Retraso Del Lenguaje 1

8/2/2019 Retraso Del Lenguaje 1

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Retraso del lenguaje

Dra. Marcia Lpez BetancourtEspecialista de Segundo Grado en Logopedia y FoniatraProfesora Auxiliar del ISCM de la HabanaHospital Pedro Borras Astorga Centro de Referencia de Logopedia y Foniatrae- mail [email protected]

El lenguaje constituye una de las manifestaciones esenciales de la vidapsquica del hombre y es adems una propiedad distintiva del ser humano, enrelacin con el resto de los seres vivos. Gracias a la palabra tiene lugar eldesarrollo de procesos como la percepcin, la memoria y el pensamiento, ascomo propicia la regulacin compleja de las acciones.Surgi el lenguaje desde el punto de vista filogentico por la necesidad decomunicacin en el proceso del trabajo y su funcin inicial tuvo un carctercomunicativo ( condicin social e intencional), desarrollndose en estrecho

contacto con la generalizacin para ms tarde convertirse en un poderosomedio de actividad cognoscitiva, medio del pensamiento.De acuerdo con Luria , las funciones psquicas superiores slo pueden existirgracias a la intervencin de estructuras altamente diferenciadas, cada una delas cuales hace su aporte especfico al todo dinmico. Estos sistemas sonautorregulados, es decir, el cerebro juzga los resultados de cada accin conrelacin al plan bsico y termina la accin cuando ha completadosatisfactoriamente el programa. Cada forma de actividad consciente es siempreun sistema funcional y tiene lugar a travs del trabajo combinado de las tresunidades cerebrales: Unidad para regular el tono cortical, unidad para obtener,procesar y almacenar la informacin y unidad para programar, regular yverificar la actividad.

Han existido numerosas teoras (1) que intentan justificar el desarrollo dellenguaje infantil, entre ellas se encuentran las que plantean que el lenguaje esuna conducta aprendida, dandole poco nfasis a lo biolgico y ms al ambiente(conductista), otras sealan que el lenguaje tiene un origen innato, otras serefieren a que la maduracin del SNC es el pilar bsico para el desarrollo dellenguaje (neurolgica), algunos autores le dan importancia a que existe unapredisposicin gentica para el aprendizaje del lenguaje, que es un instrumentosocial por excelencia, y otras teoras hacen hincapi en lo biolgico y lo socialcomo causas del desarrollo del lenguaje infantil, a pesar de todos los estudiosrealizados , todava a todos asombra la aparicin en el nio de esa maravillaque es el lenguaje.Desde el punto de vista ontogentico el lenguaje se desarrolla a travs de una

serie de etapas sucesivas cronolgicamente, que constituyen un complejoproceso sociofisiolgico de adquisicin, que evoluciona paralelamente aldesarrollo fsico y motor del nio, gracias entre otros factores a la maduracindel Sistema Nervioso Central.Los primeros aos de vida del nio estn repletos de hitos cruciales y dehazaas decisivas, pero tal vez, el acontecimiento singular ms celebrado es laproduccin de las primeras palabras. La progresin del nio en el dominio delas complicaciones de nuestro sistema de lenguaje hablado es vigilada tanto
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por los padres como por los educadores como un exponente de su totalmaduracin cognitiva y social

RETRASO DEL DESARROLLO DEL LENGUAJE:Como su nombre lo indica existe un retardo en la adquisicin de las diferentesetapas del desarrollo cronolgico del lenguaje infantil. Debe considerarse a un

nio con retraso en el lenguaje cuando lo cuantitativo y lo cualitativo de su usoverbal se halle por debajo de la cifra media de los otros nios de su edad, esdecir, cuando un nio contina dependiendo de gestos para comunicarsecuando ya debiera estar utilizando signos convencionales verbales; cuando anusando palabras lo hace de una manera tan deformada en su articulacin quees ininteligible su lenguaje y cuando slo utiliza determinados elementosgramaticales tanto en el aspecto sintctico como en el lxico y en el aspectopragmtico, demorndose en la adquisicin de otros nuevos elementoslingsticos.Se clasifican segn su etiologa en: Retrasos primarios del desarrollo del lenguaje. Retrasos secundarios del desarrollo del lenguaje.

El retraso primario del desarrollo del lenguaje est caracterizado principalmentepor un retardo de la adquisicin de las habilidades lingsticas de acuerdo a laedad cronolgica, la mayora de los autores est de acuerdo en que estediagnstico se hace por exclusin generalmente, es decir, es todo desarrolloenlentecido o retrasado que no pueda ser puesto en relacin con un dficitsensorial, motor, cognitivo, ni con trastornos psicopatolgicos ni condisfunciones cerebrales evidentes. Por lo que se le llama tambin Retrasoespecfico del lenguaje, otros autores lo denominan Disfasia de desarrollo.Generalmente estos nios tienen una comprensin aceptable del lenguaje y eltrastorno se evidencia fundamentalmente en el rea expresiva, que puede

tomar hasta los 2 a 2 y medio aos de edad en forma ligera, o hasta los 3 a 3 ymedio aos de edad en las severas, pudindose resolver por lo generalespontneamente, con la permanencia de algunas secuelas de tipo articulatorioo Tartaleador en los casos ms prolongados o severos, en forma generalreiteramos tiene buen pronstico.

El retraso secundario del desarrollo del lenguaje puede ser debido a diferentescausas pero las que primero hay que descartar, pues son las que tienen peorpronstico, son las siguientes: Retraso mental: Es una causa bastante frecuente de retardo del desarrollo

del lenguaje, las conocidas relaciones entre ste y el pensamiento lasexplican claramente. Dos rasgos caracterizan esta entidad: la demora

marcada en la aparicin de las primeras palabras y la lentitud en la ulteriororganizacin lingstica en todos los niveles: pragmtico, fonolgico,sintctico, lxico y semntico por incoordinacin psicomotriz, desintersoral, inhabilidad para captar las relaciones gramaticales, dificultades en lageneralizacin de los significados, fundamentalmente.

Lesiones del SNC o Perifrico como la Parlisis cerebral: Los trastornos dela comunicacin oral prevalecen en los nios ms severamente afectados;la mayora de los nios con Parlisis cerebral sufren afectaciones motorasms ligeras (hemipleja, diplejia) sin trastorno de la comunicacin relevante,


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aunque se pueden observar grados ligeros de Disartria. Esta entidadprovoca primariamente un Retardo del desarrollo del lenguaje en los casosms graves que en muchas ocasiones comprometen las capacidadescognitivas y sensoriales, evolutivamente van adquiriendo vocabulario,sintaxis, y aspectos pragmticos conjuntamente con mejora de laarticulacin, quedando algunos pacientes con tratamiento logofonitrico

portadores de una DisartriaComo estos pacientes (los ms graves) estn tan afectados desde el punto devista motor pues existen afectaciones de los movimientos biolgicos de ladeglucin, masticacin y succin lo que repercute en la adquisicin adecuadade la articulacin de los sonidos, tambin es frecuente observar trastornosrespiratorios por el deficiente control neurolgico de los msculos implicados enesta funcin primaria, repercutiendo tambin en la voz y en el aire espiratorio,observndose disminucin de la intensidad vocal, resonancia nasal aumentada,timbre aereado, trastornos de la entonacin, etc. Otros sntomas frecuentes enestos pacientes es el babeo, el deficiente control orofarngeo, dificultades en larealizacin de las praxias orales, hay que descartar trastornos auditivos,visuales, perceptuales, que pueden asociarse a esta entidad lo que empeoran

el pronstico y alteraciones en el lenguaje extraverbal (mmica facialcoordinacin ocular, lenguaje gestual, etc.)El tratamiento tiene como objetivo trabajar diferentes reas: praxias orofaciales,respiracin, control fonorrespiratorio, control fonoresonancial, discriminacinauditiva, articulacin, voz, control orofarngeo, masticacin, estimulacinsensoperceptual general, vocabulario, sintaxis, pragmtica, y estimular loslogros lingsticos alcanzados generalizando lo aprendido en otros contextos.Existen otros casos muy graves que se utilizan medios alternativos decomunicacin consideramos con otros autores que estos pacientes debentener al menos intencin y necesidad de comunicacin as como no tanafectada la cognicin Alteraciones psquicas como el Autismo: El retardo del desarrollo del

lenguaje en los nios autistas es lo que a veces lleva a consultar al mdico,encontrndose patrones deficitarios en articulacin, sintaxis, semntica ypragmtica del lenguaje, una caracterstica especial es el uso verbal y noverbal invariablemente deficitario, otros sntomas verbales son la ecolalia,mal uso de pronombres, no uso del lenguaje extraverbal, etc. El pronsticopara la adquisicin del lenguaje en estos nios es reservado, existiendo unaregla emprica que los nios que no hablan pasados los cinco aos tienenun pronstico negativo en lo tocante al lenguaje y segn algunos autorestambin se refieren a la inteligencia, aunque hay casos no tan severos quepueden alcanzar mejora en algunos aspectos fonolgicos, sintcticos, notanto as en los aspectos semnticos y pragmticos. Siempre la atencin

precoz y el tratamiento adecuado segn el caso van a dar msprobabilidades de adquisicin de esta funcin psquica superior. Trastornos auditivos: Las consecuencias para el lenguaje de una prdida

auditiva dependern de la edad de instalacin de sta y de la gravedad dela misma; en cuanto al momento de aparicin del dficit auditivo esimportante diferenciar las hipoacusias prelocutivas, perilocutivas yposlocutivas. Las hipoacusias prelocutivas y perilocutivas cuando sonbilaterales y de intensidad severa o profunda, interfieren en el desarrollo dellenguaje o lo impiden, encontrndose en estos pacientes un retardo en la


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aparicin del lenguaje, alteraciones acsticas de la voz fundamentalmenteen el tono, timbre y la intensidad vocal con carcter alternante, si existearticulacin ser somera, inacabada y superficial, sta se altera porque faltala retroalimentacin auditiva y adems no se visualizan determinadosfonemas velares, palatales, etc.

