Adaptacin de la madre al embarazoDurante el embarazo normal, todos los sistemas orgnicos experimentan cambios anatmicos y funcionales que pueden alterar mucho los criterios para el diagnstico y tratamiento de las enfermedades.

Aparato reproductor

teroDurante el embarazo el tero se transforma en un rgano muscular de paredes delgadas, con capacidad para acomodar el feto, la placenta y el lquido amnitico. Al final del embarazo el tero alcanza una capacidad de 500 a 1000 veces mayor a que en su estado no gestante, al trmino del embarazo el tero pesa cerca de 1100g. El crecimiento uterino se produce por elongacin e hipertrofia acentuada de las clulas musculares, se acumula tejido fibroso, y se incrementa el tejido elstico. En los primeros meses del embarazo, las trompas de Falopio, los ligamentos ovricos y los ligamentos redondos se insertan un poco debajo de la parte ms alta del fondo, en los ltimos meses se localizan arriba de la parte media del tero.La musculatura uterina durante el embarazo est dispuesta en tres estratos:1.- Capa externa parecida a un capuchn, que se arquea sobre el fondo y se extiende en los diversos ligamentos.2.- Capa media, formada por una red densa de fibras musculares perforadas en todas direcciones por los vasos sanguneos.3.- Capa interna con fibras semejantes a esfnteres alrededor de los orificios de las trompas de Falopio y el orificio interno del cuello uterino.A partir del comienzo del embarazo surgen contracciones de Braxton Hicks que hasta las ltimas semanas de embarazo son infrecuentes, pero aumentan durante las ltimas dos semanas.El flujo tero placentario aumenta durante el embarazo hasta 450 a 650ml cerca del trmino.

Cuello uterinoUn mes despus de la concepcin, el cuello uterino empieza a presentar ablandamiento y cianosis pronunciados. Estos cambios se deben al aumento en la vascularidad y edema de todo el cuello uterino junto con hipertrofia e hiperplasia de las glndulas cervicales.

OvariosLa ovulacin cesa durante el embarazo y se suspende la maduracin de folculos nuevos.Relaxina: es un factor importante en la iniciacin de la hemodinmica renal aumentada y el descenso de la osmolalidad relacionado con el embarazo.

Luteoma del embarazo:Tumor ovrico solido que se desarrollaba durante el embarazo, compuesto por clulas acidfilas luteinizadas que presentaban una reaccin de luteinizacin exagerada del ovario normal. Pueden causar virilizacin materna.

Trompas de FalopioLa musculatura de las trompas de Falopio experimenta poca hipertrofia durante el embarazo, sin embargo, el epitelio y la mucosa tubaria se aplanan un poco.

Vagina y perineoDurante el embarazo aumenta la vascularidad y hay hiperemia en la piel y los msculos del perineo y la vulva, con ablandamiento del abundante tejido conjuntivo subyacente.PielEl incremento del flujo sanguneo cutneo durante el embarazo sirve para disipar el exceso de calor generado por el aumento metablico. A partir de la etapa intermedia del embarazo se desarrollan estras rojizas.

HiperpigmentacinSe pigmenta la lnea media de la piel abdominal, la lnea alba, y adopta un color pardo negruzco que se denomina lnea morena. Aparecen parches pardos irregulares de tamao variable en la cara y cuello llamadas cloasma o melasma del embarazo. Se intensifica la pigmentacin de las areolas y la piel genital.

Cambios vascularesLos angiomas llamados araas vasculares se desarrollan en casi dos tercios de las mujeres caucsicas.

MamasEn las primeras semanas de embarazo, las mujeres experimentan sensibilidad y parestesias mamarias, despus del segundo mes las mamas aumentan de tamao y aparecen venas delicadas visibles debajo de la piel, los pezones se vuelven mucho ms grandes, ms pigmentadas y erctiles, a menudo es posible exprimir un lquido espeso amarillento (calostro), las areolas se vuelven ms anchas y pigmentadas.

Cambios metablicos

Aumento de pesoLa mayor parte del aumento de peso normal durante el embarazo es atribuible al tero y su contenido, las mamas y el aumento del volumen de sangre y liquido extracelular extravascular.

Metabolismo del aguaEl incremento en la retencin del agua es una alteracin fisiolgica normal del embarazo. Al trmino, el contenido de agua del feto, la placenta y el lquido amnitico se aproxima a 3.5L, se acumulan 3L mas por el incremento del volumen sanguneo de la madre y el tamao del tero y las mamas, la cantidad mnima de agua adicional que acumula la mujer durante el embarazo normal es de 6.5L.

