RESUMEN - tesis.hlg.sld.cu
75
RESUMEN Se realizó un estudio de series de casos para valorar el comportamiento terapéutico de la pulpotomía con formocresol en molares permanentes, de un universo de 112 pacientes, de ambos sexos, que acudieron con pulpitis transitoria a consulta de urgencia estomatológica en la Policlínica Universitaria Docente “Mario Gutiérrez Ardaya”, ciudad de Holguín, en el período enero 2008- julio 2009; la muestra quedó constituida por 109 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión, en ellos se realizó la técnica de pulpotomía . Los métodos para obtener información fueron el interrogatorio y examen bucal. Para la recolección de la información se confeccionó una ficha de vaciamiento. Los resultados fueron: Respuesta pulpar desfavorable en el 60,55% de los pacientes. El porciento de pacientes con evolución satisfactoria disminuyó de un 93,02% a un 86,47% en el transcurso del tiempo de evolución. El 100% de los pacientes del grupo de 15 a 25 años tuvieron evolución final satisfactoria, seguido del grupo de 25 a 35 años con 95%. En el 100% de los pacientes con causa de la patología pulpar: Iatrogénica, Química, Térmica y Eléctrica la evolución final fue satisfactoria, igual que en pacientes con Restauración temporal con óxido de zinc-eugenol, sedación pulpar o desensibilizante fue el tratamiento anterior de urgencia. El menor porciento de pacientes con evolución final satisfactoria se obtuvo en el grupo de causa microbiana con 76,19%. Se recomienda profundizar en el estudio de los efectos del formocresol sobre la pulpa dental utilizando muestras mayores y tiempo de evolución más prolongado.
Transcript of RESUMEN - tesis.hlg.sld.cu
RESUMEN
Se realizó un estudio de series de casos para valorar el comportamiento
terapéutico de la pulpotomía con formocresol en molares permanentes, de un
universo de 112 pacientes, de ambos sexos, que acudieron con pulpitis
transitoria a consulta de urgencia estomatológica en la Policlínica Universitaria
Docente “Mario Gutiérrez Ardaya”, ciudad de Holguín, en el período enero
2008- julio 2009; la muestra quedó constituida por 109 pacientes que
cumplieron con los criterios de inclusión, en ellos se realizó la técnica de
pulpotomía . Los métodos para obtener información fueron el interrogatorio y
examen bucal. Para la recolección de la información se confeccionó una ficha
de vaciamiento. Los resultados fueron: Respuesta pulpar desfavorable en el
60,55% de los pacientes. El porciento de pacientes con evolución satisfactoria
disminuyó de un 93,02% a un 86,47% en el transcurso del tiempo de evolución.
El 100% de los pacientes del grupo de 15 a 25 años tuvieron evolución final
satisfactoria, seguido del grupo de 25 a 35 años con 95%. En el 100% de los
pacientes con causa de la patología pulpar: Iatrogénica, Química, Térmica y
Eléctrica la evolución final fue satisfactoria, igual que en pacientes con
Restauración temporal con óxido de zinc-eugenol, sedación pulpar o
desensibilizante fue el tratamiento anterior de urgencia. El menor porciento de
pacientes con evolución final satisfactoria se obtuvo en el grupo de causa
microbiana con 76,19%. Se recomienda profundizar en el estudio de los efectos
del formocresol sobre la pulpa dental utilizando muestras mayores y tiempo de
evolución más prolongado.
ÍNDICE
Pág.
Introducción…………………………………………………..1
Marco Teórico……………………………………………….12
Objetivos…………………………………………………….30
Diseño Metodológico..……………………………………..31
Análisis y Discusión de Resultados………………………42
Conclusiones………………………………………………..56
Recomendaciones………………………………………….57
Referencias Bibliográficas…………………………………58
Bibliografía Consultada……..……………………………..66
Anexos
PENSAMIENTO
Todo el oro del planeta no puede doblegar la conciencia de un verdadero guardián de la salud y de la vida.
Fidel Castro Ruz
AGRADECIMIENTOS
Al Diseñador Gráfico Lic. Amaury Zaldívar Ramírez, a quien le estoy
infinitamente agradecida por mostrar todo su empeño en ayudarme en todos
los momentos que lo he necesitado.
Al Dr. en Ciencias Pedagógicas Jaime Cruz Font, quien amablemente me ha
guiado siempre por el camino de la investigación.
A la Dra. Msc. Yanet del Carmen Castillo Santiesteban, por haber aceptado ser
mi tutora y dedicar parte de su tiempo libre para orientarme.
A las Dras. Dinorah Quiñones Márquez e Irma Batista por ofrecerme sus
conocimientos sobre la Endodoncia.
A la Dra. Elisa Álvarez Infante quien también me orientó en la metodología del
informe final.
Al Msc. Dr. Pablo Bahr Valcárcel, por sus orientaciones metodológicas
precisas.
A todos mis pacientes por confiar en mí y acceder a participar en esta
investigación
A las compañeras del Centro de información de Ciencias Médicas por
ayudarme en las búsquedas bibliográficas.
Al compañero Alexis Almenares Sánchez, quien colaboró también en la
culminación este trabajo.
A todos mi más sincera gratitud.
Anexo 1
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo, ____________________________________, estoy de acuerdo en
participar en el estudio titulado “Pulpotomía con formocresol en molares
permanentes en la urgencia estomatológica. Policlínica “Mario Gutiérrez
Ardaya”. 2008-2009”, después de recibir una explicación detallada de los
objetivos del mismo, de su utilidad práctica y científica, así como de la
importancia de mi participación, por lo cual decido formar parte del grupo de
paciente seleccionados para la investigación y firmo el presente documento
junto a la doctora que me ha dado la explicación para que conste mi
aprobación a los _______ días del mes de _______________ del 2008.
_____________________ _____________________
Firma del paciente Firma de la investigadora
Anexo 2
FICHA DE VACIAMIENTO
Datos generales del paciente
No. Orden: _______ Fecha: ___________
Nombre y apellidos: ___________________________________________
Edad ______ Sexo F___ M____ Diente ____
I- Causas de la patología pulpar:
Microbiana __ Iatrogénica __Traumática __ Química
__Térmica __ Eléctrica
__Periodontal __
II- Tratamiento anterior de urgencia:
Ninguno__
Restauración temporal con óxido de zinc-eugenol__
Sedación pulpar y restauración con óxido de zinc-eugenol__
Desensibilizante__
III- Respuesta pulpar
Sangramiento pulpar __ Favorable__Cambio de coloración de la pulpa__ Desfavorable__
IV- Evolución del tratamiento:
3 meses 6 meses 9 meses12 meses
Fecha _______ _____ _______ _____Dolor _______ ______ _______ _____Fístula _______ ______ _______ _____Edema _______ ______ _______ _____Extrusión _______ ______ _______ ______radiolucidez periapical _______ ______ _______ ______aumento espacio Periodontal _______ _______ _______ ______reabsorción interna _______ _______ _______ ______reabsorción externa _______ _______ _______ ______puente dentinario _______ ________ _______ ______
Evolución del tratamiento:
Satisfactoria __No satisfactoria __
UNIVERSIDAD MÉDICA “MARIANA GRAJALES COELLO”
POLICLÍNICA UNIVERSITARIA DOCENTE“MARIO GUTIÉRREZ ARDAYA”
HOLGUÍN
Pulpotomía con formocresol en molares permanentes en laUrgencia Estomatológica. Policlínica “Mario Gutiérrez Ardaya.”
2008-2009
Autora: Dra. Kenia María Tejeda Méndez
Tutora: Dra. Msc. Yanet del Carmen Castillo Santiesteban
Asesor: Dr. C. Msc. Jaime D. Cruz Font
Trabajo final en opción al Título Académico de Máster enAtención de Urgencias en Estomatología
2009“Año del 50 Aniversario del Triunfo de la Revolución”
UNIVERSIDAD MÉDICA“MARIANA GRAJALES COELLO”
POLICLÍNICA UNIVERSITARIA DOCENTE“MARIO GUTIÉRREZ ARDAYA”
HOLGUÍN
Pulpotomía con formocresol en molares permanentes en laUrgencia Estomatológica. Policlínica “Mario Gutiérrez Ardaya.”
2008-2009
Autora: Dra. Kenia María Tejeda Méndez ٭
Tutora: Dra. Msc. Yanet del Carmen Castillo Santiesteban ٭٭
Asesor: Dr. C. Msc. Jaime D. Cruz Font ٭٭٭
Especialista de Primer Grado en Estomatología General Integral ٭
.Especialista de Primer Grado en Estomatología General Integral ٭٭Máster en Atención de Urgencias en Estomatología.
Profesora Instructora
Doctor en Ciencias de la Pedagogía ٭٭٭Máster en Informática EducativaDiplomado en Diseño Experimental y Biometría.
Trabajo final en opción al Título Académico de Máster enAtención de Urgencias en Estomatología
2009“Año del 50 Aniversario del Triunfo de la Revolución”
Pulpotomía con formocresol en molarespermanentes en la Urgencia
Estomatológica
Kenia María Tejeda Méndez2009
Anexo 3Técnica de Pulpotomía con formocresol
Fig. 1 Radiografía periapical previa Fig. 2 Instrumental preparado
Fig. 3 Asepsia con Quirurgin Fig. 4 Anestesia del molar
Fig. 5 Eliminación de tejido cariado Fig. 6 Apertura de cámara pulpar
Fig. 7 Acceso cameral realizado Fig.8 Sangramiento por 2-3 min
Fig. 9 Sangramiento cohibido Fig. 10 Uso de formocresol diluido
Fig. 11 Colocación de moto de Fig. 12 Respuesta pulpar a los 5 min. algodón con formocresol
Fig. 13 Restauración temporal Fig.14 Radiografía final con óxido de zinc-eugenol
INTRODUCCIÓN
Uno de los aspectos más importantes de la práctica estomatológica es el
control y eliminación del dolor, tarea que debemos enfrentar en nuestro
quehacer cotidiano, uno de los métodos para controlar el dolor es eliminar la
causa que lo produce, nunca podemos dejarnos llevar por aquellos pacientes
que agobiados por el dolor llegan a nosotros para que se les haga la extracción
dentaria, cuando se puede resolver su situación con un tratamiento
endodóntico parcial o total y muchas veces con solo un buen tratamiento
operatorio.(1)
Como un fenómeno de la experiencia humana, el dolor no es una sensación
perceptiva tal como la visión, el olfato o el movimiento, sino que es un estado
emocional anormal producido generalmente por el desarrollo de cambios
químicos o estructurales en varios tejidos del cuerpo dando origen a una
actividad en los sistemas aferentes dentro del sistema nervioso. (2) (3)
El dolor es el síntoma de alerta de que el organismo ha sido atacado y la pulpa
ha llegado a su límite de tolerancia fisiológica, y en este caso se impone un
tratamiento conservador. En la mayoría de los casos con una simple remoción
del tejido cariado y la protección adecuada, se soluciona el cuadro clínico de
dolor.
Para comprender la patogenia del dolor pulpar debemos considerar que la
pulpa es un tejido ricamente vascularizado que a diferencia de otros tejidos
está delimitado por un entorno inextensible como es la dentina, lo que le
confiere una particularidad exquisita. Posee una circulación sanguínea terminal
y una zona de acceso circulatorio –periápice– de pequeño calibre. Todo ello
hace que la capacidad defensiva del tejido pulpar sea muy limitada ante las
diversas agresiones que pueda sufrir. Por otro lado, el diente está
profusamente inervado con fibras nociceptivas: unas 700 fibras A δ y l 800
fibras C salen por el agujero apical del primer premolar adulto. La estimulación
de estas fibras nerviosas mediante frío, calor, acción mecánica o química
produce una sensación dolorosa casi pura. (4) (5)
Debido a las diversas causas que producen una afección pulpar y periapical, el
proceso patogénico básico que se desarrolla es el de la respuesta inflamatoria.
La pulpa reacciona originando una pulpitis, inflamación que ocurre como
respuesta a mecanismos directos e inmunitarios. Los mecanismos directos son
los microorganismos, los cuales llegan a la pulpa a través de los túbulos
dentinarios expuestos, ya sea por caries, traumatismos o factores irritantes
(productos bacterianos, bacterias, endotoxinas, etc.), que al penetrar a través
de los túbulos dentinarios, destruyen el odontoblasto y las células subyacentes.
(2)
En los mecanismos inmunitarios actúan factores del complemento e
inmunoglobulinas. El resultado final, ya sea inducido por irritación directa o por
el sistema inmunitario, hace que se liberen mediadores químicos que inician la
inflamación. La respuesta inicial a nivel vascular va a ser una rápida
vasoconstricción seguida de una vasodilatación casi inmediata con
enlentecimiento del flujo sanguíneo, acúmulo de hematíes en el centro del vaso
y migración de los leucocitos a la periferia, pegándose a la pared del vaso.
