Insuficiencia Cardiaca CongestivaUNIDAD I: FISIOLOGIA. 

DEFINA.Insuficiencia Cardiaca Congestiva:

La insuficiencia cardíaca quiere decir que su corazón tiene una menor capacidad para bombear sangre. A pesar que el corazón sigue latiendo, su menor capacidad para bombear sangre resulta en que el cuerpo recibe menos nutrientes y oxígeno de los que necesita. El paciente tendrá dificultad para caminar, cargar cosas o subir escaleras. Probablemente sentirá que le falta el aliento (aire); dado que el cuerpo no tiene suficiente oxígeno para funcionar normalmente. Para la mayoría de los pacientes, la insuficiencia cardíaca es una condición crónica. Es decir que pueden recibir tratamiento para controlarla, pero no existe una curación. Si la condición es el resultado de otros problemas médicos como la obstrucción de las arterias coronarias, o problemas de las válvulas cardíacas, la cirugía del corazón puede ayudar al paciente.Las causas más comunes de la insuficiencia cardíaca son las siguientes:Enfermedades de las arterias coronarias, por lo general con un ataque cardíaco previo (infarto miocárdico).Defecto muscular cardíaco (cardiomiopatía).Alta presión sanguínea (hipertensión).Enfermedades de las válvulas cardíacas.A veces no se puede identificar la causa de la insuficiencia cardíaca. Sin embargo, la causa de la condición no es tan importante como lo que se puede hacer para ayudarle en caso que su corazón tenga menor capacidad para bombear sangre.

Compensación: El equilibrio ácido-base en el cuerpo está estrechamente regulado. Existen varios agentes «búfer» los cuales se unen de forma reversible a los iones de hidrógeno para impedir cualquier cambio en el pH sanguíneo. Estos amortiguadores químicos se localizan en los espacios intra y extracelulares, y amortiguan la intensidad de los cambios súbitos del equilibrio ácido-base íntimamente relacionada con el sistema de amortiguadores celulares está la compensación respiratoria y la excreción renal del exceso de ácidos.Los búfer del espacio extracelular incluyen el bicarbonato y el amoníaco, mientras que las proteínas y el fosfato actúan como amortiguadores intracelulares.

Descompensación:Los factores precipitantes de descompensación son muy variados e implican un desbalance entre la capacidad de reserva que disminuye y los requerimientos que aumentan. Ocasionalmente no se encuentra una causa suficiente en cuyo caso el pronóstico es en general peor, por falta de factor corregible.

Ventrículo insuficiente: La función del corazón esta regulada por cuatro componentes principales: el estado de contractilidad del miocardio, la precarga del ventrículo (el volumen diastólico final y la longitud resultante de la fibra de los ventrículos antes del inicio de la contracción), la pos carga aplicada a los ventrículos (la impedancia a la

expulsión ventricular izquierda), y la frecuencia cardiaca.La función del corazón puede ser inadecuada por alteraciones de estos determinantes. En casi todos los casos, el trastorno primario es una depresión de la contractilidad del miocardio por perdida de músculo funcional (debida a infarto del miocardio, etc) o por procesos que afectan de manera difusa el miocardio. Sin embargo, el corazón puede fallar como bomba por una precarga muy elevada, como en la regurgitación valvular, o cuando la carga es excesiva, como en la estenosis aórtica o en la hipertensión grave. La función de bomba también puede ser inadecuada cuando la frecuencia cardiaca es muy lenta o muy rápida. En tanto que el corazón normal puede tolerar amplias variaciones en la precarga, la pos carga y la frecuencia, un enfermo a menudo tiene una reserva limitada para estas alteraciones. Por ultimo, la función de la bomba cardiaca puede ser supra normal, pero no obstante inadecuada, cuando las demandas o requerimientos metabólicos de flujo de sangre son excesivos. 

Hemodinámica:La hemodinámica es aquella parte de la física que se encarga del estudio anatómico y funcional del cerebro y especialmente de la dinámica de la sangre en el interior de las estructuras sanguíneas como arterias, venas, vénulas, arteriolas y capilares así como también la mecánica del corazón propiamente dicha mediante la introducción de catéteres finos a través de las arterias de la ingle o del brazo. Esta técnica conocida como cateterismo cardíaco permite conocer con exactitud el estado de los vasos sanguíneos de todo el cuerpo y del corazón.

INSUFICIENCIA VENTRICULAR IZQUIERDA.Los trastornos producidos por la congestión a nivel pulmonar se dividen en:Bronquiales:- El exceso de moco produce tos.- Los vasos dilatados producen hemoptisis.- El edema de la mucosa, produce asma cardíaca y disnea.Alveolares:- El edema intersticial y alveolar producen retardo del intercambio gaseoso, lo cual causa disnea y cianosis.Rigidez pulmonar y concomitante disnea refleja por resistencia mecánica a la respiración.