Metabolismo protenicoLos productos de la concepcin, el tero y la sangre materna son relativamente ricos en protena, ms que en carbohidratos y grasa, al trmino del embarazo el feto y la placenta contienen alrededor de 500g de protena, las concentraciones de aminocidos son ms altas en el compartimiento feral que en el materno.

Metabolismo de carbohidratosEl embarazo normal se caracteriza por hipoglucemia en ayunas, hiperglucemia postprandial e hiperinsulinemia, es probable que el estrgeno y la progesterona medien la resistencia a la insulina durante el embarazo, al mismo tiempo son ms altas las concentraciones plasmticas de cidos grasos libres, triglicridos y colesterol.

Metabolismo de lpidosLas concentraciones plasmticas de lpidos, lipoprotenas y apolipoprotenas aumentan en forma apreciable durante el embarazo, la hiperlipidemia materna es uno de los cambios ms consistentes y sorprendentes en el metabolismo de lpidos durante las etapas finales del embarazo, los niveles de triacilglicerol y colesterol en la VLDL, LDL y HDL aumentan durante el tercer trimestre en comparacin con los niveles de las mujeres no gestantes.

LeptinaLos niveles de Leptina en el suero materno aumentan, alcanzan una cifra mxima en el segundo trimestre y se mantienen hasta el trmino en concentraciones dos a cuatro veces ms altas que las de mujeres no embarazadas, una parte de Leptina es producida por la placenta.

GrelinaEsta hormona regula la secrecin de hormona del crecimiento, los niveles sricos maternos de Grelina aumentan y alcanzan su nivel mximo a mitad del embarazo, luego disminuyen hasta el trmino.

Metabolismo de electrolitos y mineralesDurante el embarazo normal los niveles sricos de Ca total disminuyen, hay disminucin de albmina, disminuye el magnesio y el fosfato se mantiene en el mismo intervalo que las no embarazadas.

Cambios hematolgicos

Volumen sanguneoEl volumen sanguneo materno empieza a aumentar durante el primer trimestre, para las 12 semanas despus de la ltima menstruacin el volumen plasmtico es cas 15% mayor que el previo al embarazo, este aumento se debe al aumento del plasma y los eritrocitos. Despus de las 32 a 42 semanas, la hipervolmia del embarazo normal es de 40 a 45 % por arriba del volumen sanguneo de la no embarazada en promedio y cumple funciones importantes: Cubrir las demandas metablicas del tero crecido con un sistema vascular muy hipertrfico. Aportar una abundancia de nutrientes y elementos para sostener la placenta y el feto que crecen con rapidez. Proteger a la madre y al feto contra los efectos nocivos de la disminucin del retorno venoso en las posiciones supina y erecta. Salvaguardar a la madre contra los efectos adversos de la perdida sangunea relacionada con el parto.

Concentracin de hemoglobina y hematocritoPor el aumento del plasma, la concentracin de hemoglobina y el hematocrito disminuyen un poco durante el embarazo, la concentracin de hemoglobina al termino es de 12.5 g/dl.

Metabolismo del hierroDe los casi 1000mg de hierro indispensables para el embarazo normal, cerca de 300mg se transfieren de manera activa al feto y la placenta, otros 200mg se pierden por las diversas vas normales de excrecin, sobre todo por el tubo digestivo, el aumento de 450ml de eritrocitos requiere otros 500mg porque 1ml de eritrocitos contiene 1.1mg de hierro, la mayor parte del hierro se usa en la segunda mitad del embarazo y se requiere un promedio de 6 a 7mg al da.

El puerperioEn promedio se pierden 500 a 600ml de sangre entera durante el parto vaginal de un feto nico, la perdida sangunea promedio relacionada con la cesrea o el parto vaginal de gemelos es cercano a 1000 ml.

Funciones inmunitarias

Se cree que el embarazo se relaciona con la supresin de diversas funciones inmunitarias humorales y mediadas por clulas para alojar el injerto fetal extrao semialognico, tambin hay datos de que una respuesta Th1 suprimida es requisito para la continuacin del embarazo, hay un aumento regulado de las clulas Th2 para incrementar la secrecin de IL-4, IL-6 e IL-13, los niveles de IgA e IgG en el moco cervical son mucho ms altos.

LeucocitosAlgunas funciones de quimiotaxis y adherencia de los leucocitos polimorfonucleares se deprimen a partir del segundo trimestre y as continan el resto del embarazo, el recuento de leucocitos casi siempre est entre 5000 y 1200/L, con el trabajo de parto y el puerperio puede elevarse mucho, durante el ltimo trimestre los porcentajes de granulocitos y linfocitos T CD8 aumentan mucho y se reduce el porcentaje de linfocitos T CD4 y monocitos.

