RESECCIÓN DE TUMORES QUE INVADEN VENA CAVA INFERIOR Y

CAVIDADES CARDIACAS DERECHAS

RESECCIRESECCIÓÓN DE TUMORES QUE N DE TUMORES QUE INVADEN VENA CAVA INFERIOR Y INVADEN VENA CAVA INFERIOR Y

CAVIDADES CARDIACAS DERECHASCAVIDADES CARDIACAS DERECHAS

Servicio de Cirugía Cardiaca. Servicio de UrologíaHospital Universitario “12 de Octubre”

Servicio de Cirugía Cardiaca. Servicio de UrologíaHospital Universitario “12 de Octubre”

XV Congreso de la Sociedad Española de Cirugía CardiovascularBilbao, Junio de 2000

XV Congreso de la XV Congreso de la Sociedad Española Sociedad Española de Cirugía Cardiovascularde Cirugía CardiovascularBilbao, Junio de 2000Bilbao, Junio de 2000

INVASIÓN DE VENA CAVA INFERIOR POR TUMORES

INVASIÓN DE VENA CAVA INFERIOR INVASIÓN DE VENA CAVA INFERIOR POR TUMORESPOR TUMORES

Entre el 5 y el 15% de tumores renales,sin metástasis, se extienden por vena renal y vena cava inferior.

En luz vascular hay trombo y tumor. No invaden la pared del vaso.

Entre el 7 y 43% de estos alcanzan cavidades cardiacas derechas.

Entre el Entre el 5 5 y ely el 15%15% de tumores renales,sin de tumores renales,sin metástasis, se extienden por vena renal y metástasis, se extienden por vena renal y vena vena cava inferiorcava inferior. .

En luz vascular hay En luz vascular hay trombo y tumortrombo y tumor.. No invaden No invaden la pared del vaso. la pared del vaso.

Entre el Entre el 7 7 yy 43% 43% de estos alcanzan de estos alcanzan cavidades cavidades cardiacas derechascardiacas derechas..

TUMORES CON EXTENSIÓN VASCULAR

TUMORES CON EXTENSIÓN TUMORES CON EXTENSIÓN VASCULARVASCULAR

• Carcinoma renal (hipernefroma) 4-15%• Tumor de Wilms (nefroblastoma)• Carcinomas uroteliales de la pelvis renal• Sarcoma renal o retroperitoneal• Adenomas suprarrenales • Carcinoma cortical suprarrenal• Feocromocitoma• Linfoma• Leiomiomatosis intravascular

•• Carcinoma renal (hipernefroma) Carcinoma renal (hipernefroma) 44--15%15%•• Tumor de Wilms (nefroblastoma)Tumor de Wilms (nefroblastoma)•• Carcinomas uroteliales de la pelvis renalCarcinomas uroteliales de la pelvis renal•• Sarcoma renal o retroperitonealSarcoma renal o retroperitoneal•• Adenomas suprarrenales Adenomas suprarrenales •• Carcinoma cortical suprarrenalCarcinoma cortical suprarrenal•• FeocromocitomaFeocromocitoma•• LinfomaLinfoma•• Leiomiomatosis intravascular Leiomiomatosis intravascular

Clasificación de la “Mayo Clinic”:

IV supradiafragmático o auricular

III intrahepático

II infrahepático

I renal

Clasificación de la “Mayo Clinic”:Clasificación de la “Mayo Clinic”:

IVIV supradiafragmático o auricular supradiafragmático o auricular

IIIIII intrahepáticointrahepático

IIII infrahepáticoinfrahepático

II renal renal

GRADO DE EXTENSIÓN VASCULARGRADO DE EXTENSIÓN VASCULARGRADO DE EXTENSIÓN VASCULAR

PRONÓSTICOPRONÓSTICOPRONÓSTICO

• Metástasis

• Nódulos linfáticos

• Grasa perinéfrica

• Extensión intravascular y nivel de esta extensión

• Grado de resección del tumor intravascular

• Resección en bloque o por partes

•• MetástasisMetástasis

•• Nódulos linfáticosNódulos linfáticos

•• Grasa perinéfrica Grasa perinéfrica

•• Extensión intravascular y nivel de esta extensiónExtensión intravascular y nivel de esta extensión

•• Grado de resección del tumor intravascularGrado de resección del tumor intravascular

•• Resección en bloque o por partesResección en bloque o por partes

• Periodo: Junio de 1996 y Octubre de 1999

• n: 5

• Edad: rango 40-64 años (media 56)

• Sexo: 3 M y 2 V

• Periodo: Junio de 1996 y Octubre de 1999

• n: 5

• Edad: rango 40-64 años (media 56)

