Revi Artro1

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD DE MEDICINA

UNIDAD DE SEGUNDA ESPECIALIZACIN

Factores asociados al dao articular diagnosticado con radiografa de

manos en pacientes con diagnstico clnico de artritis reumatoide.

TESIS PARA OPTAR EL TTULO DE

ESPECIALISTA EN RADIOLOGA

AUTOR:

CORAL GONZLES, ADA PATRICIA

ASESOR:

ARCE MIMBELA, MIGUEL

TRUJILLO PER

2013

Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT

Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Per. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/

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TTULO

FACTORES ASOCIADOS AL DAO ARTICULAR DIAGNOSTICADO

CON RADIOGRAFA DE MANOS EN PACIENTES CON DIAGNSTICO

CLNICO DE ARTRITIS REUMATOIDE.



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DEDICATORIA

A Dios, por ser el centro de mi vida,

y la fuerza que me alienta a seguir

siempre adelante.

A mi Madre Dora y hermanos: Lucy,

Zulma, Elio y Erick, por su amor y

apoyo incondicional.

A mi esposo Tito y a mis queridas

hijas por ser mi incentivo para seguir

creciendo como profesional.



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AGRADECIMIENTO

Al Dr. Miguel Arce Mimbela, por ser un extraordinario

maestro y un profesional intachable.



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NDICE

Dedicatoria ........................................................................................................................ 2

Agradecimiento ................................................................................................................. 3

Resumen ............................................................................................................................ 5

Abstract ............................................................................................................................. 6

Introduccin ....................................................................................................................... 7

Material y mtodo ............................................................................................................ 14

Resultado ......................................................................................................................... 19

Anlisis y discusin ......................................................................................................... 26

Conclusiones .................................................................................................................... 28

Recomendaciones ............................................................................................................ 29

Referencias bibliogrficas ................................................................................................ 30

Apndice y anexos ........................................................................................................... 33



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RESUMEN

Ttulo: Factores asociados al dao articular diagnosticado con radiografa de manos

en pacientes con diagnstico clnico de artritis reumatoide.

Objetivo: Determinar si los factores edad, sexo, valores alterados de Hb, VSG, PCR y FR

estn asociados al dao articular evaluado por radiografa de manos en pacientes con

diagnstico clnico de Artritis Reumatoide.

Materiales y mtodos: Estudio descriptivo y bsico de casos y controles. Se revisaron 100

historias clnicas de pacientes para el grupo de casos y 200 para el grupo control, en el

Hospital Beln de Trujillo. Los casos de artritis reumatoidea se dividieron en: con dao y

sin dao articular. Los datos fueron registrados en un formato ya validado.

Resultados: El 6% fue de sexo masculino donde se encontraron 6 pacientes con dao

articular asociado a la alteracin de valores de FR, PCR, Hb y VSG. Asimismo el 94% fue

de sexo femenino, encontrndose 94 pacientes con dao articular asociado a la alteracin

de los valores ya citados lneas arriba. Datos parecidos fueron hallados en pacientes sin

dao articular (16% en varones y 84% en mujeres).

Conclusiones: Existe alta frecuencia de relacin entre la alteracin de valores de FR, PCR,

Hb y VSG con la presencia de dao articular en los pacientes mayores de 40 aos

muestreados en el Hospital Beln de Trujillo en el ao 2011. Se considera realizar estudios

adicionales para que permitan corroborar los datos estadsticos encontrados en este estudio.

Palabras claves: Artritis reumatoide, dao articular, alteracin de valores.



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ABSTRACT

Title: "Factors associated with joint damage diagnosed with hands radiography in

patients with clinical diagnosis of rheumatoid arthritis."

Objective: To determine whether the factors age, sex, altered values of Hb, VSG, PCP

and FR are associated with joint damage assessed by radiography of hands in patients with

clinical diagnosis of rheumatoid arthritis.

Materials and Methods: A descriptive and case-control core. We reviewed medical

records of 100 patients for the case group and 200 to the control group in the Hospital

Beln de Trujillo. The cases of rheumatoid arthritis were divided into: with and without

joint damage damage. Data were recorded in a format and validated.

Results: A 6% were male where 6 patients were joint damage associated with altered FR

values, PCR, Hb and VSG. Also, 94% were female, found 94 patients with joint damage

associated with impairment of the values already mentioned above. Similar data were

found in patients without joint damage (16% in men and 84% in women).

Conclusions: The high frequency of the altered relationship between values of Fr, PCR,

Hb and VSG in the presence of joint damage in patients older than 40 years sampled in the

Hospital Beln de Trujillo in 2011. Further studies are considered to be corroborated

statistical data found in this study.

Keywords: Rheumatoid arthritis, joint damage, abnormal values.



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INTRODUCCIN

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad cuyas manifestaciones clnicas suelen

causar un gran impacto en el individuo, en ocasiones antes incluso de que se realice el

diagnstico, pues con mucha frecuencia el comienzo de los sntomas es larvado y su

desarrollo progresivo, por lo que pueden pasar meses antes de que el paciente acuda a la

consulta, atribuyendo sus sntomas o causas mecnicas o a un proceso de deterioro.

La consecuencia ms importante de la enfermedad a largo plazo es la discapacidad, que

afecta a las relaciones personales, sociales y laborales del paciente (1,5)

La artritis reumatoide es un padecimiento cuya prevalencia estimada es de 1% de la

poblacin mundial. Un porcentaje muy importante de los pacientes estn gravemente

incapacitados despus de 20 aos de evolucin y se ha descrito una disminucin de la

sobrevida entre 8 y 15 aos de aquellos pacientes en los que la artritis reumatoide ha

seguido su historia natural (5).

En un estudio reciente realizado en Finlandia, en los cuales se emplearon los criterios

revisados en 1987 de la clasificacin de la Artritis reumatoide del American College of

Rhematology, se inform una ocurrencia de 0.8% en 13,330 individuos mayores de 16

aos de edad.