Marcadores inflamatoriosMuchas pruebas diseadas para diagnosticar inflamacin no pueden usarse de manera confiable durante el embarazo, las concentraciones de Fosfatasa alcalina leucoctica se usan para valorar trastornos mieloproliferativos y se incrementan desde el comienzo del embarazo, la concentracin de Protena C Reactiva se eleva con rapidez hasta 1000 veces, la velocidad de eritrosedimentacin aumenta en el embarazo normal, los factores C3 y C4 del complemento tambin se incrementan mucho en el segundo y tercer trimestres.

Coagulacin y fibrinlisisDurante el embarazo normal, la coagulacin y la fibrinlisis aumentan, pero permanecen balanceados para mantener la hemostasia, existe un aumento de las concentraciones de todos los factores de coagulacin, excepto los factores XI y XII, sin embargo el tiempo de coagulacin de la sangre entera no difiere mucho.

PlaquetasEl recuento promedio de plaquetas disminuye un poco durante la gestacin esto se debe a los efectos de la hemodilucin, tambin es probable que presenten un incremento del consumo de plaquetas, lo que conduce a un mayor porcentaje de plaquetas ms jvenes y ms grandes.

Protenas reguladorasHay varios inhibidores naturales de la coagulacin, como las protenas C, S y Z, as como la antitrombina, entre el primero y el tercer trimestre los niveles de protena C, S y K disminuyen, la concentracin de antitrombina permanecen relativamente constantes durante toda la gestacin y el comienzo del puerperio.

BazoPara el final del embarazo normal, el rea esplnica crece hasta 50% en comparacin con el primer trimestre, la apariencia ecognica se mantiene homognea durante todo el embarazo.

Aparato cardiovascular

Durante el embarazo y el puerperio, el corazn y la circulacin sufren adaptaciones fisiolgicas notables, los cambios en la funcin cardiaca se vuelven evidentes durante las primeras ocho SDG, el gasto cardiaco aumenta desde la quinta SDG, causa descenso de la resistencia vascular y sistmica y aumento de la FC, entre las 10 y 20 SDG comienza la expansin de volumen plasmtico y la precarga aumenta.

CoraznConforme el diafragma se eleva en forma progresiva, el corazn se desplaza hacia la izquierda y arriba, adems gira un poco sobre su eje longitudinal, lo cual provoca una silueta ms grande en la Rx de trax, las embarazadas normales tienen cierto grado de derrame pericrdico benigno lo cual aumenta la silueta cardiaca, muchos de los sonidos cardiacos normales se alteran durante la gestacin.

Gasto cardiacoDurante el embarazo normal, la presin arterial media y la resistencia vascular disminuyen, en tanto el volumen sanguneo y la tasa metablica basal aumentan, como resultado el gasto cardiaco en reposo medido en decbito lateral, aumenta en forma significativa desde el comienzo del embarazo. Comparado con los embarazos de un solo feto, en los mltiples el gasto cardiaco aumenta casi en 20% ms por el volumen sanguneo y la FC ms altos. Durante la primera etapa del trabajo de parto, el gasto cardiaco tiene un aumento moderado, durante la segunda etapa, con los esfuerzos vigorosos para la expulsin es mucho mayor.

Circulacin y presin arterialLos cambios en la postura afectan la presin sangunea arterial, la presin arterial disminuye hasta las 24 a 26 semanas y luego se eleva, la presin diastlica disminuye ms que la sistlica, la presin venosa anticubital permanece sin cambios durante el embarazo, sin embargo en posicin supina la presin venosa femoral se incrementa en forma constante, desde cerca de 8mmHg a principios del embarazo hasta 24mmHg al trmino, la presin venosa alta se normaliza cuando la embarazada se acuesta de lado y justo despus del parto. Estas alteraciones contribuyen al edema y aparicin de varices en piernas y vulva as como hemorroides, predisponen a la trombosis venosa profunda.

Hipotensin supinaEn cerca del 10% de las mujeres la compresin uterina de los grandes vasos en posicin supina causa hipotensin arterial significativa, a veces denominada sndrome hipotenso supino.

