Resultados de la implementación de un tutorial on line sobre gestión de riesgos

Miguel RecioMinisterio de Sanidad y Consumo – Universidad Carlos III de Madrid

Resultados de la implementación de untutorial on line sobre gestión de riesgos (*)

(*) Recio M , Agra Y, Aranaz J, Aibar, C, Terol E, Fernández M, Hernández A, Martín A, Requena J, Recio C, Gea M, Limón R, Martínez-Campos E

IV Conferencia Internacional de Seguridad del Paciente

Tutorial On-Line sobre gestión de riesgosTutorial On-Line sobre gestión de riesgos

2Base de datos

SP

1Curso ONLINE

3Análisis

de los datos

1. El curso ONLINE1. El curso ONLINETutorial On-Line sobre gestión de riesgosTutorial On-Line sobre gestión de riesgos

2Base de datos

SP

1Curso ONLINE

3Análisis

de los datos


Enfoque del curso ONLINE

El costoso tránsito desde …

Gestión exclusivamente reactiva de los

Riesgos:

(post-evento)

hasta … Gestion combinada:

Reactiva+Proactiva

de los Riesgos


Diagrama del curso ONLINE con las fases de la Gestión de Riesgos

Análisis yevaluaciónde riesgos

IdentificaciónDe

riesgos

Planificarrespuestas

Despliegue

Implementación,seguimiento y

revisión

Comunicación

Diagnóstico de situación y contexto


Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE)

Matriz de Riesgos

Estimaciones de Valor Monetario

Análisis de Causa Raíz (ACR) y Herramientas asociadasAnálisis Reactivo

Análisis de Barreras (Proactivo)

Análisis Proactivo

Herramientas de apoyoElementos de la Gestión de Riesgos

Fase 3: Análisis yevaluaciónde riesgos

RECUERDE: Puede ver los formatos de AMFE, Matriz de Riesgos, Análisis de Barreras y

Herramientas asociadas al Análisis de Causa Raíz en “Cap. 4 Formatos”

Herramientas

HágaloVd mismo

Para cada fase ….


Riskanalysis andevaluation

Riskidentification

Developresponses

to risks

Deployment

Implementation,control and

review

Communication

Situationand contextassessment


Riskidentification

Developresponses

to risks

Deployment


review


Riskidentification

Developresponses

to risks

Deployment


review

Communication


Para cada fase ….

ENLACES RELACIONADOS

CONCEPTOS

CASOS PRÁCTICOS

EJEMPLOS DE USO DE CADA HERRAMIENTA

Documentación de referencia en PDF

DESCRIPCIÓN DE LAS HERRAMIENTAS

Diagrama con las fases de la Gestión de Riesgos


Formatos software de cada herramienta (listos para usarlos)

Obtengográfico

Introduzcodatos clic


Riskidentification

Developresponses

to risks

Deployment


review

Communication



Riskidentification

Developresponses

to risks

Deployment


review


Riskidentification

Developresponses

to risks

Deployment


review

Communication


clic


La plataforma del curso ONLINE


El curso ONLINE

Aprenda las fases, técnicas y herramientas más actuales para llevar a cabo una Gestión de Riesgos adecuada.

Asimismo, desarrolle un Plan de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente, adaptado a su Oganización/Centro/Servicio, guiado y asesorado por tutores expertos.

Gestión de Riesgos Y Mejora de la Seguridad del Paciente


Los contenidos (menú)


Los contenidos (pantallas)


Los cuestionarios

Los cuestionarios que se van presentando tienen como misión afianzar el proceso de aprendizaje


Los ejercicios y el proyecto por equipos

Al realizar un conjunto de 16 ejercicios, cada equipo desarrolla un Plan de Gestiónde Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente

contextualizado en su propia Organización o Centro (PROYECTO)


Seguimiento de grado de avance

Los ejercicios de cada equipo son revisados y calificados por el equipo tutorial.

