Reto de inotrópico: Ecocardiograma

Dr. Edgar Corrales Brenes

• Está claro que el ultrasonido será esencial en toda práctica en situación de emergencia al menos en la siguiente década.

Srikar Adhikari, MD, MS a , Michael Blaivas, MD b,c History, Progress, and Future of Emergency Ultrasound, 2013

Ecocardiograma :uso de inotrópico

• Disfunción ventricular izquierdaEl fallo ventricular izquierdo es de más fácil diagnóstico y tratamiento que el derecho, aunque menos frecuente.

EtiologíaEs multifactorial:- Alteraciones en el estado del miocardio: hipertrofia, alteración de la función sistólica o diastólica.

- Mala adaptación a los cambios en la precarga y/o pos carga tras la intervención.- Efectos nocivos: hipotermia profunda y/o pos paro cardio respiratorio.

DiagnósticoSe puede efectuar una valoración no invasiva del fallo del ventrículo izquierdo (VI).

En primer lugar, la exploración física aportará los clásicos signos de bajo gasto.

La exploración eco cardiográfica es esencial para la valoración de lesiones anatómicas y para la monitorización de la funciónsistólica mediante los cálculos de la fracción de acortamiento y fracción de eyección, así como de la función diastólica.

• Disfunción ventricular derecha

Identificación del fallo ventricular derecho, propiamente daño miocárdico o pulmonar.

• EtiologíaEs multifactorial, y se cree que es debida a:

Miocardio ventricular derecho ya alterado previamente por dilataciones

Antonio Baño Rodrigo. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en el pos operado de cardiopatía congénita. Rev Esp Cardiol. 2000

Que Evidencia hay en el correcto empleo del ecocardiograma

• Meto mas objetivo en la evaluación de la función ventricular se propone:

Establecer la FEVI como el objetivo principal.

Haciendo hincapié en su “fácil” medición con técnicasampliamente disponibles.

Rev Esp Cardiol. 2009;62(5):535-51

Ecocardiograma: uso de inotropico

• Evitar el sesgo inter observador.

• Que factores evaluar: Factores que debo evaluar

Calidad de la imagen

Entrenamiento y experiencia del observador.

El rango de acuerdo intra- interobsservador varia entre 81% a 95%

La función cardiovascular óptima requiere un

acoplamiento adecuado del ventrículo izquierdo y del sistema arterial.

Acoplamiento ventrículo arterial.

• Es un determinante central de funcionamiento cardiovascular y energía cardiaca.

• La interacción Corazón- sistema arterial.

• Es la relación entre la Ees/ Ea.

Cual es el Objetivo: Elastansa Ventrículo/arterial

Echocardiographic Assessment of Preload Responsiveness in Critically Ill Patients. Cardiology Research and Practice Volume 2012,

?

En no respondedores: cuando usar inotrópico?

Ecuación de Mens- Korteweg

Describe la velocidad del pulso, en un tubo elastico analizando la elasticidad del tubo.

Establece:

(E): wall thickness (h): and diameter (D): as well as the density(ρ) of the fluid within the tube

En primer lugar , que volumen sistólico es proporcional a la presión del pulso , y segundo , que la presión del pulso está relacionada con la velocidad del pulso.

Cardiac Output Monitoring: A Contemporary Assessment and Review. Critical Care Medicine. 2014

Elastancia arterial efectiva - Elastancia Ventricular

Elastancia arterial efectiva

• Sunagawa et al.

• Mostró que la carga arterial podría ser caracterizado en el dominio del tiempo

• EA

(Elastancia es el cambio en la presión para un cambio en volumen).

No es una medida de una propiedad específica arterial.

Es un índice integrador que incorpora elementos de carga arterial, incluyendo la resistencia vascular periférica, impedancia yintervalos de tiempo sistólica y diastólica.

Elastancia arterial

• Es denominada Elastancia efectiva.

• Es un parámetro que implica impedancia aortica, resistencia periférica y distensibilidad vascular.

• Ea es igual a la presión sistolica final (PFS) dividida entre el volumen latido.

• Ea: PSF/VL

Como se calcula: Ea: PAS x 0.9/ volumen latido

Elastansa Arterial

• La Validación de Ea de forma independiente parace ser unparámetro que se utiliza para la toma de decisiones clínicas enreanimación.

Defining the boundaries of bedside pulse contour analysis: dynamic arterial elastance. Pinsky Critical Care 2011, 15:120

Elastansa VentricularEa: PAS x 0.9/ volumen latido

• Vmax: (Vmax- Vmin /(Vma+Vmin/2) x 100

Increase of aortic flow by >15% in response to volume expansion in mechanically ventilated patients (sensitivity: 88%; specificity: 93%)

• Ea obtenido a partir de dos señales independientes permitió lapredicción de la respuesta de la presión arterial paraADMINISTRACION de líquido en los pacientes.

Dynamic arterial elastance as a predictor of arterial pressure response to fluid administration: a validation study. García et al. Critical Care 2014, 18:626

Elastancia Ventricular

•

Sagawa et al.

Ees.

Se determina a partir de la pendiente de la relación PV al final de la sístole

Fracción de eyección (FE), volumen sistólico, intervalo de tiempo de tiempo de pre-eyeccióny eyección.

• Un aumento de la contractilidad se representa por un aumento de la pendiente y un cambio en el final de la sístole PV relación a la izquierda, lo que permite que el ventrículo para generarmás presión para un volumen dado del LV.

• ELV se puede calcular comoESP / [volumen sistólico final -VO

• V0: es el equivalente al periodo pre eyectivo.

