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Dispositivo de Cuidados Críticos y Urgencias Distrito Córdoba Sur

Ctra. Córdoba-Málaga, Km, 69 14900 Lucena (Córdoba) Tel. 957 59 63 57 Fax. 957 59 63 51

Resultados de adherencia de los profesionales a la Recomendaciones de prescripción farmacéutica El corte realizado en Junio de 2012 arroja los siguientes resultados:

Nº Indicador Función de valor Op Min P Eval 1ºS

1 principio activo Valor alcanzado-valor Mínimo*Valor unitario 90 84 5 M 95,98

2 % Omeprazol (IBP) Valor unitario= 100/(valor óptimo-Valor mínimo) 90 84 25 M 92,33

3 AINEs Valor unitario= 100/(valor óptimo-Valor mínimo) 85 70 25 M 93,34

Con estas cifras los objetivos relativos a la prescripción farmacéutica se encuentran en valores Óptimos Lucena Agosto de 2012 Pedro H. Rojas Parras Director de la UGC del Dispositivo de

Cuidados Críticos y Urgencias

Mejora continua de calidad de la prescripción

Objetivos de selección de medicamentos

Contrato Programa y Acuerdo de Gestión 2008

v.5.0

Grupo de Expertos en URM del SAS Subdirección de Farmacia y Prestaciones

Subdirección de Farmacia y Prestaciones. Grupo de Expertos en URM

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CRITERIOS 1.- Los tratamientos no farmacológicos y el uso de analgésicos (paracetamol), son intervenciones a considerar antes de prescribir un AINE. 2.- En indicaciones en las que el componente inflamatorio no es predominante, paracetamol (1 g/6-8h; dosis máxima 4 g/día) constituye el tratamiento de elección por tratarse de un fármaco eficaz y más seguro. 3.- La utilización de los AINE debe restringirse a casos en que estén claramente indicados (dolor con componente inflamatorio predominante), tras haberse valorado el riesgo cardiovascular, gastrointestinal y renal del paciente. 3.- Cuando esté indicado un AINE, la selección debe realizarse en base a su gastro y cardiotoxicidad intrínseca, los factores de riesgo (cardiovascular, gastrointestinal) del paciente y la experiencia de uso. 4.- Ibuprofeno a dosis bajas (1200 mg/día) debe considerarse de primera elección por su menor incidencia de eventos cardiovasculares y gastrointestinales respecto al resto de AINE. 5.- Si el tratamiento con ibuprofeno falla o no es tolerado, naproxeno (≤1000 mg/día) es una alternativa razonable en pacientes en los que el riesgo de sufrir episodios cardiovasculares es significativo. Diclofenaco (≤100 mg/día) es una alternativa a ibuprofeno en pacientes de bajo riesgo de sufrir episodios trombóticos, por ser más seguro que naproxeno. En ambos casos deben utilizarse a la menor dosis eficaz durante el tiempo estrictamente necesario. 6.- Además de una adecuada selección del fármaco, para aumentar la seguridad del uso de los AINE se recomienda:

Utilizar la mínima dosis eficaz durante el menor tiempo posible hasta controlar los síntomas. La asociación con paracetamol permite disminuir las dosis de AINE utilizadas.

Pautarlos de forma intermitente, por presentar un menor riesgo de

reacciones adversas, que el uso continuo. Evitar, en la medida de lo posible, la cronificación del tratamiento. Utilizar la vía oral, siempre que esté disponible, por ser la más fisiológica

y eficaz. Evitar la asociación de 2 ó más AINE por aumentar el riesgo de

reacciones adversas y no aumentar la eficacia.

ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINE)

Contrato Programa 2008-Farmacia

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DEFINICIÓN

(*) NOTA: en el numerador se incluirán sólo las especialidades farmacéuticas clasificadas por el SAS como categoría A de valor intrínseco. Por ello, no se contabilizarán las presentaciones rectales de diclofenaco por su absorción errática por esta vía. El denominador, engloba todos los fármacos del subgrupo M01A1, incluido los denominados sysadoa: condroitín sulfato, diacereína y glucosamina.

OBJETIVOS

Fomentar el uso de terapias no farmacológicas y analgésicos, como tratamiento de elección en los procesos artrósicos.

Fomentar la selección de antiinflamatorios no esteoideos cuya eficacia ha

sido demostrada en los estudios correspondientes. Disminuir la incidencia de hemorragias digestivas, eventos

cardiovasculares y renales producidos por el consumo de AINE mediante la:

Minimización del grado de exposición poblacional a los AINE debido a sus importantes efectos adversos de tipo gastrointestinal, cardiovascular y renal.

Promoción, en los casos en que esté indicado, de la utilización de paracetamol (sólo o asociado a codeína) en relación a la utilización de AINE.

Promoción, en los casos en que esté indicado, de la utilización de AINE con bajo riesgo de complicaciones gastrointestinales y cardiovasculares (ibuprofeno).

