REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA...

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REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD CENTR

DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD

POSTGRADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

NIVELES SÉRICOS DE NITRITOS Y NITRATOS EN EMBARAZADAS

CON HIPERTENSIÓN GESTACIONAL Y EN PACIENTES CON

EMBARAZOS NO COMPLICADOS. DEPARTAMENTO DE

OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA. HOSPITAL CENTRAL

KAREN BEATRIZ COLMENARES BARRETO

Barquisimeto, 2010

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UNIVERSIDAD CENTR







Trabajo presentado para optar al grado de Especialista

en Obstetricia y Ginecología

Por: KAREN BEATRIZ COLMENARES BARRETO

Barquisimeto, 2010

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APROBACIÓN DEL TUTOR

En mi carácter de tutor del Trabajo titulado: NIVELES SÉRICOS DE

NITRITOS Y NITRATOS EN EMBARAZADAS CON HIPERTENSIÓN

GESTACIONAL Y EN PACIENTES CON EMBARAZOS NO

COMPLICADOS. DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA Y

GINECOLOGÍA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO

presentado por la ciudadana Karen Beatriz

Colmenares Barreto, para optar al grado de Especialista en OBSTETRICIA Y

GINECOLOGÍA, considero que dicho trabajo reúne los requisitos y méritos

suficientes para ser sometido a la presentación pública y evaluación por parte del

jurado examinador que se designe.

En Barquisimeto, a los 27 días del mes de enero del 2010.

____________________________.

TUTOR

Dr. Samir Saba

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APROBACIÓN DEL COTUTOR

En mi carácter de cotutor del Trabajo titulado: NIVELES SÉRICOS DE

NITRITOS Y NITRATOS EN EMBARAZADAS CON HIPERTENSIÓN

GESTACIONAL Y EN PACIENTES CON EMBARAZOS NO

COMPLICADOS. DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA Y

presentado por la ciudadana Karen Beatriz

Colmenares Barreto, para optar al grado de Especialista en OBSTETRICIA Y

GINECOLOGÍA, considero que dicho trabajo reúne los requisitos y méritos

suficientes para ser sometido a la presentación pública y evaluación por parte del

jurado examinador que se designe.

En Barquisimeto, a los 27 días del mes de enero del 2010.

____________________________.

COTUTOR

Dra. Beatriz Sosa

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Por: KAREN B. COLMENARES B.

Trabajo de grado aprobado

_________________________ ________________________

Tutor Jurado

Dr. Samir Saba. Dr. Leopoldo Marzullo

__________________________

Jurado

Dr. Alberto Morales

Barquisimeto, Febrero 2010

vi

DEDICATORIA

A Dios por iluminarme en cada momento de mi vida.

A mi Madre Yolanda mi ejemplo a seguir y mi fortaleza.

A mi Corazoncito por comprenderme, ayudarme y darme tanto amor; te amo

demasiado mi vidita.

A mi familia por creer en mí, ocupan un lugar muy especial en mi corazón.

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ÍNDICE

DEDICATORIA

INDICE DE TABLAS

INDICE DE GRAFICOS

RESUMEN

INTRODUCCIÓN

CAPÍTULO

I. EL PROBLEMA

Planteamiento del problema

Objetivo General

Objetivos Específicos

Justificación e Importancia

II. MARCO TEÓRICO

Antecedente de la Investigación

Bases Teóricas

Bases Legales

Operacionalización de las Variables

III. MARCO METODOLÓGICO

Tipo de Investigación

Población y Muestra

Técnica de Recolección de Datos

Técnica de Procesamiento y Análisis de los Datos

IV. ASPECTOS ADMINISTRATIVOS

Recursos Humanos

Recursos Materiales

Recursos Financieros

Cronograma de Actividades

V. RESULTADOS

VI. DISCUSIÓN

VII. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ANEXOS

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INDICE DE TABLAS

TABLAS

1. Edad Cronológica y Gestacional de las pacientes

con Embarazos no Complicados y en pacientes con

Hipertensión Gestacional. Consulta Prenatal del

Servicio de Ginecobstetricia IV del Hospital Central

Lara. Septiembre 2009-Noviembre 2009.

2. Niveles de presión arterial sistólica, diastólica y

media en pacientes con Embarazos no Complicados

y en pacientes con Hipertensión Gestacional.

Consulta Prenatal del Servicio de Ginecobstetricia

IV del

Edo. Lara. Septiembre 2009-

Noviembre 2009.

Pág.

27

28

ix

INDICE DE GRÁFICOS

GRÁFICOS

1. Niveles séricos de óxido nítrico (NOx) en pacientes





2. Correlación entre Niveles Séricos de Oxido Nítrico

(NOx) y Presión Arterial Sistólica en pacientes con

Embarazos no Complicados y en pacientes con



Uni



(NOx) y Presión Arterial Diastólica en pacientes






(NOx) y Presión Arterial Media en pacientes con

Embarazos no Complicados y en pacientes con




Pág.

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UNIVERSIDAD CENTR




CON HIPERTENSIÓN GESTACIONAL Y EN PACIENTES CON EMBARAZOS NO COMPLICADOS. DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA. HOSPITAL CENTRAL

Autor: Karen Beatriz Colmenares Barreto Tutor: Samir Saba

Cotutora: Beatriz Sosa

RESUMEN

La hipertensión gestacional (HG) es la causa más frecuente de hipertensión durante el embarazo. La producción de Oxido Nítrico (ON) por la unidad fetoplacentaria juega un papel importante en la resistencia vascular placentaria, este mecanismo puede estar alterado en complicaciones tales como los trastornos hipertensivos del embarazo (THE). En el Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital Central Universitari

existen antecedentes de investigaciones que evalúen el daño endotelial en pacientes con HG. Este trabajo tuvo como objetivo: Determinar los niveles séricos de nitritos y nitratos en embarazadas con HG y en pacientes con embarazos no complicados (ENC), que acuden a la consulta prenatal del Servicio de Gineco-Obstetricia IV del HCUAMP, septiembre a noviembre 2009. Se hizo un muestreo de tipo no probabilístico intencional, en el cual se tomaron 41 pacientes, con embarazo mayor de 20 semanas. Esta muestra se dividió en dos grupos, el primer grupo de 21 pacientes con diagnostico de HG y otro grupo de 20 pacientes con ENC. Se diseñó un estudio de tipo descriptivo transversal, se determinaron de manera indirecta los niveles de oxido nítrico a través de los niveles de nitritos y nitratos en suero; lo cual nos orientaría sobre el estado de la función endotelial. Se evidenció que las pacientes con HG quienes manejaban en promedio cifras de presión arterial (PA) de 141,90/92,38 mmHg presentaron niveles de ON disminuidos 61,60 uM/L en comparación con las pacientes con ENC quienes presentaron en promedio cifras de PA de 108,50/68,50 mmHg y reportaron niveles de ON de 95,23 uM/L; siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p< 0,001). Estos resultados coinciden con los estudios realizados a nivel mundial donde se evidencia que la disfunción endotelial es uno de los principales factores de riesgo para desarrollar algún THE.

