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8/16/2019 Representación, simbolización y regulación afectiva en el tratamiento concomitante de una madre y su niño: teorí…

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Revista de Psicoanálisis

Julio 2000 - No.5

Representación, simbolización y regulación afectiva en eltratamiento concomitante de una madre y su niño: teoría del apego

y psicoterapia infantil

Arietta Slade*

El trabajo de Arietta Slade “Representation, Symbolization, and Affect Regulation in theConcomitant Treatment of a Mother and Child: Attachment Theory and Child Psychotherapy” fueoriginariamente publicado en Psychoanalytic Inquiry: A Topical Journal for Mental HealthProfessionals , vol. 19, No. 5, pp. 797-830. Copyright © 1999 de Melvin Bornstein, JosephLichtenberg & Donald Silver. Traducido y publicado con autorización de The Analytic Press, Inc.

Traducido por: Mª Elena Boda

Como se evidencia en la presente publicación, las reservas que durante décadas han persistidoentre el psicoanálisis y la teoría del apego han comenzado en años recientes a dejar poco a poco

una vía libre para un diálogo mutuamente enriquecedor entre psicoanalistas e investigadores delapego (Slade y Aber, 1992; Diamond y Blatt, 1994; Osofsky, 1995; Fonagy y Target, 1998; Slade,1999). Esto se manifiesta, por una parte, en el creciente interés de los psicoanalistas en larelevancia que la teoría del apego tiene en la teoría del desarrollo y los procesos clínicos y, por otraparte, en la creciente atención que los investigadores del apego prestan a la psicopatología, eldiagnóstico y las desviaciones del desarrollo. Aunque hay muchas vías para entender el impasseque durante tanto tiempo ha impedido la integración de estas dos perspectivas, caben pocas dudasen cuanto a que el trabajo de Mary Main (Main, Kaplan y Cassidy, 1985: Main, 1990, 1991, 1995a,b) y Peter Fonagy (Fonagy y otros, 1993, 1995; Fonagy y Target, 1996; Target y Fonagy, 1996;Fonagy y Target, 1998) han sido cruciales para su aproximación. En particular, el trabajo de Mainsobre monitoreo metacognitivo (1) y el referido trabajo de Fonagy sobre la función reflexiva hansido fundamentales para forjar vínculos entre el psicoanálisis y la teoría del apego y,particularmente, en transformar la investigación del apego y la teoría del apego en formas claras y

tangibles, aplicables a los conceptos básicos del psicoanálisis. Sus trabajos tienen también unaaplicación directa y significativa en el trabajo clínico tanto con niños como con adultos. En lapresente publicación, voy a considerar el rol de la representación, cambios particulares en elmonitoreo metacognitivo, la función reflexiva y la mentalización en el tratamiento intensivo de unniño pequeño y su madre.

Procesos representacionales en la teoría e investigación del apego

Representaciones del apego en adultos


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La historia de la teoría del apego comienza con John Bowlby (1969, 1973, 1980, 1988). Lahistoria de la investigación del apego comienza con Mary Ainsworth (Ainsworth y otros, 1978) quiendescribió tres tipos principales de apego infantil: el seguro, el inseguro-evitativo y el inseguro-resistente. Estos tres modos de responder a la separación y reunión fueron vistos por Ainsworthcomo tipos de apego organizados y motivados, que emergían como una función de la historia de larelación madre-niño. Cuando las madres se mostraban sensibles a las necesidades de consuelo yseguridad del niño, capaces de proveer al niño de lo que Ainsworth refiere como una "basesegura", estas necesidades eran expresadas abierta y fácilmente. Cuando las madres ignoraban,rechazaban o distorsionaban las necesidades de sus niños, éstos desarrollaban menos recursosfuncionales y adaptativos para comunicar sus necesidades a sus padres cuando estabanangustiados y buscaban consuelo (ver también Belsky y Cassidy, 1994; Karen, 1997). En lasdécadas posteriores a la publicación de la original investigación de Ainsworth, los investigadoreshan basado el apego seguro en la infancia en puntajes para proveer una especie de "factor deprotección" en el desarrollo posterior, el cual ha sido vinculado a un amplio rango de habilidadessociales y desarrollo emocional positivo (Belsky y Cassidy, 1994). Desde una perspectiva clínica,los niños seguros han establecido relaciones emocionales resistentes y flexibles con sus objetosde amor primarios. El desarrollo preedípico procede llanamente de un sentido nuclear del sí mismoy de seguridad en las relaciones básicas (Slade, 1996).

Mary Main (Main y otros, 1985) estableció el escenario para la próxima revolución en lainvestigación del apego introduciendo las construcciones teóricas y la mediciones que handevenido centrales en la "era representacional" de la investigación del apego. Basándose en lasdescripciones narrativas de padres y madres sobre sus experiencias de relaciones tempranas(George, Kaplan y Main, 1985), Main describió tres tipos de apego del adulto: el tiposeguro/autónomo, el desentendido y el preocupado (Main y otros, 1985). Main describió un cuartotipo varios años más tarde, al cual llamó "sin resolver en relación con la pérdida o el trauma" (Mainy Hesse, 1990). La clasificación del apego se basó en la calidad de los relatos parentales que sedistinguían no por su contenido o por sucesos específicos de la niñez (pérdida, rechazo o trauma)sino por patrones de pensamiento, recuerdos y relatos acerca de relaciones pasadas. Algunospadres y madres eran capaces de discutir sobre sus experiencias infantiles abiertamente y derecordar los eventos emocionales centrales y las relaciones de sus vidas de una manera coherentey afectivamente vívida, mientras que otros fueron incapaces de recordar relaciones tempranas eigualmente incapaces de describir sus efectos emocionales, o estaban muy agobiados y

preocupados por los efectos negativos de las relaciones familiares tempranas.

Main descubrió que la calidad de la descripción narrativa de una madre sobre sus propiasexperiencias de apego temprano estaba fuertemente asociada con la clasificación de apego de suniño (Main y otros, 1985); esto luego fue repetido por numerosos investigadores (Fonagy, Steele &Steele, 1991; Zeanah y otros, 1993; Benoit y Parker, 1994; Ward & Carlson, 1995). Los estudiosmetaanalíticos también han confirmado este vínculo (van IJzendoorn, 1995; van IJsendoorn yBakermans-Kranenburg, 1996). Las madres que eran flexibles y equilibradas en su capacidad derecordar y describir sus experiencias de apego temprano y los sentimientos relacionados con estasexperiencias eran candidatas verosímiles a tener niños capaces de expresar libremente sussentimientos y sus necesidades de ser consolados y nutridos después de la separación y debuscar la proximidad durante la reunión. Las madres que estaban defendidas contra el recuerdo yel poder de la experiencia infantil temprana (el tipo desentendido) o que habían permanecido

agobiadas por algunos recuerdos y sentimientos (el tipo preocupado), tenían niños queenmascaraban sus necesidades de ser consolados o estaban tan dominados por su angustia, queeran incapaces de separarse o explorar.

Representaciones parentales del niño

Así, la primera ola de investigación de la "era representacional" enfatizó la poderosa relación entrela calidad de la representación de la madre sobre sus propias experiencias de apego temprano y lacalidad o seguridad del apego de su propio niño. Investigaciones recientes sugieren que un


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segundo sistema representacional emergente puede asimismo desempeñar un papel igualmenteimportante en determinar la respuesta parental hacia el niño y la subsecuente seguridad de éste,especialmente, la representación de la madre de su relación con su niño (Zeanah y otros, 1995;Stern, 1995; George y Solomon, 1996: Slade y otros, 1997). Tal como bien ha sido descrito por lospsicoanalistas, especialmente Benedek (1959), Bibring (Bibring y otros, 1961), Stern (1995) yWinnicott (1965), las madres (y los padres) empiezan a desarrollar representaciones de sus niñosya durante el comienzo del embarazo. Estas representaciones se vuelven crecientementecomplejas y estructuradas en el transcurso del desarrollo y reflejan una amalgama de percepcionesy fantasías parentales acerca de quién es el niño, cómo funciona y cómo se siente. Naturalmente,estas representaciones incluyen aspectos conscientes, preconscientes e inconscientes y estánpoderosamente afectadas por las relaciones tempranas de objeto de los padres y por susexperiencias de apego. Estas representaciones del niño y las representaciones complementariasdel sí mismo como padres son un aspecto crítico y fundamental de la relación madre/padre-niño y,en efecto, puede funcionar como una manera de regular sus respuestas hacia el niño (Lieberman,1997; Slade y otros, 1996; Solomon y George, 1996).

Durante el embarazo, estas representaciones se basan casi enteramente en fantasías, porque enese momento muy poco se sabe sobre el bebé (excepto, tal vez, su género y las propiasinterpretaciones que los padres hacen del nivel de actividad del niño). Aquí, tal vez más que encualquier otro momento de la vida del niño, las representaciones de relaciones pasadas crean unpatrón de expectativas. Sin embargo, una vez que el bebé ha nacido, las características reales delbebé, así como los sentimientos que realmente genera, son progresivamente incorporados a lasrepresentaciones parentales del niño y a su representación de ellos mismos como padres.Investigaciones recientes sugieren que las representaciones parentales del niño están vinculadas alas representaciones del propio apego de los padres; así, una madre segura es más apta paratener una representación equilibrada, coherente y flexible del niño y de concebirse a sí mismacomo proveedora de una base segura para aquél, mientras que las madres inseguras ven a susniños de una manera limitada o distorsionada y se representan a sí mismas como desapegadas desus niños o como incapaces de comprometerse con ellos y de contenerlos (Zeanah y otros, 1995;George y Solomon, 1996). La evidencia de la investigación preliminar indica que la representaciónde la madre de su relación con el niño puede ser un factor tan importante en determinar lasensibilidad materna como lo es la representación de su relación con sus propios padres (Slade yotros, 1999). Estos descubrimientos proporcionan un soporte empírico para las nociones analíticas

respecto a la importancia de comprender el impacto de las fantasías y proyecciones maternas en larelación con un niño particular. Estas fantasías y proyecciones, ligadas a la historia temprana deuna mujer en particular y la forma en que éstas se transforman y renacen en relación con el niñotienen una significación clínica vital (Lieberman, 1997, y esta publicación).

