Resúmenes de beneficios - EmblemHealth · 1 Glosario Una prima es el importe que usted paga...

Resúmenes de beneficiosPlanes estándar individuales y familiares para 2020

Planes individuales y familiares de EmblemHealthDurante más de 80 años, las empresas de EmblemHealth han ofrecido seguros de salud asequibles y de calidad a la comunidad de Nueva York. Es lo que hacemos.

Este folleto de Resumen de beneficios incluye nuestros planes estándar individuales y familiares HMO disponibles a través de EmblemHealth. Ofrecemos muchos planes diseñados para satisfacer sus necesidades de cuidado de la salud y su presupuesto.

¿Cómo me inscribo? Inscribirse en un plan de EmblemHealth es fácil.

Para los planes disponibles en el intercambio del Mercado de salud del estado de Nueva York, visite el sitio nystateofhealth.ny.gov.

Deberá tener consigo cierta información. Antes de realizar solicitud alguna, recopile estos datos de cada miembro de su familia que necesite cobertura de atención médica:

• Números de Seguro Social (o números de documento en el caso de inmigrantes legales)• Información sobre empleador e ingresos (por ejemplo, de los

recibos de sueldo o formularios W-2, declaraciones de salarios e impuestos)• Números de póliza de todos los planes de seguro de salud actuales

que cubran a los miembros de su familia• Dirección de correo electrónico (requerida para establecer una

cuenta)

Para inscribirse directamente con EmblemHealth, simplemente complete la solicitud de HMO adjunta y envíela en el sobre de devolución provisto, junto con el pago, a EmblemHealth. O bien, puede visitar emblemhealth.com. Si tiene preguntas sobre estos planes, puede comunicarse con nosotros al 866-230-1005, los siete días de la semana, de 8 am a 8 pm (TTY: 711).

Este Resumen de beneficios solo contiene información general. Todos los planes están sujetos a los términos, las condiciones, las exclusiones y las limitaciones específicas de su contrato.

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GlosarioUna prima es el importe que usted paga mensualmente por su seguro.

Un deducible es el importe que usted debe pagar cada año antes de que su plan comience a pagar los beneficios.

Un copago es el importe fijo que usted paga por servicios de salud cubiertos, como visitar a un médico o pagar un medicamento en la farmacia.

Coseguro es el porcentaje que usted paga por los servicios de salud, generalmente después de pagar su deducible.

Una red es un grupo de centros o profesionales del cuidado de la salud que han celebrado un contrato con un plan de salud. Ellos brindan productos y servicios cubiertos a los miembros.

Gastos de bolsillo son lo que usted paga por los servicios de salud. Estos incluyen deducibles, coseguro y copagos.

Un referido es el permiso o la aprobación de su médico para consultar con un especialista.

Los créditos fiscales son una forma de asistencia financiera del gobierno estadounidense para ayudar a las personas a pagar los costos mensuales de su plan de salud (la prima).

NUESTROS PLANES DE SALUD ESTÁNDARPuede adquirir los siguientes planes de EmblemHealth del Mercado de salud del estado de Nueva York: EmblemHealth Platinum, EmblemHealth Gold, EmblemHealth Silver, EmblemHealth Bronze, y EmblemHealth Basic.

Puede adquirir los siguientes planes directamente a través de EmblemHealth: EmblemHealth Platinum D, EmblemHealth Gold D, EmblemHealth Silver D, EmblemHealth Bronze D y EmblemHealth Basic D.

Todos estos planes son planes de la Organización para el Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance Organization, HMO). Con un plan HMO, usted elige a un médico de atención primaria (Primary Care Provider, PCP) que brindará toda su atención diaria. Los planes de EmblemHealth trabajan con grandes redes de centros y profesionales del cuidado de la salud que tienen contrato con el plan. Usted generalmente solo está cubierto para la atención y los servicios que recibe de nuestra red.

EmblemHealth ofrece beneficios dentales pediátricos en todos los planes estándar para niños de hasta 19 años de edad.

Créditos fiscales --lo que el gobierno de EE. UU. proporciona para ayudar a las personas a pagar el costo mensual de un plan de salud-- están disponibles para personas elegibles que se inscriban en los planes Platinum, Gold, Silver, y Bronze en el Mercado de salud del estado de Nueva York.