Palabras Clave: Hipertensión Gestacional, Oxido Nítrico, Función Endotelial.

2

INTRODUCCIÓN

Los trastornos hipertensivos constituyen las complicaciones médicas más

frecuentes durante el embarazo, con una incidencia documentada entre un 5 % y un

10 % (Samadi, 1996). Esta incidencia varía entre los diferentes hospitales, regiones y

países. Además, estos trastornos son la principal causa de morbimortalidad materna y

perinatal en todo el mundo.

La hipertensión gestacional es la causa más frecuente de hipertensión durante

el embarazo, la incidencia oscila entre el 6 % y el 18 % en mujeres nulíparas y entre

el 6 % al 8% en multíparas (Hauth y Campbell, 2000). Algunas mujeres con

hipertensión gestacional pueden tener hipertensión crónica no diagnosticada, mientras

que otras progresarán más adelante hasta desarrollar el síndrome clínico de

preeclampsia (Saudan, 1998). En general, la tasa de progresión hacia la preeclampsia

dependerá de la edad gestacional en el momento del diagnóstico, con mayores tasas

de progresión si la aparición de la hipertensión es antes de las 35 semanas de

gestación.

Debido a la frecuencia de esta patología en las pacientes embazadas y que se

ha descrito al daño endotelial severo como la clave para que se desencadene la

misma, surge el interés por estudiar el endotelio en las pacientes embarazadas y las

sustancias que este produce entre las que destacan el oxido nítrico (ON), también

llamado factor relajante derivado del endotelio. La producción de ON por la unidad

fetoplacentaria juega un papel importante en la resistencia vascular placentaria,

especialmente en el mantenimiento de un tono vasodilatador normal, este mecanismo

puede estar alterado en complicaciones del embarazo tales como retardo del

crecimiento intrauterino (RCIU) y preeclampsia (PE) (Boger, 1995).

El ON es producido a partir de la L-arginina, por la participación de las

enzimas sintasas; en células endoteliales (forma constitutiva de la sintasa del ON) en

las células inflamatorias (forma inducible de la sintasa del ON). La síntesis de ON ha

demostrado ser dependiente de la presencia de L-arginina extracelular, que se

3

transporta a través de la membrana plasmática a través de sistemas de transportadores

(Boger, 1995).

La administración de L-arginina mejora la producción de ON en el endotelio

vascular y reestablece la función vasodilatadora dependiente de endotelio, además

inhibe la agregación plaquetaria y la adhesión de monocitos a la pared vascular,

conocidas acciones del ON.

Rytlewski y col (2005), encontraron disminución significativa en la presión

arterial y un aumento en la síntesis endotelial del ON, en las mujeres que recibieron

L-arginina. Concluyendo que el tratamiento con L-arginina puede representar una

nueva y segura estrategia para mejorar la función endotelial en la preeclampsia.

Es importante conocer los niveles de ON (por ejemplo, de manera indirecta a

través de la medición de los niveles séricos de nitritos y nitratos) de las pacientes con

hipertensión gestacional y con embarazos no complicados que acudan al Hospital

Dr. lo cual orientaría sobre el estado

de la función endotelial, y de esa manera poder establecer estrategias preventivas

como puede ser el uso de L-arginina y por consiguiente tratar de disminuir el riesgo

de complicaciones materno/fetales.

El presente estudio está divido en seis capítulos, en el primero de ellos se

expondrá el trastorno hipertensivo en las embarazadas, su incidencia y el daño

endotelial como desencadenante; los objetivos del presente estudio así como su

justificación e importancia. El siguiente capítulo versará sobre antecedentes de

estudios relacionados con el tema, además de la sustentación teórica, las bases legales

y la operacionalización de las variables. En el tercer capítulo se mostrará el modelo

metodológico que se utilizará en el presente estudio, definiendo el tipo de

investigación, población, muestra, criterios de inclusión y exclusión, procedimiento, y

técnica de recolección de datos. El cuarto capítulo se dará a conocer todo lo referente

con los aspectos administrativos para llevar a cabo la investigación además se

presentará el cronograma de actividades. En el capítulo cinco se describen los

resultados y en el seis la discusión de los mismos. Finalmente, se presentan las

referencias bibliográficas y anexos.

4

CAPÍTULO I

EL PROBLEMA

Planteamiento del Problema.

La complicación médica más frecuente durante el embarazo es la enfermedad

hipertensiva, con una incidencia documentada entre un 5 % y un 10 % (Samadi,

1996), la cual varía entre los diferentes hospitales, regiones y países. Además, los

trastornos hipertensivos son la principal causa de morbimortalidad materna y

perinatal en todo el mundo.

Entre los factores de riesgo se incluyen nuliparidad, edad materna mayor de

35 años, obesidad, enfermedades maternas (hipertensión arterial crónica, lupus

eritematoso sistémico, diabetes mellitus, síndrome antifosfolipidos y otras), embarazo

múltiple, enfermedad del trofoblasto, raza negra y niveles elevados de homocisteína

en sangre (Gifford, 2000).

Los trastornos hipertensivos del embarazo comprenden un espectro de

trastornos que se clasifican generalmente en cuatro categorías: (1) hipertensión

gestacional; (2) preeclampsia; (3) hipertensión crónica y (4) preeclampsia sobrepuesta

a la hipertensión crónica (Gifford, 2000).

La hipertensión gestacional es la causa más frecuente de hipertensión durante

el embarazo, la incidencia oscila entre el 6 % y el 18 % en mujeres nulíparas y entre

el 6 % al 8% en multíparas (Hauth y Campbell, 2000). Algunas mujeres con

hipertensión gestacional pueden tener hipertensión crónica no diagnosticada, mientras

que otras progresarán más adelante hasta desarrollar el síndrome clínico de

preeclampsia (Saudan, 1998). En general, la tasa de progresión hacia la preeclampsia

dependerá de la edad gestacional en el momento del diagnóstico, con mayores tasas

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de progresión si la aparición de la hipertensión es antes de las 35 semanas de

gestación (Gifford, 2000).

Se ha demostrado que la denominada disfunción endotelial constituye el eje de

la fisiopatología de la enfermedad hipertensiva. La función endotelial normal depende

de la secreción balanceada de sustancias vasodilatadoras y vasoconstrictoras por parte

de las células endoteliales. Entre las sustancias vasodilatadoras producidas por el

endotelio destaca el oxido nítrico (ON). Existen evidencias experimentales que

señalan que la disminución en la producción del ON, un aumento en su degradación o

una disminución en la sensibilidad al mismo por parte de los tejidos están

relacionadas con una alteración en la vía arginina-oxido nítrico y esto conduce a

disfunción endotelial que se refleja, por ejemplo, como un trastorno hipertensivo

(Maxwell, 2002).

Por lo tanto, la medición del ON nos permite evaluar el estado funcional del

endotelio. El ON tiene una vida media muy breve lo que hace difícil su medición en

fluidos corporales, es por esta razón que se miden los nitritos (NO2-) y nitratos (NO3-

), que son producto de la oxidación del ON y son relativamente estables en sangre

(Baylis y Vallance, 1998).

