Cirugía de Revascularización Miocárdica
62
0 IMPACTO DE LA CIRUGÍA DE REVASCULARIZACIÓN MIOCÁRDICA CON BOMBA DE CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA VERSUS SIN BOMBA DE CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA EN LA FUNCIÓN RENAL POST- OPERATORIA DE PACIENTES PROGRAMADOS PARA CIRUGÍA CARDIOVASCULAR EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO CLÍNICA SAN RAFAEL DR. LUIS FERNANDO NÚÑEZ PARRA DR. RICARDO ALONSO RAMÍREZ ALVAREZ UNIVERSIDAD MILITAR NUEVA GRANADA FACULTAD DE MEDICINA PROGRAMA DE ANESTESIOLOGÍA Y ANESTESIA CARDIOVASCULAR BOGOTÁ 2015
-
Upload
jhohan-miguel-huaman-florian -
Category
Documents
-
view
24 -
download
0
description
Cirugía de Revascularización Miocárdica
Transcript of Cirugía de Revascularización Miocárdica
0
IMPACTO DE LA CIRUGÍA DE REVASCULARIZACIÓN MIOCÁRDICA CON
BOMBA DE CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA VERSUS SIN BOMBA DE
CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA EN LA FUNCIÓN RENAL POST-
OPERATORIA DE PACIENTES PROGRAMADOS PARA CIRUGÍA
CARDIOVASCULAR EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO CLÍNICA SAN
RAFAEL
DR. LUIS FERNANDO NÚÑEZ PARRA
DR. RICARDO ALONSO RAMÍREZ ALVAREZ
UNIVERSIDAD MILITAR NUEVA GRANADA
FACULTAD DE MEDICINA
PROGRAMA DE ANESTESIOLOGÍA Y ANESTESIA CARDIOVASCULAR
BOGOTÁ
2015
1
IMPACTO DE LA CIRUGÍA DE REVASCULARIZACIÓN MIOCÁRDICA CON
BOMBA DE CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA VERSUS SIN BOMBA DE
CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA EN LA FUNCIÓN RENAL POST-
OPERATORIA DE PACIENTES PROGRAMADOS PARA CIRUGÍA
CARDIOVASCULAR EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO CLÍNICA SAN
RAFAEL
DR. LUIS FERNANDO NÚÑEZ PARRA
DR. RICARDO ALONSO RAMIREZ ALVAREZ
TRABAJO DE GRADO PARA OPTAR AL TÍTULO DE ANESTESIÓLOGO
CARDIOVASCULAR Y ANESTESIÓLOGO RESPECTIVAMENTE
TUTOR TEMÁTICO:
DR EDUARDO DAZA GILI
UNIVERSIDAD MILITAR NUEVA GRANADA
FACULTAD DE MEDICINA
PROGRAMA DE ANESTESIOLOGÍA Y ANESTESIA CARDIOVASCULAR
BOGOTÁ
2015
2
Nota de aceptación
El trabajo de grado titulado IMPACTO DE LA CIRUGÍA DE
REVASCULARIZACIÓN MIOCÁRDICA CON BOMBA DE CIRCULACIÓN
EXTRACORPÓREA VERSUS SIN BOMBA DE CIRCULACIÓN
EXTRACORPÓREA EN LA FUNCIÓN RENAL POST-OPERATORIA DE
PACIENTES PROGRAMADOS PARA CIRUGÍA CARDIOVASCULAR EN EL
HOSPITAL UNIVERSITARIO CLÍNICA SAN RAFAEL, de los autores Luis
Fernando Núñez y Ricardo Alonso Ramírez, cumple con los requisitos para
optar al título de Anestesiólogo cardiovascular y anestesiólogo
respectivamente.
___________________________
Firma del presidente del jurado
___________________________
Firma del jurado
___________________________
Firma del jurado
3
Bogotá, febrero de 2015
AGRADECIMIENTOS
Nuestro más sincero agradecimiento a los Servicios de Anestesia y Cirugía
Cardiovascular por su colaboración, apoyo y disposición para llevar a feliz
término el presente trabajo de investigación.
A nuestras familias padres, hermanos, e Hija (Mafe), por su comprensión,
tolerancia y paciencia de no poder compartir algunos momentos, y
acompañarnos en esta parte del camino para llegar a nuestros objetivos.
Al Hospital Universitario Clínica San Rafael por ser nuestro segundo hogar y
apoyarnos en el logro de nuestras metas y sueños
4
CONTENIDO
1. RESUMEN 6
2. INTRODUCCIÓN 8
3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Y JUSTIFICACIÓN 9
4. MARCO CONCEPTUAL, TEÓRICO Y ESTADO DEL ARTE 10
4.1 CIRUGÍA DE REVASCULARIZACIÓN CON BOMBA DE CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA VERSUS SIN CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA.
10
4.2 CARDIOPATÍA ISQUÉMICA 11
4.3 TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD ATEROSCLERÓTICA.
11
5. METODOLOGÍA 28
6. CONSIDERACIONES ÉTICAS 31
7. RESULTADOS 32
8. DISCUSIÓN 50
9. LIMITACIONES Y SESGOS 52
10. CONCLUSIONES 54
11. BIBLIOGRAFÍA 56
5
LISTA DE TABLAS Y GRÁFICAS
Tabla 1 - Criterios AKIN de insuficiencia renal post – operatoria 23
Tabla 2 - Factores fisiopatológicos de la insuficiencia renal aguda
asociada a cirugíacardiovascular
23
Tabla 3 - Factores fisiopatológicos de la insuficiencia renal aguda
asociada a cirugíacardiovascular
24
Tabla 4 – Resumen de resultados 32
Gráfica 1 – Pirámide poblacional grupo fuera de bomba de
circulación extracorpórea
35
Gráfica 2 – Pirámide poblacional grupo en bomba de circulación
extracorpórea
36
Gráfica 3 – BUN preoperatorio 37
Gráfica 4 – Creatinina preoperatoria 39
Gráfica 5 – Tasa de filtración glomerular preoperatoria 40
Gráfica 6 – Estadios de función renal preoperatorios 41
Gráfica 7 – BUN postoperatorio 42
Gráfica 8 – Creatinina postoperatoria 44
Gráfica 9 – Tasa de filtración glomerular en el postoperatorio 45
Gráfica 10 – Estadios de función renal postoperatorios 46
Gráfica 11 – Cambio de creatinina del preoperatorio al
postoperatorio
47
6
1. RESUMEN
Estudio de cohortes retrospectivo, realizado en el Hospital Universitario Clínica
San Rafael, Bogotá, Colombia. Tomando como población objetivo a los
Pacientes programados para revascularización miocárdica conbomba de
circulación extracorpórea y sin bomba de circulación extracorpóreadesde enero
de 2010 hasta julio de 2014. El propósito de este estudio fue comparar la
función renal postoperatoria de lospacientes programados para
revascularización miocárdica con las dos técnicas descritas, se determinaron
los cambios en los valores de Nitrógeno Ureico (BUN), creatinina,y tasa de
filtración glomerular para evaluar si existe diferencia con el uso de bomba de
circulación extracorpórea en lo que se refiere a falla renal aguda
postoperatoria.
Previa aprobación del comité de ética del Hospital Clínica SanRafael, se realizó
una revisión de las historias clínicas de los pacientesprogramados para
revascularización miocárdica del servicio de cirugíacardiovascular en las fechas
planteadas, tomando los datos necesarios para llenar la tabla de recolección de
datos presentada al comité de ética. El manejo de la información estuvo a
cargo de los investigadores, bajo las másestrictas normas de confidencialidad y
reserva de la historia clínica,
El análisis se llevó a cabo comparando los resultados de laspruebas de función
renal postoperatorias de los procedimientos derevascularización con bomba de
circulación extracorpórea versus sin circulación extracorpórea. Los datos
descriptivos se presentan entablas y gráficas. Las variables cualitativas en
forma de proporciones. Las variables cuantitativas se presentan con medias y
desviaciones estándar.Se utilizó la prueba de t Student para contrastar la
hipótesis y definir susignificancia estadística, asignando como significativo un
valor de P del 5%. Para las proporciones se aplicó unaprueba de contraste de
hipótesis utilizando la distribución Z. Así mismo se realizó un análisis de
7
varianza utilizando la prueba de Fisher y se calcularon medidas de asociación
por análisis con tabla tetracórica.
El análisis de los resultados muestra que los grupos al inicio del estudio eran
homogéneos y comparables, no existieron diferencias estadísticamente
significativas en ninguna de las variables estudiadas entre los dos grupos y no
se encontró ninguna asociación entre la exposición a la bomba de circulación
extracorpórea y el deterioro de la función renal comparada con la cirugía de
revascularización coronaria sin bomba de circulación extracorpórea.
Como conclusión no puede recomendarse la realización rutinaria de
revascularización coronaria sin bomba de circulación extracorpórea con el sólo
propósito de prevenir el deterioro de la función renal, pues en la población
estudiada no existió una diferencia estadísticamente significativa que lo
justifique, es necesario revisar otras ventajas y desventajas de esta técnica
para tomar una decisión adecuada para el paciente. Se propone además
realizar estudios con otro diseño que permita controlar diferentes variables y
una medición más exacta con biomarcadores diferentes a la creatinina con el
propósito de dar conclusiones más sólidas y basadas en evidencia más fuerte.
8
2. INTRODUCCIÓN
La alta incidencia de enfermedad cardiovascular, con la elevada
morbimortalidad que esta implica, hace necesario desarrollar técnicas que
permitan mejorar las condiciones de salud de la población y evitar los efectos
deletéreos de una vida limitada por pérdida de función cardiaca, dependencia y
aumento en el riesgo de mortalidad con respecto a la población general.