Renina, Angiotensina II y Volumen plasmticoEl eje renina-angiotensina-aldosterona tiene una participacin bsica en el control renal de la presin arterial mediante el equilibrio del sodio y el agua, todos los componentes de este sistema aumentan en el embarazo normal, la capacidad de respuesta vascular a la angiotensina II se vincula con la progesterona, en condiciones normales, las embarazadas pierden su falta de respuesta adquirida a la angiotensina II despus de 15 a 30 minutos de la expulsin de la placenta.

Pptidos natriurticos cardiacosEl pptido natriurtico auricular y el pptido natriurtico tipo B regulan el volumen sanguneo mediante la introduccin de natriuresis, diuresis y relajacin del msculo liso vascular, en mujeres embarazadas los niveles de estos pptidos pueden ayudar a detectar la hipofuncin del ventrculo izquierdo y establecer el pronstico en insuficiencia cardiaca crnica.

ProstaglandinasSe cree que el aumento en la produccin de prostaglandinas durante el embarazo tiene una funcin central en el control del tono vascular, la presin arterial y el equilibrio de sodio, la sntesis de PGE aumenta en etapas avanzadas del embarazo y se supone que tiene accin natriuretica, la PGI tambin aumenta y regula la presin arterial as como la funcin plaquetaria.

EndotelinaLa endotelina 1 es un vasoconstrictor potente que se produce en las clulas endoteliales y del musculo liso vascular, las endotelinas estimulan la secrecin de pptido natriurtico auricular, aldosterona y catecolaminas, las endotelinas se generan durante el embarazo y disminuyen la resistencia vascular perifrica.

xido ntricoSe libera de las clulas endoteliales y es probable que tenga repercusiones importantes en la modificacin de la resistencia vascular durante el embarazo. Se ha asociado al desarrollo de preeclamsia.

Aparato respiratorio

El diafragma se eleva cerca de 4cm durante el embarazo, el ngulo subcostal se ampla a medida que el dimetro transversal de la caja torcica aumenta alrededor de 2cm.

Funcin pulmonar El volumen de ventilacin pulmonar y la ventilacin por minuto en reposo aumentan a medida que avanza el embarazo, la capacidad funcional residual y el volumen residual disminuyen como consecuencia de la elevacin del diafragma, la velocidad mxima de flujo respiratorio disminuye, la distensibilidad pulmonar no cambia pero la conductancia de las vas respiratorias aumenta y la resistencia pulmonar total disminuye, tal vez por efecto de la progesterona, la capacidad respiratoria mxima y la capacidad vital forzada no tienen cambios apreciables.

Aporte de oxigenoLa cantidad de oxigeno que llega a los pulmones excede las necesidades impuestas por la gestacin, la cantidad total de hemoglobina y la capacidad total transportadora de oxigeno aumentan.

Equilibrio acido bsicoSe percibe mayor incidencia del deseo de respirar que podra confundirse con disnea, esto es debido al aumento del volumen de ventilacin pulmonar que reduce poco la PCO2. Para compensar la alcalosis respiratoria, los niveles de bicarbonato disminuyen.

Aparato urinario

El tamao renal aumenta un poco, el ndice de filtracin glomerular y el flujo plasmtico renal aumentan desde el principio del embarazo, en la excrecin renal existe un aumento notable en la cantidad de nutrientes que se pierden en la orina. Los niveles de creatinina srica disminuyen, en el EGO no debe existir glucosuria, no debe haber presencia de proteinuria salvo durante o poco despus del trabajo de parto, en caso de hallar hematuria sugiere infeccin de vas urinarias. Se observa dilatacin ureteral, a partir de las 12 SDG el crecimiento uterino eleva el trgono de la vejiga.

Aparato digestivo

El estmago e intestino se desplazan por el crecimiento uterino, la pirosis es frecuente durante el embarazo y la causa ms probable es el reflujo de secreciones acidas a la parte inferior del esfago, la peristalsis esofgica tiene ondas de menor velocidad y mayor amplitud. Las encas pueden volverse hiperhmicas y blandas. Las hemorroides son bastante frecuentes durante el embarazo.

HgadoNo aumenta su tamao, sin embargo el flujo sanguneo heptico incrementa, al igual que el dimetro de la vena porta, la actividad de la fosfatasa alcalina casi se duplica, la concentracin de albmina srica disminuye, la leucina aminopeptidasa es una enzima heptica que se eleva mucho en las embarazadas, debido a la aparicin de una enzima especfica del embarazo.

Sistema endcrino

Hormona del crecimientoDurante el primer trimestre, la hormona del crecimiento se secreta en la hipfisis materna, desde las ocho semanas se detecta la hormona del crecimiento producida por placenta, alrededor de las 17 semanas la placenta es la principal fuente de esta hormona, esta hormona tiene cierta influencia en el crecimiento fetal y el desarrollo de preeclampsia.