RedLos planes de salud calificados estándar de EmblemHealth utilizan la red Select Care, una parte de nuestra red EmblemHealth Prime más grande. Incluye un grupo de profesionales del cuidado de la salud cuidadosamente seleccionado que juntos cubren todas las especialidades médicas. La red Select Care incluye médicos de AdvantageCare (AdvantageCare Physicians, ACPNY), uno de los grupos médicos más grandes del área metropolitana de Nueva York.

Área de servicio Para inscribirse en los planes estándar de EmblemHealth, usted debe residir: en la ciudad de Nueva York (Brooklyn, Bronx, Manhattan, Queens o Staten Island), Long Island (condados de Nassau o Suffolk), condados de Westchester, Albany, Broome, Columbia, Delaware, Dutchess, Fulton, Greene, Montgomery, Orange, Otsego, Putnam, Rensselaer, Rockland, Saratoga, Schenectady, Schoharie, Sullivan, Ulster, Warren o Washington.

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PUNTOS IMPORTANTES QUE DEBE CONOCER ACERCA DE ESTOS PLANESAquí hay algunos aspectos importantes que debe conocer acerca de estos planes:

• Debe seleccionar un médico de atención primaria (primary care physician, PCP) que participe en la red de su plan.

• Únicamente tiene cobertura dentro de la red. La atención hospitalaria por una afección de emergencia está cubierta dentro y fuera de la red.

• Necesitará un “referido” o aprobación de su médico de atención primaria para visitar a especialistas cuando sea necesario. Los especialistas son médicos que brindan otros servicios además de la atención primaria, como alergistas, dermatólogos, cardiólogos, etc.

• Usted no necesita una aprobación para todos los servicios. Por ejemplo, no necesita una aprobación de su médico de atención primaria para los siguientes servicios:

— Servicios de quiropráctico

— Servicios de salud mental para pacientes ambulatorios

— Atención ginecológica y obstétrica primaria

— Exámenes de la vista refractivos de un optometrista para niños cubiertos (este servicio solo está cubierto hasta el último día del mes en que el miembro cumple 19 años)

— Exámenes de la visión para personas con diabetes realizados por un oftalmólogo

— Servicios de la visión y dentales

• La atención preventiva está completamente cubierta y no está sujeta a un deducible, siempre y cuando usted use los servicios de un profesional del cuidado de la salud participante. Estos servicios incluyen exámenes médicos de rutina, exámenes de detección, vacunas, mamografías, exámenes ginecológicos, control y cuidado infantil, y anticonceptivos con receta para mujeres.

• La cobertura de medicamentos con receta está incluida en estos planes. Todos los beneficios de medicamentos con receta se deben obtener a través de farmacias que tengan un contrato con su plan. El farmacéutico aplicará cualquier deducible o copago del plan cuando usted pague su medicamento con receta.

Planes de EmblemHealth

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RESUMEN DE BENEFICIOS

Principales disposiciones sobre la participación en los costos Copago/Limitaciones

Visitas al consultorio del médico de atención primaria (PCP) Copago de $15 por visita

Visitas a consultorio de especialistas Copago de $35 por visita

Telemedicina Cobertura total

Internación en un hospital Copago de $500 por admisión

Copago de la sala de emergencias (si ingresa quedará eximido) Copago de $100 por visita

Deducible anual (individual/familiar) $0/$0

Costo máximo de bolsillo anual (individual/familiar) $2,000/$4,000

Medicamentos con receta Copago de $10 por medicamentos genéricos, copago de $30 por medicamentos preferidos de marca, copago de $60 por medicamentos no preferidos de marca, copago de $60 por medicamentos especializados

Servicios para pacientes ingresados

Servicios médicos y quirúrgicos para pacientes ingresados Copago de $100

Habitación semiprivada y comidas Incluido en el copago por admisión en el hospital

Sala de operaciones y de recuperación, unidades de cuidados intensivos y especiales, atención general de sanatorio, medicamentos de receta, anestesia, radiografías y pruebas de laboratorio

Incluido en el copago por admisión en el hospital

Terapia del habla, fisioterapia, terapia ocupacional y respiratoria a corto plazo (cuando es parte de una admisión para cuidados intensivos)

Incluido en el copago por admisión en el hospital, solo a corto plazo

Terapia del habla, fisioterapia, terapia ocupacional y respiratoria (cuando es parte de una admisión para rehabilitación)

Incluido en el copago por admisión en el hospital

Radioterapia y quimioterapia Sujeto a copago por visita al consultorio del médico de atención primaria