Como alternativa a la cirugía de revascularización coronaria utilizando bomba
de circulación extracorpórea, se presenta la intervención realizada sin utilizar
este implemento, lo cual se espera reduzca efectos deletéreos como el
deterioro de la función renal.
El propósito de este estudio es determinar si en la población de pacientes
llevados a revascularización coronaria del Hospital Universitario Clínica San
Rafael existe una diferencia importante en la función renal postoperatoria al
llevar a los pacientes a la intervención sin utilizar la bomba de circulación
extracorpórea.
Por tratarse de un estudio en el que se busca determinar si el riesgo de
presentar deterioro de la función renal se modifica, se propuso un diseño
metodológico de cohortes, con recolección de datos retrospectivas. Esto
permite abarcar un periodo de tiempo suficiente para recolectar la muestra
calculada de 50 pacientes por grupo.
Se presentan los análisis de las variables estudiadas en tablas y
posteriormente en gráficas para facilitar su interpretación. Se espera que por
medio de los resultados obtenidos se logren tomar decisiones por parte de los
profesionales encargados del cuidado de esta población de pacientes,
mejorando las estrategias para obtener excelentes resultados y una adecuada
calidad de vida.
9
3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Y JUSTIFICACIÓN
En el año 2013 se presentaron 17.3 millones de muertes relacionadas con la
enfermedad cardiovascular y Según lo calculado por la Organización Mundial
de la Salud en 2013, se espera que aumenten a 23.6 millones en el año 2030.
La tasa de mortalidad global de adultos entre 30 y 70 años relacionada con la
enfermedad cardiovascular en Colombia fue de 152/100.000 habitantes; de
acuerdo a los datos del DANE, entre 2008 y 2011 se presentó un incremento
de la mortalidad relacionada con la enfermedad cardiovascular de 21.6% a
25.4%. La cirugía de revascularización miocárdica ha sido desarrollada como
una opción terapéutica para mejorar la perfusión coronaria y disminuir la
mortalidad de esta patología. La cirugía de revascularización coronaria con
corazón latiente sin circulación extracorpórea y arresto cardiaco fue descrita en
1967, y a partir de la década de los 90 ha tomado mayor auge por la
posibilidad de reducir las complicaciones asociadas a la CEC y el Clampeo
aórtico como son la respuesta inflamatoria, la lesión neurológica, miocárdica,
renal e inestabilidad hemodinámica. Teniendo en cuenta el estado del arte con
respecto a los beneficios que ofrece la cirugía de revascularización sin bomba,
el mayor impacto se ve reflejado en la función renal post operatoria y en vista a
que el Servicio de Cirugía Cardiovascular del Hospital Clínica San Rafael de
Bogotá viene realizando esta técnica desde hace varios años se hace
pertinente estudiar su efecto en los pacientes comparada con la técnica con
circulación extracorpórea con el fin de difundir los resultados y proponerla como
una opción para los pacientes con enfermedad coronaria y criterios de
revascularización quirúrgica.
De estas observaciones surge la pregunta de investigación: ¿Cuál es el
impacto de la cirugía de revascularización miocárdica con bomba versus sin
bomba de circulación extracorpórea en la función renal post operatoria de los
pacientes programados para revascularización miocárdica en el Hospital
Universitario Clínica San Rafael?
10
4. MARCO CONCEPTUAL, TEÓRICO Y ESTADO DEL ARTE
Se realizóunabúsqueda en bases de datos PUBMED, EMBASE, OVID Y
SCIENCEDIRECT con laspalabras clave: Coronary artery bypass grafting;
Coronary artery bypass, off- pump (Mesh); off pump cardiopulmonary bypass
(mesh); outcome renal; Acute Kidney injury; kidney complication; failure renal.
Se seleccionaron los artículos más relevantes y acordes a la pregunta de
investigación permitiendo determinar el estado del arte como se resume a
continuación:
4.1 CIRUGÍA DE REVASCULARIZACIÓN CON BOMBA DE CIRCULACIÓN
EXTRACORPÓREA VERSUS SIN CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA.
A pesar de los múltiples desarrollos socioeconómicos, de su impacto en la
calidad de vida a nivel global y de los avances en medicina, la enfermedad
cardiovascular aterosclerótica sigue siendo una de las principales causas de
morbilidad y mortalidad mundial. En el año 2013 se presentaron 17.3 millones
de muertes relacionadas con la enfermedad cardiovascular y se espera que
aumente a 23.6 millones al año 2030 sobre todo en países en desarrollo con
recursos más limitados para el diagnóstico y tratamiento1. Según la
Organización Mundial de la Salud en su informe “Estadísticas sanitarias
mundiales 2013”, la tasa de mortalidad global de adultos entre 30 y 70 años
por 100.000 habitantes relacionada con la enfermedad cardiovascular fue de
245, siendo África la región de mayor tasa con 382/100.000, y la menor tasa
para las Américas con 169/100.000, Europa con 238/100.000, ocupa el cuarto
lugar. En cuanto a Estados Unidos se reportó una tasa de 137/100.000 y para
Colombia 152/100.0002. Según el Instituto Nacional de salud Colombia, en el
mundo la Enfermedad Cardiovascular (ECV) junto al cáncer, la diabetes y la
enfermedad pulmonar crónica (clasificadas como enfermedades no
trasmisibles) alcanzan el 60% de la carga de morbilidad y el 63% de la
11
mortalidad general; siendo la ECV la primera causa con el 42% y la cardiopatía
isquémica la segunda con un 34%.3 En Colombia de acuerdo a los análisis del
Observatorio Nacional de Salud basado en los registros de defunción del DANE
para el periodo 2008 – 2011 la principal causa de muerte por enfermedad
corresponde a la ECV en un 23.5% siendo la cardiopatía isquémica la primera
causa de este grupo con el 56.3%. En este informe llama la atención un
incremento de la mortalidad en 2008 de 21.6% a 25.4% en el 2011 relacionado
con mayor longevidad de la población3 y a pesar de los avances en el
diagnóstico y técnicas de tratamiento.
4.2 CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
La cardiopatía isquémica se caracteriza por un imbalance entre la demanda y
el aporte de oxígeno a nivel Miocárdico, siendo determinantes de la demanda
(la frecuencia cardiaca, la contractilidad, la precarga y la postcarga) y del
aporte (el contenido arterial de oxígeno y el flujo coronario).4 Adicionalmente,
entre otras causas que disminuyen la entrega de oxígeno al miocardio
tenemos: La reducción de la presión de perfusión coronaria definida como:
Presión diastólica de la raíz Aortica – Presión de fin de diástole del Ventrículo
Izquierdo (PAD – PFDVI); La disminución del tiempo diastólico secundario a
taquicardia y la obstrucción al flujo coronario que puede ser producida por
espasmo coronario u obstrucción por placa aterosclerótica, génesis de la
enfermedad aterosclerótica, manifestándose con síntomas agudos o crónicos
que integran el grupo de síndromes coronarios (Angina estable, angina
inestable, infarto agudo de miocardio y la muerte súbita)5.
4.3 TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD ATEROSCLERÓTICA.
El enfoque terapéutico de la enfermedad coronaria aterosclerótica (angina
estable y síndromes coronarios agudos) incluye medidas no farmacológicas
12
tendientes a cambiar estilos de vida como el fomento en la actividad física
regulado, dieta rica en verduras y pescados (suplementos de ácidos grasos
omega 3), abandonar el uso del cigarrillo, disminuir el consumo de alcohol,
control de ansiedad y depresión, reducción de factores de riesgo cardiovascular
como hipertensión arterial, diabetes mellitus, obesidad, hipertiroidismo,
anemia.6 El manejo farmacológico está dirigido al tratamiento de los síntomas,
mejorar el flujo coronario, disminuir las concentraciones de colesterol o la
agregación plaquetaria mejorando el pronóstico y la supervivencia. Los
fármacos más utilizados son los antiagregantes como la aspirina, clopidrogel,
heparina, las estatinas, los inhibidores de la enzima convertidora de
Angiotensina (IECA), los Beta bloqueadores, Calcio antagonistas y los nitratos7
En pacientes que son llevados a cateterismo cardiaco y se encuentra
enfermedad aterosclerótica epicárdica coronaria, con estenosis severa
asociada a alto riesgo como la angina que no responde a tratamiento
farmacológico, disfunción ventricular izquierda secundaria a isquemia o con
territorio miocárdico en riesgo, son considerados para revascularización con el
objetivo de aliviar los síntomas, mejorar el flujo coronario y mejorar el
pronóstico. La revascularización puede ser realizada por dos métodos:
Percutánea (angioplastia coronaria trasluminal) o con cirugía de derivación
aortocoronaria derivando el flujo sanguíneo de la aorta a segmentos distales a
las lesiones estenóticas coronarias mediante injertos vasculares protésicos; los
más frecuentes son extraídos del propio paciente, de tipo venoso como la
safena interna y cefálica. Entre los arteriales los más frecuentes están la arteria
mamaria interna pediculada conservado su inserción en la subclavia, la
gastroepiploica derecha y la arteria radial7, 8.
La cirugía de revascularización coronaria tuvo su desarrollo en el siglo 20 con
los experimentos realizados por Carrel en 1910, Beck en 1935 realizo injertos
pediculados de grasa epicárdica, epiplón y musculo sobre el miocardio
13
isquémico, Vineberg en 1946 implanta la arteria mamaria interna pediculada al
miocardio ventricular, Lonmire 1958 inicia la revascularización con
endarterectomia coronaria. Todos estos experimentos llevaron a la primera
revascularización miocárdica en 1967 por Favoloro, técnica que permanece
hasta hoy día. Green en 1968 publica la primera serie de casos de anastomosis
de revascularización con mamaria interna9.
