MH – 20-oct-17 – Diapo 1

Revascularización Coronaria en pacientes

con TAVI

Dr. Marcelo Halac

MH – 20-oct-17 – Diapo 2

Conflicto/s de Interés/es

Tengo los siguientes conflictos de interés en relación con esta presentación:

Consultor

Beca de Investigación

Empleo en la Industria

Tenedor de acciones de una empresa de Salud

Dueño de una empresa del área de Salud

Otros (patrocinio concurrencia evento científico)

No tengo conflictos de interés

MH – 20-oct-17 – Diapo 3

Descripción basal del problema

o Revisar la literatura para esclarecer la pregunta cardinal: timing peri-TAVI.

o Revascularizar? Sí, claro.

o Cuándo?

MH – 20-oct-17 – Diapo 4

Pre-TAVI? Siempre

CCG

MH – 20-oct-17 – Diapo 5

Pre-TAVI? Siempre

TAV

I OK

. C

uán

do

re

vasc

ula

riza

r

Intra: hTA severa por marcapaseo rápido

Pre: podría presuponer mayor riesgo de sangrado por la DAPT y de daño renal

Post: menos tolerancia al procedimiento y angioplastía más compleja

CCG

MH – 20-oct-17 – Diapo 6

Enfermedad Coronaria asociada a TAVI

• Prevalencia de la Enfermedad coronaria en los pacientes portadores de Estenosis Aórtica severa

• Impacto de la revascularización en los resultados de la TAVI

• La revascularización es siempre necesaria?

• Una revascularización agresiva (completa por ejemplo) es mejor?

• Si la decisión fuera la cirugía, siempre la opción es el puente arterial?

• Si la decisión fuera endovascular, cuál podría ser el mejor momento? Qué material/es habría que utilizar?

• Cómo manejar la Enfermedad Coronaria cuando la decisión es una TAVI?

MH – 20-oct-17 – Diapo 7

EAo y Prevalencia de Enfermedad Coronaria

Stefanini GG, EuroIntervention 2013;9:S63-S68

MH – 20-oct-17 – Diapo 8

Prevalencia de Enfermedad Coronaria en el RVA

Stefanini GG, EuroIntervention 2013;9:S63-S68

MH – 20-oct-17 – Diapo 9

RVA y Prevalencia de Enfermedad Coronaria

Stefanini GG, EuroIntervention 2013;9:S63-S68

MH – 20-oct-17 – Diapo 10

RVA y Prevalencia de Enfermedad Coronaria

Stefanini GG, EuroIntervention 2013;9:S63-S68

MH – 20-oct-17 – Diapo 11

38,0% Ussia GP et al. CoreValve Italian Registry Investigators. Impact of coronary

artery disease in elderly patients undergoing transcatheter aortic valve implantation: insight from the Italian CoreValve Registry. Int J Cardiol 2013 Aug 10;167(3):943-50

62,2% Abdel-Wahab M et al. Transcatheter aortic valve implantation in patients with

and without concomitant coronary artery disease: comparison of characteristics and early outcome in the German multicenter TAVI registry. Clin Res Cardiol 2012 Dec;101(12):973-81

63,0% Gautier M et al. Impact of coronary artery disease on indications for

transcatheter aortic valve implantation and on procedural outcomes. EuroIntervention 2011 Sep;7(5):549-55.

Disparidad en los reportes de TAVI + Enf. Coronaria (1v, 2v o 3v complejos, etc)

MH – 20-oct-17 – Diapo 12

Davies MJ Pathophysiology of acute coronary syndromes. Indian Heart J 2000; 52: 473

Otto CM et al. Characterization of the early lesion of ‘degenerative’ valvular aortic stenosis. Histological and immuno-histo-chemical studies. Circulation. 1994; 90: 844-53

Alteraciones fisiopatológicas de la Enf. Coronaria y de la Estenosis Aórtica. Similitudes y diferencias

MH – 20-oct-17 – Diapo 13

Edad HTA

DBT DLP

IRC OBE

Factores de Riesgo

Enf. Coronaria / EAo

MH – 20-oct-17 – Diapo 14

Edad HTA

DBT DLP

IRC OBE

Factores de Riesgo y Evolución Clínica

Enf. Coronaria / EAo

años años

seve

rid

ad

seve

rid

ad

EAo Enf. Coronaria

Progresión Clínica

MH – 20-oct-17 – Diapo 15

En virtud del perfil de alto riesgo de los pacientes a los que se les indica una TAVI, un punto central sería dilucidar si la presencia de enfermedad coronaria tiene un impacto clínico significativo o si la presencia de cualquier comorbilidad sobre una enfermedad valvular severa tiene un impacto pronóstico pobre sobre la isquemia miocárdica.