Esto hace que aparezcan pequeñas fisuras en el endotelio de los vasos, a
través de las cuales se produce una extravasación plasmática hacia los
espacios de tejido conectivo, dando lugar a un edema que produce una
elevación en la presión local y que es el responsable de la compresión de las
terminaciones nerviosas originando el dolor. El resultado final de la inflamación
es un infiltrado de linfocitos, macrófagos y células plasmáticas. (6)(7)
El dolor de origen dental está asociado generalmente a los cambios vasculares
propios del fenómeno de la inflamación, lo cual afecta las respuestas de los
nociceptores a través de la acción de los mediadores prostaglandinas de la
serie E y predominantemente la PGE2, que se asocia en las primeras etapas de
la inflamación a varios procesos como la vasodilatación, permeabilidad capilar,
reabsorción ósea y quimiotaxis. (8)
La sensación de dolor proporciona una señal de alerta ante la presencia de un
daño real o potencial al organismo. En algunas oportunidades esta sensación
deja de funcionar como una señal de alerta para convertirse en una
enfermedad propia.
Las patologías pulpares constituyen una de las causas que más llevan a los
pacientes a acudir a una consulta de urgencias estomatológicas por la
sintomatología dolorosa que las caracteriza. (7) (9) (10)
Es evidente que en este caso, para una correcta indicación de tratamiento, es
de suma importancia el establecimiento de un diagnóstico más preciso. De este
modo el profesional deberá buscar la correlación de la sintomatología dolorosa
con otros aspectos clínicos, o lo que podrá representar lo más
aproximadamente posible el estado fisiopatológico de la pulpa y de los tejidos
periapicales, lo que contribuye a un perfecto diagnóstico y permite señalar la
terapéutica ideal de preservación de la vitalidad de la pulpa o no. (11) (12)
Antes de iniciar cualquier tratamiento, se debe reunir la información referente a
signos, síntomas y antecedentes, y luego combinar esta información con los
resultados del examen y los estudios clínicos. Es importante que se efectúen
tres evaluaciones clínicas antes de proceder al tratamiento endodóntico de
urgencia: primero se debe determinar si la pulpa mantiene su vitalidad o no, en
segundo lugar, analizar la reacción a la percusión del diente afectado, y por
último, examinar las radiografías.
La determinación de la vitalidad pulpar se obtiene gracias a la información que
nos brinda el paciente a través del interrogatorio, también conocido como
examen subjetivo, debe incluir un registro de la molestia principal y los
antecedentes del diente involucrado, así como las características del dolor. Con
respecto a este último, aquellas características de utilidad para fines
diagnósticos son la cronología, intensidad, duración y espontaneidad del dolor,
además los estímulos que lo afectan, la frecuencia, localización y carácter del
dolor. (6)
La exploración, que incluye la inspección, palpación y percusión, debe
extenderse a los tejidos duros dentarios y a los tejidos blandos circundantes.
Siguiendo un orden siempre igual en todos los pacientes, buscaremos la
existencia de inflamación de los tejidos, de fístulas, de cambios de coloración,
de úlceras. Las fístulas en ocasiones se manifiestan a nivel extraoral, sobre
todo en la mandíbula.
Concluida la exploración de los tejidos blandos, procederemos a la exploración
de los tejidos dentarios, buscando dientes con pérdidas de tejido duro
(traumatismos, abrasiones, erosiones, atriciones), cavidades, restauraciones o
recubrimientos cuspídeos. Tras la anamnesis y la inspección, en muchos casos
podemos llegar casi a un diagnóstico de certeza de la enfermedad, si bien
habitualmente es preciso ratificarlo con la palpación y pruebas
complementarias, sobre todo la radiografía intraoral.
La percusión es un elemento de ayuda para localizar dientes con dolor
periapical, es decir en los cuales el proceso inflamatorio pulpar se ha extendido
a la región apical.
La palpación nos permite determinar la existencia de movilidades dentales, que
nos orientará sobre la integridad de los tejidos de inserción del diente, se debe
realizar con un instrumento rígido como el mango del espejo o una pinza. La
prueba de movilidad debe complementarse con otras pruebas,
fundamentalmente de vitalidad, para comprobar el nivel de afectación pulpar,
ya que la inflamación periodontal puede deberse a múltiples causas. También
se deben palpar los tejidos blandos que rodean el diente afectado para evaluar
la existencia de tumefacciones y las características de éstas.
En el proceso diagnóstico podemos realizar la exploración complementaria a
través de disímiles pruebas entre las que encontramos:
Pruebas térmicas: la intensidad con que el paciente percibe el estímulo es
totalmente subjetiva, y varía sustancialmente de unos pacientes a otros. La
existencia de muy diferentes umbrales de percepción del dolor de unos
pacientes a otros hace que estas pruebas nunca sean válidas a no ser que
comparemos no entre pacientes, sino entre dientes similares del mismo
paciente. Cabe recordar, por otro lado, que ese umbral de respuesta en el
paciente es también variable en función de sus condiciones en el momento en
que se las realizamos. (6)
Pruebas eléctricas: Una respuesta positiva simplemente indica la existencia de
fibras sensoriales con vitalidad. Esta prueba no proporciona ninguna
información sobre la vascularización de la pulpa, que es el verdadero
determinante de su vitalidad. Por los falsos positivos y falsos negativos, unido a
la poca especificidad, es una prueba que cada vez realizamos menos, y aporta
poca información respecto a las pruebas térmicas.
Radiografía: es una exploración complementaria, y por ello se debe realizar en
la fase diagnóstica, sólo para ayudar en el diagnóstico diferencial. En muchos
casos, podemos llegar a ese diagnóstico sin necesidad de dichas radiografías.
El estado de la pulpa se determina mejor a través de los instrumentos que
detectan la circulación pulpar, son parte de la nueva tecnología en desarrollo
que probablemente determine la aparición de nuevos métodos para determinar
la presencia de tejido pulpar vital en un diente, que de otra manera, no tendría
respuesta. La mayor parte son aditamentos muy sensibles que detectan los
componentes sanguíneos pulpares o el flujo sanguíneo. En la espectrometría
de longitud de onda dual, la pulsioximetría y la flujometría de Láser Doppler, los
componentes sanguíneos se demuestran al detectar la oxihemoglobina,
concentraciones bajas de sangre o pulsaciones en la pulpa. Se aplican
sensores a la superficie del esmalte casi siempre en posición vestibular o
lingual.
El aparato de láser Doppler mide y determina el flujo sanguíneo de la pulpa
dentaria. Se basa en señales de reflexión variables que dependen de la
dirección y la velocidad de movimiento de los eritrocitos al ser irradiados con la
luz del láser. La medición de flujo sanguíneo pulpar por medio del láser
Doppler, es una prueba que se basa en el principio real de vitalidad, dado que
la vitalidad pulpar depende más de la vascularidad que de la inervación; de
hecho se ha comprobado que el aporte sanguíneo puede disminuir
considerablemente antes que la inervación degenere. Ninguno de estos
dispositivos está hoy al alcance del clínico. (6)
El diagnóstico en específico de la pulpitis transitoria, como patología pulpar a
tratar, se basa en los siguientes elementos: el dolor en este estadio es de leve
a moderado, puede aparecer espontáneo aunque no sea continuo, demora un
tiempo en desaparecer y se alivia con analgésicos. Durante las pruebas de
vitalidad la pulpa reacciona más al frío que los dientes normales y con mayor
rapidez que al calor, se muestra hipersensible en las pruebas eléctricas. La
percusión suele ser negativa. Radiográficamente el espacio del ligamento
periodontal y la lámina dura son normales y solo es útil para detectar caries
proximales si existen, ya que no se observan otras alteraciones radiográficas.
(2)(5)(13)
La pulpitis transitoria es la fase en que la pulpa se encuentra con un proceso
inflamatorio amplio y se detectan células inflamatorias crónicas en el tejido,
pero no en suficiente magnitud como para considerar la existencia de exudado.
Los cambios inflamatorios que ocurren son: vasodilatación, congestión, estasis,
trombosis, aglomeración de leucocitos dentro de los vasos sanguíneos, edema,
ruptura de los vasos y hemorragia local. Implica una pulpa inflamada que
conserva la vitalidad, y que mantiene la capacidad reparadora suficiente para
recuperar la salud si se elimina el irritante que la causa. Se considera como su
nombren lo indica, una etapa transitoria.
La presencia de dolor pulpar como ocurre en la pulpitis transitoria es una
situación de urgencia endodóntica, cuya solución puede competer al campo
de la Endodoncia si no se puede sedar la pulpa por los métodos previstos para
su tratamiento.
La Endodoncia es considerada por muchos autores el cimiento sobre el cual se
asienta la actividad odontológica. Su importancia radica en la satisfacción de
servir a nuestros pacientes desde el punto de vista funcional, estético,
psicológico y económico, ya que preserva en muchos pacientes la vitalidad
pulpar, conserva la salud de los tejidos periapicales, restaura el color del diente
o evita la colocación futura de una prótesis e incluso prepara los dientes como
pilares de prótesis fijas. (14) (15)
La Endodoncia como parte de la atención primaria en Estomatología, se ocupa
de la prevención, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades de la pulpa y
los tejidos periapicales, mediante la cual podemos mantener en la boca un
diente desvitalizado o que puede perder la vitalidad, disminuyendo de esta
forma el número de extracciones dentarias, objetivo fundamental de nuestros
programas de atención estomatológica. Su esfera de acción abarca los
tratamientos pulporradiculares totales y parciales como amputación coronal o
pulpotomía parcial, los recubrimientos pulpares y la pulpotomía o pulpectomía
cameral, sobre la cual abordaremos en este trabajo. (16)(17)(18)
La pulpotomía según la Academia de Odontología Pediátrica la define como un
procedimiento que involucra la remoción o amputación de la porción coronal
pulpar afectada o infectada, en el sitio de corte se coloca un medicamento que
tenga propiedades fijativas, bactericidas, que no tenga efectos secundarios y
que tenga un mayor éxito posterior a la colocación del medicamento, se realiza
con el objetivo de mantener la pulpa de los conductos radiculares vitales. (19)
(20)
La pulpotomía es una acción quirúrgica, sin embargo, también se le puede
considerar como un tratamiento preventivo, cuando se realiza en dientes
permanentes que no han completado la formación de su raíz, y ayuda a
conservar la vitalidad pulpar.
Los resultados son verdaderamente alentadores, indudablemente que, ciertos
factores deben ser tomados en consideración para obtener el éxito deseado,
entre estos sobresalen: la edad biológica de la pulpa, el tiempo de
contaminación del paquete vásculo nervioso en la cavidad bucal y el estado
inflamatorio del tejido pulpar. (14)(19)
Antes de decidir la aplicación de esta terapéutica es necesario evaluar los
signos y síntomas clínicos para determinar el estado inflamatorio del tejido
pulpar. Deben cumplirse los requisitos siguientes: (2)
Sangramiento pulpar normal ( que no exceda los cinco minutos)
Características del tejido pulpar remanente( no licuefacción)
Grado de destrucción coronaria con posibilidades de restauración
Valoración del medicamento a utilizar según la edad.
El objetivo de la terapia pulpar es la conservación del diente en buen estado de
salud, funcionando como un componente integral de la dentición. El uso de
materiales dentales como apósitos pulpares en el tratamiento de pulpotomía de
dientes primarios o permanentes es un tema de gran relevancia debido a que la
biocompatibilidad y la calidad de todo material empleado en contacto con el
tejido pulpar representan el éxito o fracaso de nuestros tratamientos. (21)
Los medicamentos utilizados para el tratamiento del dolor dental durante la
historia han sido muchos y variados. Los que se basaron en aceite de
trementina, canela, clavos o alcanfor, frecuentemente fueron usados en las
cavidades de dientes para aliviar el dolor dental.
En 1829, S.S. Fitch, proporcionó diversas fórmulas para el dolor dental,
píldoras conteniendo principalmente opio, alcanfor, aceite de clavos y aceite de
casia, láudano, esencia o extracto de brandy, constituyeron el remedio casero,
frecuentemente aplicado por los dentistas, en una torunda de algodón para
aliviar el dolor dental.
El arsénico fue introducido por S. Spooner en 1936, para la destrucción de la
pulpa, fue también utilizado más tarde con otros propósitos. Algunos dentistas
lo aplicaban superficialmente para mitigar el dolor, o en la profundidad de las
cavidades para la destrucción parcial de la pulpa.
Alrededor de 1890, la terapia del conducto radicular tomó un creciente interés.
Alrededor de ese tiempo, la creosota, llamada aceite de humo, fue usada en
todos los consultorios dentales. A ésta fue posteriormente añadido el
yodoformo.
A.W. Harlam, en 1900, recomendó el uso de una solución de papaína para la
absorción del tejido pulpar muerto en el conducto radicular. Alrededor de esta
fecha, la pirozona, una solución concentrada de peróxido de hidrógeno, tomó
gran popularidad para la esterilización de los conductos radiculares.