La frecuencia de afecciones del lenguaje es muy alta en estas entidades

mencionadas anteriormente, la gravedad de la insuficiencia comunicativa esgeneralmente equivalente a la permanencia y gravedad del estado deminusvala principal. Entre las otras causas y factores que pueden ocasionartambin un retardo del desarrollo del lenguaje aunque menos importante encuanto al pronstico, se encuentran: Pobre estimulacin verbal: Se relaciona especficamente con una baja

oralidad general de las personas que rodean al nio, as como a vecesdeficiencias en el uso verbal.

Sobreproteccin familiar: Se refiere a una complacencia exagerada de losdeseos y necesidades infantiles sin estimular en el nio realizacionesverbales definidas.

Bilingismo : Esto ocasionara retardo en el desarrollo del lenguaje cuandono ha habido una organizacin ni control de las situaciones en que elpequeo habla una u otra lengua.

Trastornos de la lateralidad: Anomalas como el ambidextrismo prolongadoque demorara la constitucin de la hegemona hemisfrica cerebralnecesaria para el establecimiento cortical definitivo de las zonas dellenguaje, retardaran el desarrollo del lenguaje, tambin puede tratarse deuna lateralidad forzada.

Enfermedades crnicas de la infancia (con hospitalizacin frecuente porejemplo)

Retardo en el uso de la masticacin en la ablactacin: Usamos los mismosrganos para una funcin biolgica primaria como es la alimentacin

(succin, deglucin, masticacin) que para el habla, por lo cual cuando seretarda la aparicin de estos estmulos propioceptivos que proceden deestas actividades motrices, se retarda consecuentemente el habla del nio(ver ontognesis del lenguaje lo relacionado con la neurofisiologa de esteproceso)

Alteraciones del desarrollo motor: En los perodos iniciales del habla todanueva actividad motriz de carcter ms general puede temporalmente,influir retardndola, (sentarse, tomar y sostener objetos y caminar), porsupuesto Sndromes neurolgicos con deficiencias motoras puedenconcomitar con alteraciones del desarrollo del lenguaje (Ver Disartrias)

El pronstico de esta afeccin depender de su etiologa, del diagnsticotemprano y del tratamiento oportuno, estando este ultimo dirigido en primer

lugar a lograr una estimulacin sensoperceptual general, del vocabulario, de loslogros lingsticos que se van alcanzando as como la instauracin de tcnicaslogofonitricas funcionales dirigidas a mejorar: la articulacin de los sonidos, ladiscriminacin auditiva,la coordinacin adecuada de los movimientos biolgicos de los rganosfonoarticulatorios,la respiracin, la fonacin, etc., segn sea el diagnstico y el examen clnicofuncional del lenguaje, habla y voz que se haya realizado en cada caso.


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AFASIA INFANTIL:La afasia infantil es un deterioro del lenguaje a consecuencia de una lesincerebral adquirida despus de la instalacin del sistema funcional del lenguaje,

puede darse el caso de destruccin del lenguaje adquirido aunque ste nohaya sido instaurado en su totalidad, puede predominar trastornos expresivos ocomprensivos de acuerdo a la localizacin de la lesin cerebral. El tratamientova encaminado a rehabilitar las funciones deterioradas mediante tcnicasfuncionales y estimulacin sensorial general, el pronstico est en relacin conla edad de instalacin de la lesin, la gravedad y extensin de la misma, elcoeficiente intelectual del nio, la cooperacin familiar, entre otros factores. Esuna afeccin del lenguaje que no es tan frecuente como el Retardo deldesarrollo del lenguaje, del cual hay que hacer el diagnstico diferencial, peroes conveniente tener en cuenta.

EVALUACIN DEL LENGUAJE:

Son varias las razones por las cuales se debe valorar el lenguaje infantil, enprimer lugar porque el habla es un indicador del desarrollo integral del nio, ensegundo lugar, para detectar las dificultades en este proceso y en tercer lugar,para determinar los nios en riesgo as como para evaluar el progreso del niosometido a tratamiento.Los primeros trabajos sistemticos del anlisis ontogentico del lenguaje datandel siglo XVIII y principios del XIX, consistan en una recopilacin deobservaciones del lenguaje espontneo de los propios hijos de losinvestigadores, siendo uno de los ms conocidos el famoso Charles Darwin(1877), aunque Dale (10), en su libro seala sobre cierta investigacin llevadaa cabo por el Rey egipcio Psamtico, en aos anteriores a 610 (A.C.. Todosestos estudios sobre el lenguaje se han ido intensificando en el presente siglo,a partir de los psiclogos alemanes Stern y Stern (1907), extendindosegradualmente a diversos aspectos del lenguaje y otras lenguas, cuyo nmeroya alcanza los 40 idiomas, aunque son 15 los ms estudiados.La dificultad de realizar una valoracin objetiva por medio de la observacinespontnea, ha hecho necesario el que se diseen escalas de desarrollo quepermitan tener una referencia del grado de desarrollo del nio con respecto allenguaje utilizado, la actividad motriz capaz de desplegar, el aspecto social,etc., en determinada edad. Dichas escalas generalmente evalan conductasmotrices, sociales, adaptativas y del lenguaje, de manera integral y general,ejemplo de ellas citaremos: La Escala de Desarrollo de Gessell (1945-1989), el

Perfil de desarrollo de Denver I y II (1969), la Escala de Bayley (1969-1993) y laEscala de desarrollo de Brunet Lezine (1975) entre otras, que han sidoestandarizadas en sus pases de origen, y adaptadas algunas de ellas anuestra poblacin infantil.Citaremos a continuacin las principales pruebas de lenguaje infantil, sobretodo las disponibles en espaol: El Illinois Test of Psycholinguistic Abilities(ITPA), la Batera de Lenguaje de Spreen y Benton (SBM), La Prueba delenguaje oral (MENH), la Prueba de lenguaje oral de Navarra (PLON), laBatera de Exploracin del lenguaje para preescolares (BEL-P), las Escalas


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de lenguaje de Reynell, Peabody Pictures Vocabulary Test, Escala Earlylanguage Millestone (ELM) , Inventario McArthur de Desarrollo comunicativo,etc. Muchas de estas pruebas han sido diseadas en pases de otros idiomasdiferentes al espaol y se han normado en diferentes poblacioneshispanoparlantes, pero que no se pueden utilizar en nuestro pas debido a quemuchos de los estmulos utilizados no eran aplicados a nuestra cultura, por lo

que las normas presentadas en estos trabajos no podran ser utilizadas en laevaluacin de nuestros nios..Se debe tener en cuenta en la evaluacin que existen diferencias individualesmuy importantes entre los nios, que un rea del lenguaje puede funcionarmejor que otra en un mismo sujeto, que hay que analizar los factores medioambientales (tipo de crianza, caractersticas de la familia, aspectossocioeconmicos, nivel educativo de los padres, implicacin de la familia en laintervencin del nio, etc) y tambin hay que considerar factores biolgicos quetambin influyen en la evaluacin y el la intervencin propiamente dicha (dficits sensoriales, motores, aspectos genticos, malformaciones, etc.)La evaluacin del lenguaje consiste bsicamente en una Historia clnicaLogofonitrica ( Anamnesis, examen clnico-funcional del lenguaje, habla y

voz, examen del lenguaje extraverbal, examen fsico de los rganosfonoarticulatorios) y la aplicacin de una batera de test estandarizados ennuestro pas, con lo cual obtenemos la informacin del perfil comunicativo delnio en todas sus reas.El examen clnico funcional del lenguaje consiste en la descripcin del lenguajeexpresivo cuantitativo y cualitativo del nio (cantidad de palabras, calidad delas mismas, fluencia verbal, uso de la comunicacin no verbal, etc.) y dellenguaje receptivo cuantitativo y cualitativo (audicin, comprensin del lenguajeverbal y extraverbal, etc.)El examen clnico funcional del habla consiste en la descripcin de laarticulacin de los sonidos de las palabras, tanto en forma general comoaislada, el tipo de trastornos de pronunciacin, la cantidad de fonemasalterados, la inteligibilidad del habla, etc.En el examen clnico funcional de la voz se precisan las caractersticas de losprincipales atributos de la voz (tono, timbre, intensidad, resonancia yentonacin)El examen fsico se realiza a los rganos fonoarticulatorios que intervienen enla comunicacin: fosas nasales, boca, faringe, laringe y odo. Se realiza unexamen funcional de estos rganos implicados en otras funciones biolgicasprimarias : alimentacin y respiracin bsicamente, por las relaciones entreestas funciones y el habla , tambin se precisa si existe un buen controlceflico y del tronco y la presencia o no de los reflejos orales as como unexamen de los pares craneales que intervienen en este proceso

Con relacin a la alimentacin, evaluamos las tres fases de la deglucin: Faseoral, farngea y esofgica, as como las tcnicas y dinmicas de laalimentacin. En la fase oral evaluamos cierre de labios para manteneralimentos dentro de la boca, funcionalidad de labios para retirar los alimentosde la cuchara, uso funcional de la lengua en este proceso, si existenlimitaciones en los movimientos de protrusin, laterales y verticales de lamisma, si empuja con la lengua los alimentos fuera de la boca, uso de lamasticacin adecuada, control mandibular y si existe una deglucin atpica.


