Respuesta de los autores
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6. Azoulay D, Castaing D, Smail A, Adam R, Cailliez V, Laurent A, et al. Resection of nonresectable liver metastases from color- ectal cancer after percutaneous portal vein embolization. Ann Surg. 2000;231:480–6. Alejandro Serrablo Requejo a, , Vicente Borrego Estella a , Carlos Ho ¨ rndler Azca ´ rate b y Jesu ´ s Esarte Muniain c a Unidad de Cirugı ´a Hepatobiliopancrea ´ tica, Servicio de Cirugı ´a General y del Aparato Digestivo, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Espan ˜a b Servicio de Anatomı ´a Patolo ´gica, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Espan ˜a c Servicio de Cirugı ´a General y del Aparato Digestivo, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Espan ˜a Autor para correspondencia. Correo electro ´ nico: [email protected] (A. Serrablo Requejo). doi:10.1016/j.ciresp.2009.06.001 Respuesta de los autores Author’s reply De acuerdo con los autores de la carta, efectivamente, en el apartado de ‘‘Pacientes y me ´todo’’ no esta ´ incluido nuestro me ´ todo para la deteccio ´ n de los microsate ´ lites. En nuestra serie empleamos mu ´ ltiples cortes en la periferia de la lesio ´n principal, a una distancia inferior a 1 cm, y exigimos que la lesio ´ n principal no tenga continuidad con el microsate ´ lite. El mismo pato ´ logo estudio ´ las muestras con hematoxilina eosina. Un importante aspecto es la nomenclatura empleada para no inducir a confusio ´ n. La presencia de no ´ dulos sate ´ lites macrosco ´ picos en la lesio ´ n principal recibe el nombre de satelitosis. Cuando se detectan de forma microsco ´ pica, algunos autores la denominan micrometa ´ stasis, que se pueden localizar cercanas o alejadas de la meta ´ stasis principal. Cuando estas micrometa ´ stasis se encuentran pro ´ ximas a la lesio ´ n principal, se podrı ´an denominar micro- sate ´ lites, te ´ rmino utilizado por nosotros y por otros autores 1,2 . La forma de detectar estos microsate ´lites es variable. Ası ´, algunos autores emplean la hematoxilina eosina 2,3 , mientras que otros asocian la determinacio ´ n de marcadores gene ´ ticos: citoqueratina 20 4 , K–RAS y p53 5 . Esto conlleva a unos resultados muy variables en cuanto al porcentaje de micro- sate ´lites en la lesio ´ n principal. Ası ´, Yokoyama et al 4 , de 54 pacientes con recidiva de la enfermedad en los que determi- nan citoqueratina 20. En 46 fue positiva en la lesio ´ n principal y en e ´ stos (usando biopsias mu ´ ltiples a menos de 1 cm y a ma ´ s de 1 cm), encuentran microsate ´lites en el 69% de los pacientes (32 pacientes), de tal forma que influye en la supervivencia. En esta serie, los pacientes con microsate ´ lites tuvieron una supervivencia a 10 an ˜ os del 21 frente al 64% en los pacientes sin microsate ´lites. Wakai et al 3 estudian los microsate ´ lites en la lesio ´ n principal con hematoxilina eosina en 90 pacientes y detectan 298 microsate ´ lites en 52 pacientes (58%), el 95% situadas a menos de 1 cm. Los autores relacionan la supervivencia con el margen de reseccio ´n, de tal forma que cuando existe margen 0, la supervivencia media es de 18 meses; si es menor de 1 cm, la supervivencia es de 33 meses y si el margen es mayor de 1cm, la supervivencia es de 89 meses, por lo que se concluye que dado que la mayorı´a de los microsate ´ lites se situ ´ an a menos de 1 cm, el margen de reseccio ´ n en las resecciones hepa ´ ticas deberı ´a ser mayor de 1 cm. Hayashi et al 2 estudian 18 de 53 pacientes intervenidos de meta ´ stasis hepa ´ ticas de ca ´ ncer medular con hematoxilina eosina en los que se detectaron