Asimismo, se conoce que la isquemia del trofoblasto genera radicales

superóxido a nivel mitocondrial, saturando la capacidad de regulación de los sistemas

biológicos de oxidación/reducción (Musci, 1988).

Los radicales libres generan una deficiencia de ON por destrucción directa del

mismo, así como por alteración de su producción a nivel endotelial. El ON es el más

potente modulador de la actividad celular que se conoce; inhibe la agregación

plaquetaria, relaja el musculo liso perivascular y actúa como neurotransmisor

(Morris, 1996).

El adecuado flujo útero-placentario y feto-placentario es esencial para el

crecimiento intrauterino normal. La producción de ON por la unidad fetoplacentaria

juega un papel importante en la resistencia vascular placentaria, este mecanismo

puede estar alterado en complicaciones del embarazo tales como retardo del

crecimiento intrauterino (RCIU) y preeclampsia (PE). El ON es producido a partir de

6

la L-arginina, por la participación de las enzimas sintasas; en células endoteliales

(forma constitutiva de la sintasa del ON) en las células inflamatorias (forma inducible

de la sintasa del ON). La síntesis de ON ha demostrado ser dependiente de la

presencia de L-arginina extracelular, que se transporta a través de la membrana

plasmática mediante la participación de sistemas de transportadores (Boger, 1995).

La síntesis de ON se presenta en muchos tipos celulares a nivel de la placenta

pero está es particularmente elevada en el sinciotrofoblasto. Este último, es el

principal epitelio de transporte de la placenta humana, con una variedad de proteínas

transportadas en la cara materna (microvellosidades) y fetal (basal). Estos sistemas de

transporte juegan un rol en la liberación de nutrientes al feto y al mismo

sinciotrofoblasto. En relación a la producción de ON, la L-arginina podría provenir de

la circulación materna o fetal.

La administración de L-arginina mejora la producción de ON en el endotelio

vascular y reestablece la función vasodilatadora dependiente de endotelio, además

inhibe la agregación plaquetaria y la adhesión de monocitos a la pared vascular,

conocidas acciones del ON

Rytlewski y col. (2005), encontraron disminución significativa en la presión

arterial y un aumento en la síntesis endotelial del ON, en las mujeres que recibieron

L-arginina. Con base en estos resultados, concluyeron que el tratamiento con L-

arginina puede representar una nueva y segura estrategia de tratamiento para mejorar

la función endotelial en la preeclampsia.

Krzysztof y col. (2006), evidenciaron que hubo una mejoría en el crecimiento

fetal, así como en el flujo uteroplacentario, prolongación del embarazo y se registró

mayor puntuación del test de APGAR en los recién nacidos del grupo tratado con L-

arginina.

Es importante conocer los niveles de oxido nítrico de las pacientes con

hipertensión gestacional y con embarazos no complicados que acuden al Hospital

Dr. el estado

de la función endotelial y de esta manera predecir la disfunción endotelial que

constituye el eje de la patología hipertensiva. Así se crearían nuevas terapéuticas

7

preventivas y curativas; las cuales podrían limitar o revertir el daño endotelial

sistémico y uteroplacentario, y de esa manera disminuir el riesgo de complicaciones

materno/fetales.

Por lo tanto, en base a la ausencia de estudios a nivel nacional que evalúen la

función endotelial en la paciente con Hipertensión Gestacional, se planteó el presente

estudio, es decir medir los niveles de ON en pacientes con Hipertensión Gestacional y

con embarazos no complicados, que acudieron a la consulta prenatal del Servicio de

Gineco Dr.

entre los meses Septiembre a Noviembre 2009. ¿Qué valores de ON tienen las

pacientes con y sin Hipertensión Gestacional? ¿Existe alguna correlación entre los

niveles de ON y las cifras de presión arterial en las pacientes con y sin Hipertensión

Gestacional?

8

OBJETIVOS

Objetivo General:

1. Determinar los niveles séricos de nitritos y nitratos en pacientes embarazadas

con hipertensión gestacional y con embarazos no complicados. Departamento

r. Antonio

María P Septiembre a Noviembre 2009.

Objetivos Específicos

1. Identificar las pacientes con hipertensión gestacional y pacientes con

embarazos no complicados.

2. Determinar los niveles de nitritos y nitratos séricos en pacientes con

hipertensión gestacional y en pacientes con embarazos no complicados.

3. Correlacionar las cifras de presión arterial y los niveles de nitritos y nitratos

de las pacientes con hipertensión gestacional y embarazos no complicados.

9

Justificación e Importancia

La enfermedad hipertensiva, es una de las complicaciones más frecuentes del

embarazo y ocupa un lugar importante entre las causas de morbilidad materna. En el

Dr.

referencia de la región centro occidental de Venezuela, para el año 2008 del total de

las muertes maternas, el 40 % fueron atribuidas a la preeclampsia (Servicio de

registro y estadística del HCUAMP). Es evidente que esta patología representa un

problema de salud en el embarazo, haciéndose necesario realizar un diagnóstico y

tratamiento adecuado, con la finalidad de disminuir la morbi-mortalidad materno-

fetal y los altos costos hospitalarios que debe enfrentar el sistema de salud debido a

esta patología hipertensiva.

A pesar de la importancia de la Hipertensión Gestacional y la Preeclampsia, la

etiología y la fisiopatología no están totalmente aclaradas; muchas investigaciones en

la actualidad han responsabilizado al endotelio como eje de esta patología.

Por todo lo mencionado en el planteamiento del problema y además de que no

se han realizado estudios similares en el país, donde se evalué la función endotelial de

pacientes con Hipertensión Gestacional se planteo la realización de esta investigación

en donde se determinaron los niveles de nitritos y nitratos lo cual oriento sobre el

estado de la función endotelial en pacientes con esta patología.

10

CAPÍTULO II

MARCO TEÓRICO

Antecedentes de la Investigación

El desarrollo de un cuadro hipertensivo complica entre el 5 al 10 % de los

embarazos de forma que aumenta significativamente la morbimortalidad materna y

perinatal en todo el mundo (Roberts, 2003).

En el ámbito mundial existen pocos trabajos publicados donde se evalué la

función endotelial de las embarazadas con Hipertensión Gestacional, entre los cuales

destacan Beilin y col., (1997), quienes encontraron la persistencia de disfunción

endotelial en mujeres con trastornos hipertensivos del embarazo, con parto

pretérmino y después de la normalización de otros factores de riesgo, sugiriendo la

existencia de nuevos factores que contribuyen a dicha disfunción; la hipótesis que

mayor fuerza ha tomado en la actualidad, es la que postula que los trastornos

hipertensivos del embarazo son causados por estrés oxidativo.

Autores como Wang y col., (2004) quienes realizaron una investigación en la

que concluyeron que el incremento de la permeabilidad endotelial observada en los

trastornos hipertensivos del embarazo puede estar asociada con una disminución de la

expresión y la actividad de la sintasa del óxido nítrico (SON).