En la actualidad la revascularización coronaria percutánea se ha incrementado,
sin embargo la cirugía de revascularización miocárdica ha mostrado mejores
resultados en pacientes con enfermedad de 3 vasos y en pacientes diabéticos.
El colegio Americano de Cardiología (ACCF) y la Asociación Americana del
Corazón (AHA), emitieron las guías y recomendaciones basadas en la
evidencia con grado de recomendación I y IIa para la realización de
revascularización coronaria con injerto que se resumen a continuación10:
Recomendaciones de Cirugía de Revascularización Coronaria de urgencia en
pacientes con Infarto Agudo de miocardio.
CLASE I
1. Pacientes en quienes falló la angioplastia percutánea o no pudo ser
realizada.
2. Pacientes con anatomía Coronaria adecuada para revascularización
quirúrgica.
3. Isquemia persistente con área significante de miocardio en riesgo o
inestabilidad hemodinámica refractaria a terapia no quirúrgica (Evidencia
B).
4. Pacientes llevados a reparación quirúrgica de complicaciones mecánicas
post-infarto (Ruptura del septo ventricular, Insuficiencia de válvula mitral
por infarto o ruptura de musculo papilar o ruptura de pared libre.
14
5. Pacientes en Choque Cardiogénico con anatomía coronaria adecuada
para revascularización miocárdica.
6. Pacientes con arritmias ventriculares que amenacen la vida en presencia
de estenosis mayor o igual al 50% de arteria coronaria izquierda o
enfermedad coronaria de 3 vasos.
CLASE IIa.
1. Pacientes con enfermedad multivaso y angina recurrente o infarto sin
elevación del ST.
2. Pacientes mayores de 75 años con bloque de rama izquierda o
elevación del ST en quienes la revascularización es adecuada
independiente del tiempo de inicio.
Recomendaciones De Revascularización Coronaria en pacientes con Angina
estable
CLASE I
1. Pacientes con angina estable quienes tienen estenosis significativa de
la rama coronaria izquierda.
2. Pacientes con angina estable y tienen rama izquierda equivalente:
Estenosis mayor al 70% de rama proximal de la descendente anterior y
arteria circunfleja.
3. Pacientes con angina estable y que tienen enfermedad de 3 vasos con
fracción de eyección menor a 50%.
4. Pacientes con angina estable y con estenosis significativa proximal de 2
vasos con fracción de eyección menor al 50%.
5. Pacientes con angina estable, enfermedad no significativa de 1 o 2
vasos pero con grande área de miocardio viable en alto riesgo.
CLASE II a.
1. Pacientes con angina estable y tienen estenosis proximal de la arteria
descendente anterior.
15
2. Pacientes con angina estable y tienen enfermedad de 2 vasos sin
estenosis significativa de la arteria descendente anterior pero con área
moderada de miocardio viable en riesgo.
Recomendaciones de Revascularización coronaria en pacientes con Angina
inestable e Infarto agudo de Miocardio sin elevación del ST (SCAST).
CLASE I.
1. Pacientes con angina inestable /SCAST, con estenosis severa de rama
de la Arteria coronaria izquierda.
2. Pacientes con angina inestable /SCAST, con rama izquierda
equivalente: estenosis proximal significativa mayor al 70% de la arteria
descendente anterior y circunfleja izquierda.
3. Pacientes con angina inestable /SCAST en quienes la revascularización
percutánea no es posible o no fue optima, y quienes no responden a la
terapia médica.
CLASE IIa.
1. Pacientes con angina inestable /SCAST con enfermedad estenóticas de
2 vasos con compromiso proximal de la arteria descendente anterior.
A mediados de los noventa con los avances en el diagnóstico y ante el
aumento de los casos en pacientes de mayor edad con mayores
comorbilidades, se han investigado y desarrollado nuevas técnicas tendientes a
minimizar las complicaciones y efectos de la cirugía con circulación
extracorpórea a través de cirugía mínimamente invasiva, entre estas se
destacan:
Revascularización mediante Port Access con circulación extracorpórea, en la
cual se establece circulación extracorpórea a través de una mini disección de
16
vasos femorales, y el arresto cardiaco y cardioplejia se obtiene a través de un
endo-clamp (Balón intra aórtico).
Revascularización Combinada o hibrida: Se realiza injerto de arteria mamaria
interna a la coronaria descendente anterior, por mino toracotomía anterior o
estereotomía, adicional al manejo percutáneo trasluminal con stent en el mismo
procedimiento.
Revascularización coronaria sin circulación extracorpórea (Off –
Pumpcoronaryartery bypass grafting).5
El Gold estándar de la cirugía de revascularización la constituyen la aplicación
de circulación extracorpórea (CEC) y el arresto cardioplégicos. La cirugía de
revascularización coronaria con corazón latiente sin circulación extracorpórea y
arresto cardiaco fue descrita en 1967, y a partir de la década de los 90 ha
tomado mayor auge para reducir las complicaciones asociadas a la CEC y el
Clampeo aórtico como son la respuesta inflamatoria, la lesión neurológica,
miocárdica renal e inestabilidad hemodinámica, aunque se ha descrito
complicaciones asociadas como la revascularización incompleta e infarto
perioperatorio11.
En el momento cerca del 20% de las cirugías de revascularización miocárdica
son realizadas sin bomba de CEC, y los pacientes seleccionados para esta
técnica incluyen aquellos con función ventricular conservada y con enfermedad
aterosclerótica severa de la aorta ascendente en quienes se incrementa el
riesgo de efectos adversos neurológicos11.
Un estudio multicéntrico realizado por Polomsky et al. Compararon el efecto de
la cirugía de revascularización con bomba y sin bomba en 210.469 pacientes
17
con factores de riesgo principalmente insuficiencia renal, enfermedad pulmonar
obstructiva crónica y enfermedad aterosclerótica severa de aorta ascendente
en un periodo de 6 años, encontraron una reducción de eventos adversos en el
grupo sin bomba relacionados con el riesgo de muerte, enfermedad cerebro
vascular (ECV), falla renal, estancia hospitalaria, siendo de mayor impacto en
los pacientes con altos predictores de riesgo y scores de mortalidad.12
En dos grandes estudios clínicos aleatorizados, el CORONARY y GOPCABE
en donde se incluyeron 4752 pacientes de 79 centros y 19 países encontraron
una disminución en la mortalidad a 30 días y a 1 año de 9.8% vs 10.3% y de
12.1% vs 13.3%13. LeanneHarling el al. En un metanálisis de 9 estudios
encontraron disminución en la mortalidad a 30 días en pacientes de
revascularización de urgencia por síndrome coronario agudo14. Otras meta-
análisis concluyen que la cirugía de revascularización coronaria sin bomba no
incrementa la mortalidad a 1 año comparada con la cirugía con CEC.15,
Borgermann J et al. Reportaron en un estudio de 2 años con 1287 pacientes
disminución tanto en mortalidad como en ECV en los pacientes seleccionados
para revascularización sin bomba16. El grupo de Magnus et al. Compararon la
mortalidad a 10 años con bomba concluyendo que a largo término no hay
diferencias en la mortalidad17.Chuntao W, et al, revisaron la mortalidad a 7
años sin encontrar diferencias significativas entre los 2 procedimientos18.
Resultados similares han sido reportados cuando se comparan pacientes de
bajo riesgo, pero si se encuentra diferencia con menor mortalidad en pacientes
de alto riesgo19. Shahzad G et al. Se suman a hallazgos similares en mortalidad
pero su análisis concluye que a diez años de seguimiento es un procedimiento
seguro sin impactos en la necesidad de re operaciones y una estrategia de
revascularización segura20.
18
En otro punto algunos autores han encontrado resultados adversos con esta
técnica, con incrementos en la mortalidad como lo reporta el meta-análisis de
Takagi H et al. Con 11 estudios que encontraron un incremento en la
mortalidad por todas las causas de 1.37 sobre la cirugía convencional con
CEC21. Filardo G et al. Realizaron un seguimiento en 10 años a 8081
pacientes encontrando que el riesgo a largo término de mortalidad en pacientes
de revascularización sin bomba fue mayor versus la cirugía con CEC
principalmente para los pacientes con enfermedad multivaso22.
En Latinoamérica también se encuentran reportes de serie de casos como el
realizado por Seguel y cols. En Chile que incluyo 220 pacientes en 4 años
concluyendo que a corto y a largo plazo la cirugía de revascularización sin
bomba tiene resultados comparables a la cirugía tradicional23.
En cuanto al impacto en reducción de infarto del miocardio (IAM)
postoperatorio, la cirugía de revascularización sin bomba no ha mostrado ser
superior al procedimiento con CEC24 en el estudio GOPCABE que incluyo
2539 pacientes mayores a 75 años, la proporción de IAM a 30 días fue de 1.5%
versus 1.7% con muy baja significancia estadística, tampoco se encontraron
diferencias a 12 meses25.
Uno de los principales efectos deletéreos relacionados a la circulación
extracorpórea es la activación de la respuesta inflamatoria, que asocia el
incremento en la permeabilidad capilar, la hipo perfusiónmicro vascular,
activación de la cascada de la coagulación y fibrinólisis, y de los mediadores
inflamatorios como las Interleuquinas 1, 6, 8 y 12, el Factor de necrosis tumoral
alfa, y la activación del complemento11, 26. James J et al, encontraron en
muestras tomadas a pacientes en post operatorio de revascularización sin
19
bomba, incrementos en la expresión de CD11b y CBRM1/5, y alteración en la
función de los neutrófilos modulando la fisiología de los polimorfo nucleares
(PNM) 27.