En Espaa afecta a unos 209,000 personas con unos 20,000 casos nuevos cada ao (6).

La enfermedad afecta con mayor frecuencia al sexo femenino en una proporcin de dos o

tres mujeres por un varn y suele presentarse con mayor frecuencia entre los 45 y 55 aos

(2).

La artritis reumatoide es una enfermedad de etiologa desconocida y de naturaleza auto

inmunitaria que se caracteriza patolgicamente por un proceso inflamatorio crnico que

afecta sobre todo el tejido sinovial de las articulaciones diartrodiales, que se extiende hasta

otras estructuras articulares como el hueso, el cartlago articular, ligamentos y tendones,

causando a la larga su destruccin.



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Debido a su carcter sistmico, la inflamacin crnica puede afectar a otros rganos como

el sistema nervioso perifrico, el corazn, los pulmones, la piel o los ojos, provocando

graves lesiones e incluso poniendo en riesgo la vida del paciente (1, 2, 3)

Las articulaciones que ms se afectan en las fases iniciales de la enfermedad son las

metacarofalngicas, las interfalngicas proximales y las muecas.

El curso de la enfermedad es variable, presentndose unas veces con periodos largos de

remisin, otros en forma intermitente y la mayora con un curso progresivo e invalidante

(1, 6)

La artritis reumatoide es una enfermedad auto inmunitaria que se desencadena por uno o

varios factores desconocidos que inducen a la aparicin de autoantgenos. La presentacin

de estos antgenos a los linfocitos T CD4 estimula la expresin de citocinas e induce y

aumenta la proliferacin de linfocitos B, con la consiguiente produccin de anticuerpos.

Los linfocitos B son los productores del factor reumatoide. Al comienzo de la enfermedad

apenas un 60% de los pacientes son positivos para este marcador. No obstante, durante el

primer ao en algunos pacientes el factor reumatoide negativo se convierte en factor

reumatoide positivo, de modo que este anticuerpo est presente en el 80% de los pacientes.

El factor reumatoide se considera como un factor de destruccin tisular y niveles altos de

ste suelen asociarse a formas graves y activas de la enfermedad. Adems de la

proliferacin de los linfocitos, el cartlago sufre un proceso inflamatorio que cursa con un

aumento de las propias clulas sinoviales. La sinovitis se hace crnica, lo que puede

provocar que la membrana sinovial aumente notablemente de tamao (hasta cien veces su

peso), debido a un comportamiento casi de tipo neoplsico. El tejido que se forma es el

pannus, verdadero causante de la destruccin el cartlago, de los ligamentos y el hueso

subcondral. En el pannus sinovial las citocinas proinflamatorias predominantes son la

interleucina-1 (IL-1), interieucina-6 (IL-6) y el factor de necrosis tumoral-alfa (TNF-arfa),

que son producidas por los fibroblastos y macrfagos. Estas citocinas son las responsables

de que en la artritis reumatoide se produzca inflamacin y destruccin articular ya que

estimulan la produccin de molculas de adhesin e inducen la sntesis de enzimas

proteolticas que originan la destruccin del cartlago y del hueso. La interaccin entre

antgenos y anticuerpos en la articulacin origina la alteracin de la composicin del fluido



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sinovial, el cual se hace rico en citocinas proinflamatorias y enzimas proteolticas

potencialmente dainas para el cartlago articular, por lo que pierde capacidad para realizar

sus funciones fisiolgicas. Estos cambios que presentan el sinovio y el fluido sinovial son

responsables en gran medida de la destruccin articular y de los tejidos blandos. Adems la

destruccin del hueso puede conducir a la laxitud de los tendones y de los ligamentos. La

destruccin sea se produce en zonas donde el cartlago hialino y la membrana sinovial no

recubren adecuadamente el hueso. En fases avanzadas de la enfermedad, el cartlago

articular puede perder su estructura disminuyendo su densidad, lo cual origina una

incapacidad para contrarrestar las fuerzas normales aplicadas sobre la articulacin. En

casos avanzados, la actividad muscular provoca que las terminaciones seas implicadas en

la articulacin sean comprimidas entre s, produciendo una destruccin adicional de los

huesos. La enfermedad puede modificar de manera irreversible la estructura y funcin de

una articulacin causando otras alteraciones de tipo degenerativo, especialmente en

aquellas que soportan mayor peso como tas rodillas, limitando sus movimientos y

hacindolas inestables.

Clnicamente, la artritis reumatoide puede evolucionar de una enfermedad poliarticular,

bilateral y simtrica que afecta pequeas, medianas y grandes articulaciones a un proceso

sistmico con una gran variedad de manifestaciones extraarticulares (7, 8)

En septiembre del 2010 se publicaron los nuevos criterios de clasificacin para la artritis

reumatoide con la intensin de permitir un diagnostico precoz de esta. Estos nuevos

criterios van dirigidos a poder clasificar los pacientes con AP artritis reumatoide de forma

ms precoz de lo que permitan los criterios hasta ahora utilizados segn la American

College of Rheumatology (9, 18)

Una de las diferencias ms importantes que introducen estos nuevos criterios es la

valoracin de los marcadores serolgicos de la artritis reumatoide y de los reactantes de

fase aguda. En cuanto a los marcadores serolgicos, adems del FR, valora la presencia de

ACPA. Adems introduce por primera vez la valoracin de los reactantes de fase aguda;

velocidad de sedimentacin globular (USG) y protena creativa (PCR), (11, 12, 18)



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Los cambios radiolgicos tpicos de la AR no se incluyen en esta ltima clasificacin como

parte del sistema de puntuacin, sino que el hecho de presentar lesiones tpicas de AR

hacen que el paciente sea diagnosticado directamente como afectado de artritis reumatoide.

