Retos del sistema de salud mexicano y opciones de reforma · PDF filePwC Retos del sistema de...

Miguel A. González Block y José Alarcón con la colaboración de Ignacio García-Tellez

Julio de 2013

Retos del sistema de salud mexicano y opciones de reforma

PwC

Retos del sistema de salud mexicano y opciones de reforma

1.  ¿Cómo estamos? A.  El reto de las enfermedades crónicas B.  Estructura y financiamiento del sistema de salud

2.  ¿Qué hay que hacer?

3.  Opciones de reforma

PwC

Introducción

Las condiciones demográficas, laborales y de salud de los mexicanos han cambiado radicalmente desde que se establecieron las instituciones públicas que conforman hoy el sistema nacional de salud. Esta presentación identifica el peso de las enfermedades crónicas en la salud de los mexicanos y sus consecuencias en la transformación de la demanda de servicios de salud. Se analizan los retos para la cobertura efectiva de intervenciones costo-efectivas y la capacidad del sistema nacional de salud para entregarlas. Considerando la falta de alineamiento entre los derechos constitucionales a la salud, la organización de las instituciones de servicio y la demanda real de servicios -así como los costos que ello implica-, se presentan opciones de reforma tendientes hacia el "paradigma emergente" que caracteriza a los sistemas de salud de los países de la OECD.

3 Julio 2013

PwC

Principio del Paradigma Emergente

•  El Estado regula y apoya al sistema de salud para maximizar la salud y la satisfacción de la población.

•  El Estado procura lograr los objetivos intermedios de ü  Equidad ü  Contención de costo ü  Eficiencia ü  Calidad ü  Elección.

.

4

*Londoño JL y Frenk J, Pluralismo Estructurado: Hacia un Modelo Innovador para la Reforma de los Sistemas de Salud en América Latina, 1997 Martínez, Aguilera, Chernichovsky. Reform of Mexican Health Care System. Guilford Glazer School of Business, Ben Gurion University of the Negev, April 2009. Chernichovsky, D. “Pluralism, Choice, and the Sate in the Emerging Paradigm in Health Systems.” The Milbank Quarterly. 2002. Vol. 80, no. 1:5-40.

PwC

1. ¿Cómo estamos? A. El reto de las enfermedades crónicas

PwC

1990

Las enfermedades crónicas son ya predominantes en México

6

Distribución del peso de la enfermedad (AVISA) según diagnósticos mayores. México, 1990 y 2010*

* Institue for Health Metrics and Evaluation. Global Burden of Disease Study. Washington, IHME, 2012.

Crónicas 48% 59%

Infecciosas 38% 28%

Lesiones 14% 13%

AVISA por Dx

1990 2010

A Fib Fibrilación atrial IHD Enfermedad isquémica del corazón CKD Enfermedad crónica del riñón CMP Cardiomiopatía COPD Enfermedad obstructiva crónica HTN Hipertensión LRI Infecciones respiratorias bajas MDD Desorden depresivo mayor PUD Úlcera péptica PEM Desnutrición protéico calórica

PwC

1990

Las enfermedades crónicas son ya predominantes en México

7

Distribución del peso de la enfermedad (AVISA) según diagnósticos mayores. México, 1990 y 2010*

* Institue for Health Metrics and Evaluation. Global Burden of Disease Study. Washington, IHME, 2012.

Crónicas 48% 59%

Infecciosas 38% 28%

Lesiones 14% 13%

AVISA por Dx

1990 2010

A Fib Fibrilación atrial IHD Enfermedad isquémica del corazón CKD Enfermedad crónica del riñón CMP Cardiomiopatía COPD Enfermedad obstructiva crónica HTN Hipertensión LRI Infecciones respiratorias bajas MDD Desorden depresivo mayor PUD Úlcera péptica PEM Desnutrición protéico calórica

2010

PwC

Las enfermedades crónicas transformaron la demanda de servicios de salud en los últimos 25 años

Evolución de la demanda de servicios médicos del IMSS según grupo de edad, 1986 a 2011. 1986=1

IMSS, Informe al Ejecutivo Federal y al Congreso de la Unión sobre la situación financiera y los riesgos del Instituto Mexicano del Seguro Social 2011-2012.