El tricresol y la formalina, fueron introducidos por J.P. Buckley en 1906. Esta
preparación se popularizó entre muchos dentistas y sigue siendo utilizada por
algunos. A. Gysi introdujo su "pasta trío" conteniendo formaldehído, tricresol y
creolina para la momificación del tejido pulpar. (22)
Hasta el momento, no se ha encontrado un material ideal que sea inocuo al
tejido pulpar, sin embargo, el más utilizado es el formocresol. (21)
MARCO TEÓRICO
El formocresol comenzó a utilizarse en Estomatología en 1904 y se consideró
una droga venerable cuando Buckley estableció que la pulpa necrótica
remanente podía ser fijada con formaldehído y convertida en inocua,
agregándole tricresol, glicerina y agua para aumentar la solubilidad y difusión
del compuesto. La fórmula usada como dilución de la original es la siguiente:
19% de formaldehído que actúa como momificante, fijador y germicida, 35%
de cresol que actúa como antiséptico, 15% de glicerina que actúa como
emulsificante para evitar la polimerización del formaldehído y agua para
aumentar la solubilidad y difusión del compuesto. Sin embargo, la fórmula del
formocresol tiene diferentes modificaciones, donde puede contener diferentes
proporciones de formaldehído y cresol.
Posteriormente Sweet generalizó su uso a través de su tratamiento original
para la fijación del tejido pulpar en los tratamientos endodónticos parciales, sin
que se tuviese por entonces ninguna constatación radiográfica o histológica de
los resultados. Estudios posteriores realizados in Vitro, en animales y humanos,
permitieron conocer los cambios que ocurren en el tejido pulpar. (14)
Numerosos estudios atribuyen al formocresol problemas de toxicidad sistémica
y un potencial inmunológico, mutagénico y carcinogénico, en animales de
estudio se ha comprobado que el formaldehído se acumula en pulpa y dentina
difundiéndose a través de la dentina y periápice hasta alcanzar ligamento
periodontal y hueso periapical. Varios estudios han demostrado cambios en
órganos internos como riñón e hígado a causa de la distribución sistémica del
fármaco. (19)
La Agencia Internacional de Investigaciones sobre el Cáncer clasificó en 1994
al formaldehído como carcinogénico para los humanos, razón por la cual se
continúa en la búsqueda de otros sustitutos al formocresol. Sin embargo, en
una encuesta realizada en Estados Unidos, reveló que todavía la mayoría de
los profesionales utilizan rutinariamente el formocresol. (23)
En base a estudios de investigación con radioisótopos, se demostró que este
compuesto se desplaza por vía hemática hacia distintos órganos: páncreas,
hígado, pulmones entre otros, en donde se acumula; además estos estudios
indican que esta sustancia es cancerígena. Sin embargo, la práctica diaria ha
demostrado no producir efectos tóxicos cuando se utiliza en forma moderada y
por periodos no muy prolongados. (24)(25)
El formocresol es una combinación de un compuesto fenol como el cresol, y un
aldehído, el formaldehído el cual es el agente activo de este medicamento
quimioterapéutico, este se libera al contacto directo con los tejidos. El
formaldehído es el componente del formocresol que interactúa con la fracción
proteica de las células y tiene acción coagulante de las mismas, evitando así
que éstas se descompongan, actúa a través de su grupo aldehído y se une a
los aminoácidos de las proteínas y las bacterias para evitar autolisis e hidrólisis,
tornando inerte el tejido remanente pulpar. Además tiene acción bactericida, no
sólo localmente, sino a distancia, pues su volatilidad le permite llevar su acción
a lugares distantes del punto en el cual se aplicó. Su acción citostática puede
reducirse a un simple efecto local si se pone sólo unos minutos en contacto con
la pulpa, previniendo de esta manera el daño a las capas más profundas. (26)
(27)(28)
La adición de cresol al formaldehído parece potenciar el efecto de éste sobre
las proteínas, lo que convierte al formocresol en un desinfectante, antiséptico y
momificante pulpar, con un gran potencial de penetración, agente citotóxico, es
un medicamento cáustico, éste suprime el metabolismo celular, pierde poca
actividad ante la materia orgánica y actúa a un bajo potencial de curación.
Se ha utilizado como un fijador hístico, especialmente en la biopulpectomías
parciales en los dientes temporales, y con la intención de aliviar el dolor, efecto
no demostrado. Por otro lado, la fijación de los tejidos no los vuelve inertes,
pudiendo seguir actuando como irritantes y dificultando la reparación apical.
Por lo tanto, no se recomienda como medicamento intraconducto por su alta
toxicidad y limitada efectividad clínica. (29)
El formocresol es una droga polémica en la actualidad, ya que han surgido
dudas acerca de su toxicidad. Existen en la literatura científica, múltiples
estudios clínicos realizados en niños, en los cuales se ha valorado el rango de
éxito de las pulpotomías al formocresol. Tanto los tamaños muestrales, como
los tiempos de evolución, son diversos y los resultados varían según los
diferentes autores, pero se puede decir que, en general, los resultados en
cuanto al rango de éxito de la pulpotomía al formocresol oscilan entre el 70 y el
99 %. (24) (26) (30)
Los tratamientos endodónticos parciales se indican en la mayoría de los casos
fundamentalmente en dientes vitales; sin embargo, el principal objetivo de las
pulpotomías con formocresol en dientes temporales ha sido su mantenimiento
asintomático hasta su normal exfoliación desvitalizando el tejido lesionado y
destruyendo los microorganismos invasores, evitando así las pulpectomías
totales que siempre son más complicadas debido a la morfología característica
de los dientes temporales y la cooperación siempre comprometida de los
pacientes infantiles. (24)
Sin embargo en los dientes permanentes se reportó un aumento de la
incidencia de reabsorción interna que aumentó con el paso del tiempo y
también se ha visto la sustitución de la pulpa por tejido de granulación con una
inflamación crónica persistente, por lo que se ha recomendado no utilizarlo
hasta que haya más estudios sobre sus efectos biológicos.(31)
El objetivo fundamental de tratar la pulpa con formocresol es desvitalizar el
tejido lesionado y destruir los microorganismos invasores.
La reacción histológica observada en el tejido pulpar vital después de la
aplicación de formocresol depende del tiempo en que es aplicado y la
concentración utilizada. (26)
Acciones del formocresol:
Fijación con fibrosis progresiva
Histológicamente se encuentran tres zonas distintas:
a) Zona acidofílica de fijación.
b) Zona pálida con disminución de células y fibras (atrofia).
c) Zona de células inflamatorias que va hasta el ápice.
Bactericida
No se forma puente dentinario, pero se pueden evidenciar cambios de
calcificación.
Las torundas de algodón saturadas con formocresol ocasionan que la
superficie de la pulpa se torne fibrosa y acidófila en pocos minutos. La reacción
de las pulpas primarias varia desde fijación superficial (5 minutos a 3 días)
hasta una degeneración cálcica completa (más de 3 días), concluyendo que el
uso del formocresol en terapia pulpar puede clasificarse como vital o no vital,
dependiendo de la longitud de tiempo que se deje en contacto con la pulpa.
Algunos autores reportan distintas zonas de fijación con o sin la presencia de
inflamación. Otros sostienen que el tejido inicialmente puede irritarse u ocurrir
necrosis, donde eventualmente es reemplazado por tejido de granulación,
hueso u osteodentina o comienza una metaplasia que se calcifica.
Las desventajas del uso del formocresol en la terapia pulpar son, en primer
lugar, la dificultad de controlar la profundidad de penetración del medicamento ,
ya que éste posee una amplia distribución después de su inyección sistémica,
específicamente a través de los conductos radiculares, desencadenando
respuestas inmunitarias, otras consecuencias sobre el tejido periapical son la
irritación o la inflamación, varían desde resorción y anquilosis, descomposición
del tejido pulpar radicular, hipoplasia en dientes sucedáneos e incremento de la
actividad antibacteriana con el tiempo ,debido a que es altamente tóxico para
las células, afecta la respiración celular, bloquea la síntesis de proteínas y
pueden presentarse efectos sistémicos cuando se hacen pulpotomías múltiples
bajo anestesia general.
Estudios que investigan la capilaridad y vaporización del formocresol
concluyen que los vapores de éste pasan a través del ápice radicular afectando
así el área periapical, además, durante el curso de la instrumentación la
permeabilidad de la dentina se incrementa. En contraste a algunos reportes, se
establece que el formocresol es capaz de difundir dentro del periodonto que
está alrededor, por otros lados diferentes al foramen apical principal. El
formaldehído junto con carbono 14 se encontró en concentraciones excesivas
en el ligamento periodontal, hueso, dentina y pulpa después de las pulpotomías
con este medicamento; en este experimento un uroanálisis indicó que el
formocresol se filtró también a través de los glomérulos.
En segundo lugar, el hecho de que éste puede producir irritación crónica en la
zona que desea curar, además, la aplicación del formocresol a la zona de
bifurcación puede aumentar la frecuencia de osteítis interradicular, por lo que
debe evitarse.
Además, autores han revelado una relación entre dientes primarios tratados
con formocresol y defectos en el esmalte en el permanente. Se ha evidenciado
igualmente, que el formocresol acelera la exfoliación de los molares primarios
tratados. (26)
Con respecto a los defectos de esmalte, se reportan más relacionados con
dientes primarios infectados, ya que infecciones invasivas provenientes de
enfermedad pulpar pueden causar erosión y permeabilidad del folículo dental
protector. El proceso inflamatorio periapical de dientes primarios se extiende
hasta el capuchón de desarrollo del diente permanente afectándolo durante su
etapa prefuncional de erupción. En adición, la exfoliación completa del folículo
dental puede ocurrir con inflamación local y supuración. Estos estudios
concluyen que estos defectos en el esmalte son irregulares e impredecibles en
ocurrencia, los autores hipotetizaron que si la inflamación persistía y se
diseminaba, era posible que resultara en defectos en tejido duro del sucesor
permanente. Los defectos pueden manifestarse, ya sea como una hipoplasia o
hipocalcificación.
Es también de importancia mencionar el cuidado que se debe tener para su
manipulación por parte de odontólogos y personal auxiliar expuesto al
formaldehído. Un estudio en humanos ha reportado que la exposición al gas
del formaldehído resulta en niveles detectables en sangre y orina. Es
argumentable que la poca cantidad de este en el formocresol es insuficiente
para producir efectos deletéreos, aunque se debe enfatizar en la posible
interacción de éste con otras sustancias mutagénicas siempre presentes en
nuestro ambiente. (26)
En Europa las pulpotomías en dientes primarios son llevadas a cabo con una
formula de formocresol a la cual se le incorpora eugenol (20% formaldehído,
20% tricresol y 20% eugenol). El eugenol es un ingrediente que tiene múltiples
usos, como material de relleno temporal, material de restauración, como
cemento de base y en pasta utilizado en endodoncia para sellar los canales
radiculares. Se ha afirmado que el eugenol no irrita la pulpa si se aplica sobre
la dentina. En contraste varios autores han mostrado que el eugenol induce
inflamación crónica cuando es colocado sobre una exposición pulpar. (26)
También se ha visto que la pulpa y los tejidos periapicales inflamados contienen
una variedad de células inmunocompetentes, predominantemente macrófagos.
Estos son las células inmunocompetentes más dominantes a través de todos
los estadíos inducidos por las lesiones periapicales. Los macrófagos están
comúnmente implicados en la inflamación crónica y en la reparación de los
tejidos pulpar y periapical; se sabe que tienen varias funciones mediadoras y
reguladoras y están envueltos por completo en las reacciones de defensa. Está
bien documentado que la adherencia es el primer paso en el proceso de
fagocitosis de los macrófagos inflamatorios. Se ha demostrado que tanto el
formocresol solo, como la mezcla con formocresol y eugenol disminuyeron la
capacidad de adherencia in Vitro de los macrófagos.
La sensibilidad de las células al formocresol solo y al formocresol con eugenol
es alta, esto es lo que se ha encontrado en los tejidos periapicales. Se sugiere
que su efecto inhibitorio sobre la adhesión de los macrófagos, puede tener una
razón fisiológica a nivel del tejido periapical al hacer una pulpotomía con
formocresol - eugenol en donde ésta sustancia sobrepasa el foramen apical e
invade la zona periapical.
El formocresol solo, es menos potente en la inhibición de los macrófagos que
utilizándolo en combinación con el eugenol. El incremento del efecto inhibitorio
del formocresol-eugenol sobre la capacidad de adherencia de los macrófagos,
puede sumarse también al efecto del eugenol sobre los iones de calcio. La
capacidad de adherencia de los macrófagos requiere la presencia de iones de
calcio en el medio; de esta manera la acción del eugenol sobre los iones de
calcio puede disminuir la acción de los macrófagos.
Los macrófagos juegan un rol esencial en la respuesta inmune del huésped a la
inflamación y a los procesos infecciosos. A nivel del tejido periapical, los
macrófagos, con su fagocitosis y la presentación de antígenos, tienen una
función central en la reparación de la periodontitis apical crónica.
