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REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD DE CARABOBO

DOCTORADO EN CIENCIAS MEDICAS AREA DE ESTUDIOS DE POSTGRADO

ENSAYO

“MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA. PARADIGMA EMERGENTE EN LAS DISCIPLINAS DE CIENCIAS DE LA SALUD”

DR. OSWALDO GUERRA ZAGARZAZU Doctor en Ciencias Médicas

SEMINARIO: “VISION ACTUALIZADA DE LAS CIENCIAS MEDICAS Y DE SUS NUEVOS PARADIGMAS”

VALENCIA, MARZO DE 2009

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INTRODUCCION

La especialización de las ciencias y de los saberes ha transcendido ya

el ámbito puramente académico. Existe especialización en casi todas las

actividades humanas, tanto en las científicas como en las no científicas:

revistas, tiendas, automóviles, computadoras… todo en nuestra sociedad

alcanza un grado de complejidad que hace necesaria una especialización,

pequeña ó grande para desempeñar cualquier actividad con competencia.

Hay mucho saber objetivo en cada cosa: se requieren instrucciones de

manejo para resolver la complejidad y sacar el rendimiento contenido en

cada artefacto ó función.

En los saberes universitarios, la división del trabajo ha hecho que la

investigación científica sea inmensa, y que cualquier tema exija una labor

muy seria de documentación y estudios previos. Las disciplinas en Ciencias

de la Salud, no escapan a esta realidad, ya desde la década del 50 en el

siglo pasado; se hizo necesario la “especialización por áreas del saber” en

Ciencias de la Salud, con la diseminación exponencial del conocimiento que

conllevaba el desarrollo del saber científico y la aparición –también en

dimensiones exponenciales- de la publicación de resultados, investigaciones,

experiencias clínicas, nuevas tecnologías, terapéuticas novedosas, nuevos

enfoques de las enfermedades, etc., cuyos resultados y observaciones se

publicaban a velocidad hasta ahora desconocida en PUBLICACIONES y

REVISTAS científicas especializadas. A partir de allí el conocimiento del

mundo de las Ciencias de la Salud ingresa de lleno a la “Sociedad del

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Conocimiento” con las características inequívocas de lo que se conoce como

el pensamiento COMPLEJO. (2,3,4,13).

De allí han surgido multitud de problemas que preocupan a las

comunidades científicas, a las Universidades, a los gobiernos, a las

corporaciones supranacionales que orientan a la sociedad de conocimiento;

de cómo hacer con la enseñanza y formación de los investigadores, como

manejar, controlar y dirigir la “interdisciplinariedad” que permita a los

estudiantes una visón sintética y a los especialistas un diálogo fecundo.

El hombre de hoy con frecuencia está perdido en el anonimato de la

gran masa del objetivo acumulado –esto en ciencias de la salud- es

inconmensurable, y gasta gran parte de su vida, como trabajador del

conocimiento ó investigador, en ser una pieza diminuta dentro de esa gran

masa, hacerla crecer ó aplicarla técnicamente en condiciones viables.

Resulta muy difícil enfrentarse a ese artificio sin caer en la perplejidad ó

convertirse en una pieza inerte de él. El saber está despersonalizado – ha

muerto el enciclopedismo – no depende de nadie en concreto, está allí sin

más…

Algunos dominan una parcela más ó menos ancha de él. Pero es

saber objetivo el que tiene el máximo poder, por su misma objetividad se

impone y determina como ha de ser el trabajo y la vida de los hombres y

mujeres inserto en él. ¿Qué le falta al saber científico y técnico? Su

radicación personal ¿Porqué se vuelve amenazador? Porque esta

deshumanizado y es grande –muy difícil de abarcar- ¿Por qué el hombre sólo

puede acceder a él de modo muy sectorial? Porque es COMPLEJO,

DESPERSONALIZADO Y GRANDE; que son 3 puntos que pueden ser

predicados del “saber objetivo”, y en consecuencia de nuestro mundo en

general. (12)

4

La enseñanza universitaria de pregrado y postgrado debe

proporcionar algo más que un conocimiento de tareas especializadas

convertidas en un titulo y capaces de proporcionar un puesto en el gran

sistema funcional de la sociedad. Una visión global de la ciencia ayuda a

tener una visión global del mundo en que vive, esto quiere decir respuestas a

los problemas e implicaciones últimas contenidas en ella; capacidad de

integrar unitariamente todo el saber y dotarle de un sentido, más allá de él.