CONSULTA EXTERNA HOSPITALIZACIÓN

PwC

La cobertura efectiva de enfermos crónicos con intervenciones de probada eficacia es baja

•  Población estimada con DM2: hasta 10 millones (2012) 1

•  Población diagnosticada con DM2: 6.4 millones, 9.2% de los adultos (2012) 2

•  Diabéticos que cumplen con consultas médicas periódicas: 63.2% 2

•  Sin embargo, los outputs de las consultas son bajos:

1) Federación Mexicana de Diabetes. 2) INSP. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012.

Colesterol y triglicéridos para prevenir insuficiencia cardiaca 70.6

Presión arterial al menos una vez al mes 44.1

Examen de orina para detectar insuficiencia renal 39.3

Glucosa en sangre para controlar la diabetes 21.7

Revisión de pies para evitar amputación 14.7

Oftalmología para evitar pérdida visual 8.6

Hemoglobina glucosilada para detectar riesgo de complicaciones 7.7

Indicación del plan de alimentación y ejercicio 6.8

22.4

55.9

60.7

78.3

85.3

91.4

92.3

93.2

Pruebas o indicaciones aplicados a diabéticos, de acuerdo a las normas (%) 2

SI NO

PwC

El control efectivo de las enfermedades crónicas está en aumento, pero a una velocidad lenta

INSP, Diabetes en adultos: urgente mejorar la atención y el control. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012. Evidencia para la política pública en salud. INSP, 2012.

Cumplimiento de trece indicadores de proceso de la atención de la población diabética, según proveedor de servicios

México, ENSANUT 2000-2012

% q

ue c

umpl

en la

nor

ma

14.8 14.7

26.2

16.7

24.7 24.7

28.0

21.0

31.9

29.1

35.9

24.6

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Global Seguro Popular* Seguridad Social Privado

2000 2006 2012

Nacional Secretaría de Salud

PwC

La cobertura efectiva de la DM varía mucho entre unidades médicas de una misma institución

1) Pérez-Cuevas R et al. BMC Medical Informatics and Decision Making 2012; 12:50, Junio 6, 2012.

Variación extrema de outputs y outcomes de la atención de DM en cuatro unidades médicas familiares (UMF) del IMSS, DF 2009 1

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Control de hipertensión

Bajaron ≤5% de peso en último año

Control de glucosa

Consejería nutricional

Medición de hemoglobina glicosilada

Medicamentación para bajar la glucosa

Referencia oftalmológica

Revisión de pies

Hipertensos recibieron tratamiento

Tamizaje de dislipidemia

UMF más alta

UMF más baja

% de logro de metas de acuerdo a las normas

Out

puts

O

utco

mes

PwC

Hay un fuerte decaimiento de la eficiencia en el tamizaje de CaMa

100%

37.1%

13.6%

26.9%

4.3% 0.6% 0.1% 3.1% 1.8%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Cob

ertu

ra d

e m

ujer

es 4

0-69

año

s

Decaimiento de la eficiencia del tamizaje de cáncer de mama en mujeres de 40 a 69 años responsabilidad de la Secretaría de Salud, México, SICAM 2011

PwC

1. ¿Cómo estamos? B. Estructura y financiamiento del sistema

de salud

PwC

Las funciones del sistema de salud deben estar alineadas hacia el logro de sus objetivos

Rectoría

Recursos

Recaudación de Fondos

Pago

Respuesta al Consumidor

Buena Salud

Agregación de Fondos Financiamiento Protección Financiera

Modificado de OMS, Informe Mundial de la Salud 2000

Funciones Objetivos

Provisión de Servicios

Articulación

Funciones y objetivos del sistema de salud

PwC

Hogares empresas gobierno

PAGADOR

Las instituciones de salud están alineadas hacia objetivos de gobierno y no hacia las necesidades de la población

Sistema de salud de acuerdo a los principios político-institucionales

Secretaría de Salud ISSSTE

Artículo 4º Artículo 123 A Artículo 5º

Seguros privados

Secretarías estatales REPSS

Servicios Estatales de Salud

Unidades Médicas de

Alta Especialidad

Redes propias

Unidades privadas

Redes propias

Fuerzas armadas

Redes propias

ARTICULADOR PRESTADOR

Reversión de cuotas

Unidades propias o

contratadas

Artículo 123 B

IMSS Oportunidades

Modificado de INSP, ENSANUT 2012 y CONEVAL, Informe de evaluación de la política de desarrollo social en México, 2012

Delegaciones

PEA informal, empleados por su cuenta y desempleados.

