SÒNIA MIRAVET JIMÉNEZEAP Martorell

RETOEL TRATAMIENTO DE LAS PERSONAS CON

DIABETES EN SITUACIONES ESPECIALES

RETO: El tratamiento de las personas con diabetes en situaciones especiales

Sònia Miravet JiménezEAP Martorell

• He colaborado en ponencias y talleres con Almirall,Böheringer-Ingelheim, Lilly, Novartis, MSD, AstraZeneca y Sanofi.

• Trabajo para el Institut Català de la Salut.

CONFLICTO DE INTERESES

2008

2008

Lisinopril/HCTZ 20/12,5mg/dBarnidipino 10 mg

Simvastatina20mg/d

2013

Metformina 850mg/d

JOSÉ-LUÍS: 54 años, comercial.

HbA1c 8%

Glucèmia basal 163mg/dL

c-HDL 42mg/dL

TAG 119 mg/dL

c-LDL 87 mg/dl

158/97 mmHg

IMC 30,16 Kg/m2

<140/90mmHg

<110mg/dL

EXPLORACIÓN FÍSICA Y ANALÍTICA

JOSÉ-LUÍS54 años, comercial

¿CUÁL SERÍA NUESTRO OBJETIVODE CONTROL GLUCÉMICO?

JOSÉ-LUÍS54 años, comercial

1) No está tan mal, lleva poco tiempo de evolución dela DM2.

2) Entre 6%-6,5%.

3) Entre 7%-7,5%

American Diabetes Association; Standards of Medical Care in Diabetes 2017 40;1: S53.

OBJETIVO DE CONTROL GLUCÉMICO

JOSÉ-LUÍS54 años, comercial

2008 MEF

2014

Glargina 24UIGlulisina s/p

DTX 382TA:169/119

DMHTADLP

A1c:7,3%LDL 126

10/2013

Glargina 40UIMTF 1700mg

↓ 2Kg.Mejor control

Alguna hipoglucemia VISITA END

Amilasas 199ECO y TAC abdominal

normales

11/2013 05/2014

↓15Kg.

STOPBOT

EVOLUCIÓN DE LA DIABETES

JOSÉ-LUÍS54 años, comercial

MTF+Enalapril ↓ AV

03/2015 06/2015

GLUCOSA

HbA1c

LDL-c

AMILASEMIA

EVOLUCIÓN DE LA DIABETES

JOSÉ-LUÍS54 años, comercial

¿LOS ANTIHIPERGLUCEMIANTES AUMENTANEL RIESGO DE PANCREATITIS?

1) Sí, todos los tratamientos aumentan el riesgo depancreatitis.

2) Sí, algunos de ellos pueden aumentar el riesgo depancreatitis aguda.

3) No. No se ha demostrado que aumenten el riesgode pancreatitis.

Táck I et al. Diabetes Care. DOI: 10.2337/dc15-1707

¿LOS ANTIHIPERGLUCEMIANTES AUMENTANEL RIESGO DE PANCREATITIS?

• La DM2 incrementa per se el riesgo de pancreatitisaguda en relación con: alcohol, pancreatitis crónica,hipertrigliceridemia y litiasis biliar.

• Los fármacos incretínicos pueden aumentar el riesgode pancreatitis aguda aunque la diferencia en riesgoabsoluto es pequeña (0,13%) y afectaría a 1-2 casos por1.000 tratamientos con gliptinas.

¿ESTAMOS SEGUROS QUE TIENE UNA DM TIPO 2?

JOSÉ-LUÍS54 años, comercial

1) Sí, totalmente.

2) Me gustaría hacer alguna prueba más…

3) No importa la clasificación de la DM, ya que eltratamiento será el mismo.

2008 MEF

2014

Glargina 24UIGlulisina s/p

DTX 382TA:169/119

DMHTADLP

A1c:7,3%LDL 126

10/2013

Glargina 40UIMTF 1700mg

↓ 2Kg.Mejor control

Alguna hipoglucemia VISITA END

Amilasas 199ECO y TAC abdominal

normales

11/2013 05/2014

↓15Kg.