Sólo la persona puede tener unidad y sentido trascendente al propio saber…

Se debe enseñar a pensar, imaginar, innovar y producir conocimiento. (4)

Complejidad y sencillez son dos categorías imprescindibles para

entender el mundo de hoy. Entender la complejidad es sencillo pero no fácil,

porque la realidad es sencilla, aunque el mundo es complejo. El mundo es

complejo, y el intelectual lo es especialmente. No se puede entender desde

un único punto de vista ni desde un esquema reduccionista, ni con unos

pocos conceptos en los que artificiosamente se encaja la rica pluralidad de lo

real ó de lo sabido. La necesidad de una explicación coherente del mundo

empuja a todos los hombres a formar un esquema en donde encajar sus

experiencias vitales e intelectuales. Ese esquema suele sacarse de la propia

experiencia vital e intelectual –la experiencia- cuando es cerrado, no crece ni

se enriquece: todo se reduce a él. La actitud propiamente universitaria y

genuinamente filosófica, es tener un esquema conceptual y vital abierto a un

enriquecimiento progresivo que no desprecie ningún rincón de la compleja

realidad humana y de sus manifestaciones.

Las disciplinas de Ciencias de la Salud, participan de esta matriz

epistémica de la complejidad: por tratar de y con sus seres humanos, con la

enfermedad, sus consecuencias, de las respuestas que la humanidad espera

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de sus profesionales; el conocimiento científico y práctico de su ejercicio

debe nutrirse de numerosas áreas diferentes del saber humano y al pasar del

tiempo su complejidad se hace mayor. Tradicionalmente el ejercicio de las

disciplinas de Ciencias de la Salud, se han regido por “muchos paradigmas”

–algunos válidos y otros no- pero asistimos en la actualidad a una verdadera

revolución científica y a la revisión rigurosa de numerosos paradigmas

históricos en la medicina y los profesionales que la ejercen, deben aprender

a asimilar la comprensión de otros muchos “nuevos paradigmas” ya

establecidos o por establecerse en el mundo médico en general. (2,3)

La temática de este ensayo -La Medicina Basada en la Evidencia-

conocida en la literatura mundial medica como EBM, por su abreviatura del

inglés; ha significado un nuevo PARADIGMA, que –desde mediados de la

década de los 90 actualmente impregna la práctica clínica diaria y amenaza

con modificar en forma sustancial toda la metodología de la enseñanza de

las disciplinas médicas, que se imparte en las Universidades y centros de

difusión del conocimiento en Ciencias de la Salud. Surge como una

respuesta a la sistematización, de poder hacer compatible todo el bagaje de

conocimiento científico de la medicina contemporánea, con su “aplicabilidad”

a la práctica clínica diaria y al cuidado del hombre enfermo. (5,6)

DIVERSAS ACEPCIONES DEL TÉRMINO PARADIGMA:

La crisis de los paradigmas científicos, que empieza a plantearse

abiertamente a mediados del siglo XX, he estallado en nuestros días de

manera incontenible. En la actualidad, ningún pensador medianamente

responsable, puede seguir pisando, con la tranquila seguridad de antaño, por

los caminos ya trillados por otros. El término paradigma, aquí desborda los

límites que le fijara Thomas Kühn en su célebre obra de 1.962 (11); no se

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limita a cada una de las distintas disciplinas científicas, sino que incluye la

totalidad de la ciencia y su racionalidad. No están en crisis los paradigmas de

las ciencias, sino el paradigma de la ciencia en cuanto modo de conocer.

La medicina, como las otras ciencias, se apoyó también en el modelo

Newtoniano-Cartesiano para adquirir un “estatuto de cientificidad”. De la

influencia de este paradigma en este pensamiento médico, resultó el

llamado MODELO BIOMEDICO, que constituye la base conceptual de la

medicina científica moderna. Desde hace varias décadas se comenzó a

desarrollar la medicina psicosomática como disciplina científica que se

interesa particularmente por el estudio de las relaciones entre los aspectos

biológicos y psicológicos de la salud. Esta nueva rama de la medicina está

ganando aceptación, especialmente gracias a un conocimiento cada vez

mayor de la importancia del ESTRÉS, y probablemente está destinada a

cumplir una función clave en futuro sistema “holista” de la asistencia sanitaria

y en un enfoque global de la salud. (12,13)

Es de esperar que el nuevo paradigma emergente sea el que nos

permita superar el realismo ingenuo, salir de la asfixia reduccionista y entrar

en la lógica de una coherencia integral, sistémica y ecológica, es decir entrar

en una ciencia más universal e integradora, en una ciencia verdaderamente

trans e interdisciplinaria. El campo del objeto de estudio de las disciplinas de

Ciencias de la Salud, es un campo abonado para este planteamiento

epistemológico.