Afiliados SP 48%

PEA formal asalariada privada

49%

Libre demanda; asegurados

privados 10%

COBERTURA FORMAL

PEA formal asalariada pública

11% 1% 129%

COBERTURA PERCIBIDA

SP 37 % 0.4% Nula 25% 31% 5.6% 0.3% 99%

DEMANDA 1er NIVEL

SSA 28% 39% 24% 5% ?% IMSS Op 1% 97%

IMSS

•  Hospitales Federales •  Centros Nacionales •  Institutos Nacionales

de Salud

Delegaciones Direcciones generales Empresas

PwC

No hay un alineamiento entre la afiliación y la utilización de servicios médicos

AFI

LIA

CIÓ

N

Demanda de atención según institución de afiliación y de atención. ENSANUT 2012

ATENCIÓN HOSPITALARIA

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Seguro Popular IMSS

ISSSTE/ISSSTE Estatal PEMEX, Sedena, Semar

Seguro privado

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Seguro Popular IMSS

ISSSTE/ISSSTE Estatal PEMEX, Sedena, Marina

Seguro privado

ATENCIÓN AMBULATORIA

% de consultas recibidas por los afiliados

% de egresos hospitalarios de los afiliados

Misma institución

Otra institución pública

Privado

PwC

La alta rotación de la PEA entre sectores de la economía obliga a cambiar a los prestadores de salud

*Encuesta Nacional de Ocupación y Empleo 2005 y 2006 y procesamiento a partir de S Levy-Algazi, ¿Universalización de la salud o de la seguridad social? Gaceta Médica de México, 147. No. 6 455-468, 2011. **FA Villagómez Amezcua, La reforma al sistema de pensiones del IMSS: una revisión de los acances y pendientes. En O Santín Quiroz y B Aleman Castilla, Seguridad social sustentable. Evaluacióln de reformas recientes a sistemas de pensiones en Méixoc y América Latina. Toluca, Colleción Mayor, 2009 (Ed) Francisco González Almaraz, Asociación Mexicana de Administradoras de Fondos para el Retiro (Amafore),. La Jornada, 2007

Cambio en la PEA y en la afiliación de la PEA a la seguridad social entre 2005 y 2006*

Asalariados Empleados por su cuenta e informales

•  14% de los registros del Padrón General de Salud tienen doble afiliación

•  De 37.8 millones de cuentas de ahorro para el retiro que operan las Afore en 2007, sólo están activas 15 millones (40%) **

Se mantienen Se mantienen

19% 9%

59% 29%

81% 91%

Sin seguridad social

13% Cambian

Con seguridad social

PwC

Los proveedores públicos no compiten con los privados en los tiempos de espera

18

107

120

25

30

15

15

5

5

30

60

10

10

0 20 40 60 80 100 120 140

Seguridad social

Secretaría de Salud

Médico de farmacia

Médico privado

Minutos

Tiempo de espera para recibir consulta externa, según proveedor. México, ENSANUT 2012

Mediana

25% esperaron hasta

25% esperaron al menos

PwC ASIGNACIÓN

Flujos financieros entre fuentes, pagadores y proveedores del sistema de salud en México, según <po y ramo

Ramo 12 (Administración)

IMSS-‐Oportunidades

Proveedor

Fondo/ Pagador

Contribuciones voluntarias

FASSA Ramo 33 (Coordinación fiscal)


ISSSTE estatales

Ramo 19 (Seguridad Social)

Fuente/ Fondo

Pago de bolsillo Reembolsos Contratos y

convenios

Contribuciones obligatorias

Gobierno federal

Gobiernos estatales

CNPSS (Seguro Popular)

La red financiera del sistema de salud es muy compleja

RECAUDACIÓN

REPSS

Secretaria Federal de Salud

Hogares

Seguros privados

Privados o propios

ISSSTE

IMSS


Hospitales federales

Empresas

Primas

Empleados

PwC

La complejidad del flujo financiero implica un alto costo público y social •  Las instituciones públicas gastan el

triple en administración que el promedio de la OECD -  Se gastó hasta 12% del total del

gasto en salud en 2008 -  0.7% del PIB -  Contra 3% del gasto en promedio

en la OECD

•  Los hogares aportan 49% del financiamiento del sistema de salud mediante gasto de bolsillo -  Es la cifra más alta entre los países

de la OECD ◦  El promedio es de 19.5%

-  Expone a las familias a la pérdida de patrimonio y a barreras al acceso

-  Incentiva la mala práctica médica

OECD Health Data 2010. http://stats.oecd.org/Index.aspx?DatasetCode=SHA Gurría A, México y los indicadores de salud de la OECD. México DF, UNAM, Los retos de la salud en México, 2011.