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Las dos fases siguientes evaluamos si existe regurgitacin de alimentos porva nasal o bucal una vez realizada la deglucin, tos o sofocacin, retencin dealimentos en la faringe, etc. Generalmente en los nios con Parlisis cerebral lafase ms afectada es la oral ya que es voluntaria, las otras dos soninvoluntarias. En cuanto a las tcnicas y dinmicas de la alimentacinprecisamos si existen dificultades en el uso correcto del vaso para tomar

lquidos, la ablactacin progresiva de semislidos a slidos, el uso del bibernprolongado, la postura de la madre y el nio en el acto de la alimentacin.(11)En cuanto a la respiracin precisamos tipo respiratorio que tiene el nio, siexiste una adecuada respiracin nasal en silencio, control del aire espiratorio,coordinacin fonorespiratoria y fonoresonancial, tiempo de fonacin.En el examen del lenguaje extraverbal hacemos referencia a la capacidad delnio para la atencin y el seguimiento visual, imitacin de gestos y sonidos,intentos de comunicacin, uso y comprensin del lenguaje extraverbal, etc.En Cuba se han realizado diversos trabajos relacionados con el tema que nosocupa, destacndose el trabajo realizado por Manzano y colaboradores (11),los cuales han adaptado y normado algunas de estas pruebas en nuestrosnios, que mencionaremos a continuacin:

La Prueba de Pesquisaje de Desarrollo del Lenguaje (PPDL) como su nombrelo indica es un instrumento de pesquisaje de los trastornos del lenguaje, quefue diseada por Coplan en 1983, denominada ELM (Early LanguageMillestone) norteamericana y estandarizada por autores cubanos( Manzano, 1987), que tiene como ventajas que es de fcil y rpida aplicacin(3 minutos), consiste en una entrevista a la madre, con muy pocos tems deaplicacin directa al nio, el rango de aplicacin es desde el nacimiento hastalos 3 aos de edad y es aplicable tambin en nios mayores de esa edad quefuncionen por debajo de los 3 aos, evala 3 reas: auditiva expresiva, auditivareceptiva y visual, consta de 41 tems en las 3 reas, los cuales estnrepresentados en una barra horizontal en la que se marca el surgimiento decada tems en los percentiles 25, 50, 75 y 90 segn la edad. En cuanto a lacalificacin si el nio no vence un rea que debera vencer por su edad, ya novence la prueba, la cual se califica en Vence o No vence. (Ver al final de estetema la escala)El Inventario de Primeras Palabras (IPP) fue diseado por Bates en 1978denominado Inventario MC Arthur de desarrollo comunicativo y estandarizadoen nios cubanos por Manzano en 1987. Explora vocabulario activo cuantitativoy cualitativo, en un rango de edad de 1 a 3 aos de edad, consta de una listade 414 palabras divididas a su vez en 3 listas de 108 palabras cada una,equivalentes entre s, de aplicacin rpida (30 minutos), es una pruebareferencial por parte de los padres y permite aplicarla reiteradamente sinrecurrir al mismo material de prueba. La calificacin se obtiene sumando las

palabras que el nio emplea adecuadamente y ese puntaje bruto se comparacon la norma establecida ofreciendose una Edad de Vocabulario Expresivo.Las dos pruebas anteriores son referenciales como se plante anteriormentepor lo que la flexibilidad de los resultados puede verse afectado por el nivel deaspiraciones de la familia, la calidad de la consigna ofrecida por el entrevistadory por el nivel cultural de la persona entrevistada.Otra de las pruebas utilizadas es Peabody Picture Vocabulary Test (PPVT) quefue diseada por Dunt en 1965, estandarizada en hispanoparlantes en 1985(Dunn, (12) y estandarizada en nios cubanos en 1995 (Manzano), es una


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prueba muy til en nios con dificultades graves en el lenguaje oral, pues no esnecesario que el nio hable, lea o escriba para ser aplicada, evalua vocabularioreceptivo o auditivo, el rango de aplicacin es de 2 y medio a 17 y medio aosde edad, consiste en 150 lminas con 4 figuras cada una en orden decomplejidad creciente segn avanza la edad, la duracin de la prueba es de 15a 20 minutos, obtenemos a travs de la calificacin (puntaje bruto: suma de las

respuestas correctas), las normas por edad, por percentil o por puntuacionestpicas derivadas (CI), las normas por edad nos ofrece la Edad de vocabularioreceptivo que tiene el nio segn la edad , los percentiles se considerannormales entre 25 y 75 y las puntuaciones tpicas derivadas se considerannormales de 85 a 115, las tres evaluaciones son equivalentes entre s, por loque se puede calificar de la forma que desee el terapeuta.Estas pruebas como podemos apreciar son de pesquisaje y de vocabulario,nos permiten conocer cundo un nio tiene dificultades en el proceso dedesarrollo del lenguaje y desde el punto de vista cuantitativo y cualitativo elvocabulario que dispone, pero no son pruebas diagnsticas de lenguaje puesfaltan otros elementos claves para evaluar el estado del lenguaje infantil, comoes la evaluacin de la articulacin de los sonidos de nuestro idioma, la fluencia

verbal, la sintaxis y la pragmtica.Los mdicos Logofoniatras y Licenciados en Logopedia atendemos lostrastornos del lenguaje infantil y tenemos la limitante de no contar con patronesde referencia del desarrollo normal del lenguaje del nio cubano en todos losaspectos mencionados, ni tener un instrumento uniforme de evaluacin, quenos brinde la posibilidad de precisar el diagnstico del lenguaje en nios y nosayude a precisar la estrategia del tratamiento a seguir en los casos quepresenten dificultades en este proceso.Por todo lo anterior se realiz una investigacin nacional, de tipo descriptiva ytransversal, para la cual se dise una encuesta denominada Prueba deevaluacin del desarrollo del lenguaje, que se aplic en nios sanos en variasprovincias del pas, lo cual nos sirvi para describir algunas de lascaractersticas del desarrollo del lenguaje en nuestros nios y validar la pruebaque se aplic tambin en nios con diagnstico de trastornos del lenguaje:Retrasos del lenguaje y Dislalia funcional generalizada, lo cual nos permitiprecisar el diagnstico de estos casos.En esta segunda fase de la investigacin pudimos apreciar la necesidad depreparar un programa de estimulacin de las diferentes reas del lenguajeafectadas, que en la actualidad consideramos insuficiente la calidad deatencin en estos nios, pues generalmente se dirige la atencin hacia lostrastornos de articulacin y se dan orientaciones sobre la estimulacin dellenguaje en forma muy superficial, lo cual constituye una problemtica en laatencin a nuestros nios especiales.

En este trabajo mostraremos un programa de estimulacin de las diferentesreas del lenguaje infantil, que se ha nutrido tambin de otros programaspropuestos para el desarrollo integral del nio como por ejemplo el denominadoEduca a tu hijo, que va dirigido a padres con nios menores de 6 aos deedad, donde se ofrecen orientaciones educativas en general y les permitevalorar el nivel de desarrollo que van obteniendo sus hijos en cada edad.Nuestro programa va dirigido al personal especializado que atiende nios conafecciones en el lenguaje propiamente dicho, se orientan actividades


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especficas de estimulacin para cada rea afectada del lenguaje, teniendo encuenta la ontognesis del lenguaje.La 0otra prueba que utilizamos es la Prueba del lenguaje espontneo a travsdel juego es una de las nicas pruebas que nos permite observar el usopragmtico o social del lenguaje, pues en las anteriores pruebas esta rea noes medible, consiste en el anlisis de una muestra de lenguaje obtenida a

travs de una sesin de juego interactivo durante una hora, nos permiteobservar todas las reas del lenguaje incluyendo la comunicacin extraverbal,tanto el uso como la comprensin as como la pragmtica como mencionamosanteriormente( intencin de comunicacin, uso de gestos, mmica o conductasafectivas para expresarse, etc.) es til tambin en nios no verbales, ofreceaproximacin al nivel lingstico y a la capacidad de comunicacin del nio ascomo permite evaluar todos los componentes del lenguaje.