ÁMBITO DE APLICACIÓN

Atención primaria Atención especializada

CÁLCULO RECOMENDADO Se recomienda la medición del indicador a todos los niveles de desagregación posible de centros (distrito, centro de salud / ZBS / unidad clínica), áreas hospitalarias, servicios clínicos (traumatología, reumatología, rehabilitación,

Dosis Diaria Definida (DDD) total de AINE (M01A1) por población ajustada Porcentaje de prescripción, en DDD, de paracetamol (solo o con codeína

30mg*), frente al total de DDD AINE (M01A1)+ paracetamol (solo o con codeína 30mg)

Porcentaje de prescripción, en DDD, de ibuprofeno, naproxeno y diclofenaco*

frente al total de AINE (M01A1)


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urgencias, unidad del dolor, etc.) y médico (de familia y especialista). ÁREAS INSTITUCIONALES DE RELACIÓN Procesos asistenciales integrados de artroplastia de cadera, artrosis de rodilla y cadera. IMPACTOS PREVISIBLES 1. Seguridad: disminución de la morbimortalidad atribuible a los efectos

adversos de los AINE. 2. Eficiencia: disminución del coste total del grupo de AINE y de fármacos

antiulcerosos, particularmente los inhibidores de la bomba de protones. 3. Adecuación: disminución global de la utilización de AINE a los casos en los

que su uso esté justificado y en pacientes cuyas características permita un uso seguro de los mismos. Disminución de la utilización de gastroprotectores.

DISCUSIÓN: EVIDENCIAS DISPONIBLES Los AINE constituyen actualmente uno de los grupos farmacológicos más prescritos en nuestro medio. En Andalucía la prevalencia de prescripción en 2007 ha sido de 45,81 DHD (rango: 47,13 – 85,26 DHD; datos de informe interno). En España los datos del Observatorio del Uso de Medicamentos de la Agencia Española de Medicamentos (datos de 2006) indican una prevalencia de 45,81 DHD. Por sus propiedades analgésicas y antiinflamatorias, se utilizan como tratamiento corto, intermitente o de larga duración en una amplia variedad de indicaciones que incluyen el tratamiento del dolor e inflamación asociados a procesos musculoesqueléticos.

En los procesos musculoesqueléticos (1-3), se considera que el núcleo central del tratamiento debe ser no farmacológico sea cual sea la gravedad. El tratamiento farmacológico debe ser complementario a aquél y tan sólo ha demostrado eficacia en el alivio de la sintomatología. En estos casos, el tratamiento de elección es paracetamol para todos los grupos edad y síntomas leves-moderados al tratarse de un fármaco eficaz y seguro.

En caso de dolor crónico severo no controlado con paracetamol, paracetamol+codeína se considera de elección (1-3). La dosis mínima eficaz de codeína son 30 mg. La asociación 1 g paracetamol + 60 mg de codeína tiene una eficacia analgésica comparable a la de 100 mg de tramadol.

No se han considerado de elección otros analgésicos de bajo riesgo de hemorragia digestiva porque presentan efectos adversos graves (metamizol/agranulocitosis), existe poca evidencia sobre su eficacia (propifenazona) o poca evidencia sobre su eficacia y su seguridad (clonixinato de lisina).

La eficacia terapéutica de los distintos AINE a dosis equipotentes, es similar para todos ellos (3); por el contrario existen diferencias importantes en cuanto a los efectos adversos. Los resultados de los estudios muestran que la utilización


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de este grupo farmacológico debería restringirse a los casos en que estén verdaderamente indicados y debe minimizarse el grado de exposición poblacional a unos fármacos con importantes efectos indeseables.

Entre un 15 y un 25% de las reacciones adversas notificadas en España y otros países se deben a los AINE. La extensa utilización de estas sustancias, multiplica el riesgo epidemiológico en virtud del gran número de pacientes expuestos (4).

1.- SEGURIDAD GASTROINTESTINAL DE LOS AINE: Las reacciones adversas más frecuentes son las relacionadas con el tracto

gastrointestinal e incluyen sangrado, ulceración y perforación. Todos los AINE pueden causar lesiones de la mucosa gástrica pero existe una escasa relación entre los síntomas de la dispepsia y la existencia de complicaciones ulcerosas.

La selección de AINE debe establecerse en función del mayor o menor riesgo de producir hemorragia gastrointestinal (HGI) que es la RAM con mayor impacto en salud pública. Un estudio en nuestro medio (5) aporta resultados sobre la magnitud de este problema. La incidencia de HGI es de 401,4 casos por millón y año. Más de la mitad de los casos son personas mayores de 65 años entre los cuales la incidencia es de 1.174 por millón y año. Los resultados indican que el 38% de los casos, son atribuibles a AINE.

El estudio antes citado es consistente con la información ya existente en cuanto al menor riesgo de HGI asociado a ibuprofeno y diclofenaco (6-15). El aceclofenaco no se asoció a un incremento de la HGI, aunque es prematuro considerarlo de elección a la espera de nuevas investigaciones que confirmen los resultados (5). Sin embargo, se confirman los riesgos elevados de HGI asociados a ketorolaco, piroxicam, indometacina, ketoprofeno y naproxeno, incluso a dosis bajas.

Los problemas de seguridad gastrointestinal han motivado diversas notas informativas por parte de las agencias reguladoras tanto en lo referente a cambios en la condiciones de prescripción y dispensación de algunos AINE como restricciones de uso (cambio de la calificación de piroxicam a diagnóstico hospitalario y la de ketorolaco a uso hospitalario) (16-18).

Un metaanálisis de ensayos clínicos no encontró aparentes diferencias en la tasa de complicaciones gastrointestinales entre diclofenaco y naproxeno. El RR fue 1.73 (IC95% 1.21 – 2.46) para diclofenaco, 1.83 (IC95% 1.25 – 2.68) para naproxeno y 1.19 (IC95% 0.93 – 1.54) para ibuprofeno frente a no consumidores de AINE. Sin embargo, la Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA) al revisar la epidemiología y las notificaciones de

A dosis equipotentes, no existen diferencias entre los distintos AINE en términos de eficacia terapéutica. Sí existen importantes diferencias en lo que a su perfil de reacciones adversas se refiere.