Koning N. et al., encontraron que la cirugía de revascularización sin bomba
mantuvo sin cambio la perfusión y la microcirculación en contraste a la cirugía
con CEC en donde sí se declinó los parámetros mencionados28.
En un artículo de revisión, se encontró que aunque la cirugía de
revascularización sin bomba disminuye la reacción inflamatoria descrita
previamente, no se ha visto mayor impacto positivo en el resultado a largo
tiempo, con una mayor tenencia al estado protrombotico versus la cirugía con
CEC29.
La cirugía de revascularización miocárdica reporta un riesgo de fibrilación
auricular cercano al 20%, sin embargo varios meta-análisis no han mostrado
diferencias con respecto a la cirugía con bomba y sin bomba para disminuir
esta complicación11, 30.
.
Las complicaciones neurológicas constituyen una de las más deletéreas para
los pacientes llevados a revascularización miocárdica y se clasifican de
acuerdo a su severidad en dos grupos, el tipo I incluye: Isquemia cerebral
transitoria, Enfermedad cerebrovascular isquémica (ECV), el delirium y el coma
que se presentan hasta en el 2%; el tipo II: disfunción cognitiva (déficit de
atención, concentración y memoria) y déficit motor fino con una incidencia del
30 hasta el 80%4. En una serie de casos que comparo las técnicas de
revascularización percutánea, con las técnicas quirúrgicas tanto con bomba
con sin CEC, en 6323 pacientes se encontró una disminución en la incidencia a
corto plazo de ECV en los paciente de cirugía sin bomba, pero no se reportaron
20
diferencias estadísticamente significativas a largo plazo en las complicaciones
neurológicas31. Resultados similares fueron reportados en meta-análisis como
el de Takagy et al. Que incluyo 10.954 pacientes y no se encontraron
diferencias entre las técnicas quirúrgicas32. Cavallaro et al, analizaron los
resultados neurológicos en pacientes de alto riesgo (mayores de 80 años y con
enfermedad aterosclerótica aortica y enfermedad vascular periférica)
encontrando una significativa reducción en riesgo de ECV en este grupo de
riesgo33.
En cuanto a las complicaciones tipo II como el déficit cognitivo, no se han
encontrado diferencias en las técnicas con bomba y sin bomba, en
seguimientos a 1 año como el realizado por kozora et al. En donde se aplicaron
test neurosicológicos en el postoperatorio inmediato y al año a 1156 pacientes,
con los hallazgos descritos34. En el meta-análisis de Ewan D et al. En donde se
analizaron 13 estudios aleatorizados con 2405 pacientes, se corroboro lo ya
descrito en los anteriores estudios, en el sentido de no encontrar diferencias
en test cognitivos de los pacientes llevados a cirugía de revascularización con
bomba o sin bomba de circulación extracorpórea35. Se han estudiado otros
efectos neurológicos como el delirium pop, y su asociación con la cirugía de
revascularización con bomba versus sin bomba sin encontrar asociación con
este tipo de procedimiento36.
En pacientes con comorbilidades mayores como son los diabéticos quienes
tienen una predisposición a desarrollar enfermedad coronaria difusa, se
presentan con enfermedad multivaso incrementando los riesgos de la cirugía
de revascularización coronaria y de las terapias de revascularización
percutánea con mayor índice de enfermedad cerebrovascular, disfunción renal
y otras complicaciones. En este contexto las nuevas técnicas de cirugía de
revascularización sin bomba han mostrado un beneficio con respecto a las
21
cirugía con CEC, Renner et al. Encontraron en una serie de casos en 355
pacientes una significante disminución en la mortalidad a 30 días, a 6 meses y
a 1 año, menor rata de complicaciones neurológicas y menor rango de falla
renal en este grupo, siendo la cirugía de revascularización sin bomba la mejor
técnica en términos de supervivencia y de menores complicaciones en este
grupo37.
Otro grupo que se ha beneficiado de la cirugía de revascularización sin bomba
son los pacientes de la tercera edad en donde se ha demostrado menor
mortalidad versus la cirugía con CEC, estos hallazgos fueron evidentes en el
estudio de Manasi et. al, realizado a 5356 pacientes mayores de 65 años, que
encontró una disminución de todas las causas en el grupo de pacientes con
cirugía sin bomba38. Raja et al. Analizaron el resultado de las técnicas de
revascularización en pacientes octogenarios encontrando una menor
mortalidad pero sin diferencias estadísticamente significativas en los resultados
a largo plazo y complicaciones con falla renal o ECV39. Resultados similares
fueron reportados por Houlind et al. En un estudio multicéntricoaleatorizado de
900 pacientes mayores de 70 años40.
Los pacientes con enfermedad coronaria y alto riesgo derivado de una función
ventricular disminuida también se han comparado para ver los beneficios de la
revascularización sin bomba, Omar A et al, analizaron 23 estudios
aleatorizados con un total de 7759 pacientes y el resultado fue una menor
incidencia de mortalidad temprana en el grupo sin bomba sin diferencias
estadísticamente significativas en la mortalidad a mediana y a largo plazo41.
Hagen G et al, corroboran estos hallazgos en su estudio que demostró una
disminución en la mortalidad a 30 días, pero sin diferencias a largo plazo
relacionadas con los eventos isquémicos secundarios a la revascularización
incompleta más frecuente en el procedimiento sin bomba42. La sociedad
22
Nacional de Cirugía de tórax Americana encontró en una revisión de 4 años,
una reducción del riesgo de morbilidad y mortalidad a corto plazo en pacientes
de revascularización sin bomba de circulación extracorpórea y una fracción de
eyección menor al 30%, siendo para este grupo de pacientes una opción a ser
considerada43.
La cirugía cardiovascular y en especial la circulación extracorpórea expone los
componentes sanguíneos a una intensa activación de los mecanismos
hemostáticos, con un riesgo considerable de sangrado y de requerimiento de
trasfusiones con sus riesgos implícitos, muchos estudios se han dirigido a
determinar el efecto en la coagulación de las diferentes técnicas. Shreosee et
al. Compararon el efecto de las técnicas quirúrgicas de revascularización
tomando en tiempo de protrombina (PT), tiempo parcial de tromboplastina
activado (PTTa), tiempo de trombina (TT) y los niveles de dímero-D,
encontrando que la cirugía con bomba se asoció con excesiva actividad
fibrinolitica inmediatamente después de la cirugía, a diferencia de la cirugía sin
bomba de circulación extracorpórea que demostró menos activación de la
coagulación y fibrinólisis44. Filipe S et al. Encontraron mayor concentración de
inhibidor de activador del Plasminógeno y dímero-D, con mayor perdidas
sanguíneas en el grupo de cirugía con CEC versus la cirugía sin Bomba45.
Entre las complicaciones más frecuentes asociadas a la cirugía cardiovascular
esta la insuficiencia renal aguda, y está directamente relacionado con factores
tanto del paciente como la falla renal previa, falla ventricular con fracción de
eyección menor al 35%, la diabetes entre otros y factores del procedimiento:
Tiempo de circulación extracorpórea, tiempo de isquemia, la hemolisis y la
hemodilución46.
23
La insuficiencia renal aguda post operatoria en cirugía cardiovascular se ha
definido con los criterios RIFLE (Riskinjuryfailureloss), y actualmente han sido
revisados y modificados por los AKIN (AcutekidneyInjury Network) para
clasificar el grado de falla renal aguda en pacientes de cirugía cardiovascular
basado en el valor de creatinina y de gasto urinario post operatorio:
Tabla 1 - Criterios AKIN de insuficiencia renal post – operatoria
ESTADIO CREATININA GASTO URINARIO
ESTADIO 1 Incremento de 1.5 o
Mayor de 0.3 mg/dl
Menor de 0.5 ml/kg/h en
6 hrs.
ESTADIO 2 Incremento de Creatinina
X 2 veces del basal pre
qx.
Menor de 0.5 ml/kg/h en
12 hrs.
ESTADIO 3 Incremento de creatinina
X 3 veces del basal pre
qx. o creatinina mayor de
4 mg/dl
Menor de 0.3 ml/kg/h en
24 hrs o anuria en 12
hrs.
M. Vives et al/ Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery47.
Tabla 2 - Factores fisiopatológicos de la insuficiencia renal aguda
asociada a cirugía cardiovascular
PREOPERATORIOS INTRAOPERATORIOS POST - OPERATORIOS
Azoemia pre-renal: Falla
Cardiaca.
Nefrotóxicos:
Antibióticos, medios de
Perfusión renal
disminuida, hipotensión,
Diabetes mellitus,
enfermedad vascular,
Respuesta inflamatoria,
bajo gasto cardiaco,
sepsis.
24
contraste.
Enfermedad reno
vascular.
Nefrotóxicos, hemolisis,
respuesta inflamatoria,
eventos isquémicos y
hemodilución
M. Vives et al/ Interactive Cardiovascular and ThoracicSurgery. (47)
Otros escalas de riesgo han sido desarrollados como predictores de falla renal
en cirugía cardiovascular como el propuesto por Nan Ye et al.
Tabla 3 – Factores de riesgo para falla renal
FACTOR DE RIESGO PUNTAJE
Sexo Femenino 2 Puntos
Edad 1 punto por cada 5 años mayor de 60.
Diabetes Mellitus 2 Puntos
Uso de IECA o ARA pre qx. 1 Punto
Rata de filtración glomerular 1 punto por 10 ml que disminuye de
90 ml/min.
Clase Funcional NYHA 3 puntos Clase IV.
Tiempo de Bomba de CEC 2 Puntos Mayor a 10 min.
Hipotensión mayor 60 min. 2 Puntos
Diuréticos de ASA Post cx. 3 Puntos.