DESARROLLO DEL LENGUAJE DEL NIO CUBANO

A continuacin describiremos los resultados encontrados en nuestra

investigacin, que nos ha permitido conocer las caractersticas del desarrollodel lenguaje del nio cubano.Las reas que evaluamos fueron la articulacin, el uso de elementosgramaticales, algunos aspectos semnticos y la sintaxis.En el transcurso de su desarrollo lingstico, los nios aprendensimultneamente un vocabulario y la pronunciacin de los sonidos involucradosen el mismo, de la misma manera aprenden a construir oraciones, vaavanzando poco a poco y de forma regularEs importante el estudio de la determinacin del orden en la adquisicin desonidos para analizar el ajuste de la poblacin retrasada con la adquisicinestablecida desde la norma de desarrollo no patolgico.Para nuestro estudio analizaremos los sonidos agrupados segn su modo deproduccin en los 4 niveles de articulacin y las vocales. A continuacinpodemos apreciar las medias segn grupo de edad, del uso correcto de todoslos fonemas que pertenecen a cada grupo:

ADQUISICIN CRONOLGICA DE LOS FONEMAS

GRUPOS DE EDADES FONEMAS

Hasta 23 meses A,E,I,O,U P,B,M,F T,D,N CH,LL, K24 a 29 meses L G J30 a 35 meses Lc

36 a 41 meses S,R142 a 53 meses R3,4,554 a 59 meses R2

En cuanto a gramtica, debemos plantear en primer lugar que cualquier intentode evaluar y describir el desarrollo lingstico de un nio, debe comenzar por ladistincin bsica entre la comprensin del lenguaje (lenguaje receptivo) y laproduccin del mismo (lenguaje expresivo. Aunque estos dos aspectos estn


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profundamente relacionados, se deben evaluar por separado, siempre que sepueda.En nuestro estudio analizamos el uso de los elementos gramaticalessiguientes: sustantivos, adjetivos, verbos, pronombres, adverbios,preposiciones y concordancia gramatical.A continuacin mostramos los resultados de las medias del total de gramtica

segn grupo de edad cronolgica (sumados todos los items de este apartado):

MEDIA DE LA PUNTUACIN TOTAL DE GRAMTICA:

GRUPOS DE EDADES MEDIAS18 a 23 meses 7.4124 a 29 meses 22.9030 a 35 meses 29.0336 a 41 meses 35.0242 a 47 meses 39.1648 a 53 meses 42.7654 a 59 meses 47.27

En nuestro estudio encontramos que la mayora de los nios encuestadoscomienzan a adquirir los elementos gramaticales estudiados de la siguienteforma cronolgica:

-Hasta 23 meses: Sustantivos (expresin y comprensin)

-De 2 a 2 y medio aos de edad: Adjetivos (comprensin) Verbos

Pronombres Concordancia gramatical (expresin y comprensin)

-De 2 y medio a 3 aos de edad: Adjetivos (expresin) Adverbios Preposiciones

Despus de los 4 aos de edad, en casi todos los aspectos analizados, msdel 90% de los nios responden totalmente a la encuesta de la gramtica.

Para algunos autores como Brown (40) la longitud de la oracin es considerada

como un ndice del desarrollo gramatical infantil sin tomar en cuenta la edad,este autor crea un mtodo de medicin de los morfemas empleados por el nio,llegando a la longitud promedio de la oracin. Nosotros no empleamos estemtodo, simplemente se anot el mayor nmero de palabras por fraseempleadas por el nio durante la entrevista espontneamente. Los resultadosfueron los siguientes en el 50% de los nios:

-Hasta 23 meses: Promedio de 3 palabras por frase.-De 2 y medio a 3 aos de edad: Promedio de ms de 4 palabras por frase.


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El desarrollo semntico del nio est ntimamente ligado al nivel de madurezcognoscitiva del nio, no hay un solo sistema que pueda abarcar a todos losnios, todos los significados y todos los patrones de desarrollo. El desarrollosemntico es tan variado como los conceptos que el lenguaje mismo encierra.En el estudio de la gramtica se infiere el conocimiento de lo semntico por

parte del nio ya que no se puede desligar una cosa de la otra, los aspectossemnticos analizados en nuestros nios nos informan que estos aspectosanalizados (uso de la generalizacin, de la sntesis, partes del cuerpo, uso ofunciones del lenguaje y numerales) son adquiridos cronolgicamente de lasiguiente forma:

-De 2 a 2 y medio aos de edad: numerales, partes del cuerpo y funciones-De 3 a 3 y medio aos de edad: sntesis.-De 3 y medio a 4 aos de edad: generalizacin.

Al igual que en el aspecto gramatical apreciamos que el proceso avanza segnla edad y que la curva en ascenso es ms acelerada antes de los 4 aos de

edad.A continuacin mostramos los resultados de las medias del total de semntica,segn grupo de edad cronolgica:

MEDIA DE LA PUNTUACIN TOTAL DE SEMNTICA

GRUPOS DE EDAD MEDIA

18 a 23 meses 3.5724 a 29 meses 13.7230 a 35 meses 16.3336 a 41 meses 22.2442 a 47 meses 23.6748 a 53 meses 29.8154 a 59 meses 31.44

ATENCION TEMPRANA EN LOS TRASTORNOS DE LA COMUNICACIN

Son suficientemente conocidos los sucesivos estados por los que, en general,transcurre el lenguaje infantil, pero estas adquisiciones en la infancia no seproducen de manera lineal y uniforme, sino que pueden aparecer mltiplesvariables que dificulten dichos procesos y, en consecuencia, perjudiquen el

desarrollo global de las capacidades del sujeto. Es entonces cuando laEstimulacin temprana adquiere su mximo inters y se convierte en unatcnica no ya necesaria, sino absolutamente imprescindible.

CONCEPTO

La Intervencin temprana es un proceder teraputico creado para ayudar a losnios con alteraciones del desarrollo, a mejorar estos trastornos o a moderar


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sus efectos. Los investigadores de Intervencin temprana ponen de manifiestoaspectos de gran importancia: el ajuste familiar, el apoyo social a la familia, lospatrones de interaccin, el diseo del ambiente fsico del hogar, aspectosrelacionados con la salud del nio, etc.Entendemos como intervencin temprana en el lenguaje el conjunto deacciones encaminadas a desarrollar en los nios (sin forzar su propio ritmo

evolutivo) las habilidades fonolgico/ fonticas, morfosintcticas, semnticas ypragmticas necesarias a fin de facilitar los intercambios comunicativos de losms pequeos con su entorno.Los nios susceptibles de este tipo de intervencin proceden de 3 gruposespecficos:

a) Nios en situacin de riesgo biolgico (prematuridad, bajo peso al nacer,asfixia , etc.)

b) Nios en situacin de riesgo socioambiental (hijos de madresadolescentes, madres solteras,etc.)

c) Nios con retrasos, desviaciones o discapacidades del desarrollo yaestablecidas (minusvalas evidentes: Sndrome de Down, deficientesauditivos, visuales, etc.)

FUNDAMENTOS TERICOS

La ideas bsicas que determinan el nacimiento de los programas deestimulacin surgen tanto de la psicologa evolutiva o del desarrollo como de laneurologa. La estimulacin temprana se basa especialmente en la influenciaque los estmulos ambientales tienen sobre el organismo en desarrollo, laimportancia de la relacin madre-hijo y en la plasticidad del sistema nerviosoen los primeros aos de vida.La plasticidad cerebral es la adaptacin funcional del Sistema Nervioso Centralpara minimizar los efectos de las alteraciones estructurales o fisiolgicas seacual sea su causa. La capacidad del cerebro para adaptarse a la nuevasituacin lesional y para compensar los efectos de la lesin, aunque sea deforma parcial es mayor en el cerebro inmaduro que en el del adulto. Todas lasfacetas del funcionamiento cerebral pueden verse beneficiadas por delfenmeno de la plasticidad neuronal, la mayor parte de las veces por accinteraputica farmacolgica y por estimulacin sensitiva con rehabilitacin fsicay psquica. Se plantea que la actividad cerebral, un estilo de vida activo y losentrenamientos del cerebro ayudan a reorganizarse una vez lesionados msrpidamente, por lo que justifican los resultados favorables obtenidos con laterapia de rehabilitacin en todos estos casos.

La intervencin temprana en el lenguaje debe tener diferentes caractersticas:

Est determinada por su carcter sistemtico en cuanto que setrabaja da a da un programa previamente elaborado de acuerdo conla edad de desarrollo y con las expectativas que se intentan conseguiren cada momento.

El carcter secuencial de la misma determina que cada pasoalcanzado por el nio en cualquiera de las reas del lenguaje endesarrollo sirva como punto de partida para lograr el siguiente.

Finalmente viene determinada por el control que se ejerce a travs deevaluaciones peridicas del nivel alcanzado


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Las tcnicas de estimulacin temprana se basan en la modificacinambiental lo ms tempranamente posible

Est orientada a una doble vertiente: asistencial y preventiva

La Intervencin temprana debe ser una estimulacin sensorial y lingsticaadecuada al nio al que se dirige, basada en el conocimiento evolutivo del ser

humano, una tcnica pensada para prevenir y/o aminorar los dficits en eldesarrollo lingstico de los nios, es decir, son un conjunto de accionesdirigidas a la globalidad del lenguaje, que persiguen el desarrollo integrado detodas las habilidades comunicativas.La Intervencin temprana no debe ser una aplicacin masiva e indiscriminadade estmulos lingusticos y sensoriales, ni una estimulacin anrquica sinplanificacin alguna.

OBJETIVOS GENERALES DE LA ATENCIN TEMPRANA DEL LENGUAJE:

Una atencin temprana dirigida a potenciar el desarrollo y evolucin del

lenguaje infantil tendr como objetivos los siguientes: Facilitar el desarrollo de los elementos prelingusticos y de los

componentes auxiliares del lenguaje oral (balbuceo, imitacin desonidos, entonacin, comunicacin no verbal, respiracin, etc.)

Favorecer el desarrollo de las dimensiones del lenguaje: Forma (Fonologa y Morfosintaxis), Contenido (Semntica) y Uso (Pragmtica)

Prevenir la aparicin y el desarrollo de alteraciones en el lenguajeinfantil (deteccin temprana, uso de sistemas alternativos decomunicacin)

Compensar posibles dficits ocasionados por entornoslingusticamente desfavorables (pobre estimulacin verbal, dificultadesdel lenguaje,etc.)