Metacognición, mentalización y la relación madre-niño

Tomados en su conjunto, los descubrimientos de la investigación anteriormente descrita hacenevidente el vínculo entre la calidad y la coherencia de los relatos parentales y las capacidades delniño para la regulación afectiva y la simbolización. Las ramificaciones clínicas de este vínculo sonextensas y serán tratadas más adelante. En todo caso, permítasenos un giro para examinar losmecanismos que los teóricos del apego creen que explican la relación entre los procesosrepresentacionales del adulto y del niño, principalmente el monitoreo metacognitivo, la función

reflexiva y la mentalización. Mary Main fue la primera teórica del apego en considerar los procesosdel apego a la luz de la capacidad de lo que ella denominó "monitoreo metacognitivo". Esto serefiere a la capacidad individual de "dar un paso atrás y considerar los propios procesos cognitivoscomo objetos de pensamiento o reflexión" (1991, p. 35). En la perspectiva de Main, la claridad ycoherencia de las representaciones de apego de un adulto reflejan la capacidad de pensar sobrelos propios pensamientos y, como consecuencia, representan la complejidad de la emoción y lamemoria sin distorsión. Una representación "segura", en términos de Main, se basa en un modelo"singular" de apego. En ese modelo, tanto los aspectos negativos como positivos de relaciones deapego actuales o pasadas se integran en una representación de apego internamente consistente,


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creíble, sucinta, emocionalmente real y coherente (Main, 1991). La claridad narrativa y la "verdad"emocional reflejan la relativa ausencia de intentos defensivos para mantener los afectos yrecuerdos intolerables a resguardo. Los pensamientos y recuerdos de apego, junto con lasnaturalmente esperables inconsistencias y contradicciones, pueden ser consideradas y reflejadasen este contexto (Main, 1995a, b).

Bowlby (1988) sugirió que, cuando los niños son traumatizados, descuidados, o son de algunamanera heridos por sus padres, estos niños forman modelos múltiples e inherentementecontradictorios de la misma realidad. Main (1991) sugiere que estos modelos múltiples son típicosde los modelos "inseguros" del apego adulto y tienen su origen en fallos tempranos para integrarinformación contradictoria y dolorosa en las representaciones de apego. Así, los "conocimientos"no integrados y a veces no reconocidos permanecen sin metabolizar y se distinguen en laconciencia de descripciones más idealizadas o banales de la relación. Se evidencianlingüísticamente por disrupciones en el relato y otras inconsistencias lingüísticas tales comocontradicciones lógicas y fácticas, pérdida del curso de la narración, lapsus linguae, intrusionesanómalas en el discurso, etc. (Main, 1991). Los modelos inseguros también comprometen lahabilidad parental de responder a las necesidades de apego de sus niños de una manera sensible.Los deseos de consuelo de los niños, sus necesidades de estar contenidos y seguros, así comosus miedos y rabia, se vuelven intolerablemente evocativos y dolorosos para unos padres que hantenido que negar esos sentimientos en sus propias relaciones tempranas, ya que amenazan conhacer sentir a estos padres lo que ellos luchan por no sentir y recordar lo que luchan por olvidar. Elafecto evocado por las necesidades y demandas de los niños llevará a los padres inseguros aresponder a las manifestaciones de las necesidades infantiles ya sea alejándose, minimizando laexpresión emocional de sus niños, o amplificando y maximizando la misma, para disminuir suspropios temores de pérdida y abandono (Cassidy, 1994: Cassidy y Berlin, 1994: Main, 1995a,b). Encualquiera de estos casos, las reacciones emocionales básicas, los pensamientos y recuerdostienen que ser negados para que el niño pueda mantener su relación con el cuidador. Asícomienza el ciclo de modelos múltiples y de representaciones de apego inseguro en el niño.

Peter Fonagy y sus colegas (Fonagy y otros, 1991, 1995; Fonagy y Target, 1998) sugieren que,más allá de señalar la capacidad del adulto para pensar acerca de sus propios pensamientos, elmonitoreo metacognitivo es un indicador de la capacidad de reflexionar sobre la experienciainterna, particularmente la afectiva, de una manera compleja y dinámica; de conocer, imaginar y

representar la vida interna y los estados mentales en el self, como asimismo de reconocer yrepresentar estos estados en los otros. Para Fonagy, la función reflexiva es vital para darle sentidoal universo personal e interpersonal: esto es, darle sentido a los propios sentimientos y conductas ydarle sentido a las conductas de los otros y sus motivaciones. Así es como logramos ponerlenombre y regular nuestra propia experiencia afectiva y llegamos a conocer lo que pasa en la mentede los otros. De este modo se puede proveer protección contra los efectos dañinos del abuso y eltrauma (Fonagy y otros, 1995).

Fonagy ve la función reflexiva como un "logro intrapsíquico e interpersonal que emergecompletamente sólo en el contexto de una relación de apego seguro". En las relaciones insegurasse está, junto con otros procesos cognitivos de alto nivel, "sujeto a las vicisitudes del conflicto y laansiedad y la disrupción defensiva consecuente" (Fonagy y otros, 1995, p.251). Una madre seguraserá capaz de llegar a conocer y de darle sentido a la experiencia interna de su niño como una

función de su capacidad de reflexión sobre su propia experiencia afectiva. El niño es así capaz de"descubrirse a sí mismo en el otro como un individuo mentalizante" (1995, p. 257). Elreconocimiento materno de los deseos del niño, de sus sentimientos e intenciones, le permite aéste verse a sí mismo como pensante, sintiente y confiado. De hecho, Fonagy refiere que lasmadres y los padres con una alta calificación en función reflexiva son más aptos para tener niñosseguros.

La capacidad de una madre para la función reflexiva y el monitoreo metacognitivo estánecesariamente vinculada a su capacidad de regular, modular y, en última instancia, simbolizar la


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experiencia afectiva, lo cual le permitirá a su vez contener y vincularse con la expresión afectiva desu niño. Como a la madre las emociones y sus exigencias le son familiares y conocidas, las puedereconocer y responder a ellas como comunicaciones coherentes, organizadas y con sentido. Encontraste, las madres inseguras tendrían una dificultad mayor en simbolizar la experiencia para susniños y en otorgarle sentido a las comunicaciones de éstos, tanto porque les ha sido difícil integrary darle sentido a la propia experiencia emocional, como porque están desreguladas por lasemociones de sus niños. Los padres desentendidos aparecen como incapaces de simbolizar o detomar conocimiento de las necesidades de dependencia, deseo de ser consolado o rabia de susniños; estos sentimientos no están representados o no son conocidos para el self y, porconsiguiente, no pueden ser representados en la relación con el niño. Las madres preocupadasparecen conocer y simbolizar sus propios afectos negativos al extremo, aunque este conocimientoes actuado en gran medida (Diamond y Blatt, 1994) dado que estimula sentimientos y recuerdosen vez de crear un contexto simbólico delimitado para tales sentimientos y recuerdos. Los fallosmaternos en delimitar y contener la experiencia afectiva del niño llevan al infante a fallas deregulación e integración.

Tomados en su conjunto, los hallazgos de la investigación presentados en las seccionesprecedentes unidos a los avances teóricos en la comprensión del monitoreo metacognitivo y lafunción reflexiva descritas más arriba, ponen en evidencia que las madres que son capaces dereflexionar sobre sus propias experiencias de apego y su relación de desarrollo con el niño, detolerar y regular su propia experiencia afectiva y expresar esta experiencia de una manera a la vezcoherente y verbalmente mediatizada, son más aptas para tener niños que puedan empezar aregular y contener su propia experiencia afectiva, que puedan expresar el grado de susnecesidades y sentimientos de una manera clara y dotada de sentido, que comiencen a estaralertas sobre sus propios estados mentales y los ajenos, y que cuenten con formas crecientementesimbólicas de autoexpresión a medida que ingresan en la mediana infancia.

Estos hallazgos tienen una conexión directa con la conceptualización de objetivos del psicoanálisisde niños. Fonagy y Target (1998) sugieren que el análisis de niños, y particularmente la actividaddel juego con el terapeuta o analista, provee una base segura para la mente del niño, afirma yreconoce implícitamente al niño como un ser "mentalizante" y lo guía en los cambios de sucapacidad de utilizar sus conocimientos acerca de sus propios pensamientos y sentimientos y losde otras personas. En los niños, la capacidad de mentalización se encuentra "crucialmente

vinculada con la habilidad del niño para clasificar sus experiencias psíquicas y encontrarlessentido, habilidad que subyace a la capacidad de regulación afectiva, control de los impulsos,autoobservación y la experiencia de ser agente de su propio self" (1998, p. 92). De todas maneras,como se describirá en la sección siguiente, la representación del niño de sí mismo y de suexperiencia interna debe ser vista como una función directa de la capacidad de sus padres derepresentar e imaginar su mente y de esta forma se aporta una base segura para el niño como "sermentalizante"; comprender la interfaz de la mente del niño con las mentes de sus figuras de apegoes necesariamente el foco central del proceso terapéutico o analítico. Y en muchos casos,entender y finalmente transformar la concepción parental del niño y de la mente del niño y separareste conocimiento de proyecciones y distorsiones devendrá central en el progreso del niño (vertambién Stern, 1995).