Es de resaltar, un estudio realizado por López-Jaramillo y col., (1998) en el

cual observaron que los niveles plasmáticos de los metabolitos estables del ON no

solo no se encontraban disminuidos, como originalmente se había propuesto, sino que

se encontraban elevados en las mujeres con preeclampsia. Sin embargo,

posteriormente, Mutlu-Turkoglu y col., (1999) encontraron niveles de nitritos y

nitratos disminuidos en las mujeres con trastornos hipertensivos del embarazo

En el 2001, Germain y col., con la hipótesis de que la disfunción endotelial

primaria representa un factor de riesgo manejable para patologías asociadas a

11

defectos de placentación, como el aborto recurrente y la preeclampsia, estudió 13

mujeres con abortos recurrentes, 16 mujeres con antecedentes de preeclampsia severa

precoz, y las compararon con 12 mujeres que cursaron con embarazos normales. El

39 % de las mujeres con abortos recurrentes y el 44 % de las mujeres con

preeclampsia previa presentaron disfunción endotelial severa, comparado con el 0 %

en las mujeres controles (embarazos normales).

Considerando los estudios anteriores, en los cuales se evaluó la función

endotelial en forma indirecta a través de la medición de niveles de nitritos y nitratos

de las pacientes con trastornos hipertensivos; evidenciando una disminución de los

mismos, por lo que se planteó el presente estudio para evaluar la función endotelial de

las pacientes hipertensas gestacionales de la localidad y poder ampliar el arsenal

terapéutico que vaya en pro del bienestar materno fetal.

Bases Teóricas

El desarrollo de hipertensión arterial en mujeres grávidas es una de las

complicaciones más frecuentes en la población obstétrica, con una incidencia

documentada entre un 5 % y un 10 %. Esta incidencia varía entre los diferentes

hospitales, regiones y países. Además, estos trastornos son la principal causa de

morbimortalidad materna y perinatal en todo el mundo.

Los trastornos hipertensivos del embarazo comprenden un espectro de

trastornos que se clasifican generalmente en cuatro categorías (Gifford, 2000):

1) Hipertensión Gestacional (HG): puede definirse como el aumento de la

presión arterial con niveles superiores o iguales a 140/90 mmHg en dos ocasiones con

una separación de al menos 6 horas, durante la segunda mitad del embarazo (20

semanas) en el trabajo de parto o puerperio inmediato, sin ningún otro signo de

preeclampsia o hipertensión crónica. El diagnostico se hace una vez que se ha

descartado la presencia de proteínas en orina de 24 horas. Las pacientes pueden

evolucionar hacia Preeclampsia hasta en un 50 % de los casos, cuando la HG se

desarrolla antes de la semana 30 de gestación.

12

2) Preeclampsia (PE): Se caracteriza por un aumento de la PAS y/o PAD

mayor de 140 y/o 90 mmHg respectivamente, después de la semana 20 de gestación,

con proteinuria mayor de 300 mgr en 24 horas. La Eclampsia es un fenómeno

constituido por convulsiones en una paciente con preeclampsia.

3) Hipertensión Crónica: presencia de niveles de presión arterial superiores a

140/90 mmHg antes del embarazo o antes de las 20 semanas de gestación o que

persiste más allá de las doce semanas después del parto.

4) Hipertensión arterial crónica con Preeclampsia sobreagregada: su

diagnóstico se efectúa sobre la base del incremento de los valores tensionales (más de

30 mmHg de presión sistólica o más de 15 mmHg de presión diastólica) junto con la

aparición de proteinuria y edema generalizado en una paciente portadora de

hipertensión crónica previa, cuyo pronóstico es peor que el de la paciente con PE

sola.

Entre los factores de riesgo que predisponen a la presencia de los trastornos

hipertensivos del embarazo se incluyen nuliparidad, edad materna mayor de 35 años,

obesidad, enfermedades maternas (hipertensión arterial crónica, lupus eritematoso

sistémico, diabetes mellitus, síndrome antifosfolipidos y otras), embarazo múltiple,

enfermedad de trofoblasto, raza negra y niveles elevados de homocisteína en sangre.

La placenta juega un papel importante en la génesis de los trastornos hipertensivos

del embarazo, ya que el parto corrige rápidamente las manifestaciones clínicas. Se ha

sugerido que la isquemia uterina es un factor primario.

En un embarazo normal se produce entre la semana 10 y 16 una primera etapa

de migración trofoblástica, donde las paredes musculares y el endotelio de la parte

decidual de las arterias espiraladas son reemplazadas por trofoblasto. Entre la semana

16 y 22, ocurre una segunda etapa de migración en la cual el trofoblasto invade la

capa muscular de las arterias espiraladas; de esta manera los vasos se transforman en

conductos dilatados, rígidos, de paredes delgadas que facilitan el paso de sangre hacia

la placenta. En las mujeres con trastornos hipertensivos del embarazo, esta segunda

etapa de migración trofoblástica no se lleva a cabo y por razones desconocidas las

13

células trofoblásticas no pasan más allá de la decidua, quedándose en un espacio de

transición entre ésta y el miometrio (Cifuentes, 2006).

En síntesis, se ha aceptado que en los trastornos hipertensivos del embarazo

ocurre una placentación anormal. Las arterias espiraladas conservan la capa muscular

con su inervación adrenérgica lo que trae como consecuencia una disminución en la

perfusión uteroplacentaria. Esta isquemia placentaria llevaría a un estrés oxidativo,

con el concurso de neutrófilos maternos activados y lípidos susceptibles de oxidación,

siendo el estrés oxidativo uno de los causantes finales del daño endotelial (Cifuentes,

2006).

La disfunción endotelial o una inadecuada activación del endotelio sería la

clave para que se desencadenen los siguientes fenómenos (Coomarasamy y col.,

2003):

Aumento de la permeabilidad

Incremento de la agregación plaquetaria.

Inadecuada activación del sistema renina angiotensina.

Aumento de la sensibilidad vascular a la angiotensina II y

norepinefrina, con la consecuente vasoconstricción e hipertensión

arterial.

Disminución de la producción endotelial de óxido nítrico (ON)

Disminución de la producción por la placenta de prostaciclina

El imbalance entre prostaciclina y tromboxano

Cambios hematológicos.

Este desequilibrio causará una alteración en la reactividad cardiovascular la

cual producirá hipertensión arterial.

El endotelio vascular es un tejido complejo y dinámico que hace parte

relevante de la pared vascular, es un tejido especializado que actúa como una lámina

de transición entre la circulación sanguínea y la íntima vascular. Su masa total

equivale a la masa de cinco corazones y su área aproximada es de 1500 m2. Es un

órgano multifuncional que responde a estímulos nerviosos, metabólicos,

inmunológicos y mecánicos, razón por la cual se le ha llegado a considerar una

14

prolongación del sistema neuroendocrino. La gran capacidad de adaptación y

disposición de las células endoteliales a las necesidades tisulares, revelan la

importancia de esta capa en el funcionamiento de los tejidos, al regular el flujo

sanguíneo y los nutrientes por ellos requeridos.