Contribuir al futuro aprendizaje de la lecto-escritura (dominio dellenguaje oral)

Colaborar en la elaboracin de un cdigo ms amplio (vocabulario)

Queremos abordar algunas normas de conducta lingstica previa, cuyocumplimiento reportar evidentes beneficios en los procesos de adquisicin ydesarrollo del lenguaje infantil, no tan slo al nio con potencialidades depresentar trastornos en el desarrollo del lenguaje sino tambin en el propio niosano, sin riesgos:

Atender tempranamente el desarrollo de la capacidad de lacomunicacin oral (implicacin de la familia en la estimulacin del

desarrollo del lenguaje ) Hablar clara y correctamente alos nios (adecuados modelosverbales)

Evitar el uso de un lenguaje infantilizado Convertir en juego la imitacin de sonidos, palabras y frases. No interrumpir la conversacin para corregir dificultades articulatorias

ni de trastornos de la fluencia verbal Servirse de la conversacin normal para establecer las correcciones

oportunas (modelos verbales adecuados)


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AFECCIONES SUSCEPTIBLES DE INTERVENCIN TEMPRANA ENLOGOPEDIA Y FONIATRA

Dentro de las afecciones de la comunicacin oral que precisan de undiagnstico precoz y una intervencin temprana para obtener resultadosadecuados y definitivamente un buen pronstico, se encuentran principalmenteel Retardo del desarrollo del lenguaje, la Tartamudez, la Disfona y en laHiperrinolalia por Fisura Palatina.El Retardo del desarrollo del lenguaje de etiologa secundaria a otrasafecciones que en muchos casos constituyen el motivo de la consulta mdicapor ser el lenguaje una de las reas ms afectadas, nos referimos a afecciones

como el Retraso mental, la Hipoacusia, el Autismo infantil y las lesionesestticas del SNC como la Parlisis cerebral. Tambin existen otras causasque provocan el retardo del desarrollo del lenguaje como el bilingusmo, lapobre estimulacin verbal, la sobreproteccin, etc., pero que son de mejorpronstico que las primeras mencionadas.Tambin el Retraso del lenguaje puede ser de etiologa primaria, llamadoTrastorno especfico del desarrollo del lenguaje (TEDL), el cual se hace eldiagnstico por exclusin, una vez descartadas las entidades y factores quecausan secundariamente un retardo del lenguaje en el nio. En la medida quese haga un diagnstico lo ms precoz posible principalmente en los nios dealto riesgo de presentar trastornos del desarrollo del lenguaje, pues se instauraun programa de intervencin temprana acorde a las caractersticas o perfillingstico que presente, el nio una vez evaluado, el pronstico, reiteramos, esmucho mejor.Con relacin a la Tartamudez, la Disfona y la Hiperrinolalia por Fisura Palatinatambin es importante el diagnstico precoz, las orientaciones especficasoportunas y la intervencin lo ms tempranamente posible .En este captulonos referiremos principalmente al Retardo del desarrollo del lenguaje perotambin tiene incluidos orientaciones profilcticas para evitar la aparicin deotros trastornos del habla y de la voz, que se pueden perfectamente evitar ominimizar. La Hiperrinolalia por Fisura palatina s insistimos en la intervencinprecoz incluso antes de la intervencin quirrgica, pues es necesario orientar alos padres y al equipo multidisciplinario sobre las medidas a tomar en relacin

con la comunicacin que generalmente est afectada en estos nios.

MTODOS DE TRATAMIENTO DE INTERVENCIN PRECOZ EN ELLENGUAJE

Los mtodos de intervencin son heterogneos, varan desde los msconductistas hasta los ms naturalistas, desde unas intervenciones de enfoque


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limitado y corta duracin a otras de enfoque ms amplio y duradero y desde lateraputica aislada a modelos globales de programas curriculares.El grupo ms frecuente es el de la aplicacin del mtodo conductista que secaracteriza por una secuencia especfica de etapas programticas yexpectativas de respuestas especficas; en los ltimos aos se ha fijado laatencin en la generalizacin de las destrezas lingusticas al uso

conversacional y ha surgido una tendencia paralela hacia los procedimientosde tratamiento que destacan el lenguaje en el contexto de su utilizacin social,o pragmtica del lenguaje llamado mtodo conversacional de intervencin.Otros programas incorporan ambos procedimientos mencionadosanteriormente y otros incluyen un curriculo bsico que incluye secuencias dedestrezas lingusticas tanto receptivas como expresivas, que reflejan lassecuencias de las destrezas observadas en el desarrollo normal. Debemosmencionar aqu el programa de intervencin denominado Sistema alternativo oaumentativo de comunicacin que se emplean en los pacientes con gravesdificultades en la comunicacin, en especial para aquellos que tienen gravesdeficiencias neuromotrices, aunque tambin para otros pacientes; son modelosno orales que se pueden utillizar para expresar el lenguaje simblico.

Algunos autores plantean que los mtodos de intervencin se clasifican segnsean mtodos centrados en el nio (funcionales) o mtodos centrados en elterapeuta (formales) o mtodos mixtos. En los mtodos formales el terapeutaelige lo que se va a ensear, el entorno carece de importancia, se intentaseguir la secuencia del desarrollo normal del lenguaje, los objetivos se extraendel anlisis de las dimensiones del lenguaje, la secuencia general detratamiento comienza por la comprensin, le sigue la imitacin, la expresincontrolada y por ltimo la generalizacin. Como crtica a estos mtodos seplantean que la intervencin es individual, con guas muy estructuradas yformalizadas y pueden crearse dificultades para generalizar las destrezas porser el tratamiento individual.Los mtodos funcionales se caracterizan porque el nio selecciona losobjetivos a ser aprendidos, el terapeuta los conoce a travs de los interesesmostrados por el nio, no se sigue la secuencia del desarrollo normal dellenguaje, la intervencin va a responder a los intereses actuales del nio, lasdimensiones del lenguaje se tratan todas a la vez, el objetivo de la intervencines lograr una comunicacin eficaz, no se proponen conductas con un fincomunicativo y hay una total implicacin del grupo en el tratamiento. Comocrticas a este mtodo se plantea el riesgo de dispersin y que el nio puedecomunicarse eficazmente pero con pocos recursos, por lo que no se logra unamejora ostensible del lenguaje.Los mtodos mixtos son los que tienen de ambos mtodos anteriores, se tratade que los objetivos aparezcan en contextos lingusticamente no ambiguos,

creacin de mtodos de evaluacin para asegurarse de que las mejoras sonpor la intervencin, son estrategias basadas en la imitacin, en el modelopresentado, con una estimulacin focalizada o concentrada a una determinadaforma semntica, lxica, fonolgica o morfosintctica, basadas tambin en laconversacin por medio de expansiones y reformulaciones (enunciados deladulto que completan los del nio en los que se han omitido determinadaspalabras y enunciados que corrigen los del nio en los que se han producidosalgunos errores fonolgicos, sintcticos o lxicos, respectivamente).


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Los primeros requisitos imprescindibles para la intervencin son la existenciade deseos de comunicacin y habilidades comunicativas bsicas: atencinconjunta, juego referencial y ficticio, adaptacin a los turnos de una actividadinteractiva e imitacin.

ESTRATEGIAS DE INTERVENCIN TEMPRANA DEL LENGUAJE

En el Servicio de Intervencin temprana del Hospital Infantil Docente PedroBorrs Astorga se aplica el Programa de Intervencin temprana IsidoroCandel,(14) el cual consiste en la aplicacin de objetivos y actividadesespecficas para cada rea del desarrollo: motora, cognitiva, sociocomunicativay hbitos de autonoma, programa que se establece hasta los dos aos deedad cronolgica o corregida segn el caso. El programa Educa a tu hijotambin establece pautas del desarrollo normal integral del nio as como una

serie de actividades a realizar por el nio sano para lograr un desarrollo ptimo,que tambin pueden utilizarse en el nio con riesgo de presentar afecciones enel neurodesarrollo, en particular en el lenguaje.Teniendo en cuenta las etapas del desarrollo del lenguaje del nio sano , lasreas que lo integran y los resultados alcanzados en la investigacin nacionalrealizada por nuestra especialidad, nos hemos trazado un programa deIntervencin temprana del lenguaje, el cual consiste en actividades especficasprogramadas para las diferentes reas del lenguaje en desarrollo:

Prelenguaje Articulacin Morfosintaxis Lenguaje extraverbal Pragmtica

PRELENGUAJE:Adquisicin cronolgica de algunos hitos del prelenguaje:

Vocalizacin refleja recproca 2 meses Balbuceo: 2-3 meses Imitacin de sonidos y gestos: 6-7 meses Emisin de las primeras palabras con sentido, significacin e

intencin: 10-12 meses

Objetivos:

Descubrir las posibilidades de comunicacin por medio de sonidos ygestos Desarrollar capacidad de percepcin, discriminacin y memoria

auditivas Propiciar coordinacin fonoarticulatoria y respiratoria Desarrollar motricidad de rganos fonoarticulatorios

Actividades: Realizar las actividades del Programa Nacional Educa a tu hijo Estimulacin sensorial general


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Reforzar los sonidos voclicos emitidos por el nio Estimulacin auditiva de sonidos verbales y no verbales Llamarlo por su nombre Juegos de gestos, sonidos y canciones Estimulacin del vocabulario Estimular el uso de las primeras palabras

Estimulacin de logros lingusticos Ablactacin adecuada Ejercicios prearticulatorios si es necesario