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reacciones adversas concluye que naproxeno se asocia con mayor gastrolesividad que diclofenaco. (19) Otro metaanálisis de 3 estudios caso-control encontró que el riesgo (OR) de hemorragias digestivas comparado con no consumidores de AINE fue 1.7 (IC95% 1.1 – 2.5) para ibuprofeno, 4.9 (IC95% 3.3 – 7.1) para diclofenaco y 9.1 (IC95% 6.0 – 13.1) para naproxeno (19) tal y como se aprecia en el siguiente gráfico:

El desarrollo de los inhibidores específicos de la COX-2 (coxibs), de eficacia analgésica y antiinflamatoria semejante a los AINE tradicionales, tenía por objeto reducir la incidencia y gravedad de los efectos adversos gastrointestinales asociados a los AINE, en base a su selectividad por la COX-2. Sin embargo, tambien para este grupo de medicamentos, la dispepsia sigue siendo la reacción adversa más frecuente y la principal causa del abandono del tratamiento. En cuanto al riesgo de complicaciones ulcerosas en pacientes de alto riesgo, si bien lo reducen, no lo eliminan por completo (19,20) (OR 2,6; IC95% 1,9 – 3,6) frente a no consumidores. (20)

Una revisión sistemática de la Colaboración Cochrane de 8 estudios (n=73.449) concluye que comparado con AINE no selectivos, los coxibs producen significativamente menos complicaciones ulcerosas (RR=0.39, IC95% 0.31 – 0.50), con una reducción absoluta de riesgo de 0.4%. No encontraron ensayos clínicos a largo plazo de calidad, sobre la seguridad gastrointestinal de meloxicam con los AINE tradicionales.


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En la misma revisión Cochrane se consideraron subgrupos de pacientes que consumían AAS y AINE. Los pacientes (n>21.000) que consumían conjuntamente coxibs+AAS tuvieron un riesgo significativamente mayor de sufrir complicaciones que los que consumían coxibs solos (RR=4.12, IC95% 2.40 – 7.06) mientras que la adición de AAS a AINE tradicionales no tuvo efecto significativo sobre la gastrolesividad (RR=1.27, IC95% 0.88 – 1.83). Por tanto, la posible ventaja respecto a la seguridad gastrointestinal de los coxibs se elimina cuando se administra junto a AAS. (19)

Por otro lado, no hay buena evidencia que apoye la elección de estos frente a la asociación AINE tradicional+IBP. (19)

La evidencia sobre la seguridad gastrointestinal de los coxibs, por tanto, no es completa: estos fármacos también se asocian a efectos adversos gastrointestinales graves que, a veces, pueden ser mortales (19,20). Como consecuencia de lo anterior, el riesgo de hemorragias digestivas puede verse incrementado en base a una falsa sensación de seguridad gastrointestinal, inducida por la promoción (21).

Las recomendaciones generales para reducir la morbilidad y mortalidad gastrointestinal a consecuencia de la utilización de AINE incluyen distintas estrategias educativas orientadas a reducir las prescripciones (43,44):

- Utilizar analgésicos como el paracetamol como primera elección en situaciones en las que el componente analgésico sea predominante. Asegurar el cumplimiento terapéutico y la utilización de dosis apropiadas del fármaco para evitar fracaso terapéutico (45).

- Cuando sea imprescindible utilizar un AINE, prescribir aquéllos asociados con un menor riesgo de efectos adversos gastrointestinales (ibuprofeno y como alternativa diclofenaco, tras valorar riesgo cardiovascular del paciente) a la dosis mínima eficaz, durante el menor tiempo posible.

- Utilizar otros AINE –de mayor toxicidad gastrointestinal- sólo como alternativa cuando se produzca una respuesta clínica insatisfactoria con los medicamentos de elección.

- Considerar la utilización de fármacos gastroprotectores (46) sólo en pacientes de alto riesgo (47) y revisar, al menos cada 6 meses, la necesidad de continuar el tratamiento (48).

En relación a la toxicidad gastrointestinal, el factor de riesgo más importante lo constituyen los antecedentes personales de úlcera o sus complicaciones (hemorragia, perforación), siendo también muy importantes la administración de AINE a altas dosis o de AINE muy gastrolesivos y el consumo


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concomitante de varios AINE o de otros fármacos de riesgo (anticoagulantes, corticoesteroides, antidepresivos ISRSS). La edad avanzada (>65 años) es un factor que parece contribuir a incrementar otros riesgos previos (49).

Actualmente está establecido que omeprazol -al igual que el resto de IBP- ejerce un efecto gastroprotector con una eficacia superior (antaqonistas H2) o similar (misoprostol) a otros agentes, pero con un mejor perfil de seguridad y una pauta de administración más cómoda (50). No parecen existir diferencias en cuanto a la eficacia y seguridad entre los diferentes IBP, por ello, y dado que las interacciones son infrecuentes y de escasa significación clínica, no está justificada la sustitución de omeprazol por otros IBP en estos casos.

2.- SEGURIDAD CARDIOVASCULAR DE LOS AINE:

La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) y la Agencia Europea del Medicamento (EMEA) a partir de los principales resultados de diversos meta-análisis, ensayos clínicos aleatorizados y estudios observacionales publicados (20-40) informaron de la existencia de datos sobre los riesgos cardiovasculares de tipo aterotrombótico de los coxibs y AINE tradicionales (41,42).