Servicios)Estatales)de)Salud)

Hospitales)federales)

IMSS5Oportunidades)

)Secretaria)Federal)de)

Salud))

ISSSTE)estatales)

Empleados) Hogares)Empresas)

Seguros)privados)

)))))

IMSS)))))))

)))))

ISSSTE)))))))

Privados)o)propios)

Gobierno)federal)

Gobiernos)estatales)

)

)CNPSS))(Seguro)Popular))

)

)))

REPSS))

)))

PwC

No hay comparación entre el costo de las enfermedades crónicas y los recursos disponibles para la prevención

•  Costos de la DM (2000) 1

Ø  médicos: 0.34% del PIB

Ø  sociales: 2.26% del PIB

Ø  total: 2.6% del PIB §  NB: costos estimados en un escenario de prevalencia de 4.1%

•  Para 2010, sólo la DM e HTA costaron al IMSS 0.30% del PIB2

1. Arredondo A y E de Icaza. Financial requirements for the treatment of diabetes in Latin America: implications for the health system and for patients in Mexico. Diabetologia (2009) 52:1693–1697. 2. IMSS, Informe al Ejecutivo Federal y al Congreso de la Unión sobre la situación financiera y los riesgos del Instituto Mexicano del Seguro Social 2011-2012. 3. Secretaría de Salud. Boletín de Información Estadística. Número 31, Vol IV. Recursos financieros.

•  En contraste, para 2011, el gasto total en programas de salud pública ascendió a solo 0.2% del PIB3 Ø  Enfermedades crónico degenerativas, cardiovasculares, hipertensión arterial y

diabetes $663 millones

Ø  Cáncer de mama $38.5 millones

Ø  VIH-SIDA $62.6 millones

PwC

Las instituciones públicas encaran un déficit financiero ante la presión de la enfermedad crónica y su descontrol

Mill

ones

de

peso

s

Presupuesto 2012 y proyecciones 2013-2050 del déficit del Seguro de Enfermedades y Maternidad (millones de pesos)

•  El déficit del gasto en salud del IMSS en 2012 equivale a − 0.36% del PIB − 23.5% de su gasto

en salud − 33% del salario base

de cotización

IMSS, Informe al Ejecutivo Federal y al Congreso de la Unión sobre la situación financiera y los riesgos del Instituto Mexicano del Seguro Social 2011-2012. IMSS, Coordinación de Contabilidad y Trámite de Erogaciones, Estado de Ingresos y Gastos por Ramo de Seguro 2012

0

50000

100000

150000

200000

250000

2012

20

13

2014

20

15

2016

20

20

2025

20

30

2035

20

40

2045

20

50

Pensionados

Asegurados

Total

PwC

Los outputs no incrementan e incluso se mantienen al mismo nivel, mientras que la eficiencia baja

Evolución de los egresos hospitalarios, de las consultas familiares y del gasto corriente en salud del IMSS, 2000-2009

IMSS, Coordinación de Contabilidad y Trámite de Erogaciones, Estado de Ingresos y Gastos por Ramo de Seguro 2012

0

50

100

150

200

250

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Gasto X $10 millones (constantes 2012)

Egresos x 1000 derechohabientes

Consultas de especialidad X 100 derechohabientes

Consultas MF X 10 derechohabientes

PwC

Las enfermedades crónicas llevarán al IMSS a una crisis, de no transformarse el sistema de salud

Proyecciones de costos totales de las principales enfermedades crónicas* en el IMSS. 2011-2050

Escenario base: reducción de costos mediante la mejora tecnológica

Escenario inercial: se mantiene la situación actual

Mill

ones

de

peso

s

IMSS, Informe al Ejecutivo Federal y al Congreso de la Unión Op. Cit

X 1.7

X 7

*Diabetes, hipertensión, insuficiencia renal, cáncer de útero, cáncer de mama y VIH-SIDA

PwC

Los cambios en el financiamiento en salud entre 2001 y 2010 contribuyeron a cerrar la brecha del gasto entre asegurados y no asegurados

POR LO TANTO

•  Se puede ahora considerar la oferta cruzada de servicios de salud entre instituciones, sin la amenaza de una descapitalización de la seguridad social

