Repercusión del control del peso en

pacientes con obesidad mórbida, diabetes

mellitus tipo 2 y otras comorbilidades

asociadas

PABLO NENCLARES PEÑA. Médico Residente de Oncología Radioterápica

DIANA PAREDES RUIZ. Médico Residente de Medicina Interna

COVADONGA GÓMEZ CUERVO. Médico Adjunto de Medicina Interna

II Taller de Casos Clínicos de Diabetes Mellitus de la SOMIMACA

Antecedentes personales

Mujer de 74 años

Factores de riesgo

cardiovascular

.-Hipertensión arterial

.-Diabetes Mellitus tipo 2

.-Dislipemia

.-Obesidad (IMC 56)

.-Síndrome de apnea-hipopnea del sueño en tratamiento con BiPAP.

.-Insuficiencia renal crónica secundaria a nefroangioesclerosis +/- nefropatía

diabética.

.-Anemia normocítica y normocrómica crónica multifactorial.

.-Osteoartrosis

Antecedentes cardiovasculares:

.-Cardiopatía hipertensiva-

isquémica.

.-IAM no Q Killip I inferolateral

.-Múltiples descompensaciones de

insuficiencia cardiaca.

.-FA paroxística no anticoagulada

Antecedentes personales

Furosemida 40 mg (1-1-0) Olmesartán 20 mg (2 -0-0) Aldactone 25 mg (0-1/2-0) Insulina NPH 34UI -0-24 UI Omeprazol 20 mg (0-0-1) Rasagilina 1 mg (1-0-0) AAS-Clopidogrel (0-1-0) Atorvastatina 40 mg (0-0-1) Bromazepam 1.5 mg (1-1-2) Gabapentina 300 mg (1-0-1) Escitalopam 15 mg 1/2-1/2-0 Zolpidem 10 mg (0-0-1) Agomelatina 25 mg (0-0-2)

SITUACIÓN FÍSICA

.-Dependiente para las ABVD.

.-Obesidad mórbida con deterioro de la

movilidad y algias osteomusculares

importantes.

.-Incontinencia urinaria mixta.

.-Disnea de mínimos esfuerzos.

.-Vida cama-sillón

.-Ayuda domiciliaria.

TRATAMIENTO HABITUAL

Historia actual

Mujer de 74 años con obesidad mórbida que limita las actividades básicas de

la vida diaria y condicionan su situación basal, agravando además sus

comorbilidades asociadas.

HIPERTENSIÓN

ARTERIAL OSTEOARTROSIS

ENFERMEDAD

CARDIOVASCULAR

SAHS

OBESIDAD

DIABETES MELLITUS

TIPO 2

Evaluación de la diabetes mellitus

EVALUACIÓN COMPLETA DE LA DIABETES MELLITUS

1. Edad 2. Tipo y tiempo de evolución 3. Patrón alimenticio, actividad física, hábito corporal 4. Educación en diabetes 5. Tratamientos previos y respuesta a). Adherencia al tratamiento. b). Glucemias. c). HbA1c 6. Complicaciones agudas a). Hipoglucemia. b). Cetoacidosis diabetica/ descompensaciones hiperosmolares 7. Enfermedad metadiabética a). Microvascular: Retinopatía, nefropatía, neuropatía b). Macrovasculares: Miocardiopatía, ACVA. 8. Exploración física 9. Laboratorio

Evaluación de la diabetes mellitus

EVALUACIÓN COMPLETA DE LA DIABETES MELLITUS

1. Mujer de 74 años. 2. Diabetes mellitus tipo 2 de 28 años de evolución. 3. Inadecuado patrón alimenticio con actividad física nula y obesidad mórbida. 4. Educación en diabetes poco adecuada, con apoyo limitado. 5. Tratamientos previos y respuesta: a). Insulina NPH a dosis de 34 UI en desayuno y 24 en la cena. b). Incorrecta adherencia al tratamiento. b). Glucemias preprandriales en torno a 150 mg/dL y posprandiales de 220 mg/dL. c). HbA1c; 7,5% 6. Complicaciones agudas a). Hipoglucemias: Ninguna. b). Descompensaciones hiperosmolares. 7. Enfermedad metadiabética a). Microvascular: Retinopatía y nefropatía. b). Macrovasculares: Miocardiopatía, IAM. 8. Exploración física 9. Laboratorio

Exploración física

TA: 147/69 mmHg, FC: 68 lpm, SatO2 basal: 97%, Temperatura:36,1ºC.

Auscultación cardiaca: Arrítmica, sin soplos.

Auscultación pulmonar: Hipoventilación generalizada en ambos campos pulmonares.

Miembros inferiores: Linfedema crónico sin fóvea. No signos de TVP. Pulsos pedios

presentes. Cambios tróficos de insuficiencia venosa crónica. No úlceras.

Pruebas complementarias

HG: Hemoglobina 8.1 g/dl, VCM 86.6 fl, HCM 29.2 pg.

