical. La estructura sólida del hueso cortical ayu-daría a que el injerto tarde más en reabsorberse ytenga mayor supervivencia que los injertos de huesoesponjoso. El estudio histomorfológico concluye quelos injertos de hueso trabecular de calota craneal pro-veen una mayor cantidad de hueso total y de huesovital que los de cresta ilíaca (92).

La combinación de los injertos óseos con los factoresde crecimiento presentes en el plasma rico en plaque-tas (PRP) se considera actualmente un elemento útilpara mejorar la formación de nuevo hueso. Sin embar-go, un trabajo publicado por Schlegel y cols. (93) con-cluye que no observaron ningún efecto positivo en elgrupo tratado con PRP. El PRP no fue osteoinductivo,aunque consideran que podría ser “osteoproductivo”usado en conjunto con partículas de hueso autólogovivo en pacientes a los que se practicó una elevacióndel suelo del seno maxilar.

Existe un creciente interés por el uso de la cola de fi-brina. Ésta ayuda a mantener unidas las partículas delinjerto, y además la presencia de plaquetas acelera elproceso de curación al liberar los factores de coagu-lación de las plaquetas al ser activadas por la trombi-na. La cola de fibrina se prepara mezclando las solu-ciones de fibrinógeno y trombina en proporción de3:1. La cantidad de fibrinógeno que contiene es 12veces mayor que en el PRP y la concentración de fac-tores de crecimiento 8 veces mayor. Cuando se enri-quece con plaquetas mejora tanto la osteointegraciónde los implantes como la altura del hueso regenerado alos 6 meses después de la intervención quirúrgica (94).

En una evaluación histológica practicada por Iezzi ycols. (95) concluyeron que el sulfato de calcio (CaS -Surgiplaster Sinus, Classimplant, Roma, Italia) se reab-sorbe rápidamente y es reemplazado por hueso nue-vo que entra en contacto directo con el implantesometido a carga inmediata en casos de regeneraciónósea sinusal.

Li (96) estudió las diferencias en cuanto a la capaci-dad osteogénica entre la proteína ósea BMP recombi-nada-2/ACS (esponja reabsorbible de colágeno) y elinjerto de hueso autólogo en 190 elevaciones del senomaxilar. Las BMP favorecieron una osteoinducción quegeneró hueso trabecular inmaduro sobre el hueso pre-existente, que posteriormente se remodeló para for-mar hueso trabecular maduro. El injerto de hueso au-

tólogo indujo osteoconducción que generó un nuevohueso medular entre los gránulos del injerto óseo au-tólogo acelular para ser más tarde substituido por hue-so lamelar trabecular. En este estudio el autor conclu-yó que la proteína ósea BMP recombinada-2/ACS(esponja reabsorbible de colágeno) y el injerto dehueso autólogo clínicamente eran similares pero queel proceso de la osteogénesis resultaba ser histológi-camente diferente.

Teniendo en cuenta la superficie de los implantes, seha constatado que cuando se instalan en crestas óseasresultantes de elevaciones sinusales, los implantes ru-gosos presentan un mayor índice de supervivencia encomparación con los implantes mecanizados, ademásde que obtienen un mayor contacto hueso-implanteque los mecanizados. El objetivo del estudio deMarchetti y cols. (87) fue evaluar el éxito de los im-plantes a 1 y 5 años, después de cargarse prostodón-cicamente en zonas donde se había efectuado un au-mento óseo sinusal mediante un acceso lateral,utilizando como material de relleno una mezcla de hue-so autólogo y hueso inorgánico bovino (Bio-Oss®;Geistlich Pharmaceutical, Wolhusen, Suiza). Los pará-metros que se tuvieron en cuenta para evaluar el éxitode osteointegración de los implantes fueron: protoco-lo de implantes (inmediato versus 2 tiempos quirúrgi-cos), tipo de superficie del implante (rugoso o meca-nizado) y longitud del implante. El número deimplantes fracasados con superficie mecanizada fuemás alto que el número de implantes con superficierugosa, pero esta diferencia no fue estadísticamentesignificativa. El diámetro más comúnmente utilizado enimplantes mecanizados fue de 3,75 mm presentandoun fracaso del 10,8%. Según la longitud del implante,los de 10 y 18 mm no presentaron ningún fracaso; los de13 mm presentaron un 7,6 % de fracasos y los de 15 mmpresentaron un 1,8% de fracaso. La técnica quirúrgicaestaba significativamente asociada al implante fracasa-do desde la colocación del implante hasta los 5 añossiguientes. Los implantes colocados con la técnica deuna sola fase mostraron un elevado índice de fracaso(12,5%) en comparación con los implantes colocadossiguiendo la técnica en dos fases (2,8%). Este estudioconcluye que la elevación sinusal con una mezcla 70/30de hueso autólogo e hidroxiapatita bovina inorgánicaes un procedimiento con un elevado índice de éxito (87).