ProlactinaLas concentraciones plasmticas de prolactina aumentan durante el embarazo pero disminuyen despus del parto, esta hormona asegura la lactancia, el inicio del embarazo acta para iniciar la sntesis de DNA, la mitosis de las clulas epiteliales glandulares, las clulas alveolares secretoras de la mama, incrementa el nmero de receptores para estrgeno y prolactina en estas clulas y facilita la sntesis de RNA. Se encuentra en grandes concentraciones en el lquido amnitico.

Glndula tiroidesAumenta la produccin de hormonas tiroideas para cubrir las necesidades maternas y fetales, la tiroides experimenta un crecimiento moderado por hiperplasia glandular, la T4 total aumenta entre las seis y nueve semanas y alcanza una meseta a las 18 semanas, la T4 libre incrementa un poco y luego se normaliza, el incremento de T3 es ms pronunciado hasta las 18 semanas y despus se estabiliza, la TRH no se eleva en el embarazo.

Glndulas paratiroideasLos descensos agudos o crnicos del calcio plasmtico o el descenso del magnesio estimulan la liberacin de hormona paratiroidea, la accin de esta hormona en la resorcin sea, absorcin intestinal y reabsorcin renal es aumentar el calcio y disminuir el fosfato en el lquido extracelular. Las concentraciones plasmticas de hormona paratiroidea disminuyen durante el primer trimestre y luego aumentan en forma progresiva durante el resto del embarazo.

Calcitonina y calcioEl embarazo y la lactancia causan un estrs de calcio durante estos periodos, los niveles de calcitonina son mucho ms altos que los de mujeres no embarazadas.

Vitamina D y calcioLas concentraciones de esta vitamina se incrementan en el embarazo normal.

Glndulas suprarrenales

CortisolEl ritmo de secrecin del cortisol no aumenta y es probable que disminuya en comparacin con el estado no gestante, al comienzo del embarazo los niveles de ACTH circulante reducen mucho, a medida que avanza el embarazo las concentraciones de ACTH y cortisol libre se incrementan.

AldosteronaDesde las 15 semanas, se incrementa la secrecin de aldosterona, para el tercer trimestre se produce cerca de 1mg/da, al mismo tiempo los niveles de renina y angiotensina II aumentan, sobre todo durante la segunda mitad del embarazo.

Androstenediona y testosteronaLos niveles plasmticos maternos de estos dos andrgenos aumentan durante el embarazo, estas se convierten en estradiol en la placenta lo cual aumenta sus ndices de depuracin.

Sistema musculoesquelticoAparece lordosis progresiva, las articulaciones sacroiliacas, sacrococcgea y pbica tienen mayor movilidad, los huesos y ligamentos de la pelvis experimentan una adaptacin notable durante el embarazo,

OjosLa presin intraocular disminuye durante el embarazo, lo que se atribuye el aumento del drenaje de humor vtreo, tambin se encuentran opacidades de color pardo rojizo en la superficie posterior de la crnea.

SNCLas mujeres a menudo refieren problemas con la atencin, la concentracin y memoria durante el embarazo y el comienzo del puerperio.

SueoDesde las 12 semanas de gestacin, hasta los primeros dos meses despus del parto, las mujeres tienen dificultad para dormir, despiertan con frecuencia, tienen menos horas de sueo nocturno y la eficiencia del sueo se reduce.BibliografaCunningham, L. B. (2011). Williams Obstericia 23 Edicin. McGraw-Hill.

Respuesta del organismo materno al embarazo

Lo ms destacado de las numerosas reacciones que el feto y el exceso de hormonas del embarazo suscitan en la madre es el aumento de tamao de los diversos rganos sexuales. Adems, las diversas hormonas pueden causar grandes cambios del aspecto de la mujer, dando lugar a veces a la aparicin de edema, acn y rasgos masculinos o acromeglicos.

Aumento de peso en la mujer embarazada

El aumento de peso durante el embarazo es de unos 10 a 15 kg, producindose la mayor parte del mismo en los dos ltimos trimestres. De ese peso, 3,5 kg corresponden al feto y 1,8 kg al lquido amnitico, la placenta y las membranas fetales. Durante la gestacin es frecuente que la mujer tenga gran apetito, en parte porque los sustratos alimenticios desaparecen de su sangre en direccin al feto y en parte por factores hormonales.