Las conclusiones que se extraen de los mismos son:

Inhibidores selectivos de la COX-2 (celecoxib, etoricoxib, parecoxib): los datos disponibles para todos los coxibs indican un mayor riesgo aterotrombótico en comparación con pacientes no tratados (principalmente de infarto de miocardio, incluyendo ictus y problemas vasculares arteriales periféricos). Este riesgo puede suponer, para la mayoría de los pacientes, unos 3 casos extra de episodios aterotrombóticos por cada 1000 pacientes/año. Para pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular, aunque en términos relativos el riesgo es similar (RR cercano a 2), en términos absolutos el riesgo es mayor. El riesgo absoluto para pacientes individuales depende del riesgo cardiovascular basal. Todos los coxibs están contraindicados en pacientes con enfermedad isquémica cardíaca, hayan presentado un accidente isquémico cerebral, tengan insuficiencia cardíaca de grado II-IV o enfermedad arterial periférica. Especial. Debe prestarse especial precaución si los pacientes presentan factores de riesgo cardiovasculares como hipertensión arterial, hiperlipidemia, diabetes mellitus, o bien, son fumadores. (19, 41,42) El meta-análisis de Kearney (39) recoge una serie de conclusiones con gran implicación para la práctica clínica.

- Los coxibs se asocian a un incremento significativo del riesgo de eventos aterotrombóticos comparado con placebo (RR=1,42%, IC95% 1,13-1,78%), atribuido principalmente al aumento de infarto de miocardio (RR=1,86%, IC95% 1,33-2,59%).

- Cuando se compara con naproxeno el incremento también es significativo tanto para el total de eventos graves (RR=1,57%, IC95% 1,21-2,03%) como


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para el infarto de miocardio (RR=2,04%, IC95% 0,85-2,59%). (Ver tabla (47)) (19,39).

Un meta-análisis de 3 estudios caso-control sugieren que meloxicam se asocia con aumento del 25% en el riesgo de eventos trombóticos (RR 1.25; IC95% 1.00 – 1.55) (19) comparado con no consumidores o antiguos consumidores.

Diclofenaco: La revisión sistemática de McGettigan (40) vuelve a confirmar el aumento del riesgo de eventos aterotrombóticos, principalmente infarto de miocardio asociado los coxibs y AINE tradicionales frente a no consumidores de AINE (tabla (48)). La revisión sugiere que el RR de eventos aterotrombóticos graves se incrementó un 40% entre consumidores y no consumidores de diclofenaco. (Programa MEDAL (53)) La administración de dosis de 150 mg/día se asoció con aumento del riesgo de episodios aterotrombóticos equiparable al de etoricoxib (60 o 90 mg/día)(HR 0.95, IC95% 0.81 – 1.11). Este estudio mostró que el riesgo de eventos trombóticos se mantenía constante a lo largo del tiempo (hasta 2 años para ambos fármacos). (19)


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Tras la publicación de los resultados del programa MEDAL, varios artículos han comentando sus limitaciones. (54, 55)

1.- Se cuestiona la selección del comparador. Tal y como se mencionaba en la referencia anterior el diclofenaco no parece ser el comparador más adecuado por su implicación en la aparición de eventos aterotrombóticos. Esto puede deberse a que muestra una selectividad por la COX-2 similar a celecoxib.

2.- En un meta-análisis (39), en los 42 ensayos que utilizaron naproxeno como comparador frente a los COX-2, éstos se asociaron con un incremento del riesgo (RR=1,57 IC 95% 1,21-2,03) lo que se ha atribuido a la baja selectividad de naproxeno por este isoenzima.

3.- En febrero de 2.005 la Artritis and Drugs Safety and Risk Management Advisory Committee de la Food and Drug Administration (FDA) recomendó naproxeno como “comparador preferido” en los ensayos clínicos con AINE selectivos de la COX-2.

4.- En el estudio, la dosis empleada de diclofenaco (150 mg/día) es superiores a la DDD de este fármaco (100 mg) no cumpliéndose las recomendaciones de empleo de la menor dosis con eficacia terapéutica (dosis 50% superior).

5.- Respecto a otras reacciones adversas graves evaluadas, los resultados tanto para insuficiencia cardiaca como para aparición de edemas fueron significativamente peores para el grupo tratado con etoricoxib.

6.- Respecto a las complicaciones de origen gastrointestinal, no hubo diferencias significativas entre los dos grupos de tratamiento.

7.- Etoricoxib y diclofenaco produce una gran cantidad de efectos adversos. Más del 19% de los pacientes de cada rama, abandonaron por esta causa.


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Ibuprofeno: la administración de dosis de 2400 mg /día puede asociarse con aumento del riesgo de episodios aterotrombóticos. Para dosis 1200 mg /día, los estudios epidemiológicos no han demostrado incremento de riesgo.

Naproxeno: Los datos disponibles (39,40) sugieren que la administración de 1000 mg /día implica menor riesgo de episodios aterotrombóticos en comparación con los coxibs. En contraposición, los estudios epidemiológicos han establecido una asociación de naproxeno con mayor riesgo gastrointestinal que diclofenaco e ibuprofeno.

Para el resto de AINE comercializados en España los datos son muy limitados o inexistentes. Ello se debe a su menor utilización en otros países y a que no han sido elegidos como comparadores en los ensayos clínicos realizados con los Coxibs. Por tanto, no puede excluirse en ningún caso un incremento de riesgo aterotrombótico. Los datos disponibles sugieren que los AINE tradicionales, en diversa medida, podrían asociarse a incremento moderado del riesgo de problemas aterotrombóticos (principalmente infarto de miocardio), en especial cuando se utilizan dosis altas y de forma continuada.