Stavropoulos y cols. (97) también hicieron un estudiocomparativo entre implantes totalmente tratados (me-diante grabado ácido) y parcialmente tratados con 2 mmde superficie mecanizada en el extremo coronal. La ele-vación sinusal fue efectuada por vía transalveolar con




osteótomos y el injerto elegido fue hueso autólogo dementón extraído mediante trefina, particulado y mez-clado con cristales bioactivos (Biogran®, Orthovita,Malvem, EE.UU.) en proporción 1/1. Los implantes secolocaron en una segunda fase. Tras un año de controlconcluyeron que no había diferencias en los paráme-tros evaluados entre implantes totalmente y parcialmen-te tratados colocados en elevaciones de seno maxilar.

En la literatura se han descrito complicaciones duran-te y después de la colocación de injertos sinusales (98).La complicación intraoperatoria más frecuente es laperforación de la membrana de Schneider con unaincidencia de entre 14% y 56% (88).

Esta complicación se asocia con la presencia de un septointrasinusal que dificulta la elevación de la membranade Schneider. Según el estudio de Shibli y cols. (98) elsepto divide el seno maxilar en distintos compartimen-tos y presenta diferentes alturas y orientaciones. La pre-valencia del septo maxilar en ambos senos en pacien-tes parcial y totalmente edéntulos es del 16% y el 31,7%respectivamente. Es importante conocer toda la infor-mación disponible a este respecto antes de iniciar cual-quier intervención quirúrgica. Se ha demostrado quela mejor radiografía para detectar los septos del senomaxilar es la tomografía computadorizada (TC).

El uso de un aparato generador piezoeléctrico(Piezosurgery Inc.®), Matawan, New Jersey, EE.UU.)diseñado para practicar osteotomías sin dañar los teji-dos blandos adyacentes, disminuye la incidencia deperforaciones de la membrana sinusal. Wallace y cols.(88) presentan los resultados obtenidos en 100 casosconsecutivos de elevación de seno maxilar mediantePiezosurgery®, en los que se evidenciaron sólo 7 per-foraciones. Todas las perforaciones que aparecieronempleando esta tecnología se presentaron durante lainstrumentación manual. Además comentan que, el usodel Piezosurgery® evita la posibilidad de lesionar losvasos que discurren por la pared lateral del seno, pre-viniendo así complicaciones hemorrágicas. Tambiénpresenta como otras ventajas: mejor visibilidad intrao-peratoria, menor sangrado peroperatorio y menortraumatismo quirúrgico (88).

10. TÉCNICAS AVANZADAS

Existen muchas técnicas quirúrgicas que nos permi-ten un mejor manejo de los pacientes que presentanun insuficiente soporte óseo, ya sea por excesiva atro-fia debida a exodoncias prematuras, a secuelas de trau-

matismos faciales o por exéresis quirúrgica de quis-tes y neoplasias. Estos casos pueden ser tributarios detécnicas de cirugía avanzada acompañadas de la co-locación de implantes dentales.

Una de las técnicas que se está utilizando es la coloca-ción de implantes dentales en el cúbito del antebrazopara posteriormente, ser transplantados a la regiónbucal donde es preciso aumentar el volumen de hue-so maxilar y restaurar los dientes perdidos. Se realizauna primera intervención quirúrgica en la que se ins-talan los implantes en el cúbito y en un segundo tiem-po quirúrgico se procede a extraer el bloque óseo quecontiene los implantes y se procede a transplantarlo ala región deseada de la cavidad bucal mediante técni-cas de microcirugía (99).