El endotelio cumple sus funciones a través de la síntesis y liberación de

sustancias entre las que se destacan las prostaglandinas, específicamente la

prostaciclina, el ON, el factor hiperpolarizante derivado del endotelio (EDHF) y las

endotelinas. Entre las sustancias vasodilatadoras producidas por el endotelio destaca

el ON. Por lo tanto, la medición de ON nos permite evaluar el estado funcional del

endotelio. El ON tiene una vida media muy breve lo que hace difícil su medición en

fluidos corporales, es por esta razón que se miden los nitritos (NO2-) y nitratos (NO3-

), que son producto de la oxidación del ON y son relativamente estables en sangre

(Baylis y Vallance, 1998).

La medición de su concentración se emplea como un indicador de la

formación endógena de ON por la célula endotelial y se expresa como el índice de

ON que es la suma de los nitratos más los nitritos (Moshage et al. 1995).

Las funciones constitutivas del endotelio pueden resumirse en cuatro grandes

actividades:

1. Actuar como barrera macromolecular.

2. Proporcionar una superficie tromboresistente y fibrinolítica.

3. Regular la función del músculo liso manteniendo el tono vascular y la

presión arterial.

4. Actuar como un órgano antiaterogénico.

Es importante revisar la vía L-arginina - Oxido Nítrico dado que este último

interviene en el mantenimiento de un tono vasodilatador normal. El ON es un gas

simple que esta compuesto por un átomo de oxígeno y un átomo de nitrógeno, los dos

elementos más comunes de la naturaleza, tiene una masa molecular de apenas 30

daltons, lo que le convierte en uno de los más pequeños mediadores biológicos

actualmente descritos. Por muchos años esta pequeña molécula fue de interés médico

solamente por ser un contaminante ambiental y por sus acciones tóxicas debidas a la

15

producción excesiva en los gases de escape de los automotores o como uno de los

componentes peligrosos del tabaco (Lopez-Jaramillo, 1999).

La mayoría del ON con relevancia biológica se genera enzimáticamente a

partir de L-arginina, oxígeno molecular y fosfato de dinucleótico de nicotinamida y

adenina reducida (NADPH), por acción de una familia de enzimas, las sintasas del

óxido nítrico (SON), las cuales catalizan la producción de ON, L-citrulina y agua.

En esta reacción se requieren como cofactores tetrahidrobiopterina (BH4),

flavinas y calcio-calmodulina. Se considera que por cada molécula de ON formado

por acción de las SON se requiere una molécula de oxígeno y L-arginina y 1.5

moléculas de NADPH. Inicialmente, los electrones son transferidos del NADPH al

mononucleótido de flavina (FMN) y al dinucleótido de adenina y flavina (FAD) en el

dominio reductasa de las SON donde la calmodulina se liga; esta última se une de

forma dependiente de calcio en la SON endotelial (SONe) y neuronal (SONn) e

independiente de calcio en la SON inducible (SONi), para permitir entonces la

transferencia de los electrones al dominio oxigenasa (Lopez-Jaramillo, 1999).

En ciertas condiciones (déficit de L-arginina o BH4) los electrones son

también transferidos al oxígeno, dando lugar a la formación de radical superóxido

(O2-) y superóxido de hidrógeno (H2O2).

Al momento han sido identificadas, caracterizadas y clonadas tres isoformas

de la enzima, denominadas de acuerdo al tejido en el que primeramente se

identificaron, como la SON neuronal (SONn) y la SON endotelial (SONe) ambas

constitutivas y la tercera que es inducible (SONi) y que fue inicialmente identificada

en macrófagos. Pese a que su función es la misma, oxidar a la L-arginina para

sintetizar ON y L-citrulina en cantidades equimolares.

Estudios Complementarios

El empleo de los métodos auxiliares es altamente recomendable en el seguimiento de

la gestación ya que facilita una correcta caracterización de la paciente y del grado de

compromiso materno-fetal. En algunos casos se puede obtener información con valor

16

predictivo de gran importancia a la hora de la toma de decisiones. Entre ellos se

incluyen (Fernández, 2000):

Pruebas de rutina:

1. Estudio Hematológico: El hemograma permite evaluar la cantidad de

eritrocitos y la concentración de hemoglobina para valorar el grado de anemia.

Igualmente, en el hemograma es importante revisar el recuento plaquetario, ya

que éste disminuye si hay coagulopatía por consumo.

2. Perfil lipídico: La formación de lipoperoxidos (relativamente aumentada en

las primeras fases del embarazo) disminuye considerablemente conforme

evoluciona el embarazo. En la preeclampsia se observa una alteración en este

mecanismo protector: se incrementa la tasa de peroxidación lipídica y, por lo

tanto, la formación de radicales libres. Además, disminuyen diferentes

antioxidantes endógenos, como la superoxido dismutasa y glutatión reductasa.

La disminución de la superoxido dismutasa favorece la degradación del óxido

nítrico hasta peroxinitrilo, que es una forma inactiva del óxido nítrico.

3. Función renal: El riñón es uno de los órganos que más se alteran en la PE. La

disminución del volumen plasmático y la reducción de la presión de

perfusión, modifican la filtración y depuración renal. Los exámenes mínimos

que deben solicitarse son:

- Creatinina sérica: con cifras normales < 0,8 mg %

- Uricemia: valores hasta 4,5 mg %

4. Función Hepática: Para evaluarla se solicitan transaminasas (TGO y TGP),

deshidrogenasa láctica (LDH), Bilirrubina total (Bt) y fraccionada.

Pruebas Especiales

1. Determinación del óxido nítrico (ON). Se medirán los niveles de nitritos y

nitratos en suero como una determinación indirecta de la producción de ON,

usando un kit colorimétrico no enzimático de ON (Oxford Biomedical

17

Research, Oxford MI 48371, USA). Principio del método. En solución acuosa

el ON se degrada rápidamente a nitratos y nitritos. Espectrofotométricamente

se cuantificarán los nitritos mediante el reactivo de Griess. Este sistema

emplea el metal cadmio (Cd) para la conversión cuantitativa de nitratos a

nitritos (Knowles y Moncada, 1994).

Bases Legales

Considerando que en la presente investigación esta vinculada con seres

humanos, tiene como bases legales y éticas las normativas que rigen los estudios en

humanos expresadas en la Ley de Ejercicio de la Medicina y el Código de

Deontología Médica vigentes; con énfasis en el consentimiento informado de las

pacientes que fueron incluidas en este estudio. A continuación se mencionan las bases

legales del trabajo.

De la Investigación en Seres Humanos

Artículo 103: La investigación clínica debe inspirarse en los más elevados

principios éticos y científicos, y no debe realizarse sino está precedida de suficientes

pruebas de laboratorio y del correspondiente ensayo en animales de experimentación.

Artículo 104: La investigación clínica sólo es permisible cuando es realizada y

supervisada por personas científicamente calificadas.

Artículo 105: La investigación clínica puede realizarse cuando la importancia

del objetivo guarda proporción con los riesgos a los cuales se encuentra expuesta la

persona.

Artículo 106: El médico responsable de la investigación clínica debe tomar

precauciones especiales cuando la personalidad del sujeto pueda alterarse por el

empleo de drogas o por cualquier otro factor implicado en la experimentación.