Pruebas previas a la internación Cobertura total

Atención médica para pacientes ambulatorios

Visitas al consultorio del médico de atención primaria Sujeto a copago por visita al consultorio del médico de atención primaria

Visitas a consultorio de especialistas Sujeto a copago por visita a consultorio de especialistas

Atención preventiva, incluidos exámenes físicos, exámenes de los oídos, asesoramiento y educación para la salud, pruebas de Papanicolau, mamografía y vacunas*

Cobertura total

Control y cuidado infantil* Cobertura total

Servicios diagnósticos, incluyendo radiografías, procedimientos de laboratorio y electrocardiogramas (ECG/EKG)

Copago de $15 (PCP) / $35 (Especialista)

Atención prenatal en la oficina del médico Cobertura total

Cirugía ambulatoria Copago de $100

Segunda opinión médica y quirúrgica Sujeto a copago por visita a consultorio de especialistas

Servicios de quiropráctica Sujeto a copago por visita a consultorio de especialistas

Salud mental y abuso de sustancias

Cuidado de la salud mental• Tratamiento de enfermedades mentales para pacientes ingresados • Tratamiento de enfermedades mentales para pacientes ambulatorios

Sujeto a copago por admisión en el hospital; sin límite de días por año calendarioSujeto a copago por visita al consultorio del médico de atención primaria (PCP); sin límite de visitas por año calendario

EmblemHealth Platinum/EmblemHealth Platinum DEmblemHealth Platinum es un plan HMO sin deducible anual y con bajos costos de bolsillo. Todos los planes individuales y familiares de EmblemHealth cubren los mismos beneficios de salud, pero con primas mensuales y costos de bolsillo diferentes.

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Abuso de sustancias• Desintoxicación para pacientes ingresados• Tratamiento de rehabilitación para pacientes ingresados• Tratamiento de rehabilitación para pacientes ambulatorios

Sujeto a copago por admisión en el hospital; sin límite de días por año calendarioSujeto a copago por admisión en el hospital; sin límite de días por año calendarioSujeto a copago por visita al consultorio del médico de atención primaria (PCP); sin límite de visitas por año calendario

Tipos de atención especial Copago/Limitaciones

Atención urgente y de emergencia• En la sala de emergencias del hospital• En un centro de atención urgente• Servicio de ambulancia al hospital

Copago de $100 por visita (si ingresa quedará eximido)Copago de $55Copago de $100

Cuidado de la salud en el hogar Sujeto a copago por visita al consultorio del médico de atención primaria

Atención de hospicio Sujeto a copago por visita al consultorio del médico de atención primaria

Atención del Centro de Enfermería Especializada Sujeto a copago por admisión en el hospital

Tratamiento de diálisis Sujeto a copago por visita al consultorio del médico de atención primaria

Equipo, suministros y educación para la diabetes Sujeto a copago por visita al consultorio del médico de atención primaria

Rehabilitación ambulatoria, fisioterapia, terapia del habla y terapia ocupacional Copago de $25

Servicios de planificación familiar Cobertura total

Diagnóstico y tratamiento de la infertilidad Cobertura total

Equipos médicos duraderos Coseguro del 10 %

Audífonos Coseguro del 10 %

Los planes de salud calificados de EmblemHealth están suscritos por Health Insurance Plan of Greater New York (HIP). Excepto en el caso de atención de emergencia, los beneficios y servicios anteriores están cubiertos solo cuando son provistos o referidos por un médico de atención primaria de la red Prime, o bien, aprobados con anticipación por el Programa de Administración de la Atención de EmblemHealth. Los médicos y proveedores participantes han firmado contrato con EmblemHealth para proporcionar atención a nuestros miembros; no son empleados, agentes, funcionarios ni representantes de EmblemHealth. Este resumen se proporciona meramente a título informativo; no contiene detalles completos del plan, que están disponibles solo en el Contrato o en el Certificado de cobertura, y no constituye un acuerdo. Consulte la política de HIP número de formulario 155-23-IONHIXPSchedule (04/19) para Platinum y 155-23-IOFFHIXPSchedule (04/19) para Platinum D.

*Los servicios de atención preventiva y cuidado infantil están cubiertos cuando reciben una calificación A o B del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos (USPSTF), están recomendados por el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) o son proporcionados de acuerdo con las pautas de la Administración de Servicios y Recursos de la Salud (HRSA).