Otra técnica de injerto en bloque menos novedosa esla extracción de un injerto de la cresta ilíaca, y colo-cado en el lecho receptor de la cavidad bucal. Trasun período de seis meses de revascularización delbloque se colocan los implantes, que son cargadosfuncionalmente después de 4 meses de osteointegra-ción (100).

Se han descrito múltiples zonas de donde obtener in-jertos óseos para efectuar aumentos del reborde al-veolar, uno de ellos es la región mandibular, aunquetiene como principal inconveniente, en caso de la pre-sencia de dientes en dicha región, el hecho de provo-car un cambio en la sensibilidad locorregional, posi-blemente debido al descenso en el aporte sanguíneoa los dientes cercanos a la zona donante (101).

Otra de las técnicas propuestas para la obtención deinjertos, es utilizar un dispositivo piezoeléctrico quepermite una osteotomía efectiva con una mínima he-morragia y traumatismo de los tejidos blandos, asícomo con una menor vibración y ruido en compara-ción con los instrumentos quirúrgicos convencionales,lo que reduce el estrés del paciente que se encuentrabajo anestesia local (102).

Otra forma de aumento óseo para facilitar la coloca-ción de implantes en los pacientes con reabsorciónósea severa es la distracción osteogénica, ésta puedeser unidireccional o bidireccional, aunque solamentees efectiva cuando el aumento requerido es menor al25% del hueso existente previamente, ya que en casocontrario es muy probable que exista la necesidad dehacer un injerto óseo posterior a la distracción osteo-génica. De todos modos este tratamiento puede dar alugar a inconvenientes y complicaciones, como defec-



tos óseos del tipo dehiscencias o fenestraciones de losimplantes y la incomodidad referida por el paciente,por lo que es indispensable para garantizar un mejorresultado, la absoluta colaboración del paciente o/y lade su familia (103-104).

Por otro lado existen alternativas a la práctica de téc-nicas complejas, que pueden ser efectivas en algunoscasos y deben valorarse en la planificación de un tra-tamiento implantológico, como es el uso de los osteó-tomos para confeccionar el lecho de un implante. Tie-nen como objetivo, reducir el traumatismo y ladestrucción ósea que produce el fresado, de forma que,en lugar de ser removido, el hueso es comprimido la-teral y apicalmente consiguiendo una capa de huesodenso alrededor del implante. En términos de super-vivencia esta técnica tiene resultados similares a la téc-nica convencional (105).

Una posibilidad terapéutica cada vez más utilizada paracolocar implantes cuando no existe soporte óseo, esla colocación de éstos en la región pterigoidea delmaxilar superior obviando así la necesidad de practi-car una elevación del suelo del seno maxilar (106). Losimplantes pterigoideos presentan una tasa de super-vivencia del 94,7% de acuerdo con los resultados dela serie presentada por Sohn y cols. (102).

Respecto al empleo de membranas de barrera, parala prevención de la reabsorción del injerto óseo du-rante el periodo de curación, un artículo de revisión deGielkens y cols. (107) concluye que esta técnica no estábien documentada en cuanto a sus resultados y queson necesarios más estudios para evaluar su eficacia.

Como hemos visto existen numerosas técnicas para elaumento óseo para facilitar la colocación de implan-tes en la cavidad bucal, pero para determinar cual deellas es la más exitosa se precisan más estudios. Haytécnicas que se encuentran bien documentadas y conun éxito predecible a 5 años, como la elevación delseno maxilar o la regeneración ósea guiada, aunqueen ambos casos debe precisarse que son técnicas muysensibles y se requieren más estudios (108).

11. PLASMA RICO EN PLAQUETAS (PRP)Y FACTORES DE CRECIMIENTO

La vascularización es un requisito fundamental parauna correcta osteointegración de los implantes. Lasplaquetas son las primeras células que aparecen en laherida quirúrgica. Estas células, además de iniciar la

coagulación, son una importante fuente de factores decrecimiento y citoquinas, entre los que se encuentran:el factor de crecimiento insulínico 1 (IGF-1), factor decrecimiento derivado de las plaquetas (PDGF), factorde crecimiento transformador beta-1 y beta-2 (TGF-ß1

Y TGF- ß2), factor de crecimiento vascular endotelial(VEGF), factor de crecimiento celular endotelial deri-vado de las plaquetas (PDEGF), interleukina-1 (IL-1),factor de crecimiento fibroblástico básico (bFGF) y elfactor activador 4 de plaquetas (PAF-4). Cada uno deestos factores posee unas propiedades intrínsecas peroen general, todos estimulan la quimiotaxis, la prolife-ración celular y favorecen la angiogénesis.