A continuación algunas definiciones del término:

“Ejemplo ó Ejemplar”, “Cada uno de los esquemas formales en que se

organizan las palabras nominales y verbales, para respectivas

reflexiones” (1)

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“Conjuntos cuyos elementos pueden aparecer alternativamente en algún

contexto especificado” (1)

“Operaciones que utilizan la lógica, son de hecho comandadas por

principios supralógicos, de organización de pensamiento” y “Principios

ocultos que gobiernan nuestra visión de las cosas, y del mundo sin que

tengamos conciencia de ello” (3)

“Los paradigmas son semejanzas recurrentes y coherentes de teorías

que se hacen presentes, en las aplicaciones de los conceptos, de los

instrumentos y de las observaciones que dan a entender la existencia de

una tradición de la ciencia” (3)

“They are the source of the methods, problems-field, and standards

of solutions accepted by any mature scientific community at any

given time” (11)

El término paradigma está aplicado a dos sentidos distintos: por un lado,

significa toda la constelación de creencias, (valores, técnicas etc.) que

comparten los miembros de una comunidad dada; y por otro, denota una

especie de elemento de tal constelación, las concretas soluciones de

problemas que, empleadas como modelos ó ejemplos, pueden

reemplazar reglas explicitas como base de la solución de los restantes

problemas de la ciencia normal. “Un paradigma es lo que comparten los

miembros de una comunidad científica y, a la inversa, una comunidad

científica consiste en personas que comparten un paradigma”.

Define Thomas Kühn a las comunidades científicas como el grupo de

personas que participan una especialidad científica.

Conceptualizado así el paradigma, pasaremos a conocer el tema del

“paradigma emergente” que se ha dado en llamar Medicina Basada en la

Evidencia.

8

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (EBM): SU IMPACTO EN LAS

CIENCIAS DE LA SALUD:

En una emblemática publicación de la conocida Revista Inglesa

“British Journal Of Medicine”, del 13 de enero de 1.996 (5,6) David L. Sackett

y Col. Definieron el término de “Medicina Basada en la Evidencia” como: “El

uso meticuloso, cuidadoso, explicito, y juicioso de la mejor evidencia

actualizada, a fin de tomar decisiones en el cuidado individual de los

pacientes”. (Evidence – based medicine is the conscientious, explicit and

judicious use of current best evidence in making decisions about the care of

individual patients)*.

La practica de la medicina basada en la evidencia, implica y significa la

integración entre la “experiencia clínica individual” con la mejor experiencia

de evidencia bibliográfica escrita disponible, evidencia derivada de la

investigación científica sistemática. Como experiencia clínica individual se

extiende la experiencia y el juicio médico, adquirida por un profesional en

particular a través de la experiencia clínica en el ejercicio de una especialidad

médica. La experiencia (proficiency) de un especialista se refleja de muchas

maneras, pero especialmente en la eficacia y eficiencia en el diagnóstico de

las enfermedades, el juicioso y prudente en la “toma de decisiones” en el

cuidado médico y humano de las necesidades individuales de los pacientes

(Medical Decisión Making).

Por “la mejor evidencia de experiencia clínica disponible”, significamos

la información disponible acerca de investigación clínica relevante,

generalmente en las ciencias básicas de la medina, centradas

principalmente en investigación clínica con pacientes, en respuesta a las

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mejores técnicas diagnósticas; el impacto de indicadores de pronóstico, y en

la “eficacia y seguridad” de regimenes de tratamientos, de rehabilitación, y

de prevención. La evidencia experiencia clínica externa (external clinical

evidence) invalida regímenes “previamente aceptados” y los reemplaza por

mejores técnicas, más poderosas en su capacidad diagnóstica, más

precisos, eficientes y seguros métodos terapéuticos. Cuando esto sucede, se

produce automáticamente un avance en la medicina, y muy posiblemente

ocurre –sin violencia- un cambio de paradigma. (paradigm shifting) (5,6,7)

Los estudios “doble ciegos”, “prospectivos” y “randomizados”,

constituyen en el campo de la medicina contemporánea, el “Standard de oro”

contra el que se compara y valida la experiencia clínica disponible, y en el

uso de esta información de basa filosóficamente, la existencia del paradigma

emergente, de la medicina basada en la evidencia (EBM). Otra evidencia

valiosa puede provenir del estudio de la historia natural de las enfermedades

y la experiencia ganada puede ser “extraída” tanto de estudios prospectivos

–generalmente de tipo cuantitativo- como de experiencia vivida en estudios

cualitativos. La MBE se nutre de ambos métodos científicos de investigación.