BQ: Glucosa 140 mg/dl, Creatinina 1.47 mg/dl, MDRM4 34 mL/min-1, Sodio 139 mEq/l, Potasio 3.88 mEq/l. Colesterol 127 mg/dl, TG 159 mg/dl, HDL 37.00 mg/dl, LDL 58 mg/dl, Acido Úrico 10.2 mg/dl.

Coagulación normal

Orina: Microalbuminuria: 16.92 mg/dl, Relación Albúmina/Creatinina (orina) 286.2944162 mg/g

OBJETIVOS

DISMINUCIÓN DEL PESO

.-Mejoría de la calidad de vida.

.-Disminución de la dependencia.

.-Mejor manejo de las comorbilidades.

.-Disminución del riesgo cardiovascular.

.-Disminución de la mortalidad.

CONTROL DE LOS OTROS

FRCV

.-Dislipemia. .-Hipertensión arterial.

CONTROL METABÓLICO Evitar la progresión del daño angiopático.

MANEJO TERAPÉUTICO Diabetes mellitus is a complex, chronic illnes requiring continuous medical care with multifactorial risk reduction strategies beyond glycemic control. Significant evidence exists that supports a range of interventions to imporve diabetes outcomes. The Satandards of care recommendations must be applied in the context of excellent clinical

care and with adjustments for individual preferences, comorbilities, and other patient factors.

-ERC

-ATR (IV)

-Hipoglucemia

-Aumento del RCV

-ERC

-Aumento de peso

-Descompensación de ICC

-Aumento de peso

-Mal control

-Hipoglucemias

-Aumento de peso

BASE DE LA TERAPIA CON INCRETINAS

Lee YS, Jun HS Anti-diabetic actions of glucagon-like peptide-1 on pancreatic beta-cells. Metabolism. 2014

Jan;63(1):9-19.

Extraído de 2014 UpToDate®

F.J. Ampudia-Blasco, Terapias basadas en el efecto incretina para el tratamiento de la diabetes tipo 2: revisión sistemática. Av Diabetol. 2008; 24(3): 193-203

BASE DE LA TERAPIA CON INCRETINAS BASE DE LA TERAPIA CON INCRETINAS

Ahrén B. Insulin plus incretin: A glucose-lowering strategy for type 2-diabetes. World J Diabetes 2014 February 15; 5(1): 40-51

Ahrén B. GLP-1 for type 2 diabetes. Ecperimental cell research. 317 (2011) 1239 – 1245

TRATAMIENTO COMBINADO INCRETINA E INSULINOTERAPIA

Conrad E, Carol Km Zinman B, Retnakaran R. Glucagon-like peptide-1 receptor agonist and basal insulin combination treatment for the management of type 2 diabetes: a systematic review and Meta-analysis. Lancet. 2014: S0140-6736 (14) 61335-0. [Epub ahead of print]

Exenatide Liraglutide Lixisenatide Albiglutide Semaglutide Dulaglutide

ANÁLOGOS DE GLP-1: Lixisenatide

CONTROL METABÓLICO

1. Disminución de HbA1c: –0·44% (95% CI –0·60 to –0·29) 2. Alcance del objetivo de HbA1c de 7% o menor: RR 1·92; 95% (CI 1·43 - 2·56) 2. Control de la glucemia en ayunas (no diferencia entre grupos). 3. Disminución marcada de la glucemia posprandrial. 4. No incremento del riesgo de hipoglucemia. Datos contradictorios. 5. Disminución de necesidades de insulina.

Conrad E, Carol Km Zinman B, Retnakaran R. Glucagon-like peptide-1 receptor agonist and basal insulin combination treatment for the management of type 2 diabetes: a systematic review and Meta-analysis. Lancet. 2014: S0140-6736 (14) 61335-0. [Epub ahead of print]

Riddle MC, Aronson R, Home P, Marre M, Niemoeller E, Miossec P, Ping L, Ye J, Rosenstock J. Adding once-daily lixisenatide for type 2 diabetes inadequately controlled by established basal insulin: a 24-week, randomized, placebocontrolled comparison (GetGoal-L). Diabetes Care 2013; 36: 2489-2496

ANÁLOGOS DE GLP-1: Lixisenatide

DISMINUCIÓN DEL PESO

DISMINUCIÓN DE PESO

Conrad E, Carol Km Zinman B, Retnakaran R. Glucagon-like peptide-1 receptor agonist and basal insulin combination treatment for the management of type 2 diabetes: a systematic review and Meta-analysis. Lancet. 2014: S0140-6736 (14) 61335-0. [Epub ahead of print]

Riddle MC, Aronson R, Home P, Marre M, Niemoeller E, Miossec P, Ping L, Ye J, Rosenstock J. Adding once-daily lixisenatide for type 2 diabetes inadequately controlled by established basal insulin: a 24-week, randomized, placebocontrolled comparison (GetGoal-L). Diabetes Care 2013; 36: 2489-2496

–3·22 kg (IC –4·90 a -1·54).