El PDGF juega un importante papel en la curación delas heridas. Simion y cols. (109) utilizaron el factor decrecimiento derivado de las plaquetas recombinadohumano (rhPDGF-BB) junto con un xenoinjerto de ori-gen bovino en dos casos clínicos. En ambos casos con-siguieron con éxito un aumento vertical y horizontalde la cresta alveolar para la posterior ubicación deimplantes dentales. Mediante esta técnica evitan lamorbilidad y la alta reabsorción a la que se asocia estetipo de injerto, sobre todo en aumentos verticales dela cresta ósea alveolar.

El PRP es un derivado de la sangre que se obtiene delpropio paciente y que contiene una alta concentraciónde plaquetas. Un aumento de los factores de crecimien-to en la herida quirúrgica debería dar lugar, en princi-pio, a una aceleración en la curación de los tejidosduros y blandos pero en la literatura existe una grancontroversia acerca de su efecto sobre la neoforma-ción de hueso.

Los resultados obtenidos en diversos estudios mues-tran que el PRP acelera la curación de la herida favo-reciendo la formación de hueso y tejidos blandos, so-bre todo en las primeras fases de la cicatrización(110-112).

Torres y cols. (110) crearon 2 defectos craneales de 10mm de diámetro en 12 conejos. Uno se rellenó con PRPy el otro no recibió ningún tipo de material. Los ani-males fueron sacrificados paulatinamente a las 2, 4, 6y 8 semanas tras la intervención quirúrgica. Los resul-tados histológicos e histomorfométricos mostraron di-ferencias significativas en cuanto a la formación dehueso en favor del grupo de estudio, especialmente alas 4 semanas. A las 8 semanas la formación de huesoera similar en ambos grupos. Akça y cols. (111), en unestudio experimental realizado en tibias de conejo,colocaron un cilindro de titanio de 4 milímetros de diá-




metro en cada tibia. Uno fue rellenado con PRP y elotro sin ningún tipo de material. 2 semanas después,se repitió la misma intervención y a las 6 semanas sesacrificaron los animales. Los cilindros se cortarontransversalmente por tres zonas, superior, media e in-ferior. Tanto en el grupo control como en el grupo deestudio se observó una mayor maduración ósea en eltercio inferior a las 6 y a las 8 semanas. A las seis se-manas, en los cilindros del grupo control, el tejido fi-broso era mayor en comparación a los de PRP, sobretodo en los tercios superiores. A las 8 semanas se ob-servó que el tejido óseo se había igualado en los 2grupos.

Lindeboom y cols. (112) midieron la densidad de lamicrovascularización capilar de la mucosa bucal en unestudio a boca partida sobre 20 elevaciones del senomaxilar en 10 pacientes. En ambos lados se injertóhueso particulado procedente de la cresta ilíaca, unomezclado con PRP y otro no. Se colocó también un“onlay” procedente de la cresta ilíaca en cada zonaintervenida. Se suturó la herida y el seno maxilar don-de se había efectuado la mezcla, se aplicó y dejó re-posar un gel de PRP en la mucosa durante un periodode 15 minutos. En esta última área, se observó una ace-leración significativamente mayor en la curación de lamucosa bucal durante los 10 primeros días, despuésde las dos semanas ya no habían diferencias significa-tivas entre ambas.

La colocación de implantes inmediatos tras las exodon-cias se asocia a menudo a un pequeño espacio resi-dual entre la superficie del implante y el hueso llama-do “gap”. En estos espacios se pueden introducircélulas procedentes del tejido conectivo y del epite-lio, impidiendo la correcta osteointegración de los im-plantes. Se ha propuesto la utilización del PRP sólo ocombinado con otros materiales para impedir que estosuceda, favoreciendo así la neoformación de huesoalrededor de todo el implante. Se ha demostrado queotros materiales como el Bio-Oss® (Geistlich PharmaAG, Wolhusen, Suiza) y el adhesivo de fibrina enrique-cido con plaquetas, estarían mas indicados para estepropósito (113, 114).