En conclusión se sabe que el formocresol solo, es menos tóxico para la
adhesión de los macrófagos que el formocresol/eugenol, por lo tanto si se usa
de alguna de las dos maneras, solo o combinado, debemos tener en cuenta
que la función de los macrófagos puede ser modificada y los mecanismos
reparativos y las reacciones inflamatorias podrían estar alteradas a nivel de la
pulpa y los tejidos periapicales. (26)
Debido a las investigaciones que se han realizado sobre la citotoxicidad del
formocresol, se estudian otros productos y técnicas que pudieran ofrecer una
alternativa al uso de este medicamento en los tratamientos pulpares, entre los
cuales destacan el glutaraldehído, el óxido de zinc-eugenol, el hidróxido de
calcio, la solución de Monsel (sulfato férrico al 20%), la electrocirugía, el láser
de CO2, los corticoides, el Agregado de Trióxido Mineral (MTA) e incluso el
descubrimiento de la proteína morfogenética. (24)
Proteína morfogenética es el término genérico de una familia de proteínas que
tienen propiedades inductoras de hueso y que también son capaces de inducir
dentina reparativa; este nuevo hallazgo probablemente juegue un papel
regulador en la diferenciación de las células pulpares y morfogénesis de los
dientes humanos. En el futuro pudiera ser un verdadero recubrimiento pulpar
biológico y agente para pulpotomías. (26)
Sobre este tema existen informes en la literatura científica de que la limadura
dentinaria liofilizada, estéril, autóloga (autógena) u homóloga (alógena), que
funciona como cemento para la formación de dentina reparativa cuando se
coloca sobre pulpas expuestas de animales de experimentación. Al parecer la
porción no colágena de la matriz induce la formación de tejido duro por parte de
la dentina.
Este efecto inductor también se ha observado con otras substancias como la
limalla de esmalte, hueso, colágeno, etc. Sin embargo, estadísticamente, el
éxito con estas substancias no se acerca al obtenido con el hidróxido de calcio.
Las dificultades residen principalmente en relación con el mantenimiento de la
esterilidad, almacenamiento y la combinación con agentes antibacterianos y
antiflogísticos. (19) Estas sustancias son sin embargo lejanas para la práctica
clínica, en este tiempo, nosotros debemos aún tratar con químicos y confiar en
las observaciones clínicas y la experiencia. (26)
Referente al Agregado de Trióxido Mineral (MTA), existe en la literatura
científica un gran número de estudios clínicos realizados, estas investigaciones
se han realizado desde mediados de los años cincuenta. El Agregado de
Trióxido Mineral (MTA), fue descrito por Lee en 1993 y en 1998 fue aprobado
como material endodóntico terapéutico para humanos. El MTA es un cemento
muy prometedor en el campo de la Endodoncia. Fue autorizado por la Food
and Drug Administration (Departamento del Ministerio de Sanidad de los
Estados Unidos) en 1998 y comenzó a utilizarse en pulpotomías de dientes
temporales en el 2001. El preparado que se emplea es el gris dado que el
blanco tiene peores resultados.
Es un polvo fino formado por partículas hidrofílicas que fraguan en presencia
de humedad. La hidratación del polvo genera un gel coloidal que tarda algo
más de cuatro horas en solidificarse. El pH tras la mezcla es de 10,2,
alcanzando 12,5 después de tres horas y permaneciendo constante durante 22
horas. Este pH alcalino proporciona efectos antibacterianos.
La excelente bio-compatibilidad del MTA ha sido avalada por estudios de
citotoxicidad, implantación intraósea y subcutánea, y contacto directo con la
pulpa perirradicular.
Muchos han sido los estudios que demuestran la eficacia clínica del MTA. Sin
embargo aun existe la controversia de utilizarlo o no en dientes temporales con
agenesia del sucesor permanente porque el sucesor permanente no será
capaz de reabsorberlo.
Las principales indicaciones son los tratamientos pulpares (recubrimientos
pulpares directos y pulpotomías) en dientes vitales, apicoformaciones, cirugía
endodóntica, favorece la formación de hueso, cemento y facilita la regeneración
del ligamento periodontal. (32) (33) (34)
En el ámbito de las consultas de urgencia estomatológica en nuestro país no se
dispone de estas alternativas al uso del formocresol porque todas tienen sus
inconvenientes en cuanto a costos, accesibilidad y otras porque aún están en el
campo de la experimentación.
Aunque el uso del formocresol se encuentra actualmente en debate por sus
efectos citotóxicos sobre el organismo, éste sigue hasta el momento
utilizándose en los tratamientos de daños pulpares ya que todavía no se ha
encontrado un mejor medicamento que tenga las mismas propiedades y que
sea menos tóxico para los tejidos del organismo humano.
Con los años, ha habido cada vez mayores preocupaciones sobre la toxicidad
local y sistémica del formocresol que ha dado lugar a una amplia investigación
sobre la eficacia de una solución más diluida.
Distintos autores como Tobón, Morawa, Furs, García Godoy, Loos y otros,
plantean que diluyendo el formocresol puede reducirse su toxicidad cuando se
aplica durante cinco minutos en pulpas vitales de dientes temporales lo que
previene el daño a las capas profundas.
Tobón reporta además un caso de reparación ósea en un diente permanente
con pulpa vital irreversible y reabsorción radicular en distal y recomendó la
técnica de formocresol en dos visitas en dientes temporales no vitales.
Las contraindicaciones son: excesiva reabsorción radicular, reabsorción interna
y compromiso de la furcación en dientes temporales.
Los trabajos de Kessler en dientes temporales y Muñoz en dientes
permanentes jóvenes demostraron el reemplazo de la pulpa inflamada o
necrótica por un tejido fibroso de tipo cicatrizal, estimulando la producción de
osteodentina reparativa en la luz de los conductos, especialmente en el tercio
apical, que se considera una respuesta exitosa a largo plazo tendiente a cerrar
la luz del conducto radicular.
En 1991 Sharon y cols establecieron que la dilución del formocresol de 0.75%
es suficiente para matar a nueve especies de cepas asociadas a las caries, en
la dilución utilizada actualmente es de 1:5, obteniéndose así todas sus
propiedades cuando se coloca por cinco minutos.
Los estudios clínicos confirman que una dilución 1:5 es igual de eficaz y debe
utilizarse rutinariamente. La dilución puede prepararse haciendo primero la
solución diluyente con tres partes de glicerina y una de agua destilada a la cual
se le añade una parte de formocresol concentrado y se mezcla muy bien. Con
una solución de formocresol diluida a la quinta parte se han obtenido índices de
éxitos clínicos del 94% en dientes primarios pulpotomizados a los cuales se les
ha dado seguimiento durante 4 a 36 meses.
Desde 1960 se prefiere terminar el procedimiento en una sesión, a condición
de que se logre una analgesia adecuada. Se deja el tapón in situ con el
medicamento de tres a cinco minutos, después de la etapa anterior el tejido
pulpar amputado toma un color rojo oscuro a café.
En pacientes que no cooperan se realiza en dos sesiones (es decir se deja el
tapón por siete días), pues se reduce el tiempo de sesión, en casos que se
encuentre una pulpa hiperémica o en los que no se logre una analgesia
adecuada. (27)
En la práctica estomatológica cubana los medicamentos convencionales para
realizar la pulpotomía en dependencia de la edad del paciente, del diente a
tratar y de las características del tejido pulpar remanente, son los siguientes:
(2)
El Hidróxido de calcio (indicado en premolares, molares y dientes
anteriores permanentes y jóvenes)
El Formocresol (indicado en molares temporales, premolares y molares
permanentes adultos colocado por cinco minutos)
La presente investigación fue realizada en una población de diferentes
orígenes geográficos del país, diferente nivel sociocultural y educacional, que
acudieron a la consulta de urgencia estomatológica de la Policlínica
Universitaria Docente “Mario Gutiérrez Ardaya” de la ciudad de Holguín, por
presentar un dolor pulpar clasificado como pulpitis transitoria (pulpitis
reversible), en el período de enero del 2008 a julio del 2009. En los mismos se
practicó la pulpotomia con formocresol, la cual está indicada para el tratamiento
de esta patología pulpar, cuando no remiten los síntomas dolorosos mediante
sedación pulpar.
Según la búsqueda bibliográfica realizada tanto en literatura impresa como
digital hemos encontrado que existen numerosos artículos y opiniones de
profesionales de la Endodoncia en Latinoamérica que hacen referencia a los
efectos tóxicos del formocresol, extendiendo dudas sobre su uso e incluso
preconizan la realización de pulpotomías sin ningún medicamento, sólo
tomando las medidas de asepsia como el aislamiento absoluto, eliminación de
la pulpa cameral, control del sangramiento con motas de algodón estéril
embebidas en anestésicos con vasoconstrictor aplicando presión, después
relleno de la cavidad con óxido de zinc y eugenol y en posterior visita la
restauración.
En cuanto a realizar pulpotomías en dientes definitivos, las realizan
exclusivamente en dientes inmaduros en espera de un engrosamiento de las
paredes radiculares y con un control periódico, para no encontrarse después
con la sorpresa de conductos totalmente calcificados. (35)(36)
En el artículo “Pulpotomía, Generalidades” publicado por la Facultad de
Odontología de la Universidad Nacional Autónoma de México se plantea que
en las escuelas de Odontopediatría se recomienda el uso del formocresol en
molares temporales colocándolo en la pulpa por un lapso de 3 a 5 minutos.
(36)
En países Europeos y de Latinoamérica el formocresol está en desuso por sus
estudios sobre la toxicidad, sin embargo en algunos como Suecia todavía los
profesionales lo utilizan; en Irán, país árabe, se realiza pulpotomía con
formocresol en dientes temporales con éxitos clínicos del 100% y radiográficos
del 96,8%.(37) (38)
En España está prohibida su comercialización porque se evita su empleo en
pulpotomías de dientes temporales, utilizan otras alternativas como el sulfato
férrico en gel o un algodón impregnado en clorhexidina al 5%.(39) (40)
Según comentarios de especialistas en Endodoncia en Latinoamérica, plantean
que la pulpotomía en dientes permanentes es una solución temporal y paliativa,
ya que en cualquier momento se puede producir la agudización de un algún
cuadro infeccioso en la pulpa dental. (41)
En Panamá algunos especialistas en Endodoncia no lo utilizan en dientes
permanentes, solo en temporales y por 5 minutos apenas el olor. (42)
En Lima, Perú tampoco lo utilizan en dientes permanentes y prefieren no
utilizarlo ni en dientes temporales. Aunque consideran que su efecto tóxico en
el organismo se produce a largo plazo y cuando se realizan varias pulpotomías
en un mismo paciente. (43)Todavía en Argentina se utiliza, aunque con dudas
sobre su toxicidad. (44)
Después de una revisión exhaustiva de la información tanto impresa como
digital, en la Web Internacional, en la página de Infomed, el Portal de Salud de
Cuba, en las bases de datos de los Centros Provinciales de Información, se
pudieron encontrar pocos antecedentes de estudios sobre la pulpotomía con
formocresol en dientes permanentes y los mismos no son actuales.
A pesar de ser el formocresol un medicamento bastante estudiado en otras
regiones del mundo y que se emplea comúnmente en nuestro país en la
práctica estomatológica, todavía son insuficientes los estudios que aborden los
resultados terapéuticos que se están obteniendo con la aplicación de este
medicamento en las pulpas de dientes permanentes; por lo tanto,
consideramos necesario valorar ¿cómo se comporta desde el punto de vista
terapéutico la realización de pulpotomías con formocresol en molares
permanentes en pacientes que acuden a la consulta de urgencia
estomatológica?, constituyendo esto el problema científico de esta
investigación.
JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN
Se considera que la presente investigación reviste gran importancia dado que
la pulpotomía es una terapéutica que permite tratar el dolor pulpar de urgencia
no solo en molares permanentes jóvenes, sino también en adultos donde no es
posible hacer una preparación inmediata de los conductos por las
características anatómicas de sus raíces (múltiples ramificaciones, curvaturas,
desviaciones o calcificaciones) y de esta forma se previene su extracción,
sobre todo en pacientes de riesgo para su salud.
Se debe ver a la pulpotomía con formocresol como una opción a la exodoncia,
no como una opción a los tratamientos pulporradiculares (TPR). En los países
capitalistas no se aboga por este tratamiento en los molares permanentes por
razones de interés económico ya que realizar un TPR significa más gastos de
recursos y por tanto más ganancias para los profesionales de práctica privada.
En Cuba, el mantenimiento de la salud del hombre es una de las tareas más
importantes a llevar a cabo por Sistema de Salud Pública. Nuestro país es uno
de los pocos en el mundo que ha puesto a disposición de su población una
serie de recursos humanos y materiales, para satisfacer las necesidades de
atención estomatológica, siempre crecientes. Uno de los objetivos del
Programa de Atención Estomatológica Integral a la población es disminuir la
morbilidad por enfermedades bucales y mortalidad dentaria mediante la
aplicación de lo establecido en las Guías Prácticas Clínicas de Estomatología,
y es precisamente en el Capítulo de las Patologías Pulpares y Periapicales
donde se indica la realización de pulpotomías con formocresol en dientes
temporales y permanentes en el tratamiento de la pulpitis transitoria. (2) (45)
El Sistema de Salud Cubano, único por sus características, permite la práctica
masiva de los tratamientos preventivos y curativos de las enfermedades
pulpares y periapicales, por los Estomatólogos Generales Básicos y por los
especialistas de Estomatología General integral. En la medida en que sean
capaces de reducir el número de extracciones dentarias, los programas de
atención estomatológica cubanos aumentarán su calidad, por lo que se hace
necesaria la actualización de los profesionales respecto a estos tratamientos
tan discutidos, para enfrentar las situaciones clínicas que se presenten, por tal
motivo se ha enfrentado la realización de este trabajo.