Disminución De La Reserva Ventricular Izquierda: La disminución en el gasto cardíaco ocasiona un aumento en la presión diastólica final del ventrículo izquierdo (PDFVI) aumentando así la presión en la aurícula izquierda. Ello se transmite hacia atrás como congestión de los vasos bronquiales que drenan en la aurícula izquierda a través de las venas pulmonares causando edema de la mucosa bronquial, obstrucción al paso del aire (disnea) y aumento de la secreción de moco bronquial, que causa ruptura de pequeños vasos, extravasación de glóbulos rojos y expectoración sangrienta (hemoptisis). Adicionalmente, el aumento en la presión en el territorio venocapilar pulmonar trae como consecuencia el paso de líquido y células al espacio alveolar empeorando la relación ventilación-perfusión.

Congestión pulmonar bronquial: 

Es la acumulación de líquido e inflamación en los pulmones. El edema pulmonar generalmente es

causado por insuficiencia cardiaca que provoca aumento de la presión en las venas pulmonares. Sin embargo, los problemas dentro de los pulmones también pueden ocasionar acumulación de líquido. El edema pulmonar puede ser una complicación de un ataque cardíaco, filtración o estrechamiento de la válvula aórtica o mitral o cualquier enfermedad cardiaca que ocasione debilitamiento y/o rigidez del músculo cardíaco (cardiomiopatía). El corazón afectado transmite el incremento de su presión a las venas pulmonares y a medida que la presión en dichas venas aumenta, el líquido es empujado hacia los alvéolos, convirtiéndose en una barrera para el intercambio normal de oxígeno y provocando luego dificultad respiratoria. El edema pulmonar también puede ser causado por una lesión directa en el pulmón por parte de toxinas, incluyendo calor y gas venenoso, infección severa o un exceso de líquido corporal, como el que se observa en la insuficiencia renal. 

Disminución del gasto cardiaco: 

Se denomina gasto cardíaco o débito cardíaco al volumen de sangre expulsada por un ventrículo en un minuto. El retorno venoso indica el volumen de sangre que regresa de las venas hacia una aurícula en un minuto. Aunque el nivel permisivo normal de la acción de bomba cardíaca suele ser mayor que el retorno venoso, no siempre ocurre así cuando el corazón está enfermo. Existen padecimientos como el infarto del miocardio, cardiopatías vulvares y miocarditis que pueden disminuir la eficacia de la impulsión del corazón. En estas circunstancias, el valor permisivo puede caer a niveles tan bajos como dos o tres litros por minuto.

INSUFICIENCIA VENTRICULAR DERECHA.La principal causa de insuficiencia cardíaca derecha es la insuficiencia cardíaca izquierda. El aumento en la presión del territorio venocapilar pulmonar se traducirá, con el tiempo, en un aumento de la presión en la aurícula y ventrículo derecho causando falla ventricular derecha, aumento de la PDFVD y de la presión venosa de retorno sistémico y los signos de edema, hepato y esplenomegalia, congestión renal y gastrointestinal, etc.El ventrículo derecho puede fallar independiente de trastornos en el lado izquierdo del corazón, como es el caso de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, en la que un aumento en la resistencia de la vasculatura pulmonar se desarrolla como consecuencia de cambios en la arquitectura del pulmón. El aumento de la resistencia vascular pulmonar causa una sobrecarga en el ventrículo derecho que conlleva a un aumento en la fuerza de bombeo del ventrículo y la eventual falla cardíaca. Otras causas de fallo aislado del corazón derecho son el trombo embolismo pulmonar y la hipertensión pulmonar primaria.

Congestión Venosa: El síndrome de congestión venosa es similar a las venas varicosas de las piernas. En cada una de estas condiciones existe un defecto en las válvulas de las venas que llevan la sangre al corazón y le permiten fluir de vuelta y llenar las venas. Cuando esto ocurre en la parte inferior del abdomen, alrededor de los órganos femeninos, esta condición se denomina, a veces, síndrome de congestión pelviana. No existe consenso sobre la causa exacta del síndrome de congestión venosa. Sin embargo, existen evidencias que señalan al aumento de peso y de líquidos asociados al embarazo como una de las posibles. Actualmente se conoce que la hormona estrógeno debilita las paredes de las venas y cómo durante esos meses hay abundancia de estrógenos, se cree que la hormona desempeña un rol en el desarrollo de esta condición. Existen otros cambios anatómicos que ocurren en el organismo, no comprendidos aun totalmente por la ciencia médica, que podrían contribuir a la aparición de este síndrome.