Tae-Min y cols. (113) llevaron a cabo un estudio histo-morfométrico en 6 perros. Se crearon “gaps” de 2 mi-límetros alrededor de cada uno de los 3 implantes co-locados a cada perro. El “gap de uno de los implantesse rellenó con PRP, otro con adhesivo de fibrina enri-quecido con plaquetas y en el último no se colocó nin-gún material. Los implantes a los que se les colocó PRPobtuvieron mayor superficie de contacto con el hueso

que el grupo control, pero fue menor que aquellos“gaps” repletos de adhesivo de fibrina enriquecidocon plaquetas (10,2 %< 29,2%< 59,7%).

Estos mismos autores hicieron otro estudio (114) muyparecido, pero el espacio fue rellenado con Bio-Oss®

(Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Suiza) y el otro conuna mezcla de Bio-Oss® (Geistlich Pharma AG,Wolhusen, Suiza) y PRP. Se obtuvo un menor contactohueso-implante en la mezcla (30,8%) que sólo con elhueso de origen bovino (60,1%).

También se ha propuesto el uso del PRP combinadocon sulfato de calcio para evitar la reabsorción de lacresta alveolar que se produce tras una exodoncia. Esteproceso se produce principalmente durante los tresprimeros meses postexodoncia y conviene evitarlo ominimizarlo para alcanzar unos resultados funcionalesy estéticos satisfactorios tras la ubicación de los im-plantes. En este estudio, Shi y cols. (115) extrajeron 4dientes a 5 perros, 2 dientes anteriores y 2 posterio-res. Uno de los dos alveolos anteriores postextracciónse rellenó con una mezcla de sulfato de calcio y PRP, yel otro no se rellenó con ningún material. En los dosalveolos posteriores postextracción, en uno se volvióa colocar la mezcla de sulfato de calcio y PRP, y el últi-mo se rellenó sólo con sulfato de calcio. A las 8 sema-nas, no habían diferencias significativas en cuanto a lapérdida de hueso al comparar el lecho cubierto sólocon sulfato de calcio y el de la mezcla de sulfato decalcio con PRP. En cambio, se obtuvieron peores resul-tados en los alveolos donde no se había colocado ma-terial alguno.

12. CIRUGÍA GUIADA Y CIRUGÍA SINCOLGAJO O MÍNIMAMENTEINVASIVA

La cirugía mínimamente invasiva o cirugía sin colgajoes una de las nuevas tendencias de la cirugía implan-tológica diseñada con el fin de mejorar el curso posto-peratorio del paciente, reducir el tiempo quirúrgico,acelerar la cicatrización de los tejidos blandos e in-crementar la satisfacción del paciente (116). Para po-der aplicar esta opción es necesario que el pacientetenga una cantidad de hueso suficiente para prevenirposibles fenestraciones óseas del implante.

En un estudio reciente de Cannizaro y cols. (117), seobservó que la colocación de implantes con carga in-mediata en intervenciones sin colgajo daban un granconfort al paciente y un alto índice de éxito de los im-



plantes. No obstante, esta técnica requiere mucha ex-periencia clínica y un gran conocimiento de la anato-mía de la zona quirúrgica.

Jeong y cols. (118), obtuvieron como resultado en suestudio experimental en perros, que los implantes co-locados con cirugía sin colgajo eran de mayor longi-tud y presentaban mayor superficie de contacto conel hueso (70,4%), en comparación con los implantescolocados con colgajo (9 mm y 59,5% respectiva-mente).

Los criterios que deben seguirse para optar por lacolocación de implantes con cirugía mínimamente in-vasiva son: una anchura ósea de 5 mm, adecuada den-sidad del hueso alveolar y una cantidad de encía de almenos 4 mm desde el margen gingival libre a la uniónmucogingival (119).

Por otro lado, la cirugía guiada representa un granavance en el campo de la Implantología. La posibili-dad de disponer de imágenes en tres dimensiones yplanificar rehabilitaciones bucales con tanta preci-sión otorga una mayor seguridad al odontólogo y unamayor predictibilidad en sus tratamientos implanto-lógicos.

