Analgesia obstétrica:resolviendo dudas

Sira García Aranda15 febrero 2013

Resolviendo dudas

1. Qué profilaxis de broncoaspiración hace falta?

2. Hay una dilatación mínima para indicar la peridural?

3. Cómo podemos disminuir la punción iv?

4. Se ha de realizar dosis test?

5. Estamos utilizando el AL correcto? Y en las dosis correctas?

6. Qué técnicas neuroaxiales podemos ofrecerle a una partera?

7. Cómo mantenemos la analgesia epidural?

Resolviendo dudas

1. Qué profilaxis de broncoaspiración hace falta?

2. Hay una dilatación mínima para indicar la peridural?

3. Cómo podemos disminuir la punción iv?

4. Se ha de realizar dosis test?

5. Estamos utilizando el AL correcto? Y en las dosis correctas?

6. Qué técnicas neuroaxiales podemos ofrecerle a una partera?

7. Cómo mantenemos la analgesia epidural?

1. Qué profilaxis de broncoaspiración hace

falta?

Historia ayuno: Curris Mendelson (1946):

44.016 mujeres 66 broncoaspiración:

40 aspiración líquida 5 sólidos 2 muertes!!!

Se recomienda ayuno a todas y se implementa apoyado por EEUU y UK

Incidencia en cesáreas (Kallinowski,Best Pract Anest 2004 , Vol18:719-737) 1/430-900

Profilaxis de broncoaspiración: Ayuno Farmacología preventiva

1.1 Ayuno durante el parto

La broncoaspiración en cesárea es muy baja, un ensayo clínico NO sería factible!!

La morbi-mortalidad asociada está en relación con la dificultad de intubación

Estudios que sugieren que la ingesta oral comporta beneficios

No parece haber relación con las complicaciones materno-infantiles

“Oral intake during labor: a review of the evidence”. Nancy C. et al. The American Journal of Maternal/Child Nursing, 2010 July/Agost; 197-203

AYUNO: CETOSIS:

Se desconoce la relación entre cetosis y resultado de parto ESTRÉS MATERNO

INGESTA: Hidratación excesiva HIPONATREMIA: 2009, Moen (British Journal of Obstetrics and

Gynecology)

prolongación de la 2ª fase, mayor instrumentación, mayor núm cesárea por parto prolongado

Recomiendan: limitar el volumen, no administrar hipotónicos por ev VÓMITOS: Anaesthesia, 1999, Scrutton, Metcalfe, Lowy, y O'Sullivan

Mayor incidencia de vómitos Mayor con sólidos que líquidos Sin modificar el resultado del parto

Efectos del ayuno/ingesta durante el parto

Pacientes con riesgo de broncoaspiración NO candidatas a ingesta oral:

Enfermedades médico-quirúrgicas: DM, HTA, trastornos neurológicos, gastritis, ulcus, enfermedad

esofágica Alteraciones obstétricas:

preeclampsia, sospecha de cesárea urgente Vía aérea difícil, obesidad

Pacientes sanas: Líquidos claros:

agua, bebidas con gas, zumos sin pulpa, té, café, bebidas deportivas

Sólidos: Quedan restringidos en todos los casos

Recomendaciones de ingesta oral (ASA)

1.2 Farmacología preventiva

Evidencia científica: Antiácidos no particulados :

Disminuye la acidez gástrica durante el trabajo del parto Acción inmediata y actúan sobre el pH ya presente No hay datos sobre su efecto en el volumen gástrico

Antiácidos H2: Descienden el volumen gástrico y el pH (el nuevo que se va a

formar) Tiempo de acción más lento

Metroclopramida: proquinético

Recomendaciones: (Practice guidelines for Obstetric Anesthesia, Anesthesiology, 2007 april, 106;4 843-863)

Administración de antiácidos no particulados, los anti H2, y/o metroclorpramida previamente a procedimientos quirúrgicos

Protocolo profilaxis broncoaspiración

Trabajo de parto

Inserción temprana

catéter

Cesárea emergente

Pacientes sanas

Ingesta líquidos claros

Primperam 10mg ev (si se puede 20min antes)