Ventilación Mecánica mayor 24 hrs 2 Puntos
25
Nan ye t al. Perioperative risk factors (48).
La estratificación de riesgo según esta tabla establece bajo riesgo de (0 – 5
Puntos), Intermedio (6 – 11 Puntos) y alto riesgo (Mayor de 12 Puntos) 48.
Los estudios ha reportado que la insuficiencia renal aguda se presenta hasta
en un 30% de los pacientes llevados a cirugía cardiovascular y de estos un 3%
han requerido hemodiálisis. Muchas estrategias han sido estudiadas para
disminuir la falla renal aguda post operatoria en cirugía cardiovascular entre
los que se incluyen el péptido natriuretico, fenoldopan, hidratación
preoperatoria, optimización de la anemia preoperatoria, terapia temprana de
reemplazo renal, técnicas mínimamente invasivas y la cirugía de
revascularización sin bomba de circulación extracorpórea47, 48.
Persiste la controversia con la cirugía de revascularización sin bomba
comparada con el procedimiento con bomba, relacionado con el número de
pacientes y la experiencia del grupo quirúrgico en los procedimientos sin
Bomba con una mejor evidencia, y mejores resultados con disminución de la
lesión renal en el grupo sin CEC49.
Lakhmir S et al, determinaron que los pacientes con baja función renal pre-
quirúrgica se beneficiaron en mayor porcentaje de la cirugía de
revascularización sin bomba con menor índices de terapia de reemplazo renal y
menor mortalidad que el procedimiento estándar50. Un metanálisis de 22
estudios incluyo 4819 pacientes comparo los resultados en la función renal de
las técnicas de revascularización y concluyo que la cirugía de revascularización
sin bomba se asoció a baja incidencia de lesión renal postoperatoria pero no
cambio los requerimientos de diálisis51. A la fecha existe controversia en cuanto
al beneficio en la función renal de la cirugía de revascularización sin bomba, se
26
requiere de más estudios con criterios más homogéneos de falla renal que
permitan comprobar el beneficio.
La cirugía de revascularización sin bomba de CEC, ha sido aplicada con
técnicas anestésicas regionales como la Peridural y con paciente despierto con
buenos resultados y revascularización completa, Watanabe publico una serie
de 55 casos en donde no tuvo mortalidad, ni eventos isquémicos cerebrales o
arritmias con esta técnica51.
A pesar de los beneficios y controversias que se han podido determinar en la
literatura en beneficio de la cirugía de revascularización sin bomba, uno de los
resultados adversos que se han relacionado con esta técnica es el riesgo de la
revascularización incompleta y menor permeabilidad a mediano plazo de los
puentes injertados, como se pudo concluir con el estudio de Brack et al,
realizado en 2203 pacientes con una menor efectividad de revascularización
del 50.1% versus 63.9% en pacientes con cirugía en bomba52. Shengshou et al.
También encontraron un incremento a largo tiempo de re intervención por
revascularización incompleta y mayores eventos cardiovasculares
principalmente en pacientes de alto riesgo con la técnica de revascularización
sin bomba53.
Cuando se analizaron los costos comparativos de las técnicas de
revascularización se encontró un promedio al año de 56,023 dólares por
procedimiento para la cirugía con bomba y de 59,023 dólares para la cirugía sin
bomba por la necesidad de re intervención o conversión de la técnica54.
En cuanto a los efectos en la calidad de vida a largo tiempo de la técnica de
revascularización sin bomba, entendiendo la calidad de vida como un concepto
multidimensional de la persona como su estado físico, sicológico social y su
27
salud, MohammadHosain A et al. Encontraron que varios aspectos de la
calidad de vida fueron mejores después de la cirugía de revascularización sin
bomba sobre todo en mujeres que en hombres proponiendo una atención más
apropiada a estos factores principalmente en varones con enfermedad
coronaria y cirugía de revascularización sin bomba de CEC55.
Finalmente la Cirugía de revascularización sin Bomba de Circulación
Extracorpórea de acuerdo al estado del arte ofrece beneficios en la función
renal postoperatoria de los pacientes que son llevados a revascularización
miocárdica. El servicio de Cirugía Cardiovascular del Hospital Clínica San
Rafael de Bogotá viene realizando esta técnica desde hace varios años lo cual
hace pertinente estudiar su efecto en los pacientes comparada con la técnica
con circulación extracorpórea.
28
5. METODOLOGÍA
Se realizó un estudio Observacional, descriptivo, de cohortes retrospectivas. Se
obtuvo aprobación del comité de ética del Hospital Clínica San Rafael, posterior
a lo cual se realizó revisión de las historias clínicas de los pacientes
programados para revascularización miocárdica del servicio de cirugía
cardiovascular desde enero de 2010 hasta el 31 de julio de 2014.
Se obtuvieron datos de pacientes intervenidos desde el 25 de noviembre de
2010 hasta el 14 de enero de 2014, la selección de pacientes se realizó por
conveniencia utilizando la base de datos del servicio de anestesiología.
Por recomendación del comité de investigación del Hospital el tamaño de
muestra tomado fue de 50 pacientes por grupo, objetivo que se logró luego de
revisar las historias clínicas y aplicar los criterios de inclusión y exclusión que
se mencionarán posteriormente.
Las variables demográficas incluidas en la recolección de datos fueron la edad
y sexo de los pacientes sometidos a revascularización miocárdica
Se tomaron los datos preoperatorios de BUN y Creatinina, se calculó la función
renal preoperatoria con la fórmula de Cockcroft-Gault (aclaramiento de
creatinina estimado):
(140 − 𝑒𝑑𝑎𝑑) ∗ 𝑝𝑒𝑠𝑜
𝑐𝑟𝑒𝑎𝑡𝑖𝑛𝑖𝑛𝑎 ∗ 72
Con respecto a pacientes de sexo femenino el resultado se ajustó multiplicando
el resultado por 0.85
De la misma forma, utilizando la fórmula mencionada, se calculó la función
renal postoperatoria y el delta de creatinina para realizar la comparación de los
grupos, lo cual es presentado en la sección de resultados
29
Definición de la Población
Teniendo en cuenta el bajo volumen de pacientes programados para
revascularización coronaria sin bomba de circulación extracorpórea, por
conveniencia, se tomó como muestra todos los pacientes intervenidos desde
enero de 2010 hasta el 31 de julio de 2014.
Criterios de inclusión:
Historias clínicas de pacientes adultos programados para
revascularización miocárdica de 1 a 3 vasos coronarios en el HUCSR.
De enero de 2010 a julio de 2014.
Historias clínicas con evaluación preoperatoria que incluyan BUN y
creatinina
Historias clínicas con resumen de atención post operatoria con valores
de BUN y creatinina, con posibilidad de seguimiento a 30 días post
operatorios.
Criterios de exclusión:
Pacientes programados para revascularización miocárdica asociado a
otro procedimiento como patologías valvulares, o corrección de
cardiopatías congénitas.
Historias clínicas de pacientes con insuficiencia renal crónica con terapia
de reemplazo renal (Diálisis peritoneal o hemodiálisis).
Historias cínicas de pacientes que ingresen a cirugía con signos de
choque o falla cardiaca aguda descompensada, con soporte vasopresor
o inotrópico, soporte ventricular o balón de Contra pulsación aortica.
Historias clínicas de pacientes que no presenten valoración
preoperatoria, o sin datos clínicos que permitan determinar función renal
pre o post operatoria, o que no permitan seguimiento a 30 días post
operatorios.
30
Tamaño de muestra
Por recomendación del comité de investigación del Hospital Universitario
Clínica San Rafael se tomó un tamaño de muestra de 50 pacientes por grupo,
asignando una potencia de 80% con nivel de confianza del 95%, con diferencia
de medias a detectar de 0.1 y desviación estándar tomada de un estudio previo
de diseño similar de 0.2156.
31
6. CONSIDERACIONES ÉTICAS
Para el desarrollo del presente proyecto se tuvieron en cuenta la normatividad
vigente en investigación tanto nacional como internacional, avaladas por la
jurisprudencia Colombiana, según lo dispuesto en la Resolución No. 008430 de
1993 del Ministerio de Salud y en la Ley 84 de 1989, Resolución 2378 de 2008
del Ministerio de la Protección Social, y los protocolos de la Declaración de
Helsinki.
Dadas las características del estudio y el método de recolección de datos
planteado, se clasifica, basado en la resolución 8430 de 1993 como una
investigación sin riesgo para los sujetos de investigación. Previa autorización
del comité de ética del Hospital Universitario Clínica San Rafael, se revisaron
las historias clínicas seleccionadas guardando en todo momento la
confidencialidad de la información obtenida y el anonimato de los pacientes.
Los Costos económicos del estudio fueron asumidos por los investigadores y
no requirió de insumos o terapias específicas, por lo cual no existe ningún
conflicto de intereses.
32
7. RESULTADOS
Se presentan a continuación los resultados del análisis de los datos
encontrados en las historias clínicas seleccionadas y tabuladas en Excel®
2013. A partir de esta base de datos se calcularon las medias y desviaciones
estándar de las variables cuantitativas y la proporción de las variables
cualitativas. El análisis de datos incluye prueba de comparación de medias
realizada por medio de t de student en variables cuantitativas y estadístico z
para las variables cualitativas; el análisis de varianza se realizó a través de la
prueba de Fisher para las variables cuantitativas, el paquete estadístico
utilizado para los cálculos fue Epidat 3.1®. El análisis obtenido por tabla
tetracórica se presentará más adelante
Para facilitar la interpretación de los resultados se propone una tabla con el
resumen de los resultados obtenidos luego del análisis de datos:
Tabla 4 – Resumen de resultados
Comparación de
medias
ANOVA
Característica Pacientes en
bomba
Pacientes sin
bomba
Valor de
P
Estadístico Prueba de
Fisher
Valor de
P
Total de pacientes 50 50
Edad 65,88 (9,24) 64,46 (9,65) 0,45 t 1,09 0,76
Proporción de
hombres
0,72 0,82 0,34 z
BUN preoperatorio 18.99 (6,65) 19,92 (7,198) 0,5 t 1,17 0,58
Creatinina
preoperatoria
0,898 (0,307) 0,997 (0,308) 0,11 t 1,006 0,98
TFG preoperatoria 83,69
(21,413)
81,706 (20,86) 0,64 t 1,053 0,85
BUN 20,68 (9,04) 19,37(8,11) 0,447 t 1,24 0,45
33
*Se presenta entre paréntesis las desviaciones estándar calculadas. BUN: Nitrógeno ureico en sangre.