Puede ser significativo el hecho de que se aporta a la ciencia un estudio
descriptivo sobre el comportamiento terapéutico del formocresol en
pulpotomías de molares permanentes, lo que constituye además, un punto de
partida para posteriores investigaciones relacionadas con este tema.
OBJETIVOS
GENERAL
Valorar el comportamiento terapéutico de la pulpotomía con formocresol en
molares permanentes en la consulta de urgencia estomatológica de la
Policlínica “Mario Gutiérrez Ardaya”. Holguín 2008-2009.
ESPECÍFICOS
1- Identificar la Respuesta Pulpar obtenida en los molares permanentes
tratados.
2- Evaluar la Evolución del tratamiento en los casos de Respuesta Pulpar
favorable al medicamento.
3-Identificar el comportamiento de la Evolución final del tratamiento según:
a) Edad
b) Causa de la patología pulpar
c) Tratamiento anterior de urgencia.
DISEÑO METODOLÓGICO
Se realizó un estudio de series de casos, para valorar el comportamiento
terapéutico de la pulpotomía con formocresol en molares permanentes; de un
universo de 112 pacientes, de ambos sexos, que acudieron a la consulta de
urgencia estomatológica de la Policlínica Universitaria Docente “Mario Gutiérrez
Ardaya” de la ciudad de Holguín, en el período de enero del 2008 a julio del
2009, presentando pulpitis transitoria, la muestra quedó constituida por 109
pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión en la investigación
como:
El diagnóstico de una pulpitis transitoria en premolares y molares
permanentes con dos o más años de brotados.
No se obtiene alivio del dolor por sedación pulpar por lo que se decide
realizar la técnica de pulpotomía.
Consentimiento para participar en el estudio expresado de forma oral y
escrita. (Anexo 1)
Cooperación con el tratamiento.
No estar sometidos a tratamiento medicamentoso.
Se excluyeron del estudio los que presentaron:
Destrucción total o parcial de la corona del molar o premolar a
tratar con imposibilidad de restaurar.
Alteración sistémica o psíquica.
Se consideraron los criterios de salida del estudio como:
Que no deseen continuar el tratamiento.
Que no asistan consecutivamente a las consultas señaladas.
Que debuten con alguna afección aguda o crónica durante el estudio y
requieran tratamiento medicamentoso.
OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
Para dar respuesta a los objetivos de la investigación se utilizaron las
siguientes variables:
Respuesta Pulpar: variable dependiente, cualitativa nominal, que se definió
como la reacción de la pulpa después de colocado el medicamento en contacto
directo con ella. Se clasificó de la siguiente forma:
Favorable: está dada por las siguientes manifestaciones clínicas:
Ausencia de sangramiento pulpar.
Cambio de coloración de la pulpa a rojo oscuro o café.
Desfavorable: está dada por:
Presencia de sangramiento pulpar
No cambio de coloración de la pulpa a rojo oscuro o café.
Indicador: número absoluto y porciento.
Evolución del tratamiento: variable dependiente, cualitativa nominal,
se definió como los acontecimientos o eventos biológicos ocurridos
después del tratamiento que pueden implicar cambios fisiopatológicos
en los tejidos del organismo. Se consideraron dentro de la evolución los
parámetros clínicos y radiográficos para la clasificación según su escala
de medición en las siguientes categorías:
Parámetros Clínicos:
Satisfactoria:
Criterios objetivos: ausencia de signos clínicos que indiquen una
extensión de la inflamación y/o infección del diente como movilidad,
fístula, edema gingival o extrusión.
Criterios subjetivos: ausencia de dolor espontáneo o provocado por
estímulos térmicos, percusión o masticación.
No satisfactoria:
Criterios objetivos: presencia de movilidad, fístula, edema gingival o
extrusión que indica extensión de la inflamación y /o infección pulpar.
Criterios subjetivos: aparición de dolor provocado por estímulos
térmicos, sobre todo al calor, masticación y percusión o dolor
espontáneo agudizado de moderado a severo, puede ser pulsátil,
constante o intermitente, localizado o irradiado.
Parámetros radiográficos:
Satisfactoria: ausencia de radiolucidez periapical, ensanchamiento del espacio
periodontal, reabsorciones radiculares internas, externas o calcificaciones en
los conductos radiculares.
No satisfactoria: presencia de algunos de los signos radiográficos anteriores.
Indicador: número absoluto y porciento.
Evolución final del tratamiento: variable dependiente, cualitativa nominal, se
refirió a la evolución a los 12 meses, también se clasificó en:
Satisfactoria y No satisfactoria según los mismos parámetros
clínicos y radiográficos. El Indicador utilizado para medirla
también fue el número absoluto y porciento.
Edad: variable independiente, cuantitativa continua, se contempló los años de
vida cumplidos en el momento del estudio, los casos estudiados
se clasificaron en cuatro grupos, según las edades de los
pacientes que cumplieron con los requisitos de la investigación,
con un intervalo de 10 años cada uno, para facilitar el análisis
de los resultados.
15-25
+25-35
+35-45
+45-55
Causa de la patología pulpar: variable independiente, cualitativa nominal
politómica. Mecanismo o agente mediante el cual se produce un daño en la
pulpa y se inicia el dolor pulpar. Se clasificó de la siguiente forma según la
literatura consultada: Microbiana, Iatrogénica, Traumática, Química, Térmica,
Eléctrica y Periodontal. (46)
Microbiana: está dada por la acción de las bacterias, sus productos o
toxinas bacterianas procedentes de la caries dental, en la fisiología de la
pulpa dental.
Iatrogénica: cuando se provocó una exposición pulpar accidental durante la
preparación de la cavidad dental, cuando se colocan restauraciones sin
base intermedia.
Traumática: por un trauma oclusal al masticar un alimento duro que puede
producir fractura o fisuras en la corona, también por traumatismos crónicos
como el bruxismo, las abrasiones, erosiones y restauraciones con puntos de
contacto prematuros.
Química: por el uso de sustancias ácidas sobre el complejo dentino-pulpar
directamente o por la filtración marginal de las restauraciones.
Térmica: cuando el paciente refiere ingerir alimentos con temperaturas
extremas o por el calor desprendido durante la preparación de cavidades
sin irrigación adecuada o por el pulido de restauraciones.
Eléctrica: por un choque o descarga eléctrica al contactar dos
restauraciones de diferente tiempo o por el contacto de la restauración con
objetos metálicos.
Periodontal: por la diseminación de la infección procedente de una bolsa
Periodontal.
Tratamiento anterior de urgencia: variable independiente, cualitativa nominal,
se refiere a los tratamientos que pudo haber recibido el paciente en la consulta
de urgencia, motivado por la patología pulpar, en fecha inmediata anterior a la
que se realiza para el tratamiento de pulpotomía con formocresol. Se
clasificaron en los tratamientos convencionales de:
Restauración temporal con óxido de zinc-eugenol
Sedación pulpar y restauración temporal con óxido de zinc-eugenol
Desensibilizante
Ninguno
TÉCNICA Y PROCEDIMIENTO
El método científico utilizado como fuente primaria de información fue: el
Examen clínico, que incluye el interrogatorio, la observación, palpación y
percusión.
Interrogatorio: nos orientó hacia el conocimiento de la edad del paciente,
causas de la patología pulpar y evolución del tratamiento en la pulpa dental a
los 3, 6, 9, 12 meses consecutivos. Se insistió en:
Alivio o no del dolor Si se produce dolor al ingerir alimentos, fríos, calientes o a la
masticación Si se produce dolor espontáneo Traumas recientes recibidos Ingestión de alimentos con temperaturas extremas Preparación de cavidades sin adecuada irrigación del airotor Pulido reciente de restauraciones Sensación de shock eléctrico al contactar la restauración reciente
con objetos metálicos Sensación de ardor o dolor al colocar materiales dentales en el
diente Si le colocaron algún medicamento para eliminar escalofríos Si le colocaron moto de algodón con medicamento por tres
minutos para aliviar el dolor en consultas anteriores
Observación: Antes de comenzar el tratamiento se examinaron los pacientes
con el uso del instrumental indicado para cada estructura bucal, para detectar
la posible existencia de:
cavidad cariosa cavidades por abrasión o erosión restauración temporal con óxido de zinc-eugenol bordes de restauraciones descubiertas líneas de fractura dentaria exposición pulpar debajo de la restauración restauración sin base intermedia presencia de bolsas periodontales reales
En la primera evolución a los cinco minutos se examinó la posible existencia
de:
Sangramiento al retirar el moto de algodón con el medicamento
Cambio de coloración de la pulpa a rojo oscuro o café.
En las restantes visitas de evolución a los 3, 6, 9 y 12 meses se examinó la
posible existencia de:
Fístula Edema gingival Extrusión
Palpación: se valoró posible movilidad del diente tratado con el uso de
una pinza para algodón a los 3, 6, 9 y 12 meses de evolución.
Percusión: se realizó sólo si no era evidente el dolor y/o la inflamación
con el mango del espejo en sentido vertical sobre el diente tratado a los
3, 6, 9 y 12 meses de evolución.
Para la recolección de la información se diseñó una ficha de vaciamiento
(Anexo 2) que recoge las variables de interés según los objetivos del estudio.
La propia autora del trabajo realizó este procedimiento para evitar sesgos en el
procesamiento de los datos.
Se utilizó como unidad de estudio un solo premolar o molar afectado por
pulpitis transitoria (pulpitis reversible) en cada paciente.
Una vez incluidos los pacientes, después de aceptar y firmar el consentimiento
solicitado, se inició el procedimiento para el tratamiento de pulpotomía, el cual
fue realizado por la autora de la investigación con el instrumental y materiales
indicados para el proceder.
INSTRUMENTAL: MATERIALES:
Espejo bucal plano Rollos de algodón estériles
Pinza para algodón Frasco de formocresol diluido
Explorador Puntas de aspiración
Fresas de fisuras Películas radiográficas periapicales
Cucharilla Carpules de anestesia Lidocaína 2%
Cola de castor Frasco de Quirurgin
Jeringa-carpule Frasco de óxido de zinc-eugenol
Sonda periodontal
La técnica utilizada fue la descrita en las Guías Prácticas de Estomatología. (2)
(Anexo 3)
TÉCNICA OPERATORIA
1. Radiografía periapical previa
2. Aseptización del campo operatorio con Quirurgin.
3. Anestesia infiltrativa o conductiva según el diente a tratar.
4. Eliminar la caries remanente con fresa de fisura.
5. Aislamiento relativo y uso de eyectores de saliva.
6. Acceso cameral conservador con otra fresa estéril
7. Corte y remoción de la pulpa cameral con fresa de fisura o cucharilla.
8. Se deja sangrar la pulpa de dos a tres minutos.
9. Lavado con solución salina o agua destilada de la cavidad.
10.Hemostasia con moto de algodón estéril humedecido en solución salina.
11. Colocación en la cavidad de un moto de algodón estéril humedecido con
formocresol diluido (1:5) por cinco minutos.
12.Se retira el moto de algodón con formocresol de la cavidad pulpar y se
observa la respuesta de la pulpa al medicamento.
13.Restauración temporal de la cavidad con óxido de zinc-eugenol para
posterior restauración definitiva en los pacientes donde la Respuesta de
la pulpa al medicamento es favorable.
14. Indicaciones post-operatorias y citación para seguimiento periódico a los
3, 6, 9 y 12 meses del tratamiento.
En los pacientes donde la Respuesta de la pulpa al medicamento fue
desfavorable se realizó el tratamiento correspondiente de acuerdo al estado
de la pulpa y no se siguieron evolucionando periódicamente.
En cada consulta de evolución se examinó clínica y radiográficamente el diente
tratado para detectar:
Parámetros clínicos como: dolor espontáneo o provocado, movilidad, fístula,
edema gingival y extrusión.
Parámetros radiográficos: aumento del espacio periodontal, radiolucidez
periapical, reabsorciones radiculares externas, internas, formación de un
puente dentinario o calcificaciones en los conductos radiculares.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
El procesamiento estadístico se inició con la clasificación de las variables
según la escala de medición, lo cual permitió seleccionar los procedimientos
estadísticos en correspondencia con esta clasificación.
Con la información obtenida se confeccionó una base de datos en Microsoft
Excel. Para el análisis de las variables cualitativas y cuantitativas se usaron los
porcentajes y números absolutos, así como para representar los resultados en
las tablas y gráficos que corresponden con esta clasificación.
Se aplicó prueba de hipótesis (Chi cuadrado para la proporción) para valorar
las diferencias significativas en los resultados obtenidos entre los criterios de la
Respuesta pulpar.
Las formas de representación de los resultados fueron tablas y gráficos. La
elaboración del informe final se realizó usando el procesador de texto Microsoft
Word.