Los servicios de atención preventiva establecidos por la Ley de Cuidado de Salud Asequible están cubiertos por completo dentro de la red. Otros servicios de atención preventiva podrían estar sujetos a participación en los costos.

Ciertos servicios deben estar aprobados con anticipación por EmblemHealth.

Beneficios de atención dental pediátrica Copago/Limitaciones

Atención dental de emergencia Copago de $15

Atención dental preventiva (examen dental y limpiezas) Copago de $15/1 cada 6 meses

Atención dental de rutina Copago de $15

Atención dental principal Copago de $15

Ortodoncia Copago de $15

Beneficios de atención de la vista pediátrica Copago/Limitaciones

Exámenes Copago de $15/1 cada 12 meses

Lentes y marcos Coseguro del 10 %/1 cada 12 meses

Lentes de contacto Coseguro del 10 %/1 cada 12 meses

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Visitas al consultorio del médico de atención primaria (PCP) Copago de $25 por visita después del deducible

Visitas a consultorio de especialistas Copago de $40 por visita después del deducible


Internación en un hospital Copago de $1,000 por admisión en un hospital después del deducible

Copago de la sala de emergencias (si ingresa quedará eximido) Copago de $150 por visita después del deducible

Deducible anual (individual/familiar) $600/$1,200




Servicios médicos y quirúrgicos para pacientes ingresados Copago de $100 después del deducible

Habitación semiprivada y comidas Incluido en el copago después del deducible por admisión en un hospital


Incluido en el copago después del deducible por admisión en un hospital


Incluido en el copago después del deducible por admisión en un hospital, solo a corto plazo



Radioterapia y quimioterapia Sujeto a copago después del deducible por visita al consultorio del médico de atención primaria

Pruebas previas a la internación $0 después del deducible


Visitas al consultorio del médico de atención primaria Sujeto a copago después del deducible por visita al consultorio del médico de atención primaria

Visitas a consultorio de especialistas Sujeto a copago después del deducible por visita a consultorio de especialistas


Cobertura total



Copago de $25 (PCP) / $40 (Especialista) después del deducible


Cirugía ambulatoria Copago de $100 después del deducible

Segunda opinión médica y quirúrgica Sujeto a copago después del deducible por visita a consultorio de especialistas

Servicios de quiropráctica Sujeto a copago después del deducible por visita a consultorio de especialistas



Sujeto a copago después del deducible por admisión en el hospital; sin límite de días por año calendarioSujeto a copago después del deducible por visita al consultorio del médico de atención primaria; sin límite de visitas por año calendario

EmblemHealth Gold/EmblemHealth Gold DEmblemHealth Gold es un plan HMO con la segunda participación en los costos más baja de los planes de metal de EmblemHealth. Todos los planes individuales y familiares de EmblemHealth cubren los mismos beneficios de salud, pero con primas mensuales y costos de bolsillo diferentes.

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Sujeto a copago después del deducible por admisión en el hospital; sin límite de días por año calendarioSujeto a copago después del deducible por admisión en el hospital; sin límite de días por año calendarioSujeto a copago después del deducible por visita al consultorio del médico de atención primaria; sin límite de visitas por año calendario



Copago de $150 por visita después del deducible (si ingresa quedará eximido)Copago de $60 después del deducibleCopago de $150 después del deducible

Cuidado de la salud en el hogar Sujeto a copago después del deducible por visita al consultorio del médico de atención primaria

Atención de hospicio Sujeto a copago después del deducible por visita al consultorio del médico de atención primaria

Atención del Centro de Enfermería Especializada Sujeto a copago por admisión en un hospital después del deducible

Tratamiento de diálisis Sujeto a copago después del deducible por visita al consultorio del médico de atención primaria

Equipo, suministros y educación para la diabetes Sujeto a copago después del deducible por visita al consultorio del médico de atención primaria

Rehabilitación ambulatoria, fisioterapia, terapia del habla y terapia ocupacional Copago de $30 después del deducible