ARTICULACIN:Teniendo en cuenta la adquisicin cronolgica de los fonemas ,el esquema deablactacin y las funciones biolgicas de alimentacin y respiracin, se debetrazar la estrategia de intervencin de esta rea del desarrollo del lenguaje,primero describiremos esta adquisicin cronolgica y luego plantearemos elprograma de intervencin de esta rea:Adquisicin cronolgica de los fonemas :

Hasta 23 meses: Vocales, P, M, F, B, T, D, N, CH, LL, , K De 24 a 29 meses: L, G, J De 30 a 35 meses: Lcompleja De 36 a 41 meses: S, R1 De 42 a 60 meses: Resto de las R

Objetivos del tratamiento: Desarrollar motricidad de rganos fonoarticulatorios Reconocer y discriminar los fonemas de nuestro idioma Percibir diferentes secuencias temporales y rtmicas de los sonidos

dentro de las palabras Articular con entonacin y ritmo adecuadas

Actividades:

Hacer ejercicios para mejorar la motricidad de labios, lengua, mejillas,velo del paladar y mandbula (movimientos linguales en las cuatrodirecciones, movimientos giratorios o circulares alrededor de labios ,movimientos labiales diferentes, apretar los labios, labios en posicinde sonrisa forzada, vibracin bilabial, movimientos de mandbula en zig-zag, ejercicios de masticacin, inflar las mejillas, ejercicios de soplo,etc.) mediante control cinestsico motriz, visual y auditivo

Ejercicios respiratorios: Para control del aire espiratorio, la respiracinnasal, cierre bucal adecuado, ejercicios de soplo ( Soplar sobre

nuestros segmentos corporales, sobre objetos pesados y ligeros, etc.) Terapia de alimentacin: Lograr el esquema de ablactacin adecuada:uso del vaso para lquidos, uso de la cuchara, paso de alimentossemislidos a slidos, no uso de tete ni bibern prolongados, terapia dealimentacin en el caso que tenga trastornos de la fase oral de ladeglucin para mejorar movilidad de labios, lengua, uso de lamasticacin, etc.

Discriminacin auditiva: Imitacin de voces de sonidos, animales,ruidos, instrumentos musicales, etc., discriminacin de sonidos


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ambientales, de la naturaleza , corporales y de la voz humana,localizacin de fuentes sonoras, funcionalismos fonemticos,automatizacin de fonemas, generalizar las destrezas adquiridas

Repetir palabras con diferentes ritmos y entonacin, rimas y cancionescon diferentes sonidos

Profilaxis de los trastornos de la fluencia verbal (Tartamudez) y de los

trastornos de la voz (Disfonas infantiles)

LENGUAJE EXTRAVERBALEl lenguaje extraverbal tiene diferentes funciones tales como facilitar ellenguaje verbal, aadir el componente emotivo al racional, participar en laintencionalidad de la comunicacin, mantener el equilibrio interpersonal ysocial mediante gestos, miradas, posturas y movimientos, entonacin de la vozy reacciones afectivas

Objetivos: Captar la importancia de los movimientos corporales , faciales y

vocales de la comunicacin Estimular el desarrollo de las expresiones corporales Entonar los diferentes enunciados verbales apoyndose en

movimientos corporales

Actividades propuestas: Tareas de expresin facial Imitacin de movimientos de animales Tareas de imitacin de gestos y sonidos de diferentes profesiones Entonacin de diferentes estructuras lingusticas (admiracin,

interrogacin , etc.) Tareas de preguntas y respuestas diferentes ante un mismo hecho o

cosa. Dramatizaciones, relatos, etc.

MORFOSINTAXIS Y SEMNTICA.Teniendo en cuenta la adquisicin cronolgica de las diferentes estructuras setraza la estrategia a seguir:Adquisicin cronolgica:

Hasta 23 meses : Sustantivos y promedio de 3 palabras por frase De 24 a 30 meses: Adjetivos (comprensin), verbos , pronombres y

concordancia gramatical, promedio de 4 palabras por frase, numerales,partes del cuerpo y funciones

De 30 a 36 meses: Adjetivos (expresin), adverbios, preposiciones

De 36 a 41 meses: Sntesis y ms de 5 palabras por frase De 42 a 48 meses: Generalizacin

Objetivos: Enriquecer vocabulario Uso adecuado de elementos gramaticales y semnticos Enunciar frases y oraciones con orden lgico Emplear variedad de estructuras sintcticas


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Actividades: Hablarle claro, correcto y responderle ampliando el enunciado emitido

por el nio Aprovechar todos los momentos de vigilia, relacionando el estmulo

verbal con el entorno Regla de oro: jugar

Identificacin y denominacin de todos los elementos quepretendemos incorporar Nominar objetos, personas y animales Nombrar palabras que designen accin Describir objetos, personas y animales Introduccin de adverbios, pronombres, preposiciones, gnero y

nmero Esquema corporal y orientacin espacial Palabras relacionadas al gusto, olfato y tacto Introduccin de categoras (animales, ropas, juguetes, medios de

transporte, alimentos, etc.) Repetir rimas, canciones, poesas Adivinar objetos, personas o animales por sus cualidades, adivinanzas Bsqueda de contrarios Identificar colores Repeticin de frases dadas, tareas de encadenamientos de palabras,

descripcin de lminas, terminacin de frases a partir de una palabradada, localizacin de dibujos que mejor representen el significado deuna frase

Inventar historias a partir de una palabra o frase, desarrollo de laimaginacin infantil (Qu pasara si ...?), tareas de comprensin yejecucin de rdenes de complejidad creciente

Profilaxis para evitar trastornos de la fluencia verbal (Tartamudez) Estimular logros lingusticos y generalizar destrezas alcanzadas

PRAGMTICA:La evolucin de las intenciones comunicativas, llamadas tambin funcionespragmticas tambin van complejizandose a medida que crece el nio , siendoen forma cronolgica desarrollandose las funciones instrumental, reguladora einteractiva del lenguaje

Objetivos: Usar el lenguaje funcionalmente Utilizar el lenguaje en sus diversas funciones Emplear el lenguaje verbal y extraverbal adecuadamente

Fortalecer la vertiente comunicativa del lenguajeActividades:

Tareas de identificacin/emisin de rdenes Tareas de identificacin/emisin de mensajes Tareas de reconocimiento/expresin de sentimientos,deseos,

opiniones, etc. Descripcin de hechos, personas, acontecimientos, etc.


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Tareas de suposicin de narracin y conclusiones ante hechosdeterminados

Tareas en que los nios deban demandar informacin, solicitar laatencin de otro, ruegos, juegos de roles, etc.

EVALUACIN DE LA ALIMENTACIN

Fisiologa de la deglucin:Los procesos de fonoarticulacin y deglucin son dinmicos y dependientes devarios factores, dentro de ellos, la integridad del SNC, de las estructurasorofaringolarngeas en ellas envueltas, la necesidad es un estado mental

conservado, aparte de la voluntad y motivacin para la alimentacin y lafonacin.La deglucin envuelve un complejo grupo de estructuras interdependientes,conectadas a un mecanismo neural, siendo un proceso dinmico de cortaduracin y tiene la funcin de satisfacer los requisitos nutricionales.Normalmente se traga entre 600 a 800 veces al da, aparte de satisfacer lasnecesidades nutricionales, tiene la funcin de eliminar la saliva y mucus nasal,tiene bsicamente un control del tronco cerebral.Se han distinguido didcticamente 3 fases en el proceso de deglucin: oral,farngea y esofgica.La fase oral tiene una actividad refleja inicial (secrecin de saliva), un carcteremocional (seleccin de alimentos y placer de comer), una actividad motoravoluntaria con control cortical y tiene a su vez dos fases: preparatoria y oral.El mecanismo fisiolgico del proceso de deglucin se inicia en la fasepreparatoria, que se inicia a su vez, en el momento en que el alimento escolocado en la boca, desde la captura del alimento por la oclusin de los labioshasta el movimiento de la lengua necesario para la centralizacin del bolo.Para los alimentos slidos que exigen masticacin, esa fase envuelvemovimientos rotatorios y laterales de la mandbula y de la lengua en forma queel alimento sea mezclado con la saliva transformndose en un alimentosemiespeso, ocurre tambin un descenso del velo del paladar casi en contactocon la base lingual que se eleva para evitar el pase de alimentos a nasofaringe.La fase oral ocurre al poner el bolo alimenticio en la porcin central de la

lengua, el acoplamiento de la punta y laterales de la lengua en el rebordealveolar y el consecuente movimiento nteroposterior de la lengua dirigiendo elalimento para atrs, generando una presin negativa en la boca y la propulsindel bolo para la faringe. Por el movimiento ondulatorio de la lengua, el boloalcanza los arcos palatinos y la fase farngea es desencadenada por medio delreflejo de deglucin la fuerza ejecutora de la lengua.La fase farngea tiene un control reflejo y del centro respiratorio, es involuntariay dura alrededor de 1 a 2 segundos. Durante esta fase el reflejo de deglucines responsable de la elevacin de la laringe y cierre gltico as como un


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estrechamiento velofarngeo, el cual previene el reflejo nasal, tambin la basede la lengua provee una proteccin adicional, ocurriendo en este momento unparo respiratorio para proteger las vas areas. Con la penetracin del alimentoen la faringe, ocurre el peristaltismo farngeo responsable de la movilizacin delbolo para su interior, comenzando entonces la siguiente fase con la apreturadel esfnter esofgico superior.