Otro cambio importante es la duracin de los sntomas, considerado un periodo igual o

superior a 6 semanas. En resumen, los nuevos criterios introducen cambios importantes en

la valoracin clnica y dan mucha ms importancia a los hallazgos analticos (marcadores

serolgicos y reactantes de fase aguda) y disminuyen la importancia de la persistencia

temporal. Se suprime de los criterios las manifestaciones tardas (ndulos reumatoides y

erosiones), aunque la presencia de erosiones tpicas de AR pueden por s misma ser el

nico requisito para diagnosticar enfermedad evolucionada.

En cuanto a la evaluacin radiolgica de la artritis reumatoide, esta tiene tres aplicaciones

fundamentales: (14, 15)

1. Para complementar el diagnostico.

2. Para cuantificar el avance de la enfermedad.

3. Para ayudar al clnico a tomar decisiones quirrgicas cuando el dao articular es muy

avanzado.

Es necesario utilizar un mtodo sistematizado y estandarizado para evaluar y cuantificar el

grado de progresin del dao articular causado por la artritis reumatoide, mediante la

evaluacin de radiografa de manos.

Los sistemas de puntuacin que han sido diseados para determinar dichos cambios

radiolgicos, pueden ser divididos en dos grupos principales: globales y detallados. Los

sistemas globales le asignan una puntuacin a la articulacin completa teniendo en cuenta

las anormalidades de dos observadas, mientras que los detallados determinan por lo menos

dos variables separadas para cada articulacin evaluada.

El sistema de puntuacin ms utilizado es el mtodo de Sharp y sus modificaciones y el

global ms aceptado es la escala de Larsen (10, 16, 17)

Rau y Herbon (10) modificaron el procedimiento descrito por Larsen, y por ser el ms

metdico y prctico, se utilizar en el presente estudio.

Este mtodo utiliza las 28 articulaciones para evaluar como unidad, en la radiografa de

mano PA.



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Estas son: interfalngicas proximales, interfalngica del pulgar, meta carpofalngica y

mueca.

El dao se cuenta si abarca una o dos superficies articulares y su graduacin se califica en

una escala de 0 a 5 puntos, de la siguiente manera:

0 = Normal.

1 = Aumento de tejidos blandos o disminucin del espacio y osteoporosis

subcondrial, o ambos casos.

2 = Erosiones con disminucin de la superficie articular 26 50%.

3 = Disminucin de la superficie articular 2650%

4 = Reduccin de la superficie articular 51 a 75%

5 = Disminucin de la superficie articular mayor al 75%

La puntuacin total, es la suma de los puntos obtenidos en todas las articulaciones

exploradas (ver Anexo 2)

Con respecto a la evaluacin serolgica, la protena C-reactiva se acepta que su produccin

es casi proporcional a la magnitud del estmulo. Amos y col, 1977, en un estudio

longitudinal publicado, demostraron correlacin significativa entre el dao radiolgico,

evaluado mediante la cuenta de erosiones y los niveles persistentemente elevados de

protena C-reactiva (cifras superiores a 100 mgr/L), la velocidad de sedimentacin globular

acelerada, o ambos procesos independientemente del factor reumatoide (11, 12, 13/21)

Dawes y col 1986, compararon cuatro grupos de personas con artritis reumatoide de los

cuales en dos grupos la velocidad de sedimentacin globular y la protena C-reactiva

mantenan valores mayores de 30 mm/h y 20 mgr/L respectivamente y el otro grupo

valores variables; la radiografa de manos demostr un dao significativo mientras que en

un grupo cuya tasa se mantena la velocidad de sedimentacin globular por debajo de 30

mm/h y la protena C-reactiva menor de 20 mgr/L el dao fue menor. Se demostr

entonces que al controlar los niveles sricos de la protena C-reactiva y la velocidad de

sedimentacin globular se logra reducir la tasa de deterioro radiolgico. En fecha ms

reciente Gough y col 1994, dieron a conocer que hay asociacin significativa entre los

niveles de protena C-reactiva y el dao temprano en la artritis reumatoide, lo cual se

expresa por la dismineralizacin sea importante.



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Si se considera la inflamacin como la respuesta de los tejidos vivos al dao, y si la artritis

reumatoide es el prototipo de enfermedad inflamatoria crnica, es de esperarse que la

enfermedad repercuta serolgicamente y produzca alteraciones cuantificables, as como

tambin en los signos seos evaluables por radiologa, lo que permitir un mejor

diagnostico precoz y por ende la instauracin ms apropiada de la teraputica ayudando a

mejorar la calidad de vida del paciente (24).

En este sentido este estudio permitir complementar el diagnostico de artritis reumatoide

mediante el uso de un mtodo sistemtico en la valoracin del dao articular en radiografa

de manos y as aplicarlo cotidianamente, en la prctica diaria. Adems permitir al clnico

correlacionar dicho dao con factores como edad, sexo y marcadores serolgicos alterados.

La artritis reumatoide es un procedimiento cuya prevalencia estimada es del 1% en la

poblacin mundial (9,10), afectando al sexo femenino en una proporcin de dos a tres

mujeres por un varn.

Segn la Sociedad Espaola de Reumatologa, la artritis reumatoide subyace cada ao a un

5% de las bajas laborales en ese pas, con un costo de 1.202 millones de euros, de los que

65.000 corresponden a gasto sanitario, no siendo menos importante su alto costo humano

(11).

Clnicamente la artritis reumatoide es un sndrome crnico caracterizado por una

inflamacin inespecfica, generalmente simtrica de las articulaciones perifricas, que

pueden dar lugar a la destruccin progresiva de las estructuras articulares y periarticulares,

esta destruccin se asocia, al factor reumatoide a ttulo elevado, elevacin persistente de la

velocidad de sedimentacin globular (VSG), as como protena C-reactiva (PCR) y anemia.