La “evidencia” se refuerza enormemente cuando es confirmada ó

validada por varios estudios de investigación, simultáneos ó no; que son

analizados y comparados unos con otros con la técnica descrita como del

Meta—Análisis, también conocida como observación sistémica (systemic

overview), de gran importancia en la medicina contemporánea. La

negligencia en aplicar la “mejor evidencia actualizada” en el manejo de la

enfermedades, coloca al paciente en riesgo innecesarios, sin embargo el

conocimiento y el rápido acceso a determinada información, no es suficiente

para prestar un cuidado óptimo a los pacientes; queda al “criterio” (juicio

clínico) de los profesionales de la salud, la decisión a cerca de la relevancia

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de la evidencia y si es ó no aplicable a un paciente en particular. La habilidad

y el juicio en la aplicación del conocimiento médico será siempre el reto, que

los profesionales enfrentarán en lo que se conoce como el “arte de la

medicina”. Una podría redefinir el concepto de un “buen profesional”, en

aquel que aplica juiciosamente la evidencia obtenida rigurosamente a través

de la investigación científica (Ciencia de la Medicina), en una forma

compasiva, sensible y que llena completamente las necesidades y

expectativas del enfermo y de sus familiares (Arte de la Medicina). (4)

Considerando que es importante la comprensión de a biología y de la

fisiopatología de la enfermedades, conforman el basamento de la medicina

contemporánea, cuando se selecciona una “modalidad terapéutica”, la

prioridad más alta debe ser colocada en la obtención del éxito ó curación de

la afección, o en el mejoramiento de las condiciones del paciente lo que se

ha dado en llamar “objetivo final” (clinical outcome). A ello contribuye la

adopción del ejercicio de la medicina basada en la medicina, ya que las

decisiones de la “intervención médica” (Medical Decisión Making) deberían

estar basadas en la evidencia científica disponible para poder aplicar todo el

beneficio de conocimiento que la investigación médica, ha logrado para hacer

asequible el “proceso médico” al paciente individual.

La aplicación de la EBM, es la adquisición reciente en la práctica de la

medicina, pero todavía no es necesariamente la “practica Standard”, no

existe el concepto de “tratamiento objetivo” de las enfermedades. Muchos

pacientes toman la ruta de la “Medicina Alternativa”; y los profesionales de la

salud necesitan adquirir un amplio concepto de ellas, -con mente abierta-, sin

emitir juicios de valor acerca del mérito o demerito de estas concepciones y

abordajes terapéuticos. Es obvio que debe indagarse acerca de todas las

medicaciones que el paciente que el paciente recibe, muchas veces el

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conocimiento de la toma de medicinas alternativas podrían explicar síntomas

y signos -inexplicados hasta el momento- y además es un componente

importarte en el abordaje holístico del cuidado humano de los enfermos.

Actualmente se evalúan terapias alternativas con el mismo rigor científico en

estudios clínicos (clinical trials), con la que se evalúan las terapias

convencionales, y muchas terapias consideradas hoy “alternativas” podrían

ser incorporadas como “convencionales” en un futuro próximo.

GLOSARIO DE MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (EBM):

Reducción Absoluta de Riesgo (Absolut Risk Reduction ARR) = Es la

diferencia entre el número de eventos entre el grupo control y el grupo

que recibe tratamiento.

Estudio del Caso Control (Case-control Study) = envuelve identificar los

pacientes que han tenido el mismo resultado del estudio y casos controles

con el mismo resultado, y revisar si han tenido la misma exposición de

circunstancias.

Serie de Casos (Case-Series) = reporte de una serie de pacientes en las

mismas condiciones.

Número de eventos controles (CER Control Event rate)

Manuel de procedimientos Clínicos (Clinical Practice Guidelines) = Son

los manuales de procedimientos de conductas diagnósticas ó terapéuticas

desarrolladas, a través de la aplicación de la EBM.

Estudios de Cohortes: (Cohort Study)= Es la identificación de 2 grupos

diferentes de (cohorte) de pacientes uno de los cuales recibe la

medicación en estudio y la otra no.

Análisis del Costo-Beneficio (Cost-Benefit) = Convierte los costos del

beneficio en términos monetarios y los compras.

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Análisis del Costo-Efectividad (Cost-Effective Analisis) = Convierte los

efectos obtenidos en términos monetarios en ahorro para la salud, y

incorpora otros ahorros o ganancia obtenidos.

Diseño de Estudios Cruzado (Crossover EStudy Design) = Es la

administración de 2 ó más terapéuticas experimentales, una después de

la otra en forma randomizada, al mismo grupo de pacientes.