En esta concepción de un vínculo entre la capacidad de la madre para reconocer y representar a

su niño y el reconocimiento del niño de sí mismo como una persona pensante y sintiente está lamédula de esta publicación y es lo que ha guiado el trabajo terapéutico "concomitante" descrito enesta comunicación, el cual comienza como una psicoterapia diádica madre-niño. A partir de esteprincipio, introducido por primera vez por Margaret Mahler a finales de los años 60 en su trabajocon niños psicóticos y sus madres (1968) y su desarrollo posterior por Selma Fraiberg (1980), lapsicoterapia infante-madre (Stern-Bruschweiler y Stern, 1989: Lieberman, 1992; Lieberman y Pawl,1993; Stern, 1995) o diádica (con infantes y caminadores) ha asumido que el cambio en el niñodepende del cambio en la representación materna del niño, como asimismo de su representaciónde la relación. En el trabajo que aquí se describe, esta noción se expande para abarcar lo que va a


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ser un tratamiento individual del niño, concomitantemente con un trabajo individual con su madre,enfocado específicamente en las representaciones que la madre tiene del niño y de sí misma enrelación al apego. Desde que Anna Freud y sus colegas introdujeron lo que se convirtió en modelode "orientación infantil" en la psicoterapia de niños (1965), virtualmente todos los tratamientos deniños han incluido el trabajo auxiliar con los padres. De hecho, Bowlby mismo sugirió en 1940 queuna "entrevista semanal en la cual ...los problemas son abordados psicoanalíticamente yremontados hasta la niñez, ha resultado ser remarcablemente efectivo" para aquellas madres queestán forcejeando en la relación con sus niños (1940, p. 23). Sea como fuere, los propósitos deeste trabajo auxiliar fueron vagos, cuando no pobremente definidos y frecuentemente incluían"educación" para padres, manteniendo al terapeuta al tanto de los eventos de la vida del niño,desarrollando en los padres una mejor comprensión del niño y -ocasionalmente- trabajando convistas a desarrollar la capacidad de los padres de comprender la génesis de sus propiasrespuestas neuróticas y distorsionadas hacia el niño. Típicamente, los más recientes trabajosinterpretativos y orientados al insight han sido relegados a una jurisdicción separada,especialmente la psicoterapia individual y, por esto mismo, separada, de los padres. Tal como sedescribirá aquí, el trabajo con Michael y Julie reflejan mi intento de adaptar los principios de lapsicoterapia infante-progenitor y la teoría del apego en el tratamiento de un niño mayor, para elcual el trabajo diádico ya no era apropiado. (Ver también Oram, en prensa).

Este trabajo se describe mejor en términos de tres fases: la fase de consulta y evaluación (2meses), la fase diádica (4 meses) y la fase de trabajo concomitante individual con Michael y conJulie (en curso, 2+ años). La discusión de la última fase es el foco principal de esta publicación.

Representación, simbolización y psicoterapia: Michael y Julie

La fase de evaluación

Michael acababa de cumplir 3 años cuando sus padres vinieron a consultarme. Fueron derivadospara evaluación por el pediatra del niño por sus excesivos e incesantes berrinchestemperamentales, sus extremas exigencias y ansiedad de separación. La historia del desarrollosugería que, desde el principio, Michael tuvo pocos recursos para regular sus experienciasafectivas. Su madre refirió que, desde sus primeros días en el hospital, permanecía despierto

durante períodos prolongados y se calmaba sólo con la lactancia. Su continuo llanto, hipervigilia eirritabilidad no disminuían con el tiempo. Cuando contaba un año de edad, le daban pataletastemperamentales agotadoras que podían durar una hora o dos. Dormía mal, despertándose confrecuencia hasta siete u ocho veces por noche durante su infancia. También era hipersensible a losolores, gustos y sonidos, y podía reaccionar muy negativamente a cualquier cosa que le parecieradisplacentera. Para la época de la evaluación, sus alteraciones en la regulación eran muyextremas: su rabia y ansiedad solían escalar rápida e intensamente y podían durar mucho tiempo.Era muy difícil cortar estos berrinches, e incluso Michael mismo gritaba a veces: "¡No puedo parar!¡No puedo parar!" Cuando su madre intentaba abrazarlo o contenerlo físicamente, él le gritaba:"¡No me toques! ¡No eres buena! ¡Eres mala! ¡Me vas a hacer daño!" En Michael, el sentidoemergente de su propia "maldad" y de ser diferente ya estaba empezando a cristalizar: él sabíaque algo estaba mal, sabía que tenía un problema que hacía su vida y la de los otros muydolorosa, y no sabía el porqué ni qué era. Demasiado joven para comprender el problema comoalgo que no abarcara la totalidad de su persona, incorporó la maldad dentro de su sentido del símismo.

Michael vivía con su madre, Julie, su padre, Andy y su hermana, Lucy, que era 25 meses menorque él. Andy trabajaba como ingeniero durante muchas horas y Julie -que tenía entrenamientoprofesional como fisioterapeuta respiratoria- se quedaba todo el tiempo en casa con los niños. Julietrabajaba un día a la semana en el hospital local e iba una noche por semana a ensayar con uncoro. En estas ocasiones, Michael y Lucy quedaban al cuidado de la madre de Julie, que vivíacerca, o de Andy. Para Michael, estas infrecuentes separaciones eran prácticamente intolerables;las anticipaba ansiosamente durante días y le pedía a su madre que no se fuera. Cuando se


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quedaba en casa con su padre, lloraba amargamente mientras esperaba el regreso de su madre.Sus esfuerzos por controlar a Julie, naturalmente se prolongaban más allá de la separación; seesforzaba en controlar su atención y que cumpliera sus mandatos a lo largo de todo el día,especialmente cuando estaba ocupada en atender a Lucy. Si Julie se resistía a cualquiera de susesfuerzos por controlarla o rechazaba alguno de sus deseos, sus berrinches no daban tregua. Noes de sorprender que fuera incapaz de tolerar juegos o reuniones familiares y que rápidamenteperdiera el control en estas situaciones.

Cuando lo conocí, Michael era un niño adorable, corpulento y extremadamente pulcro que evitabacontinuamente el contacto visual conmigo y se trasladaba desde la sala de espera a la sala de juego describiendo un arco lo suficientemente amplio como para evitar cualquier proximidad físicaconmigo. En la sala de juego, se ocultaba en parte y observaba furtivamente a su madre cuando yole hablaba a él. Yo debía mantener una distancia de al menos un metro y medio, o de lo contrariose ponía inmediatamente ansioso y se trasladaba al lado de su madre. Su tremenda dependenciade ella se manifestaba también de otras maneras: era extremadamente reticente a explorar lahabitación y le pedía a su madre que sacara los juguetes que a él le interesaban fuera delgabinete. Cuando yo le hacía a él una pregunta, se dirigía a su madre para contestar, evitandomirarme. Iniciaba juegos de una manera tentativa y débil y necesitaba la participación y elcompromiso activo de Julie para sacar el juego adelante. Su juego era claramente ritualista; lamayor parte consistía simplemente en alinear figuras y animales y se mostraba muy interesado ensus vestimentas y otros accesorios. Permanecía fijado en detalles como el catálogo de Playmobil ®, el número y ubicación de las armas en una figura, y así sucesivamente. En este punto, noaportaba palabras a su juego. Su talante era sombrío y muy raramente sonreía, a excepción deocasionales momentos de intercambio lúdico con su madre.

Al describir a Michael diagnósticamete, es importante referir los variados niveles de sufuncionamiento. La base para cualquier discusión sobre su diagnóstico es la de una severaperturbación reguladora; la capacidad de Michael para la contención y la regulación afectiva eranmarcadamente limitadas, incluso para un niño de 3 años (Cero a Tres, Clasificación Diagnóstica deSalud Mental y Desórdenes del Desarrollo en la Infancia y la Niñez Temprana, 1994). Tal comomuchos niños hipersensibles (Greenspan, 1995) o difíciles (Turecki y Tonner, 1989; Lieberman,1994), era tremendamente reactivo a los cambios, tanto provenientes de estímulos externos comointernos. Junto con esta vulnerabilidad biológica (y probablemente como consecuencia de ella),manifestaba síntomas de severos trastornos por ansiedad, incluidas la separación y otras formas

de ansiedad generalizada. Desde la perspectiva de la teoría psicoanalítica del desarrollo (Freud,1965; Mahler y otros, 1975), se podría ver a Michael como un niño cuyos progresos, a lo largo decualquiera de la líneas del desarrollo, estaban severamente coartados; funcionaba como un niñoatormentado en la etapa de reaproximación, sin amigos, con afectos restringidos, con un juegosimbólico pobremente desarrollado y pocos recursos para arreglárselas con sus emociones. Habíapoca evidencia de un desarrollo edípico más maduro.

Desde la perspectiva de la teoría del apego, Michael estaría caracterizado como inseguro en elapego a su madre. Debido a su falta de habilidad para obtener bienestar del consuelo y el contactoque tan desesperada y continuamente solicitaba, se lo clasificaría en su apego comoinseguro/resistente. El apego de Michael a su padre era ciertamente menos atormentado, pero detodas maneras sentido como tenue e insatisfactorio. Su madre era el centro de su universo y supadre era un sustituto temporario y decepcionante. En términos de la conceptualización de la

relación entre su perturbación biológica subyacente y su seguridad de apego, yo vi a Michael comoun niño que tenía una particular dificultad para sentirse seguro y obtener consuelo de suscuidadores a causa del alcance de su ansiedad biológicamente impulsada y su desregulación. Conesto quiero decir que su capacidad de desarrollar un apego seguro hacia su madre podría haberestado comprometida incluso bajo las mejores circunstancias por su hipersensibilidad ehipervigilia. Por supuesto, también es posible que sus vulnerabilidades biológicas hayan tenido elefecto de larga duración que tuvieron debido a las dificultades de su madre para regular laexperiencia afectiva de Michael o de proveerle un sentimiento de seguridad y un puente hacia laautonomía y la separación (Schore, 1994; van den Boom, 1994; Belsky, Hsieh y Crnic, 1998).