Artículo 107: En el tratamiento del paciente el médico puede emplear nuevos

procedimientos terapéuticos si después de un juicio cuidadoso, considera probable el

restablecimiento de la salud o el alivio del sufrimiento.

Artículo 108: La persona debe hallarse bien informada de la finalidad del

experimento y de sus riesgos y dar su libre consentimiento en caso de incapacidad

18

legal o física, el consentimiento debe obtenerse por escrito del representante legal del

paciente, y a falta de éste de su familiar más cercano responsable.

Artículo 109: El método que simultáneamente implica investigación clínica y

procedimiento terapéutico, con la finalidad de adquirir nuevos conocimientos

médicos, solo puede justificarse cuando involucre valor terapéutico para el paciente.

Artículo 110: En caso de investigación clínica con fines científicos en sujetos

sanos es deber primordial del médico:

- Ejercer todas las medidas tendientes a proteger la vida y la salud de la persona

sometida al experimento.

- Explicar al sujeto bajo experimentación, la naturaleza, propósito y riesgo del

experimento y obtener de esté, por escrito, el libre consentimiento.

Asumir, no obstante el libre consentimiento del sujeto, la responsabilidad

plena del experimento que debe ser interrumpido en cualquier momento en que el

sujeto lo solicita.

De igual forma se tomaran en cuenta los artículos, de similar contenido,

contemplados en el Código de Deontología Médica, Capítulo Cuatro de la

Investigación en Seres Humanos, artículos 191 a 206.

19

OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES

Variable Definición Conceptual Dimensión Indicador

Hipertensión

Gestacional

Aumento de la presión arterial sistólica

mayor o igual a 140 mmHg y/o diastólica

mayor o igual a 90 mmHg durante la

segunda mitad del embarazo, en el trabajo

de parto o puerperio inmediato, sin ningún

otro signo de preeclampsia o hipertensión

crónica.

Clínica

Presiones arteriales

Sistólica (140) y

diastolita (90) en

mmHg

Niveles de oxido

nítrico

Oxido Nítrico es un mediador biológico

que interviene en el mantenimiento de un

tono vasodilatador normal.

Paraclínica

(niveles de nitritos y

nitratos)

20

CAPÍTULO III

MARCO METODOLÓGICO

Tipo de Investigación

Se realizó un estudio descriptivo transversal, en el cual se recogió información

de manera independiente del tema seleccionado, tomando en cuenta todas las

variables y permitiendo ofrecer la posibilidad de predecir o relacionar ciertos datos

aunque poco elaborados; ya que los estudios descriptivos buscan especificar las

propiedades, las características y los perfiles importantes de personas, grupos,

comunidades o cualquier otro fenómeno que se someta a un análisis (Armijo, 2003).

Población

La Población estuvo representada por todas las embarazadas con Hipertensión

Gestacional y pacientes con embarazos no complicados que acudieron a la consulta

prenatal del Servicio de Ginecobstetricia IV del

HCUAMP), de septiembre hasta noviembre 2009. En el año

2008 el total de pacientes de primera con hipertensión gestacional fue de 200

pacientes. (Servicio de registro y estadística del HCUAMP)

Muestra

Se hizo un muestreo de tipo no probabilístico intencional, en el cual se

tomaron 41 pacientes de la consulta prenatal del Servicio de Ginecobstetricia IV del

HCUAMP, con embarazo mayor de 20 semanas. La muestra se dividió en dos

grupos, un primer grupo de 20 pacientes embarazo no complicado, y el segundo

grupo de 21 pacientes con hipertensión gestacional. El tamaño de la muestra estuvo

21

en relación con los gastos del estudio, es lo máximo que se puede cubrir con los

recursos disponibles.

Criterios de inclusión

Edad de 18 a 38 años.

Embarazo mayor de 20 semanas

Que hayan firmado consentimiento informado.

Criterios de exclusión

Se excluyeron las pacientes que presentaron alguna de las siguientes condiciones:

Presión arterial

Presión arterial sistólica mayor o igual de 160 mmHg

Presión arterial diastólica mayor o igual de 110 mmHg

Alteración en los lípidos sanguíneos:

Colesterol total mayor de 240 mg/dl

Triglicéridos por encima de 200 mg/dl

Alteraciones renales. El daño renal se evidencio por un nivel de creatinina

sérica mayor de 0,8 mg/dl y un nivel de acido úrico por encima de 4,5 mg %

Alteraciones hepáticas: Se excluyeron las pacientes que presentaron los

niveles de transaminasas, LDH, bilirrubina total y fraccionada por encima de su

límite superior normal.

Embarazos Múltiples

Hipertensión crónica

Trastornos mentales

Historia de abuso de drogas

Pacientes que estaban recibiendo fármacos que puedan ocasionar aumento de

nitratos o nitritos y/o efecto antioxidante (estatinas, betabloqueantes, inhibidores de la

fosfodiesterasa, AINES).

Paciente con algún proceso infeccioso.

22

Procedimiento

Luego de la aprobación del protocolo por el Comité de Ética del HCUAMP, y

previa autorización del Departamento se inicio la investigación, se les explicó a las

pacientes escogidas la naturaleza de la investigación y que la misma no les haría

ningún tipo de daño, posteriormente se les solicitó la firma del consentimiento

informado (anexo A). Las pacientes fueron captadas en la consulta de alto riesgo

obstétrico del Servicio de Ginecobstetricia IV del HCUAMP. Posteriormente se

formaron dos grupos; grupo uno estuvo conformado por las pacientes con embarazos

no complicados, consideradas aptas para el ensayo. El grupo dos estuvo constituido

por pacientes con hipertensión gestacional, quienes cumplieran con los criterios de

inclusión y exclusión

En la primera consulta se le hizo la historia clínica resumen a la paciente (anexo

B), la misma se lleno en paralelo con la historia del servicio; se realizó el examen

físico y se le dio cita para la realización de los exámenes complementarios en la

Unidad de Farmacología Clínica (UFC), para los mismos la paciente acudió en

ayunas.

En vista de que los niveles plasmáticos de ON pueden estar modificados por la

administración exógena de ON a través de fuentes farmacológicas, la dieta o una

infección bacteriana; lo cual podría aumentar erróneamente el índice de ON. Para

reducir la probabilidad de que las determinaciones fueran afectadas por lo antes

mencionado, se tomaron medidas tales como no incluir pacientes que estuviesen

tomando fármacos que pudieran afectar la cantidad de nitritos-nitratos, a las pacientes

se les indicó una dieta libre de nitritos-nitratos (no consumir embutidos, derivados

cárnicos, lechuga, cerveza y cualquier otro alimento que contenga nitratos o nitritos),

durante las 72 horas previas a la toma de las muestras, y finalmente dentro de los

exámenes de rutina prácticados se les realizó una hematología completa y un

uroanálisis para descartar cualquier patología bacteriana.