microsate ´ lites en 10 casos (55,5%), todos a menos de 4mm del tumor y la mayorı´a a menos de 2 mm del tumor. Dado que los pacientes con microsate ´ lites presentaron ma ´ s recidiva y que la recidiva tuvo una influencia directa en la peor supervivencia, concluyen que el margen de reseccio ´ n deberı ´a ser superior a 2 mm. Otros autores combinan la deteccio ´ n de los microsate ´ lites con la determinacio ´ n gene ´ tica. Ası ´, Kokudo et al 5 realizan la determinacio ´n de 9 biopsias en el margen de la lesio ´n principal para analizar la presencia de microsate ´lites en el pare ´ nquima hepa ´ tico y una biopsia en el posible pedı ´culo de Glisson de la meta ´ stasis principal. Usan la mitad de la biopsia para estudio de hematoxilina eosina y la otra mitad para la determinacio ´n gene ´ tica. Con hematoxilina eosina detectan microsate ´ lites en 15 (24%) de los 58 pacientes que estudian, que se dividen en microsate ´lites en el pare ´ nquima y micro- sate ´ lites en el pedı ´culo de Glisson pro ´ ximo a la meta ´ stasis. La incidencia de microsate ´lites en el pare ´ nquima hepa ´ tico fue del 2%, mientras que los microsate ´ lites en el pedı ´culo glissoniano fueron ma ´s frecuentes (14,3%), todos ellos a menos de 4 mm del tumor. En nuestra experiencia, con hematoxilina eosina detectamos un total del 15,5%, sin diferenciar entre microsate ´ lites parenquimatosos y del ped- ı ´culo glissoniano, todos situados a menos de 1 cm de la meta ´stasis principal, lo que es un factor de mal prono ´ stico de supervivencia. Para los autores de la carta, el porcentaje de microsatelitosis es tan so ´ lo del 8,7%, sin especificar el me ´ todo que emplean para su deteccio ´ n y sin indicar si se Ve ´ ase contenido relacionado en DOI: 10.1016/j.cir- esp.2009.06.001 CIR ESP. 2009; 86(4) :263– 267 264
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6. Azoulay D, Castaing D, Smail A, Adam R, Cailliez V, Laurent A,et al. Resection of nonresectable liver metastases from color-ectal cancer after percutaneous portal vein embolization. AnnSurg. 2000;231:480–6.
Alejandro Serrablo Requejoa,�, Vicente Borrego Estellaa,
Carlos Horndler Azcarateb y Jesus Esarte Muniainc
aUnidad de Cirugıa Hepatobiliopancreatica, Servicio de Cirugıa
General y del Aparato Digestivo, Hospital Universitario Miguel
Servet, Zaragoza, Espana
bServicio de Anatomıa Patologica, Hospital Universitario Miguel
Servet, Zaragoza, EspanacServicio de Cirugıa General y del Aparato Digestivo, Hospital
Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Espana
�Autor para correspondencia.
Correo electronico: [email protected]
(A. Serrablo Requejo).
doi:10.1016/j.ciresp.2009.06.001
Respuesta de los autores
Author’s reply
De acuerdo con los autores de la carta, efectivamente, en el
apartado de ‘‘Pacientes y metodo’’ no esta incluido nuestro
metodo para la deteccion de los microsatelites. En nuestra
serie empleamos multiples cortes en la periferia de la lesion
principal, a una distancia inferior a 1 cm, y exigimos que la
lesion principal no tenga continuidad con el microsatelite. El
mismo patologo estudio las muestras con hematoxilina
eosina.
Un importante aspecto es la nomenclatura empleada para
no inducir a confusion. La presencia de nodulos satelites
macroscopicos en la lesion principal recibe el nombre de
satelitosis. Cuando se detectan de forma microscopica,
algunos autores la denominan micrometastasis, que se
pueden localizar cercanas o alejadas de la metastasis
principal. Cuando estas micrometastasis se encuentran
proximas a la lesion principal, se podrıan denominar micro-
satelites, termino utilizado por nosotros y por otros autores1,2.