Análisis Ambiental del Estudio (Ecological Survey) = Se basa en datos

que se agregan a la misma población de pacientes, tal como existen en

diferentes momentos de experimento ó estudio, a fin de investigar la

posible relación de la exposición de un factor de riesgo conocido ó

presumido, para un resultado final determinado.

Número de Eventos Experimentales (Experimental Event Rate) = Es el

número de eventos observados.

Número de Eventos (Event Rate) = Es la proporción de pacientes en un

grupo, en los cuales un evento es observado. Si por ejemplo un evento es

observado en 27 de 100 pacientes, el event rate es de 0,27.

Cuidado en Salud Basado en Evidencia (Evidence- Based Health Care) =

Se extiende a todos los profesionales de la salud, envueltos en el cuidado

médico; incluso a administradores y gerentes de salud.

Metaanáilis (Meta-Analysis) = Es un análisis integral, de la literatura

científica de un determinado problema, que utiliza métodos cuantitativos,

de varios estudios relacionados, para sumarizar los resultados.

Valor Relativo Predictivo (Negative Predictive Value) = Es la proporción

de personas con un test “negativo” y que están libres de enfermedad.

Número que necesita tratamiento (Number Needed to Treta) = El número

de personas que deben ser tratadas para evitar una enfermedad ó un mal

resultado de la terapia.

Valor Positivo Predictivo (Positive Predictive Value) = Es la proporción de

personas con un test “positivo” y que poseen una enfermedad. (6,7)

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ESTRUCTURA DEL NUEVO PARADIGMA EMERGENTE:

La Medicina Basada en la Evidencia requiere la adquisición de nuevas

habilidades y destrezas, por parte del personal de ciencias de la salud; lo

cual incluye un manejo muy eficiente de la investigación de la literatura

médica especializada, y la aplicación de nuevas reglas de “criterios de

evidencias” en la evaluación de la literatura clínica disponible. Sin la

aplicación de la información pertinente acerca de “la mejor evidencia

disponible”, la practica médica se hace aceleradamente obsoleta (out of date)

y la misma acrecienta los riesgo para los pacientes. El criterio de que la EBM,

es como un “sombrero de mago” que saca información automáticamente, o el

concepto erróneo de que es imposible de practicar; requiere aclara varias

premisas: las dificultades que los profesionales de la salud encuentran “para

mantener el paso” acerca del conocimiento de los avances médicos que se

reportan continuamente en las publicaciones médica primarias (Periodical

Journal) es demasiada obvia, solamente comparando en tiempo que hay que

invertir individualmente para leer ..En un estudio de Gran Bretaña se estimó

que un profesional debería leer a lo menos una hora diaria, 365 días del año;

para poder examinar alrededor de 19 a 20 artículos por día. Y ello lo

mantendría medianamente informado acerca de su propia especialidad. Otro

argumento esgrimido en contra de la adopción EBM, es que debe ser

práctica desde (torres de marfil) y que no es viable ni practicable para el

clínico muy ocupado en atender enfermos y asistir a múltiples actividades. Si

se aprende a rendir el tiempo en leer en forma en eficiente, lo seleccionado

por su pertinencia, la literatura orientada a la atención del paciente individual,

el avalúo de esa literatura es invalorable para aumentar la calidad de la

asistencia. La Medicina Basada en la Evidencia, no es un libro de cocina, tipo

vademécum, para las ocasiones de urgencias (Cook Book Medicine).

Siempre su ejercicio implica la INTEGRACION de la mejor evidencia

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disponible con la experticia clínica del profesional y la preferencia del

paciente. La evidencia de la literatura “puede y debe informar” pero no podrá

reemplazar al juicio de criterio clínico, que es lo que al final decide si la

información es aplicable para circunstancias específicas, el estado clínico y la

preferencia del paciente.