Existen diferentes sistemas de cirugía implantológicaguiada por la imagen, que son utilizados para la colo-cación de implantes en la cavidad oral o en otras áreascraneofaciales como remarcan Zhang y cols. (120), quecon un nuevo sistema de diseño por ordenador plani-ficaron la colocación de implantes en la región orbita-ria. De esta manera se obtiene un mayor porcentajede éxito y se evita dañar estructuras anatómicas sen-sibles, proporcionando ventajas estéticas y funciona-les al contemplar las opciones rehabilitadoras.

Programas como el Simplant® (Dentegris, Düsseldof,Alemania) con su sistema SAFE (Secure, Acurate, Flexi-ble, and Ergonomic System) permiten la colocaciónexacta de los implantes basándose casi exclusivamenteen el plan protésico. Además facilita una cirugía sim-ple, controlada, segura y mínimamente invasiva, obte-niendo un curso postoperatorio más favorable (121).

Para incrementar la precisión de la tomografía com-putadorizada (TC) en cirugía implantológica guiada,Rebaudi (122) propone el uso del Ray Set® (BiagginiMedical Devices, Génova, Italia), con el que ya ha pro-bado su gran eficacia y utilidad en la planificación detratamientos ortodóncicos. Se trata de un aparato quecombina los datos del TC y los de un articulador semi-

ajustable para la colocación exacta de los implantes,ofreciendo la posibilidad de crear una prótesis implan-tosoportada definitiva que podrá ser colocada de for-ma inmediata después de la cirugía.

13. ORTODONCIA Y MINIIMPLANTES

El primer minitornillo fue introducido en la prácticaodontológica por Kanomi en 1997. En la actualidad, losminitornillos están siendo de gran utilidad y son am-pliamente utilizados en Ortodoncia como dispositivosde anclaje temporal. Debido a sus características yprestaciones se han modificado los planes de trata-miento ortodóncico clásicos. Como por ejemplo el casoque plantean Choi y cols. (123) con el uso de minitor-nillos como anclaje para corregir una clase II con pro-trusión del labio superior y apiñamiento severo. Clá-sicamente se podrían plantear 2 planes terapéuticos:la cirugía ortognática o el tratamiento ortodóncico deenmascaramiento. La tercera opción sería la propues-ta por estos autores que exigiría la distalización de losprimeros molares superiores mediante el uso de mi-nitornillos. A los 5 meses consiguen distalizar los pri-meros molares superiores 4 mm y a los 8 meses 8 mm.

Dentro de las ventajas del uso de minitornillos cabedestacar el mínimo procedimiento quirúrgico que re-quieren, sus amplias indicaciones, su pequeña dimen-sión, la gran posibilidad de colocación en muchas re-giones intraorales y que no se requiere la colaboracióndel paciente (124).

En el mercado existen distintos sistemas de minitorni-llos ortodóncicos. Por ello Lin y cols. (124) efectuaronun estudio comparativo de éstos, analizando las carac-terísticas de cada uno de ellos, con el objetivo de de-terminar el diseño ideal que debería tener un minitor-nillo. Éste tiene que estar fabricado de un materialbiocompatible capaz de soportar varias magnitudes ydirecciones de fuerzas ortodóncicas sin sufrir fatiga niriesgo de fractura. Los minitornillos son de titanio puroo de una aleación de titanio (Ti6Al4V). Esta aleaciónproporciona un mayor grado de dureza y tiene la ven-taja de que no se necesita pasar una fresa antes de sucolocación en hueso duro. Otras condiciones que de-bería de cumplir es que se pudiera cargar inmediata-mente después de su inserción, su estabilidad prima-ria debería de mantenerse hasta su remoción y eldiseño de su cabeza tendría que ser compatible contodos los accesorios ortodóncicos existentes. Además,el procedimiento quirúrgico de su inserción tiene queser simple, eficaz y efectivo.