• Sexo: 3 M y 2 V

POBLACIÓNPOBLACIÓNPOBLACIÓN

POBLACIÓNPOBLACIÓNPOBLACIÓN

Origen Tumor Extensión Grado

1 Riñón derecho Hipernefroma VCI (Suprahepática) III

2 “ “ VCI AD VD IV

3 Utero Leiomioma VCI AD VD IV

4 Riñón izquierdo Ca. Papilar VCI Unión VCI-AD III

5 Suprarrenalderecha

Adenocarcinoma VCI “ III

Metástasis óseas en columna dorso-lumbar en el momento del diagnóstico

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

• TAC

• RNM

• Gammagrafía ósea

• Ecocardiograma transtorácico y/o transesofágico

• Cavografía

• TAC

• RNM

• Gammagrafía ósea

• Ecocardiograma transtorácico y/o transesofágico

• Cavografía

• Incisión de Chevron 3Laparotomía media 2

• Disección y hemostasia

• Nefrectomía 4 Histerectomía y doble anexectomía 1

• Incisión de Chevron 3Laparotomía media 2

• Disección y hemostasia

• Nefrectomía 4 Histerectomía y doble anexectomía 1

INTERVENCIÓNResección del tumor primario

INTERVENCIÓNINTERVENCIÓNResección del tumor primarioResección del tumor primario

Origen Tumor Extensión Técnica

1 Riñón derecho Hipernefroma VCI (Suprahepática) CEC

2 “ “ VCI AD VD CEC

3 Utero Leiomioma VCI AD VD CEC

4 Riñón izquierdo Ca. Papilar VCI Unión VCI-AD Sin CEC

5 Suprarrenalderecha

Adenocarcinoma VCI “ Sin CEC

INTERVENCIÓN Uso de CEC

INTERVENCIÓN INTERVENCIÓN Uso de CECUso de CEC

• Venotomía en cava inferior infrahepática.

• Control vascular.

• Extracción digital del tumor:

– Control ecocardiográfico

– Sutura parcial

• Resección completa en todos los casos

• Venotomía en cava inferior infrahepática.

• Control vascular.

• Extracción digital del tumor:

– Control ecocardiográfico

– Sutura parcial

• Resección completa en todos los casos

INTERVENCIÓNResección de trombo sin CEC

INTERVENCIÓNINTERVENCIÓNResección de trombo sin CECResección de trombo sin CEC

• Esternotomía media 4 pacientesMiniesternotomía 1 paciente

• Atriotomía derecha en 2 pacientes.

• Ecocardiograma postoperatorio. Resección completa en todos los casos

Media RangoTiempo de CEC 160’ 146-168’Tiempo de parada 22’ 14- 28’

• Esternotomía media 4 pacientesMiniesternotomía 1 paciente

• Atriotomía derecha en 2 pacientes.

• Ecocardiograma postoperatorio. Resección completa en todos los casos

Media RangoTiempo de CEC 160’ 146-168’Tiempo de parada 22’ 14- 28’

INTERVENCIÓNResección de trombo con CEC

INTERVENCIÓNINTERVENCIÓNResección de trombo con CECResección de trombo con CEC

Pacientes (%) IC 95%• ACVA 1 (20) 0 -

71%• Fibrilación auricular 2 (40) 5 -

85%• Mortalidad hospitalaria 0 (0) 0 - 52%

Rango Media• Tiempo de VM (h) 5 - 20 10• Estancia en UVI (días) 2 - 4 3• Estancia postoperatoria (días) 12 - 23 16

Pacientes (%) IC 95%• ACVA 1 (20) 0 -

71%• Fibrilación auricular 2 (40) 5 -

85%• Mortalidad hospitalaria 0 (0) 0 - 52%

Rango Media• Tiempo de VM (h) 5 - 20 10• Estancia en UVI (días) 2 - 4 3• Estancia postoperatoria (días) 12 - 23 16

RESULTADOSRESULTADOSRESULTADOS

Los dos fueron pacientes intervenidos con CEC y parada circulatoria

NECESIDADES DE TRANSFUSIÓN NECESIDADES DE TRANSFUSIÓN NECESIDADES DE TRANSFUSIÓN

Paciente Sangre Plaquetas Plasma Hcto pre Hcto post1 CEC 4000 __ __ 44 382 " 2000 __ __ 47 333 " 2450 1200 600 43 314 sin CEC 800 __ __ 40 305 " 1600 800 800 39 31

Tiempo medio de seguimiento 2 años (rango 8- 48 meses)

Supervivencia 100%Recidiva o extensión 0%

Tiempo medio de seguimiento 2 años (rango 8- 48 meses)

Supervivencia 100%Recidiva o extensión 0%

SEGUIMIENTO SEGUIMIENTO SEGUIMIENTO

CONCLUSIONESCONCLUSIONESCONCLUSIONES

• La resección completa del tumor hasta VCI

suprahepática (grado III) es posible sin el uso

de CEC.

• El sangrado más importante, durante la

cirugía, se produce durante la disección del

tumor.

• La resección sin CEC evita la heparinización

sistémica y el riesgo de mayor sangrado.

• La resección completa del tumor hasta VCI

suprahepática (grado III) es posible sin el uso

de CEC.

• El sangrado más importante, durante la

cirugía, se produce durante la disección del

tumor.

• La resección sin CEC evita la heparinización

sistémica y el riesgo de mayor sangrado.

Tumores con invasión vascular

Grado I-IIIResección sin CEC

Grado IV

Hasta VDCEC

Hasta VCI supradiafragmática o unión con AD

Exploración digital

Tumor adherido o fraccionado

CEC

Tumor no adheridoResección sin CEC