Se reevaluó a la paciente en la segunda consulta y se revisaron los resultados de

laboratorio previamente realizados en la UFC, se evidenció si cumplían con los

23

criterios de inclusión y exclusión, y se procedió a la determinación de los niveles de

nitritos y nitratos.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS QUE SE LES PRACTICARON

Hemoglobina, hematocrito, cuenta y fórmula blanca y plaquetas

Uroanálisis

Creatinina

Ácido úrico

Transaminasas

Lactato deshidrogenasa

Bilirrubina total y fraccionada

Perfil lipídico: colesterol total, HDL colesterol, LDL colesterol y triglicéridos

Glicemia.

Ecosonograma obstétrico.

Técnica e instrumentos de Recolección de datos

La técnica de recolección de datos fue una entrevista clínica. La fuente fue primaria,

pues se tuvo contacto directo con los pacientes y el instrumento empleado fue una

Historia clínica resumen con un apartado que contiene los exámenes de laboratorio

(anexo B). Es necesario hacer notar, que los instrumentos empleados comprenden

algunos aspectos no asumidos como objetivos del estudio debido a que se pretendió

beneficiar a la paciente con un examen físico y un estudio clínico integral que

permitiera prevenir y controlar posibles complicaciones no relacionadas con la

presente investigación.

Determinación del óxido nítrico (ON)

Procedimiento. Se tomaron muestras de suero. Estas pueden ser almacenadas

a -70 °C. La extracción de la sangre se hizo el día de la visita al final del examen

médico.

Flujograma del procedimiento. Descongelamiento de la muestra a

24

cubado

previo a su uso fue activado, para esto se lavaron las perlas de cadmio 2 veces con

agua, sucesivamente 2 veces con un ácido y por último 2 veces con una base.

Técnica de Procesamiento y Análisis de datos

Todos los resultados se expresaron como el promedio más menos (±) el error

estándar del promedio. La presión arterial se expreso como presión arterial sistólica o

diastólica en milímetros de mercurio (mmHg). Los niveles séricos de nitratos-nitritos

se expresaron en

de ON, que es la suma de nitratos más nitritos. A cada muestra, para determinar la

concentración de ON fue corrida por duplicado e incluso fue procesada por

duplicado, se empleo una curva estándar de nitritos. Los resultados presentados son el

promedio de las dos lecturas. Para conocer la relación entre las variables se utilizó el

coeficiente de pearson.

25

CAPITULO IV

RESULTADOS

Se evaluaron en total 41 pacientes, distribuidas en dos grupos: el primero

conformado por veinte (20) pacientes con embarazos no complicados y veintiuna

(21) con Hipertensión Gestacional (HG); cuyas edades estaban comprendidas entre

23,60 ± 1,30 años para el primer grupo y 26,62 ± 1,50 años para el grupo con HG;

con una edad gestacional promedio de 31,85 semanas para el grupo de pacientes con

embarazos no complicados y 31,52 semanas para las pacientes con HG (tabla 1). No

hubo diferencias significativas en cuanto a estos parámetros. Se considero que tenían

hipertensión gestacional las pacientes que presentaron presión arterial mayor de

140/90 mmHg sin proteinuria.

Tabla 1. Edad Cronológica y Gestacional de las pacientes con Embarazos no

Complicados y en pacientes con Hipertensión Gestacional. Consulta Prenatal del

Servicio de Ginecobstetricia IV del

. Septiembre 2009-Noviembre 2009.

Embarazos no

Complicados

Hipertensión

Gestacional

Valor de p

Edad (años) 23,60 ± 1,30

26,62 ± 1,50 p=0,5

Edad Gestacional

(semanas)

31,85 ± 0,93

31,52 ± 0,69

p=0,78

26

Se les realizaron exámenes de laboratorio de rutina tanto para evaluar el estado

general de las pacientes (hemoglobina, hematocrito, cuenta y formula blanca,

recuento plaquetario, bilirrubina total y fraccionada, glicemia, perfil lipídico, úrea y

ácido úrico), para clasificar las pacientes con o sin HG (examen de orina para evaluar

la presencia o no de proteínas), y por último, para comprobar si cumplían con los

criterios de inclusión y exclusión (creatinina, transaminasas, ecosonograma

obstétrico) de la investigación. No hubo diferencia significativa en los resultados de

los exámenes de laboratorio de rutina entre ambos grupos. A las pacientes con

hipertensión gestacional se les permitió tomar el tratamiento antihipertensivo

habitual, además a ambos grupos se les permitió la ingesta de complementos

vitamínicos.

En la tabla 2 se presentan los promedios de los niveles de presión arterial

sistólica, diastólica y media para ambos grupos, evidenciándose que los niveles de

presión arterial eran significativamente diferentes entre los dos grupos (p < 0,001).

Tabla 2. Niveles de presión arterial sistólica, diastólica y media en pacientes con

Embarazos no Complicados y en pacientes con Hipertensión Gestacional.

Consulta Prenatal del Servicio de Ginecobstetricia IV del Hospital Central

. Septiembre 2009-

Noviembre 2009.

Niveles de presión

arterial

(mm Hg)

Embarazos no

complicados

Hipertensión

Gestacional

Valor de p

Sistólica

108,5 ± 2,43 141,90 ± 1,11 P < 0.001

Diastólica 68,50 ± 1,66 92,38 ± 1,36 P < 0.001

Media 81,83 ± 1,80 108,89 ± 0,98 P < 0.001

27

Luego de asignar las pacientes a cada uno de los grupos experimentales y de

haber evidenciado que cumplían con los requisitos para ingresar en el estudio se

procedió a la toma de muestra de suero para la realizar la determinación de oxido

nítrico (ON). Este último, determinado de manera indirecta a través de la medición de

sus metabolitos estables nitritos y nitratos, y expresados como el índice de ON

(NOx), que es la suma de los nitratos más los nitritos, se encontró que los niveles en

las pacientes con hipertensión gestacional eran de 61,60 ± 6,24 µM/L, y en las

pacientes con embarazos no complicados es de 95,23 ± 6,14 µM/L (Gráfico 1). En las

pacientes con HG existe una disminución significativa (p < 0,001) de los niveles

séricos de ON en comparación con las pacientes embarazadas normotensas.

Gráfico 1. Niveles séricos de óxido nítrico (NOx) en pacientes con Embarazos

no Complicados y en pacientes con Hipertensión Gestacional. Consulta Prenatal

del Servicio de Ginecobstetricia IV del


28

Finalmente, en los gráficos 2, 3 y 4 se presenta la correlación entre la presión

arterial sistólica, diastólica y media y los niveles séricos de ON, respectivamente, en

los tres casos observamos que hubo correlación, siendo más significativa para la

presión arterial diastólica, con un coeficiente de Pearson de 0,24 y una p < 0,001, es

decir a mayor presión menores niveles de nitratos y nitritos.

Gráfico 2. Correlación entre Niveles Séricos de Oxido Nítrico (NOx) y Presión

Arterial Sistólica en pacientes con Embarazos no Complicados y en pacientes

con Hipertensión Gestacional. Consulta Prenatal del Servicio de

Ginecobstetricia IV del


29


Arterial Diastólica en pacientes con Embarazos no Complicados y en pacientes

con Hipertensión Gestacional. Consulta Prenatal del Servicio de

Ginecobstetricia IV del Hospital Central Universitari


30


Arterial Media en pacientes con Embarazos no Complicados y en pacientes con

Hipertensión Gestacional. Consulta Prenatal del Servicio de Ginecobstetricia IV

del .

