¡Resolviendo dudas!

Raquel Tena BarredaMedicina Familiar y Comunitaria

Rafalafena, Marzo 2010

INTERPRETACIÓN DE PT¿¿5 Y 15 mm

Ó 5, 10 Y 15mm??

Prueba de Tuberculina (PT)

• Pone de manifiesto un estado de hipersensibilidad del organismo frente a las proteínas del bacilo productor de tuberculosis (M.Tuberculosis, habitualmente)

• 5 ud PPD-S (bioequivalentes: 2 ud de tuberculina PPD RT-23 ó 5 ud de PPD CT-68) inyectadas intradérmicamente con bisel de la aguja hacia arriba en cara anterior del antebrazo.

Interpretación prueba de Tuberculina

• Lectura a las 72h.• Se medirá en mm el diámetro de la

INDURACIÓN, en el diámetro transversal al eje longitudinal del antebrazo.

• Registrar la aparición de necrosis, vesículas, linfangitis y adenopatías satélite, por ser altamente específicas de infección por M.Tuberculosis.

Indicaciones PT (SEPAR 2008)

• Convivientes de contactos íntimos de pacientes tuberculosos.• Personas con Rx tórax sugestivas de TBC inactiva.• Sospecha clínica y/o rx sugestiva de enfermedad TBC.• Personas que en caso de estar infectadas presenten especial riesgo para el

desarrollo de la enfermedad TBC:– VIH– ADVP– Marginación social

• Inmunodeprimidos: leucemias y otras neoplasias.• Tratamiento inmunodepresor prolongado (corticoides a dosis 1mg/Kg/día

>1mes), antiTNF-α y candidatos a transplante.• Personas que si están infectadas constituyen riesgo social y epidemiológico en

caso de presentar enfermedad activa:– Cuidadores de guarderías.– Personal docente.– Personal sanitario.– Personal de prisiones.

• Estudios epidemiológicos y control de programas anti-TBC.

Interpretación Guía para vigilancia y control de la Tuberculosis 2008/CDC 2000

≥ 5mm ≥10mm ≥15mm

- VIH +- Contactos recientes TBC-Lesiones fibróticas en Rx

de tórax congruentes con TBC antiguas no tto.

- Transplantados y otros inmunocomprometidos (≥15mm/d de prednisona ≥1mes)

- Inmigrantes recientes (<5años) de países endémicos.- ADVP- Residentes y empleados* en instituciones alto riesgo: penitenciarios, residencia ancianos, hospitales, hogares de indigentes, etc.- Personal laboratorio microbiología.- Condiciones clínicas alto riesgo: silicosis, DM, ERC, hematológicos, neoplasias, gastrectomías y by-pass i-y.

-Personas sin factores de riesgo.

PPD (2ud intradérmica)

Induración a 72h <5mm Induración a 72h >5mm

No vacunados, no VIH, <55 años Vacunados con BCG

VIH +No vacunados >55-65a

Se acepta como NEGATIVO

PPD ( a los 7-10 días)Ef. Booster

Induración a 72h <5mm Induración a 72h >5mm

Vacunados No vacunados

≥15mm5-14mm

NEGATIVOOrigen vacunal

POSITIVO POSITIVONEGATIVO

Vacunados

5-14mm ≥15mm

POSITIVONEGATIVO

Origen vacunal

No vacunados

POSITIVO

Enlos vacunados se acepta que la respuesta a la PT de 5 mm osuperior es indicativa de infección por M. tuberculosis: enconvivientes y contactos frecuentes de enfermos tuberculososbacilíferos, en personas cuya radiografía de tórax ofrezcaimágenes indicativas de TB inactiva (demostrada conbacteriología y control evolutivo), en infectados por el virusde la inmunodeficiencia humana (VIH), o con factores deriesgo para infección por el VIH, y en silicóticos.

Conclusiones

• Las CDC y las guías que se apoyan en ella continúan recomendando la interpretación de la PT en base a 5, 10 y 15 mm en función del riesgo del paciente, la mayor parte de ésta bibliografía es toda previa a 2005 pero por contrapartida es la que se nos da desde la Consellería de Sanidad.

• Desde 2002 existen artículos, guías y documentos de recomendación que sólo distinguen 2 posibles resultados en la PT, positivo ˃ 5mm en general, excepto en los vacunados para los que se considera positivo ˃15mm. La última publicación de la SEPAR recoge ésta última opción.

¿¿¿Hay que tratar con INH las tuberculosis curadas si damos

inmunodepresores???