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Cuando conocí a Julie durante la fase de evaluación, ella era una "historiadora" consumada,aportando descripciones claras y altamente detalladas de los primeros años de Michael, de sudisfunción y de su propia inhabilidad para regular al niño. Mujer atractiva, atlética y vital, de talantedirecto y algo incisivo, Julie se esforzaba arduamente en minimizar el sentimiento dedesesperación y pérdida de control que subyacía en cada una de sus palabras. Contenida yaltamente organizada en su vida cotidiana, la situación con Michael le resultaba muy intolerable.Se describía a sí misma como frustrada y desesperada, incapaz de calmar al niño, incapaz decomprenderlo e incapaz de encontrar asideros para lo que ella asumía como un problema muyserio. Estaba muy preocupada y dolida por Michael, cuyo sufrimiento le resultaba muy tangible.

Andy, un hombre tranquilo, pasivo y cortés, producía un vívido contraste con Julie. Aunqueclaramente preocupado por Michael y muy capaz de hablar y pensar acerca de la situación de unamanera inteligente y razonada, era evidente que se mantenía física y emocionalmente desapegadode la situación. Sus afectos eran restringidos y parecía bastante apartado de las exigenciasemocionales de su vida; encontraba que ocuparse de Michael era abrumador y difícil, y muchasveces evitaba colaborar con Julie por las noches, a pesar de que el hacerlo habría sido de granayuda para ella y para Michael. Como era de esperar, esto fue una continua fuente de conflictosentre ellos: Julie se sentía abandonada y falta de apoyo, y Andy se sentía criticado y pocoapreciado por lo que él hacía. Aunque tanto Julie como Andy participaron en el proceso deevaluación, pronto quedó claro que yo iba a trabajar más directamente con Julie. Esto se corroborónumerosas veces durante el curso del tratamiento, cuando traté -la mayoría de las veces sin éxito-de comprometer a Andy con el trabajo que estábamos haciendo.

En relación a Michael, Julie parecía más cómoda con la idea de que él tenía un problema"biológico", que había nacido con dificultades en la regulación y la modulación, los cuales lo habíanpredispuesto a la clase de trastornos y berrinches que estaban desorganizando sus vidas. Pero -enun nivel psicológico- parecía tener poca idea de qué era lo que lo afectaba. Ella estaba muy tristepor Michael, pero no lo comprendía. No comprendía por qué él se descontrolaba, cómo lo hacíansentir a él los esfuerzos de ella por contenerlo, por qué él se enojaba, o por qué tenía tantasdificultades con la separación; como ser emocional, Michael era un misterio para su madre. Ellatampoco tenía mucha idea sobre sus propios sentimientos; no reconocía su propia rabia ni podíaapreciar el alcance de su rigidez y necesidad de controlar a Michael. Tenía poca comprensión eincluso poco interés en la historia de su propia niñez: describía su infancia como "buena" y

"normal", a pesar de los múltiples traslados, separaciones y trastornos. Y le era prácticamenteimposible pensar en qué significaba ella para Michael, por qué ella había reaccionado hacia él detal o cual manera, cómo su propia historia nos aportaba información sobre sus reacciones, y asísucesivamente. Como muchos padres de niños perturbados, Julie abrigaba el temor de que ellafuera de alguna manera responsable de esta condición y sentía una enorme culpa por lo que ellaimaginaba que podía haber causado. Cualquier exploración de su rol en el estado psicológico deMichael aproximaba demasiado estos sentimientos y, por lo tanto, había que restringirla. Desde laperspectiva del apego, la limitada capacidad de Julie de recordar o reflexionar sobre sus propiasexperiencias de apego infantiles, su experiencia afectiva o sus relaciones habituales, nos llevaríana la clasificación de apego desentendido. Claramente, su capacidad para la función reflexiva eratambién extremadamente baja.

Diagnósticamente hablando, no había evidencia en Julie de mayores perturbaciones psiquiátricas

ni biológicas. En cambio a Andy se le diagnosticó un trastorno depresivo siguiendo la evaluaciónde Michael y fue medicado con sertralina. Había además un historial de severos desórdenesobsesivo-compulsivos en su familia y evidencias de conductas compulsivas en su cuadro clínico.Desafortunadamente, rechazó la psicoterapia a pesar de que tanto el psiquiatra tratante como yomisma lo alentamos a ello.

Mis primeros encuentros con Julie y Andy sirvieron tanto de consulta como de evaluación.Confirmé sus ideas de que se trataba de un niño que tenía fallas en la regulación biológica y puseénfasis en que ellos no habían "creado" este nivel de dificultad por tratarlo inadecuadamente. Por


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otra parte, dejé en claro que las dificultades del niño podrían estar mucho mejor contenidas si ellosfuesen capaces de estar más en armonía con sus necesidades y sentimientos, e hice una serie desugerencias acerca de cómo dirigir su conducta mientras se mantuvieran sensibles a lossentimientos del niño. Traté de describirles cómo imaginaba yo que podía sentirse el ser Michael yvivir dentro de su piel (un primer paso para tratar de ayudarles a mentalizar la experiencia deél, así como la de ellos mismos respecto a él). Julie y Andy estaban impacientes por inscribir aMichael en una escuela maternal, lo cual les desaconsejé. De todas maneras, Julie estaba tanestresada por las dificultades de cuidar de él todo el tiempo y de controlar sus celos para con Lucy,que estaba decidida a intentarlo. Convinimos en que podían probar mis sugerencias, probar con laescuela maternal y volver a ponerse en contacto conmigo si surgía la necesidad.

Fase del tratamiento diádico

Unos seis meses más tarde, recibí una llamada de Julie. El experimento de la escuela maternalhabía sido un fracaso funesto -en gran parte por la ansiedad de separación de Michael- y Julieestaba a punto de retirarlo. Como Michael era incapaz de separarse de su madre y de sentirsecómodo en la sala de juego, comencé a tratarlos diádicamente y veía a Julie en sesionesindividuales discontinuas. Las sesiones individuales con Julie estaban enfocadas en Michael y lostrastornos que continuaban dominando su vida diaria. Pronto quedó claro que Julie necesitaba

estas sesiones sobre una base regular, ya que estábamos trabadas en la totalidad de nuestrasdiscusiones por la presencia de Michael en la sesión diádica. Empecé a recibir a Julie dos veces almes, además de las sesiones diádicas semanales.

Las sesiones diádicas comenzaron con Michael alejado de mí y vuelto hacia su madre, como si elhecho de ignorarme pudiera hacerme desaparecer. Mientras pudiera ignorar mi presencia, Michaelparecía cómodo y feliz con su madre, se reía sin motivo, sus ojos chispeaban y se amoldabafácilmente a ella. De hecho, dado el nivel de las dificultades de ambos, resultaba sorprendente vercuan sensitiva y responsiva era Julie en estas sesiones. Parecían disfrutar mutuamente y ella sabíaintervenir de manera rápida y cómoda. Su voz revelaba poco de la rabia que ella estabaempezando a conocer de forma abierta en las sesiones individuales, y parecía físicamente a gustocon él y prontamente disponible. El único indicio de su rabia en estas sesiones era la sutil agresiónque emergía a veces en su juego, cuando ella, jugando, aniquilaba el ejército de él. Pero Michaelparecía disfrutar con esto y se vengaba de la misma manera. Él estaba también enormementesensible a los intentos de su madre de hacerle tomar iniciativas; ni bien ella lo incitaba a hacer algosolo, se trasladaba hacia su madre y se colgaba de ella. El juego de Michael era evidentementesimbólico o imaginario, aunque no utilizaba absolutamente ningún lenguaje para establecer elescenario o darles voces a las figuras elegidas. Ocasionalmente hacía hablar a sus personajes enuna especie de galimatías modulado, pero en otras circunstancias su juego consistía, en su mayorparte, en una exploración silenciosa y actuación. Historias y voces, tan típicos en niños de su edad,estaban notablemente ausentes.

Debido a la marcadamente limitada capacidad de Julie para reflexionar sobre su vida interna osobre sus relaciones, yo tenía muy pocas ideas claras acerca del origen de lo que había ido tanmal en ellas (otra cosa era especular sobre los efectos obvios de su distancia emocional). De modoque en nuestras sesiones individuales comencé ante todo tratando de hacer que la experiencia deMichael tuviera sentido para ella, identificando los ciclos de control y descontrol, el vínculo entre susintomatología y su ansiedad, los impulsos que lo convertían en agobiado y asustado. Y en lamedida en que Michael comenzó a tener sentido para ella y ella empezó a ser capaz derepresentar y comprender la experiencia de él, se volvió más sensible a su experiencia afectiva y alos matices de su desregulación biológica. Era más continente y empática y menos abandónica yrígida durante sus berrinches; comenzó a reconocer las situaciones que podrían desencadenar suangustia y trataba de modificarlas o, al menos, ayudarle a anticiparlas. Ella se convirtió, enesencia, en una base más segura. Durante esta fase, fue sencillamente imposible explorar losniveles más profundos de sus sentimientos hacia Michael, ella no podía ni imaginar que lasdificultades de él tuvieran cualquier conexión con los sentimientos de ella hacia él o que fueran en


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cualquier sentido una respuesta a aspectos de su vida interna que permanecieran inconscientes odesconocidos.

A pesar del hecho de que Michael fuese tan evitativo conmigo al principio, lentamente se fuevolviendo más cálido hacia mí durante los primeros meses de nuestro trabajo. Gradualmenteempezó a mirarme y a responder a mis preguntas y me permitía participar en el juego, si bien con

algunos alejamientos. Un día, trajo feliz su libro de piratas favorito para enseñármelo, comoasimismo su colección de armas de juguete. A medida que pasaba el tiempo, yo animaba a Julie aque se trasladarse lentamente a un rincón de la sala, y Michael poco a poco me permitióreemplazar a su madre como compañera de juego. Julie se fue desplazando gradualmente hacia elotro extremo de mi consultorio y finalmente se trasladó a la planta inferior, a la sala de espera. Sutiempo a solas conmigo fue muy importante para Michael, y de hecho un día en el que Julie subióhacia donde estábamos para hablar brevemente conmigo, Michael esperó unos minutos, la mirócon ojos chispeantes y le dijo "Me parece que ya es tiempo de que te vayas, encanto!"