3.- OTRAS REACCIONES ADVERSAS

Insufiencia cardíaca: Un estudio reciente que valora el ingreso hospitalario de pacientes por insuficiencia cardiaca (IC) en consumidores de AINE pone de manifiesto que ciertos grupos de pacientes tienen un riesgo particularmente alto de efectos adversos inducidos por AINE. Se realiza un seguimiento de una cohorte de pacientes mayores de 60 años y consumidores de AINE observándose un incremento del 30% del riesgo de ingreso hospitalario por IC (RR=1.3;IC95% 1.1-1.6). El RR fue mayor en personas con IC establecida (RR=8.6, IC95% 5.34-13.84) o en pacientes en tratamiento con antihipertensivos (RR=3.76; IC95% 2.7-5.24). En los pacientes diabéticos o con insuficiencia renal también se incrementó el riesgo de ingreso por IC. Estos hallazgos reafirman la importancia de valorar el riesgo individual y de extremar las precauciones en pacientes ancianos con artrosis y otras patologías, considerando otras alternativas farmacológicas y no farmacológicas (56).

Asociación de AINE y ácido acetilsalicílico En 2006, la U.S Food and Drug Administration emitió una alerta en la que advertía que Ibuprofeno puede interferir con el efecto antiagregante del AAS. Esta interacción se ha descrito en pacientes que hacen un uso continuo de este AINE y toman la forma de liberación inmediata (sin cubierta entérica) del AAS. Como puede darse potencialmente con otros AINE, se recomienda evitar la asociación AINE+AAS y, en casos estrictamente necesarios, someter al paciente a una estrecha vigilancia. Más información en: http://www.fda.gov/CDER/Drug/InfoSheets/HCP/ibuprofen_aspirinHCP.htm


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Nefrotoxicidad: Aunque actualmente la atención se centra en los problemas cardiovasculares de los AINE, no puede olvidarse de los problemas potenciales de nefrotoxicidad asociados al consumo de estos fármacos: la insuficiencia renal aguda (IRA) es una de las reacciones adversas más grave de los AINE. En un estudio recientemente publicado (57), los autores han seguido una cohorte de 121.722 pacientes mayores de 65 años nuevos consumidores de AINE durante 2.37 años. Durante este tiempo, se recogen los datos de 4.228 casos (IRA) y 84 540 controles. Este estudio confirma que los nuevos consumidores de AINE tienen un mayor riesgo de IRA (RR=2.5; IC95% 1.61-2.60) respecto a los no expuestos, duplicándose el riesgo durante el primer mes de tratamiento con cualquier AINE y cuadruplicándose con el uso de AINE de más de una categoría. Respecto a los AINE implicados, rofecoxib a bajas dosis, celecoxib a altas dosis y AINE tradicionales se asocian con tasas semejantes de IRA. En este estudio, se confirma que el uso de coxibs al igual que el de AINE tradicionales se asocia a un riesgo de sufrir IRA, en muchos casos letal (47.3%) siendo el efecto dosis dependiente.

CONCLUSIONES

1. La selección de la estrategia de tratamiento más apropiada para cada paciente habrá de realizarse considerando diversos aspectos, que incluyen seguridad, eficacia, cumplimiento, comorbilidad, uso de medicación concomitante y coste del tratamiento.

2. La base del tratamiento del dolor de origen musculoesquelético es el tratamiento no farmacológico sea cual sea la gravedad del proceso. El tratamiento farmacológico debe ser complementario y tan sólo ha demostrado eficacia en el alivio de la sintomatología, no modificando el curso de la enfermedad.

3. Todos los AINE presentan graves problemas de seguridad por los que se recomienda utilizar analgésicos como el paracetamol como primera elección en situaciones en las que el componente analgésico sea predominante. Para evitar el fracaso terapéutico es importante asegurar el cumplimiento terapéutico y la utilización de dosis apropiadas del fármaco.

4. En caso de dolor crónico severo no controlado con paracetamol, su asociación con codeína se considera de elección. La dosis mínima eficaz de codeína es 30 mg.

5. La gran toxicidad cardiovascular, gastrointestinal y renal de los AINE recomienda utilizar de forma selectiva en indicaciones adecuadas a la dosis mínima eficaz y durante el menor tiempo posible. La selección de los pacientes a tratar así como del fármaco empleado debe realizarse en función del riesgo individual para cada una de las reacciones adversas.

6. Si se decide instaurar un tratamiento con AINE, se recomienda utilizar ibuprofeno que tienen asociado menor riesgo gastrointestinal y cardiovascular cuando se emplea a la menor dosis eficaz durante el mínimo tiempo necesario. (DDD de ibuprofeno = 1.200 mg).

7. Si el tratamiento con ibuprofeno falla o no es tolerado, naproxeno (máximo 1000 mg/día) es una alternativa razonable en pacientes en los que el


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riesgo de eventos cardiovasculares es significativo, cuando se emplea a la mínima dosis eficaz durante el tiempo estrictamente necesario.

8. Diclofenaco (máximo 100 mg/día) es una alternativa a ibuprofeno en pacientes de bajo riesgo de eventos trombóticos por mayor seguridad gastrointestinal que naproxeno, cuando se emplea a la mínima dosis eficaz durante el tiempo estrictamente necesario

9. En pacientes de alto riesgo de complicaciones gastrointestinales, se recomienda la asociación con fármacos gastroprotectores, siendo omeprazol el IBP de elección.