Equipos médicos duraderos Coseguro del 20 % después del deducible

Audífonos Coseguro del 20 % después del deducible

Los planes de salud calificados de EmblemHealth están suscritos por Health Insurance Plan of Greater New York (HIP). Excepto en el caso de atención de emergencia, los beneficios y servicios anteriores están cubiertos solo cuando son provistos o referidos por un médico de atención primaria de la red Prime, o bien, aprobados con anticipación por el Programa de Administración de la Atención de EmblemHealth. Los médicos y proveedores participantes han firmado contrato con EmblemHealth para proporcionar atención a nuestros miembros; no son empleados, agentes, funcionarios ni representantes de EmblemHealth. Este resumen se proporciona meramente a título informativo; no contiene detalles completos del plan, que están disponibles solo en el Contrato o en el Certificado de cobertura, y no constituye un acuerdo. Consulte la política de HIP número de formulario 155-23-IONHIXGSchedule (04/19) para Gold y 155-23-IOFFHIXGSchedule (04/19) para Gold D.

*La atención preventiva y los servicios de control y cuidado infantil están cubiertos cuando se recibe una calificación A o B del USPSTF, están recomendados por el ACIP o son proporcionados de acuerdo con las pautas de la HRSA.




Atención dental de emergencia Copago de $25 después del deducible

Atención dental preventiva (examen dental y limpiezas) Copago de $25 después del deducible/1 cada 6 meses

Atención dental de rutina Copago de $25 después del deducible

Atención dental principal Copago de $25 después del deducible

Ortodoncia Copago de $25 después del deducible


Exámenes Copago de $25 después del deducible/1 cada 12 meses

Lentes y marcos Coseguro del 20 % después del deducible/1 cada 12 meses

Lentes de contacto Coseguro del 20 % después del deducible/1 cada 12 meses

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Visitas al consultorio del médico de atención primaria (PCP) Copago de $30 por visita después del deducible

Visitas a consultorio de especialistas Copago de $50 por visita después del deducible


Internación en un hospital Copago de $1,500 después del deducible por admisión en un hospital

Copago de la sala de emergencias (si ingresa quedará eximido) Copago de $250 por visita después del deducible

Deducible anual (individual/familiar) $1,300/$2,600




Servicios médicos y quirúrgicos para pacientes ingresados Copago de $150 después del deducible

Habitación semiprivada y comidas Incluido en el copago después del deducible por admisión en un hospital




Incluido en el copago después del deducible por admisión en un hospital, solo a corto plazo



Radioterapia y quimioterapia Sujeto a copago después del deducible por visita al consultorio del médico de atención primaria

Pruebas previas a la internación $0 después del deducible


Visitas al consultorio del médico de atención primaria Sujeto a copago después del deducible por visita al consultorio del médico de atención primaria

Visitas a consultorio de especialistas Sujeto a copago después del deducible por visita a consultorio de especialistas


Cobertura total



Copago de $30 (PCP) / $50 (Especialista) después del deducible


Cirugía ambulatoria Copago de $150 después del deducible

Segunda opinión médica y quirúrgica Sujeto a copago después del deducible por visita a consultorio de especialistas

Servicios de quiropráctica Sujeto a copago después del deducible por visita a consultorio de especialistas



Sujeto a copago después del deducible por admisión en el hospital; sin límite de días por año calendarioSujeto a copago después del deducible por visita al consultorio del médico de atención primaria; sin límite de visitas por año calendario

EmblemHealth Silver/EmblemHealth Silver DEmblemHealth Silver es un plan HMO que ofrece a las personas que sean elegibles primas mensuales más bajas y costos de bolsillo más altos. Al igual que los otros planes de “metal” disponibles en el Mercado, las personas pueden resultar elegibles para recibir créditos tributarios. Es el más popular de los planes de “metal” estándar.

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Sujeto a copago después del deducible por admisión en el hospital; sin límite de días por año calendarioSujeto a copago después del deducible por admisión en el hospital; sin límite de días por año calendarioSujeto a copago después del deducible por visita al consultorio del médico de atención primaria; sin límite de visitas por año calendario



Copago de $250 por visita después del deducible (si ingresa quedará eximido)Copago de $70 después del deducibleCopago de $150 después del deducible

Cuidado de la salud en el hogar Sujeto a copago después del deducible por visita al consultorio del médico de atención primaria

Atención de hospicio Sujeto a copago después del deducible por visita al consultorio del médico de atención primaria

Atención del Centro de Enfermería Especializada Sujeto a copago por admisión en un hospital después del deducible

Tratamiento de diálisis Sujeto a copago después del deducible por visita al consultorio del médico de atención primaria

Equipo, suministros y educación para la diabetes Sujeto a copago después del deducible por visita al consultorio del médico de atención primaria