25

POBLACIÓN GASTO PÚBLICO EN SALUD 2001 2010 Cambio

Todos % PIB 2.9 3.2 10%

No asegurados Per cápita USD PPP 180 385 114%

% PIB 0.9 1.4 56%

Asegurados Per cápita USD PPP 389 574 48%

% PIB 2 1.8 -10%

Razón del gasto público per cápita no asegurados/ asegurados 0.46 0.67 45%

PwC

2. ¿Qué hay que hacer? A. Tendencias de reforma del sistema

nacional de salud

PwC

Necesidad de “transformar” sobre una base sólida de “mejora continua” establecida por el Seguro Popular y los avances de la integración funcional del sector salud

Cam

bio

• Seguro Popular • Ciudadanía en el acceso a servicios de salud

• Protección contra riesgos sanitarios, financieros y de calidad

• Alcance gradual de 100% de cobertura

• Avances en la integración funcional

Mejora continua

Transformación

Mejora continua

Transformación

EPN 2012-2018 • Pacto por México • Seguridad Social Universal

• Ley de Asociaciones Público Privadas

• Innovación en salud • Fortalecimiento de infraestructura (26 hospitales)

Servicios de Salud Universales

Etapas del cambio

Reformas iniciales a los sistemas de salud en el mundo

1980 1990 2000 2020 2010

Hacia la Universalidad de los Servicios de Salud en México

27

PwC

Lic. Enrique Peña Nieto definió los ejes de la Política Nacional de Salud

28

GOBIERNO § Calidad

§  Evaluación

CONVERGENCIA • Estándares uniformes • Compras consolidadas • Infraestructura compartida

PORTABILIDAD

Pacto por México

•  Seguridad social universal

•  Integración funcional del sistema de salud

Acceso efectivo Calidad en el servicio Prevención

PwC

Transición del sistema nacional de salud Fondos federales

Servicios federales

Servicios estatales

IMSS Oportunidades

IMSS ISSSTE

Servicios privados

Fondos federales

SP Gasto Catastrófico

SP CAUSES

Servicios federales

Servicios estatales

IMSS Oportunidades

IMSS ISSSTE

Servicios privados

Fondo único federal Fondos complementarios

Servicios federales

Servicios estatales

IMSS Oportunidades

IMSS ISSSTE

Servicios privados

SE VEÍA

SE VE

¿SE VERÁ?

Fondos contributivos Fondos de hogares

Fondos contributivos Fondos de hogares

Modificado de SSa, Evaluación y estrategias de portabilidad y convergencia hacia la integración del Sistema Nacional de Salud. DGED, 2011

Agencias articuladoras

públicas

Agencia articuladoras

privadas

PwC

2. ¿Qué hay que hacer? B. Elementos del Paradigma Emergente

PwC

El paradigma emergente incluye la cobertura obligatoria universal de servicios básicos de salud y la organización y gestión de su consumo

Fondo único federal Fondos complementarios

Servicios federales

Servicios estatales

IMSS Oportunidades IMSS Servicios

privados

Martínez, Aguilera, Chernichovsky. Reform of Mexican Health Care System. Guilford Glazer School of Business, Ben Gurion University of the Negev, April 2009. Chernichovsky, D. “Pluralism, Choice, and the Sate in the Emerging Paradigm in Health Systems.” The Milbank Quarterly. 2002. Vol. 80, no. 1:5-40.


privadas


públicas

ISSSTE

PwC

La función de articulación como eje de la transformación para vincular a los actores del sistema de salud

“:..la función de articulación permite una conexión transparente entre los diversos componentes del proceso de financiamiento-prestación”*

32


Población Prestadores

Fondos

*Londoño JL y Frenk J, Pluralismo Estructurado: Hacia un Modelo Innovador para la Reforma de los Sistemas de Salud en América Latina, 1997

• Contratación de redes de proveedores

• Financiamiento basado en resultados

• Afiliación a paquete de servicios

• Elección del proveedor

• Gestión de la calidad

Autoridad de Salud

• Garantía de acceso a los Servicios de Salud Universales

• Apoyo a la certificación de proveedores

• Gestión del padrón de beneficiarios

• Asignación de fondos capitados

PwC

Las articuladoras pueden retener el riesgo asegurado o transferirlo hacia los proveedores de servicios de salud

33

Relación del proveedor con la

articuladora

Transferencia del riesgo

Mecanismo Grado de

transferencia del riesgo

Servicios de salud propios

Salario - Incentivos al desempeño +

Proveedores independientes

Pago por servicio - Cápita ++

Administradoras de redes de prestadores

Pago por servicio - Cápita ++

PwC

Criterios considerados en la política de cobertura universal

34

Costos directos: ¿qué proporción de los costos están cubiertos?