ASPECTOS BIOÉTICOS
Todos los pacientes fueron debidamente informados sobre el objetivo de la
investigación, se les explicó las características del tratamiento a realizar. Se
insistió en la importancia que representaba su participación en la investigación,
así como su derecho de abandonar la misma si así lo deseaban. Se respetó la
privacidad de la consulta y se tuvieron muy en cuenta las condiciones
culturales, anímicas y psíquicas de ellos, en este caso modificadas por la
presencia del dolor. La aprobación de cada paciente se obtuvo por escrito.
(Anexo 1).
ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE RESULTADOS
El examen clínico cuidadoso de los pacientes, la detección de signos y
síntomas de inflamación pulpar e infección periapical en el período de
evolución constituyen elementos importantes a tener en cuenta para obtener
más información y así establecer los resultados terapéuticos de un determinado
tratamiento. A continuación analizaremos el comportamiento de este
tratamiento a través del análisis de estas tablas.
Tabla I. Pacientes según Respuesta Pulpar a la pulpotomía con formocresol en
molares permanente. Policlínica “Mario Gutiérrez Ardaya”. Holguín 2008-2009
α= 0.05 Z=2.19 RA=+- 1.96
Respuesta Pulpar No. %
Favorable 43 39,45
Desfavorable 66 60,55
Total 109 100
Gráfico 1. Respuesta Pulpar a la pulpotomía con formocresol en molares
permanentes. Policlínica “Mario Gutiérrez Ardaya”. Holguín. 2008-2009.
Fuente: Tabla I
Como se muestra en la tabla I, la Respuesta Pulpar a la pulpotomía con
formocresol diluido (1:5) fue desfavorable, ya que el 60,55% de los pacientes
mostraron estos resultados.
Se aplicó una prueba de hipótesis con un nivel de significación de 0.05
obteniéndose Z=2.19 RA+ - 1.96, rechazamos la hipótesis nula, lo cual se
puede interpretar que, con un nivel de confianza de 95%, podemos afirmar que
estadísticamente hay diferencia significativa entre la Respuesta Pulpar
favorable y desfavorable.
Los resultados estadísticos de un trabajo realizado en la provincia Holguín,
arrojan que solo el 34% de los pacientes que asisten a consultas de urgencias
estomatológicas, y que fueron tratados con pulpotomía empleando el
formocresol mostraron buenos resultados, lo que se asemeja a los resultados
encontrados en el presente estudio.
En el mismo trabajo de referencia, según investigación realizada a partir de
métodos científicos como entrevistas a expertos en la práctica de la
Endodoncia, se constató que un 98% de ellos concuerda con los resultados
anteriormente planteados en el presente trabajo. (47)
En el estudio realizado por alumnos del 4to Año de Estomatología de la Facultad
de Ciencias Médicas “Mariana Grajales Coello” de Holguín, los resultados
fueron algo similares a los de esta investigación porque el mayor porciento de
resultados obtenidos con el formocresol diluido fueron negativos con un 76,9%
aunque la muestra fue pequeña. (48)
Planteamos que el resultado obtenido en este estudio puede deberse a que el
formocresol diluido no causó fijación del tejido pulpar remanente y por eso se
produjo el sangramiento pulpar y no cambió la coloración de la pulpa en la
mayoría de los casos. Su mecanismo de acción se basa en una coagulación de
las proteínas de las capas superficiales del tejido pulpar, las cuales actúan
como apósito biológico sobre el que se depositan las sales minerales que
formarán un puente cálcico de dentina reparativa.
El formocresol crea una zona de fijación en áreas donde entra en contacto con
el tejido pulpar vital. Esta zona está libre de bacterias, es inerte, es resistente a
autólisis y actúa como impedimento a infiltraciones microbianas posteriores. El
tejido pulpar bajo la zona de fijación permanece vital después del tratamiento
con este medicamento según se refiere en la bibliografía científica consultada.
(39)
Sin embargo otros especialistas plantean que el formocresol, a
concentraciones menores, no fija los tejidos pero puede originar la
degeneración tisular y diferentes grados de inflamación en los tejidos
subyacentes. (49)
La reacción histológica observada en el tejido pulpar vital después de la
aplicación de formocresol depende del tiempo en que es aplicado y la
concentración utilizada. El formocresol es altamente tóxico para las células,
estudios clínicos humanos muestran que el formocresol causa reacciones
inflamatorias severas o necrosis de la pulpa, sin embargo la cantidad de
formocresol que puede ser absorbida de los sitios con pulpotomía es mínima.
(24) (26)
En la actualidad se usa el formocresol diluido para que sea menos tóxico, sin
embargo, no se están obtiendo los resultados descritos en la literatura como el
cambio de coloración de la pulpa de rojo oscuro a café. (27).
Se considera que el sangramiento pulpar que se produce en los pacientes de
este estudio puede ser debido a que el grado de inflamación pulpar fuera
mayor que el esperado cuando se hizo el diagnóstico de la patología pulpar,
por lo que, existía una gran vasodilatación y aumento de la circulación
sanguínea capilar, lo cual sólo podemos conocer clínicamente a través de este
signo que es el sangramiento.
Debemos aclarar que en realidad el diagnóstico que se realiza es
eminentemente clínico, sólo se valora el estado macroscópico de la pulpa, y no
se conoce el estado fisiopatológico de la pulpa en el momento del diagnóstico,
porque el paciente puede evidenciar síntomas clínicos ligeros y puede
presentar una pulpitis avanzada. Aunque existe la tentativa de realizar un
diagnóstico basado en el aspecto histopatológico, esto es irreal, pues no se
puede comparar estos hallazgos con los clínicos. Por lo que, de todas
maneras, resulta más objetivo y confiable, analizar la sintomatología que
expresa la evolución pulpar y establecer un diagnóstico certero que permita
definir el tipo de tratamiento. (50)
El diagnóstico de una pulpitis reversible suele ser complicado, se basa en
datos semiológicos y exámenes complementarios como las pruebas de
vitalidad o de sensibilidad como el test térmico y eléctrico, los cuales sólo
pueden aportarnos una idea aproximada del estado de las fibras nerviosas
pulpares, conviene aclarar que una respuesta positiva a estos estímulos no
garantiza la salud pulpar, ya que las fibras nerviosas pueden transmitir el
impulso nervioso estando parcialmente afectadas.
El diagnóstico de la pulpitis reversible está determinado por un margen
sintomático estrecho y la transición a la pulpitis irreversible es fluida; en última
instancia lo que se establece es si la pulpa se puede mantener en el diente, es
decir se diagnostica un trastorno reversible, o bien si ésta tiene que ser
retirada, existe una alteración irreversible. Ningún clínico sabe con certeza de
antemano si la pulpa volverá a su estado normal o quedará afectada para
siempre. (12) (51)
Tabla II. Evolución del tratamiento en los casos favorables de Respuesta Pulpar
. según tiempo de evolución.
Tiempo de
Evolución
Evolución del tratamiento
TotalSatisfactoria No satisfactoria
No. % No. % No.
3 meses 40 93,02 3 6,98 43
6 meses 38 88,37 5 11,63 43
9 meses 37 86,47 6 13,95 43
12 meses 37 86,47 6 13,95 43
Gráfico 2. Evolución del tratamiento en los casos favorables de Respuesta
pulpar. . según tiempo de evolución.
Fuente: Tabla II
Al realizar el análisis de la tabla II, observamos que el porciento de pacientes
con evolución satisfactoria disminuyó en el transcurso del tiempo, de un
93,02% que existía a los 3 meses a un 86, 47% al final de la evolución, del total
de pacientes con Respuesta pulpar favorable.
Demuestra los efectos de este medicamento sobre la pulpa dental, su
justificación terapéutica se basa en su alto poder germicida de amplio espectro,
desodorante y fijador hístico, es un medicamento que suprime el metabolismo
celular. En los casos de evolución satisfactoria suponemos que fue capaz de
destruir las bacterias y sus toxinas como posibles causas de la patología pulpar
reversible, sobre todo si la caries no había llegado a dentina profunda y el
tiempo de evolución del dolor no era muy prolongado, es decir si el paciente
acudió a tiempo a recibir tratamiento ante el dolor pulpar, o que el formocresol
fue capaz de actuar sobre el fisiologismo de la pulpa cualquiera que haya sido
la causa de la pulpitis, sobre todo si el proceso inflamatorio estaba en un
estadio bien inicial, por lo tanto la pulpa pudo recuperarse y no se desarrolló
ningún proceso que destruyera el tejido pulpar con las consecuentes
implicaciones periapicales o la estimulación odontoclástica para la reabsorción
dentaria interna o externa.
Algunos autores plantean que la pulpa se sustituye por un tejido de granulación
por la acción del formocresol, con una inflamación crónica persistente. Otros
plantean que la pulpa se mantiene vital debajo de la zona de fijación. (43) (52)
A pesar del gran poder antibacteriano, no podemos olvidar que es una
sustancia tóxica, por lo tanto la tendencia actual es aplicarlo diluido a la quinta
parte (1:5) por cinco minutos según está indicado en las Guías Prácticas de
Estomatología en su edición del 2005. (2)
Sin embargo tanto el formocresol concentrado como el diluido del 20 al 50% se
han encontrado en estudios altamente efectivos contra la mayoría de los
microorganismos presentes en los conductos en los tratamientos endodónticos
radicales. (14)
El porciento de pacientes encontrados con evolución desfavorable a los 12
meses, que constituyen el 13,95%, pudiera ser debido a que la pulpitis en estos
pacientes se encontraba en un estadio más avanzado y el formocresol diluido
solo actuó en la superficie de la pulpa, mientras que el resto de la pulpa puede
permanecer afectada por los irritantes de cualquier tipo, sobre todo si nos
referimos a las bacterias, sus toxinas o productos bacterianos que penetraron
lo suficiente como para causar extensión importante de la inflamación y su
avance causó la muerte pulpar, ya que el mecanismo inflamatorio causa una
destrucción lenta, continua de la pulpa y una infección periapical rápida en
estos pacientes con evolución desfavorable; o puede ser debido a que los
irritantes pulpares ya sea microbianos, térmicos, químicos, etc., actuaron
durante mucho tiempo de forma tal que sobrepasaron la capacidad de
tolerancia fisiológica de la pulpa, además puede ser que el aporte sanguíneo
de la pulpa haya disminuido acorde a la edad del paciente por lo que la pulpa
ya no fue capaz de recuperarse. (1)(36)
A pesar de realizar una pulpotomía correcta, el tratamiento puede fracasar ya
que es una terapia en la que intervienen varios factores, algunos imposibles de
controlar, como es la forma de percepción el dolor por parte del paciente
motivado por el estado anímico de éste, ya que por lo general el paciente está
afligido, molesto, muy sensible y puede tender a exagerar los síntomas o no
darle la importancia necesaria a muchos de ellos. El interrogatorio se debe
conducir adecuadamente para llegar al diagnóstico correcto.
Los diagnósticos histopatológicos muchas veces no se corresponden con los
diagnósticos clínicos, por lo que se hace muy difícil poder afirmar la patología
que padece el paciente, es de gran utilidad el aspecto macroscópico de la
pulpa, hay que tener en cuenta que la pulpa sana es de color rosa rojo, tiene
consistencia o cuerpo, y provoca sangramiento rojo brillante, mientras que la
pulpa enferma es oscura o muy clara, su consistencia es pastosa o licuefacta y
no produce hemorragia. (53)
Consideramos que uno de los factores que también inciden en el fracaso de
este tratamiento es la falta de aislamiento absoluto para realizarlo porque no
disponemos del instrumental necesario para ello, lo cual puede atentar contra
la asepsia del tratamiento, se suple el aislamiento con el uso de eyectores de
saliva y rollos de algodón. (54)
Además se justifica el hecho también de que los tratamientos se realizaron en
dientes multirradiculares y puede ser que una porción de la pulpa en uno de los
conductos estuviera más afectada que otra.
También, una de las causas del fracaso de este tratamiento es que en los
dientes permanentes donde se ha realizado la pulpotomía con formocresol se
ha reportado un aumento de la incidencia de reabsorción interna en los
estudios radiográficos, que aumenta con el paso del tiempo, y no se ha
observado que se deposite dentina terciaria o reparativa en cantidades
apreciables. (49)
Tabla III. Pacientes según evolución final del tratamiento y la edad.
Grupos de edad
Evolución final del tratamiento Total
Satisfactoria No Satisfactoria
No. % No. % No.
15-25 10 100,00 0 0 10
+25-35 19 95,00 1 5,00 20
+35-45 8 66,67 4 33,33 12
+45-55 0 0 1 100,00 1
Total 37 87,47 6 13,95 43
En la tabla III en el grupo de edad de 15-25 años el 100% de los pacientes
mostraron evolución final satisfactoria, seguido del grupo de +25-35 años con
un 95%. En el grupo de 45-55 años el único paciente de este grupo con
Respuesta pulpar favorable, la evolución final no fue satisfactoria.
Gráfico 3.Pacientes según evolución final del tratamiento y edad.