• A aquellas personas que vayan a ser tratadas con inmunosupresores a dosis altas y durante más de un mes se les debe realizar la PT y en caso de ser positiva se pautará TILT.

• No he encontrado evidencias a cerca de la tuberculosis pasada y curada.

Bibliografía

• CDC. Diagnosis of Latent Tuberculosis Infection In: Targeted Tuberculin Testing and Treatment of Latent Tuberculosis Infection. MMWR 2000; 49

• Guía para la vigilancia y el control de la Tuberculosis.

• Manzano JR, Blanquer R, Calper JL et Al. Diagnostico y tratamiento de la infección tuberculosa. Arch Bronconeumol. 2008;44(10):551-66

• Lee E, Holzman RS. Evolution and current use of the tuberculin test. Clin Infect Dis. 2002;34:365-70.

• Pina JM, Domínguez A, Alcaide J, Álvarez J, Campos N, Díez N, et al. La respuesta a la prueba de tuberculina en enfermos tuberculosos. Arch Bronconeumol. 2002;38:568-73.

¿¿¿Las parálisis faciales periféricas se tratan todas con

aciclovir???

Parálisis facial periférica

• Es una mononeuropatía del VII par craneal.• Se presenta como imposibilidad para cerrar el ojo o

elevar las cejas del lado afecto, disminución del reflejo palpebral y desviación de la comisura bucal hacia el lado sano.

• Con frecuencia asocia ageusia e hiperacusia.• Se diferencia de las centrales (supranucleares) porque

en ésta sólo está afectada la musculatura de la mitad inferior de la cara (se conservan arrugas frontales) y se conserva el reflejo cornéal

• Se debe realizar una exploración completa porque la presencia de parestesias, hipoestesia trigeminal, diplopia, disfagia… hace sospechar la existencia de patología de troncoencefalo.

Etiología parálisis facial periférica

• Idiopática o de Bell• Neurinoma del acústico• Fractura de peñasco• Tumor parotídeo• Sdm Ramsay-Humt con

presencia de vesículas en faringe y CAE

• Otras: neuroborreliosis, esclerosis múltiple, DM y VIH (Noya)

• En PFP idiopática o de Bell se ha observado inflamación el VII par craneal, aunque no se conoce la causa exacta.

• Existe la teoría de que se debe a la inflamación del nervio causada por el VHS I, al parecer surge del aislamiento de este virus en líquido endoneural del VII par (Murakami et Al, 79% IQx)

Tratamiento

• Corticoides 1mg/kg/día durante 7-10 días con reducción gradual (evidencia A-B)

• Lagrimas artificiales y oclusión ocular para evitar ulceras corneales.

• No existe evidencia a cerca de la fisioterápia.• No existe evidencia para recomendar el

tratamiento sistemático con antivirales, si está recomendado en caso de síndrome de Ramsay-Hunt.

Bibliografía

• EN CONTRA:– Dobson, R. Antiviral drugs should not

be used to treat Bell´s palsy, Chochrane analysis concludes. BMJ 2009;339:b4086

– Quant,E, Jeste S et al.The benefits of steroids versus steroids plus antivirals for treatment of Bell´s palsy: a meta-analysis. BMJ 2009;339:b3354

– R. de Almeida, et al.Combined Corticosteroid and Antiviral Treatment for Bell Palsy: A Systematic Review and Meta-analysis JAMA, 2009; 302(9): 985 - 993

– Sullivan, F et al. Early treatment with prednisolone or aciclovir in Bell´s palsy. N Engl J Med 2007;357:1598-1607

– Noya M, Pardo J, Diagnóstico y tratamiento de la paralisis facial. Neurologia, 1997; 12:33-40.

• A FAVOR:– Caballero, J, Paralisis facial periférica

o de Bell. Revisión.Rev Paceña Med Fam 2006; 5(8):126-134

– Grogan P, Gronseth G. Practice parameter: steroids, acyclovir and surgery for Bell´s palsy, an evidence-based review. Neurology 2001; 56:830-836

– Murakami S et Al. N.Bell Palsy and Herpes Simplex virus: identification of viral DNAñ in endoneurial fluid and muscle. Ann Int Med 1996: 124: 27-30.

• DUDAS:– Allen D, Dunn l, Aciclovir o

valaciclovir para la parálisis de Bell (parálisis facial idiopática) Biblioteca Cochrane plus, nº 2, 2005.Oxford, Update Software Ltd.

Gracias!