Durante el período de transición del tratamiento diádico al individual, a pesar de los cambios en lasensibilidad y la respuesta de Julie, la ansiedad de separación de Michael continuaba intacta, ycomenzó a mostrar una serie de tics y preocupaciones obsesivas. Insistía en cambiarse toda laropa si una sola gota de agua lo tocaba, se lavaba las manos ritualmente si se ensuciaba siquiera

un poco y alisaba repetidamente sus ropas observándose de una manera rígida y estereotipada.Obsesiones consecutivas -cowboys, piratas- dominaban su juego. Poco después de su cuartocumpleaños fue evaluado por un psiquiatra infantil, quien diagnosticó un trastorno obsesivo-compulsivo severo de comienzo temprano (TOC) y un trastorno de ansiedad generalizada. Serecomendó medicación y Michael empezó a tomar 10 mg de fluoxetina por día, dosis que seaumentó a 20 mg cuando contaba cuatro años y medio de edad. Este es el tratamientopsicofarmacológico estándar de los TOC. También se recomendó incrementar la terapia individual,en el marco de un entrenamiento cognitivo-conductual que se llevaría a cabo en una clínica local,especializada en TOC. Yo, por mi parte, aumenté las sesiones individuales de Michael a dos vecespor semana y cité a Julie a verme una vez cada dos semanas. Al mismo tiempo, durante esteperíodo y en forma continua durante varios meses, hasta que Michael tuvo cuatro años y medio,Julie, Andy y Michael concurrían intermitentemente a sesiones de terapia cognitivo-conductual,dirigidas a ayudar a Michael a dominar la ansiedad que se pensaba que actuaba como disparadorde sus síntomas obsesivos.

Fase de Tratamiento Concomitante

Para la época del cuarto cumpleaños de Michael, habíamos empezado la fase de lo que hellamado "tratamiento concomitante", en el cual yo trabajaba individualmente con Michael y conJulie. Uso el término concomitante porque pienso que las sesiones con Michael y con Julieestaban invariablemente interconectadas y entrelazadas; yo utilizaba mi trabajo con Michael paraorientarme acerca de mi trabajo con Julie, y mi trabajo con Julie para ayudarme en mi trabajo conMichael. El juego de Michael comenzó a cambiar una vez que iniciamos las sesiones individuales,y cambió dramáticamente cuando pasamos a dos veces por semana. El juego compulsivo y másbien estereotipado de sus primeras sesiones dio paso a una serie de juegos simbólicos apropiadospara su edad: tienda, reunión de té, visitas al zoológico y -su favorito- juegos de guerra. Un temarecurrente en su juego era uno de un grupo de inocentes ardillas que eran "sorprendidas" yemboscadas por soldados malvados o animales y despedazadas a jirones. La madre ardillarecibía el peor y más cruel castigo por parte de los soldados, ya que la familia era primeroseparada y luego diezmada por los agresores. Entre otras cosas, este juego parecía reflejar suexperiencia de estar agobiado por su agresión, "sorprendido" y descontrolado por su intensidad,una y otra vez. Cuando ocurrían estos eventos terribles, él y su madre estaban separados eincapaces de ayudarse mutuamente, perdidos el uno para la otra para siempre. Este juego dejó enclaro el grado de rabia de Michael (particularmente hacia su madre), así como la persistencia deesa rabia y su inhabilidad para regularla y contenerla.


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Un punto de inflexión en el comienzo del juego realmente simbólico de Michael se produjo acontinuación de mi decisión de montar un set de escenarios de juegos relacionados con susobsesiones de pulcritud y separación. Empecé con estos escenarios porque el terapeuta cognitivoconductual animaba a la madre de Michael a "practicar" con él situaciones que le provocaranansiedad. A ella estas sesiones de prácticas le parecían tontas e ineficaces, en gran parte porqueMichael era demasiado joven para entender la función de practicar el control sobre su ansiedad.Decidí transformar la idea de la práctica hacia el darse cuenta, lo cual pensé que podría ser másadecuado para su edad y necesidades. También pensé que podría ayudarle a desarrollar formasde representar o imaginar las cosas que más lo problematizaban. Hice tres supuestos escenarios;en cada uno un soldado perdía el control cuando se enfrentaba con barro pegajoso, separación, oalgo que lo hiciera enfadar, pero eventualmente se calmaba. Michael estaba absolutamentefascinado mirándome representar estas situaciones y, de hecho, convocaba a su madre desde elotro extremo de la sala para que viera (en este punto, todavía no se había trasladado a la plantainferior): "¡Eh, Mamá, mira lo que está haciendo la Dra. Slade!" Interpretamos estas escenasmuchas veces durante los meses siguientes, y Michael las representaba en casa con su madre. Y,aunque los escenarios específicos eventualmente iban quedando fuera de su repertorio, su juegosimbólico se fue convirtiendo gradualmente en rico y expresivo. Fue encontrando cada vez másexpresiones simbólicas para su experiencia de descontrol, rabia y pérdida.

Durante el otoño e invierno siguientes al cuarto cumpleaños de Michael, continuamos con el plande tratamiento concomitante con Michael y Julie, e intermitentes sesiones cognitivo-conductualespara Andy y Julie. Hacía un año que Michael había dejado la escuela maternal y, tanto el psiquiatrainfantil como yo, pensamos que ya sería tiempo de intentarlo de nuevo. Michael se había calmadobastante en casa y toleraba mucho más fácilmente la separación. En función del tratamiento y lamedicación, estaba considerablemente menos furioso y controlador, aunque él y su madre todavíatenían sus momentos de gran conflicto. Se hicieron planes para que Michael comenzara a acudir auna clase de preescolar en un colegio privado local, en el cual los maestros y el personal, quehabían sido informados sobre las dificultades de Michael, estaban dispuestos a trabajar con él elprograma del colegio, a su ritmo. Llegados a este punto, mi trabajo con Julie se limitaba a ayudarlea entender y pensar sobre la experiencia de Michael, con el resultado de que ella estaba cada vezmás sensible a los miedos de él y a los disparadores de su sobreexcitación. Sin embargo, eltrabajo no había progresado hacia los niveles más profundos que parecían tan esenciales para lacomprensión de Julie de por qué ella respondía de la manera en que lo hacía y por qué Michael

continuaba peleando con rabia y ansiedad; permanecía cerrada y a la defensiva cada vez que yointentaba penetrar en su propia historia de ansiedad de separación y las razones de su distanciaemocional y su rabia.

Finalmente, alrededor de los dos años de mi trabajo con esta familia, cuando Michael comenzó elcolegio y se aproximaba su quinto cumpleaños, ocurrió un cambio notable en una sesión con Julie.Había estado mostrando crecientes signos de ansiedad manifiesta a medida que se acercaba lafecha del inicio escolar de Michael. Estaba preocupada por si sus compañeros de clase seríanmalos con él, si los maestros no lo comprenderían, si lo obligarían a abandonar la clase antes deque él hubiese terminado la tarea, y así. Pero ninguno de estos temores se cumplieron: Michaelamaba la escuela. Y a Julie se le permitía permanecer en el aula. Pero pronto llegó el tiempo deque se fuera, de permitirle a Michael arreglárselas sin ella, y esto fue lo que la atemorizó. ¿Quépasaría si lo hicieran a un lado y ella no estuviera allí para ayudarle? ¿Se volvería loco? ¿Sabrían

los maestros qué hacer? ¿Podría Michael recobrarse? Cuando comenzaron a perfilarse todos losmiedos por la posible descompensación de Michael al tener Julie que dejar de estar con él, le dije"¡Ahora estamos a punto de tener un encuentro con tu ansiedad de separación!" Empezaron acaérsele las lágrimas y, finalmente, después de tantos meses, Julie pudo contarme como, desde eldía del nacimiento de Michael, ella había tenido miedo de perderlo. Él era muy especial para ella.Desde los primeros instantes en el hospital, ella sintió que las enfermeras lo apartaban de ellademasiado pronto y por demasiado tiempo; ella era la única que podía cuidarlo. Estabaextremadamente pendiente de su bienestar físico, incluso antes de que sus dificultadestemperamentales se hicieran evidentes. Una vez ocurrido esto, la rabia y la decepción de Julie seenredaron enfermizamente con su miedo a perderlo. En cuanto me lo hubo contado, pude


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finalmente empezar a comprender cómo su miedo a perderlo, asociado a su rabia por lavulnerabilidad biológica del niño, le hacían muy difícil el regular la experiencia afectiva de Michael,o facilitarle su autonomía. En vez de eso, ella y Michael permanecían entrampados en unadependencia rabiosa.

Esto dio comienzo a un proceso lento y laborioso en el cual Julie empezó a explorar

tentativamente su propia historia y particularmente su relación con su madre. En cada hito de laemergente autonomía de Michael -su primera clase sin ella en el aula, su primera inclusión en laclase estando ella ausente, su primer día en un programa completo de clase- Julie estaba acosadapor el miedo y la ansiedad. Y ella poco a poco comenzó a comprender que el crecimiento deMichael lejos de ella la ponía a ella ansiosa acerca de su supervivencia y que esto tenía que verde alguna manera con sus miedos tempranos y la ineficacia de su madre para calmarla yconsolarla. Cuando Julie tenía 3 años, ella, sus dos hermanos y sus padres se mudaron al campoen Austria, donde su padre iba a dirigir un pequeño negocio. La empresa de su padre estaba a unahora de viaje y Julie fue inscrita en un preescolar local. Un año más tarde, la inscribieron en uncolegio que distaba a una hora de viaje en autobús. Julie no tenía recuerdos conscientes deansiedad durante este período o durante cualquiera de los múltiples traslados y trastornos quecaracterizaron su niñez. Pero reconstruimos una situación en la cual su madre, puesta a cargo detodo el realojamiento de la familia, arreglándoselas con las largas ausencias de su marido, en unacultura extraña, simplemente "se las arreglaba" y esperaba que sus niños hicieran lo mismo. Nohabía lugar para la angustia.