Fuente: tabla III
Se plantea que la pulpa joven responde mejor a estos tratamientos porque su
irrigación es abundante, consecuentemente los elementos de defensa y
regeneración que aporta el tejido sanguíneo, al realizar la pulpotomía,
permitirán una reacción biológica mejor por parte de la pulpa. Los vasos
sanguíneos en un diente joven, en donde el foramen apical es relativamente
amplio, son más abundantes y de mayor diámetro, estos van disminuyendo de
acuerdo a la edad y la fisiología pulpar; factores de agresión: bacterianos,
químicos, traumáticos, aceleran la formación de dentina reparativa,
disminuyendo los volúmenes de la cámara coronaria, de los conductos
radiculares y los forámenes apicales, produciéndose una disminución del
aporte sanguíneo, con la consecuente disminución de la capacidad de reacción
pulpar. Las células del parénquima pulpar en estas condiciones tienden a
desaparecer produciendo una fibrosis del tejido que impide la reparación de la
pulpa. (54)
No se realizaron comparaciones por no haberse encontrado otros estudios que
permitieran comparar nuestros resultados sobre este tema.
Tabla IV. Pacientes según evolución final del tratamiento y causa de la
patología
Causa de la patología
pulpar
Evolución final del tratamiento TotalSatisfactoria No satisfactoriaNo. % No. % No.
Microbiana 16 76,19 5 23,81 21Iatrogénica 5 100,00 0 0 5Traumática 5 83,33 1 16,67 6
Química 3 100,00 0 0 3Térmica 6 100,00 0 0 6Eléctrica 2 100,00 0 0 2
Total 37 86,47 6 13,95 43
Gráfico 4. Pacientes según evolución final del tratamiento y causa de la
patología
Pulpar.
Fuente: Tabla IV
Según la tabla IV el 100% de los pacientes con Respuesta pulpar favorable y
donde la causa de la patología pulpar fue Iatrogénica, Química, Térmica y
Eléctrica, la evolución final fue satisfactoria.
Suponemos que estos resultados se deben a las propiedades del formocresol
como bactericida y fijador de los tejidos pero sin ser curativas, como se
menciona en la literatura científica revisada (27) (28) (29), esto quiere decir
que, como se encuentra diluido a la quinta parte, quizás actuó sobre la
superficie de la pulpa y el resto de la pulpa afectada por el proceso inflamatorio
generado por los irritantes Iatrogénicos, Químicos, Térmicos y Eléctricos fue
capaz de recuperarse porque poseía la pulpa buena irrigación y el grado de
inflamación era mínimo.
El menor porciento de evolución final satisfactoria se obtuvo en los pacientes
con causa microbiana con un 76,19%, fundamentalmente debida a la caries
dental, siendo ésta todavía la principal causa de las patologías pulpares. Según
la Dra. Lam González el 83,39% de los pacientes que acudieron por urgencias
estomatológicas estaban afectados por caries en un estudio realizado en Cueto
en el año 2008. (55)
Igualmente la Dra. Batista Marrero K. observó un predominio en un 39,4% de
las urgencias estomatológicas provocadas por la caries dental en el barrio Cruz
verde, Anzoátegui, Venezuela. (56)
El resultado obtenido en los pacientes donde la causa de la patología pulpar ha
sido microbiana, puede deberse a que las bacterias, sus productos y toxinas,
procedentes en la mayoría de los casos de la caries, causan un proceso
inflamatorio más severo en la pulpa dental, que es capaz de destruir la capa de
odontoblastos, por lo tanto el mecanismo de defensa de la pulpa se ve más
afectado porque ya no se puede formar la dentina terciaria o reparativa, sobre
todo en las caries agudas y de dentina profunda con exposición pulpar o no. Si
se supera el umbral de tolerancia fisiológica de la pulpa, se suscita una
respuesta inflamatoria degenerativa o ambas, esta respuesta se caracteriza por
un aumento de volumen de la pulpa y en consecuencia la compresión de los
elementos estructurales, determinando la aparición de alteraciones pulpares
(46) (57)
Si la caries ha llegado a la pulpa el pronóstico del tratamiento es peor porque
mientras mayor es el tiempo de contacto de la pulpa con el medio bucal,
aumenta la posibilidad de proliferación de bacterias al interior del paquete
vásculo-nervioso causando un efecto inflamatorio que desembocará
posteriormente en la lisis de este tejido. Las lesiones que tienen su etiología en
accidentes operatorios o traumatismos tienen un mejor pronóstico que los
problemas de ascendencia bacteriana en las lesiones de desmineralización de
esmalte y dentina. (51)
Tabla V. Pacientes según Evolución final del Tratamiento y tratamiento anterior
de
urgencia recibido.
Tratamiento anterior
Evolución final
del tratamiento
Total
de urgencia
Satisfactoria No satisfactoria
No. % No. % No.Ninguno
13 68,42 6 31,58 19Restauración temporal con óxido de
zinc-eugenol 15 100 0 0 15Desensibilizante
3 100 0 0 3Sedación pulpar y restauración temporal con óxido de zinc-eugenol 6 100 0 0 6Total
37 87,47 6 13,95 43
Como muestra la Tabla V, en la Evolución final del Tratamiento, el 100% de los
pacientes que recibieron un tratamiento anterior de urgencia consistente en
colocación de restauración temporal con óxido de zinc-eugenol, algún tipo de
desensibilizante y sedación pulpar previa más restauración temporal de óxido
de zinc-eugenol, el resultado fue satisfactorio, mientras que los que no
acudieron a recibir tratamiento sólo el 68,42% tuvo una evolución final
satisfactoria.
En el estudio de la Dra. Quiñones Márquez sobre las complicaciones y
tratamientos de las caries dentales atendidas en urgencias, el tratamiento que
más se realizó fue precisamente la preparación cavitaria y la restauración
temporal con cifras de 251 pacientes que representan el 29,11% de la muestra,
demostrando que la mayoría de los pacientes acudieron a tiempo a recibir
atención por el comienzo de una sintomatología dolorosa que los molestaba.
(53)
Esto quiere decir que los tratamientos anteriores mejoraron el pronóstico de la
patología pulpar en cierta medida, porque al sedarse la pulpa, siempre
colocando un material en la dentina y no en la exposición pulpar, disminuye la
estimulación de los nociceptores y la producción de mediadores químicos de la
inflamación, ayudaron a que la inflamación no se extendiera tanto en el tejido
pulpar, para posteriormente realizar la pulpotomía con formocresol y ésta
resultara satisfactoria. (4) (50)
Se debe insistir mucho más en las actividades de Promoción y Prevención de
las enfermedades bucales, porque es importante que los pacientes acudan en
etapas tempranas de la inflamación pulpar cuando sólo unas molestias los
aquejan. Con la prevención, el diagnóstico precoz y tratamiento de las
enfermedades del complejo dentino-pulpar, sólo así podemos mantener la
vitalidad pulpar y conservar los dientes con funcionalidad.
CONCLUSIONES
La Respuesta Pulpar a la pulpotomía con formocresol en molares
permanentes fue desfavorable.
El porciento de pacientes con Evolución Satisfactoria del tratamiento
disminuyó en el transcurso del tiempo de evolución.
En el grupo de edad de 15- 25 años todos los pacientes tuvieron
Evolución final Satisfactoria y en el grupo de +25-35 años un gran
porciento tuvo estos mismos resultados.
En los pacientes con causa de la Patología pulpar Iatrogénica, Química,
Térmica, Eléctrica se obtuvo el mayor porciento de Evolución final
satisfactoria.
En los pacientes donde se realizaron tratamientos anteriores de urgencia
como Restauración temporal con óxido de zinc-eugenol, sedación pulpar
más restauración temporal con óxido de zinc-eugenol y
desensibilizantes, el porciento de Evolución final satisfactoria fue
elevado en comparación con los que no recibieron ningún tratamiento.
RECOMENDACIONES
Por la importancia que reviste la presente investigación al utilizar en la práctica
estomatológica para el alivio del dolor pulpar mediante la técnica de
pulpotomía, un medicamento muy polémico, que produce una acción química y
biológica en el tejido pulpar y en el organismo, el cual no ha producido una
Respuesta pulpar favorable en la mayoría de los pacientes, recomendamos
profundizar en el estudio de los efectos del formocresol sobre la pulpa dental a
través de otros estudios analíticos, descriptivos o experimentales, utilizando un
mayor número de muestras y tiempo de evolución más prolongado. Además de
que los profesionales se motiven por investigar la aplicación de otras
alternativas más biocompatibles al uso del formocresol en las pulpotomías.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Gómez Porcegué Y, García Sánchez ME. Comportamiento de las
patologías pulpares y periapicales en los pacientes mayores de 19 años.
Área sur de Sancti Spíritus. Junio 2006-abril 2007. Gaceta Médica
Espirituana 2009; 11(1) Disponible en:
<http://bvs.sld.cu/revistas/gme/pub/vol.11.(1)_02/p2.html>[Consultado 1ro de sept del 2009]
2. Díaz Solórzano D, González Naya G, Abreu Correa JM, Gutiérrez
Martorell S, Cabañas Lores C, Flores Morales E. Guías Prácticas Clínicas
de enfermedades pulpares y periapicales. En: Guías Prácticas de
Estomatología. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2007: p. 76-123.3. Rule D.C, Patel S. Endodoncia en niños. En: Pitt Ford T. R, Harty
Endodoncia en la práctica clínica. 4 ed. Mc Graw- Hill Interamericano;
1997: 191-199.4. Pérez Ruiz AO, Roseñada Cepero R, Grau León I, González Ramos RM.
Interpretación fisiopatológica de los diferentes estadios de una pulpitis.
Facultad de Estomatología. Instituto Superior de Ciencias Médicas de La
Habana.[online]Disponible en:
<http://bvs.sld.cu/revistas/est/vol42_2_05/est07205.pdf> [Consultado 1ro sept del 2009]
5. Sánchez Mondelo BI. Comportamiento de la caries dental y
complicaciones frecuentes en pacientes de 12 a 34 años. Durigua 2007.
[Trabajo para optar por el Título de Máster en Atención de Urgencias
Estomatológicas] 2008 Facultad de Ciencias Médica “Mariana Grajales
Coello”, Holguín.6. Vásquez de León AG, Mora Pérez C. de la C. Palenque Guillermí AI,
Sexto Delgado N, Cueto Hernández M. Actualización sobre afecciones
pulpares. Revista Electrónica de las Ciencias Médicas en Cienfuegos
ISSN:1727-897X Medisur 2008; 6(3) .Disponible en:
<http://www.medisur.sld.cu/index.php/medisur/article/viewArticle/549> [Consultado: 31 agost del 2009]
7. Colina González T. Complicaciones de la caries dental según factores
socioeconómicos. Birán. Noviembre 2007-2008. [Trabajo en opción al
Título Académico de Atención de Urgencias en Estomatología]Facultad
de Ciencias Médicas “Mariana Grajales Coello”. Holguín. 2008
8. Pujana García-Salmones JA, Llamosas Hernández E. Efecto de dos
analgésicos en la respuesta pulpar. Rev ADM 2000; 57(2): 50-53.
9. Moya L, Pacheco I, Rodríguez D, Fleites torres H. Urgencias
estomatológicas (informe). 2006. Instituto Superior de Ciencias Médicas
“Dr.Serafín Ruíz de Zárate”.Facultad de Estomatología. Disponible en:
<http://www.forumestudiantil.sld.cu/forum-anteriores/xviii-forum-nacional-
de-ciencias-medicas-holguin-2007/salones-presenciales/productos-
terminados-i/urgencias-estomatologicas.pdf/download>[Consultado: 23
marz del 2009]
10.Sánchez Rodríguez R. Morbilidad por urgencias estomatológicas en el
Municipio Independencia. [Trabajo para optar por el Título de Máster en
Atención de Urgencias en Estomatología] 2007. República Bolivariana de
Venezuela. Misión Médica Cubana.
11. Morales de Armas M, Cabanas Lores C, Ramos Cardoso L. Uso de
formocresol diluido en dientes temporales. Rev. Cubana Estomatol 1998;
35(1) Disponible en:<http://scielo.sld.cu/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=s0034-75071998000100001&Ing=es&nrm=iso>[Consultado: 12 de
enero del 2008].12.Vázquez de León AG, Mora Pérez C de la C, Palenque Guillermí AI,
Sexto Delgado N, Cueto Hernández M. Caracterización de pacientes con
afecciones pulpares inflamatorias. Revista Electrónica de las Ciencias
Médicas en Cienfuegos Medisur 2008; 6(2). Disponible en:
<http://www.medisur.sld.cu/index.php/medisur/article/view/520/5061>
[Consulta 23 jun del 2009]13.Pérez Ruiz AO, Cartaya Padrón L, Rodríguez Palacios JA, Grau León I.