La Medicina Basada en la Evidencia, no es un instrumento para

“reducir el costo de la asistencia médica”: algunos temen que su aplicación

sea excusa de los gerentes y administradores de la salud, para hacer reducir

los costos de la asistencia médica. Muy al contrario su aplicación logra

identificar y ejercer en un momento determinado, la forma más eficaz y

eficiente para maximizar la calidad de la asistencia y mejorar la calidad de

vida de los individuos, y esto –casi siempre- eleva los costos de la asistencia

del cuidado humano. La experiencia demuestra que la aplicación y adopción

de la tecnología, incluso en forma eficiente, eleva los costos de la asistencia

médica. La Medicina Basada en la Evidencia, no se circunscribe solo a los

resultados de la investigación clínica en (estudios randomizados) y/o “Meta-

análisis”: los estudios de este tipo siempre llevarán inevitablemente tiempo

para ser validados y aprobados; para responder acerca del pronostico de una

nueva forma de tratamiento o de un medicamento, se requerirá el

seguimiento riguroso de grupos de paciente, desde las fases iniciales de su

enfermedad… Por ello la experiencia clínica, e incluso la experiencia de

casos anecdóticos no pueden ser reemplazados por rigorismo científico d los

estudios doble ciego, prospectivos. La aparición y adopción de este

paradigma emergente fue grandemente facilitado por la creación de un

“Movimiento” el llamado “Evidence-Based Medicine Working Group” creado

en 1992 con cooperación simultánea de grupos de trabajos, asentado en

Universidades y Escuelas Médicas como: University of New México, Harvard

University en los EEUU, Mc Master University en Canadá, la Suez Canal

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University en Egipto y la de Maastricht en Holanda. Paralelamente en estas

instituciones se logró la introducción del concepto en los curricula de

Ciencias de la Salud. (8,9,10) Mucha de la literatura médica incluyendo

editoriales, cartas, reporte de casos, revisiones, simposiums, estudios de

animales y de laboratorios, son interesantes e informativos… sin embargo

solo una pequeña fracción de la literatura médica reporta específicos,

avances notables que pueden y deben hacer “cambios sustanciales” acerca

de la forma en que los clínicos atienden y cuidan a sus pacientes. Dicha

información es encontrada –la más veces- en reportes acerca de

“experimentos clínicos en personas” en investigaciones sistemáticas de

grupos humanos expuestos a diferentes alternativas para evaluar la

efectividad de la prevención, diagnóstico, y tratamiento de las alteraciones de

la salud específicas. Los clínicos necesitan un eficiente y rápido acceso a

este subsegmento de la literatura médica, enriquecida con este tipo de

investigación clínica.

Describiremos ahora algunas de las herramientas que se utilizan a

nivel mundial para facilitar el acceso la identificación y la recuperación de la

información oportuna y útil de la “mejor evidencia disponible”.

1. Estudios Reportados en Medline: Los resultados de las mejores

evaluaciones en el cuidado medico son publicados en los artículos de

revistas y luego registrados en bases de datos de bibliografía que se

llevan en la NATIONAL LIBTARY of MEDICINE de los EEUU (NLM), en

esta base de datos se aplican los índices de información médica (medical

subjects), para recobrar la información.

2. Con la proliferación de computadoras personales: modems, CD-ROM,

conexión a Internet de banda ancha, la investigación en MEDLINE se ha

hecho más accesible al clínico –incluso a la cabecera del enfermo- y en

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las revistas médica de los hospitales y clínicas alrededor del mundo.

Estudios a nivel internacional revelan que el uso del acceso a MEDLINE

en Universidades y Escuelas de Ciencias de la Salud, alcanza un 99% de

utilización por su población estudiantil y profesoral (5,7,8,9).

3. El ACP-JOURNAL CLUB: En 1991 el American College of Physicians

(ACP) creó la estructura conocida como el ACP Journal; este organismo

indexa alrededor de 50 revistas médica de relevancia e importancia

mundial, y selecciona aquellos artículos que llevan criterios estrictos por

sus méritos científicos e importancia clínica. Los criterios de selección del

ACP Journal Club, enfatiza la “Calidad de la Evidencia” que podría

justificar cambios en la practica clínica. La aceptación del “Journal Club”

ha sido muy favorable, en un reporte reciente (1999) del ACP sugería que

uno de las publicaciones medicas que es leída por casi el casi el 100% de

sus suscriptores. Actualmente existe una publicación en conjunto con la

British Medical Association (BMA) como un suplemento del ACP Journal

Club, en el área de psiquiatría, cirugía, obstetricia-ginecología, medicina

familiar, salud pública y pediatría. La publicación regular data desde

1.996.

4. Revisiones Sistemáticas (Systematic Overviews): Esta es otra publicación

surgida de la difusión de la medicina basada en la evidencia; basada en la

publicación de meta-análisis, que ya se había desarrollado en las ciencias

humanísticas y en el campo de la educación al principio de los años 70;

este es un subproducto de la literatura medica que sumariza los reportes

de investigaciones originales aparecidas en las revistas aparecidas en

las revistas médicas principales. Las revisiones sistemáticas ayudan a los

clínicos haciendo el “avalúo” crítico que es pertinente a cuadros clínicos

específicos en la práctica médica diaria.