10. Hasta el momento, la evidencia sobre la seguridad gastrointestinal de los coxibs no es completa, no eliminan el riesgo de complicaciones ulcerosas en pacientes de alto riesgo, incrementando el riesgo de hemorragias digestivas debido a la falsa sensación de seguridad gastrointestinal inducida por su promoción activa. Sin embargo, los datos disponibles permiten confirmar que la mayor selectividad por la isoenzima COX-2 se ha asociado con mayor riesgo de sufrir eventos aterotrombótico.

Fecha de elaboración: Marzo de 2008

Esta información se actualizará en Marzo de 2011

o antes, si la evidencia lo justifica


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BIBLIOGRAFÍA 1.- Prodigy (NHS). Prodigy Guidance osteoarthritis. Newcastle: Prodigy. July 2005. En http://www.cks.library.nhs.uk/osteoarthritis. 2.- Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee:2000 update. American College of Rheumatology Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines. Arthritis Rheum 2000;43(9):1905-15 3.- ICSI. Health Care Guideline: Diagnosis and Treatment of Adult Degenerative Joint Disease (DJD)/Osteoarthritis (OA) of the Knee. Marzo 2007. En http://www.icsi.org/degenerative_joint_disease/diagnosis_and_treatment_of_adult_degenerative_joint_disease_of_the_knee_3.html 4.-Prieto C, Vagas E, Problemas de uso de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en pacientes con patología crónica asociada. Inf Ter Sist Nac Salud 2000; 24: 85-91. 5 . Laporte JR, Ibáñez L, Vidal X, Vendrell L, Leone R. Upper gastrointestinal bleeding associated with the use of NSAIDs. Newer versus older agents. Drug Safety 2004; 27:411-420. 6 . 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Mejora continua de calidad de la prescripción

Objetivos de selección de medicamentos

Contrato Programa y Acuerdo de gestión 2007

Secretaría General. Subdirección de Farmacia y Prestaciones.


Secretaría General. Subdirección Gral de Farmacia y Prestaciones. Grupo de Expertos en URM 13

CRITERIO

1.- En función de criterios de eficacia, seguridad, adecuación y coste, omeprazol(OMZ) es, por vía oral, el IBP de elección tanto en atención primaria comoespecializada. El resto de IBP no han demostrado ser superiores a OMZ a dosisequipolentes. Por este motivo, esomeprazol (EMZ), lansoprazol (LNZ),pantoprazol (PNZ) y rabeprazol (RBZ) no están incluidos en la GuíaFarmacoterapéutica de Hospitales del Sistema Sanitario Público de Andalucía.

2.- La dosis diaria definida (DDD) de OMZ es 20 mg/día. Dicha dosis puedeincrementarse en algunas patologías muy específicas o en pacientes con malarespuesta terapéutica (consultar ficha técnica). La dosis de OMZ debeadministrarse en una toma única diaria, por la mañana y en ayunas, tal y comoindica la ficha técnica. La interacción con alimentos puede disminuirsensiblemente su eficacia.

3.- En la profilaxis de la gastropatía por antiinflamatorios no esteroideos (AINE)el uso de OMZ está justificado sólo en pacientes de alto riesgo.

DEFINICION DEL INDICADOR

Porcentaje de prescripción de omeprazol, en DDD, frente al total de losinhibidores de la bomba de protones

OBJETIVOS

• Promover un uso racional de los fármacos antiulcerosos, especialmente delos IBP

• Disminuir el empleo de estos fármacos en situaciones en las que no estánindicados

• Mantener el alto grado de utilización de omeprazol, respecto a otros IBP,conseguido en años anteriores.

AMBITO DE APLICACIÓN

• Atención primaria

• Atención especializada

INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES (IBP)

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CALCULO RECOMENDADO

• Se recomienda la medición del indicador a todos los niveles dedesagregación posible en atención primaria: distritos, centros de salud,zonas básicas, unidades clínicas, cupos médicos y médicos individuales.

• En atención especializada sería conveniente obtener informacióndesagregada a nivel de hospitales, servicios médicos (digestivo,traumatología, reumatología, unidades de dolor, urgencias, medicinainterna, CARE...) y médicos individuales.

ESTANDARES DE PRESCRIPCIÓN

● Fijado a partir de los datos de utilización en las zonas básicas de saludde los distritos en atención primaria y de los hospitales en atenciónespecializada (enero-noviembre 2006).

% Omeprazol Percentil 50 Percentil 70 Percentil 90Atención primaria 86,40 % 88,63% 91,20 %Atención especializada 76,67 % 81,97 % 84,38 %

ÁREAS INSTITUCIONALES DE RELACION

Proceso Asistencial Integrado de Dispepsia.

IMPACTOS PREVISIBLES

1. Adecuación a las indicaciones aprobadas para cada uno de los fármacosdel grupo.

2. Disminución del empleo de fármacos antiulcerosos del grupo de losantihistamínicos H2 (anti-H2) en favor de los IBP, en concreto de OMZ.