TFG: Tasa de filtración glomerular.
La revisión detallada del análisis estadístico de comparación de medias,
proporciones y varianzasse describe a continuación para cada una de las
variables en estudio. Así mismo, para facilitar su comprensión estos análisis se
acompañan de gráficas que proporcionan una interpretación más rápida y
sencilla y que serán utilizadas posteriormente en la sección de discusión y
conclusiones.
Comparación de medias y varianzas: edad
Nivel de confianza: 95,0%
En bomba Sin bomba
-------------------- ---------- ----------
Media 65,880 64,460
Desviación estándar 9,240 9,650
Tamaño de muestra 50 50
Prueba de comparación de varianzas
postoperatorio
Creatinina
postoperatoria
0,886 (0,338) 1,02 (0,427) 0,085 t 1,59 0,1
TFG postoperatoria 84,15 (23,97) 86,08 (29,22) 0,718 t 1,48 0,169
Cambio de
creatinina
-0,012 (0,23) 0.0212 (0,296) 0,535 t 1,656 0,0805
34
Estadístico F gl numerador gl denominador Valor p
------------------ --------------- --------------- -------
1,0907 49 49 0,7624
Diferencia de medias Varianzas IC (95,0%)
-------------------- ---------- ----------------------
1,420 Iguales -2,330 5,170
Distintas -2,330 5,170
Prueba de comparación de medias
Varianzas Estadístico t gl Valor p
------------------ ------------------ ------- -------
Iguales 0,7515 98 0,4541
Distintas 0,7515 97 0,4541
Comparación de proporción de pacientes de sexo masculino
Nivel de confianza: 95,0%
En bomba Sin bomba
-------------------- ---------- ----------
Número de casos 36 41
Tamaño de muestra 50 50
Proporción (%) 72,000 82,000
Diferencia de proporciones
35
IC (95,0%)
--------------------
-0,284 0,084
Prueba de comparación de proporciones
Estadístico Z Valor p
------------------ -------
0,9505 0,3419
Gráfica 1 – Pirámide poblacional grupo fuera de bomba de circulación
extracorpórea
36
Gráfica 2 – Pirámide poblacional grupo en bomba de circulación
extracorpórea
Comparación de medias y varianzas de BUN preoperatorio
Nivel de confianza: 95,0%
En bomba Sin bomba
-------------------- ---------- ----------
Media 18,990 19,920
Desviación estándar 6,650 7,198
Tamaño de muestra 50 50
37
Prueba de comparación de varianzas
Estadístico F gl numerador gl denominador Valor p
------------------ --------------- --------------- -------
1,1716 49 49 0,5815
Diferencia de medias Varianzas IC (95,0%)
-------------------- ---------- ----------------------
0,930 Iguales -1,820 3,680
Distintas -1,821 3,681
Prueba de comparación de medias
Varianzas Estadístico t gl Valor p
------------------ ------------------ ------- -------
Iguales 0,6711 98 0,5038
Distintas 0,6711 97 0,5038
Gráfica 3 – BUN preoperatorio
38
Comparación de medias y varianzas de creatinina preoperatoria
Nivel de confianza: 95,0%
En bomba Sin bomba
-------------------- ---------- ----------
Media 0,898 0,997
Desviación estándar 0,307 0,308
Tamaño de muestra 50 50
Prueba de comparación de varianzas
Estadístico F gl numerador gl denominador Valor p
------------------ --------------- --------------- -------
1,0065 49 49 0,9819
Diferencia de medias Varianzas IC (95,0%)
-------------------- ---------- ----------------------
0,099 Iguales -0,023 0,221
Distintas -0,023 0,221
Prueba de comparación de medias
Varianzas Estadístico t gl Valor p
------------------ ------------------ ------- -------
Iguales 1,6098 98 0,1107
Distintas 1,6098 97 0,1107
39
Gráfica 4 – Creatinina preoperatoria
Comparación de medias y varianza de tasa de filtración glomerular
preoperatoria
Nivel de confianza: 95,0%
En bomba Sin bomba
-------------------- ---------- ----------
Media 83,690 81,706
Desviación estándar 21,413 20,860
Tamaño de muestra 50 50
Prueba de comparación de varianzas
Estadístico F gl numerador gl denominador Valor p
------------------ --------------- --------------- -------
1,0537 49 49 0,8554
40
Diferencia de medias Varianzas IC (95,0%)
-------------------- ---------- ----------------------
1,984 Iguales -6,406 10,374
Distintas -6,407 10,375
Prueba de comparación de medias
Varianzas Estadístico t gl Valor p
------------------ ------------------ ------- -------
Iguales 0,4693 98 0,6399
Distintas 0,4693 97 0,6399
Gráfica 5 – Tasa de filtración glomerular preoperatoria
41
Gráfica 6 – Estadios de función renal preoperatorios
Comparación de medias y varianzas de BUN postoperatorio
Nivel de confianza: 95,0%
En bomba Sin bomba
-------------------- ---------- ----------
Media 20,680 19,370
Desviación estándar 9,040 8,110
Tamaño de muestra 50 50
Prueba de comparación de varianzas
Estadístico F gl numerador gl denominador Valor p
------------------ --------------- --------------- -------
1,2425 49 49 0,4501
42
Diferencia de medias Varianzas IC (95,0%)
-------------------- ---------- ----------------------
1,310 Iguales -2,098 4,718
Distintas -2,099 4,719
Prueba de comparación de medias
Varianzas Estadístico t gl Valor p
------------------ ------------------ ------- -------
Iguales 0,7627 98 0,4475
Distintas 0,7627 96 0,4475
Gráfica 7 – BUN postoperatorio
43
Comparación de medias y varianza de creatinina postoperatoria
Nivel de confianza: 95,0%
En bomba Sin bomba
-------------------- ---------- ----------
Media 0,886 1,020
Desviación estándar 0,338 0,427
Tamaño de muestra 50 50
Prueba de comparación de varianzas
Estadístico F gl numerador gl denominador Valor p
------------------ --------------- --------------- -------
1,5960 49 49 0,1051
Diferencia de medias Varianzas IC (95,0%)
-------------------- ---------- ----------------------
0,134 Iguales -0,019 0,287
Distintas -0,019 0,287
Prueba de comparación de medias
Varianzas Estadístico t gl Valor p
------------------ ------------------ ------- -------
Iguales 1,7399 98 0,0850
Distintas 1,7399 93 0,0852
44
Gráfica 8 – Creatinina postoperatoria
Comparación de medias y varianzas de tasa de filtración glomerular en el
postoperatorio
Nivel de confianza: 95,0%
En bomba Sin bomba
-------------------- ---------- ----------
Media 84,150 86,080
Desviación estándar 23,970 29,220
Tamaño de muestra 50 50
Prueba de comparación de varianzas
Estadístico F gl numerador gl denominador Valor p
------------------ --------------- --------------- -------
1,4860 49 49 0,1692
45
Diferencia de medias Varianzas IC (95,0%)
-------------------- ---------- ----------------------
1,930 Iguales -8,677 12,537
Distintas -8,682 12,542
Prueba de comparación de medias
Varianzas Estadístico t gl Valor p
------------------ ------------------ ------- -------
Iguales 0,3611 98 0,7188
Distintas 0,3611 94 0,7188
Gráfica 9 – Tasa de filtración glomerular en el postoperatorio
46
Gráfica 10 – Estadios de función renal postoperatorios
Comparación de medias y varianza de cambio de creatinina
Nivel de confianza: 95,0%
En bomba Sin bomba
-------------------- ---------- ----------
Media -0,012 0,021
Desviación estándar 0,230 0,296
Tamaño de muestra 50 50
Prueba de comparación de varianzas
Estadístico F gl numerador gl denominador Valor p
------------------ --------------- --------------- -------
1,6563 49 49 0,0805
47
Diferencia de medias Varianzas IC (95,0%)
-------------------- ---------- ----------------------
0,033 Iguales -0,072 0,138
Distintas -0,072 0,138
Prueba de comparación de medias
Varianzas Estadístico t gl Valor p
------------------ ------------------ ------- -------
Iguales 0,6225 98 0,5351
Distintas 0,6225 92 0,5352
Gráfica 11 – Cambio de creatinina del preoperatorio al postoperatorio
48
Medidas de asociación y riesgo
Con el fin de establecer si existe asociación entre el uso de bomba de
circulación extracorpórea y la falla renal postoperatoria, se toma como punto de
corte un aumento de creatinina del pre al postoperatorio de 0,3 mg/dl tomando
como referencia los criterios AKIN mencionados en el marco teórico. Con estos
datos se elaboró una tabla tetracórica que muestra los siguientes resultados:
Tipo de estudio : Cohortes
Tipo de datos : Tasa de incidencia
Nivel de confianza: 95,0%
Tabla
Casos Personas-Tiempo
------------ -------- ---------------
Expuestos 7 50
No expuestos 7 50
------------ -------- ---------------
Total 14 100
Estimación IC (95,0%)
---------------------------------------- ---------- --------- -----
----
Tasa de incidencia en expuestos 0,140000 - -
Tasa de incidencia en no expuestos 0,140000 - -
Razón de tasas de incidencia 1,000000 0,299 3,341
Diferencia de tasas de incidencia 0,000000 -0,1466 0,1466
---------------------------------------- ---------- --------- -----
----
Fracción atribuible en expuestos 0,000000 -2,3410 0,7006
Fracción atribuible poblacional 0,000000 - -
Prueba de asociación
49
Valor p Exacto
--------------
0,0000
Por tratarse de un estudio de cohortes, que permite un análisis prospectivo a
partir de la recolección de los datos, de la información anterior se obtiene un
RR de 1 con IC de 0,299 a 3,341, lo que implica que la bomba de circulación
extracorpórea no se comporta como un factor de riesgo para desarrollar
insuficiencia renal postoperatoria en esta población.