5. El Sistema COCHRANE (Cochrane Collaboration): Creado en 1972 por el

epidemiólogo Británico Archie Cochrane , se desarrolló luego como un

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esfuerzo internacional para construir, reunir, catalogar y diseminar

publicaciones de revisiones sistemáticas y meta-análisis, acerca de los

efectos de abordajes para la salud en humanos. Actualmente el

“Cochrane Collaboration” es una red mundial de base de datos,

constituida por más de 1.000 profesionales de la salud, actuando

coordinadamente en el estudio de enfermedades. Tiene una página web

localizada en el Canadá y tiene la Cochrane Database of Systematic

Reviews, CDSR.

6. Manuales de Procedimiento redactados a partir de medicina basada en

evidencia: Una forma de aplicación práctica de la información contenida

en la revisión sistemática de los meta-análisis y el caudal de data

contenida en las revistas médicas importantes, han llevado a

“comunidades científicas específicas”, asociaciones profesionales e

instituciones universitarias, a la preparación, redacción y publicación de

MEDICAL GUIDELINES, o manuales de procedimientos a cerca de

entidades específicas y criterios de diagnósticos y tratamientos

(14,15,18,19). Asociaciones gremiales de relevancia mundial como el

American College of Surgeons (ACS) y el American College of

Physicians (ACP), tienen un largo historial de publicaciones sistemáticas

de gran calidad, que han sido elaborados por “Task Forces” de expertos

en diversos campos de las especialidades, que reflejan la filosofías de

CONSENSOS en relación a temas específicos y llenan las relaciones

definitorias de las filosofías de Thomas Kühn en relación al

establecimiento de paradigmas emergentes (11,17,18,19).

7. Recursos on line: Recursos incontables acerca de la practica de la

medicina basada en la evidencia, se consiguen través del acceso por

Internet, en todos los idiomas que proveen de información medica

relevante a los profesionales y al público en general. Revistas medicas

“On Line “ han comenzado a proliferar en el mundo entero, inicialmente

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con el intento de reducir los costo de publicaciones en papel pero la

popularización del uso de la informática por parte de los profesionales de

la salud ha hecho económicamente viable esta alternativa de información.

El recurso de más alta calidad, disponible en Internet en relación al punto

de vista del paradigma de medina basada en la evidencia, se contiene en

la página: Evidence Based Medicine World Wide Web Server, se

consigue a través del acceso http://hiru.mcmaster.ca (9,10)

EL FUTURO DE LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

La practica médica y de la disciplina de ciencias de la salud, están

cambiando en todo el mundo; uno de los cambios más notables lo constituye

el uso de la literatura médica en forma más efectiva, guiando y cambiando la

práctica medica.

El cambio es tan profundo que se puede denominar “paradigma

emergente”. El fundamento de este cambio paradigmático reside en el

desarrollo de la investigación clínica de los últimos 30 años. En 1960 hablar

de “estudios clínicos randomizados” (randomized clinical trials) era una

rareza en el mundo científico de la época, en el mundo de la medicina actual,

es tácitamente aceptado por la comunidad científica que “ningún

medicamento” podría entrar al armamentarium terapéuticos, sin haber

probado su eficacia y seguridad en estudios clínicos randomizados, llevados

a cabo en fases I, II y III. Más aún, la misma evidencia es ampliada en la

validación de nuevas terapias quirúrgicas, métodos diagnósticos. Menos

llamativos, pero no menos valederos son los estudios randomizados que se

han aplicado a la aprobación de tesis diagnósticos y a criterios pronósticos

de las enfermedades.

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El cambio de paradigma se ha reflejado en varias categorías, que se

refieren a la información científico-médica: las revistas médicas rediseñado

su formato y abstracts” a fin de facilitar la información rápida de pertinencia

del contenido del artículo. Existe un enorme profusión de artículos en las

revistas médicas, para instruir a los usuarios –profesionales de la salud- es

como acceder, evaluar e interpretar la literatura médica. Propuestas para

aplicar los principios de la epidemiología clínica han sido recomendadas para

la correcta interpretación y la utilización de información a la práctica clínica

diaria. Una prueba final es el aumento de la demanda de cursos y

seminarios, a fin de instruir a los profesionales de la salud en como utilizar la

literatura médica con más eficacia.