Rehabilitación ambulatoria, fisioterapia, terapia del habla y terapia ocupacional Sujeto a copago después del deducible por visita al consultorio del médico de atención primaria





Los planes de salud calificados de EmblemHealth están suscritos por Health Insurance Plan of Greater New York (HIP). Excepto en el caso de atención de emergencia, los beneficios y servicios anteriores están cubiertos solo cuando son provistos o referidos por un médico de atención primaria de la red Prime, o bien, aprobados con anticipación por el Programa de Administración de la Atención de EmblemHealth. Los médicos y proveedores participantes han firmado contrato con EmblemHealth para proporcionar atención a nuestros miembros; no son empleados, agentes, funcionarios ni representantes de EmblemHealth. Este resumen se proporciona meramente a título informativo; no contiene detalles completos del plan, que están disponibles solo en el Contrato o en el Certificado de cobertura, y no constituye un acuerdo. Consulte la política de HIP número de formulario 155-23-IONHIXSSchedule (04/19) para Silver y 155-23-IOFFHIXSSchedule (04/19) para Silver D.





Atención dental de emergencia Copago de $30 después del deducible

Atención dental preventiva (examen dental y limpiezas) Copago de $30 después del deducible/1 cada 6 meses

Atención dental de rutina Copago de $30 después del deducible

Atención dental principal Copago de $30 después del deducible

Ortodoncia Copago de $30 después del deducible


Exámenes Copago de $30 después del deducible/1 cada 12 meses



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Visitas al consultorio del médico de atención primaria (PCP) 3 visitas al PCP $0, luego coseguro del 50 % después del deducible

Visitas a consultorio de especialistas Coseguro del 50 % después del deducible


Internación en un hospital Coseguro del 50 % después del deducible

Copago de la sala de emergencias (si ingresa quedará eximido) Coseguro del 50 % después del deducible



Medicamentos con receta Copago de $10 por medicamentos genéricos, copago de $35 por medicamentos preferidos de marca, copago de $70 por medicamentos no preferidos de marca, copago de $70 por medicamentos especializados (todos después del deducible)


Servicios médicos y quirúrgicos para pacientes ingresados Coseguro del 50 % después del deducible

Habitación semiprivada y comidas Coseguro del 50 % después del deducible


Coseguro del 50 % después del deducible





Radioterapia y quimioterapia Coseguro del 50 % después del deducible

Pruebas previas a la internación Coseguro del 50 % después del deducible


Visitas al consultorio del médico de atención primaria Coseguro del 50 % después del deducible



Cobertura total


Servicios diagnósticos, incluidas radiografías, pruebas de laboratorio y electrocardiogramas (ECG/EKG)



Cirugía ambulatoria Coseguro del 50 % después del deducible

Segunda opinión médica y quirúrgica Coseguro del 50 % después del deducible

Servicios de quiropráctica Coseguro del 50 % después del deducible



Coseguro del 50 % después del deducibleCoseguro del 50 % después del deducible

EmblemHealth Bronze/EmblemHealth Bronze DEmblemHealth Bronze es un plan HMO que paga por el 50 % de los beneficios de salud cubiertos una vez que usted alcanza un deducible anual. Incluye tres visitas anuales a su médico de atención primaria, antes de su deducible. Todos los planes individuales y familiares de EmblemHealth cubren los mismos beneficios, pero con primas mensuales y costos de bolsillo diferentes.

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Coseguro del 50 % después del deducibleCoseguro del 50 % después del deducibleCoseguro del 50 % después del deducible




Cuidado de la salud en el hogar Coseguro del 50 % después del deducible

Atención de hospicio Coseguro del 50 % después del deducible

Atención del Centro de Enfermería Especializada Coseguro del 50 % después del deducible

Tratamiento de diálisis Coseguro del 50 % después del deducible

Equipo, suministros y educación para la diabetes Coseguro del 50 % después del deducible

Rehabilitación ambulatoria, fisioterapia, terapia del habla y terapia ocupacional Coseguro del 50 % después del deducible





Los planes de salud calificados de EmblemHealth están suscritos por Health Insurance Plan of Greater New York (HIP). Excepto en el caso de atención de emergencia, los beneficios y servicios anteriores están cubiertos solo cuando son provistos o referidos por un médico de atención primaria de la red Prime, o bien, aprobados con anticipación por el Programa de Administración de la Atención de EmblemHealth. Los médicos y proveedores participantes han firmado contrato con EmblemHealth para proporcionar atención a nuestros miembros; no son empleados, agentes, funcionarios ni representantes de EmblemHealth. Este resumen se proporciona meramente a título informativo; no contiene detalles completos del plan, que están disponibles solo en el Contrato o en el Certificado de cobertura, y no constituye un acuerdo. Consulte el número de formulario de póliza de HIP 155-23-IONHIXBSchedule (04/19) para Bronze y 155-23-IONHIXBSchedule (04/19) para Bronze D.