Despus de una evolucin crnica de la enfermedad, un porcentaje muy importante de los

pacientes se encuentran incapacitados, disminuyendo su productividad y la sobrevida. Es

por eso que se hace necesario el diagnostico precoz de la enfermedad, que el clnico se

familiarice con los criterios publicados en 1987, los hallazgos de laboratorio y la

evaluacin radiolgica para as poder diagnosticar temprano la enfermedad y emplear

desde su inicio la teraputica necesaria, proporcionndole al paciente una mejor calidad de

vida.



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En vista que frecuentemente son solicitados estudios radiolgicos de manos en pacientes

con sospecha clnica de artritis reumatoide en nuestro servicio, nace la inquietud de realizar

un estudio de casos y controles que permita evaluar en forma objetiva las alteraciones

radiolgicas en manos y determinar el dao articular mediante la aplicacin de un test y

correlacionar con los hallazgos de laboratorio a todos los pacientes con diagnstico clnico

de artritis reumatoide que acudieron al servicio de Reumatologa del Hospital Beln

durante el ao 2011 y as establecer la importancia de la radiologa en el manejo de los

pacientes.

ENUNCIADO DEL PROBLEMA:

La edad, el sexo, valores alterados del Hb, VSG, PCR y FR son factores asociados al dao

articular evaluado por radiografa de manos en pacientes con diagnstico clnico de Artritis

Reumatoide?

HIPTESIS:

La edad, el sexo, valores alterados de Hb, VSG, PCR y FR si son factores asociados al

dao articular evaluado por radiografa de manos en pacientes con diagnstico clnico de

Artritis Reumatoide.

OBJETIVOS GENERALES:

Determinar si los factores edad, sexo, valores alterados de Hb, VSG, PCR y FR estn

asociados al dao articular evaluado por radiografa de manos en pacientes con diagnstico

clnico de Artritis Reumatoide.

OBJETIVOS ESPECFICOS:

- Determinar la frecuencia de casos en pacientes mayores de 40 aos con dao articular

evaluado por radiografa de manos.

- Determinar la frecuencia de casos en pacientes varones y mujeres con dao articular.

- Determinar la frecuencia de casos en pacientes con valores alterados de Hb, VSG, PCR

y FR.



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MATERIAL Y MTODO

1. POBLACIN DE ESTUDIO:

Representado por todos los pacientes con sospecha clnica de Artritis Reumatoide que

acudieron a la consulta de reumatologa del Hospital Beln de Trujillo, en el ao 2011.

2. TAMAO MUESTRAL:

Para determinar el tamao de la muestra se hizo uso de la siguiente frmula:

Donde:

Q = 1 - P

Z/2 = 1.96 (Nivel de significancia para un = 0.05)

Z = 0.84 (Nivel de significancia para un = 0.20)

P1 = 0.62 Proporcin de PCR > 20 mg/L en el grupo control segn bibliografa

(1)

P2 = 0.45 Proporcin de PCR > 20 mg/lb en el grupo casos segn bibliografa (1)

r = 2 controles por caso.

Reemplazando:

n = 100 casos

Con estos datos se determinan una muestra de 100 pacientes para el grupo de casos y

200 para el grupo control.

2.1. Criterios de Inclusin:

Pacientes nuevos con diagnstico clnico de Artritis Reumatoide que

acudieron al servicio de Reumatologa durante el ao 2011.



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Pacientes mayores de 21 aos de edad, sin distincin de sexo que

presentaron diagnstico clnico de Artritis Reumatoide y que acudieron por

primera vez a la consulta de Reumatologa del Hospital Beln de Trujillo.

2.2. Criterios de Exclusin:

Pacientes con diagnstico de Artritis Reumatoide, sales de oro,

hidroxidorquina, metotrexate y D-penicilamina de ms de 1 ao de

tratamiento.

Antecedentes de lesiones seas traumticas en manos.

3. VARIABLES:

VARIABLES TIPO ESCALA

DE

PE

ND

IEN

TE

DAO

ARTICULAR

CUALITATIVO

DICOTOMICO

NOMINAL

IND

EP

EN

DIE

NT

E EDAD

SEXO

VSG

PCR

Hb

FR

CUANTITATIVA

CUANTITATIVA

CUANTITATIVO

CUANTITATIVO

CUANTITATIVO

CUANTITATIVO

INTERVALO

NOMINAL

INTERVALO

INTERVALO

INTERVALO

INTERVALO

4. DEFINICIONES OPERACIONALES:

4.1. Dao Articular: Se tipificar la presencia de dao articular usando un mtodo

sistematizado y estandarizado segn Rav y Herbon (Anexo 2)

4.2. Valores de reactantes de fase inflamatoria relacionadas a la artritis

reumatoide:

Hemoglobina (Hb): La artritis reumatoide est relacionada a la anemia

normoctica y normocianica (1,7,9)



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Velocidad de sedimentacin globular (VSG): El 75% de los pacientes con

Artritis Reumatoide presentan valores mayores a 30 mm/h (1)

Protena C-reactiva (PCR): El 68% de los pacientes con Artritis Reumatoide

presentan valores mayores a 20 mgr/L (1)

Factor reumatoide (FR): El 80% de los pacientes tienen factor reumatoide

clsico (IgM anti-Ig 6) (1), grupo que representa la denominacin de Artritis

Reumatoide sensopositiva al restante 20%, que carece de dicho marcador,

constituye la Artritis Reumatoide seronegativa.

5. MTODO:

5.1. Diseo de Contrastacin:

Para contrastar la hiptesis se emple un estudio de casos y controles,

considerando los casos a los pacientes que presentan dao articular

diagnosticado mediante la evaluacin de radiografas de manos de los pacientes

con diagnstico clnico de Artritis Reumatoide. Los controles sern los pacientes

que no presentan dao articular. As mismo se revisarn las historias clnicas de

los pacientes seleccionados para correlacionar la edad, el sexo y valores

alterados de Hb, VSG, PCR y FR con el dao articular.