La enseñanza de la disciplinas de ciencias de la salud deberán ser

modificadas en los años por venir, incorporando en sus curricula, la

interpretación de la medicina basada en la evidencia; muchos profesionales

deberán certificarse para dominar la informática como herramienta útil de

acceder “en tiempo real” a la información suministrada por la literatura

médica. Por supuesto, la recomendación es que los profesionales de la salud

deben entrenarse para leer y acceder frecuentemente a la literatura original,

pero deben ser capaces de interpretar con “espíritu crítico” las secciones de

“métodos” y “resultados” publicados en esa literatura, y aplicarla

correctamente para resolver problemas y suministrar cuidado médico óptimo

a los pacientes. Se acepta que los profesionales de la salud deben estar

listos a aceptar y convivir con la “incertidumbre” y reconocer que el manejo

de las decisiones son frecuentemente hechas ante la relativa ignorancia de

su verdadero impacto. Finalmente creemos que la adopción de este nuevo

paradigma por los profesionales de la salud, cuya práctica se fundamente en

comprender la “evidencia subyacente” a los problemas médicos, estarán en

capacidad de ofrecer un cuidado médico de superior calidad.

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BIBLIOGRAFIA

1. Diccionario de la Lengua Española (Real Academia Española), Vigésima

Segunda Edición. Tomo II. Editorial ESPASA, 2001.

2. MORIN Edgar; CIURANA Emilio R.; MOTTA, Raúl D. “Educar en la Era

Planetaria”, Editorial GEDISA, Barcelona, España 2003.

3. MORIN, Edgar. “Introducción al Pensamiento Complejo”, Editorial

GEDISA, Barcelona, España, 1998.

4. MARTINEZ MIGUELEZ, Miguel “El Paradigma Emergente. Hacia una

Nueva Teoría de la Racionalidad Científica” Editorial TRILLAS, México

D.F. 1.997.

5. HARRISON’S, “Principles of Internal Medicine” 15th. Edition, Chapter I

Part One and Two. Mc Graw-Hill 2.001.

6. SACKETT, David L., ROSENBERG, William MC., MUIR G., JA.,

HAYNES, RB., RICHARDSON, WS. “Evidence-Based Medicine: What it is

and What it isn`t” BMJ 1.996; 312; 71-72

7. TAUBES, g. “Looking for the Evidence in Medicine”. Science 1.996;

272;72.

8. VANDENBROUCKE, JP. “Medical Journal and the shaping of Medical

Knowledge”. Lancet 1.998; 352: 2001.

9. MEDLINE for EBM. “Evidence Based-Medicine: A new approach to

Teaching the Practice of Medicine” www.medline Accesed on March 23

2009

10. MEDLINE for EBM. “The Medical Literatura a Resource for Evidence

Based Care” www.medline Accesed on march 24 2009.

11. KÜHN, Thomas “The Estructure of Scientific Revolutions” (1962)

Publisher by University of Chicago Press; Chapter IX, “The Natural and

Necessity of Scientific Revolutions”.

21

12. YEPEZ STORK, Ricardo. “Cuatro Ideas para Descifrar el Mundo”

Conferencias dictada en la Universidad Panamericana en Mexico,

Apertura del Curso Académico 1993. www.arvo.net accesed on march 24

2009.

13. ARECCHI, Tito. “Los Límites del Lenguaje Científico. Reflexiones sobre el

Caos y la Complejidad” www.arvo.net, accesed on march 24 ,2009

14. MC ALISTER, Finaly A., STRATUS, Sharon E., GUYATT, Gordon H.,

HAYNES, R Brian. “User’s Guide to the Medical Literature: Integrating

research evidence with the care of individual patient”.. JAMA 2000; 283:

(21) 2861-2862.

15. HAMEED, Dixon E., SUTHERLAND F., COOK, DJ, DOIG C. “Evaluating

meta-analysis in the general surgical literatura: A critical appraisal”. Ann

Surg. 2005; March 241 (3): 450-459

16. SANCHEZ-MENDIOLA M., “Evidence-Based Medicine Teaching in the

Mexican Army Medical School”. Med. Teach. 2004;November 26(7):661-3.

17. KUHN, GJ. WYER PC, CORDELL WH, ROWE BH “A Survey to determine

the prevalence and characteristics of training in Evidence-Based Medicine

in Emergency Medicine Residency Programs”. J. Emerg. Med. 2005; 28

(3): 353-9

18. CLINICAL PRACTICE GUIDELINES: “Clinical Practice Guidelines on

Thyroid Diseases, Developed by the American Association of Clinical

Endocrinologists, and the American College of Endocrinologists”.

Published in January 1996 by the American College of Physicians (ACP).

19. CLARKE, John R “Making Surgery Safer” (Surgical Perspectivas). J. Am.

Coll. Surg. (February) 2005; 200 (2); 229-235.

Dr. Oswaldo R. Guerra Zagarzazu C.I. V-2.840.601 oguerra@cantv.net