50
8. DISCUSIÓN
La alta morbi mortalidad de las enfermedades cardiovasculares, asociadas a un
aumento en su incidencia secundario a la tendencia mundial al envejecimiento
poblacional, hacen que el estudio sobre cirugía y anestesia cardiovascular sean
primordiales para brindar asistencia de calidad a situaciones de alta
complejidad como la cirugía de revascularización coronaria.1 Debido a que
existe la alternativa de realizar este tipo de cirugía sin la asistencia de una
bomba de circulación extracorpórea, con los efectos probados en estudios
previos de desenlaces adversos asociados a su uso,11 surge la pregunta de si
las ventajas que ofrece realizar esta técnica se extienden a una disminución en
el deterioro de la función renal en los pacientes del Hospital Universitario
Clínica San Rafael.
Existen sin embargo múltiples estudios que no encuentran diferencias
significativas en los desenlaces estudiados17, 18, 19,20, algunos además
presentan resultados desalentadores, con incremento en la mortalidad al
aplicar la técnica quirúrgica sin bomba de circulación extracorpórea21, 22. Por lo
anterior es necesario realizar un estudio en nuestra población antes de realizar
una recomendación respecto a la realización o no de cirugía de
revascularización miocárdica sin bomba de circulación extracorpórea para
disminuir el riesgo de lesión renal.
Para probar la hipótesis de que evitar el uso de bomba de circulación
extracorpórea disminuye el riesgo de presentar insuficiencia renal aguda
postoperatoria se planteó un estudio de cohortes retrospectivas, con revisión
de historias clínicas de los pacientes llevados a cirugía de revascularización
coronaria en el Hospital Universitario Clínica San Rafael, en muestreo por
conveniencia con tamaño de muestra de 50 pacientes por grupo para un poder
del 80%.
51
Fueron aplicadas diferentes pruebas estadísticas que determinaron que no
existía diferencia significativa entre los dos grupos de pacientes previo a la
intervención, por lo que podían considerarse homogéneos y comparables,
como puede observarse en la tabla 1. Así mismo la gráfica 1 y 2 presentan las
pirámides poblacionales de ambos grupos en estudio divididas por
quinquenios, en estas se puede apreciar que no hubo pacientes por debajo de
los 45 años, la distribución por grupos de edad fue similar (P 0,45) así como la
distribución por sexo (P 0,34).
Las variables de función renal preoperatoria también mostraron homogeneidad
en la muestra. Como puede apreciarse en la gráfica 3 el BUN preoperatorio
tuvo una distribución similar entre los grupos (P 0,5), en la gráfica 4 la
creatinina preoperatoria también mostró homogeneidad (P 0,11) así como la
tasa de filtración glomerular en la gráfica 5 (P 0,64).
Las variables de función renal en el postoperatorio, incluyendo el delta de
creatinina entre el pre y el postoperatorio no mostraron diferencias significativas
entre los grupos, todos con P por encima de 0,05.
Una de las complicaciones más comunes de la cirugía cardiovascular es la
insuficiencia renal aguda46. En nuestro estudio encontramos una incidencia de
14% tanto en el grupo en bomba de circulación extracorpórea como en el grupo
fuera de bomba, lo cual arrojó un RR de 1 (IC 0,299 – 3,341), no significativo, lo
que implica que la bomba de circulación extracorpórea no se comporta como
un factor de riesgo para desarrollar insuficiencia renal postoperatoria en esta
población. Por esta razón no podemos argumentar que exista una diferencia
significativa entre los grupos, rechazando la hipótesis alterna y aceptando que
no existe diferencia entre la revascularización con y sin bomba de circulación
extracorpórea en lo que se refiere a insuficiencia renal aguda postoperatoria.
52
9. LIMITACIONES Y SESGOS
La principal limitación de nuestro estudio es la falta de aleatorización, dado que
a pesar de ser un estudio de cohortes la recolección de datos se realizó de
forma retrospectiva y por conveniencia. Sin embargo no fue posible controlar
esta limitación ya que la cantidad de cirugías de revascularización coronaria
que se realizan sin bomba de circulación extracorpórea son relativamente
pocas y era necesario además aplicar los criterios de inclusión y exclusión a
todas las historias clínicas revisadas. Un estudio prospectivo tomaría más
tiempo y consumo de recursos, lo que le restaría factibilidad.
Sesgo de selección: Los pacientes llevados a cirugía de revascularización
coronaria sin bomba de circulación extracorpórea son aquellos que tienen
función ventricular conservada, lo que implica que la posibilidad de presentar
disfunción cardiaca postoperatoria disminuye en relación con los pacientes que
presentan función ventricular deprimida y con ello la posibilidad de presentar
hipo perfusión renal, causa conocida de insuficiencia renal aguda y
empeoramiento de la crónica11, 12. Por otra parte como ya se argumentó
previamente el muestreo realizado fue por conveniencia, lo que incrementa
este tipo de sesgos.
La posibilidad de sesgo de medición también existe, puesto que se utilizó como
parámetro de función renal la medición de creatinina y BUN, aunque son
pruebas ampliamente conocidas y utilizadas son dependientes del metabolismo
del paciente y de la masa muscular. Al tratarse de pacientes adultos mayores
en buena parte y con enfermedades crónicas debilitantes, la relación de masa
muscular tiende a perderse, por lo que la producción de creatinina disminuye y
con ello sus concentraciones séricas, dando la falsa apreciación de una
adecuada función renal. Este sesgo podría disminuirse utilizando otros
marcadores, sin embargo por el diseño del estudio se utilizan los marcadores
de uso rutinario en la institución.
53
Sesgo de confusión: La función renal depende de múltiples factores, como las
comorbilidades del paciente, el tiempo de duración de cirugía, las
complicaciones en el intra y postoperatorio, la adecuada reanimación en la
unidad de cuidados intensivos. Es por esto que los resultados del estudio
pudieron estar influenciados por una variable que no se tuvo en cuenta
limitando la interpretación de los resultados obtenidos.
54
10. CONCLUSIONES
Con los resultados obtenidos en el estudio realizado no puede
recomendarse la realización rutinaria de revascularización coronaria sin
bomba de circulación extracorpórea con el sólo propósito de prevenir el
deterioro de la función renal, pues en la población estudiada no existió
una diferencia estadísticamente significativa que lo justifique.
La revascularización coronaria sin bomba de circulación extracorpórea
es un método que ha mostrado mejorar desenlaces en diferentes
estudios, sin embargo también existen gran cantidad de estudios que le
restan importancia a estos hallazgos y exponen una serie de
desventajas que deben tenerse en cuenta a la hora de seleccionar esta
técnica.
Hacen falta más estudios, con un diseño que permita controlar diferentes
variables y una medición más exacta con biomarcadores diferentes a la
creatinina para dilucidar el impacto real de la bomba de circulación
extracorpórea en la función renal de los pacientes llevados a
revascularización coronaria
Debido a la alta incidencia de enfermedad cardiovascular y la
importancia creciente de la cirugía de revascularización, secundaria al
envejecimiento poblacional, este tópico adquiere gran relevancia y se
justifica realizar estudios que muestren que tan efectivas son las
técnicas que se implementan. Es por esta razón que consideramos que
este estudio es de gran importancia para el equipo quirúrgico del
Hospital Universitario Clínica San Rafael y la comunidad científica en
general, pues no sólo es importante demostrar que una estrategia
55
funciona adecuadamente, también es importante señalar los puntos
débiles de esa estrategia para tenerlo en cuenta a la hora de tomar
decisiones.
Los resultados obtenidos muestran que la incidencia de lesión renal
aguda luego de una intervención de revascularización miocárdica,
cualquiera sea la técnica de perfusión implementada es alta, del 14%.
Esto nos da a entender que es imprescindible la monitorización
constante de la función renal y la protección adecuada de la misma con
el adecuado uso de líquidos endovenosos y soporte hemodinámico si se
requiere para asegurar perfusión renal.
En lo que se refiere a distribución poblacional, en nuestra institución la
mayor parte de pacientes que son llevados a revascularización coronaria
son del género masculino y se encuentran alrededor de los 65 años,
siendo ambos factores considerados de riesgo para enfermedad
coronaria.
56
11. BIBLIOGRAFÍA
1. Sidney C. et al, Journal of American College of Cardiology, 2012 vol 60No.
22, Our Time: A call to save Preventable Death from Cardiovasculardisease J
Heart Disease and Stroke).
2. Organización Mundial de la salud, Estadísticas Sanitarias Mundiales2013,
Pag, 61 – 79.3. Instituto Nacional de Salud, Boletín ons, No.1 Dic 2013,
EnfermedadCardiovascular principal causa de muerte en Colombia.
4. Joel A Kaplan, David Reich, Kaplan`s Cardiac Anesthesia, 6 Ed. 2011Pag
524.