STOPBOT

EVOLUCIÓN DE LA DIABETES (II)

JOSÉ-LUÍS54 años, comercial

MTF+Enalapril ↓ AV

03/2015 06/2015

09/2015MTF 1000mg/12h

GB 211-250 No tolera dosisiSGLT2ALTA

END

2016

Sitagliptina/MTF 50/1000 1/12h

Glucosa 156 / A1c 6,9%Creat 1.09; FG 77; Alb/creat 35,3

TIPOS ETIOLOGÍA

DM tipo 1 Destrucción autoinmune céls 𝛃𝛃insuficiencia absoluta insulina

DM tipo 2 Pérdida progresiva secreción insulina en el contexto de resistencia a la insulina

DM Gestacional Diagnosticada en 2º-3º trimestre embarazo

Otras causas • Monogénicas: neonatal y tipo MODY• Enf páncreas exocrino: fibrosis quística• Inducida por fármacos: glucocorticoides,

HIV, post trasplante órganos.

¿PORQUÉ ESTAMOS SEGUROSQUE TIENE UNA DM2?

Syler J et al. DOI: 10.2337/db16-0806; ADA. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2014;37(Suppl 1):S81-S90;ADA. Standards of Medical Care in Diabetes 2017. 40;1: S11.

JOSÉ-LUÍS54 años, comercial

30 paquetes/año

Antecedentes familiares: madre con DM2

ANALÍTICAS PREVIAS 10/02/2012 02/08/2013

Glucosa (mg/dl) 97,2 100,8

A1c (%) 5,5 5,6

TAG (mg/dl) 79,6 140,9

Colesterol total (mg/dl) 201,6 195

C-HDL 39,5 27,5

C-LDL 146,3 139,3

ALBERTO: 38 años, administrativo.

ALBERTO38 años, administrativo

VISITA MARZO 2016

• PA: 132/74 mmHg• Peso 128 Kg. IMC 39• Analítica:

o Glucemia 293,7 mg/dlo HbA1c 10,6%o TAG 703 mg/dl,o Colesterol total 273,3 mg/dlo Colesterol c-HDL 30,6mg/dlo Colesterol no-HDL 243 mg/dl

ALBERTO38 años, administrativo

¿CUMPLE CRITERIOS DE DM TIPO 2?

1) Sí, totalmente.

2) No si somos estrictos, pero habrá que tratarlo conmedidas higiénico-dietéticas y metformina.

3) No si somos estrictos, pero habrá quetratarlo con metformina y otrosfármacos antihiperglucemiantes.

CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICODE LA DM2 SEGÚN LA ADA

American Diabetes Association. Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S1–S2 | DOI: 10.2337/dc16-S001

HbA1c 6,5-9% e IMC ≥ 30

MEV + METFORMINA

HbA1c > objetivo individualizadoen 3 meses

AR GLP-1I SGLT-2

I DPP-4

HbA1c > objetivo individualizadoo pérdida de peso < 3%

en 3 meses

añadir

MetforminaI SGLT-2I DPP-4

MetforminaAR GLP-1I SGLT-2

Cirugía bariátrica si:IMC ≥ 35 y

no contraindicaciones

Considerar insulina basal si HbA1c >1% de objetivo

Considerar: DMBC, orlistat

PASO

1PA

SO 2

PASO

3

OTROS

HbA1c ≥ 9% e IMC ≥ 30

ASINTOMÁTICO HIPERGLUCEMIA SINTOMÁTICA

INSULINA BASAL+ METFORMINA

REEVALUACIÓN TRAS INSULINIZACIÓN

TRANSITORIA

TRATAMIENTO ANTIHIPOGLUCEMIANTE EN EL OBESO CON DM2

Gómez Huelgas et al. Hacia un manejo integral del paciente con diabetes yobesidad. Posicionamiento de la SEMI, SED, redGDPS,SEC, SEEDO, SEEN, SEMERGEN y SEMFYC. http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2015.07.003

añadir

1998

1998

Insulina glargina U300 0-0-28Insulina humana 6-10-0

Furosemida 120mg/dEnalapril 5 mg/d

Atorvastatina 80 mg/d

2007

Warfarina

2001

JOSEP: 77 años, jubilado.