Los equipos reciben el apoyo y supervisión de forma continua por parte de los tutores, a medida que van avanzando en la elaboración del Plan.


La comunicación alumnos-tutores


Acreditación

ISQA

Los cursos de formación ONLINE están acreditados por el Ministerio de Sanidad y

Consumo

Los proyectos de los equipos son impresos y publicados

(elementos adicionales de motivación)


Hasta el momento…

Se han desarrollado 9 Convocatorias

Más de 550 profesionales y gestores de riesgos sanitarios

Más de 140 equipos (140 Centros Sanitarios – 140 Planes)

Equipos de las 18 CCAA

35 equipos / 120 profesionales de América Latina (en colaboracion con OPS)

Atención Primaria y Especializada

Disponible en español e inglés

Alto nivel de satisfacción de los alumnos tras finalizar el curso (encuestas)

Buena acogida hasta la fecha

( el “boca a boca” está funcionando)


Encuestas de evaluación: resultados alentadores

CRITERIOS1 Interés de los contenidos

2 Organización de documentación y recursos

3 Facilidad de comprensión de los materiales

4 Ejercicios enunciados de forma sencilla y clara

5 Facilidad de utilización de la plataforma ONLINE

6 Facilidad de navegación por el curso

7 Herramienta de correo para comunicarse con el equipo de tutores

1 2 3 4 5

Última convocatoriaConvocatorias anteriores


Encuestas de evaluación: resultados alentadores

Última convocatoriaConvocatorias previas

CRITERIOS8 Los tutores asesoran de forma clara

9 Calidad técnica de los comentarios de los tutores

10 Tiempo de respuesta de las tutorías

11 Adecuación del plazo dado para la realización del curso respecto de sus contenidos y ejercicios

12 Consecución de los objetivos descritos al principio del curso

13 Aplicabilidad de los contenidos a mi puesto de trabajo

1 2 3 4 5


¿Por qué una BD?

“Despierta la curiosidad y el interés por la Seguridad del

Paciente”

“Proporciona suficiente información y asesoría para

abordar, partiendo desde cero, la diagnosis de un Centro Sanitario”

“Los objetivos del curso son realistas y alcanzables”

“Formatos sencillos e intuitivos”

“Estructura correcta y desarrollo progresivo

(paso a paso) del proyecto por equipos”

“La comunicación con los tutores fue excelente”

Feedback Comentarios

de los alumnos(a curso finalizado)

“Me ha llevado mucho trabajo, pero lo he

disfrutado”

“Me va a ser util para mi trabajo”

“Más ejemplos del entorno de

la sanidad”(muy generalizado)

2. Base de datos en SP2. Base de datos en SPTutorial On-Line sobre gestión de riesgosTutorial On-Line sobre gestión de riesgos

2Base de datos

SP

1Curso ONLINE

3Análisis

de los datos


¿Por qué una BD?

Accesible para todos los profesionales de la Sanidad (Vía WEB)

Extiende y comparte el aprendizaje y conocimiento en gestión de riesgos sanitarios y mejora de la seguridad del paciente

Posibilita un posterior análisis y generación de buenas prácticas en Seguridad del Paciente por areas, sectores, procesos, tipos de centro, primaria/especializada, etc

“Más ejemplos del entorno de

la sanidad”


Los campos de la BD

Código del proyecto (año, nº Convocatoria, nº equipo)

Título del proyecto

Autores

Tipo Convocat. (CCAA, Soc Cientif, Europa, Master, Am Latina,…)

Origen equipo (subgrupo dentro de las opciones de Tipo Convocat.)

Ambito de trabajo

Tipo de Centro

Titularidad

Servicio/Area

Temas de SP

El proyecto ONLINE completo de mejora de la SP de cada equipo

Los 16 ejercicios que constituyen cada proyecto (por separado)


Campo 71 AP

2 AE

3 Servicios centrales

Ambito de trabajo

Los campos de la BD (cont.)