La forma de detectar estos microsatelites es variable. Ası,
algunos autores emplean la hematoxilina eosina2,3, mientras
que otros asocian la determinacion de marcadores geneticos:
citoqueratina 204, K–RAS y p535. Esto conlleva a unos
resultados muy variables en cuanto al porcentaje de micro-
satelites en la lesion principal. Ası, Yokoyama et al4, de 54
pacientes con recidiva de la enfermedad en los que determi-
nan citoqueratina 20. En 46 fue positiva en la lesion principal
y en estos (usando biopsias multiples a menos de 1 cm y a
mas de 1 cm), encuentran microsatelites en el 69% de los
pacientes (32 pacientes), de tal forma que influye en la
supervivencia. En esta serie, los pacientes con microsatelites
tuvieron una supervivencia a 10 anos del 21 frente al 64% en
los pacientes sin microsatelites. Wakai et al3 estudian los
microsatelites en la lesion principal con hematoxilina eosina
en 90 pacientes y detectan 298 microsatelites en 52 pacientes
(58%), el 95% situadas a menos de 1 cm. Los autores
relacionan la supervivencia con el margen de reseccion, de
tal forma que cuando existe margen 0, la supervivencia media
es de 18 meses; si es menor de 1 cm, la supervivencia es de 33
meses y si el margen es mayor de 1 cm, la supervivencia es de
89 meses, por lo que se concluye que dado que la mayorıa de
los microsatelites se situan a menos de 1 cm, el margen de
reseccion en las resecciones hepaticas deberıa ser mayor de
1 cm. Hayashi et al2 estudian 18 de 53 pacientes intervenidos
de metastasis hepaticas de cancer medular con hematoxilina
eosina en los que se detectaron microsatelites en 10 casos
(55,5%), todos a menos de 4 mm del tumor y la mayorıa a
menos de 2 mm del tumor. Dado que los pacientes con
microsatelites presentaron mas recidiva y que la recidiva tuvo
una influencia directa en la peor supervivencia, concluyen
que el margen de reseccion deberıa ser superior a 2 mm.
Otros autores combinan la deteccion de los microsatelites
con la determinacion genetica. Ası, Kokudo et al5 realizan la
determinacion de 9 biopsias en el margen de la lesion
principal para analizar la presencia de microsatelites en el
parenquima hepatico y una biopsia en el posible pedıculo de
Glisson de la metastasis principal. Usan la mitad de la biopsia
para estudio de hematoxilina eosina y la otra mitad para la
determinacion genetica. Con hematoxilina eosina detectan
microsatelites en 15 (24%) de los 58 pacientes que estudian,
que se dividen en microsatelites en el parenquima y micro-
satelites en el pedıculo de Glisson proximo a la metastasis. La
incidencia de microsatelites en el parenquima hepatico fue
del 2%, mientras que los microsatelites en el pedıculo
glissoniano fueron mas frecuentes (14,3%), todos ellos a
menos de 4 mm del tumor. En nuestra experiencia, con
hematoxilina eosina detectamos un total del 15,5%, sin
diferenciar entre microsatelites parenquimatosos y del ped-
ıculo glissoniano, todos situados a menos de 1 cm de la
metastasis principal, lo que es un factor de mal pronostico
de supervivencia. Para los autores de la carta, el porcentaje
de microsatelitosis es tan solo del 8,7%, sin especificar el
metodo que emplean para su deteccion y sin indicar si seVease contenido relacionado en DOI: 10.1016/j.cir-
esp.2009.06.001
C I R E S P. 2 0 0 9 ; 8 6 ( 4 ) : 2 6 3 – 2 6 7264
trata del total de microsatelites, bien parenquimatosos, bien
glissonianos.
Respecto al margen de reseccion invadido, existen discre-
pancias en la literatura medica en cuanto a su influencia en el
pronostico. En nuestra serie y para otros autores1,6 no han
existido diferencias de supervivencia entre margen invadido o
no, mientras que otros autores encuentran que el margen
invadido es un factor de mal pronostico, aunque siempre con
una supervivencia superior a la obtenida con quimioterapia7.