La fase esofgica es tambin involuntaria, dura de 8 a 20 segundos, comienzacon la apertura del esfnter esofgico superior siendo el alimento trasladado alesfago , que es descendido por el mismo por medio de los movimientosperistlticos del esfago hasta la apertura del esfnter esofgico inferior paraque el alimento llegue al estmago.En el desarrollo normal el nio comienza temprano el uso de la cuchara con lossemislidos y el vaso para los lquidos, empieza a ingerir alimentos slidoshacia los 7 meses, mastica entre 8 y 12 meses, y a los 24 meses sumasticacin ya es rotatoria.La disfagia es el trastorno de la deglucin que puede repercutir en el organismoprovocando una deficiencia nutricional y todas las consecuencias que ellaimplica.

Existen diversas causas sistmicas de disfagia: Tiroides aumentado detamao, Osteoartritis, infecciones, enfermedades neuromusculares, hbitostxicos, medicamentos, tumoraciones , afecciones del esfago, otrasenfermedades como el Retraso mental, el Autismo, etc.Independientemente de la causa de la disfagia, encontramos en las diferentesfases del proceso de deglucin, diversa sintomatologa , manifestndose portos, abundante sialorrea, prdida de peso, cambio de hbitos dietticos,infecciones respiratorias altas y bajas recurrentes, sensacin de alimentosestacionados en faringe o esfago, regurgitacin de alimentos y alteracionesdel habla.En la fase oral encontramos:

Cierre de labios insuficiente Hipertona o hipotona facial Masticacin deficiente Disminucin de los movimientos mandibulares Insuficiencia velar Pobre funcin de las glndulas salivales Obstruccin nasal Anomalas estructurales de la boca (ejemplo: maloclusiones dentarias)

En la fase farngea puede presentarse: Insuficiencia de movilidad velar Dificultad en la elevacin de la laringe y cierre gltico ( por ejemplo,

por Parlisis larngea)

Parlisis farngea unilateral o bilateral Disminucin de los movimientos de la parte posterior de la lenguaEn la fase esofgica:

Hipertona o hipotona del esfnter superior del esfago Disminucin de los movimientos peristlticos del esfago Fstulas traqueoesofgicas Cuerpos extraos en esfago Estrechez esofgica Acalasia


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Traqueostomas

En el nio con alteraciones en el neurodesarrollo, especficamente en laParlisis cerebral encontramos frecuentemente alteraciones en laneuromotricidad de la alimentacin que repercuten en el desarrollo nutricional,

psicolgico, social y del lenguaje, por lo que es importante tener en cuenta esteaspecto en la atencin temprana de estos pacientes.Especficamente en esta entidad y dependiendo del tipo de afectacin quetenga, encontramos generalmente alguna de esta sintomatologa:

No succin ni deglucin (en el neonato, por lo que requierealimentacin por sonda nasogstrica, por ejemplo)

Inicio tardo en la alimentacin Patrn postural de la madre y el nio durante la alimentacin

inadecuado Dificultad en la coordinacin de la succin y masticacin con la

deglucin y respiracin Deglucin atpica ( interposicin anterior de la lengua en la deglucin) Funcionalidad de labios y lengua restringida Tcnicas y dinmica de alimentacin inadecuadas (uso prolongado del

bibern, no uso de cuchara, no introduccin de alimentos semislidos yslidos en la alimentacin, depositar alimentos dentro de la boca sinfavorecer movilidad de labios y lengua, etc.)

Derrame de alimentos de la boca Babeo

Evaluacin de la alimentacin:

En la atencin temprana, todos los nios deben ser evaluados previamente porel Pediatra para poder conocer la valoracin nutricional y descartar otrascausas generales o sistmicas que provoquen el trastorno de la alimentacin,as como para evaluar el proceso de la ablactacin , si es correcta o no.La evaluacin de la alimentacin debe realizarse en el horario de comida de losnios, para poder observar cmo se lleva a cabo este proceso, por lo que se ledice la madre previamente que traiga el almuerzo de su casa, as podemosprecisar tipo de alimentos que ingiere y la forma de presentacin de stos.En primer lugar debemos realizar un examen fsico de los rganos queparticipan en la deglucin: labios, boca, faringe, mandbula, maxilar superior,etc., luego el examen propiamente dicho del proceso de alimentacin parallegar finalmente al diagnstico del trastorno, puede encontrarse en un mismonio varios diagnsticos de los mencionados, por ejemplo, un nio con Parlisis

Cerebral de tipo cuadriparesia espstica, presenta: Patrn postural inadecuadodel nio y la madre durante la alimentacin, no control postural ni del tronco ,disfagia de la fase oral y tcnicas y dinmica de la alimentacin inadecuadasLa evaluacin tiene como objetivo principal definir si necesita o no tratamiento,precisar objetivos del tratamiento, definir tcnicas a aplicar y realizar elpronstico provisional. Deben realizarse evaluaciones continuadas paracambiar la estrategia de tratamiento segn el estado en que se encuentre elpaciente, normalmente cada 2 o 3 meses, se debe evaluar la alimentacin.


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A continuacin mostraremos el cuestionario de evaluacin de la alimentacin:

EVALUACIN DE LA ALIMENTACIN

FECHA:NOMBRE:

EDAD:DIAGNSTICO:VALORACIN NUTRICIONAL:

I.-EXAMEN FSICO RGANOS FONOARTICULATORIOS:

LABIOS:1.- Tono muscular:

a.- Normalb.- Hipotonac.- Hipertona

2.- Movimientos:a.- Normalesb.- Involuntarios

3.- Postura en reposo:a.- Oclusin bilabialb.- No oclusin bilabial

4.- Desviacin de la comisura labial:a.- Derechab.- Izquierda

5.- Anomalas estructurales:a.- Labio leporino : Operado No operadob.- Tumoracionesc.- Macrostomad.- Otras

LENGUA:

1.- Tono muscular:a.- Normalb.- Hipotona

c.- Hipertona2.- Movimientos:a.- Normalesb.- Involuntariosc.- Limitacin de movimientos: Verticales Laterales Protrusin

3.- Anomalas estructurales:a.- Frenillo sublingual


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b.- Macroglosiac.- Microglosiad.- Otras

MAXILARES :

Maxilar superior :

1.- Tono muscular del velo del paladar :a.- Normalb.- Hipertonac.- Hipotona

2.- Anomalas estructurales:a.- Fisura palatina : Operada No operada

Unilateral Bilateral Completa Incompletab.- Protrusin dental

c.- Fisura palatina submucosad.- Paladar ojivale.- Otras

3.- Movimientos del velo:a.- Normalb.- Involuntariosc.- Movilidad deficiente

Maxilar inferior:

1.- Anomalas estructurales:a.- Prognatismob.- Retrognatismo

2.- Movilidad:a.- Normalb.- Involuntariac.- Disfuncin articulacin ATM

Oclusin dental:1.- Normal

2.- Mordida abierta3.- Mordida cruzada4.- Ausencia incisivos molares

FARINGE:

1.- Movilidad:a.- Normalb.- Deficiente


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2.- Anomalas estructurales:a.- Amgdalas hipertrficasb.- Alteraciones pilares del veloc.- Otras

REFLEJOS ORALES:

1.- Bsqueda Presente Ausente2.- Succin Presente Ausente3.- Deglucin Presente Ausente4.- Nusea Presente Ausente

II .- EVALUACIN DE LA ALIMENTACIN

1.- POSTURA DE LA MADRE Y EL NIO

a.- Correctab.- Incorrecta

2.- CONTROL POSTURAL Y CEFLICO

a.- Normalb.- Deficiente

3.- FASE ORAL DE LA DEGLUCIN:

a.- Coordinacin succin-deglucin: Normal Deficienteb.- Coordinacin masticacin-deglucin: Normal Deficientec.- Control de la mandbula:

NormalExagerados movimientos durante la alimentacinDificultades en alimentos: lquidos semislidos slidosNo control de mandbula

d.- Control de labios:NormalCierre de labios para mantener lquidos o slidos en la boca: S NoUso de labios para retirar alimento de la cuchara Si NoBabeo S No

e.- Control de la lengua:Normal

Empuja alimentos hacia fuera de la boca: S NoMoviliza alimentos dentro de la boca: S NoInterposicin de la lengua durante deglucin (Deglucin atpica) S No

f.- Velo del paladar:a.-Normalb.-Pase de alimentos a Hipofaringe

4.- FASE FARNGEA DE LA DEGLUCIN:


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a.- Normalb.- Deficiente

5.- FASE ESOFGICA DE LA DEGLUCIN:

a.-Normalb.-Deficiente

III.- RESPIRACIN

a.- Nasalb.- Bucalc.- Incoordinacin con la succin Si Nod.- Incoordinacin con la deglucin S No

IV .- SENSIBILIDAD DE LOS ALIMENTOS EN LA BOCA:

a.- Normalb.- Hipersensibilidad de acuerdo a :

Consistencia y textura de los alimentosTemperatura

DIAGNSTICOS DE TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIN

1.- Patrn postural anormal del nio y madre durante la alimentacin2.- No control ceflico ni del tronco3.- Disfagia de la fase oral de la deglucin:

a.- Incoordinacin succin-deglucinb.- Incoordinacin masticacin-deglucinc.- Funcionalidad de labios restringidad.- Motricidad reducida de la lenguae.- Disfuncin mandibular

4.- Disfagia de la fase farngea de la deglucin5.- Disfagia de la fase esofgica de la deglucin.6.- Tcnicas y dinmica de la alimentacin inadecuadas.