Nuevo enfoque de la interpretación del dolor en una pulpitis aguda. Rev
Cubana de Estomatol 2000; 37(1):62-614.Cortés LM. Pulpotomia. Disponible en: <http://www.enfemenino.com/mi-
espacio/beth011173> [Consultado: 31 de agos del 2009]15.Miranda Naranjo M, Martín Reyes O, Hidalgo García CR, Betancourt
Valladares A. Comportamiento epidemiológico de los tratamientos
pulporradiculares. Archivo Médico de Camaguey 2007;(1). Disponible en:
<http://www.amc.sld.cu/amc/2007/v11n1-2007/2151.htm> [Consultado: 2
sept del 2009]
16.Tellería Regueira C, Pacheco Rodríguez A. Utilización del propóleos
acuoso al 22% en los TPR. CIGET. Pinar del Río. 2003; 5(2). Disponible
en: <http://www.ciget.pinar.cu/No.2003-2/propóleo.htm> [Consultado: 1ro
sept del 2009]17.Triana Martínez K, Frías Figueredo L, Figueredo Cortes M. Surgimiento y
desarrollo de la Endodoncia. Forum Nacional de Ciencias Médicas.
Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Facultad de
Estomatología “Raúl Gonzáles Sánchez. Febrero. 2008. Disponible
en:<http://www.16deabril.sld.cu/rev/233/09%20historia.pdf> [Consultado:
23 marz del 2009]18.Díaz Garcés EA, Sáez Martínez S, Ballet Dalmau JL. Universitat
Internacional de Catalunya Barcelona, España. Revista Odontológica de
Especialidades.[online] 2008:11-94 Disponible en:
<http://www.infomed.es/rode/index.php?
option=com_content&task=view&id=200&Itemid=28> [Consultado 1ro
sept del 2009]19.Ensaldo Fuentes E, Ensaldo Carrasco E. Recubrimiento pulpar y
pulpotomías como alternativas de la endodoncia preventiva. Episteme:
Rev Académica electrónica 2006. 8-9 (2) Disponible en:
<http://www.uvmnet.edu/investigacion/episteme/numero8y9-
06/portada/portada.asp>[Consultado: 8 de may del 2009]
20.Módulo 5. Tema 3. Técnicas actuales de recubrimientos pulpares y
pulpotomías. Especialidad Estomatología General Integral. [online]
Disponible
en:http://www.sld.cu/galerias/doc/sitios/pdguanabo/especialidad.doc.>[Consultado: 1ro sept del 2009]
21. Isassi Hernández H, Trejo Tejeda SE, Oliver Parra R, Cano Gómez RM.
Efectividad del Agregado Trióxido de Mineral (MTA) como apósito pulpar
de pulpotomías en molares primarios. [on line] Disponible en:
<http://www.turevista.uat.edu.mx/Volumen3Numero4/mineral_res.htm>[Consultado: 5 de jun del 2009]
22. Iriza Celis MG. Medicación intradentaria intermedia en tratamientos de
conductos. [online] Disponible en:
<http://www.carlosboveda.com/Odontologosfolder/odontoinvitado.htm> [Consultado: 1ero de sep del 2009]
23.Biondi AM, Cortese SG, Ortolani A, Benchuya C, Tedesco M.
Pulpotomías en molares primarios. Evaluación clínico radiográfica de
formocresol o trióxido mineral agregado. Rev de la Facultad de
Odontología (UBA), 2008; 23(54/55):13-1724.Hernández González LC, Sosa Garzon L. Uso del formocresol en
Odontología. Red dental. [online] Disponible en:
<http://www.reddental.com/otras_publicaciones.htm> [Consultado: 5 de
jun del 2009]25.Hingston EJ, Parmar S, Hunter ML. Vital pulpotomy in the primary
dentition: attitudes and practices of community dental staff in Wales. Int J
Paedriat Dent 2007; 17(3) [online] Disponible
en:<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub-Med/onClick> [Consultado: 5 de jun del 2009]
26.Acuña ramos CP. Rehabilitación oral. Dirección Nacional de Servicios
Académicos virtuales. Universidad nacional de Colombia. [online]
Disponible en:
<http://www.virtual.unal.edu.co/cursos/odontologia/2005197/capitulos/Cap5/573.htm> [Consultado: 5 de jun del 2009]
27.VII encuentro de Investigación. Sociedad Argentina de Endodoncia. 3-4
julio del 2009. Tucumán. Argentina. [online] Disponible en:
<http://www.endoroot.com/modules/newbb/viewtopic.php?post_id=9293>
[Consultado: 1ro sept del 2009]28.Tobón Cambas G, Vélez Restrepo FH. Terapia Pulpar. En: Endodoncia
Simplificada. 2 ed. La Habana; 1985: p: 59-7129.González Rodríguez W del C, Corona Carpio MH, Martínez Ramos MR,
García Milanés M, Núñez Antúnez L. Pulpotomía de molares temporales
en pulpas muertas con tinturas del propóleos al 10%. Rev. Cub.
Estomatol 2007; 44(3)Disponible en:
<http://bvs.sld.cu/revistas/est/vol.44_3_07/st06307.html> [Consultado: 1ro de sept del 2009]
30.Durán Comparán BE. Eficacia clínica del formocresol en comparación
con el hidróxido de calcio en pulpotomías de dientes primarios: Reporte
preliminar. Rev. ADM 2008; 65(3): 117-120.31.Hidróxido de calcio De Wikipedia, la enciclopedia libre.[online] Disponible
en: <http://es.wikipedia.org/wiki/Hidr%C3%B3xido_de_calcio
>[Consultado: 1ro sept del 2009] 32.Díaz Garcés EA, Sáez Martínez S, Ballet Dalmau JL. Universitat
Internacional de Catalunya Barcelona, España. Revista Odontológica de
Especialidades.[online] 2008:11-94 Disponible en:
<http://www.infomed.es/Rode/index.php?option=com_content&task=view&id=200&Itemid=28> [Consultado: 1ro sept del 2009]
33.Calatayud J, Casado I, Álvarez C. Análisis de los estudios clínicos sobre
la eficacia de las técnicas alternativas al formocresol en las pulpotomías
de dientes temporales .Mineral Trióxido Agregado (MTA). Av
Odontoestomatol 2006 ,22 (4) Disponible
en:<http://scielo.isciii.es/pdf/odonto/v22n4/original3.pdf>.[Consultado: 4 sept del 2009]
34.Miñana-Gómez M. El Agregado de Trióxido Mineral (MTA) en
Endodoncia. RCOE 2002; 7(3):283-289
35.Sarmiento S. Pulpotomia con formocresol. [online ] Disponible en:
<http://www.endoroot.com/userinfo.php?uid=350> [Consultado: 5 jun del
2009]36.Universidad Nacional Autónoma de México. Facultad de Odontología.
Pulpotomía, Generalidades [online] Disponible
en:<http://html.rincondelvago.com/pulpotomia.html>[Consultado: 23 jun del 2009]
37.Magnusson BO.Therapeutic pulpotomies in primary molars with the
formocresol technique: A clinical and histological follow-up Disponible en:
<http://informahealthcare.com/doi7abs/10.3109/00016357809004665>
[Consultado: 2 sep del 2009]38.Bahrololoom Z, Moeintaghavi A, Emtiazi M, Hosseini G. Clinical and
radiographic comparison of primary molars after formocresol and
electrosurgical pulpotomy: A randomized clinical trial. Indian Journal of
dental research 2008, 19(3). Disponible en:<http://www.ijdr.in/text.asp?
2008/19/3/219/42954>[Consultado: 2 sep del 2009]
39.Pulpotomia con formocresol. [online] Disponible en: <http://www.endoroot.com/modules/newbb/viewtopic.php?post_id=4576>. [Consultado: 3 sep del 2009]
40.Serena Rincón E. Formocresol. [online] Disponible en: <http://www.endoroot.com/modules/newbb/viewtopic.php?topic_id=919>[Consultado: 5 de jun del 2009]
41.Rojas C. JA. Pulpotomía como tratamiento definitivo. [online] Disponible
en:<http://www.odontologia-online.com/php/phpBB2/posting.php?
mode=quote&p=32932> [Consultado: 5 de jun del 2009]
42.Beitia J. RM. ENDORIGO-ENDOROOT.COM-Endodoncia [online] Disponible en: <http://www.endoroot.com/userinfo.php?uid=1410>[Consultado: 5 de jun del 2009]
43.Pomacóndor Hernández C. Formocresol. [online] Disponible en:
<http://www.endoroot.com/modules/news/article.php?storyid=73>
[Consultado: 5 de jun del 2009]44.Ortiz N. Formocresol. [online] disponible en:
<http://www.costosenodontologia.com.ar >[Consultado: 31 agost del
2009].45.MINSAP. Programa Nacional de Atención Estomatológica Integral a la
población. C. de La Habana. Cuba.200246.Pérez AM. Causas de lesiones pulpares. En: Estomatología
Conservadora. Segunda parte. La Habana:Edit. Pueblo y Educación,
2005: 44247.Tejeda Méndez K. Tratamiento del dolor pulpar. XVII Fórum de Ciencia y
Técnica. Policlínica Universitaria Docente “Mario Gutiérrez Ardaya”,
Holguín 200248.Reyes Álvarez Y, Borges Ledea M. Comparación entre el formocresol
puro y el diluido en pulpectomías parciales. XXI Fórum Científico
Estudiantil; 2000. Holguín. Facultad de Ciencias Médicas “Mariana
Grajales Coello”49.Guerra L.Procedimientos Alternativos en Endodoncia. [online] Disponible
en:<http://www.carlosboveda.com/Odontologosfolder/odontoinvitado.htm>[Consultado: 5 de jun del 2009]
50.Pérez Ruíz AO. Dolor Bucodental. En: El estomatólogo su relación con el
dolor y la sangre. La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 2008: 171-20651.Witten RB. Endodoncia de urgencia. Rev Labor Dental 2004; 5(4): 114-
122.52.Pulpa dental.[online] Disponible:
<http://zip.rincondelvago.com/00044340>[Consultado: 4 sep del 2009.]
53.Quiñones Márquez D. Complicaciones y tratamientos de la caries dental
atendidas en urgencias. CEMPO diciembre 07-marzo 08. [Trabajo para
optar por el Título de Máster en Atención de Urgencias en Estomatología]
2009. Facultad Ciencias Médicas “Mariana Grajales Coello”. Holguín54.Pulpotomia al formocresol. [online] Disponible en:
<http://www.tuotromedico.com/odontologia/indice_odontopediatria.htm>
[Consultado: 5 de junio del 2009]
55.Lam González MM. Caries dental en población mayor de 20 años de
edad. Policlínico “Jorge Luis Estevanel”. Cueto 2008. [Trabajo para optar
por el Título de Máster en Urgencias Estomatológicas] 2008. Facultad de
Ciencias Médicas “Mariana Grajales Coello”. Holguín.56.Batista Marrero K. comportamiento de las urgencias estomatológicas de
enero a mayo 2007, en el barrio Cruz Verde, Barcelona, Estado
Anzoátegui.[Trabajo para optar por el Título de Máster en Urgencias
Estomatológicas] 2007. República Bolivariana de Venezuela. Misión
Médica Cubana. Facultad de Ciencias Médicas “Mariana Grajales
Coello”. Holguín. 57.Paz Martínez MC. Patologías pulpares y periapicales atendidas por
urgencia en la clínica “Mario Pozo”. Enero-octubre 2008.[Trabajo para
optar por el Título de Máster en Urgencias Estomatológicas] 2008.
Facultad de Ciencias Médicas “Mariana Grajales Coello”. Holguín.
BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA
Ordóñez H. A, Miranda T. M, Figueroa F. D. Pulpotomía con formocresol
en molares permanentes. Evaluación clínico-radiográfica. Rev. Odont.
Univ. Nac. M. S. Marcos 1980/81; 23 (1-2): 12-19.
Pitt Ford T.R. Problemas en el tratamiento endodóntico. En: Pitt Ford
T.R. Harty Endodoncia en la práctica clínica. 4ta ed. Edit MacGraw-Hill
Interamericana; 1997:240-250.
Pitt Ford T.R. Pulpa dental. En: Pitt Ford T.R. Harty Endodoncia en la
práctica clínica . 4ta ed. Edit Mc Graw-Hill Interamericana;1997: 36-46
Quiñonez Márquez D. patologías pulpares y periapicales más frecuentes
en urgencias estomatológicas. Rev Cub estomatol 2000; 37(2):84-88.
Ranly DM, García-Godoy F. Current and potential pulptherapies for
primary and young permanent theeth. Journal of dentistry 2000;
28(3):153-
Ruíz de Temiño Malo P. Diagnóstico en Endodoncia. En: Bascones
Martínez A. Tratado de Odontología. Madrid: Edit Smith Kline Beecham,
1998, t3: 2701-2720
Segura Egea JJ, Jiménez Rubio-Manzanares A. La pulpotomía en
dientes temporales ¿Formocresol solo o formocresol-eugenol? Rev
Europea Odontoestomatol 1998; 10(6): 357-361.
Tobón Cambas G, Vélez Restrepo FH. Terapia pulpar. En: Endodoncia
simplificada. 2da ed. La Habana, 1985: 59-71.
Tobón Cambas G, Vélez Restrepo FH. Diagnóstico Pulpar. En:
Endodoncia Simplificada. 2da ed. La Habana, 1985: 43-58.
Tras una dentadura sana. Clínica estomatológica de Madruga.
Disponible en
<http://www.elhabanero.cubaweb.cu/2004/febrero/nro.905_04feb/cienc_
04feb246.html>[Consultado: 10 de agost del 2009]