Pacientes no sanas

Restricción ingesta oral

Ranitidina 50mg ev

Cesárea

Ranitidina 50mg ev

Ranitidina 50mg ev

Citrato sódico

Cesárea programada o urgente

Resolviendo dudas

1. Qué profilaxis de broncoaspiración hace falta?

2. Hay una dilatación mínima para indicar la peridural?

3. Cómo podemos disminuir la punción iv?

4. Se ha de realizar dosis test?

5. Estamos utilizando el AL correcto? Y en las dosis correctas?

6. Qué técnicas neuroaxiales podemos ofrecerle a una partera?

7. Cómo mantenemos la analgesia epidural?

2. Hay una dilatación cervical mínima para indicar la epidural?

Dolor en parteras sanas Adrenalina:

efectos relajantes uterinos desciende el flujo sanguíneo uterino puede enlentecer la dinámica de parto

aumento del GC y las RVP (ojo!! en parteras no sanas)

La analgesia durante el parto (axial o endovenosa) disminuye la adrenalina endógena promueve la dinámica

Pero, la colocación de la peridural temprana (<3cm) comparado con la tardía (> o igual 4cm) alarga el trabajo de parto?

”Epidural analgesia for labor and delivery”, The New England Journal of Medicine, April 2010: 632(16), 1503-1510

Objetivo: Determinar si el inicio de la analgesia neuroaxial temprana

(<4cm) aumenta la tasa de parto por cesárea

Resultados: Tasa de cesárea SIN diferencias NO diferencias en el tipo de parto vaginal (instrumentado o no)

NI en el Apgar Las escalas de dolor fueron significativamente menores con la

peri temprana El tiempo de trabajo de parto fue menor en el grupo temprano

Objetivo: Demostrar que la peridural + PCA iniciada con dilataciones

menores o iguales a 1cm no prolonga el parto ni aumenta el riesgo de cesárea

Resultados: Dilatación del cuello uterino

1.6cm en analgesia temprana 5.1cm en analgesia tardía

Duración parto vaginal (desde la solicitud de la analgesia) SIN diferencias significativas en ambos grupos

NO diferencias en la tasa de cesárea

NO se ha de indicar una técnica regional en función de la dilatación cervical

Inserción temprana: Sanas:

No retrasa tiempo de dilatación Indicación Solicitud + disponibilidad

No Sanas (ASA): Complicaciones médicas:

obesidad, vía aérea difícil, HTA, DM Complicaciones obstétricas:

preeclampsia, parto gemelar Priorizar la inserción temprana (asegurar catéter en caso de sospechar

necesidad de cesárea)

Conclusiones

Resolviendo dudas

1. Qué profilaxis de broncoaspiración hace falta?

2. Hay una dilatación mínima para indicar la peridural?

3. Cómo podemos disminuir la punción iv?

4. Se ha de realizar dosis test?

5. Estamos utilizando el AL correcto? Y en las dosis correctas?

6. Qué técnicas neuroaxiales podemos ofrecerle a una partera?

7. Cómo mantenemos la analgesia epidural?

3. Cómo podemos disminuir la incidencia de la punción iv?

Revisión para reducir la punción iv (PIV), concluyó que:

Decúbito lateral (6.7%) vs sedestación (11.9%)

Predistensión del espacio epidural con S.F. ( 6.4%) vs aire (12.9%)

Catéter multiorificio (6.8%) vs orificio único (10.0%)

Profundidad del catéter a ≤6cm (5.4%) vs ≥7cm (15.2%)

NO demostraron reducción: Abordaje anatómico (medial vs paramedial) Diámetro de la aguja o del catéter

“A Systematic Review of Randomized Controlled Trials That Evaluate Strategies to Avoid Epidural Vein Cannulation During Obstetric Epirual Catheter Placement”. Mhyre JM, Greenfield ML, Tsen LC, Polley LS. Anesthesia and Analgesia. 2009 Apr;108(4):1232-42