MH – 20-oct-17 – Diapo 16

17,7

5,6

7,1

14,6

6,3

DMJS 6 o más

DMJS 4

DMJS 2

DMJS 0

No CAD

Evaluación de Mortalidad según extensión de la Enf. Coronaria por la presencia de isquemia (Duke Myocardial Jeopardy Score)

p=0,56

Masson JB et al. Impact of coronary artery disease on outcomes after transcatheter aortic valve implantation. Catheter Cardiovasc Interv 2010 Aug 1; 76(2): 165-73

TAVI en 136 p Ene-05 a Dic-07

MH – 20-oct-17 – Diapo 17

Mortalidad en TAVI según tenga o no Enf. Coronaria

Dewey TM, Leon MB, Webb JG, Cribier A et al. Conversely, in a retrospective pooled analysis of 201 patients from two small-scale multicentre studies. Ann Thorac Surg. 2010;89:758-67; discussion 767

CAD No CAD CAD No CAD

30 días

1 año

p=0,002

13,1

35,7

18,4

1,2

p=0,01

201 p

MH – 20-oct-17 – Diapo 18

MH – 20-oct-17 – Diapo 19

MH – 20-oct-17 – Diapo 20

Bern TAVI registry

257 TAVI

Wenaweser P et al. Impact of coronary artery disease and percutaneous coronary intervention on outcomes in patients with severe aortic stenosis undergoing transcatheter aortic valve implantation. EuroIntervention 2011 Sep; 7(5):541-8.

MH – 20-oct-17 – Diapo 21

Bern TAVI registry

257 TAVI

Wenaweser P et al. Impact of coronary artery disease and percutaneous coronary intervention on outcomes in patients with severe aortic stenosis undergoing transcatheter aortic valve implantation. EuroIntervention 2011 Sep; 7(5):541-8.

MH – 20-oct-17 – Diapo 22

Bern TAVI registry

257 TAVI

Wenaweser P et al. Impact of coronary artery disease and percutaneous coronary intervention on outcomes in patients with severe aortic stenosis undergoing transcatheter aortic valve implantation. EuroIntervention 2011 Sep; 7(5):541-8.

MH – 20-oct-17 – Diapo 23

Bern TAVI registry

257 TAVI

Wenaweser P et al. Impact of coronary artery disease and percutaneous coronary intervention on outcomes in patients with severe aortic stenosis undergoing transcatheter aortic valve implantation. EuroIntervention 2011 Sep; 7(5):541-8.

MH – 20-oct-17 – Diapo 24

Wenaweser P et al. Impact of coronary artery disease and percutaneous coronary intervention on outcomes in patients with severe aortic stenosis undergoing transcatheter aortic valve implantation. EuroIntervention 2011 Sep; 7(5):541-8.

Bern TAVI registry Resultados

257 TAVI

MH – 20-oct-17 – Diapo 25

Bern TAVI registry – Resultados

257 TAVI

Wenaweser P et al. Impact of coronary artery disease and percutaneous coronary intervention on outcomes in patients with severe aortic stenosis undergoing transcatheter aortic valve implantation. EuroIntervention 2011 Sep; 7(5):541-8.

MH – 20-oct-17 – Diapo 26

MH – 20-oct-17 – Diapo 27

La Enfermedad Coronaria era un

criterio de exclusión…

MH – 20-oct-17 – Diapo 28

Resultados de la Revascularización según la Estrategia

Stefanini GG, EuroIntervention 2013;9:S63-S68

MH – 20-oct-17 – Diapo 29

Pero…

Cuánto apremiar al paciente para conocer el verdadero alcance de la enfermedad?

MH – 20-oct-17 – Diapo 30

Pero…

Cuánto apremiar al paciente para conocer el verdadero alcance de la enfermedad?

Paralelamente cómo definir en este contexto una revascularización

completa?

MH – 20-oct-17 – Diapo 31

Cualquier tratamiento (intervencionista o conservador)

de una lesión coronaria debiera tener como objetivo:

Mejorar los síntomas (mejorar su CF)

Mejorar el pronóstico

Ahora bien, en los p con Enf. Coronaria revascularizable

el nexo común a ambas variables (síntomas y

pronóstico) es la presencia de isquemia (hay suficiente

evidencia con 100,000 p que así lo demuestran).

Reflexión

MH – 20-oct-17 – Diapo 36

Pre-TAVI? Siempre

TAV

I OK

. C

uán

do

re

vasc

ula

riza

r

Intra: hTA severa por marcapaseo rápido

Pre: podría presuponer mayor riesgo de sangrado por la DAPT y de daño renal

Post: menos tolerancia al procedimiento y angioplastía más compleja

CCG

MH – 20-oct-17 – Diapo 37

Pre-TAVI? Siempre

TAV

I OK

. C

uán

do

re

vasc

ula

riza

r

Intra: hTA severa por marcapaseo rápido

Pre: podría presuponer mayor riesgo de sangrado por la DAPT y de daño renal

Post: menos tolerancia al procedimiento y angioplastía más compleja

CCG

?