5. James A Dinardo, Anesthesia for Cardiac Surgery 3 ed. Cap. 4 Pag 95 -96,
2008, Anesthesia for myocardial revascularization.
6. Robert P, Journal of the American College of Cardiology, Jan 2014, vol63(3)
201-214, the year in acute Coronary Syndrome.
7. Tsung O International Journal Of Cardiology October 2013, vol 169 (1)1-6,
Current practice on management of acute coronary syndrome inchina.
8. Ehimare A, Am J Med Sci 2014; 347 (2): 151-158, New and Emergingrisk
factors for Coronary Heart Disease.
9. Alonso J, et al. Rev.EspCardiol 2000; 53: 241 – 266, Guías de prácticaclínica
de la Sociedad Española de Cardiología en cirugía coronaria.
10. L. David et al. Journal of the American College of Cardiology, Vol 58,No. 24,
2011 123-210. Guideline for Coronary Artery Bypass GraftSurgery.
11. Huffmyer J, Jacob R, CurrOpinAnesthesiol 2011 24; 64-69 the currentstatus
of of-pum coronary bypass surgery.
57
12. Polomsky M, Xia H, et al, J Thoracic cardiovascSurg 2013; 145: 1193-
8Outcomes of off pump versus on-pump coronary artery bypass grafting:impact
of preoperative risk.
13. Lamy A, et al Off- pump or on pump coronary artery bypass grafting al
1year, N Engl J. Med. 2013; 368: 1179-88.
14. Leanne H, Moscarelli et al. International Journal of Cardiology 169.
2013339-348, the effect of pump coronary artery bypass on mortality afteracute
coronary syndrome: a meta-analysis
15. Buisheng Z, et al, International Journal of Cardiology 2013 e93-e95,
Offpump coronary artery bypass grafting does no increase the 1-yearmortality
compared to on-pump: A meta-analysis of randomizedcontrolled trials.
16. Borgermann J, HakinKavous, Circulation 2012 126 S176-s182,Clamp less
off-pump versus conventional coronary arteryrevascularization.
17. Magnus D, Torbjorn I, Ann ThoracSurg 2013; 96: 2054-60 Long-
termsurvival after off-pump coronary artery bypass surgery: A Swedish
Nationwide Cohort study.
18. Chuntao Wu, Camacho Fabian CircCardiovascQual outcomes 2012, 5:76-
84 A comparison of long-term mortality for off-pump and on-pumpcoronary
Artery Bypass Graft Surgery.
19. Michal E, Puskas J, Current Opinion in Cardiology 2010 25:583-588
Offpump coronary surgery: where do we stand in 2010?
20. Shahzad G, Benedetto U, Innovations, Vol 9 No. 2 March 2014: 122-
129Long –Term follow of off pump and on pump coronary artery bypassgrafting.
21. Takagi H, Matsui M, Ann ThoracSurg 2010; 89: 1881 -8 Off-pumpcoronary
bypass may increase late mortality: A Meta-analysis ofrandomized trials.
58
22. Filardo G, Grayburn P, Ann Thoracic Surg 2011, 92:571-8 Comparinglong –
term survival between patients undergoing off-pump and on pumpcoronary
artery bypass graft operations.
23. Seguel E, Gonzalez R Rev Med Chile 2013, 141: 281-290 off pumpcoronary
surgery. Experience in 220 patients.
24. Christian H, Daniel A, CurrCardiol Rep 2014 16:455 Off-Pump versusOn-
pump Coronary artery bypass Grafting.
25. Diegeler A, Borgermann J et al. Off –pump versus on pump coronary –
artery bypass grafting in elderly patients. N. Engl J Med. 2013, 368: 1189-98.
26. De Amorim C, Malbouisson L, Inflammation 2014 37: 196-204.
Leukocytedepletion during CPB: Effects on inflammation and lung function.
27. James j, Yoke l et al, SHOCH, Vol 39, 2; 2013: 149-154, Off-pumpcoronary
artery surgery induces prolonged alterations to host neutrophilphysiology
28. Koning N.J. Vonk A.B.A Journal of cardiothoracic and vascularAnesthesia
2014 28:2 (336-341) Microcirculatory perfusions is preservedduring off-pump
but not on-pump cardiac surgery.
29. Rakesh V, Arellano R, CurrOpinAnesthesiol 2014, 27: 106-115 pain
andinflammatory response following Off-pump coronary artery bypassgrafting.
30. Kuss O, Von Salviati, J Thoracic CardiovascSurg 2010; 140:829-835Off-
pump versus on-pump coronary artery bypass grafting: review andmeta-
analysis of propensity score analysis.
31. Marui Akira, et al. Am J Cardiol 2013 110:1773-1778, Comparison
offrequency of postoperative stroke in off-pump coronary artery bypassgrafting
versus on-pump coronary artery bypass grafting versuspercutaneous coronary
intervention.
59
32. H. Takagi et al, Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery 18(2014)
522-524, a meta-analysis of large randomized trials for mid-termmajor cardio –
and cerebrovascular events following off-pump versus onpump coronary artery
bypass grafting.
33. Cavallaro P, Itagaky S, European Journal of Cardio-Thoracic Surgery
45(2014) 159-164, Operative mortality and stroke after on-pump vs.
offpumpsurgery in high risk patient: an analysis of 83914 coronary
bypassoperations.
34. E. Kozora et al. Ann ThoracSurg 2010; 90:1134-41, Cognitive
outcomesafter on versus off-pump artery bypass surgery.
35. Kennedy et al. J of Cardiothoracic and vascular anesthesia 27; 2(2013)253-
265, Cognitive outcome after coronary artery bypass grafting.
36. Yilmaz E, Aksun M, GKDA Derg 19 (2): 67-75, 2013 the comparison ofthe
effects of the off-pump and cardiopulmonary by-pass techniquesupon
postoperative delirium at elective Coronay By-pass graft surgery.
37. Renne et al. Ann ThoracSurg 2013: 96 528-534, Off-pump surgery
indiabetics.
38. Manasi D, Yi Yang et al. Health Outcomes Research in Medicine Vol 3,
4Nov (2012) 221-230. Comparative Effectiveness of on-pump versus
offpumpcoronary artery bypass grafting among elderly patients: Apropensity
score-matched analysis
39. Raja G, Jasmin Shah, Innovations 2013;8:269-275, Outcomes
andpredictors of mortality and stroke after on-pump and off-pump
coronaryartery bypass surgery in octogenarians.
40. Houlind K, Kjeldsen J, Circulation 2012; 125: 2431-2439, On-pumpversus
off-pump in elderly patients.
60
41. Omar R, Srdjan S, et al. Ann ThoracSurg 2011; 92: 1686-94, Off-
pumpcoronary artery bypass in patients with left ventricular dysfunction: A
meta-Analysis.
42. Hagen G, Nirav C, Et al. Innovations 2010; 5:33-41. Off-pump coronary
Bypass surgery in patients with low ejection fraction.
43. W. Brent, Matthew L, et al. Ann Thoracsurg 2013; 96:83-9 Off-pump andon-
pump coronary revascularization in patients with low ejection fraction:A report
from the society of thoracic surgeons National Database.
44. Shreosee R, Kaushilk S et al, Indian J Hematol Blood Trasfus,
2013,Activation of Coagulation and fibrinolysis during coronary artery
bypassgrafting: A comparison between on-pump an on-pump techniques.
45. Paulitsch, Schneider D, el at. Coronary Artery Disease 2009 Vol 20
No.2:100-105, Hemostatic changes and clinical sequelae after on-
pumpcompared with off-pump coronary artery bypass surgery: a
prospectiverandomized study.
46. Mitchel H, Mark D, Clin J Am SocNephrol 1: 19-32, 2006, Acute
KidneyInjury Associated with Cardiac surgery.
47. M. Vives et al Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery, 18(2014)
637-645, Cardiac surgery – associated acute kidney injury.
48. Nan Ye, Yan Zhang et al. Nephrology Dialysis Transplantation, Vol
28Supplement 1 May 2013, pad 1341, Perioperative risk factors and
clinicalpredictive score for acute kidney injury associated with cardiac surgery.
49. TeijiOda, Circulation Journal Vol 74 Jun 2010, acute kidney injury afterOff-
pump Coronary Artery Bypass Grafting.
50. Lakmir S, Yue Z. et al. J Am SocNephrol 23:1389-1397, 2012, Off-
pumpversus on-pump coronary artery bypass grafting outcomes stratified
bypreoperative renal function.
61
51. Victor F, Sami A. et al. Clin J Am SocNephrol 5: 1734-1744 2010,
Offpumpcoronary artery bypass surgery an acute kidney injury: A met
analysisof Randomized controlled Trials.
52. Watanabe G, Hiroshi o, et al. Innovations 2011; 6:23-27, MultivesselAwake
off-pump coronary Bypass grafting using median approach.
53. Brack h, Messenger J et al. Circulation 2012; 125:2827-2835, Off-
pumpcoronary artery bypass surgery is associated with worse arterial
andsaphenous vein graft patency and less effective revascularization.
54. Shengshou H, Zhe Z. Circulation. 2010; 121:1800-1808, Increasing
longtermmajor vascular events and resource consumption in patientsreceiving
off-pump coronary artery bypass.
55. Mohammadhosain A, Seyed K et al, Cardiol Res. 2014; 5 (1):30-37,Effect
of-pump coronary artery bypass surgery on patient’s quality of life.
56. Elmistekawy E. Off-pump coronary artery bypass grafting does notpreserve
renal function better than on-pump coronary artery bypassgrafting: Results of a
case-matched study. J ThoracCardiovascSurg2012; 143:85-92