El diseño de la plataforma del minitornillo deberíaevitar la irritación de los tejidos gingivales cercanos.Tiene que ser lisa y pulida y de un grosor de 1 a 2milímetros mayor que el grosor de los tejidos blandosdel lugar de inserción del minitornillo. Estudios de-muestran que los sistemas de anclaje esqueléticos yasean miniplacas de titanio, minitornillos o implantesdentales desarrollan un 10% de respuestas inflamato-rias agudas durante el tratamiento ortodóncico y, enel peor de los casos, se debe remover la placa de an-claje. Sato y cols. (125) llevaron a cabo un estudio paracomparar el perfil de la flora bacteriana en el surcogingival de alrededor de las placas de titanio de an-claje ortodóncico frente al perfil del surco gingival.Para ello recogieron muestras de líquido crevicular delinterior de los surcos gingivales de alrededor de laplaca de anclaje de 7 pacientes sin inflamación, de 3con inflamación alrededor de ésta y finalmente de sur-cos gingivales de 7 pacientes con buena salud perio-dontal. Se analizaron y se compararon. Se aislaron 184cepas en los surcos sin inflamación de alrededor de laplaca de anclaje, de las cuales un 59% se trataba debacterias anaeróbicas y un 40% facultativas. Predomi-naron las bacterias Gram negativo: Campylobacter(12%), Fusobacterium (10%) y Selenomonas (10%), ylas Gram positivo facultativas: Actinomyces (17%) yStreptococcus (8,2%). De los surcos con inflamaciónalrededor de la placa de anclaje encontraron que un83% eran bacterias anaeróbicas y que predominaronlas Gram negativo como la Prevotella (47%), Fusobac-terium (33%), y Campylobacter (16%). Finalmente, enlos surcos gingivales de los dientes sanos hallaron un67% de bacterias facultativas Gram positivo comoActinomyces (37%) y Streptococcus (20%) y un 31% debacterias anaerobias. Los resultados de este estudiosugieren que el ambiente del surco alrededor de laplaca de anclaje de titanio es anaeróbico, por lo queexiste un predominio de bacterias anaeróbicas quepueden desencadenar procesos infecciosos. Por estemotivo es necesario seguir un control de placa estric-to por parte del paciente y del profesional para pre-venir posibles problemas infecciosos.

La longitud de los minitornillos que podemos encon-trar en el mercado van de 4 a 12 mm. Lo ideal seríaelegir la más larga posible sin poner en riesgo estruc-turas anatómicas como son las raíces de los dientesvecinos, vasos o nervios, etc. Por lo que se refiere a laelección del diámetro del minitornillo, se puede esco-ger de 1 a 2,3 mm dependiendo del lugar donde sequiera insertar. Los de diámetro más pequeño estánindicados en los casos que se tengan que colocar en-tre dientes.

El diámetro, la longitud y el diseño del minitornillo jue-gan un papel muy importante en su retención. Song ycols. (126) evaluaron las características mecánicas detres 3 tipos de minitornillos autorroscantes (uno cilín-drico y 2 cónicos). Para ello emplearon bloques dehueso artificial con diferentes grosores de hueso detipo cortical (1, 1,5 y 2 mm) para lograr una densidadósea homogénea evitando cualquier posible sesgo.Midieron el torque, el tiempo de inserción y de remo-ción. El grosor de la cortical de hueso influye en eltorque de inserción dependiendo del minitornillo quese emplea. El minitornillo cónico con un diámetro cre-ciente hacia coronal es el diseño que logró tener ma-yor torque de inserción. El torque de inserción y deremoción en grosores de cortical de 1 a 2 mm no seincrementa si se emplea un minitornillo cilíndrico, encambio si que se produce un aumento significativo sise utilizan minitornillos cónicos. Así pues, recomien-dan el uso de minitornillos cónicos cuando el pacien-te tiene una cortical gruesa.