-1.8 kg ± 0.2

ANÁLOGOS DE GLP-1: Lixisenatide

DISMINUCIÓN DEL PESO

CONTROL DE OTROS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

Ussher J, Drucker D. Cardiovascular Actions of Incretin-Based Therapies. Circ Res. 2014;114:1788-1803

ANÁLOGOS DE GLP-1: Lixisenatide

DISMINUCIÓN DEL PESO

CONTROL DE OTROS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

Ussher J, Drucker D. Cardiovascular Actions of Incretin-Based Therapies. Circ Res. 2014;114:1788-1803

Bunck MC, Diamant M, Eliasson B et al.

Exenatide affects circulating

cardiovascular risk biomarkers

independently of changes in body

composition. Diabetes Care 2010; 33:

1734-1737.

Mejora el perfil lipidico.

Disminuye grasa visceral.

Disminuye circunferencia

abdominal (2,4-2,6 cm)

Posible efecto sobre los

marcadores de riesgo

cardiovascular y estrés

oxidativo (colesterol-LDL,

PCR, leptina, TNF-alfa, IL-6)

independiente a la pérdida de

masa grasa.

RESULTADOS

NPH 32-0-24 UI NPH 24-0-6 UI

+

Lixisenatide 10 ug

Glargina 10 UI

+

Lixisenatide 20 ug

Glargina 10 UI

+

Lixisenatide 20 ug

HbA1c (%) 7,5 5,7

Glucemia

preprandial

(mg/dL)

140

115 – 140

135

120

Glucemia

posprandrial

(mg/dL)

220

146

Peso (Kg) 133 129 118 117

LDL (mg/dL) 58 42

HDL (mg/dL) 37 45

TG (mg/dL) 157 135

Hipoglucemia NO NO NO NO

CONCLUSIONES

El manejo de la diabetes mellitus tipo 2 basado en

incretinas de tipo agonistas de receptores de GLP-1

logra conseguir los siguientes efectos beneficiosos:

a) Control metabólico adecuado al objetivo marcado

para esta paciente y “desescalada insulínica”.

a) Reducción del peso corporal y mejora de la calidad

de vida de la paciente.

a) Posible efecto pleiotrópico beneficioso sobre

marcadores de enfermedad cardiovascular.

Bibliografía Moretto TJ, Milton DR, Ridge TD et al. Efficacy and tolerability of exenatide monotherapy over 24 weeks in antidiabetic drug-naive patients with type 2 diabetes: a

randomized, double-blind, placbo-controlled, parallel-group study. Clin Ther 2008; 30:1448-1460.

Holst JJ. The physiology of the glucagon-like peptide 1. Physiol rev 2007; 87:1409-1439.

Diamant M, Van Gaal L, Stranks S et al. Once weekly exenatide compared with insulin glargine titrated to target in patients with type 2 diabetes (DURATION-3): an open-

label randomised trial. Lancet 2010;375: 2234-2243.

Bunck MC, Diamant M, Eliasson B et al. Exenatide affects circulating cardiovascular risk biomarkers independently of changes in body composition. Diabetes Care 2010; 33:

1734-1737.

American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2014. Diabetes Care 2014. 37: 14-80

Lee YS, Jun HS Anti-diabetic actions of glucagon-like peptide-1 on pancreatic beta-cells. Metabolism. 2014 Jan;63(1):9-19 F.J. Ampudia-Blasco, Terapias basadas en el efecto incretina para el tratamiento de la diabetes tipo 2: revisión sistemática. Av Diabetol. 2008; 24(3): 193-203 Riddle MC, Aronson R, Home P, Marre M, Niemoeller E, Miossec P, Ping L, Ye J, Rosenstock J. Adding once-daily lixisenatide for type 2 diabetes inadequately controlled by established basal insulin: a 24-week, randomized, placebocontrolled comparison (GetGoal-L). Diabetes Care 2013; 36: 2489-2496 Conrad E, Carol Km Zinman B, Retnakaran R. Glucagon-like peptide-1 receptor agonist and basal insulin combination treatment for the management of type 2 diabetes: a systematic review and Meta-analysis. Lancet. 2014: S0140-6736 (14) 61335-0. [Epub ahead of print] Ussher J, Drucker D. Cardiovascular Actions of Incretin-Based Therapies. Circ Res. 2014;114:1788-1803

Bunck MC, Corner A, Eliasson B et al. One year-later treatment with exenatide vs Insuline Glargine:effects on pospandrial glycemia, lipid profiles, anda oxidative stress.

Atherosclerosis 2010; 212: 223-229.

Genugten RE, Moller-Goede DL, et al. Extra-pancreatic effects of incretin-based therapies: potential benefit for cardiovascular-risk management in type 2 diabetes. Diabetes,

Obesity and Methabolism. 2013; 15:593-606.

Nikolaidis LA, Mankad S, Sokos GG et al. Effects of glucagon-like peptide-1 in patients with acute myocardial infarction and left ventricular dysfunction after successful

reperfusion. Circulation 2004; 109:962-965.

Charbonnel B, et al. Lixisenatide plus basal insulin in patients with type 2 diabetes mellitus:a meta-analysis. Journal of Diabetes and its Complications. 2014: S1056-

8727(14)00207-4 [Epubahead of print].

GRACIAS POR SU

ATENCIÓN