5.2. Recoleccin de Datos:

Consiste en una ficha de recoleccin de datos (Ver Anexo 1), la cual consta de:

1. Identificacin del paciente (nombre, edad, sexo).

2. Hallazgos de laboratorio: Hemoglobina (Hb), protena C-reactiva (PCR), velocidad

de sedimento globular (VSG) y factor reumatoide (FR).

3. Hallazgos radiolgicos en proyeccin posteroanterior de ambas manos

evaluados segn el test de Rau y Herbon, para dao articular.

Dicho instrumento se aplic a cada paciente, obtenindose de esta manera toda

la informacin necesaria para el anlisis de este estudio.

5.3. Procedimiento:

En el archivo de Estadstica del Hospital Beln de Trujillo se obtuvo la relacin

total de pacientes nuevos con diagnstico de Artritis Reumatoide en el perodo

de estudio, ao 2011.



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Con el nmero de historia clnica y en el archivo de Rayos X, se busc las

radiografas de manos de los pacientes seleccionados y se procedi a la lectura

de dichas placas usando el test descrito en el presente estudio, clasificando a los

pacientes segn la presencia o no del dao articular.

De esta manera se conform los grupos de estudio siendo los casos (100) los

pacientes con dao articular y los controles (200) sin dao articular.

Cabe sealar que este procedimiento se hizo diariamente, en un aproximado de

10 evaluaciones en un da.

Al finalizar la lectura radiogrfica de todos los pacientes seleccionados se

procedi a la revisin de historia clnica y recoleccin de las variables del

estudio como son: edad, sexo, valores de Hb, VSG, PCR y FR.

De esta manera se complet los datos en hoja de recoleccin y se procedi a la

evaluacin y correlacin final.

6. ANLISIS E INTERPRETACIN DE LA INFORMACIN:

Para analizar la informacin se construyeron tablas de frecuencia de doble entrada con

sus valores absolutos y relativos.

Para determinar si los factores edad, sexo, valores alterados de Hb, VSG, PCR Y FR

se asocian con el dao articular, se emple la prueba no paramtrica de independencia

de criterios utilizando la distribucin chi cuadrado con un nivel de significancia del

5%; y para determinar la fuerza de asociacin se calcular su OR a intervalo de

confianza al 95%.

Con los factores que se asocian en forma significativa se hizo un anlisis de regresin

mltiple utilizando la relacin logstica.

7. ASPECTOS TICOS

El estudio se efectu bajo la aprobacin del Comit de tica del Hospital Beln de

Trujillo.



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El estudio contempl el principio tico de beneficencia descrito en el Reporte

Belmont, en el que se intenta acrecentar los beneficios y disminuir los daos posibles

de una intervencin y secundariamente respetando los otros principios de autonoma,

justicia y no maleficencia.

Se mantendr el anonimato de los pacientes as como la confidenciabilidad de los

resultados de la evaluacin radiogrfica.



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RESULTADO

La muestra estudiada fue de 300 pacientes (100 casos con dao articular y 200 controles

sin dao articular).

Del total de 100 pacientes para casos con dao articular, 6 (6%) fueron varones; 94 (94%)

fueron mujeres segn Grfico N 1.

La distribucin por Factor Reumatoideo (FR) fue de la siguiente manera: 7 pacientes

varones (7%) presentaron valores negativos frente a 1 (1%) paciente varn que present

valor positivo; de igual manera 50 pacientes (50%) mujeres presentaron valores negativos

mientras que las otras 42 (42%) dieron valores positivos.

En lo que respecta a la distribucin por Protena C-reactiva (PCR): 8 (8%) pacientes

varones presentaron valores menores a 20 mgr/L contra el 2% que si presentaron valores

mayores al valor citado; en el caso de las pacientes mujeres 50 (50%) de ellas dieron

valores menores a 20 mgr/L frente al 40% que si presentaron valores mayores.

La lectura de datos referentes a la Hemoglobina (Hb) presentaron los siguientes datos: el

6% de varones tuvieron valores menores a 14 frente a ninguno mayor a 14.

8 (8%) pacientes mujeres tuvieron valores mayores de 14 y el 86% restante menores a 14.

La distribucin relacionada a la Velocidad de Sedimentacin Globular (VSG): 12 (12%)

pacientes varones presentan valores menores a 30 mm/h y 88 (88%) mujeres lo contrario.

(Segn Grfico N 2)

Del total de 200 pacientes para controles sin dao articular, 32 (16%) fueron varones; 168

(84%) fueron mujeres segn Grfico N 3.

La distribucin por Factor Reumatoideo (FR) fue de la siguiente manera: 8 pacientes

varones (4%) presentaron valores negativos frente a 0 (0%) paciente varn que no present



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valor positivo; de igual manera 140 (70%) pacientes mujeres presentaron valores negativos

mientras que las otras 52 (26%) dieron valores positivos.

En lo que respecta a la distribucin por Protena C-reactiva (PCR): 24 (12%) pacientes

varones presentaron valores menores a 20 mgr/L contra el 0% que no presentaron valores

mayores al valor citado; en el caso de las pacientes mujeres 162 (81%) de ellas dieron

valores menores a 20 mgr/L frente al 16 (8%) que si presentaron valores mayores a 20

mgr/L.

La lectura de datos referentes a la Hemoglobina (Hb) presentaron los siguientes datos: el

8% de varones tuvieron valores menores a 14 frente a 2% que si obtuvieron valores

mayores a 14.

El 10% de pacientes mujeres tuvieron valores mayores de 14 y el 80% restante menores a

14.

La distribucin relacionada a la Velocidad de Sedimentacin Globular (VSG): 18 (9%)

pacientes varones presentan valores menores a 30 mm/h al igual que el 23% de mujeres; y

el 68% presentaron lo contrario.