Resolviendo dudas

1. Qué profilaxis de broncoaspiración hace falta?

2. Hay una dilatación mínima para indicar la peridural?

3. Cómo podemos disminuir la punción iv?

4. Se ha de realizar dosis test?

5. Estamos utilizando el AL correcto? Y en las dosis correctas?

6. Qué técnicas neuroaxiales podemos ofrecerle a una partera?

7. Cómo mantenemos la analgesia epidural?

4. Se ha de realizar dosis test?

Detección de punción intravascular: Desapercibida con catéter multiorificio 0.6% Dosis Test con adrenalina:

Administración ev durante el embarazo altera la perfusión úteroplacentaria

Bupivacaina 12.5 mg + adrenalina 12.5 mcg VPP = 82-100, S = 75-100

Existen otras opciones? Fentanilo 100mcg (sedación)

VPP = 91-95, S = 92-100 10ml de SF agitado (doppler o auscultación precordial)

VPP = 89-100, S = 89-100

“The epidural test dose: a review”. Joanne Guay, MD, FRCPC. Anesthesia and Analgesia, 2006; 102:921-9

Detección de punción dural: Frecuencia en analgesia de parto y cesárea 0.6-

1.6% Con aspiración negativa por catéter multiorificio

inyección intradural directa 0.0008% Conclusión:

Parece no ser necesaria la dosis test para descartar la punción dural

Aunque faltan estudios para apoyar esta conclusión

4. Se ha de realizar dosis test?

“The epidural test dose: a review”. Joanne Guay, MD, FRCPC. Anesthesia and Analgesia, 2006; 102:921-9

Resolviendo dudas

1. Qué profilaxis de broncoaspiración hace falta?

2. Hay una dilatación mínima para indicar la peridural?

3. Cómo podemos disminuir la punción iv?

4. Se ha de realizar dosis test?

5. Estamos utilizando el AL correcto? Y en las dosis correctas?

6. Qué técnicas neuroaxiales podemos ofrecerle a una partera?

7. Cómo mantenemos la analgesia epidural?

5. Estamos utilizando el AL correcto? Y en las dosis correctas?

La Bupivacaína (B): fármaco más utilizado más cardiotóxico motivó la búsqueda de alternativas

La Ropivacaína (R) y la Levobupivacaína (L): menos cardiotóxicos (B>L>R) menor bloqueo motor para igual bloqueo sensitivo Interés de las farmacéuticas en realizar estudios a favor (más

caros) múltiples estudios comparativos con B

Toxicidad sistémica: B>L>R Toxicidad observada

altas concentraciones elevados volúmenes

R y L son más seguros, pero no están exentos de riesgo

Analgesia correcta con mínimos efectos secundarios: Minimizar el bloqueo motor valoran concentraciones, dosis y fármaco Estudios que comparan B y R:

a altas concentraciones (>0.25%) bloqueo motor con B es mayor concentraciones menores (<0.125%) no se encuentran diferencias

3 estudios observan diferencias significativas en cuanto a bloqueo motor, el resto no.

Analizan los estudios publicados que comparan B y R NO hay ninguna ventaja en la utilización de la R en cuanto al trabajo de

parto Se sugiere interés económico de las farmacéuticas, pq la R es más cara

Anesth and Analg, 2010, August; 111:482-7

Estamos utilizando el anestésico adecuado? A bajas dosis (concentración) y volúmenes

descenso de la toxicidad A día de hoy, no hay justificación para cambiar de

anestésico, siendo mejor el más económico

Las dosis son las correctas? Los estudios definen concentraciones bajas las

0.125% A estas concentraciones no diferencias entre

fármacos

Resolviendo dudas

1. Qué profilaxis de broncoaspiración hace falta?

2. Hay una dilatación mínima para indicar la peridural?

3. Cómo podemos disminuir la punción iv?

4. Se ha de realizar dosis test?

5. Estamos utilizando el AL correcto? Y en las dosis correctas?

6. Qué técnicas neuroaxiales podemos ofrecerle a una partera?

7. Cómo mantenemos la analgesia epidural?

6. Qué técnicas neuroaxiales podemos ofrecerle a una partera?

Intradural Epidural Técnica combinada

intradural-epidural (CSE)