En el diagnstico de patrn postural anormal del nio y madre durante laalimentacin se observan posturas frecuentemente en extensin, mal controlde la cabeza y de otras partes del cuerpo, dar el alimento de pie, dificultadespara alimentar al nio ya que la madre se cansa durante la alimentacin

porque lo tiene que cargar en posturas no correctas ni apropiadas, etc.El diagnstico de tcnicas y dinmica de la alimentacin inadecuadas, nosreferimos a que se usan tcnicas inadecuadas en la alimentacin, por ejemplo,depositan el alimento en la boca o contra el paladar sin favorecer lafuncionalidad de labios, lengua y maxilar en este proceso, uso de utensiliosinadecuados (cubiertos muy grandes, no uso de vaso o uso prolongado delbibern), no uso adecuado de alimentos slidos en el momento oportuno, darde comer muy rpido, etc.


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Aunque no es precisamente la evaluacin de la alimentacin, siempre se debeevaluar tambin la respiracin.

TERAPIA DE ALIMENTACIN

El tratamiento de la alimentacin es importante, ya que con l se ejercitan una

serie de movimientos de la zona oral relacionados con el habla, como son lamovilidad de la lengua y mandbula, la coordinacin de sus movimientos con larespiracin, etc. Es una de las reas del tratamiento en atencin temprana quepuede iniciarse ya en el primer mes de vidaLos objetivos del tratamiento de la alimentacin son los siguientes:

Desarrollar las praxias de la zona oral Favorecer la autonoma personal Participacin de la familia en el tratamiento Mejorar el estado nutricional del paciente

Queremos hacer algunas consideraciones generales antes de comenzar por laterapia propiamente dicha, que va a estar en relacin con la evaluacin de la

alimentacin realizada.-- La alimentacin con cuchara se considera normal cuando el nio abre laboca aplanando la lengua y mantenindola as hasta que la cuchara entre encontacto con ella, no muerde la cuchara, aprieta los labios sobre la cucharapara coger su contenido, mientras se saca la cuchara de la boca.-- Para beber del vaso, se debe colocar el borde del mismo en contacto con ellabio inferior, se inclina para que el lquido se acerque al borde del vaso, el nioadelanta la cabeza y labios para que stos entren en contacto con el lquido, secomienza entonces a aspirar el lquido.-- Durante la succin normal la mandbula es flexible, la parte anterior de lalengua oprime y desplaza el lquido hacia el paladar, los labios estn colocadosalrededor del objeto formando una barrera, con lo que se impide que entre aireen el momento de la succin, los maseteros intervienen elevando la mandbula,la parte anterior de la lengua se desplaza hacia arriba entrando en contacto conel paladar blando, en ese momento se cierra la nasofaringe, cuando haysuficiente lquido dentro de la boca, se produce el paro de la respiracin y sedesencadena la deglucin.El uso del bibern prolongado es perjudicial ya que se prolonga el movimientolingual nteroposterior para aspirar el lquido, (forma primaria de deglucininfantil), permaneciendo entonces la llamada deglucin atpica (donde hay unainterposicin de la punta lingual en la zona anterior en el momento de ladeglucin y no en la posicin correcta, esto tambin puede provocar unamaloclusin dentaria por la presin de la lengua al deglutir, sobre los dientes),

adems no favorece la masticacin de slidos.El babeo es normal en el primer ao de vida, ocasional en el segundo y rarodespus de esa edad, las causas que lo producen son: factores de motricidady ortodncicos. Dentro de los factores de motricidad se encuentran:

Apertura exagerada de la boca Protrusin importante de la lengua Elevacin del suelo de la boca No cierre bucal al tragar Ineficaz movimiento lingual para deglutir


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Inclinacin de la cabeza hacia adelante.

Los factores ortodncicos que se mencionan como causa de babeo son lasmaloclusiones, retrognatismo y prognatismo.Existen otras causas como la obstruccin nasal mantenida (adenoiditis crnica)y las infecciones respiratorias altas.

La terapia de alimentacin debe ser aplicada por el Logopeda o el TerapeutaOcupacional, con una participacin muy activa de la madre o persona queatiende la alimentacin del nio, se deben citar a sesiones de terapia dealimentacin una o dos veces por semana, las primeras sesiones serndedicadas al juego o a desarrollar actividades sencillas y agradables para elpaciente, hasta que se consiga introducirlo en actividades ms complejas, lassesiones sern breves y se llevaran a cabo fuera de las comidasEl hecho de que se enumeren diferentes apartados del tratamiento no implicanecesariamente que se realicen en ese orden preestablecido o por separado,sino que depender de las necesidades del paciente.Tratamiento de la zona oral:

Se incluyen aqu una serie de mtodos para mejorar la movilidad, sensibilidad yfuncionalidad de las mejillas, boca, labios y lengua a travs de ejerciciosaislados y otros ligados a funciones que implican coordinacin, como lasuccin, el reflejo de morder, el reflejo de nusea y la deglucin correcta:

Tcnicas para favorecer la succin Tcnicas para favorecer el cierre y control de labios Tcnicas para inhibir la protrusin lingual Tcnicas para el tratamiento de la deglucin atpica Tcnicas para inhibir el reflejo de nusea y el de mordida Ejercicios para mejorar los movimientos de la lengua, las mejillas, la

mandbula y los labios Tcnicas para mejorar la sensibilidad de las encas Tcnicas para el control del babeo

Veremos algunos ejemplos de cada una de ellas. Favorecemos la succinmediante ejercicios de sorber de un vaso, trago a trago ; ejercer presin con eldedo pulgar e ndice , uno a cada lado del labio y realizar movimientos deestiramiento y relajacin cuando el labio superior es corto o apenas se mueve;lograr sorber el lquido por medio de un absorbente (a los 4 aos), etc.Para los labios se pueden hacer ejercicios pasivos y activos de los mismos, conla mandbula parcialmente abierta y los labios relajados, colocar el dedo ndicesobre el labio superior y presionar con fuerza, esto favorece el cierre de labios,reduce el babeo y facilita el cierre de la boca.

Para inhibir la protrusin lingual se debe evitar el uso del bibern, ejercerpresin bajo la boca, con el dedo ndice, dar masajes en los msculos de labase de la mandbula en un movimiento anteroposterior en direccin al cuello yejerciendo un presin firme. Se deben hacer diferentes ejercicios con lasmejillas, lengua, mandbula y labios tanto pasivos como activos, como porejemplo , los de soplo.Se buscar la posicin en la que el nio pequeo est a la vez relajado y biencontrolado por el examinador, aunque ste permanezca sentado en una silla o


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en el suelo, pero que est cmodo. El examinador debe poder controlar bien lacabeza, el eje del cuerpo del nio y los miembros inferiores.Se debe hacer una educacin teraputica de la masticacin, pero primero hayque reducir la protrusin de la lengua (ejercer presin con uno de los dedos o elpulgar bajo el suelo de la boca por detrs de la mandbula, hacia arriba yadelante, esto provoca retraccin lingual y cierre de labios), invitar a masticar

con los dos lados, a que pase los alimentos de un lado a otro de la boca, adespegarlos del paladar y despus a masticarlos y tragarlos sin ayuda.Para el babeo se debe hacer una educacin teraputica de la masticacin, decoger los alimentos de la cuchara o de absorber los lquidos del borde del vaso,ejercicios para un buen control de labios (esto es difcil en menores de 3 aos),tambin realizando un control de mandbula adecuadamente se puededisminuir el babeo y ayudar en la alimentacin (aplicar el dedo medioinmediatamente detrs de la parte sea del mentn del nio, el dedo ndicecolocarlo inmediatamente por debajo del labio inferior, el dedo pulgar al lado dela cabeza, a la altura del ojo del nio, el propsito del dedo del medio esmantener la mandbula cerrada, ayudando a evitar que la lengua empuje elalimento hacia fuera)

Para mejorar la sensibilidad se debe iniciar un programa destinado a aumentarla cantidad de estimulacin tctil tolerada por el nio, se debe empezar por lasreas mejor toleradas por el nio, usar una presin firme y profunda en lugar deestimulacin tctil suave, e ir poco a poco llegar a la estimulacin dentro de laboca.Se debe entrenar al nio al uso del vaso para beber lquidos, a usar sus labiospara retirar el alimento de la cucharaBIBLIOGRAFA1.-Colectivo de autores: Eficacia de una intervencin temprana en los casos dealto riesgo. Coleccin rehabilitacin. Editorial Inserso, Madrid, 19872.- Dale P.- El desarrollo del lenguaje. Editorial Masson, 19923.- Narbona Juan, Chevrie-Muller.: El lenguaje del nio. Desarrollo normal,evaluacin y trastornos Editorial Masson, Barcelona, 20004.- Lpez B. M.: El lenguaje del nio. Editorial Ciencia y Tcnica, InstitutoCubano del Libro, 19985.- Hurtado M. F.: Estimulacin temprana y Sndrome de Down. EditorialPromolibro, Valencia, 19936.- Castroviejo P.: Plasticidad cerebral. Rev. Neurol (Barc) 1996, 24 (135):1361-13667.- Castao J.: Plasticidad neuronal y bases cientficas de laneurorehabilitacin. Rev. Neurol 2002; 34 (Supl. 1) S130-1358.- Gallego J.: La atencin temprana . En: Manual del logopeda escolar. Unenfoque prctico. Mlaga, Aljibe, 1993

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