Atención dental de emergencia Coseguro del 50 % después del deducible

Atención dental preventiva (examen dental y limpiezas) Coseguro del 50 % después del deducible/1 cada 6 meses

Atención dental de rutina Coseguro del 50 % después del deducible

Atención dental principal Coseguro del 50 % después del deducible

Ortodoncia Coseguro del 50 % después del deducible


Exámenes Coseguro del 50 % después del deducible/1 cada 12 meses



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Visitas al consultorio del médico de atención primaria (PCP) 3 visitas al PCP con copago de $0, luego coseguro del 0 % después del deducible



Internación en un hospital Coseguro del 0 % después del deducible

Copago de la sala de emergencias (si ingresa quedará eximido) Coseguro del 0 % después del deducible



Medicamentos con receta Coseguro del 0 % después del deducible


Servicios médicos y quirúrgicos para pacientes ingresados Coseguro del 0 % después del deducible

Habitación semiprivada y comidas Coseguro del 0 % después del deducible







Radioterapia y quimioterapia Coseguro del 0 % después del deducible

Pruebas previas a la internación Coseguro del 0 % después del deducible


Visitas al consultorio del médico de atención primaria Coseguro del 0 % después del deducible



Cobertura total


Servicios diagnósticos, incluidas radiografías, pruebas de laboratorio y electrocardiogramas (ECG/EKG)



Cirugía ambulatoria Coseguro del 0 % después del deducible

Segunda opinión médica y quirúrgica Coseguro del 0 % después del deducible

Servicios de quiropráctica Coseguro del 0 % después del deducible



Coseguro del 0 % después del deducibleCoseguro del 0 % después del deducible

EmblemHealth BasicEmblemHealth Basic es un plan HMO para personas de menos de 30 años y otros que califican en función de sus necesidades financieras. Incluye tres visitas anuales a un médico de atención primaria, antes de alcanzar el deducible. Todos los planes individuales y familiares de EmblemHealth cubren los mismos beneficios de salud, pero con primas mensuales y costos de bolsillo diferentes.

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Cuidado de la salud en el hogar Coseguro del 0 % después del deducible

Atención de hospicio Coseguro del 0 % después del deducible

Atención del Centro de Enfermería Especializada Coseguro del 0 % después del deducible

Tratamiento de diálisis Coseguro del 0 % después del deducible

Equipo, suministros y educación para la diabetes Coseguro del 0 % después del deducible

Rehabilitación ambulatoria, fisioterapia, terapia del habla y terapia ocupacional Coseguro del 0 % después del deducible





Los planes de salud calificados de EmblemHealth están suscritos por Health Insurance Plan of Greater New York (HIP). Excepto en el caso de atención de emergencia, los beneficios y servicios anteriores están cubiertos solo cuando son provistos o derivados por un médico de atención primaria de la red Prime, o bien, aprobados con anticipación por el Programa de Administración de la Atención de EmblemHealth. Los médicos y proveedores participantes han firmado contrato con EmblemHealth para proporcionar atención a nuestros miembros; no son empleados, agentes, funcionarios ni representantes de EmblemHealth. Este resumen se proporciona meramente a título informativo; no contiene detalles completos del plan, que están disponibles solo en el Contrato o en el Certificado de cobertura, y no constituye un acuerdo. Consulte el número de formulario de póliza de HIP 155-23-IONHIXCSchedule (04/19).





Atención dental de emergencia Coseguro del 0 % después del deducible

Atención dental preventiva (examen dental y limpiezas) Coseguro del 0 % después del deducible/1 cada 6 meses

Atención dental de rutina Coseguro del 0 % después del deducible

Atención dental principal Coseguro del 0 % después del deducible

Ortodoncia Coseguro del 0 % después del deducible


Exámenes Coseguro del 0 % después del deducible/1 cada 12 meses



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Tarifas de pago directo de EmblemHealth

Tarifas de planes de salud estándar de HMOA continuación, se enumeran las tarifas de las primas mensuales de los planes de EmblemHealth por región.