(Segn Grfico N 4)



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MUESTRA DE PACIENTES CASO

(PACIENTES CON DAO ARTICULAR)

CUADRO N 1

DISTRIBUCIN DE PACIENTES MAYORES DE 40 AOS

SEGN GNERO

Gnero N %

Masculino 94 94

Femenino 06 06

Total 100 100

Fuente: Historias Clnicas recolectadas en el HBT, 2011

GRFICO N 1


SEGN GNERO

Fuente: Cuadro N 1

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

M F

6

94

Po

rce

nta

je (

%)

Gnero



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CUADRO N 2

DISTRIBUCIN DE CASOS EN PACIENTES MAYORES DE 40 AOS

CON VALORES ALTERADOS DE FR, PCR, Hb Y VSG

FR (%) PCR (%) HB (%) VSG (%)

NEGATIVO POSITIVO NEGATIVO POSITIVO >14 14 30 mm/h < 30 mm/h

FR PCR HB VSG

7 1

8 2 0

6 0

12

50 42

50

40

8

86 88

0

Po

rce

nta

je (

%)

Sntomas

M F



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MUESTRA DE PACIENTES CONTROL

(PACIENTES SIN DAO ARTICULAR)

CUADRO N 3


SEGN GNERO

Gnero N %

Masculino 32 16

Femenino 168 84

Total 200 100

Fuente: Historias Clnicas recolectadas en el HBT, 2011

GRFICO N 3


SEGN GNERO

Fuente: Cuadro N 3

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

M F

6

94

Po

rce

nta

je (

%)

Gnero



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CUADRO N 4

DISTRIBUCIN DE CASOS EN PACIENTES MAYORES DE 40 AOS

CON VALORES ALTERADOS DE FR, PCR, Hb Y VSG

FR (%) PCR (%) HB (%) VSG (%)

NEGATIVO POSITIVO NEGATIVO POSITIVO >14 14 30 mm/h < 30 mm/h

FR PCR HB VSG

4 0

12

0 2 8

0 9

70

26

81

8 10

80

68

23

Po

rce

nta

je (

%)

Sntomas

M F



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TABLA N 1

Ouput de la Prueba Chi-cuadrado

Tabla de contingencia artritis reumatoidea con dao y sin dao

Recuento

Artritis reumatoidea

Total Con dao Sin dao

Hombre 6 32 38

Mujer 94 168 258

Total 100 200 300

Prueba de Chi cuadrado

Valor gl Sig asinttica

(bilateral)

Sig. Exacta

(bilateral)

Sig. Exacta

(unilateral)

Chi-cuadrado de Pearson .433

1 .003

Correccin por continuidad

.269 1 .004

Razn de verosimilitudes .435 1 .003

Estadstico exacto de Fisher .003 .002

Asociacin lineal por lineal .423 1 .003

N de casos vlidos 300

No se rechaza Ho, lo que significa que hay relacin entre los valores alterados y el caso

con dao (sig. 003 < 0,05)



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ANALISIS Y DISCUSION

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad multisistmica de etiologa desconocida

caracterizada por afectar las articulaciones perifricas en las que produce graves

deformidades. Aunque las pruebas complementarias no hay ninguna alteracin que sea

patognomnica de la enfermedad, si podemos encontrar rasgos muy caractersticos, que

junto con el cuadro clnico, nos darn el diagnostico correcto.(1,2)

En el presente estudio se pretende establecer la alteracin en la radiografa de manos y su

correlacin con los parmetros de laboratorio, empleando los criterios de Rau y Herbon

para evaluar el porcentaje de dao articular y compararlo con valores de hemoglobina,

velocidad de sedimentacin globular (VSG), protena C reactiva (PCR) y Factor

reumatoide (FR).(1,2)

De acuerdo a los resultados obtenidos se considera que los factores asociados al dao

articular diagnosticado con radiografa de manos en pacientes con diagnstico clnico de

artritis reumatoide, es un trmino diagnstico que representa ms de una entidad distinta.

La diversidad de presentaciones clnicas, manifestaciones extra-articulares y la presencia o

ausencia de marcadores serolgicos tales como factor reumatoide y anticuerpos

antinucleares, sugiere la presencia de un grupo heterogneo de enfermedades reumticas

(1,3).

En cuanto a los factores asociados:

El presente estudio se realiz en el Hospital Beln de Trujillo que brinda atencin

especializada a la poblacin infantil como adulta. El Servicio de Reumatologa, desde su

inauguracin ha brindado ms de 5,000 atenciones.

Al correlacionar el grado de dao articular con los resultados alterados de laboratorio,

encontramos que el VSG, PCR, Hb guardan relacin proporcional con la magnitud del

dao radiolgico encontrado, independientemente de los valores del Factor Reumatoide,

considerando actualmente a estos pacientes como casos de Artritis Reumatoide

seronegativa.



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El sexo femenino sigue siendo el ms frecuente y concuerda con otras series, los pacientes

mayores de 40 aos son los afectados con mayor frecuencia en una proporcin de dos o

tres mujeres por un varn y suele presentarse con mayor frecuencia entre los 45 y 55 aos.

Rau y Herbon (10) modificaron el procedimiento descrito por Larsen, y por ser el ms

metdico y prctico, se utiliz en el presente estudio. Este mtodo utiliza las 28

articulaciones para evaluar como unidad, en la radiografa de mano PA. Estas son:

interfalngicas proximales, interfalngica del pulgar, meta carpofalngica y mueca.

Es as que por este mtodo el dao articular encontrado guarda relacin con los factores

VSG, PCR, Hb y FR, siendo el grado de afectacin ms frecuente encontrado el VSG.



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28

CONCLUSIONES

1.- El estudio revela la existencia de una relacin entre el dao articular y los valores

alterados de FR, PCR, Hb y VSG en los pacientes atendidos en el Hospital Beln de

Trujillo.