Elastansa ventricular

Emax: PFS/VSF-VO

VTI

• VTI:( VTI max – VTI min / VTI max + VTI min/2)

Acoplamiento ventrículo arterial• En pacientes con disfunción ventricular la Ees se encuentra reducida

y las resistencias periféricas están elevadas (Ea elevada) de talmanera que el Acoplamiento ventrículo arterial es subóptimo conuna proporción Ea/Ees > 1.0.

• El acoplamiento ventrículo arterial puede determinar la FEVI.

• Cuando Ea/Ees = 1.0, la FE es aproximada a 50% META

• cuando la Ea/Ees < 1.0, la FE excede 50% META

• pero si la Ea/Ees > 1.0, la FE es menor de 50%.

• Esto puede ser analizado por la formula: Ea/Ees = (1/FE) – 1.

Determinación: Elastansa Ventricular/ Gasto Cardiaco

Como Calcular el GC

GC= 0, 785xD2(cm2)xIVT(cm./lat.)xFC(lat./min)

GC: VL x FC

Abordajes

Rufino Galvan. Enrique Monares, Et al. Acoplamiento ventrículo-arterial en choque séptico. Medigraphica/ medicinacritica Ene.-Mar. 2012 pp 26-35

Cuadrantes de Reanimación Ea/Emax

Ea/Emax: Menor a 1Volumen Diastólico: menor a 90 ml

Ea/Emax: mayor a 1Volumen Diastólico Mayor a 90 ml

Ea/Emax: Mayor a 1Volumen diastólico menor 90 ML

Ea/Emax: menor a 1Volumen Diastólico Mayor a 90 ml

?Reto de líquidos Reto de inotrópicos

Enrique Monares, Job Rodriguez, Edgar Corrales, Reto de inotrópico: SINLUS/LUSDEMAX Por publicar

TA: 70/40 FC 120 Volumen diastólico de 60 ml/ Volumen latido: 40 mlSCT: 1.6 Volumen sistólico final 36 Ea: Emax: INDICE DE CHOQUEVolumen diastólico Menor 90 MLManejo: ??????????

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TA: 70/40 Fc 70 x min VL 80 VFS 55 VL 37 VD: 92Ea: Emax: SCT: 1.7Manejo?

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Obstructivo?

Hemodynamic assessment of critically ill patients using echocardiography Doppler. Curr OpinCrit Care 11:227234. ª 2005

Obstrucción al Flujo

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TA: 100/70 FC 95

Hipoperfusión generalizadaLactato: 6.1VL: 40FTC???

Es lógico que alguien con resistencias muy altas (Ftc muy bajo) aumente el gasto cardiaco con volumen.

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Reto de inotrópico

VFD: 90Ea/Emax: Mayor a 1.

Evaluación Sistólica/ Diastólica

Diagnostico: historia Clínica

Ecocardiograma

Inotrópico

Historia

• Paciente masculino de 76 años de edad, HAS, DM2

• Datos clínicos de falla cardiaca.

• Saturación venosa 52%

• Delta de Co2: mayor a 6

• Uresis: oliguria/ lesión renal aguda.

• Lactato: 6 mmol

Ecocardiograma

TA: 70/40 Fc 70 x min VL 80 VFS 55 VL 37 VD: 92Ea/ Emax: mayor a 1 SCT: 1.7Manejo?

Manejo

Reto de inotrópico

• Levosimendan: inicio 0.05 mcg/kg/min.

• Respuesta:

• Incremento de índice de volumen latido mayor a 35.

• Gasto Cardiaco: aumento del 20% basal.

• Ea/Emax: igual a 1: coincidente con Fey mayor a 50

Reto de inotrópico

MetaInicio

Enrique Monares, Job Rodríguez, Edgar Corrales: Reto de inotrópico: SINLUS/LUSDEMAX Por publicar

Conclusiones

• Ea/Emax parece ser uno de los métodos mas certeros paravalorar inicio y respuesta al manejo inotrópico.

• Reto de inotrópico debe de ser realizado con múltiplesvariables que sumadas darán mayor efectividad de evolución.

• Ningún método aislado es suficiencia para toma de decisiones.

• El ecocardiograma aun que es uno de los métodos masefectivos, es operador dependiente, y no hay tantadisponibilidad en los servicios de reanimación.

• “Soy lo que deseo ser, aplico lo que conozco y me limito por miedo a no querer aprender.”

• “Los ojos no ven lo que la mente no sabe.”

Como decidir la reanimación?

Gracias

• corralesedgar@hotmail.com

Diapositivas

• Discusión

What technique should I use to measure cardiac output? Curr Opin Crit Care 13:308–317. 2007

Flujo de Tiempo Corregido

Correlation of corrected flow time in the carotid artery with changes in intravascular volume status. Journal of Critical Care 29 (2014) 486–488

Flujo de tiempo corregido

• FTC: Evalúa las resistencias arteriales

• FTC :es inversamente proporcional a las resistencias vascularessistémicas

A mayor Ftc menor resistencias

• A menor Ftc mayor resistencias

• Por lo mismo es lógico que alguien con resistencias muy altas(Ftc muy bajo) aumente el gasto cardiaco con volumen.

• FTc = FTmeasured + [1.29 x (HR - 60)].

Evaluation of corrected flow time in oesophageal Doppler as a predictor of fluid responsiveness. British Journal of Anaesthesia 99 (3): 343–8 (2007)

Gracias

• corralesedgar@hotmail.com