• TA<140/90mmHg• TA<130/80mmHg si albuminuria

• Tratamiento IECAs o ARA-II

• Cribado al menos anual: cociente albúmina/creatinina + FGe (CKD-EPI).• Optimizar el control glucémico.• Optimizar el control PA.• Ingesta proteica 0,8gr/Kg/día.• IECA o ARA-II en caso de ⬆ cociente alb/creat ≥30mg/g pero sobre todo

si ≥300mg/g y/o FGe<60mL/min/1,73m2.

OBJETIVOS DE CONTROL Y RECOMENDACIONES

JOSEP77 años, jubilado

Gómez-Huelgas R, et al. doi:10.3265/Nefrologia.pre2013.Nov.12369.

ESTADIO DESCRIPCIÓN FGE (ML/MIN/1,73M2) RECOMENDACIONES

1 Daño renal con FGe N o ⬆ ≥90

2 Daño renal con FGe levemente ⬇ 60-89

3 FGe moderadamente ⬇ 45-60 • Nefrólogo si dudas diagnósticas.• Considerar ajuste fármacos• FGe/6m• AS* anual• Asegurar Vitamina D suficiente• Vacuna HBV• Considerar DMO• Consejo dietético

30-44 • FGe/3meses• AS* y peso/3-6m• Ajustar fármacos

4 FGe severamente ⬇ 15-29• Nefrólogo5 Fallo renal <15 o diálisis

*AS: electrolitos, bicarbonato, calcio, fósforo, PTH, Hb, albúmina.

ESTADIOS Y MANEJO DE LAENFERMEDAD RENAL DIABÉTICA

Adaptada de Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S89–S90

¿QUÉ GRUPOS FARMACOLÓGICOS PODEMOS OFRECERLE A JOSEP SI FGe 48ml/min/m3?

JOSEP77 años, jubilado

1) Metformina a dosis habituales.

2) ar-GLP1 e i-SGLT2.

3) IDPP-4 e insulina.

ALGORITMO TERAPÉUTICO DM2EN ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

Gómez-Huelgas R, et al. doi:10.3265/Nefrologia.pre2013.Nov.12369.

USO DE ANTIHIPERGLUCEMIANTES EN ENFERMEDAD RENAL DIABÉTICA

Gómez-Huelgas R, et al. doi:10.3265/Nefrologia.pre2013.Nov.12369.

Pautas de armonización terapéutica PHF APC1/2017. Catsalut.

2009

2009

2005

2007

Hidroclorotiazida 25mg/dBarnidipino 10mg/d

Simvastatina 40mg/d

Metformina 1700mg/dInsulina lispro protamina 50 28-0-24

MARÍA: 69 años, personal de limpieza y ama de casa

EXPLORACIÓN FÍSICA Y ANALÍTICA

MARÍA69 años, personal de limpieza y ama de casa

¿QUÉ HACEMOS CON MARÍA?

MARÍA69 años, personal de limpieza y ama de casa

1) Aumentamos la dosis de metformina.

2) Aumentamos dosis de insulina.

3) Revisamos cumplimiento y pedimos autocontroles.

RR: 1,60 (IC95%: 1,37-1,88)

RR: 1,15 (IC 95%: 1,20-1,30)

RIES

GO

DEPR

ESIÓ

N E

N

PAC

DM

RIES

GO D

M E

N

PAC

CON

DE

PRES

IÓN

DEPRESIÓN Y DIABETES (I)

de Jonge P et al. Diabetologia. 2006 Nov;49(11):2627-33; Rodríguez Calvín JL et al. Rev Clin Esp 2015; 215 (3): 156-64; Mezuk et al. Diabetes Care 2008. 31:2383–2390

• La prevalencia de depresión en DM2 oscila del 15-32%• Bidireccionalidad depresión-DM2.

• La depresión es el doble de prevalente en personas conDM2.

• Tener depresión se ha relacionado con:o Peor control glucémico y de los FRCV.o Peor adherencia a alimentación, ejercicio y

cumplimiento terapéutico (puede llegar a tasas del 75%de incumplimiento).

o Mayor riesgo de complicaciones micro ymacrovasculares.

o Mayor deterioro cognitivo.o Mayor coste sanitario.