Población: ¿quién está cubierto?

Servicios: ¿Qué servicios están cubiertos?

Extender a población

no cubierta

Reducir gastos de

bolsillo

Incluir otros servicios

Fondos actualmente mancomunados

OMS, The world health report - Health systems financing: the path to universal coverage. Ginebra, OMS, 2010

PwC

Se haría obligatorio el seguro para un plan de intervenciones universales de salud, armonizándose con la seguridad social y los seguros privados

35

PLAN COMPLEMENTARIO OBLIGATORIO

•  Financiamiento acorde a obligaciones del Art. 123

•  Aporte de empresas y trabajadores mediante descuento a nómina progresivo, complementando el aporte gubernamental al paquete universal

•  Hace explícito el paquete actualmente provisto por instituciones de seguridad social y separa las intervenciones a complementar

PLAN VOLUNTARIO

•  Financiamiento voluntario por hogares y patrones acorde al Art. 5º.

•  Asegurado por aseguradoras privadas

•  Incluye intervenciones médicas y amenidades no aseguradas por los otros paquetes

•  Podría incluir suplementos a prestaciones obligatorias.

PLAN UNIVERSAL OBLIGATORIO

•  Financiamiento gubernamental fundamentado en Art. 4º

•  Aportes de acuerdo a población residente, ajustados por riesgo

•  Correspondería con CAUSES, Fondo de Gastos Catastróficos y Seguro Médico para una Nueva Generación

•  Sería recaudado mediante impuestos generales o también mediante un nuevo seguro recaudado por las instituciones de seguridad social

Plan universal

Martínez, Aguilera, Chernichovsky. Reform of Mexican Health Care System. Guilford Glazer Schoolo of Business, Ben Gurion University of the Negev, April 2009.

PwC

El diseño y monitoreo del financiamiento basado en resultados es clave en la articulación

36

Unidad de medición

•  Personal • Medicamentos •  Equipo •  Edificios

Población Pacientes individuales Proveedor o unidad

Impactos Outputs

Modalidad

•  Existente •  Existente en algunas

unidades •  Innovaciones posibles

Indicadores

Insumos Outcomes

•  Eventos •  Intervenciones •  Pruebas •  Procedimientos

•  Salario • Compra

•  Pago por evento • Capitación por población •  Pago por intervención

Pago por población cubierta

•  Pago por atención de calidad

•  Sobrevivencia • Nacimientos •  Peso mínimo •  Alivio del dolor o

de la discapacidad • Calidad de vida

• Gasto aceptable • Capacidades

•  Cobertura de intervenciones centinela

•  Adherencia a tratamientos

•  Control fisiológico

•  Reducción de gasto de bolsillo

•  Reducción de discapacidad

•  AVISAs ganados

Resultados

Pago

Musgrove P, Financial and Other Rewards for Good Performance or Results: A Guided Tour of Concepts and Terms and a Short Glossary. World Bank, 2011

PwC

2. ¿Qué hay que hacer? C. Alguna opciones de reforma

PwC

De Profecía a Realidad…. #1

Ramo 12 (Administración)




Secretaria Federal de

Salud

Contribuciones voluntarias

FASSA Ramo 33 (Coordinación fiscal)


ISSSTE estatales

Ramo 19 (Seguridad Social)

Empleados HogaresEmpresas

Seguros privados

Pago de bolsillo

Primas Reembolsos

IMSS ISSSTE

Privados o propios

Contratos y convenios


Gobierno federal

Gobiernos estatales


RECAUDACIÓN ASIGNACIÓN

REPSS

Articulador

Proveedor

Fuente/fondo

Regulador

Dotemos al Sistema Con portabilidad y convergencia

38 Página 38 Junio 12, 2013

PwC

Beneficios: •  Mejoraría la eficiencia de los seguros privados, con alternativas al producto de GMM •  Agregaría los pagos de gastos menores y mayores, incrementando la eficiencia •  Reduciría el gasto de bolsillo por intervenciones menores y medicamentos •  Incrementaría la cobertura efectiva de enfermedades crónicas, actualmente de sólo 36% en diabetes