Campo 81 Centro de Salud3 Hospital Agudos médico quirúrgicos4 Hospital Larga Estancia Crónicos5 Hospital Monográficos6 Hospital Otros7 Centros Especialidades/Consultas externas8 Gerencias y Servicios centrales de apoyo

Centro

Campo 91 Pública

2 PrivadaTitularidad

Campo 101 EAP

2 PEDIATRÍA

3 ONCOLOGÍA4 MEDICINA INTENSIVA5 PSIQUIATRIA Y PSICOLOGÍA CLÍNICA

6 MÉDICAS (OTRAS)

7 OBSTETRICIA8 MÉDICO-QUIRÚRGICAS (OTRAS)9 CIRUGÍA GENERAL Y AP DIGESTIVO / ANESTESIA10 QUIRÚRGICAS (OTRAS)11 FARMACIA Y RELACIONADOS12 MEDICINA PREVENTIVA

13 SERVICIOS DIAGNÓSTICO/TERAPÉUTICOS CENTRALES14 GESTIÓN (DIRECCIÓN, CALIDAD, UGR)15 CUIDADOS PALIATIVOS

16 URGENCIAS17 OTROS

Servicio/ Área


Los campos de la BD (cont.)Campo 11

1 Medicamentos

2 Infección nosocomial

3 Reclamaciones4 Otros5 Complicaciones periquirúrgicas6 Obstetricia y neonatos7 Identificación de pacientes8 Atención/ información al paciente/ triaje9 Transfusiones10 Pruebas diagnósticas11 Úlceras por presión12 Emergencias/ RCP

13 Continuidad de cuidados

14 Caídas15 Cuidados/ Procedimientos UCI 16 Sistemas notificación

Temas de SP


Los campos de la BD (cont.)

Ej 16

Ej 15

Ej 14

Ej 13

Ej 12

Ej 11

Ej 10Ej 9

Ej 8

Ej 7

Ej 6

Ej 5

Ej 4

Ej 3

Ej 2Ej 1

P1- Proyectos maquetados

2- Programa fragmentador

3- Generación de 17 PDF´s

4- Carga de los PDF en BD

Para cargar el proyecto ONLINE de SP y los 16

ejercicios NOTA IMPORTANTE:

“se incluyen en la BD exclusivamente aquellos proyectos

cuyo permiso de publicación ha sido cedido por los autores trás

finalizar el curso On-Line”


La BD


La BD

Permite realizar búsquedas y elaborar informesusando diferentes filtros:

ámbito sanitario, tipo de centro, área, servicio,unidad, tópico de SP, herramienta de SP, etc

3. Análisis de los datos3. Análisis de los datosTutorial On-Line sobre gestión de riesgosTutorial On-Line sobre gestión de riesgos

2Base de datos

SP

1Curso ONLINE

3Análisis

de los datos


Objeto del primer estudio

CCAA

AméricaLatina

Sociedades Científicas

Proyectos

AMFEAMFE

Matriz de riesgosMatriz de riesgos

Espina de Pescado

Espina de Pescado

Análisis de Barreras

Análisis de Barreras

Curso ONLINE de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente

Lecciones aprendidasAnálisis de los Modos

posibles de Fallo y de sus Efectos

(AMFE)


El objetivo de este primer estudio en Seguridad del Paciente es

identificar las causas de riesgos potenciales más relevantes, (clasificándolas de acuerdo a los Factores NPSA)

y facilitar el establecimiento de barreras y medidas que permitan

prevenir que ocurran en el futuro o minimizar sus consecuencias.

Objeto del primer estudio


Es un método prospectivo que tiene por objetivo, identificar riesgos potenciales y establecer las barreras para que no se produzcan (medidas preventivas).

En este método se analiza dónde puede fallar el proceso, se identifican las causas que pueden provocar esos fallos y se actúa sobre ellas eliminándolas o colocando puntos de control para detectarlas precozmente, antes de que provoquen un incidente en el paciente.