El uso de minitornillos, en algunos casos, no será sufi-ciente para conseguir el anclaje necesario para llevara cabo un correcto plan de tratamiento ortodóncico.Mauro y cols. (127) reportan un estudio preliminar acer-ca de la utilización de implantes dentales convencio-nales colocados en el paladar como anclaje ortodón-cico temporal. Se trata de una buena alternativa enpacientes que están en crecimiento y que presentanuna clase II con hiperplasia del maxilar superior, cuan-do el anclaje dental no es suficiente; o bien en pacien-tes con clase III con hipoplasia del maxilar superiorcon un gran apiñamiento, donde las extracciones setienen que evitar para mantener un perfil estético acep-table. En pacientes adultos, las indicaciones serían:casos donde el anclaje en el maxilar superior es insu-ficiente y en pacientes con oligodoncia o displasiaectodérmica. La zona media del paladar duro es laque se considera que tiene mayor anclaje pero no seacaba de osificar del todo hasta aproximadamente los23 años, además, se caracteriza por tener poco gro-sor de hueso. Una buena alternativa a esta localiza-ción, sería la zona que está situada a unos 6-9 mmposteriores al agujero nasopalatino y a 3-6 mm de lalínea media ya que existe más volumen de hueso. Serecomienda usar implantes cortos para prevenir laperforación de las fosas nasales y la lesión de las raí-ces vecinas. Estos autores proponen un estudio preli-minar en 4 pacientes: 2 niños, un adulto joven y unadulto. Las fuerzas ortodóncicas se iniciaron a los tresmeses de la colocación de los implantes palatinos en3 casos y a los 8 meses en un caso. Estuvieron ejer-ciendo función durante 1 año, pero no se retiraron in-



mediatamente tras finalizar el tratamiento ortodónci-co por si a caso existía algún tipo de recidiva. Resaltanla utilidad de los implantes cortos para tratar maloclu-siones severas con ortodoncia, aunque faltan estudiosprospectivos que evalúen la eficacia y las ventajas deesta indicación.

El uso de miniimplantes no sólo es útil para casos deortodoncia sino que también pueden indicarse pararehabilitar zonas edéntulas con una reabsorción óseasevera. En una revisión bibliográfica sobre miniimplan-tes, Morand y Irinakis (128) concluyen que está justifi-cado el uso de miniimplantes incluso en la zona poste-rior del maxilar superior y que es una opción quedebemos tener en cuenta para ofrecerla a los pacien-tes. Aunque las opiniones no son unánimes, muchosestudios confirman que estos implantes pueden serpredecibles y tener tasas de éxito iguales a los implan-tes más largos.

Con respecto a la unión implante-hueso en los pa-cientes con carga ortodóncica, Cattaneo y cols. (129)hicieron un estudio minucioso para describir los efec-tos del estrés y la tensión en la respuesta biológicadel hueso situado alrededor de un implante que reci-be fuerzas ortodóncicas. Este estudio se efectuó enanimales de experimentación (4 monos Macacafascicularis). Se practicaron las exodoncias de todoslos segundos premolares y primeros molares, espe-rando 20 semanas para obtener la curación y hacer laposterior colocación de los implantes. A las 17 sema-nas se cargaron los implantes con fuerzas ortodónci-cas de 50 cN. Para analizar los cambios dinámicos delhueso situado alrededor de los implantes se les admi-nistró intravenosamente marcadores específicos. A las16 semanas de carga se practicó la eutanasia, paraobtener las muestras para el estudio. Las muestras fue-ron valoradas mediante tomografías microcomputari-zadas con posterior reconstrucción en 3D, y efectua-ron los análisis histomorfométricos. Integraron todoslos resultados obtenidos para evaluar la remodela-ción del hueso situado alrededor de estos implantes.Tras este estudio encuentran los siguientes hallazgosclínicos: las magnitudes de fuerzas ortodóncicas sonpequeñas en comparación a las cargas funcionales,por este motivo, juegan un papel menor en las reac-ciones óseas alrededor de los implantes. La carga or-todóncica se tolera correctamente cuando se aplicadespués de un periodo de tiempo apropiado, y final-mente, la reacción individual y las diferencias anató-micas del lugar de inserción son los factores princi-pales en la reacción de los tejidos adyacentes alimplante.

AGRADECIMIENTOS

Este estudio ha sido realizado por el grupo de investi-gación “Patología y Terapéutica Odontológica y Maxi-lofacial” del Instituto UB-IDIBELL con el soporte eco-nómico del convenio docente-asistencial de CirugíaBucal entre la Universitat de Barcelona, el ConsorciSanitari Integral y al Servei Català de la Salut de laGeneralitat de Catalunya.

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CORRESPONDENCIA

Dr. Cosme Gay EscodaCentro Médico TeknonInstituto de Investigación UB-IDIBELL.C/ Vilana 1208022 BarcelonaE-mail: [email protected]://www.gayescoda.com

Revisión bibliográfica de Implantología Bucofacial del año ... · ¿Afecta el tipo de prótesis...

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