Septiembre 2009-Noviembre 2009.

31

CAPITULO VI

DISCUSIÓN

Al revisar la investigaciones desarrolladas sobre el tema, se encuentra que la

mayoría de estas coinciden con la presente, donde se evidenció que las pacientes con

HG, quienes manejaban en promedio cifras de presión arterial (PA) de 141,90/92,38

mmHg, presentaron niveles de ON disminuidos 61,60 uM/L en comparación con las

pacientes con embarazos no complicados quienes presentaron en promedio cifras de

PA de 108,50/68,50 mmHg y reportaron niveles de ON de 95,23 uM/L; siendo esta

diferencia estadísticamente significativa (p< 0,001).

Beilin y col., (1997) destacan la persistencia de disfunción endotelial en

mujeres con trastornos hipertensivos del embarazo, resultado similar al estudio de

Mutlu-Turkoglu y col., (1999) quienes encontraron niveles de nitritos y nitratos

disminuidos en las mujeres con trastornos hipertensivos del embarazo. A su vez,

Germain y col., (2001) estudió 13 mujeres con abortos recurrentes, 16 mujeres con

antecedentes de preeclampsia severa precoz, y las compararon con 12 mujeres que

cursaron con embarazos normales. El 39 % de las mujeres con abortos recurrentes y

el 44 % de las mujeres con preeclampsia previa presentaron disfunción endotelial

severa (caracterizada por niveles disminuidos de nitritos y nitratos), comparado con el

0 % en las mujeres controles (embarazos normales).

Estos resultados coinciden con el presente estudio, evidenciando que la

disfunción endotelial es uno de los principales factores de riesgo para desarrollar

algún trastorno hipertensivo del embarazo. Además se evidencia que existe una clara

correlación entre los niveles disminuidos de ON y el aumento de las cifras de PA lo

que se traduce en disfunción endotelial; y a la inversa a mayor nivel de ON menores

son las cifras de presión arterial.

32

CAPÍTULO VI

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Las pacientes con Hipertensión Gestacional presentaron disfunción endotelial,

evidenciado por una disminución de la producción u acción del óxido nítrico en

comparación con las pacientes con embarazos no complicados.

Existe una correlación, estadísticamente significativa, entre los niveles de

oxido nítrico y las cifras de presión arterial en las pacientes con Hipertensión

Gestacional y con embarazos no complicados, dicha correlación es inversamente

proporcional, es decir a mayor presión arterial menores niveles de óxido nítrico, por

lo tanto, el daño endotelial es mayor

En base a los resultados del presente estudio se recomienda la realización de

futuros estudios donde se evalúe el uso de L-arginina, por tratarse del sustrato para la

formación del óxido nítrico, en pacientes con trastornos hipertensivos del embarazo,

en la literatura revisada se cita su uso en embarazadas y por tratarse de un

aminoácido semiesencial no tiene efectos nocivos sobre el feto ni en la embarazada y

podría mejorar la función endotelial y por lo tanto podría contribuir a mejorar el

progreso y el pronóstico del embarazo en pacientes con trastornos hipertensivos.

33

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36

ANEXOS

37

Anexo A

Niveles séricos de nitritos y nitratos en embarazadas con hipertensión gestacional y en pacientes con embarazos no complicados. Departamento de obstetricia y ginecología. Hospital Central

Septiembre - Noviembre 2009

Consentimiento:

Nombre de la voluntaria: _________________________________ C.I: ____________________ 1. La persona antes señalada acuerda en forma voluntaria tomar parte del estudio, siendo mayor

de 18 años y menor de 38 años 2. El propósito del presente estudio es determinar los niveles séricos de nitritos y nitratos en

embarazadas con Hipertensión Gestacional. 3. La voluntaria está de acuerdo en cooperar plenamente con el investigador y los miembros de

su equipo, e informar inmediatamente si presenta cualquier síntoma o efecto adverso. 4. La voluntaria entiende y se le ha explicado que está en libertad de retirarse del estudio en

cualquier momento sin penalización o pérdida de beneficios a los cuales, de otro modo, tendría derecho, sin embargo deberá informar de su decisión al equipo de trabajo.

5. Se acuerda que la voluntaria no será mencionada por su nombre en ningún reporte concerniente al estudio en cuestión o revelado a ninguna otra persona. La paciente no podrá en ningún modo restringir el uso de los resultados del presente estudio.

Declaración de la paciente: He leído y comprendido este consentimiento. Mis preguntas han sido respondidas. Por todo lo mencionado, yo voluntariamente doy mi consentimiento para participar en este estudio. Firma de la voluntaria Firma del Investigador Nombre: _______________________________ Nombre: ___________________________ Fecha: _____________ Fecha: _____________

Firma de Testigo Nombre: _________________________ Fecha: ___________

Declaración del médico:

He explicado detalladamente a la voluntaria la naturaleza del protocolo mencionado. Por la presente

certifico que, a mi leal saber, la voluntaria que firma este formulario de consentimiento comprende la

naturaleza, requerimientos, riesgos, tratamientos alternativos y beneficios derivados de la participación

en este estudio. Ningún problema médico, de idioma o instrucción ha impedido a la voluntaria tener

una clara comprensión de su compromiso en este estudio.

Nombre: ____________________________________ Firma del Médico _____________________

Fecha: ______________

Teléfono (le será facilitado a la paciente para consultar cualquier duda).

38

Anexo B

HISTORIA CLÍNICA Niveles séricos de nitritos y nitratos en embarazadas con hipertensión gestacional y en pacientes

con embarazos no complicados. Departamento de obstetricia y ginecología. Hospital Central

Septiembre - Noviembre 2009 Identificación N° Historia ____ Nombre de la paciente: ___________________________________________ Edad: ______ Lugar de Nacimiento: _____________________________________________ Dirección y Teléfono: __________________________________________________ Antecedentes Personales:________________________________________________ ___________________________________________________________________ FUR: ___________ Edad Gestacional: _________ Gestas: ____ Paras: ____ Abortos: ____ Complicaciones Hipertensivas en embarazos anteriores? Si: ___ No: ___ Medicamentos: ________________________________________________________ Examen funcional: _____________________________________________________ Examen Físico: Peso: _________ Talla: _________ IMC: ______________ CA: ________cm Altura Uterina: _________cm PAS: ___________ mm Hg PAD: _____________ mm Hg FC: __________ lpm Evaluación por Aptos y sistemas:

Exámenes complementarios Hb Glicemia Colesterol Hto TGO HDL VCM TGP LDL HCM LDH Trigliceridos GB Creatinina VSG G Ác. úrico PCR L Urea Plaquetas Proteinuria 24 h Uroanalisis Niveles séricos basales de nitritos: ____________ y nitratos: __________ Nombre del Investigador: ____________________________________ Fecha: ____________

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