Un día, Julie vino a la sesión y se dejó caer en la silla. Estaba al borde de las lágrimas, mientrascontaba un incidente con su madre que para nosotras dos era como narrarnos volúmenes enteros.Michael estaba concurriendo al colegio regularmente y Lucy también había empezado la escuela.Julie estaba acosada por la ansiedad, como cada mañana desde que los niños empezaron elcolegio. La mañana de nuestra sesión, Julie había estado desahogándose con su madre,contándole su ansiedad y miedo por los niños. Para su sorpresa y profunda preocupación, sumadre le dijo simplemente "tú sólo ocúpate de lo que te tengas que ocupar y continúa con tu vida".Hasta ese momento, Julie nunca se había percatado de la baja tolerancia que su madre habíatenido hacia sus sentimientos, particularmente hacia su rabia y su ansiedad. Sólo ahora pudocomenzar a comprender por qué había tenido que enterrar sus propios sentimientos ypreocupaciones una y otra vez. Hasta que nació Michael, ella había sido la "competente"

consumada. Sólo en sus representaciones de esta experiencia emocional pudo permitirse a símisma sentir y responderle a él de una manera en la que nunca le había respondido a su propiamadre. La dificultad temperamental de Michael indudablemente estableció el escenario para estanueva puesta en escena, porque se le hacía fácil a Julie verlo vulnerable y desesperadamentenecesitado de su consuelo. Desafortunadamente, como estas representaciones y sentimientoseran inconscientes, sus proyecciones limitaban y distorsionaban severamente la autonomía deMichael y probablemente empeoraban sus vulnerabilidades biológicas.

Cuando Julie empezó a reflexionar sobre las complejidades de su relación con sus padres y sucapacidad de tolerar y comprender su propia experiencia emocional, se produjeron cambiosfascinantes en el juego de Michael y en su comprensión del mundo. A pesar de su obviainteligencia y de la evidencia en nuestras sesiones de su rica y vívida imaginación, Michael -inclusoa los 5 años- había permanecido algo confuso por la distinción entre lo que Fonagy y Target (1996)

denominan la distinción entre lo aparente y la realidad. En sus interacciones con compañeros de juego y con sus padres, podía ponerse aterrado y alterado por las violaciones y transgresiones delos límites que son parte normal del intercambio social. Muchas veces tomaba las "historiasfantásticas" de sus compañeros de juego como verdades (la casa de Colin realmente se incendióanoche) y tenía dificultades, particularmente en ausencia de indicadores visuales, de reconocer elhumor y la broma. A no ser que hubiera una sonrisa o un marcador lingüístico que indicara humoro broma, se perdía en las sutilezas y significados menos evidentes del intercambio. Para él lo queera, era. De todas maneras, a medida que su tratamiento y el de su madre progresaban, comenzó


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a conectarse activamente con la distinción entre realidad y apariencia. Esto se manifestaba tantoen un nivel verbal como simbólico.

En nuestras sesiones y en casa con su madre, hacía muchas preguntas acerca de la diferenciaentre lo real y lo aparente. "¿Es eso real? ¿Es eso aparente?" Cuando su madre lo llevó a unarepresentación de la obra musical Oliver, estaba a la vez agitado y fascinado. Tuvo que trabajar

muy duramente para sostener el conocimiento de que se trataba de ficción y teatro y, durante larepresentación, le preguntaba a su madre si esos eran actores o si aquello estaba sucediendorealmente. Un corolario fascinante para este lucha de distinguir entre lo real y lo aparente fue laatención que prestaba a la experiencia intersubjetiva de los otros. A menudo dejaba a las ardillas"mirar" un episodio de un juego particularmente violento; sus roles eran los de comentar, observary reflexionar acerca de lo que estaba pasando. En todas estas interacciones, él se iba sintonizandocada vez más con la conexión entre despliegue de afectos y experiencia interna. Comenzó acomprender y apreciar que sus padres y otros niños tenían experiencias emocionales que eran a lavez similares y diferentes a las suyas. Le preguntaba a su madre "¿Esto también te ha pasado a ti,Mamá?" y tomaba debida nota de las reacciones emocionales y las alteraciones de suscompañeros de juego. Viendo que también ellos se alteraban durante un día escolar de rutina, sepeleaban, perdían el control, y cosas por el estilo, se volvió más confiado y más sociable. Parecíacomo si se sintiera cada vez menos "diferente", más formando parte del mundo humano.

El desenmarañamiento entre lo real y lo aparente, y particularmente la capacidad de aparentar"jugar" con la realidad, surgió vívidamente en su juego simbólico e imaginario. Un día Michaelestaba jugando con el Magic & Ball (traducción: magia y balón), un juego de adivinar la fortuna queda respuestas de sí o no a preguntas hipotéticas. Michael había estado jugando a hacer una seriede preguntas simples cuando sacudió el juego demasiado vigorosamente y se golpeó en la boca.Pareció momentáneamente preocupado y luego insistió en que se encontraba bien. Cuando le dijecautamente que estaba sangrando un poco y que deberíamos poner agua fría en su labio, sedesmoronó. Se lo llevé sollozando a Julie, que estaba esperando abajo. Michael insistía en mirarsu herida en el espejo y pedía ser llevado directamente a su casa. Cuando su madre lo sostuvo ensus brazos, me despedí de Michael y le recordé que lo vería dentro de algunos días. Le dije quemientras tanto yo iba a subir y le iba a pegar a ese tonto Magic & Ball por haberle golpeado en laboca. A través de sus lágrimas, los ojos de Michael parpadearon ligeramente. Él sabía que yoestaba jugando y le gustó la idea de una venganza traviesa por su herida. Cuando volvió a su

próxima sesión, subió las escaleras y fue directamente hacia el Magic & Ball. Mirándomedeliberadamente, con una mueca de satisfacción, lo vapuleó. Luego se sentó y pidió dibujar. Lesugerí que ambos podríamos dibujar sobre lo que ocurrió en la última sesión. Yo hice un dibujo deél chocando con el Magic & Ball y le dibujé puntos rojos en el labio. Él lo miró y luego hizo undibujo del Magic & Ball con gotas rojas de sangre cayendo desde su centro. Me miró con unacombinación de placer, orgullo y travesura. Ahora el Magic & Ball también tenía un labio sangrante.¡Y devolvió el Magic & Ball a su sitio!

Estos eventos tuvieron lugar durante un tiempo en el tratamiento de Michael en el cual él estabacontinuamente yendo y viniendo entre poner en acción escenarios de batalla en su juego ydibujando tanques, armas y otros instrumentos de guerra. Algunas veces, hacía a un lado lasarmas de juguete y podíamos jugar a los ladrones y a la batalla espacial. Otras, sólo queríasentarse y dibujar. Podía hacer dibujo tras dibujo, como tratando de simbolizar lo que previamente

sólo había podido actuar. Un día, le hice notar que él parecía estar muy interesado en todo el"material" de guerra y similares. "¡Oh, yo no quisiera estar nunca en una guerra real!' dijo, "¡Estaríademasiado asustado!" La simbolización, por primera vez, le estaba proveyendo los significadospara contener su rabia y sus miedos y conquistarlos, usando su imaginación. En términos deDiamond y Blatt (1994), estaba pasando del modo de acción al modo verbal. Y cuando se vengódel Magic & Ball, primero en la acción y luego en la fantasía, estaba haciendo varios saltos vitalesen el desarrollo, todos a la vez. Estaba representando su herida y rabia, su deseo de retaliación yde causar daño y su deseo de actuar, dentro del contexto del juego.


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Michael está por comenzar ahora el primer curso y parece feliz y cómodo en el colegio. Esmiembro de pleno derecho y apreciado en su clase, con amigos, invitaciones a jugar y todo unrepertorio de intereses y entusiasmos. Ha empezado a aprender a escribir, deletrear y leer, y es unconsumidor voraz de hechos e información. Tanto sus síntomas obsesivos como su ansiedad handisminuido considerablemente y tienden a emerger principalmente cuando se encuentra estresadoo alterado. Y, a pesar de que los días festivos, las vacaciones y otros momentos de gran excitaciónlo pueden descontrolar, habitualmente está apacible y contento. Continúa teniendo rabietas con suhermana, como asimismo áreas de rigidez y fragilidad, que siguen estando presentes. Y, aunquesu desarrollo edípico estará necesariamente limitado por la pasividad e inaccesibilidad de su padre,Michael ha desarrollado una conexión más fuerte y más flexible con su padre. Ya no es "diferente"como una vez lo fue, e incluso sus vulnerabilidades biológicas están contenidas y son menosdisruptivas. Más llamativo, si se quiere, es el cambio en la relación entre Michael y su madre. Larabia, la decepción y la ansiedad que habían infiltrado su unión han disminuido enormemente y, ensu lugar, están creciendo el deleite y la comprensión.