-“Modern neuraxial labor analgesia: options for initiation, maintenance and drug selection”. M. Van de Velde. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2009; 56: 546-561.- “Advances in Labor Analgesia”. C. A. Wong. International Journal of Women’s Health. 2009, October; 1: 139-154- “Progress in analgesia for labor: focus on neuraxial blocks”. International Journal of Women’s Health. 2009, May; 1: 31-43

6.1 Intra-peridural (CSE)

Ventajas: Confirmación de la localización del catéter:

Con el equipo de intra-peri, al salir el LCR se confirma la colocación de la aguja epidural

Mayor tasa de éxito: Comparado con la peri convencional menor punción iv, mayor

tasa de éxito del bloqueo Walking peri:

Permite la deambulación al administrar opoides intradurales +/- AL a dosis muy bajas

Dilatación más rápida: Estudiado por Wong en comparación con la convencional Posible explicación opioides intradurales:

Necesidad menor de AL mejoría de la dilatación Descenso de epinefrina materna (tocolítica)

“Advances in Labor Analgesia”. C. A. Wong. International Journal of Women’s Health. 2009, October; 1: 139-154

6.1 Intra-peridural (CSE) Preocupaciones:

Mayor CPPD NO Calibre de la aguja intradural pequeño Menor incidencia de punción dural accidental con la aguja epidural La CSE se realiza en etapas tempranas mejor colaboración materna

Migración catéter NO Catéter 18G, aguja intradural 25G !!! Ojo si más de 5 punciones intradurales

Fuga del AL por el punto de punción dural NO Infecciones NO Bradicardia fetal:

Asociada a altas dosis de opoides intratecales incidencia de 3.9-12% Posiblemente por descenso brusco de la epinefrina materna descenso de flujo

útero-placentario Con dosis bajas, no se ha objetivado diferencias

Imposibilidad de dosis test Técnica más lenta y engorrosa

“Advances in Labor Analgesia”. C. A. Wong. International Journal of Women’s Health. 2009, October; 1: 139-154

6.2 Dosis de inicio de epidural o CSE

“Advances in Labor Analgesia”. C. A. Wong. International Journal of Women’s Health. 2009, October; 1: 139-154

Resolviendo dudas

1. Qué profilaxis de broncoaspiración hace falta?

2. Hay una dilatación mínima para indicar la peridural?

3. Cómo podemos disminuir la punción iv?

4. Se ha de realizar dosis test?

5. Estamos utilizando el AL correcto? Y en las dosis correctas?

6. Qué técnicas neuroaxiales podemos ofrecerle a una partera?

7. Cómo mantenemos la analgesia epidural?

7. Cómo mantenemos la analgesia epidural?

Mantenimiento epidural y CSE: Bolus Perfusión continua (BPC) Analgesia epidural controlada por la paciente (PCEA):

con o sin infusión basal

Revisión bibliográfica: M. Van de Velde. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2009; 56: 546-561. El mantenimiento con PCEA y bolus es superior en calidad

analgésica a la BPC: Menor consumo de AL, menor bloqueo motor, mejor satisfacción

materna No estudios que concluyan que mejoran los resultados obstétricos

La PCEA es más cara, pero implica menor carga de trabajo al personal sanitario

Concluyen que la PCEA sería la primera opción

Conclusiones de PCEA: La infusión basal mejora la analgesia materna y reduce las intervenciones

clínicas urgentes

Grandes bolus de anestésico (>5ml) proporciona mejor analgesia que bolus pequeños

Concentraciones bajas de B o R proporcionan bloqueo sensitivo correcto sin bloqueo motor asociado

PCA ideal: Infusión basal + baja concentración + bolus volumen elevado

Propuesta de analgesia neuroaxial

Inicio analgesia (1ª fase parto): Bupi 0.125%-0.0625%:

Bolus 5-15ml CSE: iniciar con bolus pequeños

Fentanilo: Epidural 50-100mcg Intradural 15-25mcg

PCA epidural: Bupi 0.125% + Fenta 2-3mcg/ml Perfusión basal 3-6 ml/h Bolus (>5ml) 6-12ml Intervalo cierre 20min

Gracias!!