El metabolismo durante el embarazo

Como consecuencia del aumento de secrecin de muchas hormonas durante la gestacin, tales como la tiroxina, las hormonas suprarrenales y las hormonas sexuales, el metabolismo basal de la embarazada se eleva en alrededor del 15% durante la segunda mitad del embarazo.

La nutricin durante el embarazo

El crecimiento mximo del feto se produce durante el tercer trimestre de la gestacin: su peso casi se duplica en los dos ltimos meses. Sin embargo, de ordinario la mujer no absorbe cantidades suficientes de las protenas, del calcio, los fosfatos y el hierro que contienen los alimentos y con las que debe atender las necesidades extraordinarias del feto durante esos ltimos meses. Cuando su dieta carece de los elementos nutritivos adecuados, la embarazada puede desarrollar diversas deficiencias nutricionales. Las ms frecuentes son las de calcio, fosfato, hierro y vitaminas, cuando sus alimentos no aportan el hierro suficiente, es frecuente que una embarazada presente una anemia hipocrmica.

Cambios del sistema circulatorio materno durante el embarazo

El flujo sanguneo placentario y el gasto cardaco aumentan durante el embarazo. En el ltimo mes del embarazo junto al aumento general del metabolismo materno, eleva el gasto cardaco de la madre en la 27 semana, el gasto cardaco desciende hasta situarse slo un poco por encima de lo normal en las ltimas 8 semanas, a pesar del elevado riego sanguneo del tero.

El volumen de sangre de la gestante antes del final del embarazo es alrededor del 30% mayor de lo normal. Esto sucede en mayor medida durante la segunda mitad de la gestacin, la causa de este aumento de la volemia es, al menos en parte, hormonal, por la aldosterona y los estrgenos, cuya produccin se incrementa mucho durante el embarazo y adems se producen una retencin de lquidos de mecanismo renal. Adems, la mdula sea exagera su actividad y produce hemates adicionales para adaptarse al mayor volumen de lquido. La madre tiene alrededor de 1 a 2 l de sangre ms en su aparato circulatorio.

La respiracin materna aumenta durante el embarazo

Debido al aumento del metabolismo basal de la embarazada y a su mayor tamao, la cantidad total de oxgeno que consume poco antes del parto es alrededor del 20% mayor de lo habitual y, al mismo tiempo, forma una cantidad considerable de dixido de carbono. Estos efectos condicionan que la ventilacin por minuto aumente. Se cree tambin que las altas concentraciones de progesterona propias del embarazo incrementan la ventilacin por minuto todava ms, porque la progesterona aumenta la sensibilidad del centro respiratorio al dixido de carbono. El resultado final es un incremento de la ventilacin por minuto de alrededor del 50% y un descenso de la Pco2 de la sangre arterial varios milmetros de mercurio por debajo del de la mujer no embarazada. Al mismo tiempo, el tero, al crecer, empuja hacia arriba al contenido abdominal y este, a su vez, eleva al diafragma, por lo que reduce la amplitud de sus excursiones. En consecuencia, la frecuencia respiratoria aumenta con el fin de mantener el aumento adicional de la ventilacin.

Funcionamiento de los riones de la madre durante el embarazo

La formacin de orina por la embarazada suele ser algo mayor de lo habitual a causa de la mayor ingestin de lquidos y a su elevada carga de productos de desecho. La capacidad de resorcin de sodio, cloro y agua en los tbulos renales aumenta, como consecuencia de la mayor produccin de hormonas que retienen sales y agua, en especial hormonas esteroideas de la placenta y la corteza suprarrenal, el flujo sanguneo renal y la filtracin glomerular tambin se elevan debido a vasodilatacin renal.

El lquido amnitico y su formacinEn condiciones normales, el volumen del lquido amnitico es de unos 500 a 1.000 ml, pero puede ser de unos pocos mililitros tan slo o alcanzar varios litros. Una gran parte del lquido procede de la excrecin renal del feto. De igual modo, existe tambin cierta absorcin del lquido por el tubo digestivo y los pulmones fetales.

Preeclampsia y eclampsia

Alrededor del 5% de todas las embarazadas experimentan una elevacin rpida de la presin arterial durante los ltimos meses del embarazo asociada a la prdida de grandes cantidades de protenas por la orina. Este proceso se llama preeclampsia o toxemia del embarazo. Con frecuencia, se caracteriza tambin por retencin de agua y de sal en los riones maternos, aumento de peso y aparicin de edemas e hipertensin en la gestante. Descienden tanto el flujo sanguneo renal como la filtracin glomerular, lo cual es exactamente lo contrario de lo que sucede en el cuerpo de la embarazada normal.