ISSSTE estatales

Empleados Hogares Empresas

Seguros privados ISES

IMSS

REPSS

Privados o propios

Recaudación

ISSSTE

Gobierno federal

Gobiernos estatales




Pago

Agencias Articuladoras

privadas ArQculador

Proveedor

Fuente/fondo

Regulador

De Profecía a Realidad…. Agreguemos la capacidad de los seguros privados para fungir como articuladoras de Servicios de Salud

#2


PwC

A los beneficios de la Opción 1, se agregarían los siguientes •  Introduciría competencia al sector público, mejorando la eficiencia y la calidad •  Reduciría el gasto de administración, actualmente de 12% del gasto total •  Reduciría el doble pago contributivo y de bolsillo, incurrido en hasta 35% de las consultas •  Reduciría el gasto de bolsillo, actualmente de 48% del total del gasto •  Agregaría los pagos de bolsillo con las contribuciones obligatorias, incrementando la eficiencia •  Mejoraría el aprovechamiento de la infraestructura pública, reduciendo las barreras y costos administrativos de la

prestación cruzada

Coordinación


Empleados Hogares Empresas

IMSS


REPSS



ISSSTE estatales

Privados o propios

Pago

ISSSTE

Gobierno federal

Gobiernos estatales

Recaudación

Pago


Agencias Articuladoras

privadas ArQculador

Proveedor

Fuente/fondo

Regulador

De Profecía a Realidad…. Gestionar, con seguros públicos, servicios o grupos específicos de población e intervenciones complejas

#3


PwC 41

Visión de la reforma financiera del sistema nacional de salud


Asignación capitada

Libre contratación

IMSS

ISSSTE

Mancomunación

Provisión

Ar<culación

Contribución



Privados IMSS-‐Oportunidades

ISSSTE estatales

Ley del Seguro de Salud

Obligatorio


Salud

Organismos reguladores

ISSSTE

Seguro Popular

Gobierno federal

ISSSTE

IMSS

Gobiernos estatales

Seguros privados

Ar<culadores privados

De Profecía a Realidad…. #4

Rectoría

•  Agrega múltiples fuentes, incrementando la capacidad de compra •  Simplifica la estructura financiera del sistema de salud •  Reduce gastos de administración •  Introduce competencia, mejorando la eficiencia y la calidad •  Separa la regulación y la especializa en funciones •  Ofrece incentivos a la participación eficiente de los proveedores privados •  Reduce el gasto de bolsillo •  Mejoraría el aprovechamiento de la infraestructura pública y privada

Recaudación

Empleados Empresas Hogares

Plan Universal Plan Complementario Plan Voluntario

IMSS

Fondo unificado

Mancomunación y reaseguro

Libre afiliación

Compra Elección de la ar<culadora por la población

PwC 42

Visión de la reforma financiera del sistema nacional de salud


Asignación capitada

Oferta directa o contratación

IMSS

ISSSTE

Mancomunación

Provisión

Ar<culación

Contribución



Privados IMSS-‐Oportunidades

ISSSTE estatales

Ley del Seguro de Salud

Obligatorio


Salud

Organismos reguladores

ISSSTE

Seguro Popular

Gobierno federal

ISSSTE

IMSS

Gobiernos estatales

Seguros privados

Ar<culadores privados

Rectoría

Recaudación

Empleados Empresas Hogares

Plan Universal Plan Complementario Plan Voluntario

IMSS

Fondo Unificado

Mancomunación y reaseguro

Libre afiliación

Compra Elección de la ar<culadora por la población

Farmacias y proveedores de servicios auxiliares públicos y privados

Oferta directa o contratación

PwC

Público unificado Contrato público Paradigma emergente

Modificado de Londoño y Frenk 1997

Privado atomizado Segmentado

F F F

P P P

F F F

P P P

R R R

P P P P P P

A A A

Modelos de organización predominantes en América Latina

FINANCIAMIENTO

RECTORÍA REGULACIÓN REGULACIÓN FINANCIAMIENTO

ARTICULACIÓN

REGULACIÓN FINANCIAMIENTO

ARTICULACIÓN ARTICULACIÓN

PRESTACIÓN

La convergencia hacia el Paradigma Emergente es posible desde cualquiera de los sistemas de salud

PwC

Movilicemos la transformación para acelerar el bienestar integral

* Modificado de Centro Interamericano de Seguridad Social, Paradigma Emergente, 2008

Objetivos del sistema de salud

Beneficios del Paradigma Emergente para el sistema de salud

Equidad horizontal y vertical

Permite visualizar espacios mas claros y de mas efectiva colaboración publico privada de cobertura de riesgos