DEPRESIÓN Y DIABETES (II)

Anderson RJ et al. Diabetes Care. 2001;24(6):1069-78. 2. Sullivan MD et al. Diabetes Care. 2012;35:1708-15. 3. González JS et al. Diabetes Care 2008; 31(12): 2398–403. 4. Lin EH et al. Diabetes Care. 2010;33(2):264-9. 5. Egede LE et al. Diabetes Care. 2002; 25 (3): 464-70.

DEPRESIÓN Y DIABETES (II)

C. Cols-Sagarra et al. Prevalence of depression in patients with type 2 diabetes attended in primary care in Spain, Prim. Care Diab 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.pcd.2016.02.003

2009

2005

Fenofibrato 160mg/d

Metformina 1700mg/dInsulina lispro protamina 50 22-0-18

Diazepam 5mg ocasional

MIMOUN: 60 años, desempleado

MIMOUN60 años, desempleado

N 231

SIN RELACIÓN ENTRE INERCIA Y ADHERENCIA

Y NUESTROS PACIENTES… ¿USAN LOS FÁRMACOS?

López-Simarro F et al. Med Clin (Barc). 2012;138(9):377–384.

• Facilitar el régimen terapéutico.• Conocimiento por parte del paciente de los efectos

secundarios de los fármacos.• Mejorar la comunicación médico-paciente.• Abordar el precio de los fármacos con el paciente.

ESTRATEGIAS PARA MEJORAREL CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO

¿QUÉ INTERVENCIONES PUEDENMEJORAR EL CUMPLIMIENTO?

1) Apoyo familiar y psicoterapia.

2) Estrategias de refuerzo educativas, afectivas y decompartimiento.

3) Las intervenciones anteriores combinadas son lasmás efectivas.

• EMPIEZA con MODIFICACIÓN DE ESTILOS DE VIDA (y trata laOBESIDAD).

• INDIVIDUALIZA A1c (objetivo basal y postprandrial).• De inicio METFORMINA (a dosis bajas y titula hasta tolerancia).• INDIVIDUALIZA el fármaco según características del

paciente y PRIORIZA menor riesgo de hipoglucemiay menor ganancia de peso.

• Toma las DECISIONES de forma COMPARTIDA contu paciente.

ESTRATEGIA PARA EL TRATAMIENTO DE LAS PERSONAS CON DM2 EN AP (I)

ADA. Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S1–S2 | DOI: 10.2337/dc16-S001/ AACE/ACE Obesity CPG, Endocr Pract. 2016;22(No. 7)/ CDA. Clinical PracticeGuidelines Expert Committee. Can J Diabetes 37 (2013). http://dx.doi.org/10.1016/j.jcjd.2013.01.011 & Pharmacologic Management of Type 2 Diabetes: 2016 Interim Update. Can J Diabetes 2016/ NICE. Type 2 Diabetes. nice.org.uk/guidance/ng28. ISBN: 978-1-4731-1477-7/Ismail-Beiji F et al. Ann Intern Med 2011;154:554-9.

• COMBINA fármacos con acciones complementarias.• No olvides el control del RESTO de FRCV.• EVALÚA cada 3 meses el control glucémico hasta llegar a

objetivo.• Si no llegas a objetivo NO RETRASES LA

INSULINIZACIÓN.• Tratamientos simples para MEJORAR

ADHERENCIA.

ESTRATEGIA PARA EL TRATAMIENTO DE LAS PERSONAS CON DM2 EN AP (II)

ADA. Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S1–S2 | DOI: 10.2337/dc16-S001/ AACE/ACE Obesity CPG, Endocr Pract. 2016;22(No. 7)/ CDA. Clinical Practice Guidelines ExpertCommittee. Can J Diabetes 37 (2013). http://dx.doi.org/10.1016/j.jcjd.2013.01.011 & Pharmacologic Management of Type 2 Diabetes: 2016 Interim Update. Can J Diabetes 2016/ NICE. Type 2 Diabetes. nice.org.uk/guidance/ng28. ISBN: 978-1-4731-1477-7/Ismail-Beiji F et al. Ann Intern Med 2011;154:554-9.

¡Muchas gracias por vuestra atención!

smiravet12@gmail.com@Sonia_MJ