Cianosis: 

Cianosis es la coloración azulada de la piel, mucosas y lechos ungueales,1usualmente debida a la presencia de concentraciones iguales o mayores a 5 g/dL dehemoglobina sin oxígeno en los vasos sanguíneos cerca de la superficie de la piel,2 o de pigmentos hemoglobínicos anómalos (metahemoglobina o sulfohemoglobina) en los hematíes o glóbulos rojos. Debido a que la cianosis depende de la cantidad y no de un porcentaje de hemoglobina desoxigenada, es mucho más fácil hallarla en estados con aumento en el volumen de glóbulos rojos (policitemia) que en aquellos casos con disminución en la masa eritrocitaria (anemia). Puede ser difícil de detectar en los pacientes con piel muy pigmentada.

Edema:

El edema (o hidropesía) es la acumulación de líquido en el espacio tisular intercelular o intersticial, además de las cavidades del organismo.El edema se considera un signo clínico. Se revisa de forma interdiaria (día por medio) y, cuando es factible, se mide el contorno de la zona afectada con una cinta métrica (en milímetros). Este efecto es fácilmente apreciable cuando se produce una quemadura, ya que se produce edema y enrojecimiento. Después de apretar con el dedo sobre la quemadura, esa zona se queda blanca durante un tiempo hasta que vuelve a su estado anterior. Edema cardíaco: El edema cardíaco suele localizarse en las zonas declives, apareciendo simétricamente en las piernas, sobre todo en la región pretibial y tobillos en pacientes ambulatorios; en los que es más llamativo por la tarde, y en la región sacra en los individuos encarnados. El edema con fóvea de los brazos y cara aparece raras veces y sólo tardíamente en el curso de la insuficiencia cardíaca.

Trastornos de la función renal: La insuficiencia renal o fallo renal se produce cuando los riñones no son capaces de filtrar las toxinas y otras sustancias de desecho de la sangre adecuadamente. Fisiológicamente, la insuficiencia renal se describe como una disminución en el índice de filtrado glomerular, lo que se manifiesta en una presencia elevada de creatinina en el suero.Todavía no se entienden bien muchos de los factores que influyen en la velocidad con que se produce la insuficiencia renal o falla en los riñones. Los investigadores todavía se encuentran estudiando el efecto de las proteínas en la alimentación y las concentraciones de colesterol en la sangre para la función renal[

Retención de agua y electrolitos: El agua es el constituyente más abundante en los seres vivos. Ella representa en un individuo adulto entre el 5Oy 60% de su peso corporal, el porcentaje restante, entre 40 y 50%, corresponde al tejido adiposo y a los tejidos de sostén. La mayor proporción de agua con respecto al peso se encuentra en la etapa fetal, en promedio un 90%, con un rango entre 85 y 95%. En el recién nacido, el agua corporal total tiene un valor medio de 75% y su rango oscila entre el 65 y el 85%.

Con el crecimiento, debido al incremento del número de células, del tamaño de los tejidos y del contenido graso, el contenido de agua corporal total acentúa su disminución, encontrándose al final del tercer mes de vida un valor promedio de 70% entre 65 y 75%.A partir de este momento, y hasta el primer año de vida, la disminución del agua corporal total es alrededor de un 10%, alcanzando al final del año las mismas proporciones del adulto; con pequeñas fluctuaciones se mantendrá así hasta la adolescencia, cuando por acción predominantemente hormonal aparece la diferencia por sexo en el contenido de agua corporal total, en promedio un 60% (55-65%) en

el hombre y un valor medio de 50% (45 y 55%) en mujeres.Ahora bien, los cambios inherentes al proceso del envejecimiento, como la desecación y la atrofia tisular, producen una disminución adicional del contenido hídrico de aproximadamente un 5%

Aumento del volumen sanguíneo: La presión venosa central (PVC), describe la presión de la sangre en la vena cava superior, cerca de la aurícula derecha del corazón. La PVC refleja la cantidad de sangre que regresa al corazón y la capacidad del corazón para bombear la sangre hacia el sistema arterial: la presión venosa central determina la precarga ventricular.La presión venosa central es importante porque define la presión de llenado del ventrículo derecho, y por tanto determina el volumen sistólico de eyección, de acuerdo con el mecanismo de Frank-Starling.1 El volumen sistólico de eyección, es el volumen de sangre que bombea el corazón en cada latido, fundamental para asegurar el correcto aporte de sangre a todos los tejidos del cuerpo. El mecanismo de Frank-Starling establece que un aumento en el retorno venoso (la cantidad de sangre que llega por las venas cavas a la aurícula derecha) produce un aumento de la precarga ventricular (simplificado, el volumen de llenado del ventrículo izquierdo), y eso genera un incremento en el volumen sistólico de eyección; debido a la distensión de las fibras miocárdicas generando de forma refleja una mayor fuerza de contracción.