Descripción del AMFE


Descripción del AMFE

Formato del AMFE


101 estudios AMFE de Seguridad del Paciente elaborados por más de

350 profesionales de la sanidad.

Estos estudios se han agrupado en 15 temas diferentes y en 17

Servicios/ Áreas

De cada tema o Servicio se han catalogado las causas (885)

de los riesgos, según categorías NPSA.

El peso de cada causa se ha ponderado con la

Severidad x probabilidad de Ocurrencia.

Acciones propuestas por los profesionales para

cada causa de riesgo.

Etapas del estudio

Metodología del análisis


Temas de Seguridad del Paciente abordados en los AMFE

SP1 Medicamentos SP8 TransfusionesSP2 Infección nosocomial SP10 Pruebas diagnósticasSP3 Reclamaciones SP11 Úlceras por presión

SP12 Emergencias/RCPSP4 Complicaciones

periquirúrgicasSP9 Continuidad de cuidados

SP5 Obstetricia y neonatos SP10 Caidas

SP6 Identificación de pacientesSP11 Cuidados/procedimientos

UCISP7 Atención/información al

paciente/triajeSP12 Sistemas de notificación



Factores NPSA utilizados

Organización,area o procesoa explorar

Factores del paciente

Factores IndividualesFactores de la tarea

Factores de comunicación

Factores del equipo de personas y sociales

Factores de formaciónFactores de recursos

y equipamiento

Condiciones de trabajo

Factores ligados a laOrganización yla estrategia



66

6

6850

38

152

105

81122

216

540

17 1175 0

Nº de riesgos x Servicio/Área

Distribución por SERVICIO/AREA de las CAUSAS de Riesgos abordados en los proyectos:

Significación de la muestra: > 70 riesgos identificados

Medicina intensiva

Gestión:(Dirección, Calidad, UGR)Urgencias

Cirugía General y AP digestivo/ Anestesia

Resultados: análisis de causas de riesgos


Nº de riesgos x TEMA SP

368

95

81

61

46 4036

26212120

101053

47

Distribución por TEMA (SP) de las CAUSAS de Riesgos abordados en los proyectos:

Significación de la muestra: > 60 riesgos identificados

Medicamentos

Atención, información al paciente

Complicaciones periquirúrgicas

UCI



13%

13%

14%

15%

27%

6%6% 3% 3%

Distribución por CAUSA (NPSA) de los riesgos abordados en los proyectosPonderación: Nº de causas – Severidad - Ocurrencia

Factores de la tarea: protocolos,…

Condiciones de Trabajo: entorno, plantilla,..

Comunicación: verbal, escrita,…

Equipamiento y recursos: aparatos, mantenimiento, manual de uso,…

Formación y entrenamiento: conocimientos, experiencia,..


Sobre 885 causas estudiadas


CT14%

FC19%

FER11%

FES1%

FFE14%

FI7%

FOE 5%

FP1%

FT28%

Medicamentos

Tarea: protocolos, ayudas,…


Equipamiento y recursos: aparatos, mantenimiento, manual de uso,…

Condiciones de Trabajo: entorno, plantilla,..

Formación y entrenamiento: conocimientos, experiencia,..

Resultados: análisis de causas de riesgos por TEMA SP


CT7%

FC22%

FER13%FER

1%FES2%

FFE6%

FI2%

FOE 2%

FT45%

Complicaciones periquirúrgicas

Factores de la tarea: protocolos,…


Equipamiento y recursos: aparatos,

mantenimiento, manual de uso,…

Resultados: análisis de causas de riesgos por TEMA SP


Medicina intensivaFactores de la tarea: protocolos,…

Equipamiento y recursos: aparatos, mantenimiento, manual de uso,…Formación y entrenamiento:

conocimientos, experiencia,..