MH – 20-oct-17 – Diapo 38

Pre-TAVI? Siempre

TAV

I OK

. C

uán

do

re

vasc

ula

riza

r

Intra: hTA severa por marcapaseo rápido

Pre: podría presuponer mayor riesgo de sangrado por la DAPT y de daño renal

Post: menos tolerancia al procedimiento y angioplastía más compleja

CCG

Es aún motivo de controversia. La discusión está abierta

MH – 20-oct-17 – Diapo 40

Evidencias en marcha para ponderar tiempos en la revascularización cuando se indicó una TAVI

Paradis JM et al. Coronary artery disease and transcatheter aortic valve replacement: current treatment paradigms. Coronary Artery Disease 2015, 26:272–278

MH – 20-oct-17 – Diapo 41

Activation Trial: Enf. Coronaria y TAVI

Khawaja MZ et al. The percutaneous coronary intervention prior to transcatheter aortic valve implantation (ACTIVATION) trial: study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2014; 15: 300. Published online 2014 Jul 24. doi: 10.1186/1745-6215-15-300

MH – 20-oct-17 – Diapo 42

Consideraciones angiográficas para reconocer la necesidad de una PCI pre-TAVI

Paradis JM et al. Coronary artery disease and transcatheter aortic valve replacement: current treatment paradigms. Coronary Artery Disease 2015, 26:272–278

MH – 20-oct-17 – Diapo 45

Krotonias RA et al. Transcatheter Aortic Valve Implantation With or Without Percutaneous Coronary Artery Revascularization Strategy: A Systematic Review and Meta-Analysis. (J Am Heart Assoc. 2017;6:e005960. DOI: 10.1161/JAHA.117.005960

Timing de la Revascularización Revisión Sistemática (Medline y Embase) y Metaanálisis

MH – 20-oct-17 – Diapo 46

Krotonias RA et al. Transcatheter Aortic Valve Implantation With or Without Percutaneous Coronary Artery Revascularization Strategy: A Systematic Review and Meta-Analysis. (J Am Heart Assoc. 2017;6:e005960. DOI: 10.1161/JAHA.117.005960

Timing de la Revascularización

MH – 20-oct-17 – Diapo 47

Manejo Clínico del paciente TAVI con Enf. Coronaria Evaluación Global del perfil de riesgo individual

Stefanini GG, EuroIntervention 2013;9:S63-S68

Suitable for Revascularization Non operable

MH – 20-oct-17 – Diapo 48 Georg Nickenig, TVT Chicago 2015

Herramientas para la toma de decisiones EN

FER

MED

AD

C

OR

ON

AR

IA

ESTENO

SIS AÓ

RTIC

A

MH – 20-oct-17 – Diapo 49 Georg Nickenig, TVT Chicago 2015

Herramientas para la toma de decisiones EN

FER

MED

AD

C

OR

ON

AR

IA

ESTENO

SIS AÓ

RTIC

A

Enf. Coronaria

++++ ++ +

Estenosis Ao + ++ ++++

TCI

SCA

Isquemia 10% 1 vaso

Lesión crítica <0,5cm2

Lesión severa 0,7-1cm2

MH – 20-oct-17 – Diapo 50 Georg Nickenig, TVT Chicago 2015

Herramientas para la toma de decisiones EN

FER

MED

AD

C

OR

ON

AR

IA

ESTENO

SIS AÓ

RTIC

A

Enf. Coronaria

++++ ++ +

Estenosis Ao + ++ ++++

TCI

SCA

Isquemia 10% 1 vaso

Lesión crítica <0,5cm2

Lesión severa 0,7-1cm2

Procedimiento en Etapas 1. PCI 2. TAVI

Procedimiento en una Etapa

1. PCI 2. VAB o

TAVI

Procedimiento en Etapas

1. TAVI 2. Reevaluac

ión de Enf. Coro.

MH – 20-oct-17 – Diapo 51

• La enfermedad coronaria y la Estenosis Aórtica son entidades que representan una asociación frecuente. Esta asociación aumenta con la edad.

Conclusiones

MH – 20-oct-17 – Diapo 52

• La enfermedad coronaria y la Estenosis Aórtica son entidades que representan una asociación frecuente. Esta asociación aumenta con la edad.

• En los pacientes con Enf. Coronaria sometidos a RVA su presencia tendría un impacto negativo a corto y largo plazo. Los resultados de la evidencia no son concluyentes.

Conclusiones

MH – 20-oct-17 – Diapo 53

• La enfermedad coronaria y la Estenosis Aórtica son entidades que representan una asociación frecuente. Esta asociación aumenta con la edad.

• En los pacientes con Enf. Coronaria sometidos a RVA su presencia tendría un impacto negativo a corto y largo plazo. Los resultados de la evidencia no son concluyentes.

• La revascularización pre-TAVI no impresiona conferir ventajas clínicas y puede estar asociada con un mayor riesgo de complicaciones vasculares mayores y mortalidad a 30 días. En ausencia de evidencia definitiva, la evaluación cuidadosa de los pacientes en forma individual es de suma importancia para identificar a aquéllos que podrían beneficiarse de la revascularización electiva.

Conclusiones

MH – 20-oct-17 – Diapo 54

Gracias por su atención! Viejo: sos un grande!

marcelo.halac@hospitalitaliano.org.ar