3. Disminución de iatrogenias en función de la disminución del empleo deestos fármacos en situaciones donde no tienen indicación

4. Disminución del coste total del grupo de IBP en función de la mejora delcoste/eficacia y del gasto que supone emplear estos fármacos ensituaciones donde no están indicados



JUSTIFICACIÓN

Numerosos estudios han demostrado la eficacia clínica de los IBP en eltratamiento de diversas patologías relacionadas con la hipersecreción ácida. Estoha llevado a situar a estos fármacos entre los grupos terapéuticos másprescritos, creciendo además su consumo de forma considerable año tras año.No obstante y dado que la prevalencia de las patologías ulcerosas ohipersecretoras prácticamente no ha cambiado, la única explicación que justificaeste creciente consumo es su empleo en la prevención de la gastropatía inducidaantiinflamatorios no esteroideos (AINE) y su uso en situaciones clínicas pocodefinidas.

Desde la introducción del omeprazol se han incorporado al arsenalterapéutico otros cuatro IBP: lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol yesomeprazol. Este aspecto, el hecho de que estos fármacos se están empleandoen un gran abanico de indicaciones y nuevas evidencias que ha aparecido enmateria de seguridad, hacen necesario que se establezcan unas directrices clarassobre los criterios de uso de los antiulcerosos, monitorizándose estas directricesmediante un indicador.

En relación a las patologías en las que están indicados, la bibliografíaconsultada aporta lo siguiente:

⇒ Ulcera gástrica: En los estudios que comparan diferentes IBP en lacicatrización de la úlcera gástrica no se encuentran diferencias significativas enlas tasas de cicatrización.

Dos metaanálisis concluyen que los IBP son superiores a los anti-H2 enpacientes con úlcera gástrica, ya que incrementan las tasas de cicatrización,presentan un mejor alivio de los síntomas y un inicio de acción más rápido.

⇒ Ulcera duodenal: Todos los IBP tienen la misma eficacia, según se desprendede diversos estudios comparativos. Diversos estudios con IBP han mostradotasas de cicatrización superiores, tiempos de cicatrización más cortos y aliviosintomático más rápido que con anti-H2.

⇒ Prevención de la gastropatía por AINE: Misoprostol a dosis de 800 mcg/día esel fármaco que ha demostrado reducir en mayor medida el riesgo decomplicaciones ulcerosas graves inducidas por AINE (OR=0,598; IC 95% 0,364-0,982), pero su uso en la práctica clínica se ve limitado por su intoleranciadigestiva (diarrea, calambres y dolor abdominal) y su potencial teratogénico. Enun segundo nivel de eficacia se sitúan los IBP, aunque una mejor tolerabilidad yuna mayor eficacia frente a misoprostol en reducir la dispepsia asociada a losAINE hace que sean los fármacos más empleados para esta indicación.

Todos los IBP, excepto RBZ, tienen aprobada esta indicación, siendo OMZel fármaco con mayores evidencias en cuanto a la reducción de complicacionesulcerosas graves asociadas a AINE o a dosis antiagregantes de aspirina. Noobstante, el beneficio sólo se obtendría en pacientes de riesgo o en pacientes conantecedentes de hemorragia gastrointestinal u otras complicaciones ulcerosas.

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El National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) circunscribe lospacientes de riesgo a:

No obstante, conviene recordar que las primeras medidas para reducircomplicaciones deberían de centrarse en usar paracetamol, si es posible, en vezde un AINE, usar los AINE a las dosis más bajas y durante el menor tiempoposible y en todo caso, emplear los AINE menos gastrolesivos (ibuprofeno ydiclofenaco).

En cuanto a los anti-H2 y la prevención de gastropatía por AINE, OMZ fuesuperior a las dosis estándar de ranitidina en prevención de úlceras gástricas(RR=0,32; IC 95% 0,17-0,62) y duodenales (RR=0,25; IC 95% 0,11-0,56).

⇒ Tratamiento de las úlceras inducidas por AINEs: Los fármacos con mayoresevidencias de beneficio en el tratamiento de las úlceras ya establecidas asociadasa los AINE son OMZ a dosis de 20 mg (dosis superiores no han mostradobeneficio adicional), LNZ a dosis de 15-30 mg/día y misoprostol a dosis de 800mcg/día. OMZ, LNZ y EMZ son los IBP que tienen esta indicación aprobada.

En el estudio ASTRONAUT, los resultados para esta indicación son mejorescon OMZ que con ranitidina. El tratamiento con OMZ a dosis de 20 mg fue eficazen el 80% de los pacientes (en el 79% a dosis de 40 mg) frente a una eficacia desólo el 69% en los pacientes que recibían 300 mg de ranitidina.

⇒ Síndrome de Zollinguer-Ellison: Caracterizado por una elevada hipersecreciónácida, el objetivo se centra en reducirla a menos de 10 mEq/h para permitir quela mucosa cicatrice. OMZ, LNZ, PTZ y RBZ tienen esta indicación aprobada ycualquiera de ellos a altas dosis permite tratar esta situación con un eficaciasimilar.

⇒ Erradicación de Helicobacter pylori: Recientes estudios sugieren que laasociación entre Helicobacter pylori y la enfermedad ulcerosa no es tan decisivacomo se había reportado. La erradicación tiene su fundamento en que con ella seconsiguen disminuir los índices de recurrencia. No existen evidencias queindiquen diferencias clínicamente significativas en las tasas de erradicacióncuando se emplean diferentes IBP en regímenes de triple terapia.