Eficiencia macro y microeconómica

Optimizar relaciones intersectoriales, mayor competencia hospitalaria, con costos mas eficientes, que permitan a mayor población acceso a coberturas complementarias

Satisfacción del cliente

Dignidad, autonomía y confidencialidad, atención ágil, calidad de servicios básicas, acceso a redes de soporte social durante el cuidado y alternativas de prestadores de salud

Mejor salud Un mejor perfil de salud para un bienestar integral

PwC

Innovaciones y efectos esperados del Paradigma Emergente

45

Función Innovación Efecto

Rectoría • Definición de las reglas del juego •  Agencias reguladoras especializadas por función

•  Supervisión homogénea y de igual rigor de todas las funciones de cada institución participante

Financiación

• Recaudación de acuerdo a obligaciones Constitucionales (IMSS, Hacienda, contribuciones voluntarias)

•  Fondo mancomunado •  Transferencias capitadas a agencias articuladoras con

base en afiliación

•  Satisfacción de contribuyentes mediante el acceso irrestricto a proveedores

•  Economías de escala mediante competencia de precios ajustados a mercados de insumos

•  Justicia social mediante subsidios cruzados entre fuentes recaudadoras

Demanda de servicios

• Derecho a paquete universal de servicios •  Libertad de afiliación a redes de prestadores •  Libertad de demanda del proveedor de atención

primaria • Garantía de acceso en tiempo y calidad

•  Satisfacción del paciente informada y apoyada por el agente articulador

•  Satisfacción del pagador

Prestación de servicios

•  Atención obligatoria de cualquier pacientes para cualquier intervención del paquete universal

• Contratación de redes integradas de proveedores •  Precios negociados •  Financiamiento basado en resultados

•  Servicios explícitos y de calidad homogénea mediante el acceso irrestricto a proveedores

• Reducción de barreras a la demanda de servicios

•  Incentivos al fortalecimiento de la oferta

PwC

Conclusiones

•  Los problemas de salud crónicos son predominantes

•  A pesar de mejoras constantes, la organización del sistema de salud es obsoleta

•  Los gastos de administración son excesivos, se incrementa el déficit, el gasto de bolsillo no se abate y el control de las enfermedades crónicas es precario, llevando a déficits

•  La reducción de la brecha en el financiamiento entre seguridad social y afiliados al Seguro Popular abre oportunidades de reforma

•  Las políticas de salud apuntan hacia amplias reformas, con la posibilidad de instituir la separación de funciones y establecer agencias articuladoras

•  La fortaleza de los proveedores públicos es clave para el futuro del sistema de salud

•  Las instituciones de seguridad social pueden fortalecer la recaudación financiera y la articulación entre proveedores públicos y privados

•  Los seguros privados pueden transformarse en agencias articuladoras, agregando mayor valor a la sociedad

•  La creación de un fondo unificado federal podría ser clave para alcanzar la eficiencia financiera y sustentar el gasto necesario para contender con los problemas de salud

•  Es fundamental plantear la reforma con metas de mediano plazo y estrategias claras de implementación que incluyan a trabajadores, empresarios y prestadores de servicios

46

Gracias

Esta publicación se elaboró exclusivamente con el propósito de ofrecer orientación general sobre algunos temas de interés, por lo que no debe considerarse una asesoría profesional. No es recomendable actuar con base en la información aquí contenida sin obtener la debida asesoría profesional. No garantizamos, expresa o implícitamente, la precisión o integridad de la información de la presente publicación, y dentro de los límites permitidos por la ley, PricewaterhouseCoopers, S.C., sus miembros, empleados y agentes no aceptan ni asumen ninguna responsabilidad, deber u obligación derivada de las acciones, decisiones u omisiones que usted u otras personas tomen con base en la información contenida en esta publicación.

© 2013 PricewaterhouseCoopers, S.C. Todos los derechos reservados. Prohibida su redistribución sin la autorización de PwC. PwC se refiere a la firma miembro en México y algunas veces se puede referir a la red de PwC. Cada firma miembro es una entidad legal independiente. Para obtener información adicional, favor de consultar: www.pwc.com/structure. Elaborado por MPC: mmaadd_XX_nombrearchivo_socio/LoS

Retos del sistema de salud mexicano y opciones de reforma · PDF filePwC Retos del sistema de...

Documents

Transcript of Retos del sistema de salud mexicano y opciones de reforma · PDF filePwC Retos del sistema de...