Las tarifas rigen del 1/1/2020 al 12/31/2020EmblemHealth Platinum

EmblemHealth Gold

EmblemHealth Silver

EmblemHealth Bronze

EmblemHealth Basic

Condados de la parte sur del estado

Persona $1,306.93 $1079.49 $897.92 $682.56 $431.37

Para la persona y su cónyuge $2,613.86 $2,158.98 $1,795.84 $1,365.12 $862.74

Padre o madre e hijo(s) $2,221.78 $1,835.13 $1,526.46 $1,160.35 $733.33

Familia $3,724.75 $3,076.55 $2,559.07 $1,945.30 $1,229.40

Menor solamente $538.46 $444.75 $369.94 $281.21 N/A

Long Island Persona $1,486.70 $1,227.97 $1021.43 $776.45 $490.71

Para la persona y su cónyuge $2,973.40 $2,455.94 $2,042.86 $1,552.90 $981.42


Familia $4,237.10 $3,499.71 $2,911.08 $2,212.88 $1,398.52


Albany Persona $1,566.18 $1,293.62 $1,076.04 $817.96 $517.17

Para la persona y su cónyuge $3,132.36 $2,587.24 $2,152.08 $1,635.92 $1,034.34


Familia $4,463.61 $3,686.82 $3,066.71 $2,331.19 $1,473.28


Región de Mid-Hudson

Persona $1,566.86 $1,294.18 $1,076.50 $818.31 $517.17



Familia $4,465.55 $3,688.41 $3,068.03 $2,332.18 $1,473.93


Syracuse Persona $1,566.18 $1,293.62 $1,076.04 $817.96 $516.94



Familia $4,463.61 $3,686.82 $3,066.71 $2,331.19 $1,473.28


Utica/Watertown Persona $1,566.18 $1,293.62 $1076.04 $817.96 $516.94



Familia $4,463.61 $3,686.82 $3,066.71 $2,331.19 $1,473.57


A continuación, se enumeran las tarifas de las primas mensuales con cobertura extendida por la cláusula de 29 años para adultos jóvenes hasta los 29 años (hasta su cumpleaños número 30).

EmblemHealth Platinum para personas con 29 años

EmblemHealthGold para personas con 29 años

EmblemHealth Silver para personas con 29 años

EmblemHealth Bronze para personas con 29 años

Condados de la parte sur del estado

Persona $1,346.14 $1,111.87 $924.86 $703.04

Para la persona y su cónyuge $2,692.28 $2,223.74 $1,849.72 $1,406.08

Padre o madre e hijo(s) $2,288.44 $1,890.18 $1,572.26 $1,195.17

Familia $3,836.50 $3,168.83 $2,635.85 $2,003.66

Long Island Persona $1,531.30 $1,264.81 $1,052.07 $799.74



Familia $4,364.21 $3,604.71 $2,998.40 $2,279.26

Albany Persona $1,613.17 $1,332.43 $1,108.32 $842.50



Familia $4,597.53 $3,797.43 $3,158.71 $2,401.13

Región de Mid-Hudson

Persona $1,613.87 $1,333.01 $1,108.80 $842.86



Familia $4,588.53 $3,799.08 $3,160.08 $2,402.15

Syracuse Persona $1,613.17 $1,332.43 $1,108.32 $842.50



Familia $4,597.53 $3,797.43 $3,158.71 $2,402.13

Utica/Watertown Persona $1,613.17 $1,332.43 $1,108.32 $842.50



Familia $4,597.53 $3,797.43 $3,158.71 $2,401.13

Albany: Albany, Columbia, Fulton, Greene, Montgomery, Rensselaer, Saratoga, Schoharie, Schenectady, Warren y WashingtonRegión de Mid-Hudson: Delaware, Dutchess, Orange, Putnam, Sullivan y UlsterCondados de la parte sur del estado: Bronx, Kings, Nueva York, Queens, Richmond, Rockland, WestchesterSyracuse: BroomeUtica/Watertown: OtsegoLong Island: Nassau, Suffolk

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Notas__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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Resúmenes de beneficios - EmblemHealth · 1 Glosario Una prima es el importe que usted paga...

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