Discusión

Lo que surgió en el curso de mi trabajo con Michael y su madre fue una especie de tratamiento

"híbrido" que combinaba aspectos de psicoterapia infanto-parental (Fraiberg, 1980; Stern-Bruschweiler y Stern, 1989; Lieberman, 1992, 1997, esta publicación; Lieberman y Pawl, 1993;Stern, 1995), terapia de juego para Michael y psicoterapia de apoyo orientada al insight para Julie.Esta clase de tratamientos flexibles y participativos no son inusuales en el día a día del trabajopsicoanalíticamente orientado con niños pequeños. De hecho, difícilmente esté sugiriendo que yohaya llegado a una "nueva" aproximación en el tratamiento de niños. Más bien estoy intentandocomprender lo que con frecuencia sucede de una manera natural en el trabajo con niños a la luz delos desarrollos actuales en el estudio del apego y los procesos relacionados. El trabajoconcomitante con la madre y el niño me permitió dirigirme simultáneamente a los mundosrepresentacionales entrelazados e interactivos: la representación de Julie sobre Michael y surelación mutua, la representación de Julie sobre sí misma en relación al apego y la representaciónde Michael sobre sí mismo y los otros. Los cambios, tanto en la capacidad de la madre para laautorreflexión como en la capacidad del niño para la expresión simbólica, estaban ligados a loscambios mutuos de su relación y de su apego, como asimismo a los cambios en el funcionamientoglobal de Michael, a pesar de la constancia de las disrupciones biológicas en su adaptación. Amedida que progresaba el tratamiento de Julie, la manera de ser de Michael empezó a cobrarsentido emocional para ella, y esta comprensión le posibilitó "reconocerlo" y así contenerlo yregular su experiencia emocional. Y, a medida que progresaba el tratamiento de Michael, éstecomenzó a ser capaz de jugar, organizar y reflexionar sobre su experiencia interna: lentamente lefue siendo posible describir y reflexionar sobre sus sentimientos, como asimismo sobre lossentimientos de los demás; contener y simbolizar las experiencias de descontrol y angustia que lohabían estado agobiando; y distinguir entre lo aparente y lo real de una manera crecientementecompleja y diferenciada. De hecho, la diferenciación provenía de todos los frentes. Como Stern(1995) puntualizó en su reciente discusión sobre la naturaleza interdependiente, dinámica ymutuamente influenciable de la relación padres-niño y de la psicoterapia infanto-parental, "unaacción terapéuticamente exitosa que cambie cualquier elemento, terminará por cambiar todos loselementos aislados" (p. 16).

En el marco del psicoanálisis de niños, el desarrollo de la capacidad de Michael de jugar dentro dela situación clínica, de darle voz a su vida interna -por la vía del juego simbólico- podríaconsiderarse central en su mejoría. En efecto, no caben dudas de que el surgimiento de lasimbolización dentro del contexto de una relación terapéutica en curso era intrínseca a su progreso(Slade, 1994) y específicamente al desarrollo de sus habilidades de mentalización (Fonagy yTarget, 1998) y a lo que podríamos suponer que era un sentido del sí mismo más diferenciado eintegrado (Mahler y otros, 1975). Los cambios en la función reflexiva, lo que Fonagy atribuiría aldesarrollo de una "teoría de la mente" en Michael, estaban directa y explícitamente vinculados a la


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disminución de su ansiedad de separación, de sus síntomas obsesivos y de sus berrinchestemperamentales, como asimismo al creciente desarrollo de esferas de competencia y destreza.Sea como fuere, lo que yo creo que ha sido igualmente central -si no más- en su mejoría y en lamejoría de la relación con su madre, fueron los cambios en la representación de Julie de sí mismay de Michael, lo que surgió como una función en mi trabajo concomitante con ella.

Las habilidades de mentalización del niño surgen más plenamente dentro del contexto de unarelación segura. A este respecto, la comunicación segura entre Michael y Julie estabaseveramente limitada, no sólo por sus vulnerabilidades biológicas, sino también por la falta dehabilidad de Julie para reconocer y mostrarse sensible a sus necesidades. Aunque podía ser muysensible hacia Michael cuando él estaba calmo y juguetón, se alejaba de él y se volvíacontroladora y enfadada cuando él estaba ansioso o furioso. Parece verosímil que incluso en unaetapa tan temprana como el período neonatal, las angustias esperables de Michael -que puedenhaber sido extremas, o no- estaban profundamente desequilibradas por Julie. Así como cuando eraniña, su madre se alejaba de ella emocionalmente y la abandonaba cuando estaba furiosa yenojada, el único recurso de Julie era el de alejarse de Michael y su angustia. Para la época de laprimera consulta familiar, Julie se sentía claramente desvalida y prisionera de la situación. Cuandonació Michael, Julie temía conscientemente perderlo y temía que pudiera ocurrirle algún daño.Pero en un sentido, sus miedos por la seguridad del niño reflejaban su conciencia de que ella nopodía contenerlo ni acoger sus necesidades porque la ansiedad producida por las necesidades y laangustia del niño le resultaban intolerables. Ella lo estaba perdiendo porque hallaba que laproximidad con él era terrorífica e imposible. De modo que se alejó de él; no contaba con losrecursos para hacer otra cosa.

El llegar a "conocer" a Michael durante el curso del tratamiento le permitió a Julie empezar adominar y contener la ansiedad que sentía frente a la angustia de él y de sus necesidades deintimidad. Ver a Michael más claramente y de una manera más diferenciada le permitió a ellaexperienciar las necesidades del niño no como terroríficas y agobiantes sino como comprensibles ycontenibles y estuvo intrínsecamente ligado a la posibilidad de Julie de comenzar a aportar unabase segura para la experiencia emocional de Michael. Y estuvo intrínsecamente ligado a laemergente seguridad de Michael, a su sentido de separación, y a su comenzar a imaginar,comprender y regular su propia experiencia interna. La habilidad de Julie de otorgarle sentido aMichael y a su relación con él le permitió acoger sus necesidades y darles un sentido para él; que

su madre empezara a conocerlo y reconocerlo, le permitió a Michael empezar a conocerse a símismo. Estos cambios eran centrales para poder ser capaz de convertirse en una persona másdiferenciada, coherente y representacional, y estaban en el corazón del desarrollo de una intimidadsana y alegre.

Desde muchas vertientes, estas formulaciones nos traen reminiscencias del pensamiento deWinnicott (1965) sobre el verdadero y falso self. Desde su punto de vista, el sentido de sí mismodel niño como real y separado surge del reconocimiento que la madre hace del infante como real yseparado; es esta capacidad de conocer al self como separado lo que conduce al desarrollo delsímbolo. "Es una parte esencial de mi teoría que el Self Verdadero no llega a ser una realidadviviente sino como resultado de repetidos éxitos de la madre en conocer los gestos espontáneosdel infante... Es el gesto del infante... lo que se hace real, y la capacidad del infante de emplear unsímbolo es el resultado" (p. 145). Para Winnicott, la capacidad de la madre de conocer, representar

y devolverle al infante el reflejo de la experiencia de éste es intrínseca a la capacidad del infante derepresentar y simbolizar su propia vida interna. La madre provee los significados del niño que vaconociendo y representa su propia experiencia; el sentido del niño de la realidad subjetiva, asícomo su capacidad de simbolizar, están vinculados a los efectos "mediatizadores" (Mitchell, 1988)de la conciencia de la madre.

El trabajo con Julie se fue desplazando desde el desenmarañar y darle sentido a aquellosaspectos de Michael y de su relación con él que eran menos amenazantes y desorganizadores,hacia aquellos más profundamente perturbadores e inconscientes. Comencé por darle sentido a la


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desregulación biológica de Michael, imaginando con Julie cómo era para Michael estaremocionalmente desajustado y fuera de control, cómo era para él experimentar una sensibilidadtan profunda hacia los cambios y los estímulos ambientales. Sugerí maneras por las cuales ellapodía describirle a Michael su experiencia en palabras, de modo que él pudiera darle sentido a loque le estaba ocurriendo a él y entre ellos dos. Los ciclos de excitación de Michael, sus episodiosde descontrol y sus obsesiones consecuentes, sus rabietas, sus pánicos, comenzaron a tenersentido para Julie, y pudo entenderlas claramente como una reacción a las dificultades biológicasdel niño. El caos de su temperamento y su reactividad emocional comenzaron a cobrar forma yrazón para ella y comenzaron a diferenciarse de la complejidad de la respuesta de ella a lasdificultades biológicas de él. Julie comenzó a comprender qué lo ponía fuera de sí; finalmente ellalogró tener palabras para describirlo, tanto para sí misma como para él. Esto le permitió a ellaespecularizar y "calificar" la experiencia afectiva de Michael (Gergely y Watson, 1996).

Esto nos condujo directamente a intentar darle sentido a la experiencia emocional de Michaelcomo distinta y diferenciada de la de ella misma. Los niños biológicamente vulnerables, y Michaelclaramente lo era, viven en un universo emocional cargado de miedo a la desregulación y la rabia ysus efectos. Para el niño hipersensible que reacciona a cada contacto, sonido o cambio como si setratara de un terremoto, la vida y el mantenimiento de un sentido de regulación interna soncontinuos desafíos. Estos niños, más que la mayoría, están enormemente necesitados de un "otroque les regule el self" (Stern, 1985) para continencia, modulación y organización. Julie estabademasiado enfadada, decepcionada y con demasiada ansiedad de separación como parareconocer la experiencia separada de Michael; como consecuencia, sus necesidades biológicas yemocionales continuaban siendo un misterio para Julie, siendo ella un otro errático y pobrereguladora del self. Una vez que empezó a reconocer estas necesidades, le fue posiblepermanecer emocionalmente disponible y emocionalmente continente para el niño. Y, por fin, le fueposible experienciar el placer real y el disfrute de su relación mutua.

Intrínsecamente a darse cuenta de cómo Michael se sentía, ella se iba dando cuenta de cómo sussentimientos lo afectaban a él. A Julie le llevó mucho tiempo tomar conciencia de que sussentimientos, su cólera, su tristeza, su ansiedad de separación, etcétera, tenían un efecto sobreMichael. Tomar conciencia de estos sentimientos significó tomar conciencia de la tremenda culpaque sentía por la condición de Michael (para lo cual ella contaba con pocos recursos), y significótomar conciencia de que ella también había tenido sentimientos hacia los cuales su madre no

había sido receptiva. En un sentido, nuestro trabajo avanzó al reelaborar aspectos de susrepresentaciones conscientes sobre Michael (v.g., su reconocimiento consciente de sus dificultadesbiológicas) hacia su representación menos articulada de la vida interna del niño, a su conocimientomenos consciente aún de la respuesta de él a la experiencia afectiva de ella. Finalmente,empezamos a consignar la relación entre sus representaciones de sus propios padres y aquellasde su relación con Michael.