2.- Al correlacionar el grado de dao articular con los resultados alterados de

laboratorio, encontramos que el VSG, PCR, Hb guardan relacin proporcional con la

magnitud del dao radiolgico encontrado, independientemente de los valores del

Factor Reumatoideo, considerando actualmente a estos pacientes como casos de

Artritis Reumatoidea seronegativa.

3.- La artritis reumatoide es un procedimiento cuya prevalencia estimada es del 1% en la

poblacin mundial (9,10), afectando al sexo femenino en una proporcin de dos a

tres mujeres por un varn, lo cual es corroborado por los resultados obtenidos en el

presente estudio.



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29

RECOMENDACIONES

1.- Se recomienda para realizar un estudio de estas caractersticas usar el Test de Rau y

Herbon, por ser el ms metdico y prctico, porque utiliza las 28 articulaciones para

evaluar como unidad, en la radiografa de mano PA.



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30

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. ALAVIO MARCO, M; BOLINA HERNAN, G. Artritis reumatoide. Radiologa.

Alteraciones analticas. Criterios diagnsticos. Valoracin funcional. Publicado

en Medicine 2000, 08: 1387-95. Vol. 08 N 27.

Cito en: http://www.elsevier.es/es/revistas/ medicine-62/artritis-reumatoide-

radiologia.

Acceso: 12 diciembre del 2011

2. J.L. DEL CURA. S. PEDRAZA. Radiologa Esencial. SERAM 2011. Editorial

Panamericana. Pg. 1230-1238

3. FRANCIS BURGENER. Trastornos de huesos y articulaciones. 2da. edicin. Editorial

Amalca 2008. Pg. 315-318.

4. Direccin Nacional de Presupuesto Pblico. Sistema de Gestin Presupuestal.

Clasificador presupuestal de gastos 2010, RD N 045-2008-EF 176-01

5. Repercusin socioeconmica de la artritis reumatoide. Disponible en:

http://www.iscii.es/htdocs/centros/ ens/farmacoeconomia/farma

artartritis.jsplozano. A. Acceso 10 de diciembre del 2011.

6. Gua de Prctica Clnica para el manejo de la Artritis reumatoide en Espaa 2007.

Disponible en http://www.n/m.nih-gov/medlineplus/spanish/prints/ ency. Acceso

15 de diciembre del 2011.

7. RAMOS, F.N. 1999. Enfermedades Reumticas. Criterios y Diagnstico. Me Graw

HU. Printed in Mxico.

8. LEEB BF, MACHOLD KP, SMOLEN JS. 1996. Diagnosis and Terapy of Chronic

Polyarthritis; Radiologe. Aug; 36(8):657.



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31

9. HAKALA M, POLLANEN R, NIENEMEN P. 1993. The ARA 1987 Revised Criteria

Select Patient with Clinical Reumathoid Artritis from a Population Based Cohort

of Subjets with Chronic Rheumatic Disease Registered for Drug Reimbursenent.

J. Rheumatol. 20:1674-1678.

10. RAU R, HERBORN G. 1997. Z Rheumatol. May-Jun; 56(3): 127-35.

11. AMOS RS, ET AL. 1977. Rheumatoid Arthritis: Relation of a Serum C-reactive

Protein and Erythrocyte Sedimentation Rates to Radiographic Changes, Br Med.

J.1195-197.

12. DAWES PT, ET AL. 196. Rheumatoid Arthritis: Treatment which Controls the C-

reactive Protein and Erythrocyte Sedimentation Rates Reduces Radiological

Progression, Br J Rheumatol Feb; 25 (1): 44-9.

13. ANDREW KS GOUGH, ET AL. 1994. Generalised Bone Loss in Patients with Early

Rheumatoid Arthritis, Lancet. 344: 23-27.

14. BALLINGER PW. 1997. Merril Atlas de Posiciones Radiogrficas y Procedimientos

Radiolgicos. 8va Edicin. Editorial Harcourt Brace (Madrid, Espaa). Tomo 1

P.p 74.

15. LEEB BF ET AL. 1996. Diagnosis and Therapy of Chronic Polyarthritis. Radiologe.

Aug; 36(8): 657-62.

16. SHAUN RUDDY, EDWARD D. HARRIS, JR., CLEMENT B. SLEDGE. 2001.

Kelley's Textbook of Rheumatology. Sixth Edition.W.B Saunders Company

(USA, Pennsyvania). Volumen ly 2.

17. ANNE C. BROWER. 1994. Radiologa Articular. Artritis en Blanco y Negro.

Editorial Marban, S.L. Madrid- Espaa. P p 23-137.



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32

18. ALETAHA D. NEGOGI T, SILMAN AJ. 3rdco, et al 2010. Rheumatoid arthritis

classification criteria an American College F Rheumatology.

19. COSTE J, SPIRA A, CLERE D, ET AL. 1997. Prediction of Articular Destruction In

Rheumatoid Artritis: Disease Activity Markers Revisited. J. Rheumatol 21:28.

20. MATSUDA Y, YAMNAKAH, ET AL. 1998. Time Lag Between Active Joint

Inflammation and Radiological Progression in Patients with Early Rheumatoid

Arthritis. J. Rheumatol 25:427.

21. WOLFE F, SHARP JT.1998. Radiographic Outcome of Recent-onset Rheumatoid

Arthritis: A 19 - year Study of Radiographic Progression. Arthritis Rheum 41:

1571.

22. SPIVAK JL. 2000. The Blood in Systemic Disorders. Lancet. May 13; 355

(9216):1707-12.

23. H R. SCHUMACHER ET AL. 1998. Primer on the Rheumatic Diseases. 10ma edition.

Arthritis Fundation.

24. RESNICK DONALD, MD.1998. Huesos y Articulaciones en Imgenes. Segunda

edicin. MARBAN, S.L. Edicin en espaol. Pg.: 211.