Estamos totalmente de acuerdo con los autores de la carta
en que el tratamiento quimioterapeutico ha ido evolucionan-
do durante los anos del perıodo de estudio, y probablemente
no hablemos de los mismos pacientes. Pero eso mismo ocurre
con todos los estudios que se publican. Ademas, no solo
influye el tratamiento quimioterapeutico, sino que tambien
influye la experiencia del equipo quirurgico. En nuestra serie,
sobre 582 resecciones hepaticas, hemos intervenido a 281
pacientes con metastasis de carcinoma colorrectal, en los que
hemos realizado 361 resecciones hepaticas. Al comparar 2
grupos de pacientes en el tiempo, hemos encontrado
diferencias en los pacientes que se intervienen, ya que los
pacientes intervenidos mas recientemente reciben mas
neoadyuvancia, mas rescate de metastasis, mas numero de
metastasis, menos resecciones mayores, menos transfusion,
etc. Incluso existen diferencias en cuanto al tratamiento en
los ultimos 3 anos, ya que la determinacion de K–RAS nativo o
mutado se realiza sistematicamente desde hace menos de un
ano en nuestra unidad. Ademas de los factores que los
autores indican en su carta, algunos autores tambien
conceden importancia a la posible invasion linfatica que se
puede detectar con la determinacion del anticuerpo mono-
clonal D2-408. Asimismo, es importante detectar la posible
invasion biliar que es menos frecuente que la vascular que
hemos utilizado en nuestro artıculo, pero que posiblemente
tambien tenga un gran valor pronostico.
En conclusion, ademas del estudio de los factores pronos-
ticos preoperatorios, es necesario que los patologos concedan
gran importancia al estudio de las metastasis hepaticas
resecadas en busca de factores pronosticos, al igual que se
realiza con el hepatocarcinoma, y que el informe no se limite
simplemente a la confirmacion o no de que la lesion se trata
de una metastasis hepatica. Tambien es importante para
realizar estos estudios que los datos se recojan de forma
prospectiva en una base de datos, lo que facilitara el analisis
estadıstico de los resultados.
B I B L I O G R A F I A
1. Marın C, Robles R, Perez Flores D, Lopez Conesa A, Parrilla P.Factores pronosticos tras reseccion hepatica de metastasishepaticas de carcinoma colorrectal. Cir Esp. 2009;85:32–9.
2. Hayashi H, Nabeshima K, Hamasaki M, Yamashita Y, ShirakusaT, Iwasaki H. Presence of microsatellite lesions with colorectalliver metastases correlate with intrahepatic recurrence aftersurgical resection. Oncol Rep. 2009;21:601–7.
3. Wakai T, Shirai Y, Sakata J, Valera VA, Korita PV, Akazawa K,et al. Appraisal of 1 cm hepatectomy margins for intrahepaticmicrometastases in patients with colorectal carcinoma livermetastasis. Ann Surg Oncol. 2008;15:2472–81.
4. Yokoyama N, Shirai Y, Ajioka Y, Nakamura S, Suda T,Hatekeyama K. Immunohistochemically detected hepatic mi-crometastases predict a high risk of intrahepatic recurrenceafter resection of colorectal carcinoma liver metastases.Cancer. 2002;15:1642–7.
5. Kokudo N, Yashio M, Sachiko S, Yanagisawa A, Kato Y,Sakamoto Y, et al. Genetic and histological assessment ofsurgical margins in resected liver metastases from colorectalcarcinoma. Arch Surg. 2002;137:833–40.
6. Figueras J, Burdio F, Ramos E, Torras J, Llado L, Lopez-Ben S,et al. Effect of subcentimeter nonpositive resection margin onhepatic recurrence in patients undergoing hepatectomy forcolorectal liver metastases. Evidences from 663 liver resec-tions. Ann Oncol. 2007;18:1190–5.
7. Pawlik TM, Scoggins CR, Zorzi D, Abdalla EK, Andres A, Eng C,et al. Effect of surgical margin status on survival and site ofrecurrence after hepatic resection for colorectal metastases.Ann Surg. 2005;241:715–22.
8. Korita PV, Wakai T, Shirai Y, Sakata J, Takizawa K, Cruz PV, et al.Intrahepatic lymphatic invasion independently predicts poorsurvival and recurrents after hepatectomy in patients withcolorectal carcinoma liver metastases. Ann Surg Oncol.2007;14:3472–80.
Ricardo Robles�, Pascual Parrilla, Caridad Marın y
Asuncion Lopez-Conesa
Unidad de Cirugıa Hepatica y Trasplante Hepatico, Departamento de
Cirugıa, Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, El Palmar,
Murcia, Espana
�Autor para correspondencia.
Correo electronico: [email protected] (R. Robles).
doi:10.1016/j.ciresp.2009.06.001
C I R E S P. 2 0 0 9 ; 8 6 ( 4 ) : 2 6 3 – 2 6 7 265