BibliografaGuyton, A. C. (2011). Tratado de Fisiologia Medica 12 Edicin. Espaa: ELSEVIER.

Adaptacin fisiolgica e inmunitaria materna al embarazo

Los ajustes fisiolgicos maternos al embarazo estn diseados para apoyar los requerimientos de la homeostasis y crecimiento fetales sin poner en un riesgo indebido el bienestar materno.

Sistema cardiovascular

Gasto cardiacoEl aumento desproporcionado en el volumen plasmtico respecto al volumen de eritrocitos causa hemodilucin con descenso en la lectura del hematocrito, lo que a veces se conoce como anemia fisiolgica del embarazo. Si las reservas de hierro son adecuadas, el hematocrito tiende a elevarse desde el segundo al tercer trimestre. El gasto cardiaco aumenta para la dcima semana de gestacin. En embarazos gemelares y triples, los cambios en el gasto cardiaco son mayores a los observados en presencia de un solo feto.

Presiones IntravascularesLa presin sistlica baja slo un poco durante el embarazo, mientras que la presin diastlica se reduce ms. Esta disminucin comienza en el primer trimestre, alcanza el punto mximo a la mitad del embarazo y regresa a los niveles previos hacia el trmino de ste. Estos cambios reflejan el aumento del gasto cardiaco y el descenso de la resistencia perifrica que caracteriza al embarazo.

Efectos circulatorios mecnicos del tero grvidoConforme progresa el embarazo, el tero creciente desplaza y comprime varias estructuras abdominales, incluidas las venas iliacas y la vena cava inferior, con efectos marcados. La posicin supina acenta esta compresin venosa, disminuye el retorno venoso y por tanto, el gasto cardiaco. El sndrome de hipotensin supina se alivia con el cambo de posicin al decbito lateral. La taquicardia barorrefleja esperada, que ocurre de manera normal como respuesta a otras maniobras que reducen el gasto cardiaco y la presion arterial, no acompaa a la presion caval. En realidad, el sndrome a menudo se acompaa de bradicardia.

La compresin venosa por el tero grvido eleva la presin de las venas que drenan las piernas y rganos plvicos, lo que exacerba las venas varicosas en las piernas y la vulva, adems de causar hemorroides. El aumento de la presion venosa es la principal causa del edema en las extremidades inferiores que caracteriza al embarazo. A causa de la compresin venosa, la velocidad del flujo sanguneo en las venas inferiores tambin disminuye mucho, lo que explica la predisposicin a la trombosis. Durante el embarazo avanzado, el tero tambin puede comprimir un poco la aorta y sus ramas. Se cree que esto explica el hecho de que algunas pacientes tengan presin ms baja en la arteria femoral que en la braquial. Esta compresin aortica se acenta a veces durante las contracciones uterinas, lo cual puede causar sufrimiento fetal cuando la paciente est en posicin supina.

Flujo sanguneo regionalEl flujo sanguneo en la mayora de las regiones del cuerpo aumenta y alcanza una meseta relativamente pronto en el embarazo. Al principio del embarazo, el flujo sanguneo renal aumenta, y permanece sin cambios conforme avanza la gestacin. Este cambio explica el aumento en la depuracin de creatinina y la menor concentracin srica de esta. El flujo sanguneo cutneo se eleva un poco durante el tercer trimestre.

Control de cambios cardiovascularesEl incremento del gasto cardiaco y el descenso de la presion perifrica durante esta etapa pueden explicarse en trminos de la respuesta circulatoria a una derivacin arteriovenosa, representada por la circulacin uteroplacentaria. Los aumentos del gasto cardiaco y el flujo sanguneo uterino tienen cursos temporales distintos durante el embarazo, pero mientras el primero llega a su nivel mximo en el segundo trimestre, el segundo aumenta hasta el trmino.

Sistema respiratorio

Los principales cambios respiratorios en el embarazo incluyen tres factores: los efectos mecnicos del tero en crecimiento, el aumento del consumo corporal total de oxgeno y los efectos estimulantes respiratorios de la progesterona.

Mecnica respiratoria en el embarazoLa valoracin de los cambios mecnicos en la embarazada revela que el diafragma en reposo se eleva hasta 4 cm por arriba de su posicin de reposo usual. El dimetro transversal del trax crece alrededor de 2.1 cm. Conforme progresa el embarazo, el tero eleva la posicin de reposo del diafragma. Esto produce una presion intratoracica menos negativa y reduce el volumen pulmonar en reposo, es decir, disminuye la capacidad funcional residual (FRC).