Trastornos del ritmo cardiaco: Un trastorno del ritmo cardíaco o arritmia cardíaca, es una alteración de la frecuencia cardíaca, tanto porque se acelere, disminuya o se torne irregular, que ocurre cuando se presentan anomalías en el sistema de conducción eléctrica del corazón.Las «bradiarritmias» o trastornos lentos del ritmo cardíaco, resultan de la producción inadecuada de impulsos provenientes del nodo sinusal o de un bloqueo de la propagación del impulso y por lo general no son de preocupación clínica a menos que causen pérdida de la conciencia.Las «taquiarritmias» o trastornos acelerados del ritmo cardíaco, de origen auricular por lo general permiten un gasto cardíaco adecuado y son menos peligrosas que las arritmias ventriculares sostenidas, las cuales suelen producir colapso o muerte.

Arritmias:Es un trastorno de la frecuencia cardíaca (pulso) o del ritmo cardíaco, como latidos demasiado rápidos (taquicardia), demasiado lentos (bradicardia) o con un patrón irregular. Las arritmias son causadas por problemas con el sistema de conducción eléctrica del corazón. Otras áreas del sistema eléctrico también pueden enviar señales. Otras veces, las señales eléctricas no se pueden movilizar fácilmente o no se movilizar en lo absoluto.

Clasificación:Las arritmias se clasifican en:  Bradiarritmias: se caracterizan por frecuencias cardiacas inferiores de lo normal (100 lpm) que se producen 'por encima' de los ventrículos, es decir, en las aurículas o en el nodo aurículoventricular, por 'encima' del Haz de His.

Taquiarritmias ventriculares: Como su nombre indica, son arritmias con frecuencia cardiaca superior a 100 lpm que se originan en las aurículas o en el nodo aurículoventricular. Se diferencian de las extrasístoles auriculares en que son sostenidas en lugar de latidos aislados. 

Hemodinámica:

La hemodinámica es aquella parte de la física que se encarga del estudio anatómico y funcional del cerebro y especialmente de la dinámica de la sangre en el interior de las estructuras sanguíneas como arterias, venas, vénulas, arteriolas y capilares así como también la mecánica del corazón propiamente dicha mediante la introducción de catéteres finos a través de las arterias de la ingle o del brazo. Esta técnica conocida como cateterismo cardíaco permite conocer con exactitud el estado de los vasos sanguíneos de todo el cuerpo y del corazón.

HIPOTENSIÓN ARTERIAL.En medicina, la hipotensión hace referencia a una condición anormal en la que la presión de una persona es mucho más baja de lo usual, lo que puede provocar síntomas como vértigo o mareo. Por los términos tensión arterial conocemos el concepto de presión que la sangre ejerce sobre las paredes de los vasos que lo conducen a través del sistema circulatorio. La hipotensión consistiría en una medida de esta presión por debajo de unas cifras consensuadas en la comunidad científica como las normales para un rango de edad y sexo. Una presión sanguínea demasiado baja hace que llegue un flujo insuficiente de sangre a los órganos vitales del cuerpo a través de las arterias. Hay que tener en cuenta que en función de la estructura corporal de cada persona, lo que para una es una presión sanguínea baja, para otra puede ser normal. Un recién nacido tiene una presión sanguínea distinta a la de un adolescente, una mujer en edad fértil o a la de un anciano aquejado de diversas dolencias. Lo importante, por tanto, es observar la diferencia que se pudiera presentar respecto al valor normal de cada persona.

SÍNDROME DE HIPOTENSIÓN CON DISMINUCIÓN DE LA RESISTENCIA PERIFÉRICA TOTAL:Cuándo una hemorragia es inferior al 10% del volumen no suele tener traducción de orden clínico pues el volumen sistólico no sufre variación. Si la pérdida de sangre es mayor llega un momento en el que el reservorio venoso es superado, apareciendo las modificaciones clínicas: descenso de la presión venosa y lleno deficiente de las venas del dorso de la mano colocadas a nivel del plano de la cama.La caída de la tensión arterial pone en actividad a los barorreceptores. Por vía refleja aumentan la potencia y la frecuencia cardíaca con lo cual mejora el volumen minuto, el gasto cardíaco se mantiene en límites normales durante un tiempo y con ello la presión arterial se conserva normal, pero la taquicardia disminuye el flujo sanguíneo coronario comprometiéndose la eficiencia del miocardio.Ocurre entonces la vasoconstricción arteriolar con lo que se logra nuevamente mantener la tensión arterial en límites normales, pero a expensas de un compromiso del flujo sanguíneo perisférico y del metabolismo celular.