Resultados: análisis de causas de riesgos por AREA


Cirugía general y ap. digestivo / anestesiaFactores de la tarea: protocolos,… Comunicación:

verbal, escrita,…

Resultados: análisis de causas de riesgos por AREA


Medicamentos: Acciones sobre las TAREAS

FT15 Guía protocolo: desfasado, no disponible , no realista; inexistentes.

FT21 Ayudas a la toma de decisiones, “check list”: No disponibles , no adaptados o inexistentes (herramientas de valoración de riesgos)

“Protocolizar etiquetado con colores líneas y BP en las medicaciones de riesgo“

“Estandarizar prescripción electrónica junto con hoja de tto. médico”

Causa del riesgo NPSAAcción tomada:

Ejemplo

Resultados: acciones propuestas por los profesionalespara cada TEMA SP y ÁREA


Para los 4 temas de Seguridad del Paciente con mayor nº de causas analizadas: (medicamentos, complicaciones periquirúrgicas, atención al paciente y UCI):

• Los Factores de TAREA son la categoría principal a todos

Conlusiones del análisis (I)

Protocolo: Inadecuado, no claro, ambiguo,

incorrecto, contenido complejo

Toma de decisiones: Checklist

inadecuada, errores humanos,… Información:

incompleta, dificultad acceso a historias clínicas


Para los 4 temas de Seguridad del Paciente con mayor nº de causas analizadas:

• En los riesgos ligados a medicación y complicaciones periquirúrgicas, los factores de TAREA y COMUNICACIÓN se vinculan con el 50% y el 70% de las causas.

Conlusiones del análisis (II)

Prescripciones informes: Difíciles

de leer

Comunicaciones escritas: Dificultad de

acceso de datos, no actualizados,… Comunicación

oral: ambigua, poco clara


Para los 4 temas de Seguridad del Paciente con mayor nº de causas asignadas: (medicamentos, complicaciones periquirúrgicas, atención al paciente y UCI):

• En riesgos ligados a atención al paciente las CONDICIONES DE TRABAJO (personal) adquieren un papel relevante.

• En UCI las causas asignadas a FORMACIÓN y EQUIPAMIENTO adquieren un papel relevante.

Conlusiones del análisis (III)


Para los 4 Servicios o Áreas con mayor nº de causas asignadas:

Medicina intensiva; Gestión: Dirección,Calidad UGR;

Urgencias; Cirugía general y AP digestivo/Anestesia

• Los Factores de TAREA siguen siendo la categoría principal a todos los Servicios/ Áreas

• En los riesgos ligados a Medicina intensiva, los factores de TAREA y EQUIPAMIENTO se vinculan con el 60% de las causas.

Conlusiones del análisis (IV)


Para los 4 temas de Seguridad del Paciente con

mayor nº de causas asignadas se dispone de aquellas

ACCIONES DE MEJORAmás significativas propuestas

por los profesionales de los diferentes ámbitos de la

Sanidad.

Conlusiones del análisis (V)


Los resultados del análisis están a disposición de todos los

profesionales de la Sanidad (por medio del MSC) con la

intención de difundir las lecciones aprendidas.

Conlusiones del análisis (VI)


Y ahora…

• Poner la BD de SP a disposición de los profesionales de la

sanidad vía WEB

• 5 nuevas Convocatorias del curso On‐Line para el 2009 (incluye una Convocatoria en inglés para paises de la UE a través del proyecto EUNETPAS)

• Estandarización del AMFE en el curso ONLINE

• Análisis de los restantes elementos del curso On‐Line

Conlusiones del análisis (VII)

ConclusionesConclusionesTutorial On-Line sobre gestión de riesgosTutorial On-Line sobre gestión de riesgos

2Base de datos

SP

1Curso ONLINE

3Análisis

de los datos

Gracias por su atención

Thank you for your attention

Resultados de la implementación de un tutorial on line sobre gestión de riesgos

Health & Medicine

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