Consumo de oxgeno y ventilacinEn el embarazo, el consumo corporal total de oxgeno aumenta 15 a 20%. Casi la mitad de este incremento se deriva al tero y su contenido. En general, el aumento en el consumo de oxigeno se acompaa de respuestas cardiorrespiratorias que facilitan su aporte. Tanto en reposo como durante el ejercicio, la ventilacin por minuto y, en menor medida, el consumo de oxgeno, aumentan durante el embarazo respecto a los valores de controles de no embarazadas. Es probable que el efecto estimulante respiratorio de la progesterona sea el causante del aumento desproporcionado de la ventilacin por minuto sobre el consumo de oxgeno.

La hiperventilacin del embarazo produce alcalosis respiratoria. La excrecin renal compensatoria de bicarbonato mantiene el pH sanguneo materno entre 7.40 y 7.45. En general, cuando la PCO2 cae durante la hiperventilacin, la presion parcial alveolar de oxigeno (PO2) muestra un aumento correspondiente, lo que eleva la PO2 arterial.

Disnea del embarazoEn general, la resistencia de las vas respiratorias no cambia, incluso disminuye durante el embarazo. A pesar de la ausencia de efectos obstructivos o restrictivos, la disnea es un sntoma frecuente en el embarazo. Aunque no se conoce el mecanismo, es probable que la disnea del embarazo se vincule con el aumento de la sensibilidad y el menor umbral a la PCO2.

Fisiologa renal

Cambios anatmicos en las vas urinariasEl sistema colector urinario, que incluye clices, pelvis renales y urteres, experimenta una dilatacin marcada durante el embarazo.

Flujo sanguneo renal e ndice de filtracin glomerularEl flujo plasmtico renal y el ndice de filtracin glomerular aumentan desde etapas tempranas del embarazo; hacia la mitad del embarazo se alcanzan aumentos estables, luego permanecen sin cambios hasta el trmino.

El embarazo se acompaa de grandes reducciones en la resistencia de las arteriolas aferentes y eferentes de las arterias renales, lo cual parece deberse a la relajacin vascular inducida por relaxina, endotelina y xido ntrico. El aumento resultante en el flujo plasmtico renal explica el incremento de la filtracin.

Sistema renina-angiotensina en el embarazoLas concentraciones plasmticas de renina, sustrato de renina, angiotensina I y angiotensina II aumentan en las embarazadas. La concentracin de renina permanece elevada todo el embarazo, al menos una parte de la renina circulante se encuentra en su forma de alto peso molecular.

Efectos de la insulina y metabolismo de la glucosaDurante el embarazo, la respuesta de la insulina a la glucosa se intensifica. Para la dcima semana de embarazo normal y hasta el trmino, las concentraciones de insulina en ayuno son altas; las de glucosa estn disminuidas. Hasta la mitad del embarazo, estos cambios se acompaan de intensificacin de la tolerancia a la glucosa. La sntesis y almacenamiento de glucgeno en el hgado aumentan, la gluconeognesis se inhibe. Despus de la parte inicial del embarazo surge la resistencia a la insulina, por lo que se altera la tolerancia a la glucosa.

Metabolismo de lpidosLos efectos anablicos intensificados de la insulina que caracterizan al embarazo temprano inhiben la lipolisis. Sin embargo, durante la segunda mitad del embarazo, tal vez a causa de la concentracin creciente de hPL, la liplisis aumenta y se elevan las concentraciones plasmticas en ayuno de cidos grasos libres.

TiroidesLa glndula tiroides experimenta un crecimiento moderado durante el embarazo. Esto no se debe al aumento de la hormona estimulante de la tiroides (TSH), que permanece sin cambios. La hCG derivada de la placenta tiene un efecto similar al de la TSH en la tiroides, lo que hace que las concentraciones de TSH sean menores a lo normal en el primer trimestre, cuando la concentracin de hCG es ms alta.

SuprarrenalesLos valores de hormona adrenocorticotrpica (ACTH) y cortisol se elevan desde el tercer mes de gestacin hasta el parto. Aunque en menor grado que las hormonas tiroideas, el cortisol circulante tambin se une, sobre todo con una protena plasmtica especfica, la globulina para unin con corticosteroide (CBG), o transcortina.

Aumento de peso en el embarazoEl aumento promedio de peso en el embarazo no complicado por edema generalizado es de 12.5 kg. Los productos de la concepcin representan solo cerca de 40% del aumento de peso materno total.

BibliografaHacker, G. H. (2011). Ginecologia y Obstetricia de Hacker y Moore. Mxico: Manual Moderno.