El cambio en la relación entre ambos, resultante de los cambios de la capacidad de Julie encomprender y darle sentido a la experiencia emocional de Michael, ha sido, desde mi perspectiva,probablemente el catalizador más importante del cambio en la díada y, seguramente, la mássaludable para Michael. Si Julie hubiese estado en tratamiento con un terapeuta diferente al de suhijo, ella habría cambiado considerablemente, y Michael se habría beneficiado tambiénconsiderablemente de su propia psicoterapia, pero es muy poco probable que la relación entre

ambos hubiese cambiado de la manera en que lo hizo o que cualquiera de ellos hubiese cambiadotanto como lo hicieron. Convirtiéndome en la intermediaria entre ambos, tuve acceso a dossistemas representacionales profundamente complementarios e interactivos y a dos mundosemocionales. Esto hizo crecer el potencial de cambio y crecimiento de la terapia individual y diádicaal máximo.

Puesto que la articulación entre los sentimientos de Michael y Julie, sus intenciones ymotivaciones acrecentaron la mentalización de ambos, ha sido la creación de ilusionescompartidas a través del juego en el contexto de una relación terapéutica lo que incrementó la


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capacidad simbólica de Michael (D. Diamond, comunicación personal, 24 de junio de 1997).Cuando Michael comenzó el tratamiento, tenía poca capacidad de juego. Coincidiendo con laemergente capacidad de su madre de imaginar y contener la experiencia de él, el desarrollo de larelación de Michael conmigo y mis esfuerzos específicos para imaginar y representar suexperiencia, tanto en el juego como en palabras, Michael comenzó a jugar, a simbolizar y adistinguir entre la apariencia y la realidad. Comenzó a contar historias en su juego, actuando lapanoplia de su ansiedad y su rabia. Con el tiempo, hizo un giro hacia el dibujo y las palabras. Amedida que su juego empezaba gradualmente a expresar su rabia y su miedo, su rabia y su miedoquedaron bajo su control por primera vez en su vida. Su juego y sus palabras expresabanricamente el surgimiento de su comprensión del mundo, de lo aparente y lo real, como asimismo sudeseo de otorgarle sentido al contenido de la mente de los otros. Cuando comenzó a darse sentidoa sí mismo y los contenidos de su mente pudieron ser imaginados por su madre, le fue posible aMichael imaginar los contenidos de la mente de los otros, así como de la suya propia. Comenzó aexperienciarse a sí mismo como "conocido" y, por lo tanto, separado. Estos cambios en laconsolidación y la regulación estuvieron acompañados de cambios dramáticos en la expresión desus afectos. Su ánimo sombrío dio paso gradualmente a la exuberancia, al placer real y al disfrutedel mundo que lo rodeaba.

Creo que el hecho de que yo haya puesto en el juego concretamente aspectos de la experienciade Michael durante nuestras sesiones contribuyó a sus sentimientos de ser comprendido y leproporcionó los significados para regular su ansiedad. Monté escenarios de juguete con soldadosensuciándose, desaliñados y mojados, y luego encontré formas de "resolver" sus malestares eincomodidad. Un poco después en nuestro trabajo, compuse historias acerca de experiencias queyo sabía que alteraban o problematizaban a Michael e "imaginaba" cómo podría sentirse élrespecto a ellas. Estos son dos ejemplos de cómo el juego proporciona una ventana hacia laexperiencia interna.; imaginando la experiencia de Michael a través del juego, lo ayudaba a él acomenzar a imaginarla y comprenderla. Yo pude hacer que esto fuese real para él a través del juego. En cierto sentido, pienso que "jugar" acerca de sus síntomas obsesivos puede tambiénhaberle aportado los significados para la contención de sus miedos, de manera que suscompulsiones fuesen menos necesarias. En otras palabras, mi juego llevó la experiencia a un nivelen que pudo ser simbolizada, más que actuada (Schimeck, 1975; Diamond y Blatt, 1994).

Antes de terminar, me gustaría considerar brevemente el rol de lo que yo he estado llamando las

"vulnerabilidades biológicas" de Michael, que hacían descarrilar o complicaban la relacióntemprana madre-hijo. Ciertamente, para la época en que yo conocí a Michael, éste podría habersido descrito como un niño "difícil". Pero, ¿en qué medida estas cualidades eran intrínsecas aMichael y en qué medida emergieron como una función de la relación madre-niño? Dada ladescripción que Julie hace de su relación temprana con Michael, parece posible, si no verosímil,que sean cuales fueren las dificultades temperamentales que el niño aportara a la relación, éstasse verían grandemente exacerbadas por la manera en que Julie se sentía agobiada, temerosa yenfadada en su relación más temprana con él. Un temperamento negativo no predice por sí mismoun apego inseguro ni una perturbación emocional posterior. Una parentalización insensible encombinación con un temperamento difícil, en cambio, sí (van den Boom, 1994; Belsky y otros,1998). Estos niños pueden ser particularmente susceptibles a la influencia de la crianza (Belsky, enprensa). La patente inhabilidad de Julie para responder sensiblemente a Michael durante susprimeros meses de vida bien pueden haberlo dejado susceptible a fallas extremas en la regulación

emocional que -si ella hubiese sido capaz de regular su experiencia afectiva y permaneceremocionalmente disponible para él- podrían haber sido rápidamente integradas y contenidas, yconducir a un curso de desarrollo más normal.

Evidencias recientes provenientes del dominio de las neurociencias sugieren que las estructurasdel cerebro y de los sistemas de regulación están profundamente influenciados por la calidad de larelación temprana (Schore, 1994; Hofer, 1995, 1996) y por la presencia de la madre comoreguladora de los sistemas fisiológicos básicos. Resulta fascinante un informe reciente de Hofer(1995) en el cual refiere que, al separar de sus madres a cachorros de ratas bebés de dos semana


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de edad, surge una amplia evidencia de desregulaciones a través de numerosos sistemasfisiológicos, sugiriendo la profunda importancia de las funciones reguladoras maternas en laformación del apego, incluso en la más temprana infancia. En particular, las ratas bebésmanifiestan un incremento de las conductas de apego, específicamente episodios de "llanto porseparación" y búsqueda de proximidad. Estas mismas conductas, las cuales Hofer sugiere que sonla manifestación más evidente del primer estado de ansiedad, se ven poderosamente reducidaspor numerosas drogas ansiolíticas, incluidas las inhibidoras de la recaptación de serotonina, talescomo la fluoxetina. Así, podemos especular en torno a que el alejamiento de Julie de Michael y lainhabilidad de ella para regular y contener las manifestaciones tempranas de apego y lo que fueraque normalmente debería estar ocurriendo y, específicamente, la necesidad de proximidad, llevó auna falla de regulación en un nivel sistémico biológico. Los sistemas neurales responsables dedisminuir la ansiedad de Michael y de regular la producción de ciertos neurotransmisores,funcionaban pobremente, si es que funcionaban. Como resultado de la falta de habilidad de Juliepara regular la ansiedad temprana de Michael, él estaba atascado, tanto conductual comoneuroanatómicamente, en un perpetuo "llanto de separación". La medicación, específicamente uninhibidor de la recaptación de serotonina, redujo biológicamente la extrema desregulación deMichael y le permitió a Julie aproximarse a él y posteriormente comprenderlo.

Para niños como Michael, las aproximaciones a una terapia individual más flexible, así como untrabajo más directo con los padres, son vitales para promover cambios en el sistema de apego,como asimismo para la madre y el niño individualmente, aunque, como puntualiza Stern (1995),estas situaciones a menudo parecen teórica y técnicamente complejas, cuando no desprolijas yciertamente "impuras". Como Selma Fraiberg describiera una vez tan brillantemente, la presenciadel niño en la psicoterapia infanto-parental ofrece la experiencia interna de la madre en vivo, deuna manera que sencillamente no podría ser reproducida en una psicoterapia individual. Esomismo se verifica en este trabajo. Así como puede ser de exitoso un terapeuta en su "encuentro"con la mente del niño, así la capacidad de los padres de imaginar la experiencia del niñoproporcionará mejoría e intimidad aun cuando sea de otro orden. Representar la experiencia delniño de una manera que tenga sentido para la madre, invariablemente mejora y fortalece el apegoentre ellos, porque la representación emergente y diferenciada de la madre aumenta la sensibilidady la armonía genuina, y así hace posible para el niño confiar en su madre y expresarse de unamanera abierta y clara.

(1) Mary Main denominó "monitoreo metacognitivo" a "...la capacidad de dar un paso atrás yconsiderar los propios procesos cognitivos como objeto de pensamiento y reflexión" (ver en estetrabajo).

* La Dra. Slade es Profesora de Psicología Clínica en The City College y en el Centro deGraduados de la Universidad de la Ciudad de Nueva York; Coordinadora de Investigación en elPrograma Progenitor-Infante, en Entrenamiento Psicoanalítico e Investigación de la Universidad deColumbia.

Una versión anterior de este artículo fue presentada el 18 de abril de 1996 durante los Encuentrosde Primavera de la División 39 de la Asociación Psicoanalítica Americana, en la ciudad de Nueva

York. Me gustaría agradecer al Dr. Peter Fonagy sus incisivos y útiles comentarios al discutir laversión original de este artículo. También quisiera agradecer a los Dres. Susan Coates y StevenTuber, como asimismo a los editores de esta publicación especial por sus lecturas, incisivas yútiles, del primer borrador de esta publicación. Finalmente, quisiera agradecer al Dr. BradleyPeterson y a Kim Lynch por las oportunas sugerencias y consultas sobre este caso, las cualesfueron instrumentales para el desarrollo positivo del tratamiento descrito en este artículo.

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