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APNDICES Y ANEXOS

ANEXO 1

SERVICIO DE RADIOLOGA DEL DEPARTAMENTO DE IMGENES Y

TERAPIA RADIANTE DEL HOSPITAL BELN DE TRUJILLO

FICHA DE RECOLECCIN DE DATOS

IDENTIFICACIN DEL PACIENTE

Nombre: ______________________________

Edad: ____________ aos

Sexo: M______ F______

HALLAZGOS DE LABORATORIO

Hg____ mg/dl Hto____

Velocidad de sedimento globular _____ mm/h



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Protena C-reactiva ____ mgr/L

Factor reumatoide ______

HALLAZGOS RADIOLOGICOS

Articulacin Mano derecha Mano izquierda

IFP

IF del pulgar

MCF

Mueca

Total

_____pts (mano dcha) + _____ pts (mano izq) = ______ pts

Clculo de porcentaje: 140 puntos ------- 100%

____ puntos ------- X X = _____ % de dao articular



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ANEXO 2

LECTURA DE LAS PLACAS RADIOGRAFIAS SEGN EL METODO DE RAU Y

HERBON

Ambas manos incluyen 28 articulaciones a evaluar, estas son:

8 Interfalngicas Proximales (IFP)

2 Interfalngicas del pulgar (IFP Pulgar)

10 Metacarpofalngicas (MCF)

8 cuadrantes en ambas muecas

Cada una de estas articulaciones sern calificadas de 0 a 5 puntos para una sumatoria total

mxima de 140 puntos en ambas manos, siguiendo la escala:

0 puntos = Normal.

1 puntos = Aumento de tejidos blandos, disminucin del espacio y osteoporosis

subconadral, o ambos casos.

2 puntos = Erosiones con disminucin de la superficie articular < 25%.

3 puntos = Disminucin de la superficie articular de 26-50%

4 puntos = Reduccin de la superficie articular de 51 a 75%.

5 puntos = Disminucin de la superficie articular > 75%.

Posteriormente se proceder a calcular el porcentaje de dao articular tomando en cuenta

que 140 puntos corresponde a un 100% de dao articular.



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Por ejemplo:

Articulacin Mano derecha

puntos

Mano izquierda

puntos

IFP

IF del pulgar

MCF

Mueca

Total

11

2

17

16

46

9

2

20

17

48

46 puntos (mano derecha) + 48 puntos (mano izquierda) = 94 puntos

Clculo del porcentaje: 140 ------ 100%

94 ------ X X = 67% de Dao Articular



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EVALUACION DE LA TESIS El Jurado deber:

a. Consignar las observaciones y objeciones pertinentes relacionados a los

siguientes items

b. Anotar el calificativo final c. Firmar los tres miembros del jurado

TESIS:..........................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

1. DE LAS GENERALIDADES :

El Ttulo:............................................................................................................

.............................................................................................................................

Tipo de Investigacin:.......................................................................................

.............................................................................................................................

2. DEL PLAN DE INVESTIGACIN :

Antecedentes:.....................................................................................................

Justificacin:......................................................................................................

Problema:...........................................................................................................

.............................................................................................................................

Objetivos:...........................................................................................................

Hiptesis:...........................................................................................................

Diseo de Contrastacin:................................................................................

Tamao Muestral:...........................................................................................

Anlisis Estadstico:.........................................................................................



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3. RESULTADOS:.......................................................................................................

4. DISCUSIN: ...........................................................................................................

...................................................................................................................................

5. CONCLUSIONES: ................................................................................................

6. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:...............................................................

...................................................................................................................................

7. RESUMEN:.............................................................................................................

...................................................................................................................................

8. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIN:

...................................................................................................................................

9. ORIGINALIDAD: ..................................................................................................

10. SUSTENTACION

10.1 Formalidad : ...........................................................................................

10.2 Exposicin : ...........................................................................................

10.3 Conocimiento del Tema : ......................................................................

CALIFICACIN:

(Promedio de las 03 notas del Jurado)

JURADO: Nombre Cdigo Firma

Docente

Presidente: Dr. ........................................... .

Grado Acadmico:

Secretario: Dr. ........................................... .

Grado Acadmico:

Miembro: Dr. ........................................... .

Grado Acadmico: .



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RESPUESTAS DE TESISTAS A OBSERVACIONES DEL JURADO

El Tesista deber responder en forma concreta a las observaciones del

jurado a manuscrito en el espacio correspondiente:

a. Fundamentando su discrepancia b. Si est de acuerdo con la observacin tambin registrarla. c. Firmar

TESIS:................................................................................................................

.............................................................................................................................

..................................................................................................................................................

1. DE LAS GENERALIDADES :

El Ttulo:.....................................................................................................................

.......................................................................................................................................

Tipo de Investigacin:................................................................................................

.......................................................................................................................................

2. DEL PLAN DE INVESTIGACIN :

Antecedentes:...............................................................................................................

Justificacin:................................................................................................................

Problema:.....................................................................................................................

.......................................................................................................................................

Objetivos:...................................................................................................................

Hiptesis:.....................................................................................................................

Diseo de Contrastacin :.........................................................................................

Tamao Muestral :.....................................................................................................

Anlisis Estadstico:..................................................................................................



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3. RESULTADOS :.................................................................................................................

4. DISCUSIN: .....................................................................................................................

..............................................................................................................................................

5. CONCLUSIONES : ...........................................................................................................

6. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS :..........................................................................

..............................................................................................................................................

7. RESUMEN :........................................................................................................................

..............................................................................................................................................

8. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIN :

..............................................................................................................................................

9. ORIGINALIDAD: ..............................................................................................................

10. SUSTENTACION

10.1 Formalidad : ....................................................................................................

10.2 Exposicin : ...................................................................................................

10.3 Conocimiento del Tema : ................................................................................

.......................................................

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