⇒ Esofagitis por reflujo gastroesofágico (ERGE): Los IBP han mostrado ser másefectivos y rápidos en la resolución de síntomas y cicatrización de la ERGE que

• Mayores de 65 años• Antecedentes de úlcera péptica o de complicaciones

gastrointestinales graves• Uso concomitante de corticoides orales o de anticoagulantes• Comorbilidades graves (enfermedad cardiovascular, insuficiencia

renal o hepática, diabetes e hipertensión)• Necesidad de tratamiento prolongado con altas dosis de AINE



los anti-H2. Los ensayos clínicos publicados ofrecen resultados similares entretodos los IBP. No se puede concluir que EMZ sea superior, puesto que no se hacomparado a la dosis equivalente de OMZ.

⇒ Reflujo gastroesofágico sin esofagitis: Una revisión Cochrane concluye que losIBP podrían beneficiar a los pacientes con síntomas de reflujo gastroesofágico alos que no se les ha realizado endoscopia o ésta es negativa. OMZ en pautasintermitentes también se ha mostrado moderadamente eficaz en el control de lasintomatología de estos pacientes.

⇒ Tratamiento de mantenimiento: Los IBP son más eficaces que los anti-H2 en eltratamiento de mantenimiento y control de las recurrencias. El tratamiento demantenimiento se acepta en: complicaciones ulcerosas previas graves,enfermedades asociadas graves, tres o más brotes sintomáticos anuales ypacientes que además tienen tratamiento con anticoagulantes.

⇒ Dispepsia no ulcerosa: El tratamiento de la dispepsia no ulcerosa no seencuentra entre las indicaciones aprobadas para los IBP. La eficacia de los IBPpara el alivio de los síntomas de la dispepsia no ulcerosa es limitada, nosuperando a las tasas de respuesta encontradas con los procinéticos.

⇒ Profilaxis de úlceras de estrés: Existen algunas evidencias para el uso desucralfato y anti-H2 en esta indicación, sin embargo éstas son escasas con IBP yno avalan su empleo, de hecho, ningún IBP tiene aprobada esta indicación.

⇒ Indicaciones no justificadas: No existe ninguna evidencia de que el uso crónicode antiulcerosos, tanto de anti-H2 como de IBP tenga alguna utilidad enpacientes polimedicados. Tampoco es aceptable usar estos fármacos enmolestias digestivas menores no diagnosticadas.

⇒ Interacciones: El distinto potencial de interacciones entre los IBP puedehaberse exagerado. De hecho con OMZ sólo se han descrito algunos casos deinteracciones con fenitoína (a dosis de 40 mg, no de 20 mg) diazepam ywarfarina. Los IBP se metabolizan en el hígado y aun cuando existen diferenciasen las enzimas que metabolizan los distintos fármacos del grupo que les confierea priori un distinto potencial de interacciones, sin embargo la relevancia clínicade estas diferencias resulta mínima. En un informe de la FDA se concluye que lasinteracciones notificadas con otros fármacos, incluidas las relacionadas conantagonistas de la vitamina K, como es el caso del acenocumarol, son raras yque no fueron menos frecuentes para PNZ que para los demás IBP. Por elcontrario, la afirmación sobre la seguridad del PNZ a nivel de interacciones estábasada en resultados obtenidos en un pequeño número de voluntarios sanos. ElOMZ a dosis de 20mg no interacciona con los anticoagulantes orales, debiendotener precaución a dosis mayores por falta de información.

⇒ Seguridad: Los IBP tienen pocos efectos adversos y son generalmente bientolerados. Los efectos adversos más comunes son cefalea, diarrea, dolorabdominal y náuseas. En la mayoría de los estudios las tasas de abandono por

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efectos secundarios se sitúan entre el 1% y el 2%, sin que existan diferenciassignificativas entres los distintos IBP.

Con respecto a la seguridad de la supresión ácida a largo plazo, el fármacocon mayor número de estudios y mayor período de seguimiento es OMZ, más de10 años de utilización sin que existan evidencias de ningún efecto adversoimportante.

Por último, conviene hacer referencia a un estudio de casos y controlespublicado recientemente que concluye que en pacientes mayores de 50 años quetoman un fármaco IBP durante más de un año aumenta el riesgo de sufrir unafractura de cadera (4 casos de fractura de cadera por cada 1.000 pacientes-año,frente a 1,8 casos en pacientes que no tomaban IBP). Aumentando este riesgoen mayor medida con el empleo de dosis altas de IBP (OR 2,65 95% CI 1,80-3,90) o con terapias prolongadas (-en dos años- OR 1,41 95% CI 1,28-1,56) (-en tres años- OR 1,54 95% CI 1,37-1,73) (-en cuatro años- OR 1,59 95% CI1,39-1,80).

CONCLUSIONES

1.- Omeprazol, en base a criterios de eficacia, seguridad, adecuación y costedebe ser el antiulceroso de elección. El resto de fármacos del grupo de IBP no hademostrado, a día de hoy, ventajas sobre omeprazol.

2.- Los fármacos anti-H2 obtienen peores resultados que los IBP enprácticamente todas las indicaciones propuestas para los fármacos antiulcerosos,por lo que se recomienda utilizarlos sólo como alternativa a los IBP en casos deintolerancia o contraindicación.

3.- La profilaxis de la gastropatía por AINEs sólo está indicada en pacientes deriesgo ya que únicamente en ellos existe evidencia de que se obtienenbeneficios.

4.- No existe ninguna evidencia de que el uso crónico de antiulcerosos, tanto deanti-H2 como de IBP tenga alguna utilidad en pacientes polimedicados y tampocoes aceptable usar estos fármacos en molestias digestivas menores sin que existaun diagnóstico previo.

Fecha de elaboración: febrero de 2005

Última revisión: febrero de 2007



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